Содержание

Перегиб желчного пузыря: стоит ли бояться, надо ли лечить?

Многие пациенты, выйдя из кабинета УЗИ-диагностики, бывают неприятно удивлены. Перегиб желчного пузыря, о котором они даже не догадывались, вдруг предстает перед ними в качестве непонятной и неожиданной проблемы. Вот и нашлось объяснение хронической тяжести и боли в правом подреберье, частого ощущения горечи во рту. О том, «как же это лечить», «откуда это взялось» и «стоит ли этого бояться» рассказывает врач-гастроэнтеролог Жаринова Ольга Юрьевна.

Аномалия формы желчного пузыря достаточно распространенный врожденный дефект, который не нуждается в специальной коррекции. Естественно, перегиб провоцирует застой желчи с образованием в дальнейшем  неоднородного осадка. В свою очередь он может преобразоваться в хлопья, а они – в камни. Застоявшаяся желчь является благоприятной средой для развития патогенной микрофлоры, которая вызывает воспаление стенок желчного пузыря (по описанию УЗИ – утолщение стенок и их гиперэхогенность) – холецистит. Его хроническая форма нарушает работу поджелудочной железы и пищеварение в кишечнике.

Жить с перегибом желчного пузыря, безусловно, можно. Более того, самочувствие будет отличным, если придерживаться нескольких простых правил:

  • Соблюдение диеты (ограничьте употребление жирной, жареной и соленой пищи, питайтесь дробно – пять-шесть раз в день небольшими порциями). Однако, это вовсе не означает пожизненный отказ от праздничных столов и различных деликатесов. Умеренность в еде – вот главное правило.
  • Проведение тюбажей (тюбаж – это очистительная процедура, при которой происходит промывание желчных путей, ликвидация застоя желчи, провоцирующей образование камней).

Техника проведения тюбажа

Вам понадобятся: минеральная вода, раствор магнезии, сорбита, желчегонных трав.

Противопоказания: период менструации и неделя до ее начала.

Методика выполнения: с вечера откройте бутылку с минеральной водой, обладающей желчегонными свойствами («Ессентуки» (№4,17), «Арзани», «Смирновская», «Джермук»). Нужно, чтобы из нее вышел газ. Утром натощак выпейте 200-250 мл минеральной воды комнатной температуры. В нее можно добавить 5 гр сернокислой магнезии или сорбита – это способствует более энергичному освобождению желчного пузыря. Через 15-20 минут снова примите такое же количество воды. После ее приема следует лечь с грелкой в области правого подреберья на правый бок и находиться в таком положении в течение 1,5-2 часов.

Для проведения тюбажа только с сернокислой магнезией нужно с вечера развести 1 столовую ложку порошка магнезии в 1 стакане горячей воды и оставить до утра. Предварительно подогрев раствор до температуры 40 градусов по Цельсию, утром натощак выпить его. Затем положить на область правого подреберья грелку и лечь с ней на правый бок на 1,5-2 часа.

Оценка правильности проведения тюбажа: если после процедуры произошло опорожнение кишечника и стул был довольно темный, с зеленоватым оттенком, значит в нем присутствовала явная примесь желчи, т.е. процесс прошел эффективно.

Такую процедуру рекомендуется проводить один раз в две  — три недели.

            Женщинам при перегибе желчного пузыря очень полезно записаться на танцы живота. Работа мышц брюшного пресса во время занятий способствует правильному оттоку желчи и предотвращает ее застой. Также улучшается кровоснабжение органов брюшной полости и малого таза. В результате вы будете иметь подтянутый живот, привлекательную талию, а к тому же правильный, регулярный стул, что способствует чистой и красивой коже.

            Мужчинам специалист рекомендует чаще ходить пешком, делать зарядку и посещать спортивные мероприятия, бассейн, сауну.

Контрольное УЗИ органов гепато-билиарной системы (ГБС) необходимо проводить 2 раза в год. Если соблюдать все рекомендации, застой желчи, несмотря на наличие перегиба, будет минимальным или же вообще отсутствовать. Качество Вашей жизни будет на высоте!

Наш врач советует раз в полгода посещать гастроэнтеролога, имея при себе данные последнего УЗИ ГБС.

Page not found | Східноєвропейський журнал внутрішньої та сімейної медицини

Журнал орієнтований на лікаря-практика і його потреби. Журнал грунтується на клінічній доказовій базі, алгоритмах діагностики, лікування та профілактики, призводить максимальну кількість корисного ілюстративного матеріалу, на сайті журналу наводяться відео лекції та тестові завдання, що дають можливість фахівцеві в режимі он-лайн перевірити і підвищити свої знання.

Особливість нашого журналу — практично-орієнтований підхід, а також впровадження дистанційних форм навчання у повсякденну діяльність лікаря.

Статті публікуються українською, російською та англій- ською мовами. Приймаються в першу чергу оглядові статті з актуальних проблем внутрішньої та сімейної медицини, які можуть бути використані для дистанційної освіти лікарів та підвищення їх післядипломної освіти.

Автор (або колектив авторів) усвідомлює, що несе первісну відповідальність за новизну і достовірність результатів наукового дослідження, що передбачає дотримання таких принципів: •автори статті повинні надавати достовірні результати проведених досліджень. Завідомо помилкові або сфальсифіковані затвердження неприйнятні.

На сайті журналу постійно оновлюються клінічні протоколи та рекомендації щодо внутрішній медицині. Оформіть передплату на оновлення на сайті заповнивши форму, наведену вище і Ви завжди будете отримувати електронну розсилку з оновленнями.

Ми завжди відкриті для діалогу і співпраці. Ми будемо дуже вдячні за поради та рекомендації, які Ви можете надсилати нам. Ми дуже сподіваємося, що це видання отримає підтримку як у лікарів, так і у працівників системи післядипломної освіти. Ми вдячні всім, хто співпрацює з нашим виданням, і всім читачам за інтерес до основних проблем сучасної медицини!

Засновником журналу є Харківська обласна організація «Асоціація лікарів загальної практики — сімейної медицини». Харківська медична академія післядипломної освіти: Кафедра терапії, ревматології та клінічної фармакології. Харківський національний медичний університет: кафедра внутрішньої медицини №3. Для кореспонденції: [email protected]

Холецистит во время беременности: причины, симптомы, диагностика, лечение

Оглавление

Холецистит — воспалительное заболевание желчного пузыря с вероятностью образования в нем камней (конкрементов). Оно может быть как острым (с ярко выраженным болевым приступом), так и хроническим (с эпизодическими обострениями). Также данный недуг не всегда сопровождается появлением камней, но если его вовремя не вылечить, то их образование возможно в качестве осложнения.

Почему возникает холецистит у беременных

Беременность является одним из факторов риска для развития болезни, поскольку в этот период у женщины серьезно меняется гормональный фон, что может стать одной из причин формирования холецистита.

Факторы, провоцирующие появление данного заболевания:

  • Предрасположенность к появлению болезни
  • Попадание инфекции по причине неправильной работы ЖКТ
  • Холецистит находился в хронической форме и не доставлял неудобств, но обострился на фоне беременности
  • Ранее была диагностирована желчнокаменная болезнь
  • Застой желчи на фоне изменения уровня гормонов
  • Нарушение оттока желчи из-за изменения физического положения желчного пузыря, его передавливания и смещения другими органами

По статистике, развитию холецистита наиболее подвержены беременные женщины в третьем триместре, а также пациентки среднего возраста.

Признаки холецистита у беременных

На фоне общего изменившегося состояния организма больной, находящейся «в положении» бывает довольно сложно понять, что появилось какое-либо серьезное заболевание. Чтобы избежать осложнений и дискомфорта, необходимо обратить внимание на такие симптомы:

  • Появление тошноты и рвоты, а также горечи во рту
  • Избыточное слюноотделение
  • Появление отрыжки или изжоги с горьким привкусом
  • Боль и дискомфорт с правой стороны под ребрами после приема острой, жареной или соленой пищи
  • Чрезмерно долгий период токсикоза (в нормальном состоянии он длится до 12-ти недель, а при наличии холецистита — до 30-ти)

Обострение хронического холецистита

Переход хронического заболевания в острую стадию в период беременности возможен по таким причинам, как:

  • Передавливание желчного пузыря другими органами
  • Выработка некоторых ферментов печени из-за влияния гормонов, что влияет и на функционирование желчного пузыря
  • Искажение процесса пищеварения
  • Попадание бактерий и инфекции

Лечение: холецистит при беременности

Если был поставлен диагноз «холецистит», то лечение при беременности может быть двух типов:

  • Медикаментозное
  • Хирургическое

Лекарственную терапию должен назначать квалифицированный врач, поскольку только он сможет подобрать те препараты, которые помогут справиться с заболеванием, но одновременно с этим не повредят развивающемуся плоду.

В ситуации, когда состояние пациентки критическое, а медикаментозно решить проблему не получается, врач может назначить операцию по удалению части желчного пузыря. Такое лечение применяется только в крайнем случае.

Важной частью терапии холецистита является диета, в рамках которой необходимо исключить:

  • Прием алкогольных напитков
  • Употребление табачных изделий
  • Жареную, соленую, острую, копченую пищу
  • Жирное мясо, рыбу
  • Приправы (острые)
  • Молочные продукты (жирные)
  • Бобовые
  • Кофе
  • Шоколад и какао-содержащие продукты
  • Грибы
  • Газированные напитки

Следует питаться 5–6 раз в день маленькими порциями:

  • Употреблять фрукты, овощи (не кислые)
  • Каши
  • Молочные продукты (нежирные)
  • Вареные или приготовленные на пару блюда из диетических сортов мяса или рыбы
  • Белковые омлеты
  • Небольшое количество растительных масел
  • Несладкая выпечка (хлеб, печенье)
  • Мармелад, сухофрукты

Нельзя испытывать серьезные физические нагрузки, но при этом необходимо двигаться: делать гимнастику и пр. Также следует пройти физиотерапевтическое лечение и реабилитацию в санатории под наблюдением специалистов.

Чем лечить холецистит

При диагнозе «холецистит» лечение у беременных во многом совпадает с таковым у других групп заболевших людей. Медикаментозная терапия должна назначаться врачом, поскольку не все лекарства для лечения данной болезни можно применять. Некоторые из них могут негативно повлиять на плод.

При стандартной схеме лечения используются такие виды лекарственных средств:

  • Спазмолитики
  • Желчегонные
  • Препараты, стабилизирующие работу ЖКТ и желчного пузыря
  • Антибиотики
  • Ферменты
  • Прокинетики
  • Вещества, содержащие лакто- и бифидобактерии

Преимущества проведения процедуры в МЕДСИ

  • В сети клиник МЕДСИ создан специализированный Центр женского здоровья, в котором проводится полный спектр диагностических и лечебных процедур для беременных пациенток, включая программу ведения беременности «Будущая мама»
  • В Центре работают высококвалифицированные врачи различных профилей, поэтому для прохождения комплексного осмотра или лечения нет необходимости ездить в несколько мест
  • Специалисты следят за инновационными разработками и постоянно повышают уровень собственной квалификации в крупных российских и зарубежных клиниках
  • Клиники обладают новым современным оборудованием экспертного уровня (УЗИ, МРТ и др.) для диагностики любых возможных патологий и отклонений в развитии плода на начальной стадии, что позволяет оперативно приступить к лечению и добиться результата без вреда для женщины и ее будущего ребенка
  • Чтобы записаться на прием, не нужно стоять в очереди, достаточно позвонить по телефону 8 (495) 7-800-500

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ в диагностике острого и хронического холецистита | #07/00

Н. А. Кузнецов, доктор медицинских наук, профессор
А. Т. Бронтвейн
А. Ю. Васильев, доктор медицинских наук, профессор
Н. К. Витько, кандидат медицинских наук

Клиническая больница № 1, Медицинский центр
Управления делами Президента РФ,
Главный клинический госпиталь МВД РФ,
РГМУ, Москва

Последние десятилетия ознаменовались прогрессом в лучевой диагностике. Одновременно развивается широкий спектр методов медицинской визуализации. Врачу поликлинического звена уже трудно оценивать их эффективность при конкретных нозологических формах. Типичным примером являются больные холециститом, которые нередко направляются для проведения компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Выявление заболеваний желчного пузыря, в том числе и воспалительных, является прерогативой традиционной рентгенографии, сцинтиграфии и ультразвукового исследования (УЗИ). В неотложной практической радиологии инструментальное обследование чаще всего ограничивается УЗИ, которое вполне адекватно отвечает на вопросы о состоянии стенок желчного пузыря, его содержимом, функции и окружающих структурах.

Рисунок 1. Острый холецистит. Утолщение стенок желчного пузыря до 4 мм и снижение их денситом етрических показателей вследствие интрамурального отека

Проведение компьютерной томографии (КТ) желчного пузыря и желчевыводящих путей показано при нетипичной клинической картине, а также с целью дифференциальной диагностики заболевания и его осложнений.

Семиотические признаки поражения желчного пузыря, по данным КТ, аналогичны УЗИ семиотике его заболеваний. Симптомокомплекс холецистита индивидуален и неспецифичен. Острый холецистит в первую очередь характеризуется утолщением стенок пузыря и узловатостью его контуров. Однако утолщение стенок также встречается при циррозе печени, гепатите, портальной гипертензии, асците, панкреатите, почечной недостаточности и другой патологии. Обычно при остром холецистите наблюдается утолщение стенок до 3-5 мм и более, что обусловлено интрамуральным воспалением и отеком. Некоторую помощь в визуализации воспалительных изменений желчного пузыря играет внутривенное введение йодсодержащих контрастных препаратов. При этом достаточно вводить около 50 мл неионного препарата (ультравист, омнипак) с концентрацией 300-350 мгI/мл от руки и проводить сканирование в равновесной фазе.

Субсерозный отек может манифестироваться в виде тонкого, около 1 мм, гиподенсивного наружного края вокруг более плотного внутреннего слоя стенок пузыря. Интрамуральный отек крайне редко выявляется при КТ. При этом внутренняя слизистая оболочка и наружная серозная разделены гиподенсивным слоем, что получило название симптома «сэндвича».

Растяжение желчного пузыря до 5 см в диаметре и более — другой семиотический признак острого холецистита. Он также определяется при диабете, токсическом гепатите, окклюзии холедоха опухолью. Однако для перечисленных состояний утолщение стенок желчного пузыря нехарактерно.

Плохая визуализация стенок желчного пузыря и явления перихолецистита, по мнению большинства ученых, являются самыми важными и достоверными КТ признаками острого воспаления. Перивезикулярное изменение денситометрических показателей паренхимы печени до жидкостного уровня свидетельствуют о наличии воспаления и отека.

Камни желчного пузыря — возможно, самый неспецифический признак острого холецистита. Во-первых, наличие конкрементов может не сопровождаться острым воспалением, а во-вторых, КТ существенно уступает УЗИ в чувствительности при их выявлении.

Визуализация камней напрямую зависит от их химического состава, включающего три компонента: желчные пигменты, холестерин и кальций. Количество кальция играет определяющую роль в чувствительности КТ. При этом визуализируются только около 60% смешанных камней.

Рисунок 2. Хронический калькулезный холецистит. Визуализируются изоденсивные холестериновые камни с выраженным периферическим гиперденсивным наслоением кальция

В последние годы опубликовано немало работ об использовании КТ для планирования ударно-волновой литотрипсии. Проблема в том, что около 14% пациентов с камнями желчного пузыря, выявляющихся на рентгенограммах, не могут быть кандидатами для литотрипсии из-за пигментного состава конкрементов. Аналогичная ситуация складывается по отношению к холестериновым камням, которые могут быть лизированы с помощью пероральной терапии хено- и урсодезоксихолевой кислотой. Почти 33% пациентов с камнями желчного пузыря, выявляющихся на рентгенограммах, показана консервативная терапия.

КТ более полезна при диагностике осложнений острого холецистита, поскольку в ряде случаев визуализирует перивезикулярные паренхиматозные изменения лучше, чем УЗИ. По данным литературы, до 25-30% острых холециститов осложняются эмпиемой, гангреной и перфорацией. Возникновение гангренозного холецистита можно предполагать при локальном скоплении жидкости рядом с желчным пузырем, утолщении стенок и перивезикулярном отеке. Флегмонозное перивезикулярное абсцедирование сопровождается уплотнением содержимого с денситометрическими показателями, превышающими плотность желчи. При этом конкременты вне пузыря свидетельствуют о его перфорации. Эти камни могут приводить к эрозии стенок и фистулообразованию окружающих полых органов, таких как двенадцатиперстная кишка (наиболее часто), толстая кишка и холедох. Прямым признаком эрозии желчевыводящих путей является аэрохолия, выявляемая при КТ. Описываются явления частичной тонкокишечной непроходимости, связанные с проникновением камней в тощую кишку.

Эмпиема желчного пузыря выявляется при КТ крайне редко, так как гной имеет тот же коэффициент абсорбции, что и желчь. В то же время геморрагический холецистит диагностируется легко ввиду значительного повышения показателей плотности содержимого, особенно на фоне перивезикулярного отека и жидкости.

Единственным патогномоничным признаком острого холецистита является газ в полости желчного пузыря, что свидетельствует об эмфизематозном характере воспалительного процесса. КТ лучше других методов лучевой диагностики выявляет наличие газа.

Хронический холецистит чаще попутно попадает в поле зрения врача компьютерной томографии при исследовании других органов брюшной полости.

К семиотическим признакам хронического холецистита относятся: неравномерное утолщение стенок желчного пузыря, повышение денситометрических показателей, наличие в нем конкрементов. Пузырь чаще сокращен вокруг камней, а не расширен. Нередко наблюдается его деформация и перегибы.

«Фарфоровый» желчный пузырь — нетипичное проявление хронического холецистита, связанное с пристеночной кальцинацией слизистой оболочки или гладкой мускулатуры органа. Актуальность КТ повышается ввиду частого сочетания «фарфорового» желчного пузыря и карциномы.

КТ может быть полезной у больных с затянувшейся лихорадкой, болями в животе и изменениями печеночных проб.

Таким образом, КТ не является методом выбора при обследовании больных с острым и хроническим холециститом. Однако нередко она позволяет получить дополнительную информацию, имеющую принципиальное значение для определения тактики лечения таких пациентов.

Как подготовиться к УЗИ органов брюшной полости и что собой представляет процедура?

УЗИ органов брюшной полости – это комплексное обследование, которое желательно проходить как минимум раз в год. Данная диагностическая процедура включает в себя исследование желчного пузыря, печени, забрюшинного пространства, селезенки, поджелудочной железы, почек и надпочечников. Она дает возможность оценить состояние внутренних органов и вовремя выявить патологии или последствия спортивных травм.

С помощью УЗИ органов брюшной полости можно определить причину болей и неприятных ощущений в животе, выявить воспалительные процессы, наличие камней в желчном пузыре и почках, опухоли и кисты, определить причину нарушения оттока мочи. УЗИ брюшной полости также показано после травм, в том числе и спортивных – порой повреждения поначалу не вызывают никакой боли и заметить их можно лишь на УЗИ или МРТ.

Кроме того, показаниями к УЗИ брюшной полости могут стать такие симптомы, как постоянная горечь во рту и беспричинная тяжесть в желудке, тошнота, повышение температуры, усиленное газообразование, а также подозрение на онкологические, инфекционные, воспалительные и функциональные заболевания.

Подготовка к УЗИ органов брюшной полости

Чтобы результаты обследования были точными и корректными, необходима подготовка к УЗИ органов брюшной полости. Способ подготовки зависит от того, на какие именно органы будет направлено внимание доктора.

Если вам предстоит УЗИ печени, желчного пузыря, селезенки и поджелудочной железы, постарайтесь ничего не есть в течение 8-12 часов перед обследованием. Ужин накануне процедуры должен быть легким и не слишком обильным – например, нежирная рыба с овощами или куриная грудка.

Перед УЗИ почек требуется за час-полтора до обследования выпить 1-1,5 литра воды или сока, чтобы во время процедуры мочевой пузырь был наполнен. Желательно также ничего не есть в течение 8-12 часов до УЗИ, чтобы избежать газообразования в кишечнике. Наличие газов искажает картинку, так как почки находятся сразу за желудком и кишечником.

Перед УЗИ брюшной аорты также следует воздерживаться от пищи в течение 8-12 часов до начала процедуры.

Какие бы органы ни обследовались, пациент должен предупредить врача, если в течение двух дней перед УЗИ он делал ирригоскопию или рентген верхних отделов желудочно-кишечного тракта с контрастом. Дело в том, что барий, который используется при этих обследованиях, может исказить результаты УЗИ. После гастро- и колоноскопии УЗИ также не проводится, следует подождать несколько дней.

Для достижения наилучших результатов за 3 дня до запланированного обследования желательно соблюдать диету, которая снизит газообразование в кишечнике, иначе воздух исказит изображение. Можно есть зерновые каши, нежирное мясо и рыбу (желательно готовить их без масла – варить или запекать), сваренные всмятку яйца (но не более 1 в день), нежирный сыр. Пиво, газированные напитки, белый хлеб, сладости, яблоки, капусту, кукурузу и молоко лучше исключить из рациона. Не следует также жевать жвачку – это провоцирует неконтролируемое заглатывание воздуха. Питание должно быть дробным, 4-5 раз в сутки каждые 3-4 часа. При затруднениях с пищеварением следует также принимать препараты от метеоризма.

Как проводится исследование?

Действие аппарата УЗИ основано на использовании высокочастотных ультразвуковых волн. Прибор испускает звуковые импульсы, часть которых отражается от тканей с разным акустическим сопротивлением и воспринимается датчиком. Этот эффект позволяет получить как двухмерное, так и трехмерное изображение органов в реальном времени. Современные аппараты могут даже показывать движущуюся объемную картинку.

УЗИ органов брюшной полости – обследование безвредное, простое и безболезненное для пациента. Вы просто раздеваетесь до пояса и ложитесь на кушетку на бок или на спину. Для проведения УЗИ почек нужно перевернуться на живот. Врач наносит на кожу гель на водной основе, который заполняет воздушную прослойку между датчиком и кожей, чтобы ультразвук лучше проникал вглубь тканей. Время от времени может потребоваться задержать дыхание на несколько секунд – это позволит лучше рассмотреть внутренние органы. Обычно обследование длится 20-60 минут.

Время проведения не влияет на результаты – УЗИ брюшной полости осуществляют и в утренние часы, и после обеда. Если УЗИ запланировано на вечер, можно позволить себе легкий завтрак не позднее 11 часов утра, но после этого уже нежелательно перекусывать.

Это важно

Перед УЗИ брюшной полости не рекомендуется курить. Курение вызывает спазм желудка, а это может привести к неправильной трактовке результатов.

Что показывает УЗИ брюшной полости и как расшифровываются результаты

УЗИ – современный и высокоинформативный метод диагностики, который позволяет увидеть даже самые незначительные изменения. Он дает возможность заметить воспалительные процессы, изменения формы и размера органов, их смещение из-за разрастания прилегающих тканей, новообразования и кисты, расширение аорты и наличие аневризмы, уплотнение стенок желчного пузыря и расширение желчевыводящих протоков, камни в почках и желчном пузыре, а также любые повреждения внутренних органов, вызванные механической травмой.

Человеку без специального медицинского образования практически невозможно понять, что зафиксировано на снимке, большинство из нас даже не может отличить изображение здорового органа от больного, поэтому нет смысла пытаться расшифровать результаты самостоятельно, для этого требуются знания и опыт, которыми обладают только врачи. Качество изображения, которое дают УЗИ-аппараты последнего поколения, очень высокое, хотя неправильное поведение пациента может испортить результат. Чтобы все органы и системы были хорошо видны, нужно сохранять полную неподвижность во время обследования и не пренебрегать подготовкой к УЗИ брюшной полости. Следует также учитывать, что крайняя степень ожирения также препятствует получению четкой картинки, так как жировые клетки искажают ультразвуковые волны. Препятствием для проведения УЗИ может стать и наличие открытой раны или повязки в обследуемой области. Возможно, в этом случае помимо УЗИ будет назначено дополнительное обследование.

На УЗИ желательно принести результаты предыдущих обследований – это поможет врачу оценить динамику изменений.

MEDISON.RU — Лучевая диагностика патологии желчного пузыря и желчевыводящих путей

УЗИ аппарат HS40

Лидер продаж в высоком классе. Монитор 21,5″ высокой четкости, расширенный кардио пакет (Strain+, Stress Echo), экспертные возможности для 3D УЗИ в акушерско-гинекологической практике (STIC, Crystal Vue, 5D Follicle), датчики высокой плотности.

Введение

Заболевания желчного пузыря — это особый раздел в современной медицине, которому специалисты уделяют повышенное внимание [1-8]. С одной стороны, патология желчного пузыря (например, полипы), может протекать совершенно бессимптомно, но имеет тенденцию к малигнизации [4-10]. С другой стороны, некоторые заболевания, такие как конкременты желчного пузыря и желчевыводящих путей, сопровождаются сильными приступами болей и могут привести к тяжелым осложнениям. В результате длительного давления камнем на слизистую оболочку пузыря в ней могут возникнуть язвы и пролежни, образоваться дивертикулоподобные выпячивания, внутренние и наружные желчные свищи, перфоративные отверстия с развитием подпеченочного или поддиафрагмального абсцессов, желчного перитонита. Перемещение желчных камней может сопровождаться закупоркой пузырного протока, водянкой желчного пузыря или его эмпиемой. При обтурации камнем выходного отдела общего желчного протока наступает механическая желтуха. Длительное нахождение камня в желчных протоках и присоединение инфекции ведут к развитию холангита. Выпадение крупного желчного камня из желчного пузыря в кишку через образовавшееся соустье может привести к непроходимости кишечника [1, 3, 5-8, 10-12]. Поэтому своевременная диагностика заболеваний желчного пузыря и протоковой системы имеет очень важное значение.

Образование желчи в печени — процесс непрерывный, однако поступление ее в кишечник в норме происходит преимущественно в процессе пищеварения. Это обеспечивается резервуарной функцией желчного пузыря и его ритмическими сокращениями с последовательным расслаблением сфинктера Люткенса и далее сфинктера Одди, расположенного в месте впадения общего желчного протока в кишку (рис. 1).

Рис. 1. Схематическое изображение положения желчного пузыря на висцеральной поверхности печени.

1 — дно желчного пузыря;
2 — пузырный проток;
3 — собственная печеночная артерия;
4 — воротная вена;
5 — желудочно-печеночная связка;
6 — левая доля печени;
7 — хвостатая доля печени;
8 — нижняя полая вена;
9 — хвостатый отросток;
10 — шейка желчного пузыря;
11 — правая доля печени;
12 — тело желчного пузыря;
13 — квадратная доля печени.

Натощак желчный пузырь содержит 30-80 мл желчи, но он может концентрировать печеночной желчи в 5-10 раз больше. При застое желчи в пузыре ее количество может увеличиваться. У женщин желчный пузырь в состоянии функционального покоя имеет несколько больший объем, чем у мужчин, но сокращается быстрее. С возрастом сократительная функция желчного пузыря снижается.

Ультрасонография является одним из самых информативных и доступных инструментальных методов диагностики заболеваний желчного пузыря [4-10].

Акустические свойства ультразвука позволяют выявлять мельчайшие эхогенные структуры, находящиеся в желчном пузыре.

С помощью УЗИ значительно сокращается время диагностического поиска. В отличие от компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) при УЗИ врач-исследователь сам непосредственно участвует в получении изображения, что имеет свои плюсы и минусы. Положительной является возможность более целенаправленного и детального исследования изучаемого объекта. Отрицательная сторона — качество изображения и его расшифровка в значительной степени зависят от опыта исследователя и правильности применяемых им методик.

Полипы в желчном пузыре имеются у 6% всего населения. В 80% случаев полипы в желчном пузыре отмечаются у рожавших женщин в возрасте после 30 лет. Так как полипы клинически себя никак не проявляют, диагностика их чаще всего случайна и происходит при проведении УЗИ у пациента по совершенно другим причинам [4-10].

Хотя причины появления полипов на стенках в желчного пузыря не установлены, а симптомы неочевидны, известны четыре типа таких образований. Наиболее часто по статистике в желчном пузыре у пациентов сегодня встречаются следующие типы [4, 5, 9].

Воспалительный полип желчного пузыря — является своего рода воспалительной реакцией самой слизистой оболочки желчного пузыря, проявляется у пациента в виде различных разрастаний грануляционной внутренней ткани пораженного органа.

Нередко врачи также ставят диагноз аденомы желчного пузыря. Так происходит потому, что это своего рода доброкачественная опухоль в виде полиповидного разрастания железистой ткани желчного пузыря больного.

Также следует отметить папиллому или полипоз желчного пузыря у некоторых пациентов. Такая папиллома представляет собой доброкачественную опухоль слизистой оболочки пузыря в виде различных по виду и структуре своеобразных папиллом или сосочковых разрастаний.

К самому распространенному типу относят так называемый холестериновый полип желчного пузыря, который представляет собой возвышение слизистой оболочки пузыря с холестриновыми отложениями на ней. Холестероз достаточно часто встречается среди пациентов, направленных на операцию с клиническим диагнозом «полипы» или «полипоз желчного пузыря», по некоторым данным от 42 до 95% случаев.

Ультрасонография является эффективным средством выявления полиповидной формы холестероза [4-10]. Традиционной считается следующая сонографическая характеристика холестериновых полипов: неподвижные гиперэхогенные структуры, которые не дают акустической тени и прикрепляются к стенке желчного пузыря. Контуры таких образований, как правило, ровные, а размеры таких образований различны, чаще не превышают 10 мм (рис. 2).

Рис. 2. Ультразвуковая картина полипов в желчном пузыре.


a) Одиночный полип в желчном пузыре (гиперэхогенное пристеночное неподвижное образование, с ровными контурами, без акустической тени).


б) Одиночный полип в желчном пузыре.


в) Полиповидно-сетчатая форма холестероза, полипы размерами до 5 мм, повышенной эхогенности.

г) Одиночный полип в желчном пузыре.

Однако, по некоторым данным, размеры холестериновых полипов могут быть более 20 мм. Кроме того, полипы больших размеров (в 7% от общего числа) могут иметь пониженную эхогенность и фестончатый контур.

Мелкие холестериновые включения, образующие диффузную сеточку в толще подслизистого слоя размерами 1-2 мм, выглядят как локальное утолщение или уплотнение стенки желчного пузыря и в некоторых случаях (см. рис. 2) вызывают реверберацию (эхографический симптом «хвост кометы»).

При распространенном холестерозе визуализируются множественные гиперэхогенные образования, дающие картину «земляничного» желчного пузыря (рис. 3).

Рис. 3. Ультразвуковая картина полипов в желчном пузыре.

а) Множественные полипы в желчном пузыре, картина «земляничного» желчного пузыря.

б) В режиме цветного допплеровского картирования кровоток не регистрируется.

Характер ножки полипа традиционно учитывается в онкологической практике как признак, ассоциированный со злокачественной природой образования. Вероятность возможной малигнизации больше, если у него имеется широкое основание, а не тонкая ножка. Однако необходимо принимать во внимание возможность ложноположительной диагностики широкого основания при полипах больших размеров из-за их ограниченной смещаемости в просвете желчного пузыря. Дрожание, напоминающее пламя свечи, наблюдается у полипов небольших размеров и вытянутой формы, и указывает на их тонкую ножку [4-10].

Желчнокаменная болезнь (cholelithiasis; калькулезный холецистит) — заболевание, обусловленное наличием конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках. Частота образования желчных камней увеличивается с возрастом, достигая 45-50% у женщин старше 80 лет. У мужчин желчные камни встречаются в 3-5 раз реже, у детей — крайне редко. Только в 20% случаев желчные камни существуют бессимптомно («немые» конкременты) [5].

Существует два основных механизма образования желчных камней: печеночнообменный и пузырно-воспалительный. Печеночно-обменный механизм заключается в формировании желчных камней вследствие таких факторов, как несбалансированное питание с преобладанием в рацио не грубодисперсных животных жиров (свиного, бараньего, говяжьего) в ущерб растительным; нейроэндокринные нарушения, например, связанные с дисфункцией эндокринной системы возрастного характера и гипофункцией щитовидной железы; поражения печеночной паренхимы токсического и инфекционного генеза; гиподинамия и застой желчи. В результате печень продуцирует литогенную желчь, т. е. способную образовывать холестериновые или смешанные камни. При пузырно-воспалительном механизме желчные камни формируются под влиянием воспалительного процесса в желчном пузыре, приводящего к физико-химическим сдвигам в составе желчи (дисхолии). Изменение рН желчи в кислую сторону, характерное для любого воспаления, приводит к уменьшению защитных свойств коллоидов, в частности белковых фракций желчи, переходу мицеллы билирубина из взвешенного состояния в кристаллическое. При этом образуется первичный кристаллизационный центр с последующим наслоением других ингредиентов желчи, слизи, эпителия и др.

Желчные камни — плотные образования, количество которых может составлять от одного до нескольких тысяч, размер — до нескольких сантиметров в диаметре, масса — до 30 г и более. В желчном пузыре чаще встречаются камни округлой формы, в общем желчном протоке — эллипсоидной или продолговатой, во внутрипеченочных протоках ветвистой. В зависимости от состава различают холестериновые, пигментно-холестериновые, холестериново-пигментно-известковые, пигментные и известковые камни; на распиле они имеют пигментное ядро и слоистое строение.

Клиническая картина желчнокаменной болезни многообразна [5-6, 10]. Условно выделяют хроническую болевую, хроническую рецидивирующую, диспептическую, стенокардитическую и ряд других клинических форм. Характерным ультразвуковым признаком конкремента в желчном пузыре является его акустическая тень. Такая тень возникает из-за высокой плотности камня по сравнению с мягкими тканями. Наличие или отсутствие тени помогает отличить камень от полипа желчного пузыря (рис. 4).

Рис. 4. Ультразвуковая картина конкрементов в желчном пузыре.

а) Одиночный конкремент желчного пузыря (подвижная гиперэхогенная структура, дающая четкую теневую дорожку).

б) Множественные конкременты желчного пузыря.

в) Множественные конкременты желчного пузыря, изменение расположения при смене положения тела (подвижность конкрементов).

г) Отключенный (полностью заполненный конкрементами) желчный пузырь, уменьшение размеров желчного пузыря (сморщивание).

Холедохолитиаз. Предположить наличие конкрементов в желчевыводящих протоках можно прежде всего на основании классической триады Шарко — боль в верхнем отделе справа или посередине живота, озноб с лихорадкой и желтуха. Однако эта триада встречается только у 30% больных с холедохолитиазом. По данным литературы, примерно 75% больных холедохолитиазом жалуются на боли в правом верхнем квадранте живота или эпигастральной области, а холестатическая желтуха развивается у части пациентов, в 18-84% случаев она имеется в анамнезе или присутствует на момент осмотра [1, 2, 11-13].

Наиболее труден для клинической диагностики бессимптомный холедохолитиаз, который встречается у 19,8% пациентов.

Судьба конкремента в общем желчном протоке может быть разной. Он может вместе с током желчи «проскочить» через сфинктер Одди в двенадцатиперстную кишку (ДПК), не вызвав никаких осложнений. Этот вариант возможен, если конкремент имеет маленький размер (1-3 мм). Другой вариант — вентильный камень (более 3 мм) в холедохе, не мешающий оттоку желчи, но и не выходящий в кишку. Такой конкремент может находиться в холедохе дни, месяцы и даже годы, увеличиваясь в размерах. В конце концов, он закупоривает холедох, вызывая нарушение оттока желчи из печени и/или панкреатического сока из поджелудочной железы. Даже самый маленький камень может вызвать такую закупорку. Блокада общего печеночного протока нарушает отток желчи из печени, развивается механическая желтуха.

Хорошо известные сонографические признаки холедохолитиаза делятся на прямые и косвенные. К прямым ультразвуковым признакам относится расширение холедоха более 7 мм и наличие в его просвете гиперэхогенных структур различного размера, дающих теневую дорожку. К косвенным ультразвуковым признакам относится билиарная гипертензия, увеличение головки поджелудочной железы, наличие изменений паренхимы печени в паравезикальной зоне. Однако локализация камня в интрапанкреатической части холедоха и в ампуле Фатерова сосочка значительно затрудняет его диагностику. Если размеры камня меньше, чем диаметр холедоха, или он частично перекрывает просвет протока, желтуха может иметь ремиттирующий характер. В таких случаях полная обтурация может возникать при перемещении камня по протоку и закупоривании холедоха в местах физиологического сужения. Тогда возникает стойкая билиарная гипертензия с соответствующей клинической картиной желтухи [1-3, 11, 13].

В качестве иллюстрации приводим собственные клинические наблюдения.

Клиническое наблюдение 1

Больная Т., 62 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в правом подреберье, пожелтение кожных покровов.

Из анамнеза известно, что в 1991 году больной была выполнена холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни.

При УЗИ органов брюшной полости, выполненном при поступлении, установлено: печень несколько увеличена в размерах, эхоструктура диффузно неоднородна, повышенной эхогенности, визуализируются расширенные внутрипеченочные протоки. Воротная вена 12 мм. Желчный пузырь удален. Общий желчный проток расширен до 15 мм, сужен к терминальному отделу. В просвете общего желчного протока множественные конкременты в диаметре от 8 до 15 мм. Поджелудочная железа нормального размера, контуры ровные, четкие, структура неоднородная, повышенной эхогенности, проток 1 мм. Селезенка нормального размера, структурно не изменена. Селезеночная вена 7 мм. Заключение: состояние после холецитэктомии. Ультразвуковая картина низкого печеночного блока, обусловленного холедохолитиазом (рис. 5).

Рис. 5. Ультразвуковая картина холедохолитиаза.


а, б) В просвете общего желчного протока множественные гиперэхогенные структуры различного диаметра, дающие четкую акустическую тень.

Для уточнения диагноза проведена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ). Устье БДС канюлировано боковым папиллотомом, аспирационная проба положительная, получена мутная желчь. При введении 40 мл контрастного вещества контрастируется расширенный холедох до 25 мм, долевые и сегментарные протоки, множественные округлые подвижные тени конкрементов от 0,8 до 20 мм. Боковым папиллотомом разрез в анатомических пределах 1,0 см. При ревизии общего желчного протока корзинкой Дормиа извлечено 3 конкремента диаметром от 15 до 20 мм, замазкообразная желчь с хлопьями. Сброс контраста в ДПК умеренный. Заключение: холедохолитоэкстракция (рис. 6).

Рис. 6. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.


а, б) Конкременты холедоха. Наличие на фоне контрастной тени общего желчного протока множественных дефектов наполнения, проявляющихся округлыми и полигональными участками просветлений по ходу тени желчных протоков.

Учитывая наличие крупных конкрементов и невозможность удалить все конкременты при ЭРХПГ пациентке проведена холедохолитотомия, холедохолитоэкстракция.

Послеоперационный период протекал без осложнений. В удовлетворительном состоянии больная выписана под наблюдение хирурга по месту жительства.

Клиническое наблюдение 2

Больная Л., 74 лет, поступила в клинику с диагнозом: желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Множественный холедохолитиаз. Механическая желтуха тяжелой степени. Гнойный холангит.

При УЗИ органов брюшной полости установлено: печень несколько увеличена в размерах, контуры ровные, четкие, структура неоднородная, повышенной эхогенности. Воротная вена 12 мм. Расширение внутрипеченочных протоков, долевые 5 мм, общий печеночный проток (ОПП) расширен до 20 мм, просвет представлен структурами по плотности мелких конкрементов, замазки, распространяющиеся на просвет правого долевого протока. Желчный пузырь размером 89×32 мм, стенка — 2 мм, в нем подобные массы. Общий желчный проток — 15 мм, просвет также представлен конкрементами и замазкой. Поджелудочная железа нормального размера, контуры ровные, структура диффузно неоднородная, повышенной эхогенности, проток не расширен. Селезенка нормального размера, средней эхогенности, селезеночная вена 7 мм. Заключение: конкременты желчного пузыря. Ультразвуковая картина низкого печеночного блока, обусловленного холедохолитиазом (рис. 7).

Рис. 7. Ультразвуковая картина холедохолитиаза.

а) Увеличенный желчный пузырь (синяя стрелка), конкременты общего желчного протока (красная стрелка).

б) Множественные гиперэхогенные структуры в просвете общего желчного протока, с четкой теневой дорожкой.

При проведении ЭРХПГ установлено: БДС находится в типичном месте, диаметром 1 см, на дне дивертикул без признаков воспаления, диаметром до 0,4 см. Слизистая над ним гиперемирована. Устье визуализируется. Желчь не поступает. Продольная складка просматривается частично, так как находится практически полностью в дивертикуле. Канюляция БДС боковым папиллотомом. Аспирационная проба положительная. Введено 20 мл контрастного вещества. Контрастирован общий желчный, общий печеночный, долевые печеночные, терминальные отделы сегментарных протоков. В просвете холедоха определяются множественные дефекты наполнения от 0,5 до 2 см, холедох расширен до 2,5 см в диаметре. После ревизии корзинкой Дормиа удалено 4 конкремента по 1 см и множество мелких до 0,5 см. Отток в ДПК восстановлен. На 12 см от папиллы расположен конкремент до 2 см в диаметре, захватить конкремент корзинкой и удалить не удается. Выше уровня конкремента установлен потерянный дренаж. Заключение: холедохолитиаз, холедохолитоэкстракция, гнойный холангит (рис. 8).

Рис. 8. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Множественные конкременты холедоха.

а) Холедох, полностью заполненный конкрементами.

б) Холедох с конкрементами (красная стрелка), сброс контраста в кишку (синяя стрелка).

Учитывая наличие крупных конкрементов и невозможность удаления их при ЭРХПГ, пациентке проведена операция холецистэктомии, холедохолитотомии.

Клиническое наблюдение 3

Больная К., 85 лет, поступила в клинику с жалобами на пожелтение кожных покровов после болевого приступа, установлен диагноз: желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха легкой степени тяжести.

При УЗИ брюшной полости установлено: печень нормального размера, структура диффузно неоднородная, внутрипеченочные протоки расширены, долевые до 8 мм. Воротная вена 12 мм. Желчный пузырь размером 100×34 мм, в просвете подвижные конкременты диаметром до 8 мм. Общий желчный проток — 17 мм, в просвете конкремент — до 13 мм. Поджелудочная железа нормального размера, контуры ровные, четкие, структура неоднородная, повышенной эхогенности, проток 1 мм. Селезенка нормального размера, селезеночная вена — 7 мм. Заключение: конкременты желчного пузыря. УЗ картина низкого печеночного блока, обусловленного холедохолитиазом (рис. 9-11).

Рис. 9. Ультразвуковая картина расширения внутрипеченочных протоков, холедоха и правого долевого протока.

а) Внутрипеченочные протоки.

б) Правый долевой проток.

Рис. 10. Ультразвуковая картина конкрементов.

а) В холедохе визуализируется гиперэхогенная плотная структура с четкой теневой дорожкой.

б) Конкременты в холедохе (красная стрелка) и в желчном пузыре (синяя стрелка).

Рис. 11. Ультразвуковая картина конкрементов.

а) Конкременты в желчном пузыре.

б) Конкременты в желчном пузыре (синяя стрелка) и расширенный холедох (красная стрелка).

С диагностической и лечебной целью проведены ЭРХПГ, ЭПСТ, холедохолитоэкстракция. БДС расположен в типичном месте, размер 0,5 см. Продольная складка напряжена, желчь поступает. Канюляция устья БДС боковым папиллоотомом. Аспирационная проба положительная. Введено 15,0 мл контрастного вещества. Холедох — 1,5 см. В просвете конкремент размером 0,9 см. Продольная складка рассечена на протяжении 1,0 см. При ревизии корзинкой Дормия конкремент удален. Сброс контраста хороший. Заключение: холедохолитиаз, холедохолитоэкстракция (рис. 12).

Рис. 12. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

а) Конкремент в холедохе.

б) Конкременты в желчном пузыре (синяя стрелка), в холедохе (красная стрелка).

Учитывая возраст и соматическое состояние пациентки, оперативное лечение по поводу желчнокаменной болезни было отложено.

Заключение

Таким образом, УЗИ является «золотым стандартом» в определении полипов и конкрементов в желчном пузыре, а также позволяет всегда определить косвенные признаки холедохолитиаза. Что касается наличия прямых признаков холедохолитиаза (определения конкремента в желчных протоках), то здесь более информативным является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, которая одновременно является и лечебной манипуляцией.

Литература

  1. Амосов В.И., Бубнова Е.В., Щетинин В.Н., Мосягина С.Г., Брызгалова C.B., Путилова И.В. Лучевая диагностика мелких конкрементов гепатикохоледоха // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. 2009. T. XVI. N3.
  2. Амосов В.И., Бубнова Е.В., Щетинин В.Н. Особенности рентгенологической диагностики мелких конкрементов гепатикохоледоха при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии // Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии: сб. научых трудов. Москва. 2008.
  3. Бубнова Е.В., Щетинин В.Н. Особенности рентгенологической диагностики мелких конкрементов гепатикохоледоха при ЭРХПГ. Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию городской клинической больницы N20: сб. науч. тр. Санкт-Петербург. 2008.
  4. Никитина М.Н., Пиманов С.И., Луд Н.Г. Ультразвуковое исследование и тактика ведения пациентов с полипами желчного пузыря // Мед. новости. 2002. N9. С. 62-64.
  5. Рощинский С.М., Федорук A.M. Внутрипросветные образования желчного пузыря: результаты ультразвуковых исследований // Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 10-летию Минск. диагностич. центра. Минск, 1999. С. 77-78.
  6. Савельев B.C., Петухов В.А., Болдин Б.В. Холестероз желчного пузыря. М.: ВЕДИ, 2002. 192 с.
  7. Sugiyama М., Atomi Y., Kuroda E. et al. Large cholesterol polyp of the gall bladder: diagnosis by means of US and endoscopic US // Radiology. 1995. V. 196. N2. P. 493-497.
  8. Seo D.W., Kim H.J., Kim D.I., Park E.T., Yoo K.S., Lim B.C., Myung S.J., Park H.J., Min Y.I. A new strategy to predict the neoplastic polyps of the gallbladder based on scoring system using EUS // Gastrointest Endosc. 2000. V. 52. N3. Р. 372-379.
  9. Никитина М.Н., Пиманов С.И. Ультразвуковая диагностика холестероза желчного пузыря // SonoAce-Ultrasound. 2004. N12.
  10. Liu C.L., Lo C.M., Chan J.K.F., Poon R.T.P., Fan S.T. EUS for detection of occult cholelithiasis in patients with idiopathic pancreatitis // Gastrointest Endosc. 2000. V. 51. P. 28-32.
  11. Бубнова Е.В., Брызгалова C.B., Путилова И.В., Каменская О.В. Лучевая диагностика мелких конкрементов гепатикохоледоха // Материалы IV Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2010». Москва. 2010.
  12. Поташов Л.В., Щетинин В.Н., Кудреватых И.П., Полиглотгов О.В., Бубнова Е.В. Эндоскопическое лечение осложненных форм холедохолитиаза // Тезисы VI Международного конгресса по эндоскопической хирургии: сб. науч. тр. Москва. 2004.
  13. Бубнова Е.В. Методика выявления мелких конкрементов гепатикохоледоха при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии // Материалы Невского радиологического форума: сб. науч. тр. Санкт-Петербург. 2009.
УЗИ аппарат HS40

Лидер продаж в высоком классе. Монитор 21,5″ высокой четкости, расширенный кардио пакет (Strain+, Stress Echo), экспертные возможности для 3D УЗИ в акушерско-гинекологической практике (STIC, Crystal Vue, 5D Follicle), датчики высокой плотности.

Услуги по лечению желчного пузыря в Вологде

ФГДС, ФГС, ЭГДС, гастроскопия – названий у этой довольно сложной и не очень приятной процедуры существует множество.
Так что же нам дает обследование желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью гибкого эндоскопа?
Во-первых, в современной медицине ФГДС (ЭГДС) является самым информативным методом для диагностики заболеваний пищевода, желудка и верхних отделов кишечника.
Это обследование дает врачам реальную картину состояния пациента «изнутри» — с помощью ФГДС можно выявить практически все воспалительные и опухолевые заболевания желудка (гастрит, дуоденит, язвенные поражения различной этиологии, рак). Поэтому ранняя эндоскопическая диагностика – это одно из основных условий успешного лечения.
В настоящее время во многих лечебных учреждениях нашей страны (в том числе частных) используют морально устаревшее эндоскопическое оборудование – фиброгастроскопы, в то время, как в Европе данные аппараты давно запрещены к использованию в медицине.
Дело в том, что фиброгастроскоп (врач при обследовании желудка смотрит в окуляр) в силу ограниченности углов обзора, несовершенства строения световодов, не дает полную диагностическую картину, то есть врач может просто напросто не увидеть, пропустить участки с серьезной патологией, полипы и даже раковую опухоль желудка.
Поэтому обследовать желудок и верхние отделы кишечника необходимо на современном оборудовании. Это гибкие волоконнооптические эндоскопы с возможностью онлайн трансляции всей процедуры – видеогастроскопы.
Это инновационное оборудование (при условии выполнения обследования грамотным врачом-эндоскопистом) позволяет обнаружить даже мельчайшие патологические участки. Очень важно, что вся процедура проходит под контролем видео камеры, то есть врач работает не вслепую, не наугад. В ходе манипуляции можно провести прицельную биопсию патологически изменённых зон и участков, удалить полипы, прижечь небольшие язвочки и кровоточащие участки.
Качественную и достоверную диагностику гарантирует проведение обследования только опытным врачом-эндоскопистом. В клинике «Ваш доктор» работают ведущие эндоскописты Вологды и Вологодской области. Все они практикующие эндохирурги с многолетним опытом успешной работы. Внимание, чуткость и такт в отношении каждого пациента, качество выполняемых манипуляций, достоверность заключений, подтвержденная мнением лучших клиницистов Вологды, и сотни благодарных пациентов – это тот результат, к которому мы шли более 10 лет.
И сейчас мы можем с уверенностью сказать, что благодаря уникальному врачебному составу и оборудованию экспертного класса наше эндоскопическое отделение одно из лучших в области, что гарантирует доступную и качественную диагностику для всех групп пациентов.

Звоните по телефону (8172)70-80-85, (8172)56-31-34!

Диффузное утолщение стенки желчного пузыря | Ключ радиологии



Диффузное утолщение стенки желчного пузыря часто встречается при диагностике. Возможность ультразвукового исследования, компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) непосредственно визуализировать утолщенную стенку желчного пузыря подтверждает важность этого состояния. Ультразвук — это первичный метод визуализации для оценки подозрения на заболевание желчного пузыря. КТ играет роль инструмента для решения проблем при безрезультатных ультразвуковых исследованиях, в определении стадии заболеваний и в качестве начального метода в случаях острого живота.МРТ становится методом выбора при оценке боли, желтухи и новообразований желчного пузыря. В настоящее время широко распространенное использование КТ и МРТ брюшной полости привело к обнаружению причин утолщения стенки желчного пузыря.

Диффузное утолщение стенки желчного пузыря — неспецифическая находка. Это наиболее частая находка при остром камне или холецистите без калькулеза. Хотя утолщение стенки желчного пузыря считается отличительной чертой острого холецистита, оно может встречаться при самых разных заболеваниях, таких как рак желчного пузыря и внехолецистические доброкачественные состояния, такие как гепатит, сердечная недостаточность, гипоальбуминемия и острый тяжелый пиелонефрит.Его можно обнаружить как у пациентов с симптомами, так и у бессимптомных.


Нормальная стенка желчного пузыря

Нормальная стенка желчного пузыря состоит из четырех слоев: слизистой оболочки, собственной пластинки, неровного мышечного слоя и серозной оболочки рыхлой соединительной ткани.

На УЗИ нормальная стенка желчного пузыря выглядит как тонкая, как карандаш, эхогенная линия. Сонографическое изображение утолщения стенки желчного пузыря зависит от степени расширения желчного пузыря, и псевдоутолщение может возникнуть в постпрандиальном состоянии.Утолщенная стенка желчного пузыря имеет размер более 3 мм и имеет многослойный вид.

На КТ нормальная стенка желчного пузыря видна как тонкий край с плотностью мягких тканей, которая усиливается после введения контрастного вещества. Утолщенная стенка желчного пузыря на КТ часто содержит гиподенсированный слой суберозного отека, имитирующий перихолекистозную жидкость.

На МРТ стенка желчного пузыря показывает внутренний слой с низкой интенсивностью сигнала, представляющий слизистые и мышечные слои, и внешний слой серозной оболочки с высокой интенсивностью сигнала на Т2-взвешенных изображениях с высоким разрешением.Однако эти слои могут быть не различимы в неутолщенной нормальной стенке желчного пузыря на изображениях однократного турбо спинового эхо-сигнала (HASTE), полученного методом полуфурнье. Часть стенки желчного пузыря, прилегающая к печени, не идентифицируется как отдельная структура из-за более низкой интенсивности сигнала на Т2-взвешенных изображениях. На T1-взвешенных изображениях стена имеет промежуточную интенсивность сигнала и равномерно усиливается после введения контрастного вещества на основе гадолиния. Из-за аналогичного увеличения стенки желчного пузыря и паренхимы печени часть стенки, прилегающая к печени, не оценивается должным образом.




Утолщенная стенка желчного пузыря

Хотя ее толщина зависит от степени растяжения желчного пузыря, 3 мм считаются верхним пределом нормы; Утолщение настенной росписи определяется как размер поперечной стены 4 мм или больше.

На КТ утолщенная стенка желчного пузыря имеет плотность мягких тканей. Он может проявляться как слоистый, «сэндвич-подобный» вид, образованный внутренним усиливающим слоем слизистой оболочки и внешним усиливающим слоем серозной оболочки с промежуточным гиподенсированным слоем, образованным субсерозным отеком, или он может иметь ореол субсерозного отека с низким уровнем затухания. отек вокруг увеличивающейся слизистой оболочки.Иногда увеличенная слизистая оболочка утолщенной стенки желчного пузыря может имитировать большой камень с кальцинированным краем или стенку желчного пузыря, окруженную перихолекистозной жидкостью. На КТ можно отличить ореол отека от перихоле-кистозной жидкости, демонстрируя небольшие увеличивающиеся точечные структуры внутри отечной стенки. Очаговую перихоле-кистозную жидкость также можно отличить от диффузно утолщенной стенки желчного пузыря. Иногда может потребоваться ультразвуковое исследование, чтобы исключить эти симуляции.

На МРТ были описаны четыре различных образца утолщения стенки желчного пузыря, основанные на определении слоев желчного пузыря.



  • Тип 1 относится к хорошо разграниченному двухслойному внешнему виду с внутренним слоем, показывающим тонкую однородную и низкую интенсивность сигнала, и внешним слоем, демонстрирующим толстый сигнал высокой интенсивности.


  • Тип 2 относится к плохо определенному двухслойному рисунку с расширенным или прерывистым внутренним слоем и неоднородным внешним слоем, показывающим промежуточную интенсивность сигнала.


  • Тип 3 характеризуется наличием множества кистозных пространств с высокой интенсивностью сигнала внутри утолщенной стенки; наслоение может быть очевидным, а может и не быть.


  • Тип 4 включает диффузное узловое утолщение стенки без наслоения и с однородной низкой интенсивностью сигнала.


Диффузное утолщение стенки желчного пузыря может быть вызвано широким спектром условий. Утолщение стенки желчного пузыря из-за состояний, присущих желчному пузырю, называется первичным, тогда как утолщение стенки в результате состояний, не связанных с заболеванием желчного пузыря, считается вторичным (вставка 56-1 и рис. 56-1).


Вставка 56-1

Различные состояния, вызывающие диффузное утолщение стенки желчного пузыря



Основные причины




  • Острый холецистит



    • 4

      cholecystitis холецистит


    • Гангренозный холецистит


    • Эмфизематозный холецистит



  • Хронический холецистит


  • Аденоз


  • Адентоз карцинома



Вторичные причины




  • Системное заболевание



    • Дисфункция печени


    • Застойная сердечная недостаточность

      900 02
    • Почечная недостаточность


    • Гипоальбуминемические состояния



  • Внехолекистозный воспалительный процесс



    • Острый гепатит






    • панкреатит


    • Острый пиелонефрит



  • Прочие



    • Язвенная болезнь


    • Инфекционный мононуклеоз
      000

      00033
      00033
      00033
      0009
      0003

    • Беременность


    • Полное парентеральное питание






Рис. 56-1

Различные причины диффузного утолщения стенки желчного пузыря. СПИД, Синдром приобретенного иммунодефицита.





Утолщенная стенка желчного пузыря

Хотя ее толщина зависит от степени растяжения желчного пузыря, 3 мм считаются верхним пределом нормы; Утолщение настенной росписи определяется как размер поперечной стены 4 мм или больше.

На КТ утолщенная стенка желчного пузыря имеет плотность мягких тканей. Он может проявляться как слоистый, «сэндвич-подобный» вид, образованный внутренним усиливающим слоем слизистой оболочки и внешним усиливающим слоем серозной оболочки с промежуточным гиподенсированным слоем, образованным субсерозным отеком, или он может иметь ореол субсерозного отека с низким уровнем затухания. отек вокруг увеличивающейся слизистой оболочки.Иногда увеличенная слизистая оболочка утолщенной стенки желчного пузыря может имитировать большой камень с кальцинированным краем или стенку желчного пузыря, окруженную перихолекистозной жидкостью. На КТ можно отличить ореол отека от перихоле-кистозной жидкости, демонстрируя небольшие увеличивающиеся точечные структуры внутри отечной стенки. Очаговую перихоле-кистозную жидкость также можно отличить от диффузно утолщенной стенки желчного пузыря. Иногда может потребоваться ультразвуковое исследование, чтобы исключить эти симуляции.

На МРТ были описаны четыре различных образца утолщения стенки желчного пузыря, основанные на определении слоев желчного пузыря.



  • Тип 1 относится к хорошо разграниченному двухслойному внешнему виду с внутренним слоем, показывающим тонкую однородную и низкую интенсивность сигнала, и внешним слоем, демонстрирующим толстый сигнал высокой интенсивности.


  • Тип 2 относится к плохо определенному двухслойному рисунку с расширенным или прерывистым внутренним слоем и неоднородным внешним слоем, показывающим промежуточную интенсивность сигнала.


  • Тип 3 характеризуется наличием множества кистозных пространств с высокой интенсивностью сигнала внутри утолщенной стенки; наслоение может быть очевидным, а может и не быть.


  • Тип 4 включает диффузное узловое утолщение стенки без наслоения и с однородной низкой интенсивностью сигнала.


Диффузное утолщение стенки желчного пузыря может быть вызвано широким спектром условий. Утолщение стенки желчного пузыря из-за состояний, присущих желчному пузырю, называется первичным, тогда как утолщение стенки в результате состояний, не связанных с заболеванием желчного пузыря, считается вторичным (вставка 56-1 и рис. 56-1).


Вставка 56-1

Различные состояния, вызывающие диффузное утолщение стенки желчного пузыря



Основные причины




  • Острый холецистит



    • 4

      cholecystitis холецистит


    • Гангренозный холецистит


    • Эмфизематозный холецистит



  • Хронический холецистит


  • Аденоз


  • Адентоз карцинома



Вторичные причины




  • Системное заболевание



    • Дисфункция печени


    • Застойная сердечная недостаточность

      900 02
    • Почечная недостаточность


    • Гипоальбуминемические состояния



  • Внехолекистозный воспалительный процесс



    • Острый гепатит






    • панкреатит


    • Острый пиелонефрит



  • Прочие



    • Язвенная болезнь


    • Инфекционный мононуклеоз
      000

      00033
      00033
      00033
      0009
      0003

    • Беременность


    • Полное парентеральное питание






Рис. 56-1

Различные причины диффузного утолщения стенки желчного пузыря. СПИД, Синдром приобретенного иммунодефицита.





Первичное утолщение стенки желчного пузыря


Острый холецистит


Этиология


Острый каменный холецистит.

Возможна механическая обструкция пузырного протока желчными камнями (90% случаев) или в редких случаях гельминтами (Ascaris, Clonorchis) . Факторы риска включают женский пол, ожирение или быструю потерю веса, некоторые лекарства, беременность и пожилой возраст.


Острый акалькулезный холецистит.

Острый холецистит acalculus часто возникает у тех, кто тяжело болен из-за травм, сепсиса или ожогов, предположительно из-за повышенной вязкости желчи в результате голодания и приема лекарств, вызывающих холестаз. Другие факторы риска включают сосудистые заболевания, системные васкулиты, инфекцию, вызванную вирусом иммунодефицита человека, сахарный диабет, острую почечную недостаточность, иммуносупрессию, длительное голодание и полное парентеральное питание.


Распространенность и эпидемиология

Острый холецистит определяется как острое воспаление желчного пузыря. Это четвертая по частоте причина госпитализации пациентов с острым животом. Острый акалькулярный холецистит составляет от 2% до 12% холециститов.


Клиническая картина


Острый каменный холецистит.

Острый конкрементный холецистит — это боль в правом подреберье, которая усиливается по частоте и интенсивности, распространяется в межлопаточную область или плечо и усиливается при глубоком вдохе.Боль часто сопровождается тошнотой, рвотой и потерей аппетита. Также бывает лихорадка с ознобом и ознобом.

При физикальном осмотре отмечается болезненность правого подреберья и стеснение. Признак Мерфи является характерным физическим признаком у этих пациентов и считается высокочувствительным (97%) и прогностическим (93%) каменным холециститом. Признак Мерфи относится к боли, возникающей при пальпации в правом верхнем квадранте во время середины вдоха.


Острый акалькулезный холецистит.

Острый холецистит acalculus чаще всего поражает пациентов с длительным голоданием или длительной неподвижностью, а также пациентов с гемодинамической нестабильностью.

Пирексия может быть единственным симптомом, и до 75% пациентов могут не иметь симптомов, относящихся к правому подреберьу. Это заболевание может возникать как проявление холангиопатии при синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИД), обычно вызываемой патогенами, такими как Cryptosporidium , за которыми следуют микроспоридии, такие как Enterocytozoon bieneusi .


Патофизиология


Острый каменный холецистит.

Первым явлением при остром каменном холецистите является закупорка пузырного протока желчными камнями. Захваченная концентрированная желчь оказывает раздражающее действие на стенку желчного пузыря, вызывая, в свою очередь, повышенную секрецию. Это приводит к ряду событий, приводящих к повышению внутрипросветного давления, вздутию желчного пузыря и отеку стенок, которые прогрессируют, вызывая венозную и лимфатическую обструкцию, ишемию и некроз.Вскоре наступает бактериальная колонизация, перфорация и образование абсцесса. Желчь на ранних стадиях стерильна, и инфекция возникает вторично. Посевы желчи являются положительными только у 20–75% пациентов, а наиболее часто культивируемыми микроорганизмами являются кишечные бактерии, в том числе Escherichia coli, Klebsiella, и Enterococcus.

При отсутствии лечения острый холецистит осложняется кровотечением, некрозом, эмпиемой и перфорацией. Осложнения включают гангренозный холецистит, который осложняет от 2% до 38% пациентов с острым холециститом и увеличивает частоту перфорации и, как следствие, перитонита.Перфорация стенки желчного пузыря присутствует у 3–10% пациентов. Эмфизематозный холецистит — редкое осложнение, наиболее часто встречающееся у пожилых мужчин с диабетом вследствие инфицирования стенки желчного пузыря газообразующими организмами, такими как Clostridium welchii и Escherichia coli.


Острый акалькулезный холецизит.

Патогенез острого холецистита acalculus является многофакторным, при этом считается, что важную роль играют застой желчного пузыря, парез и ишемия.Концентрированная и застойная желчь вместе со сниженной перфузией желчного пузыря приводит к химическому и ишемическому повреждению эпителия желчного пузыря, что приводит к холециститу. Образцы холецистэктомии демонстрируют нарушение микроциркуляции желчного пузыря, возможно, в результате сужения внутренних сосудов и внутрисосудистой коагуляции. Инфекция — вторичное событие, осложняющее ишемическое повреждение.


Imaging

Сочетание продолжительной постоянной боли в правом верхнем квадранте и болезненности с лихорадкой с большой вероятностью указывает на острый холецистит.Обычно присутствуют лейкоцитоз, повышенное содержание нейтрофилов и полосы. Иногда может наблюдаться повышение уровня печеночных трансаминаз или билирубина.


Рентгенография.

Роль традиционной рентгенографии в оценке острого холецистита ограничена (Таблица 56-1). Иногда могут визуализироваться желчные камни. У пациентов с эмфизематозным холециститом может наблюдаться внутрипросветный или интрамуральный воздух в желчном пузыре. Стадия эмфизематозного холецистита при обычной рентгенографии следующая:



  • Стадия 1: Газ в просвете желчного пузыря


  • Стадия 2: Газ в стенке желчного пузыря


    9
  • Стадия 3: Газ в перихолекистозных тканях


ТАБЛИЦА 56-1

Точность, ограничения и подводные камни методов, используемых при визуализации острого холецистита






02






0
Облучение
Не идеален для беременных tients
Признак Мерфи не может быть обнаружен, как при ультразвуковом исследовании.



















Рентгенография Отсутствуют данные для определения точности Нечувствительность
Неспецифическая
Невозможно напрямую визуализировать мягкие ткани желчного пузыря
CT КТ пропускает 20% желчных камней, потому что они имеют ту же плотность, что и желчь
МРТ Чувствительность: 95% Не рекомендуется для тяжелобольных
Чувствительность: 48% -100%
Специфичность: 64% -100%
Невозможность визуализации пузырного протока
Пониженная чувствительность при холедохолитиазе
Воздух внутри желчного пузыря может быть ошибочно принят за кальцификаты
Желчный пузырь при остром зубном камне карцинома желчного пузыря
Ядерная медицина Точность: 92%
Золотой стандарт диагностики острого холецистита
Сниженная специфичность при наличии печеночной недостаточности, парентерального питания или голодания пациента
Не дает холелитиаз и не может обнаружить другую патологию
Ложноотрицательные и ложноположительные результаты
ПЭТ / КТ Нет данных для уточнения точности Пониженная чувствительность у пациентов с диабетом Дифференциация от рака желчного пузыря всегда возможно

CT, Компьютерная томография; МРТ, магнитно-резонансная томография; ПЭТ, позитронно-эмиссионная томография.



Компьютерная томография.

КТ используется для оценки пациентов с острыми жалобами в правом верхнем квадранте с неубедительными результатами ультразвукового исследования или с запутанной клинической картиной, когда острый холецистит не является первым диагностическим выбором.


Острый каменный холецистит.

Наиболее частыми находками при КТ при остром холецистите являются утолщение стенки желчного пузыря и камни в желчном пузыре, которые отмечаются в 75% случаев (рис. 56-2). Нечеткое сопряжение стенки желчного пузыря и прилегающей к нему печени считается серьезным признаком острого холецистита.




Рисунок 56-2

Острый конкрементный холецистит. Осевое (A) и корональное (B) изображения компьютерной томографии с контрастным усилением у 45-летней женщины с лихорадкой и болью в правом верхнем квадранте живота демонстрируют диффузное утолщение и усиление стенки с заметным вздутием желчного пузыря ( стрелки, А ). Сопутствующее перихоле-кистозное перегибание также видно с легким утолщением стенки прилегающей поперечной ободочной кишки на коронарном изображении (стрелка).


Перихолекистозное образование, которое представляет воспалительные изменения в жировой ткани, окружающей желчный пузырь, является еще одним признаком КТ. Обширные изменения могут вызвать реактивное утолщение стенок и отек в прилегающей ободочной кишке или двенадцатиперстной кишке (см. Рис. 56-2).

Преходящая очаговая гиператтенуация в паренхиме печени, прилегающей к воспаленному желчному пузырю, вероятно, связана с гиперемией печеночной артерии. Толстая стенка желчного пузыря может имитировать перихоле-кистозную жидкость, особенно если желчный пузырь наклонен к осевой плоскости изображения.

Основными критериями острого конкремента холецистита являются конкременты, утолщение стенки, перихолекистозная жидкость и субсерозный отек. Второстепенные критерии — вздутие желчного пузыря и осадок желчного пузыря. Наличие одного основного и двух второстепенных критериев помогает поставить диагноз.


Острый акалькулезный холецистит.

Основные критерии КТ включают утолщение стенок желчного пузыря (≥4 мм), перихолекистозную жидкость, субсерозный отек при отсутствии асцита, интрамуральный газ или отторжение слизистой оболочки.Второстепенные критерии — вздутие желчного пузыря и повышенная плотность желчи. Наличие двух основных критериев или одного основного и двух второстепенных критериев позволяет предположить диагноз.


Гангренозный холецистит.

Отсутствие фрески, большая степень растяжения желчного пузыря и утолщение стенок — признаки гангренозного холецистита (рис. 56-3). Описано прерывистое и / или нерегулярное улучшение слизистой оболочки. Перихолекистозный абсцесс — еще один специфический признак настенного некроза, указывающий на гангренозный холецистит, тяжелую форму острого холецистита.




Рисунок 56-3

Острый гангренозный холецистит у трех пациентов. A, Осевая компьютерная томография с контрастным усилением брюшной полости у 74-летнего мужчины показывает заметное растяжение желчного пузыря с асимметричным утолщением стенки и участками без усиления настенной росписи (тонкая белая стрелка) . Внутри утолщенной стенки отмечаются небольшие неусиленные очаги неправильной формы, указывающие на некроз (более короткие белые стрелки). Также видна тонкая внутрипросветная мембрана. (черная стрелка). B, Компьютерная томография с аксиальным контрастированием у 56-летней женщины показывает заметную неровность стенки желчного пузыря с нерегулярным усилением фрески и разрывом слизистой оболочки (стрелки). C, На переформатированном изображении корональной артерии того же пациента видны заметные перихоле-кистозные жировые скопления и утолщение прилегающей стенки толстой кишки в месте изгиба печени. Также наблюдается утолщение и потеря четкости прилегающих мышц боковой стенки живота.Поперечный (D) и сагиттальный (E) УЗИ, полученные у 63-летней женщины, показывают нерегулярное утолщение стенки желчного пузыря ( в пределах штангенциркуля, D ) с внутрипросветным отстоем, мембранами и желчными камнями.


Сообщалось, что гиперплотная стенка желчного пузыря на КТ без усиления является признаком острого гангренозного холецистита. Поскольку слизистая оболочка склонна к ишемии, некроз слизистой оболочки и кровоизлияние приводят к высокой плотности, обнаруживаемой на КТ.Другие дополнительные особенности включают наличие внутрипросветных мембран и неровную стенку.


Эмфизематозный холецистит.

Наличие газа в стенке желчного пузыря представляет собой другой вариант острого холецистита, известного как эмфизематозный холецистит (рис. 56-4). Газ также может появляться в просвете желчного пузыря и перихоле-кистозной ткани. КТ играет решающую роль в обнаружении газа, поскольку имитирует кальцификаты или отложения холестерина при ультразвуковом исследовании.КТ является наиболее чувствительным и специфическим методом визуализации для выявления газа в просвете или стенке желчного пузыря. Наличие пневмоперитонеума указывает на перфорацию, которая требует экстренного хирургического вмешательства.




Рисунок 56-4

Эмфизематозный холецистит. КТ брюшной полости с аксиальным контрастированием у 48-летнего пациента с диабетом показывает множественные очаги интрамурального газа и внутрипросветный уровень воздуха / жидкости. Наблюдается легкое околосколкистозное скопление жира.



Магнитно-резонансная томография.

Чувствительность МРТ для диагностики и дифференциации острого холецистита составляет 95%. Общие признаки МРТ включают утолщение стенки (≥4 мм) и растяжение желчного пузыря (размер по длинной оси> 8 см и размер по короткой оси> 4 см) (рис. 56-5). Видна слоистая картина утолщения стенок 2-го типа. Другие особенности включают неровность или дефект стенок и внутрипросветные мембраны, которые нерегулярны или имеют внутрипросветную линейную интенсивность сигнала мягких тканей.При введении гадолиния наблюдается усиление стенки желчного пузыря с усилением преходящего перихоле-кистозного усиления печени, что лучше всего видно во время доминантной фазы печеночной артерии. Иногда можно увидеть полосатую фреску, представляющую собой слоистый узор стенки желчного пузыря с различной интенсивностью переменного сигнала. Повышенное преходящее перихолекистозное усиление печени очень специфично и помогает дифференцировать от хронического холецистита.




Рисунок 56-5

Острый конкрементный холецистит.Т2-взвешенное магнитно-резонансное изображение коронарной артерии с подавлением жировой ткани у 47-летней женщины демонстрирует растянутый желчный пузырь с диффузным утолщением стенок и округлый камень с низкой интенсивностью сигнала, расположенный на шейке желчного пузыря.


Изменения интенсивности сигнала перихолекистозного жира видны как уменьшение интенсивности сигнала на T1-взвешенных изображениях и как усиление сигнала на T2-взвешенных изображениях. Перихолекистозная жидкость видна как скопление сигналов с высокой интенсивностью на T2-взвешенных изображениях.

Газ в стенке или просвете виден как сигнальные пузырьки газа в стенке или просвете желчного пузыря на T1-взвешенных или T2-взвешенных изображениях.Иногда можно увидеть уровни воздуха / жидкости.


УЗИ


Острый каменный холецистит. *

Видны диффузное утолщение стенки желчного пузыря (≥4 мм) и растяжение желчного пузыря (размер по длинной оси> 8 см и размер по короткой оси> 4 см) (рис. 56-6). Присутствие камней в желчном пузыре является наиболее частым и чувствительным признаком, особенно при наличии закупоривающего камня на шейке желчного пузыря или пузырном протоке.




Рисунок 56-6

Острый конкрементный холецистит с эмфизематозным изменением. A, Сагиттальное ультразвуковое изображение брюшной полости 42-летнего мужчины с болью в правом верхнем квадранте показывает вздутие желчного пузыря с утолщением стенок и камнем на шейке желчного пузыря. Вдоль антизависимой части стенки желчного пузыря с артефактом «кометный хвост» видны многочисленные крошечные эхогенные отражатели, соответствующие пузырькам газа. B, Компьютерная томография с аксиальным контрастированием подтвердила наличие газа в желчном пузыре. Значительные скопления жира и жидкости наблюдаются в перихоле-кистозной области. ГБ, желчного пузыря; SAG, сагиттально.




При ультразвуковом исследовании положительный признак Мерфи означает максимальную болезненность, вызванную давлением на желчный пузырь, находящийся на сонографическом уровне, во время вдоха. Воспаление перихоле-кистозного жира и / или жидкости являются вторичными признаками. Гиперемия стенки желчного пузыря, продемонстрированная с помощью цветной и энергетической допплерографии, повышает точность ультразвукового исследования при диагностике острого холецистита.

Острый акалькулезный холецистит.

Визуализирующие признаки холецистита без калькулята аналогичны таковым при остром холецистите, за исключением отсутствия камней в желчном пузыре и наличия осадка желчного пузыря (рис. 56-7).




Рисунок 56-7

Острый холецистит без калькуляций. Сагиттальное ультразвуковое изображение 45-летней женщины с сепсисом показывает вздутие желчного пузыря, заполненное эхогенным илом, и диффузное утолщение стенок. На сканировании не было обнаружено никаких камней.



Гангренозный холецистит.

Гангренозный холецистит характеризуется асимметричным утолщением стенки желчного пузыря или наличием внутрипросветных мембран (см. Рис. 56-3). Симптом Мерфи отрицательный в 66% случаев из-за денервации стенки желчного пузыря.


Эмфизематозный холецистит.

Ультрасонография демонстрирует высокоэхогенные отражатели с низким уровнем задней тени и артефактом реверберации («грязное затенение»), исходящим из просвета желчного пузыря (см. Рисунок 56-6).«Признак шампанского» относится к обнаружению небольших, не затемняющих эхогенных очагов, поднимающихся из зависимых частей просвета желчного пузыря, подобно бурлящим пузырькам в бокале шампанского.


Ядерная медицина.

Сцинтиграфия желчевыводящих путей — золотой стандарт диагностики острого холецистита, вызванного обструкцией пузырного протока. Холесцинтиграфия с использованием технеция-99m ( 99m Tc) -диизопропилиминодиуксусной кислоты, также известная как сканирование гепатобилиарной иминодиуксусной кислоты (HIDA), имеет чувствительность от 86 до 100% и специфичность для острого холецистита с точностью от 94 до 100%. 92%.

Критерии сканирования HIDA для острого холецистита включают стойкую невизуализацию желчного пузыря через 3 часа после введения радиоактивного индикатора или через 30 минут после увеличения количества сульфата морфина. Заполнение желчного пузыря может произойти в течение 60 минут и является ложноотрицательным результатом. Количество ложноотрицательных результатов снижается при введении морфина. Ложноположительный результат — невизуализация желчного пузыря при отсутствии обструкции. Это может произойти у пациентов, которые соблюдают голодание, получают полное парентеральное питание или страдают тяжелым заболеванием печени.

Роль Хида сканирования при остром acalculus холецистит спорно.

При эмфизематозном холецистите желчный пузырь невизуализуется вместе с областью повышенной активности печени, прилегающей к ямке желчного пузыря («краевой признак»).


Позитронно-эмиссионная томография с компьютерной томографией.

На позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) острый холецистит рассматривается как гиперметаболическое поражение с кольцевым захватом радиоактивных индикаторов в области желчного пузыря.


Классические признаки

Острый холецистит





  • Диффузное утолщение стенки желчного пузыря (≥4 мм) с камнями в желчном пузыре


  • 5 Положительный сонографический признак

    Перихолекистозное скопление жировой ткани и скопление жидкости


  • Нерегулярное утолщение стенки без усиления фрески или прерывистое усиление слизистой оболочки внутрипросветными мембранами (предположительно гангренозный холецистит)


  • Воздушный пузырь или просвет


  • Признак шампанского на УЗИ при эмфизематозном холецистите


  • Стойкая невизуализация желчного пузыря через 3 часа после введения радиоактивного индикатора при гепатобилиарной сцинтиграфии

    9 0039



Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз включает холедохолитиаз, панкреатит, язвенную болезнь, острый гепатит, абсцесс печени, новообразование печени с осложнениями, пневмонию и сердечные заболевания.Симпатическое утолщение стенки желчного пузыря, вторичное по отношению к острому воспалительному процессу в правом подреберье, включая острый панкреатит, перфорированную язву двенадцатиперстной кишки, гепатит, правосторонний дивертикулит и даже острый правосторонний пиелонефрит, может вызывать путаницу с острым холециститом.


Лечение


Лечение.

Медикаментозное лечение включает ограничение приема внутрь, внутривенное введение жидкости и реанимацию электролитов, а также парентеральное (наркотическое) обезболивание.Сообщалось, что индометацин и диклофенак снижают скорость прогрессирования острого холецистита. Часто назначают внутривенную антибактериальную терапию.


Хирургическое лечение


Острый каменный холецистит.

Выполнена открытая / лапароскопическая холецистэктомия.


Острый акалькулезный холецистит.

Открытая холецистэктомия — традиционный подход к хирургическому лечению холецистита без калькулеза. Чрескожная холецистостомия является методом выбора у тяжелобольных и пожилых пациентов как диагностическая, так и терапевтическая процедура.


Хронический холецистит


Этиология

Хронический холецистит часто ассоциируется с холелитиазом. Это результат хронического раздражения стенки желчного пузыря из-за повторяющихся приступов холецистита, вторичных по отношению к преходящей обструкции желчными камнями.


Распространенность и эпидемиология

Хронический холецистит является наиболее распространенной формой заболевания желчного пузыря и относится к хроническому воспалению желчного пузыря слабой степени. Женщины страдают чаще, чем мужчины.Расстройство обычно возникает в пятом-шестом десятилетии.

При длительном хроническом холецистите может развиться обызвествление стенок стенок, что называется «фарфоровым» желчным пузырем. Фарфоровый желчный пузырь имеет распространенность от 0,06% до 0,8% в образцах после холецистэктомии. Он тесно связан с раком желчного пузыря, с частотой от 12% до 61%.


Клиническая картина

Прерывистая или постоянная боль в правом верхнем квадранте является наиболее специфическим симптомом, и приступы возникают внезапно.Боль возникает из-за прогрессирующего увеличения напряжения в стенке желчного пузыря вследствие обструкции пузырного протока. Боль локализуется в эпигастрии и правой верхней части живота и может распространяться на плечо или спину. Боль длится от 30 до 60 минут, а иногда и несколько часов. Эпизоды могут быть спровоцированы тяжелым приемом пищи или жирной пищей. Другие неспецифические симптомы включают тошноту, отрыжку, вздутие живота, метеоризм или чувство переполнения в верхней части живота.


Патофизиология

Характерным признаком хронического холецистита является фиброз, который приводит к сморщиванию и сокращению желчного пузыря.Слизистая стенка желчного пузыря обычно цела.

При гистологическом исследовании в стенке видна инфильтрация мононуклеарных клеток с суберозным фиброзом и отеком. Термин фарфоровый желчный пузырь используется для описания голубоватого обесцвечивания и хрупкой консистенции стенки желчного пузыря.


Imaging


Radiography.

От пятнадцати до двадцати процентов желчных камней содержат достаточно кальция, чтобы их можно было увидеть на простых рентгенограммах (Таблица 56-2).Фарфоровый желчный пузырь выглядит как круглое помутнение с краем и внутренними аморфными кальцификациями в области желчного пузыря.


ТАБЛИЦА 56-2

Только золотые участники могут продолжить чтение. Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы продолжить

Связанные

Премиум-темы WordPress от UFO Themes Тема

WordPress от UFO themes

(PDF) Утолщение стенки желчного пузыря при УЗИ: как это интерпретировать?

386

Barbosa ABR et al.Утолщение стенки желчного пузыря

Бюстгальтеры Radiol. 2011 ноябрь / декабрь; 44 (6): 381–387

метастазируют в желчный пузырь, таким образом,

являются возможной причиной утолщения стенки желчного пузыря —

. Среди них наиболее распространенной является меланома, составляющая примерно

в 50% случаев (24). Такие поражения

неотличимы от первичной неоплазии,

, но обнаруживаются гораздо реже, а не

, связанных с камнями в желчном пузыре.

СИСТЕМНЫЕ ПРИЧИНЫ

Воспалительные процессы, расположенные в правом подреберье

, которые не возникают

из желчного пузыря и системных заболеваний

, могут имитировать острый холецистит, определяя

симметричное и диффузное утолщение стенки.

Такие изменения вызваны распространением воспаления на

или увеличением на

давления в воротной вене, связанным с

снижением внутрисосудистого осмотического давления, вызывающим теменный отек.Оценка

пациента с одним из

таких расстройств должна проводиться с осторожностью, чтобы избежать ошибочного представления картины бескаменного холестерина

цистита. Результаты клинических и лабораторных исследований,

признаков пневмоперитонеума, воспаление ди-

вертикулов в правой / поперечной ободочной кишке,

воспаление аппендикса с верхним катионом

, признаки пиелонефрита позволяют определить анатомического диагноза.Тем не менее,

в нескольких ситуациях, предыдущая эпидемиологическая история

играет чрезвычайно важную роль

для диагностической ориентации, более

в случаях инфекционных заболеваний (4,6,23).

При оценке таких нарушений ключевой сонографической находкой

является сохранение

регулярности и эхогенности слизистой оболочки, то есть

первого слоя. Утолщение стенки oc-

происходит за счет гипоэхогенного слоя

, соответствующего отеку мышечного слоя

и соединительной ткани (1,4,5).

Острый панкреатит — распространенное заболевание

в нашей среде, и его основные причины

билиарного и алкогольного происхождения. Ap-

примерно у 64% пациентов с

панкреатитом развивается желчный пузырь

утолщение стенки (3,23) вторично по отношению к распространению

воспалительного процесса в сторону

локорегиональных структур (3-5).

На основании этого физиопатологического принципа

любой воспалительный процесс, расположенный в правом подреберье

, такой как перфорированная язва двенадцатиперстной кишки, острый дивертикулит,

, аппендицит и пиелонефрит, может вызывать асан

(

7).Гипоальбуминемия — это норма ab-

, наиболее часто связанная с

асцитом у детей (1). Асцит может быть последовательностью доброкачественных и злокачественных

заболеваний. Некоторые сообщения предполагают, что утолщение стенки желчного пузыря

чаще встречается при доброкачественных заболеваниях, тогда как злокачественные

состояния не вызывают утолщения стенки желчного пузыря

(Рисунок 12).

Сердечная печень — это клиническое состояние

, обнаруженное у лиц с сердечной недостаточностью

справа.Физиопатологический

механизм утолщения стенки желчного пузыря связан с повышением внутрипеченочного

давления, определяя отек во втором слое желчного пузыря

, связанный

с сохранением гиперэхогенного

внешнего вида слизистой оболочки. Другие результаты,

, такие как эктазия печеночных вен и утолщение нижней стенки желчного пузыря

(3,4,9,20,25)

(Рисунок 8).

При вирусных гепатитах наблюдается регулярное и диф-

утолщение стенки желчного пузыря сращением.

Желчный пузырь иссушен в связи

с наличием ганглиев, прилегающих к воротам

и гепатомегалией, помимо недомогания,

усталости, артралгии и желтухи (2,17).

Случаи трансинфекции гепатитом В-

включают такие болезни, как приобретенный иммунный

синдром дефицита

(СПИД), денге и

малярия. У больных СПИДом такая находка может быть вторичной по отношению к использованию

антиретровирусных препаратов, ухудшению нутритивного статуса и условно-патогенным инфекциям желчевыводящих путей

(17) (Рисунок 11).

Дисфункции печени, такие как цирроз,

недостаточность питания и асцит, вызывают утолщение теменной поверхности

вторично по отношению к гипоальбуминемии

Рис. 11. Пациентка, работающая на поле сахарного тростника, с лихорадкой, недомоганием, ознобом и желтухой.

Ультрасонография (a, b) показала реактивное утолщение стенки желчного пузыря, вызванное системными причинами. Эхогенный

внутренний слой (слизистая оболочка) сохранен. В периферической крови выявлено присутствие Plasmodium sp.

Рис. 12. Примеры системных

причин утолщения стенки желчного пузыря —

. Пациент с длительным коголизмом al-

с увеличенным объемом живота

и кровавой рвотой

. Утолщение стенки желчного пузыря

, вторичное по отношению к асциту, наблюдается

(а), связано с

хронической гепатопатией. Трехмерный вид

желчного пузыря

(b) подтверждает открытие

в обычном режиме.

Пациент со СПИДом, проходящий анти-

ретровирусную терапию, с

болями в животе (c). Ультрасоног-

raphy продемонстрировал утолщение стенки желчного пузыря

с реактивным as-

пект. Эхогенный внутренний слой

четко сохранился (стрелка).

Симптомы, причины, диагностика и лечение

Холецистит — это воспаление желчного пузыря. Обычно это происходит из-за того, что желчный камень застревает в отверстии желчного пузыря.Это может привести к лихорадке, боли, тошноте и серьезным осложнениям.

Без лечения может привести к перфорации желчного пузыря, отмиранию тканей и гангрене, фиброзу и сокращению желчного пузыря или вторичным бактериальным инфекциям.

Желчные камни являются причиной 95 процентов случаев холецистита. Они могут быть образованы из холестерина, пигмента, известного как билирубин, или их смеси. Это также может быть вызвано желчным илом, когда желчь собирается в желчных протоках.

Другие причины включают травмы, критическое заболевание, иммунодефицит или прием некоторых лекарств.Некоторые хронические заболевания, такие как почечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца или определенные виды рака, также увеличивают риск холецистита.

В 2012 году в США было 215 995 госпитализаций по поводу холецистита, а средняя продолжительность госпитализации составила 3,9 дня.

Острый холецистит начинается внезапно. Хронический холецистит со временем развивается медленно.

Поделиться на PinterestЗдоровое питание может помочь предотвратить образование камней в желчном пузыре — частую причину холецистита.

Пациент с холециститом будет госпитализирован, и ему, вероятно, не будет разрешено употреблять твердую или жидкую пищу в течение некоторого времени.Им будут вводить жидкости внутривенно во время голодания. Также могут быть назначены обезболивающие и антибиотики.

Операция рекомендуется при остром холецистите, потому что существует высокая частота рецидивов воспаления, связанного с камнями в желчном пузыре. Однако, если риск осложнений невелик, операция может быть проведена в амбулаторных условиях.

Если есть осложнения, такие как гангрена или перфорация желчного пузыря, пациенту потребуется немедленная операция по удалению желчного пузыря.Если у пациента инфекция, через кожу в желчный пузырь можно ввести трубку, чтобы слить инфекцию.

Удаление желчного пузыря или холецистэктомия может выполняться путем открытого иссечения брюшной полости или лапароскопически.

Лапароскопическая холецистэктомия включает несколько небольших разрезов на коже. В один разрез вставляется камера, чтобы помочь хирургу видеть внутреннюю часть живота, и инструменты для удаления желчного пузыря и вставки через другие разрезы.

Преимущество лапароскопии в том, что разрезы небольшие, поэтому у пациентов обычно меньше боли после процедуры и меньше рубцов.

После хирургического удаления желчного пузыря желчь будет поступать непосредственно в тонкий кишечник из печени. Обычно это не влияет на общее состояние здоровья пациента и пищеварительную систему. У некоторых пациентов эпизоды диареи могут быть более частыми.

После выздоровления важно внести коррективы в диету, которые помогут нормализовать выработку желчи.

Обязательно ешьте небольшими порциями чаще и избегайте больших порций. Это может вызвать расстройство системы и спазм желчного пузыря или желчных протоков.

Избегайте жирной и жареной пищи, включая цельномолочные продукты, и придерживайтесь постного белка.

Желчный пузырь — это небольшой орган грушевидной формы, соединенный с печенью на правой стороне живота. Он накапливает желчь и выводит ее в тонкий кишечник, помогая переваривать жир.

Желчный пузырь содержит желчь, жидкость, которая выделяется после еды, особенно после еды с высоким содержанием жира, и эта желчь помогает пищеварению. Желчь выходит из желчного пузыря через пузырный проток, небольшую трубку, которая ведет к общему желчному протоку, а оттуда в тонкий кишечник.

Основная причина холецистита — камни в желчном пузыре или желчный ил, застрявший в отверстии желчного пузыря. Иногда это называют псевдолитом или «поддельным камнем».

Другие причины включают:

  • травмы живота в результате ожогов, сепсиса или травм, или из-за хирургического вмешательства
  • шок
  • иммунодефицит
  • длительное голодание
  • васкулит

Инфекция в желчи может привести к воспалению желчного пузыря.

Опухоль может препятствовать оттоку желчи из желчного пузыря, что приводит к накоплению желчи. Это может привести к холециститу.

Признаки и симптомы холецистита включают боль в правом верхнем квадранте, лихорадку и высокое количество лейкоцитов.

Боль обычно возникает вокруг желчного пузыря в правом верхнем квадранте живота.

При остром холецистите боль начинается внезапно, не проходит и очень интенсивная. Если не лечить, это обычно ухудшается, а глубокий вдох сделает его более интенсивным.Боль может распространяться от живота к правому плечу или спине.

Другие симптомы могут включать:

  • вздутие живота
  • болезненность в верхней правой части живота
  • слабый аппетит или его отсутствие
  • тошнота
  • рвота
  • потливость

может быть небольшой жар и озноб присутствует при остром холецистите.

После еды, особенно жирной, симптомы ухудшаются. Анализ крови может выявить высокое количество лейкоцитов.

Врач обычно спрашивает, есть ли у пациента в анамнезе холецистит, потому что он часто рецидивирует. Медицинский осмотр покажет, насколько болезнен желчный пузырь.

Также можно заказать следующие тесты:

  • Ультразвук: он может выявить любые желчные камни и может показать состояние желчного пузыря.
  • Анализ крови: высокое количество лейкоцитов может указывать на инфекцию. Высокий уровень билирубина, щелочной фосфатазы и аминотрансферазы сыворотки также может помочь врачу поставить диагноз.
  • Компьютерная томография (КТ) или ультразвуковое сканирование: изображения желчного пузыря могут выявить признаки холецистита.
  • Сканирование гепатобилиарной иминодиуксусной кислоты (HIDA): это сканирование, также известное как холесцинтиграфия, гепатобилиарная сцинтиграфия или гепатобилиарное сканирование, позволяет получить изображения печени, желчного пузыря, желчных путей и тонкой кишки.

Это позволяет врачу отслеживать производство и поток желчи из печени в тонкий кишечник и определять, есть ли закупорка и где она находится.

Следующие факторы могут увеличить риск развития камней в желчном пузыре:

  • семейный анамнез камней в желчном пузыре со стороны матери
  • Болезнь Крона
  • диабет
  • ишемическая болезнь сердца
  • терминальная стадия заболевания почек
  • гиперлипидемия
  • быстрое похудание
  • ожирение
  • пожилой возраст
  • беременность

Длительные роды во время родов могут повредить желчный пузырь, повышая риск холецистита в последующие недели.

При отсутствии лечения острый холецистит может привести к:

  • Свищ, своего рода канал или канал, может развиться, если большой камень разрушает стенку желчного пузыря. Это может связать желчный пузырь и двенадцатиперстную кишку, и камень может пройти через них.
  • Вздутие желчного пузыря: Если желчный пузырь воспаляется из-за скопления желчи, он может растягиваться и опухать, вызывая боль. Тогда существует гораздо больший риск перфорации или разрыва желчного пузыря, а также инфекции и гибели тканей.
  • Смерть ткани: ткань желчного пузыря может погибнуть, и развивается гангрена, приводящая к перфорации или разрыву мочевого пузыря. Без лечения у 10 процентов пациентов с острым холециститом будет локальная перфорация, а у 1 процента разовьется свободная перфорация и перитонит.

Если желчный камень попадает в пузырный проток, он может сжать и заблокировать общий желчный проток, что может привести к холестазу. Это редко.

Желчные камни иногда могут переходить из желчного пузыря в желчные пути, что приводит к обструкции протока поджелудочной железы.Это может вызвать панкреатит.

В 3–19 процентах случаев острый холецистит может привести к перихолекистозному абсцессу. Симптомы включают тошноту, рвоту и боль в животе.

Некоторые меры могут снизить риск развития камней в желчном пузыре, и это может снизить вероятность развития холецистита:

  • отказ от насыщенных жиров
  • придерживаться обычного времени завтрака, обеда и ужина и не пропускать приемы пищи
  • упражнения 5 дней в день в течение как минимум 30 минут каждый раз
  • потеря веса, потому что ожирение увеличивает риск образования желчных камней
  • , избегая быстрой потери веса, поскольку это увеличивает риск развития желчных камней

Здоровая потеря веса обычно составляет от 1 до 2 фунтов или 0.От 5 до 1 килограмма веса тела в неделю.

Чем ближе человек к своей идеальной массе тела, тем ниже риск образования камней в желчном пузыре. Камни в желчном пузыре чаще встречаются у людей с ожирением, по сравнению с теми, у кого масса тела соответствует их возрасту, росту и телосложению.

Мы выбрали связанные элементы, основываясь на качестве продуктов, и перечислили плюсы и минусы каждого, чтобы помочь вам определить, какой из них лучше всего подойдет вам. Мы сотрудничаем с некоторыми компаниями, которые продают эти продукты, что означает, что Healthline UK и наши партнеры могут получать часть доходов, если вы совершите покупку, используя ссылку (ссылки) выше.

Холецистит (инфекция желчного пузыря): симптомы, причины, лечение

Что такое холецистит?

Холецистит — это опухоль и раздражение желчного пузыря, небольшого органа в правой части живота рядом с печенью.

Работа желчного пузыря — удерживать пищеварительный сок, называемый желчью. Он выделяет желчь в тонкую кишку, когда она нужна организму для расщепления жиров. Но если путь к тонкому кишечнику заблокирован, желчь остается в ловушке. Эта резервная копия может вызвать раздражение желчного пузыря.Вот так бывает холецистит.

Тошнота и рвота — общие симптомы. Они часто появляются после того, как вы съели обильную или особенно жирную пищу.

Легко принять холецистит за другие проблемы со здоровьем, но еще один характерный признак — сильная боль — в животе, в спине или под правой лопаткой.

Если вы не обратитесь к врачу и не получите лечение, это может привести к опасным инфекциям или хроническому заболеванию. Наиболее распространенное решение — операция по удалению желчного пузыря.

Симптомы холецистита

Холецистит может имитировать другие проблемы со здоровьем, поэтому вам необходимо обратиться к врачу для постановки диагноза.

Продолжение

Вы можете почувствовать резкую внезапную боль в правом верхнем углу живота. Вы также можете почувствовать боль в спине или под правой лопаткой. От глубокого вдоха может стать хуже. Некоторые другие симптомы, на которые следует обратить внимание, включают:

Симптомы могут ухудшиться после приема пищи с высоким содержанием жиров. Если вы не можете устроиться поудобнее или сидеть спокойно из-за сильной боли, обратитесь в отделение неотложной помощи.

Причины холецистита

Обычно желчь задерживается из-за того, что желчные камни — твердые комки желчи — блокируют путь к тонкому кишечнику. Желчные камни — обычное явление. Они есть от 10% до 20% американцев. Около половины людей с камнями в желчном пузыре заболевают холециститом.

Но камни в желчном пузыре — не единственная проблема, которая может вызвать это состояние. Другие включают:

  • Ил желчного пузыря, густая жидкость, накапливающаяся в органе. Это может произойти, если вы беременны или быстро похудели.
  • Опухоли блокируют путь желчи. Разрастание поджелудочной железы или печени может остановить ее отток.
  • Ваш желчный пузырь не имеет хорошего кровоснабжения. Эта проблема может быть у людей с диабетом.
  • Инфекция поражает желчный пузырь. Бактерии могут повредить систему, отводящую желчь, заставляя ее резервное копирование.

Холецистит может возникнуть внезапно. Вы можете слышать, как врач или медсестра называют это «острым» случаем. Или это может быть долгосрочная проблема. Такие случаи называют «хроническими».”

Факторы риска холецистита

У вас больше шансов заболеть холециститом, если вы:

  • Женщина старше 50 лет
  • Мужчина старше 60 лет
  • Имеет избыточный вес
  • Имеет диабет
  • Беременна

Или, если у вас есть:

У вас также больше шансов получить его, если ваша диета с высоким содержанием жиров и холестерина или ваша родословная является коренным американцем, латиноамериканцем или скандинавцем.

Диагноз холецистита

Врач осмотрит вас, задаст несколько вопросов о ваших симптомах и, возможно, назначит несколько анализов.Вы должны быть готовы:

  • Подробно о том, когда у вас появились симптомы. Вы чувствовали это раньше?
  • Опишите, насколько сильна ваша боль.
  • Поговорите о том, облегчает ли что-либо вашу боль или усиливает ее.

Ваш врач может определить по анализам крови, есть ли у вас инфекция и работает ли ваша печень должным образом. Они также могут попросить вас пройти несколько тестов на визуализацию. К ним могут относиться:

  • Рентген вашего живота, который покажет ваши внутренние органы, кости и ткани
  • Ультразвук, который покажет ваш желчный пузырь и печень и позволит врачам проверить кровоток
  • Компьютерная томография, которая дает врачам более подробный взгляд на органы, мышцы и кости, чем на рентгеновском снимке.
  • HIDA-сканирование, которое проверяет, как движется ваш желчный пузырь, и показывает, заблокирована ли желчь.Вы получаете снимок химического вещества, а затем сканер отслеживает его движение по вашему телу.
  • PTC, который использует краситель, вводимый в вашу печень, чтобы показать, как желчь движется по вашему телу.
  • ERCP, который использует длинную гибкую трубку, продетую через горло, через желудок и в тонкий кишечник. В конце есть свет и камера. В этом тесте также используется краситель, чтобы проверить, как желчь проходит через ваш организм.

Введите текст здесь

Лечение холецистита

Если у вас холецистит, особенно острый, возможно, вам придется провести некоторое время в больнице.

Вам нужно будет держать желудок пустым, чтобы желчный пузырь мог отдохнуть. Вы, вероятно, будете получать жидкость через трубку, введенную в вену. Вы можете получить обезболивающее и, если врачи обеспокоены инфекцией, антибиотики. После начала лечения вы должны почувствовать себя лучше.

Если причиной вашей проблемы стали камни в желчном пузыре, врачи могут попробовать лекарства для их растворения и дать вам рецептурный препарат, чтобы предотвратить их повторное образование. Диета с очень низким содержанием жиров также может помешать им вернуться.

Что делать, если мне нужна операция?

Самым распространенным методом лечения является удаление желчного пузыря.

Ваш врач может принять решение об операции сразу же, если вы не слишком больны. Если вам нужно подождать, врачи могут облегчить симптомы, введя трубку через кожу прямо в желчный пузырь и выпуская желчь.

Операция по удалению желчного пузыря, называемая холецистэктомией, обычно занимает около часа и считается небезопасной.

Продолжение

Вам будет проведена общая анестезия, поэтому вы не проснетесь и не почувствуете боли во время процедуры.Врач сделает небольшой разрез на вашем пупке, чтобы осмотреть его с помощью специального инструмента. Затем они удаляют желчный пузырь через еще один небольшой разрез.

Вы можете жить здоровой жизнью без желчного пузыря.

Профилактика холецистита

Вы можете предпринять шаги, чтобы снизить ваши шансы получить желчный камень и холецистит. К ним относятся:

  • Понизьте уровень холестерина.
  • Регулярно занимайтесь спортом.
  • Придерживайтесь диеты, богатой фруктами, овощами и полезными жирами.Яйца, соевые бобы и арахис — отличный выбор.

Ожирение — главный фактор риска образования желчных камней. Похудение может снизить ваши шансы, но убедитесь, что вы делаете это правильно. Если вы планируете программу быстрой потери веса, например операцию по снижению веса, ваш врач или медсестра должны наблюдать за вами. Они могут порекомендовать таблетки с желчной кислотой, чтобы предотвратить образование камней в желчном пузыре при похудении.

Осложнения холецистита

Если вы не пройдете лечение, ваш желчный пузырь может инфицироваться, а некоторые ткани могут погибнуть.Инфекция также может распространяться на другие части вашего тела, включая поджелудочную железу (панкреатит) и слизистую оболочку живота (перитонит).

Если трубки, по которым проходит желчь, слишком повреждены, холецистит может нанести вред и вашей печени. У вас могли быть повторяющиеся приступы болезненных симптомов. В конце концов, ваш желчный пузырь сузится и перестанет работать. Это состояние превратилось бы в долговременную или хроническую проблему.

Болезни желчного пузыря и желчных путей

Болезни желчного пузыря

Здесь рассматриваются болезни желчного пузыря, включая камни в желчном пузыре, опухоли и острый бескаменный холецистит.

Желчные камни и холецистит
Определение и этиология

Камни желчного пузыря — чрезвычайно распространенное заболевание, которое обычно протекает бессимптомно. Некоторые пациенты испытывают желчную колику, периодическую и часто сильную боль в эпигастрии или правом подреберье, а иногда и между лопатками из-за временной обструкции пузырного протока желчными камнями. Если непроходимость пузырного протока сохраняется, желчный пузырь воспаляется, и у пациента развивается холецистит, острое воспаление и инфекция желчного пузыря.

Распространенность и факторы риска

По оценкам, в США зарегистрировано 20,5 миллиона случаев заболевания желчного пузыря, 14,2 миллиона из которых — у женщин. 1 В США ежегодно выполняется более 600 000 холецистэктомий, большинство из которых — по поводу симптоматической желчнокаменной болезни. Эпидемиологические исследования показали различия в распространенности камней в желчном пузыре у разных этнических групп, особенно у коренных американцев.Помимо этнического происхождения, к другим факторам риска развития камней в желчном пузыре относятся диабет, быстрая потеря веса, патологическое ожирение, цирроз и состояния, связанные с нечастым опорожнением желчного пузыря, такие как полное парентеральное питание.

Патофизиология и естествознание

Большинство желчных камней состоят в основном из холестерина с меньшим количеством слизи, билирубината кальция и белка. Пигментные камни, возникающие в результате гемолиза, встречаются реже и состоят в основном из билирубината кальция.Симптомы возникают при желчном пузыре, когда желчный пузырь сокращается, часто после еды, что приводит к закупорке пузырного протока камнем, который вызывает симптомы, обычно боль.

Признаки и симптомы

Подавляющее большинство пациентов с камнями в желчном пузыре протекают бессимптомно. Симптоматические камни в желчном пузыре обычно проявляются болью в правом верхнем квадранте живота, часто сопровождающейся тошнотой и рвотой. Боль часто бывает сильной, может стихать в течение нескольких часов (желчная колика) или может прогрессировать до холецистита с постоянной болью и лихорадкой.При осмотре при пальпации болезненность в правом подреберье (признак Мерфи).

Диагностика

Выборным методом визуализации является ультразвуковое исследование правого верхнего квадранта, которое при холецистите обычно показывает наличие камней в желчном пузыре, утолщенной стенки желчного пузыря и перихолекистозной жидкости. Пациентам с симптоматическими камнями в желчном пузыре и отрицательными результатами ультразвукового исследования может оказаться полезным эндоскопическое ультразвуковое исследование. 2 Чтобы подтвердить подозрение на холецистит, может быть полезно сканирование с использованием гидроксиминодиуксусной кислоты (HIDA).Радионуклидный материал концентрируется в печени и выводится с желчью, но не заполняет желчный пузырь из-за непроходимости пузырного протока.

Вернуться к началу

Резюме: Острый холецистит
  • Боль в правом верхнем квадранте живота, тошнота и рвота
  • УЗИ обнаруживает
  • Утолщенная стенка желчного пузыря
  • Перихолекистоз
  • HIDA-сканирование выявляет невизуальный желчный пузырь
Лечение

Основным методом лечения симптоматической желчнокаменной болезни является холецистэктомия.Профилактическая холецистэктомия при тихих камнях в желчном пузыре не требуется. 3 Большинство холецистэктомий в США выполняется лапароскопически. Пациенту с разрешенным острым эпизодом следует обратиться к хирургу в течение нескольких недель, и следует рассмотреть возможность плановой холецистэктомии. Пациентам, у которых наблюдается постоянная болезненность в правом подреберье и у которых развивается лихорадка или повышенное количество лейкоцитов, следует срочно обследовать.

Камни общего желчного протока могут сопровождать острый холецистит до 10% случаев.Эти камни можно удалить эндоскопически до или после холецистэктомии или хирургическим путем во время лапароскопической или открытой холецистэктомии.

Большинство пациентов из группы высокого риска, перенесших плановую лапароскопическую холецистэктомию, отправляются домой в течение 24 часов. Пациентам, перенесшим открытую холецистэктомию, может потребоваться госпитализация на несколько дней. Подсчитано, что 95% пациентов испытывают облегчение боли после холецистэктомии. У остальных пациентов, вероятно, до операции были симптомы, не связанные с заболеванием желчного пузыря.

Практические рекомендации по лечению камней в желчном пузыре и заболеваниях желчного пузыря доступны в Обществе хирургии пищеварительного тракта (SSAT). В этом руководстве (доступно на http://www.ssat.com/cgi-bin/guidelines.cgi) рассматриваются симптомы и диагноз желчнокаменной болезни, а также даются рекомендации по лечению, касающиеся консультации с хирургом и показаний к операции. Они рассматривают риски холецистэктомии, как лапароскопической, так и открытой, и ожидаемые результаты.Существуют также рекомендации по лечению камней общего протока.

Опухоли желчного пузыря

Доброкачественные и злокачественные опухоли могут возникать в желчном пузыре. Доброкачественные опухоли состоят из папиллом, аденомиом или холестериновых полипов. Злокачественные опухоли желчного пузыря встречаются редко. Наиболее распространенной злокачественной опухолью желчного пузыря является аденокарцинома, хотя сообщалось о плоскоклеточном раке, цистаденокарциноме и аденоакантоме.Аденокарцинома желчного пузыря связана с хроническим холециститом; Воздействие резины или нефтепродуктов также было предложено в качестве причины. Чаще встречается у женщин и лиц старше 50 лет.

Пациенты с небольшими опухолями желчного пузыря могут иметь симптомы, указывающие на холецистит (например, боль в животе, лихорадка), тогда как более крупные опухоли могут проявляться поздно с желтухой и новообразованием в брюшной полости. Компьютерная томография (КТ) или ультразвуковое сканирование выявят образование желчного пузыря, а в случае больших опухолей — образование в печени и признаки обструкции желчных путей.Пациенты с случайным обнаружением рака желчного пузыря во время холецистэктомии имеют хороший прогноз. В противном случае 5-летняя выживаемость пациентов с раком желчного пузыря составляет всего около 5%.

Особо следует отметить обнаружение на УЗИ полиповидных поражений желчного пузыря, полипов желчного пузыря. Гистологически существует четыре типа полиповидных поражений, включая полипы холестерина, аденомы, аденомиоматозную гиперплазию и злокачественные полипы.Хотя размер полипа (более 10 мм) и возраст пациента (старше 60 лет) больше указывают на злокачественность, ни один радиологический тест не может отличить доброкачественные полипы от злокачественных при отсутствии метастатического или инвазивного рака. 4 Хотя нет четких рекомендаций, холецистэктомия у пациентов с полипами размером более 10 мм кажется оправданной. 4,5 Было предложено регулярное последующее ультразвуковое обследование пациентов с полипами размером менее 10 мм, но проспективных исследований, подтверждающих пользу такой программы наблюдения, не проводилось. 4

Острый бескаменный холецистит

Острый бескаменный холецистит — это острое воспалительное заболевание желчного пузыря, не связанное с желчными камнями. Около 10% из 500 000 холецистэктомий, выполняемых ежегодно в Соединенных Штатах, приходится на бескаменный холецистит. Считается, что патогенез представляет собой ишемическое повреждение стенки желчного пузыря, усугубленное химическим повреждением, вызванным желчными кислотами. Это часто наблюдается у пациентов, госпитализированных с травмами или ожогами с наложенным сепсисом и находящихся на ИВЛ.Это также связано с пациентами с сосудистыми заболеваниями и иммунодефицитом.

Клинические проявления могут быть похожи на те, что наблюдаются при калькулезном холецистите (боль в правом верхнем квадранте, лихорадка и положительный симптом Мерфи [боль при вдохе, связанная с пальпацией правого подреберьера]), но обычно менее выражены у пациента, находящегося на ИВЛ в интенсивной терапии. отделение, в котором отсутствуют обычные клинические подсказки. Когда рассматривается бескаменный холецистит, УЗИ является предпочтительным диагностическим тестом и показывает утолщенную стенку желчного пузыря, перихолецистическую жидкость и сонографический признак Мерфи.Холецистэктомия, открытая или лапароскопическая, является окончательной терапией. У пациентов с чрезмерно высоким хирургическим риском использование чрескожной холецистостомической трубки под контролем УЗИ обеспечивает дренирование желчного пузыря без хирургического вмешательства. Другой нехирургический подход — транспапиллярный эндоскопический дренаж желчного пузыря. 6 Исход пациентов с бескаменным холециститом в значительной степени зависит от основного заболевания, но смертность может достигать 30%, если перфорация желчного пузыря возникает как осложнение. 7

В начало

Болезни желчевыводящих путей

Холедохолитиаз
Определение и причины

Одной из наиболее частых причин обструкции внепеченочных желчных путей является холедохолитиаз, при котором один или несколько камней в общем желчном протоке или общем печеночном протоке вызывают непроходимость желчевыводящих путей.

Распространенность и факторы риска

До 10% пациентов с камнями в желчном пузыре имеют камни в общих желчных протоках.Камни в общих желчных протоках были обнаружены через несколько дней до нескольких лет после операции у 5% пациентов, перенесших холецистэктомию. 8 Считается, что камни представляют собой оставшиеся камни или камни, которые образовались de novo после операции.

Патофизиология и естествознание

Камни в желчном протоке могут вызвать обструкцию желчевыводящих путей и холестаз. Это может привести к инфицированию желчных протоков (бактериальный холангит), что требует неотложной медицинской помощи.Длительное присутствие камней в желчном протоке может привести к вторичному билиарному циррозу. Холедохолитиаз также может привести к желчнокаменному панкреатиту.

Признаки и симптомы

Большинство пациентов с холедохолитиазом сообщают о боли в верхней части живота, хотя у некоторых пациентов симптомы могут оставаться бессимптомными. Поскольку полная закупорка желчного протока камнем может быть периодической, пациенты могут сообщать об эпизодической желтухе.

Начальное проявление холедохолитиаза также может быть связано с эпизодом холангита.Желчнокаменный панкреатит проявляется типичными для панкреатита признаками, включая боль в эпигастрии, тошноту и рвоту.

Диагностика

При обследовании пациентов с подозрением на холедохолитиаз можно использовать несколько диагностических инструментов. Ультразвук является предпочтительным начальным скрининговым тестом, потому что он обычно дешевле, чем КТ или магнитно-резонансная томография (МРТ), не использует ионизирующее излучение и очень точно определяет камни желчного пузыря и расширение желчных протоков. 9 МР-холангиография получила признание в качестве инструмента диагностики холедохолитиаза. Его точность в обнаружении камней желчных протоков приближается к точности эндоскопической ретроградной холангиографии. 10 КТ брюшной полости также может быть полезным при обследовании пациентов с механической желтухой. Он так же точен, как ультразвук в обнаружении камней в общем протоке, и может помочь локализовать уровень закупорки желчных протоков.

Если при визуализирующем исследовании обнаруживается расширение желчных протоков или наличие камня в общем протоке, или если клинически имеется серьезное подозрение на обструкцию желчевыводящих путей, несмотря на отрицательные результаты визуализации, рекомендуется эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).ERCP предоставляет средства визуализации желчного дерева и возможность лечения. Чрескожная чреспеченочная холангиография может быть полезной альтернативой, когда ЭРХПГ не приносит успеха, хотя иногда она не эффективна при отсутствии расширенных желчных протоков. Практические рекомендации Общества хирургии пищеварительного тракта по лечению желчных камней и заболеваний желчного пузыря можно найти в Интернете (www.ssat.com/cgi-bin/chole7.cgi).

Лечение

Целью лечения холедохолитиаза является удаление камней из желчного дерева и экстренная декомпрессия желчного дерева при бактериальном холангите.Удаление камня может быть выполнено с помощью ERCP, часто предшествующей эндоскопической сфинктеротомии. При бактериальном холангите, когда камень не может быть удален по техническим причинам — например, из-за его большого размера — эндоскопически установленный билиарный стент может быть полезен для декомпрессии билиарного дерева. Альтернативой ERCP для лечения холедохолитиаза является чрескожная чреспеченочная холангиография (PTHC). ПТГК можно использовать для экстренного дренирования желчного дерева при холангите.Проведение проволоки в двенадцатиперстную кишку через чрескожный доступ также может помочь эндоскописту при выполнении ERCP с извлечением камня, если ERCP ранее не удалось из-за технических факторов.

Холангиокарцинома
Определение

Холангиокарцинома — аденокарцинома внутрипеченочного или внепеченочного желчного протока.

Распространенность и факторы риска

В США ежегодно регистрируется от 2000 до 3000 новых случаев холангиокарциномы, что составляет от 10% до 15% всех первичных злокачественных новообразований печени и желчевыводящих путей. 11 Чаще всего встречается у мужчин среднего возраста. Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) является основным фактором риска развития холангиокарциномы. В крупном шведском исследовании у 8% пациентов с ПСХ развилась холангиокарцинома в течение среднего периода наблюдения 5 лет. 12 Однако это исследование могло недооценить фактическую заболеваемость холангиокарциномой, ассоциированной с ПСХ. К другим заболеваниям, связанным с развитием холангиокарциномы, относятся кисты холедоха и инфицирование печеночными двуустками, в том числе Opisthorchis (ранее Clonorchis ) sinensis , O.felineus и O. viverrini .

Патофизиология и естествознание

Холангиокарцинома — злокачественная трансформация желчных протоков, включая протоки внутрипеченочного, перихилярного или внепеченочного билиарного дерева. Обычно используемая система классификации холангиокарциномы основана на анатомическом расположении опухоли. 13 Естественное течение — это прогрессирование с плохой 5-летней выживаемостью, ниже 5%.Тканевый диагноз часто бывает трудно получить, и при отсутствии явно метастатического заболевания или обширного местного распространения хирургическое обследование является единственным способом определения резектабельности.

Признаки и симптомы

Пациенты обычно обращаются с желтухой и зудом, а также с более общими симптомами, такими как потеря веса, анорексия и утомляемость. Холангиокарциному всегда следует заподозрить у ранее стабильного пациента с ПСХ, у которого наблюдается быстрое клиническое снижение.

Диагностика

Первоначальное диагностическое тестирование холангиокарциномы аналогично тестированию, используемому для других причин холестаза. Лабораторные исследования обычно показывают повышенный уровень щелочной фосфатазы печеночного происхождения с повышением уровня билирубина или без него. Ультразвуковое исследование, МРТ или компьютерная томография могут выявить области локального расширения желчных протоков. МРТ является оптимальным методом визуализации при подозрении на холангиокарциному. 14 Прямая холангиография с использованием ЭРХПГ или ПТГК-холангиографии с кистевой цитологией желчного дерева может быть полезной для диагностики, хотя чувствительность для обнаружения злокачественных новообразований с помощью кистевой цитологии составляет менее 75%. 15

Было показано, что анализ крови на раковые антигены, особенно CA19-9, полезен для выявления холангиокарциномы, так как имеет индекс с использованием CA19-9 и карциноэмбрионального антигена (CEA). 16–18 Ни один из методов не является высокочувствительным или специфичным, но может помочь подтвердить подозрение на холангиокарциному.

Лечение

Хирургическая резекция холангиокарциномы обеспечила 5-летнюю выживаемость от 16% до 44%. 19,20 Трансплантация печени при холангиокарциноме не предлагается в большинстве центров трансплантации из-за высокой частоты рецидивов после трансплантации. В некоторых центрах был достигнут более благоприятный исход при лучевой и химиотерапии с последующей трансплантацией печени пациентам с ранней стадией заболевания. 21,22 Паллиативная терапия включает чрескожное или эндоскопическое стентирование желчных протоков. Фотодинамическая терапия также использовалась с некоторым успехом. 23

Прочие состояния, вызывающие обструкцию желчных путей
Доброкачественные опухоли

Хотя большинство опухолей желчных протоков являются злокачественными, некоторые доброкачественные поражения желчных путей приводят к обструкции желчных протоков и холестазу.К ним относятся папилломы, аденомы и цистаденомы. 24

Ампулярные опухоли

Опухоли ампулы Фатера могут быть доброкачественными (аденомы) или злокачественными (ампулярная карцинома). Любой из них может привести к обструкции желчных путей и может быть перепутан с холангиокарциномой и аденокарциномой поджелудочной железы. На момент обращения пациенты часто имеют желтуху и могут пальпироваться желчный пузырь из-за непроходимости желчных протоков дистальнее пузырного протока.Лабораторные исследования обычно показывают повышение уровня щелочной фосфатазы и билирубина.

Визуализирующие исследования желчевыводящих путей часто выявляют дилатацию, предполагающую обструкцию дистальных отделов желчных протоков. Дальнейшее обследование с помощью дуоденоскопа с боковым обзором покажет наличие ампулярной опухоли. Ампулярные аденомы, часто наблюдаемые при семейном аденоматозном полипозе, можно лечить хирургическим иссечением ампулы. 25,26 Процедура Whipple — это метод выбора для пациентов с резектабельной ампулярной карциномой.

Пятилетняя выживаемость достигает 60% у пациентов с хирургическими краями без опухолей. 27 Для пациентов, которые не являются кандидатами на хирургическое вмешательство, ЭРХПГ со сфинктеротомией может обеспечить паллиативную помощь при лечении медленнорастущих опухолей.

Заболевания поджелудочной железы

Карцинома головки поджелудочной железы может проявляться безболезненной желтухой, вызванной закупоркой желчного протока, проходящего через головку поджелудочной железы.Потеря веса, усталость и другие конституциональные симптомы часто сопровождают холестаз. КТ или УЗИ обычно выявляют расширение желчных протоков до уровня головки поджелудочной железы и образования поджелудочной железы.

Холестаз также может быть результатом доброкачественных заболеваний поджелудочной железы, таких как хронический панкреатит, приводящий к фиброзу поджелудочной железы, ведущему к сужению общего протока и холестазу, или псевдокисте поджелудочной железы, вызывающей сжатие билиарного дерева.

Синдром Мириззи

Синдром Мириззи вызывается поражением камня пузырного протока, что приводит к вздутию желчного пузыря и последующему сжатию внепеченочного желчного дерева.Иногда желчный камень разрушается в общий печеночный проток, образуя холецистохоледохальный свищ. Первоначальная классификация синдрома Мириззи была расширена и теперь включает стеноз печеночного протока, вызванный камнем на стыке кистозного и печеночного протоков или в результате холецистита, даже при отсутствии закупоривающего камня пузырного протока. 28

Пациенты с желтухой, правом подреберье, болью и лихорадкой. Ультразвук или компьютерная томография выявляют расширение желчных протоков над пузырным протоком.ЭРХПГ может выявить закупоривающий камень, который иногда можно удалить, но окончательное лечение обычно хирургическое, состоящее из холецистэктомии с хирургическим лечением желчного протока, если это необходимо.

СПИД-холангиопатия

Холестаз можно увидеть при СПИДе в результате изменений желчевыводящих путей на холангиограмме, которые напоминают первичный склерозирующий холангит. Считается, что стриктуры протоков вызваны инфекциями, включая Cryptosporidium spp, цитомегаловирус, микроспоридиан и Cyclospora spp. 29

Пациенты с болью в правом подреберье и лабораторными исследованиями, указывающими на холестаз. У людей с ВИЧ-инфекцией также может наблюдаться широкий спектр других гепатобилиарных патологий, включая гранулематозное заболевание печени, вызванное микобактериями, грибами или лекарствами, бактериальные абсцессы, новообразования, такие как саркома Капоши или лимфома, и токсичность лекарств. Первоначальная оценка должна включать УЗИ и ЭРХПГ, если результаты УЗИ отклоняются от нормы. 30 ERCP также следует проводить, несмотря на нормальное ультразвуковое исследование, если есть признаки сильной боли в животе.Эндоскопическая терапия полезна при определенных обстоятельствах. Эндоскопическая сфинктеротомия полезна пациентам с симптомами папиллярного стеноза (например, болью в животе, желтухой, холангитом). Также может помочь эндоскопическое стентирование доминирующей структуры желчевыводящих путей.

Паразиты

Внепеченочная обструкция желчных путей наблюдалась при различных паразитарных инфекциях, таких как Strongyloides и Ascaris spp, и печеночных двуустках, таких как Opisthorchis sinensis и Fasciola hepatica .

В начало

Список литературы

  1. Everhart JE, Khare M, Hill M, Maurer KR. Распространенность и этнические различия в заболеваниях желчного пузыря в США. Гастроэнтерология. 1999, 117: 632-639.
  2. Dahan P, Andant C, Levy P, et al: Проспективная оценка эндоскопической ультрасонографии и микроскопического исследования желчи двенадцатиперстной кишки в диагностике холецистолитиаза у 45 пациентов с нормальной обычной ультрасонографией.Кишечник. 1996, 38: 277-281.
  3. Ransohoff DF, Грейси WA. Профилактическая холецистэктомия или выжидательная тактика при тихих камнях в желчном пузыре. Ann Intern Med. 1983, 99: 199-204.
  4. Terzi C, Sokmen S, Seckin S, et al: Полиповидные поражения желчного пузыря: отчет о 100 случаях с особым упором на оперативные показания. Хирургия. 2000, 127: 622-627.
  5. Kubota K, Bandai Y, Noie T, et al: Как следует лечить полиповидные поражения желчного пузыря в эпоху лапароскопической холецистэктомии ?.Хирургия. 1995, 117: 481-487.
  6. Huibregtse K, van Amerongen R, van Deventer SJ. Дренирование желчного пузыря у больных острым бескаменным холециститом методом транспапиллярного эндоскопического холецистоксераза. Gastrointest Endosc. 1994, 40: 523.
  7. Бари П.С., Фишер Э. Острый бескаменный холецистит. J Am Coll Surg. 1995, 180: 232-244.
  8. Hermann RE. Спектр желчно-каменной болезни.Am J Surg. 1989, 158: 171-173.
  9. Balfe DM, Ralls PW, Bree RL, et al: Стратегии визуализации при первоначальной оценке пациента с желтухой. Американский колледж радиологии. Критерии соответствия ACR. Радиология. 2000, 215: (Прил.): 125-133.
  10. Varghese JC, Liddell RP, Farrell MD, et al: Диагностическая точность магнитно-резонансной холангиопанкреатографии и УЗИ по сравнению с прямой холангиографией при обнаружении холедохолитиаза.Clin Radiol. 2000, 55: 25-35.
  11. Torok N, Gores GJ. Холангиокарцинома. Семин Гастроинтест Дис. 2001, 12: 125-132.
  12. Broome U, Olsson R, Loof L. Естественное течение и прогностические факторы у 305 шведских пациентов с первичным склерозирующим холангитом. Кишечник. 1996, 38: 610-615.
  13. de Groen PC, Gores GJ, LaRusso NF и др.: Рак желчных путей. N Engl J Med. 1999, 341: 1368-1378.
  14. Хан С.А., Дэвидсон Б.Р., Голдин Р. и др.: Руководство по диагностике и лечению холангиокарциномы: согласованный документ.Кишечник. 2002, 51: 7-9.
  15. Райан М.Э., Балдауф М.С. Сравнение проточной цитометрии для определения содержания ДНК и щеточной цитологии для выявления злокачественных новообразований при панкреатобилиарных стриктурах. Gastrointest Endosc. 1994, 40: 133-139.
  16. Ramage JK, Donaghy A, Farrant JM, et al: Сывороточные опухолевые маркеры для диагностики холангиокарциномы при первичном склерозирующем холангите. Гастроэнтерология. 1995, 108: 865-869.
  17. Chalasani N, Baluyut A, Ismail A, et al: Холангиокарцинома у пациентов с первичным склерозирующим холангитом: многоцентровое исследование случай-контроль.Гепатология. 2000, 31: 7-11.
  18. Levy C, Lymp J, Angulo P, et al: Значение сывороточного CA 19-9 в прогнозировании холангиокарцином у пациентов с первичным склерозирующим холангитом. Dig Dis Sci. 2005, 50: 1734-1740.
  19. Nagorney DM, Donohue JH, Farnell MB, et al: Результаты после лечебных резекций холангиокарциномы. Arch Surg. 1993, 128: 871-879.
  20. Уошберн В.К., Льюис В.Д., Дженкинс Р.Л.Агрессивная хирургическая резекция холангиокарциномы. Arch Surg. 1995, 130: 270-276.
  21. De Vreede I, Steers JL, Burch PA, et al: Продленное выживание без болезни после ортотопической трансплантации печени плюс адъювантное химиооблучение холангиокарциномы. Liver Transpl. 2000, 6: 309-316.
  22. Heimbach JK, Gores GJ, Haddock MG, et al: Трансплантация печени при неоперабельной перихилярной холангиокарциноме. Semin Liver Dis. 2004, 24: 201-207.
  23. Ортнер М.А., Либетрут Дж., Шрайбер С. и др.: Фотодинамическая терапия неоперабельной холангиокарциномы. Гастроэнтерология. 1998, 114: 536-542.
  24. Энтони П.П. Опухоли гепатобилиарной системы. Флетчер CDM (ред. :). Диагностическая гистопатология опухолей. Лондон: Черчилль Ливингстон, 2000, стр. 411-460.
  25. Iwama T, Tomita H, Kawachi Y, et al: Показания для местного удаления ампульных поражений, связанных с семейным аденоматозным полипозом.J. Am Coll Surg. 1994, 179: 462-464.
  26. Chung RS, Church JM, Van Stolk R. Дуоденэктомия с сохранением поджелудочной железы: показания, хирургическая техника и результаты. Хирургия. 1995, 117: 254-259.
  27. Allema JH, Reinders ME, van Gulik TM и др.: Результаты панкреатодуоденэктомии по поводу ампулярной карциномы и анализ прогностических факторов выживаемости. Хирургия. 1995, 117: 247-253.
  28. Нагакава Т., Охта Т., Кайахара М. и др.: Новая классификация синдрома Мириззи с диагностической и терапевтической точек зрения.Гепатогастроэнтерология. 1997, 44: 63-67.
  29. Lefkowitch JH. Печень при СПИДе. Semin Liver Dis. 1997, 17: 335-344.
  30. Daly CA, Padley SPG. Сонографическое прогнозирование нормальной или патологической ЭРХПГ при подозрении на склерозирующий холангит, связанный со СПИДом. Clin Radiol. 1996, 51: 618-621.

В начало

Утолщение стенки желчного пузыря | СинайEM

Нормальная стенка желчного пузыря должна быть меньше 3-4 мм.Рекомендуется проводить это измерение через переднюю стенку желчного пузыря, так как акустическое усиление в задней части часто делает задние измерения неточными. Изображение выше было получено у пациента с циррозом печени, хроническим асцитом и без острых жалоб на боли в верхней части живота. Хотя утолщение стенки желчного пузыря является одним из признаков холецистита, существует ряд нормальных и патологических состояний, которые также могут привести к этому выводу.

  1. Нормальный суженный желчный пузырь
  2. Гипоальбуминемия
  3. Алкогольная болезнь печени
  4. Повышенное давление в воротной вене
  5. Острый вирусный гепатит
  6. Сердечная недостаточность
  7. Болезнь почек
  8. Асцит

Почему это происходит? Нормальный желчный пузырь может иметь утолщенную стенку на 4-5 мм только из-за сокращения.Обычно это происходит при более низком, чем обычно, объеме желчного пузыря.

В остальном гипоальбуминемия является главной причиной утолщения стенки желчного пузыря; отдельно или в качестве вторичного механизма у пациентов с циррозом, сердечной недостаточностью или почечной недостаточностью. Другими предполагаемыми механизмами утолщения стенки желчного пузыря при вышеперечисленных болезненных состояниях являются повышение давления в воротной вене и генерализованный отек. Возвращаясь к статьям в радиологических журналах, более старым, чем приведенные ниже (1970–1980-е гг.), Можно заметить, что одни и те же механизмы используются неоднократно, и даются ссылки на другие более старые статьи.Кажется, что не существует окончательного механизма, вызывающего утолщение стенки желчного пузыря, хотя многие статьи демонстрируют, что это действительно происходит и отличается от неполного сокращения самого желчного пузыря.

Утолщение стенки желчного пузыря часто проявляется также при аденомиоматозе и раке желчного пузыря. В этих условиях диаметр стенки желчного пузыря является непосредственно частью патологии, а не побочным эффектом какого-либо другого процесса, как в случаях, описанных выше.

Таким образом, это открытие неспецифично для острого холецистита.Он присутствует во многих других болезненных состояниях и может даже сигнализировать врачу о наличии другой патологии.

Ссылки:

  • Wegener M, Borsch G, Schneider J et al. Утолщение стенки желчного пузыря: частая находка при различных небилиарных заболеваниях — проспективное ультразвуковое исследование. J Clin Ultrasound 1987 июнь; 15 (5): 307-12. (PMID: 3149957)
  • van Breda Vriesman AC, Engelbrecht MR, Smithuis RH et al. Диффузное утолщение стенки желчного пузыря: дифференциальный диагноз.Am J Roentgenol 2007 февраль; 188 (2): 495-501. (PMID: 17242260)

Бескаменный холецистит — EMCrit Project

Вы здесь: Домашняя страница / IBCC / Бекалькулезный холецистит

, Джош Фаркас

СОДЕРЖАНИЕ

основы

(вернуться к содержанию)


обзор
  • Бескаменный холецистит определяется как холецистит, протекающий без желчного камня.
  • Это обычно происходит у тяжелобольных пациентов из-за сочетания факторов (например, застоя желчи и гипоперфузии).
  • Бекалькулезный холецистит на начальном этапе часто остается нераспознанным из-за интубации и седации. Это может привести к высокому уровню прогрессирования некроза желчного пузыря (50%) и перфорации (10%).
    • Термин «некротический холецистит» был предложен для этого заболевания, чтобы подчеркнуть его потенциально злокачественное течение.
патогенез
  • Патогенез можно резюмировать примерно следующим образом.В некотором смысле это можно представить как паралитическую кишечную непроходимость желчного пузыря ().
  • (1) Отсутствие энтерального питания и гипоперфузия приводят к гипотоническому расширению желчного пузыря.
    • Растяжение желчного пузыря увеличивает натяжение стенки, что еще больше ухудшает перфузию стенки желчного пузыря.
    • Застой желчных путей вызывает концентрацию детергентов желчных путей, которые могут повредить стенку желчного пузыря.
  • (2) Далее следуют осложнения:
    • Может произойти некроз и перфорация желчного пузыря.
    • Может возникнуть суперинфекция кишечными бактериями (эмпиема желчного пузыря). Обратите внимание, что во многих случаях бескаменный холецистит происходит без бактериальной инфекции.

эпидемиология

(вернуться к содержанию)


нечасто всего
  • Некалькулезный холецистит чаще всего встречается в отделениях интенсивной терапии как осложнение ранее существовавшего критического заболевания.
  • Это может составлять ~ 5% холецистита.Однако точная частота неясна из-за отсутствия окончательных диагностических критериев.
факторы риска
  • (а) Критическое заболевание
    • Травма, ожоги
    • Сепсис
    • Полиорганная недостаточность
    • Хирургия желчных путей (особенно хирургия сердца или аорты)
  • (б) Растяжение желчного пузыря
    • Общее парентеральное питание
    • Отсутствие энтерального питания
    • Опиоиды
  • (c) Гипоперфузия
    • Глобальная гипоперфузия, сердечная недостаточность
    • Заболевания сосудов (диабет, гипертония, атеросклероз, васкулит)

клиническая картина

(вернуться к содержанию)


1) может вызывать клинические проявления, обычно связанные с заболеванием желчевыводящих путей
  • Боль в правом подреберье (признак Мерфи)
  • Тошнота / рвота
  • Вздутие живота, снижение кишечных шумов
  • Лихорадка
  • Желтуха
2) может вызывать сепсис неизвестного происхождения
  • Может не иметь локальных симптомов.
  • Может проявляться лихорадкой или сепсисом без очевидного источника.

дифференциальный диагноз

(вернуться к содержанию)


В зависимости от презентации разница может быть довольно большой.

общие соображения включают:
  • Другие болезни желчевыводящих путей
    • калькулезный холецистит
    • Восходящий холангит
    • Холедохолитиаз
  • Панкреатит
  • Язвенная болезнь с перфорацией
  • Пиелонефрит
  • Колит, вызванный Clostridioides difficile
  • Пневмония
  • Абсцесс печени
  • Гепатит (может вызвать утолщение стенки желчного пузыря)
  • Ишемия брыжейки или толстой кишки

лаборатории

(вернуться к содержанию)


лаборатории бесполезны
  • Виден лейкоцитоз.
  • Может происходить переменное повышение уровня билирубина и щелочной фосфатазы, но оно не является ни чувствительным, ни специфическим.

УЗИ

(вернуться к содержанию)


общая роль ультразвука
  • Ультразвук, вероятно, является лучшим методом визуализации в целом.
  • Это может быть сложно, потому что желчный пузырь обычно в некоторой степени «ненормален» при критическом заболевании (например, легкое утолщение стенок из-за отека и перегрузки объемом).
критерии визуализации для диагностики острого бескаменного холецистита
  • Эти критерии не были проверены, но могут быть полезны для предоставления общей схемы (20478490).
  • Удовлетворяет либо наличие двух основных критериев, либо одного основного критерия плюс два второстепенных критерия.
  • Основные критерии
    • Утолщение стенки желчного пузыря> 3,5 мм
    • Поперечно-полосатый желчный пузырь (т. Е. Отек стенки желчного пузыря)
    • Сонографический знак Мерфи
    • Перихолекистозная жидкость (особенно при отсутствии асцита или гипоальбуминемии)
    • Слущивание слизистой оболочки в просвет желчного пузыря
    • Интрамуральный газ (эмфизематозный холецистит)
  • Незначительные критерии
    • Растяжение желчного пузыря (> 5 см в поперечном диаметре)
    • Эхогенная желчь (ил)

Что из перечисленного у этого пациента НАИМЕНЕЕ вероятно? рис.twitter.com/B47SpBKtdD

— Меган Хербст (@EUSmkh) 10 июля 2018 г.

Над твитом: Спойлер, диагноз — бескаменный холецистит. Обратите внимание, насколько утолщена и полосатая стенка желчного пузыря.

комментарии по сведениям
  • Сонографический признак Мерфи
    • Следует проявлять осторожность, включая оценку многих точек на животе (чтобы отличить это от общей болезненности живота).
    • Сонографический признак Мерфи может отсутствовать из-за анальгезии / обтурации или гангрены желчного пузыря.
    • Если представляет собой , это один из наиболее конкретных выводов.
  • Утолщение стенки желчного пузыря
    • Чувствительный
      • Это наиболее чувствительный результат визуализации.
      • При обрезке 3 мм чувствительность может приближаться к 100%.
      • Отсутствие утолщения стенок сильно свидетельствует против диагноза «каменный холецистит».
    • неспецифический
      • Может быть вызвано многими факторами, которые характерны для пациентов в критическом состоянии (например,g., асцит, анасарка).
      • Вирусный гепатит может вызвать резкое утолщение стенки желчного пузыря.

подход к неоднозначному УЗИ
  • В сомнительных случаях можно рассмотреть возможность повторного УЗИ (8497021).
    • Интервальное ухудшение состояния (например, увеличение толщины стенки) подтверждает диагноз холецистита.
    • Стабильные или улучшенные результаты свидетельствуют против холецистита.

Компьютерная томография

(вернуться к содержанию)


общая роль CT
  • Общая эффективность аналогична УЗИ.
  • Это может быть особенно полезно в следующих ситуациях:
    • Ультразвуковые окна плохие.
    • Дифференциальный диагноз широкий (компьютерная томография позволяет обследовать всю брюшную полость и основания легких).
  • Результаты в основном такие же, как и при ультразвуковом исследовании (обсуждалось выше).
критерии визуализации для диагностики острого бескаменного холецистита
  • Эти критерии не были проверены, но могут быть полезны для предоставления общей схемы (20478490).
  • Удовлетворяет либо наличие двух основных критериев, либо одного основного критерия плюс два второстепенных критерия.
  • Основные критерии
    • Утолщение стенки желчного пузыря> 3 мм
    • Признак субсерозного ореола (интрамуральная прозрачность, вызванная отеком — эквивалентно поперечно-полосатому пузырю на УЗИ)
    • Перихолекистозная инфильтрация жира («грязный жир»)
    • Перихолекистозная жидкость (при отсутствии асцита или гипоальбуминемии)
    • Слущивание слизистой оболочки
    • Внутрипросветный газ (эмфизематозный холецистит)
  • Незначительные критерии
    • Растяжение желчного пузыря (> 5 см в поперечном диаметре)
    • Желчь (шлам) с высокой степенью сбрасывания

другие результаты визуализации на CT
  • Отсутствие улучшения стенки желчного пузыря

Сканирование HIDA

(вернуться к содержанию)


Сканирование HIDA (холесцинтиграфия) обычно не помогает
  • Это сканирование с помощью ядерной медицины с участием красителя, выделяемого печенью, который обычно накапливается в желчном пузыре.«Положительное» сканирование заключается в невозможности визуализации желчного пузыря, что указывает на обструкцию шейки желчного пузыря или пузырного протока.
  • Общая эффективность на хуже, чем у при УЗИ или КТ.
  • Чувствительность ограничена, по сообщениям составляет всего 68% (20478490).
    • В отличие от холецистита с камнями, патогенез может не включать полную непроходимость шейки желчного пузыря. Следовательно, попадание радиоактивного красителя в желчный пузырь не обязательно исключает бескаменный холецистит.
  • Специфичность ограничена. Ложноположительные результаты сканирования возникают, когда радиоактивные индикаторы не попадают в желчный пузырь у пациентов без холецистита. Это может произойти по следующим причинам:
    • Тяжелое заболевание печени (билирубин> 5 мг / дл) — печень не может усваивать краситель с радиоактивным индикатором.
    • Голодание или полное парентеральное питание, которое может вызвать уже максимальное расширение желчного пузыря.
    • Состояние после билиарной сфинктеротомии: низкое сопротивление потоку желчи может отводить желчь непосредственно в двенадцатиперстную кишку.

общий диагностический подход?

(вернуться к содержанию)


отсутствие пуленепробиваемых диагностических критериев
  • Иногда можно встретить результаты визуализации, которые по сути являются диагностическими (например, воздух в стенке желчного пузыря).
  • В большинстве случаев это клинический диагноз, основанный на оценке примерно трех факторов:
    • (a) Насколько убедительны доказательства бескаменного холецистита?
    • (б) Насколько болен пациент?
    • (c) Существуют ли альтернативные источники инфекции?
примеры возможных клинических подходов
  • Бдительное ожидание
    • Если бескаменный холецистит считается относительно маловероятным, может быть разумным наблюдать за пациентом клинически и радиологически.
    • Серийное ультразвуковое исследование брюшной полости может использоваться для оценки ухудшения (которое может выявить наличие заболевания) или стабильности / разрешения (реабилитация желчного пузыря).
  • Чрескожный дренаж
    • Если бескаменный холецистит считается весьма вероятным, дренаж может быть целесообразным.
    • Дренирование может быть целесообразным, даже если диагноз остается неопределенным (особенно, если пациент очень болен и нет альтернативного объяснения).

обработка

(вернуться к содержанию)


чрескожная холецистостомия
  • Обычно это вмешательство выбора, если у пациента не развился некроз, перфорация или эмфизематозный холецистит.
  • Успешно в ~ 85-90% случаев (20478490).
    • Пациенты должны улучшить состояние в течение ~ 24 часов. Отсутствие улучшения поднимает вопрос о гангренозном холецистите, дисфункции / смещении дренажа, утечке желчи, вызывающей перитонит, неправильном диагнозе или осложнениях во время процедуры (например,грамм. кровотечение, сепсис из-за связанной с процедурой бактериемии).
    • Хирургическая холецистэктомия может быть рассмотрена при отсутствии улучшения.
  • Серьезные осложнения возникают с частотой <10% (включая смещение катетера, желчный перитонит, кровотечение или гипотензию из-за связанной с процедурой бактериемии).
  • Пациентам, как правило, не требуется повторная холецистэктомия. После того, как они выздоровеют от критического заболевания, их желчный пузырь должен восстановиться, и дренаж чрескожной холекостомы может быть просто удален (25539703).
    • Транспеченочная установка дренажа может повысить безопасность раннего удаления дренажа за счет снижения риска утечки желчи в брюшину.
    • Зубчатая холангиография может быть выполнена перед удалением дренажа, чтобы исключить камни в желчном пузыре, которые могли быть пропущены изначально.
холецистэктомия
  • Как правило, операция не требуется. По возможности этого следует избегать, поскольку такие пациенты, как правило, не подходят для хирургического вмешательства.
  • Возможные показания к холецистэктомии:
    • Перфорация желчного пузыря (~ 10% пациентов)
    • Некроз / гангрена желчного пузыря (~ 50% пациентов)
    • Эмфизематозный холецистит (инфекция анаэробными газообразующими организмами)
    • Отсутствие улучшения после холецистостомического дренажа в сочетании с определенным диагнозом бескаменного холецистита.
антибиотики
  • У многих пациентов наблюдается стерильный некроз желчного пузыря, но у некоторых пациентов развивается суперинфекция.В целом роль антибиотиков строго вторичная (после контроля источника, описанного выше).
  • Участвующие бактерии отражают те, которые обычно участвуют в желчных инфекциях:
    • (i) Типичные патогены включают грамотрицательные бактерии (например, E. coli, Klebsiella spp) и Enterococcus spp.
    • (ii) Могут быть вовлечены анаэробы (особенно у пациентов с эмфизематозным холециститом).
    • (iii) У пациентов с предшествующим воздействием антибиотиков и длительными курсами интенсивной терапии могут быть вовлечены и более устойчивые организмы (например,грамм. Pseudomonas, Staphylococci или Enterobacter spp.)
  • Подходит широкое покрытие с акцентом на флору кишечника:
    • Пиперациллин-тазобактам — хороший режим для пациентов, которые не получали много антибиотиков.
    • Меропенем может быть целесообразным для пациентов с длительным пребыванием в ОИТ (что увеличивает риск резистентных организмов).
  • Покрытие для устойчивых грамположительных обычно не требуется (например,грамм. MRSA и устойчивый к ванкомицину энтерококк). Однако это можно рассматривать и у самых больных.
    • Ванкомицин здесь может быть не лучшим выбором, потому что он охватывает MRSA, но не устойчивый к ванкомицину энтерококк.
    • Линезолид или даптомицин могут быть здесь лучше, поскольку они охватывают как MRSA, так и нозокомиальные энтерококки (например, Enterococcus faecium).
  • Продолжительность терапии точно не определена, но прием антибиотиков, вероятно, можно прекратить через 4-5 дней после достижения контроля над источниками (30371792).

подкаст

(назад к содержанию)


Следуйте за нами в iTunes

вопросы и обсуждения

(вернуться к содержанию)


Чтобы эта страница оставалась небольшой и быстрой, вопросы и обсуждение этого сообщения можно найти на другой странице здесь .

  • Некалькулезный холецистит следует рассматривать у любого тяжелобольного пациента с болью в правом верхнем квадранте живота, стойкой лихорадкой, сепсисом или желтухой, которые иначе не объяснимы.
  • Будьте осторожны при интерпретации радиологических исследований желчного пузыря у пациентов в критическом состоянии, потому что у этих пациентов на исходном уровне часто наблюдаются умеренно патологические изменения желчного пузыря (например, перихоле-кистозная жидкость и увеличенная толщина стенки из-за перегрузки объемом).
  • HIDA сканирование, вероятно, не добавляет много значимой информации к ультразвуковому или компьютерному сканированию.
  • Acalculus cholecystitis потенциально можно избежать, используя общепринятые методы оказания интенсивной терапии:
    • Избегание чрезмерного употребления опиоидов.
    • Раннее энтеральное питание и отказ от ненужного парентерального питания.
    • Защита перфузии.
    • Раннее освобождение от ИВЛ и ускоренная выписка из интенсивной терапии (?).
Далее:

Интернет-книга интенсивной терапии — это онлайн-учебник, написанный Джошем Фаркасом (@PulmCrit), доцентом кафедры легочной медицины и реанимации Университета Вермонта.
.



Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *