Содержание

Жидкость в дугласовом пространстве…Что это?

Если наличие жидкости в дугласовом пространстве в одних случаях не оказывает какого-либо позитивного или негативного влияния на организм, то в других — может послужить сигналом развития серьезных воспалительных реакций, поэтому для полноты клинической картины необходимо пройти обследование, назначенное квалифицированным специалистом.

Содержание:

Что такое дугласово пространство?

В первую очередь обозначим, что такое дугласовое пространство. Дугласово пространство — своеобразный карман, который сформировался складкой брюшины и протянулся от прямой кишки до задней стенки матки, самая глубокая часть брюшной полости у женщин.

Своим названием это образоваие обязано Джеймсу Дугласу, английскому анатому, жившему в 18 веке и посвятившему труды прямокишечно-маточному углублению.

В силу своих отличительных особенностей, женский организм отличается от мужского с точки зрения расположения брюшины. Если у мужчин она образует своеобразное углубление между поверхностями прямой кишки и мочевого пузыря, то у женщин между этими органами расположена матка, которую тоже покрывает брюшина.

Поэтому в женском организме наблюдается образование двух брюшинных углублений — между прямой кишкой и маткой, а также между маткой и мочевым пузырем.

Это наиболее потенциальная зона нахождения у женщины жидкости. Нормальным считается ее небольшое количество, при этом она должна быть прозрачной, светло-желтого цвета.

Если же она становится мутной или содержит гной, это свидетельствует о наличии воспалительных процессов в организме.

Гной может скапливаться по причине таких состояний:

  • Острый парапроктит
  • Внематочная беременность
  • Получение ранения при непрофессиональном выполнении аборта
  • Распространение инфекции по маточным трубам
  • Воспаление лимфатических путей

Можно обнаружить не только жидкость в дугласовом пространстве, а также лимфу или кровь, если нарушились лимфатические и кровеносные сосуды.

Жидкость в дугласовом пространстве – когда бить тревогу?

Если по вашему результату УЗИ нашли жидкость в дугласовом пространстве, то вполне вероятно, что это норма для Вас. Особенно если количество жидкости в пределах нормы, паниковать не стоит, профессиональный врач при постановке диагноза будет смотреть на общую клиническую картину, есть ли боли в брюшной полости, выделения, головокружения.

На сегодняшний день, несмотря на проведение соответствующих клинических исследований, еще не существует точного определения безопасного количества жидкости в дугласовом прострастве. Однако есть предположения, что оно не должно превышать 20 мл.

Несмотря на то, что само пространство довольно небольшое по объему, количество жидкости зависит от конституционных характеристик организма женщины и параметров малого таза.

Если при прохождении ультразвукового обследования была обнаружена жидкость в дугласовом прострастве, очень важным является определение времени ее образования. Если она появилась после наступления овуляции, то, вероятнее всего, период ее нахождения в дугласе составит приблизительно два-три дня.

Если же наличие жидкости сопровождается признаками воспалительных процессов в одном или нескольких органах малого таза, это может служить сигналом о распространении воспаления и образовании гнойных реакций.

В таком случае не рекомендуется игнорировать результаты УЗИ — нужно обязательно сдать назначенные лечащим врачом дополнительные анализы.

Какие сдаются анализы при наличии жидкости в дугласовом пространстве?

При наличии жидкости в дугласовом пространстве, особенно если клиническая картина дополняется головокружением, влагалищными выделениями или болью в полости брюшины, могут быть назначены определенные анализы и методы диагностики.

Среди них:

  • Стандартный анализ крови, включающий подсчет лейкоцитарной формулы
  • Анализ мочи
  • Определение болезненных ощущений при ощупывании участков малого таза
  • Дополнительное ультразвуковое исследование малого таза
  • Проведение диагностической пункции жидкости и ее бактериологического исследования

Если результаты пункции отрицательны, дугласово пространство не содержит кровь или гной, а полученная в результате этого способа жидкость будет прозрачной и чистой.

Если же получена кровь без сгустков, это является свидетельством внутрибрюшного кровотечения, спровоцированного внематочной беременностью, разрывом селезенки или кисты.

Если в результате бактериологического исследования обнаружен гной, это, как уже говорилось, свидетельствует о наличии воспаления в организме.

Таким образом, только проведение дополнительных анализов может дать основания для беспокойства по поводу наличия жидкости в дугласовом пространстве. Перед тем как паниковать — проконсультируйтесь с врачом.

Заметили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter, чтобы сообщить нам.

Ультразвуковая диагностика (УЗИ органов малого таза)

Ультразвуковое исследование (УЗИ) — распознавание патологических изменений органов и тканей организма с помощью ультразвука. Основано УЗИ на принципе эхолокации — приеме сигналов посланных, а затем отраженных от поверхностей раздела тканевых сред, обладающих различными акустическими свойствами.
УЗИ органов малого таза проводят для того, чтобы по эхографическим признакам визуально определить наличие той или иной патологии у женщины (или плода при акушерском УЗИ).
УЗИ органов малого таза может проводиться абдоминальным датчиком (через живот) или вагинальным (влагалищным). В малом тазу женщины при УЗИ обследуются матка, маточные трубы, влагалище, яичники и мочевой пузырь.

  • Матка: Определяется положение, форма, основные размеры матки и строение ее стенок.
    Кроме того, отдельно исследуются срединные маточные структуры: полость матки и эндометрий (М-эхо). У небеременной женщины полость матки щелевидная. Эндометрий — функциональный внутренний слой — изменяется в течение менструального цикла.
  • Яичники: Оценивается положение относительно матки, размеры, размеры фолликулов и желтого тела (образования, которое остается на месте фолликулов после выхода яйцеклетки из яичника). Проводится сопоставление с фазой менструального цикла.
    При обнаружении образований в яичниках, их также описывают (форма, строение, размеры).
  • Также определяется наличие свободной жидкости (в норме после выхода яйцеклетки из яичника, она есть в небольшом количестве) и наличие опухолевых образований в полости малого таза.
  • Кроме строения матки и яичников, вовремя УЗИ оценивается состояние мочевого пузыря (при его достаточном наполнении).

Преимущества УЗИ диагностики

Ультразвуковое исследование проводится быстро, метод УЗИ нагляден, экономичен и необременителен, может использоваться неоднократно и при минимальных усилиях по подготовке к исследованию. Достоверно подтверждено то, что УЗИ абсолютно безопасно даже для беременной женщины.

Показания к УЗИ органов малого таза

Метод ультразвукового исследования широко применяется при подозрении на гинекологические заболевания, беременность, для контроля за лечением и излеченностью пациентки.

  • С помощью УЗИ матки возможна диагностика беременности на ранних сроках.
  • УЗИ малого таза у женщин необходимо проводить при нарушениях менструального цикла (задержка менструации, начало менструации раньше срока, кровотечения в середине цикла), при обильных или скудных менструациях, при отсутствии менструации, при различных выделениях из влагалища, при болях внизу живота, при появлении выделений в период менопаузы.
  • При помощи гинекологического УЗИ выявляются различные заболевания: от воспалительных гинекологических заболеваний до доброкачественных и злокачественных образований матки и яичников (в том числе эндометриоз, сальпингоофорит, кисты яичников, эндометрит и др.).
  • УЗИ матки дает возможность ранней диагностики миомы матки.
  • УЗИ малого таза широко применяется для мониторирования фолликулярного аппарата яичников при лечении бесплодия и планировании беременности.
  • Ультразвуковое исследование малого таза назначается при приеме противозачаточных и гормональных препаратов, при наличии внутриматочного контрацептива («спираль») для контроля и предотвращения осложнений.  
  • УЗИ при беременности (акушерское УЗИ) позволяет наблюдать за нормальным развитием плода и своевременно выявлять патологию.
  • В урологии УЗИ малого таза необходимо для выявления причин расстройств мочеиспускания, недержания мочи и патологии уретры (мочеиспускательного канала).

Противопоказания к УЗИ органов малого таза

Противопоказаний к ультразвуковому исследованию не существует.

Подготовка к УЗИ органов малого таза

При посещении кабинета ультразвуковой диагностики для снятия остатков геля с кожных покровов после проведения обследования необходимо иметь при себе полотенце или салфетку, а также пеленку, на которую вы ляжете для проведения исследования.

У небеременных женщин обычное гинекологическое УЗИ проводят на полный мочевой пузырь, если врачем не оговорено иное. Для обеспечения максимальной точности и достоверности результатов необходимо строго придерживаться установленных правил подготовки к УЗИ органов малого таза:

  • для трансабдоминального (через живот) гинекологического УЗИ необходима подготовка мочевого пузыря: выпить 1—1,5 литра негазированной жидкости за 1 час до процедуры и не мочиться до исследования;
  • для трансвагинального (через влагалище) гинекологического УЗИ специальная подготовка не требуется, исследование проводится при опорожненном мочевом пузыре;
  • акушерское УЗИ (УЗИ при беременности) проводится при умеренно заполненном мочевом пузыре (выпить 2 стакана жидкости за 1 час до процедуры).

При исследовании органов мочеполовой системы (мочевого пузыря, простаты, матки, яичников) необходимо за 1-1,5 часа до обследования выпить 0,5 литра жидкости или 2 часа не мочиться. Это необходимо для того, чтобы наполнился мочевой пузырь, который оттесняет обследуемые органы.

Обязательное условие для успешного УЗИ — пустой кишечник и отсутствие в нем газов. Поэтому подготовку к УЗИ нужно начать заранее: важно еще за 2-3 дня до предстоящего ультразвукового исследования соблюдать диету с ограничением продуктов, вызывающих запоры или газообразование. Рекомендуется исключить из рациона питания продукты, вызывающие усиленное газообразование (черный хлеб, фрукты, сырые овощи, кондитерские изделия, молоко). Рекомендуется прием ферментных препаратов: фестал, панзинорм, энзистал, креон и др. Очистительные клизмы не рекомендуются, так как они нередко усиливают газообразование. Кроме того, можно принимать активированный уголь, эспумизан, укропную воду. Если у Вас запоры, рекомендуется принять слабительное, особенно при необходимости провести исследование с использованием ректального датчика.

(adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});

УЗИ проводится натощак (последний прием пищи за 8 — 12 часов до обследования) и сразу после опорожнения кишечника.

Обследование молочных желез, матки и придатков рекомендуется производить в первую половину или средину менструального цикла.

Обследование на фолликулогенез производится на 5; 9; 11-14 и 15 дни менструального цикла.

Точность полученных результатов во многом зависит от того, как Вы подготовитесь к проведению УЗИ

В экстренных случаях УЗИ проводится без подготовки, но результативность его ниже.

Как проводят УЗИ органов малого таза

Вы ложитесь на кушетку (предварительно подстелив пеленку) головой к врачу (к аппарату УЗИ) и оголяете живот и низ живота. Врач УЗИ смажет ультразвуковой датчик гелем (при трансвагинальном УЗИ оденет на датчик презерватив и смажет его гелем) и будет водить по вам датчиком, изредка надавливая, чтобы просмотреть органы малого таза под другим углом. Процедура абсолютно безболезненна за исключением диагностики при острых воспалительных процессах органов малого таза.

Ультразвуковое исследование занимает от 10 до 20 минут в зависимости от цели исследования.

Осложнения УЗИ органов малого таза

После ультразвукового исследования осложнения не наблюдаются, но трансвагинальное УЗИ при беременности, особенно на ранних сроках беременности проводится только после оценки риска для плода.

Расшифровка результатов УЗИ органов малого таза

Грамотно расшифровать результаты УЗИ может только опытный врач

Что может обнаружить УЗИ органов малого таза

Врожденные аномалии развития: Использование УЗИ, особенно трехмерного, дает возможность диагностировать аномалии развития матки (двурогая, седловидная, однорогая, удвоение матки).
Наличие врожденных аномалий развития может быть причиной бесплодия, повышать риск преждевременных родов, самопроизвольного прерывания беременности, внутриутробной гибели плода, неправильного положения плода и нарушения родовой деятельности.

Эндометриоз: Эндометриоз — патологический процесс, который характеризуется распространением эндометрия за пределы полости матки (стенки матки, яичники, брюшина и т. д.). При УЗИ органов малого таза выявляется внутренний эндометриоз или аденомиоз (разрастание эндометрия в стенку матки) и эндометриоидные кисты яичника.

Диагностика эндометриоза имеет значение для прогноза возможности беременности (эндометриоз может быть причиной бесплодия), ее вынашивания.

Миома матки: Миома матки — доброкачественная опухоль женской половой системы. При УЗИ определяется наличие, количество, расположение и размеры миоматозных узлов. Кроме того, УЗИ позволяет осуществить контроль в динамике за темпами их роста. Потому УЗИ делается несколько раз в год. Диагностика миомы крайне важна при подготовке к зачатию, так как наличие миомы может сказываться на течении беременности.

Диагностика беременности: УЗИ позволяет диагностировать беременность начиная с 3 — 4 недель. Небольшие сроки беременности определяются только с помощью трансвагинального датчика, аппаратом с хорошим разрешением. Диагностируются различные виды внематочной беременности (трубная — плодное яйцо прикрепляется в области маточной трубы, шеечная — плодное яйцо прикрепляется к шейке матки, яичниковая — плодное яйцо прикрепляется к яичнику), что позволяет сохранить здоровье женщине.

Внутриматочная контрацепция: с помощью УЗИ контролируется процесс постановки и удаления внутриматочного контрацептива. своевременно выявлять неправильное расположение, частичное или полное выпадение ВМК из полости матки, врастание частей контрацептива в стенку матки. Если вы планируете беременность, то после удаления внутриматочного контрацептива доктор порекомендует вам сделать УЗИ.

Также выявляются гиперпластические процессы эндометрия (гиперплазии, полипы, злокачественные опухоли эндометрия), объемные образования яичников.

Профилактическое УЗИ органов малого таза

Здоровым женщинам, в профилактических целях необходимо делать УЗИ органов малого таза один раз в 1 — 2 года, а в возрасте после 40 лет — один раз в год с целью выявления скрытой патологии. Профилактическое УЗИ органов малого таза обычно проводится в I фазе цикла (5 — 7-й день от начала менструации).

Узи органов малого таза (гинекология, урология)

УЗИ представляет собой такой метод исследования, при котором осуществляется распознавание патологических изменений тканей и органов организма человека при помощи ультразвука. Основан этот метод на принципе эхолокации, то есть приеме сигналов посланных, после чего отраженных от поверхностей раздела тканевых сред, которые обладают разными акустическими свойствами.

УЗИ органов малого таза проводится для того, чтобы по определенным эхографическим признакам определить визуально наличие какой-либо патологии у женщины (или же плода во время акушерского УЗИ).

Ультразвуковое исследование органов малого таза может осуществляться абдоминальным датчиком (через живот), а также вагинальным (влагалищным). При УЗИ в малом тазу женщины обследую следующее: влагалище, матку, маточные трубы, мочевой пузырь, яичники.

В случае обследования матки определяется ее форма, положение, основные ее размеры, а также строение стенок матки.

Помимо этого, отдельно поддаются исследованию и срединные маточные структуры: полость матки, эндометрий (М-эхо). У небеременных женщин полость матки щелевидная. Эндометрий (функциональный внутренний слой) начинает изменяться в течение менструального цикла.

При УЗИ яичников оценивается их размеры, положение относительно матки, а также размеры фолликулов, желтого тела (образования, которые остаются на месте фолликулов после того, как яйцеклетка выходит из яичника). Проводят сопоставление с фазой менструального цикла.

В случае обнаружения образований в яичниках, их тоже описывают: строение, форма и размеры.

Также врачи-специалисты определяют наличие свободной жидкости (в норме после того, как вышла яйцеклетка из яичника, ее немного) и наличие в полости малого таза опухолевых образований.

Помимо строения матки, яичников, при УЗИ оценивают состояние и мочевого пузыря (причем при его достаточном наполнении).

Какие же преимущества имеет УЗИ диагностика?

УЗИ проводится быстро, к тому же этот метод исследования наглядный, простой и экономичный. Причем он может использоваться неоднократно, а также требует минимальные усилия по подготовке к нему. Было подтверждено и то, что УЗИ безопасно даже для беременных женщин.

Показания

Метод УЗИ широко применяется при подозрениях на гинекологические болезни, беременность, а также для контроля за лечением и излеченностью пациенток.

При помощи ультразвукового исследования матки можно диагностировать беременность на самых ранних сроках.

УЗИ малого таза у женщин необходимо осуществлять в таких случаях, как: нарушения менструального цикла (начало менструации раньше срока, задержка менструации, кровотечения в середине цикла), обильные либо скудные менструации, отсутствие менструации, разные выделения из влагалища, боли внизу живота, появление выделений в период менопаузы.

Гинекологическое УЗИ позволяет выявить разные болезни: гинекологические воспалительные заболевания, доброкачественные и злокачественные образования яичников, матки (включая эндометриоз, сальпингоофорит, эндометрит, кисты яичников и др.).

Ультразвуковое исследование матки дает возможность ранней диагностики миомы матки.

УЗИ применяется и для мониторирования фолликулярного аппарата яичников во время лечения бесплодия и планирования беременности.

Врачи назначают УЗИ малого таза при приеме гормональных, противозачаточных препаратов и при наличии внутриматочного контрацептива («спираль») с целью контроля и предотвращения каких-либо осложнений.

Акушерское УЗИ (УЗИ во время беременности) позволяет наблюдать за нормальным развитием плода и своевременно обнаруживать патологию.

В урологии УЗИ органов малого таза применяется для определения причин недержания мочи, расстройств мочеиспускания и патологии уретры (мочеиспускательного канала).

Противопоказания к УЗИ малого таза

Противопоказаний к данному методу исследования не существует.

Подготовка

При посещении кабинета ультразвуковой диагностики пациент должен иметь с собой полотенце или салфетку для того, чтобы после проведения обследования снять остаток геля с кожных покровов, а также пеленку, на которой он будет лежать при исследовании.

У небеременных женщин обыкновенное гинекологическое УЗИ проводится на полный мочевой пузырь, если, конечно, врачом не оговорено другое.

Для большей точности и достоверности получаемых результатов необходимо придерживаться всех установленных правил подготовки к УЗИ малого таза:

  • для трансабдоминального гинекологического УЗИ (через живот) нужна подготовка мочевого пузыря: пациент за час до процедуры должен выпить 1 – 1,5 л негазированной жидкости и не мочиться до самого исследования;
  • для трансвагинального гинекологического УЗИ (через влагалище) не требуется специальная подготовка, исследование проводят при опорожненном мочевом пузыре;
  • акушерское УЗИ (во время беременности) проводят при умеренной наполненности мочевого пузыря (необходимо выпить 2 стакана жидкости за один час до самой процедуры).

Во время исследования органов мочеполовой системы (мочевой пузырь, матка, простата, яичники) нужно за 1-1,5 ч до обследования выпить 0,5 л жидкости либо же не мочиться 2 ч. Все это необходимо для того, чтобы был наполнен мочевой пузырь, который оттесняет обследуемые органы.

Обязательное и важное условие для успешного проведения УЗИ – это пустой кишечник, а также отсутствие в нем газов. Именно поэтому нужно заранее подготовиться к ультразвуковому исследованию: еще за 2-3 дня до предстоящего обследования необходимо соблюдать диету, предусматривающую ограничение продуктов, которые вызывают газообразование или запоры. Врачи рекомендуют исключить продукты, вызывающие повышенное газообразование (фрукты, черный хлеб, сырые овощи, молоко, кондитерские изделия). Рекомендуется применение ферментных препаратов: панзинорм, фестал, креон, энзистал и др.

Не рекомендуются очистительные клизмы, поскольку нередко они усиливают газообразование. Помимо всего, можно принимать и активированный уголь, укропную воду, эспумизан. Если же у пациента запоры, то врачи рекомендуют слабительное, особенно если необходимо провести исследование с применением ректального датчика.

УЗИ проводят натощак (последний прием пищи должен быть за 8 — 12 ч до обследования) и сразу же после опорожнения кишечника.

Исследование молочных желез, придатков и матки рекомендуют проводить в первую половину либо середину менструального цикла.

Исследование на фолликулогенез проводится на 5; 9; 11-14 и 15 дни менструального цикла.

Отметим, что точность и достоверность полученных результатов УЗИ во многом будет зависеть от того, как сам пациент подготовится к его проведению.

И лишь в экстренных случаях ультразвуковое исследование производится без какой-либо подготовки, но при этом его результативность ниже.

Как же проводится УЗИ малого таза?

Пациент ложится на кушетку, заранее подстелив пеленку, головой к врачу (аппарату УЗИ), оголяет свой живот, а также низ живота. Врач смазывает ультразвуковой датчик гелем (при трансвагинальном УЗИ одевает на датчик презерватив, смазывает его гелем), после чего начинает водить датчиком по пациенту, изредка надавливая для того, чтобы просмотреть определенные органы малого таза под другим углом.

Сама процедура безболезненна, за исключением диагностики в случаях острых воспалительных процессов органов малого таза. УЗИ длится где-то 10-20 мин зависимо от цели исследования.

Осложнения

После УЗИ малого таза осложнения не наблюдаются, но трансвагинальное УЗИ во время беременности, особенно на ранних сроках, осуществляют только после того, как оценят риск для плода.

Расшифровка результатов УЗИ

Грамотно расшифровать полученные результаты ультразвукового исследования может только опытный врач.

УЗИ малого таза дает возможность обнаружить:

  1. Врожденные аномалии развития: УЗИ, особенно 3-х мерное, позволяет диагностировать аномалии развития матки (двурогая, однорогая, седловидная, удвоение матки).
  2. Эндометриоз – это патологический процесс, характеризующийся распространением эндометрия за пределы полости матки (яичники, стенки матки, брюшина и др.). При УЗИ можно выявить внутренний эндометриоз либо аденомиоз (разрастание эндометрия в стенку матки), а также эндометриоидные кисты яичника. Большее значение имеет диагностика эндометриоза для прогноза возможности беременности, ее вынашивания, поскольку эндометриоз может стать причиной бесплодия.
  3. Врожденные аномалии развития. Наличие таких аномалий может стать причиной бесплодия, повысить риск преждевременных родов, внутриутробной гибели плода, нарушения родовой деятельности.
  4. Диагностика беременности: УЗИ разрешает диагностировать беременность, начиная со срока 3 — 4 недели. Отметим, что маленькие сроки беременности определяются только при помощи трансвагинального датчика, аппаратом с хорошим разрешением. Диагностируются разные виды внематочной беременности (трубная – когда плодное яйцо прикрепляется в области маточной трубы; яичниковая – когда оно прикрепляется к яичнику; шеечная – когда оно прикрепляется к шейке матки). Это позволяет сохранить здоровье женщине.
  5. Миому матки – доброкачественную опухоль половой системы женщины. Во время УЗИ определяется наличие, расположение, число и размеры миоматозных узлов. Помимо этого, данный метод позволяет контролировать в динамике темпы их роста, поэтому обследование делают несколько раз в год. Диагностика миомы важна при подготовке к зачатию, поскольку ее наличие может повлиять на течение беременности.

Также можно обнаружить гиперпластические процессы эндометрия (гиперплазии, злокачественные опухоли эндометрия, полипы) и объемные образования яичников.

Профилактическое УЗИ

Здоровым женщинам для профилактики необходимо делать УЗИ малого таза раз в 1- 2 года, а после 40 лет – 1 раз в год с целью выявления какой-либо скрытой патологии. Как правило, профилактическое УЗИ проводят в 1-й фазе цикла (на 5-7-й после начала менструации).

Жидкость в позадиматочном пространстве

Обнаруженная на УЗИ жидкость в позадиматочном пространстве может быть совсем безобидным явлением или, наоборот, свидетельствовать о наличие определенных заболеваний.

Но как определить, насколько опасен это симптом и когда необходимо срочное лечение? Прежде всего, следует сказать о том, что если несколько миллилитров жидкости определяются при УЗИ малого таза на 14-15 день после начала цикла, то ничего страшного не происходит. 

В это время в организме женщины только что прошла овуляция – процесс, когда яйцеклетка выходит в брюшную полость из яичника после разрыва зрелого фолликула, наполненного жидкостью.  

Как раз именно эта жидкость и может временно скапливаться в позадиматочном пространстве. Через несколько дней эта жидкость резобируется или рассосется. Появление жидкости в других случаях говорит о необходимости более тщательного исследования состояния близ находящихся органов.

Что показывает УЗИ

Если говорить о строении женского тела, то матка представляет собой грушевидную полость. Главная задача этого органа выносить и защитить плод в течение всего срока беременности. 

Позадиматочное или как еще его называют в медицине Дугласово пространство окружает матку ограничено листками брюшины и передней поверхности прямой кишки. Обычно, появляющяяся там, жидкость скапливается в нижней части пространства в небольшом углублении.

Датчик, с помощью которого выполняется ультразвуковое исследование, представляет собой микрофон, способный распознавать высокочастотные звуковые волны, и в чем-то похожи на эхолот с подводной лодки. Эти волны недоступны для восприятия человеческого уха. УЗИ не только посылает высокочастотные волны в организм, но и отслеживает, каким образом волна отражается от тканей и органов внутри каждого из нас. Полученные данные выводятся на монитор в виде картинки.

Интенсивность отражения зависит от плотности тканей, ее строения, а также многих других показателей, и определяется через частоту, амплитуду, время прохождения сигнала, характеристики самой волны. Если жидкости в позадиматочном пространстве нет, то и сама полость этого пространства не будет обнаружена на УЗИ. Поэтому любой опытный специалист по ультразвуковому исследованию всегда определить есть или нет такая жидкость.

Узнать каким-либо другим способом, кроме УЗИ, о наличии жидкости в Дугласовом пространстве сложно. Неудивительно, что многие женщины не знают о ее существования до исследования. 

Хотя этот симптом может быть решающим для проведения более серьезных обследований и анализов, которые ни в коем случае нельзя откладывать. Ведь иногда довольно сложно с точность определить, что же скопилось в полости: воспалительный экссудат, транссудат, кровь или что-то другое.

Симптом, а не заболевание

Специфического лечения этого явления не существует, потому что жидкость в Дугласовом пространстве является не самой болезнью, а симптомом других заболеваний. Что же приводить к появлению жидкости.

  • · Эндометриоз. Во время этой болезни клетки из ткани — эндометрии, составляющей основу внутренней полости матки, могут расти хаотично, появляясь в любой части малого таза. При этом клетки эндометрия участвуют в процессе менструации и могут стать причиной появления свободной жидкости.
  • · Острый эндометрит – воспалительный инфекционный процесс, локализующейся во внутренней поверхности матки. При этом заболевании из больного органа выделяется экссудативное вещество.
  • · Аборт может привести к образованию жидкости в позадиматочном пространстве.
  • · Апоплексия – внезапный разрыв яичника или разрыв эндометриоидной кисты на яичнике приводит к кровотечению, в брюшную полость и позадиматочное пространство.
  • · Гнойный сальпингит — острый воспалительный процесс придатков матки, часто возникающий, как последствие венерического заболевания – гонореи. При этом гнойные выделения могут скапливаться и в позадиматочном пространстве.
  • · Внематочная беременность практически всегда сопровождается появлением свободной жидкости, которая представляет собой кровь, вытекающую из разорванной фаллопиевой трубы. При такой аномальной беременности плодное яйцо формируется не в матке, а прикрепляется к фаллопиевой трубе. Со временем яйцо разрывает трубу и выходит наружу, поэтому оно может быть обнаружено вне матки. Если во время УЗИ обнаруживаются появление жидкости и характерные образования в области придатков – это говорит практически о стопроцентной внематочной беременности.
  • · Кровотечения в брюшной полости приводят к скоплению части крови в Дугласовом пространстве.

Как бороться с жидкостью в позадиматочном пространстве?

Кроме, перечисленных заболеваний появление жидкости может быть спровоцировано послеоперационным периодом, диффузным перитонитом, сердечной или почечной недостаточностью, пельвиоперитонитом, а также появлением злокачественных опухолей.

 При этом еще раз хочется сказать, что жидкость в любой части в позадиматочном пространстве – это не заболевание, а симптом, и лечению подлежит сама болезнь. Ведь при ликвидации самого воспалительного процесса жидкость просто не будет образовываться. 

Хотя существуют определенные факторы, приводящие к образованию такой жидкости. К ним, прежде всего, относятся неправильный образ жизни, беспорядочный половые связи, отсутствие сбалансированного питания, то есть все, что провоцирует развитие женских и венерических болезней.

Дополнительно следует учесть, что большинство болезней, симптомом которых является появление жидкости в Дугласовом пространстве, сопровождается резким ухудшением общего самочувствия, болями в области низа живота, повышением температуры, ознобом. Но, с другой стороны, если УЗИ показывает аномальное наличие жидкости, а в остальном вы себя чувствуете нормально, следует более серьезно обследовать свой организм. 

Чем раньше будет обнаружено заболевание, тем проще и быстрее оно лечится.

Преждевременная недостаточность яичников (клинический случай)

АННОТАЦИЯ

Преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ) — это симптомокомплекс, характеризующийся вторичной аменорей, симптомами гипоэстрогении и повышением уровня гонадотропинов (ФСГ, ЛГ) у женщин в возрасте до 40 лет. Среди причин, приводящих к развитию ПНЯ, отмечаемыми пациентками, являются стрессовые ситуации, перемена климата, тяжелые физические и психологические нагрузки. Наиболее широко используемым способом диагностики ПНЯ является определение в плазме крови гипофизарных (ФСГ, ЛГ), яичниковых (Е2, Т) и надпочечниковых (кортизол, ДГАС, 17-ОП) гормонов.

ABSTRACT

The Premature Insufficiency of Ovaries (PIO) is a symptomatic complex characterized by secondary amenorrhea, hypoestrogenic symptoms and increased level of gonadotropins (FSH, LH) at women under the age of 40 years. Among the reasons that lead to the development of the FPA, marked patients, are stressful situations, climate change, heavy physical and psychosocial loads. The most widely used method for diagnosis of PNJ is the determination of pituitary (FSH, LH), ovarian (E2, T) and adrenal (cortisol, DGAS, 17-OP) hormones in the blood plasma.

 

Частота встречаемости данной патологии колеблется от 1 до 3% в женской популяции и составляет 10% в структуре аменорейp[1, c. 398]. Это состояние описывается как «многофакторный синдром», в развитии которого могут принимать участие хромосомные, генетические, ферментативные, аутоиммунные, инфекционно-токсические, ятрогенные, психологические факторы, дефекты в структурах гонадотропинов [2, c. 991 – 994].

В нашей практике наблюдался клинический случай преждевременной недостаточности яичников. К сожалению, из-за незнания акушеры-гинекологи экстренной службы проводят неправильную тактику ведения таких пациенток [3, c. 292 – 302].

Женщина 28 лет поступила в урологическое отделение многопрофильной больницы г. Алматы с жалобами на боли в поясничной области, больше слева, повышение температуры до 37,5С, учащенное мочеиспускание, общую слабость, приливы до 6-7 раз в сутки, периодические головные боли, отсутствие менструаций в течение 3-х лет и беременностей в течение 5 лет.

Анамнез жизни: Соматически здорова. Операции, гемотрансфузии отрицает. Болезнь Боткина, венерические заболевание, туберкулез отрицает. Аллергоанамнез не отягощен.

Анамнез заболевания: Заболела на фоне переохлаждения, когда появились боли в поясничной области, больше слева, повышение температуры до 37, 5С, учащенное мочеиспускание, слабость, в течение года  беспокоят приливы до 6-7 раз в сутки, отсутствие менструаций в течение 3-х лет и беременностей в течение 5 лет.

Год назад была осмотрена эндокринологом, проведено УЗИ щитовидной железы Гормоны в крови: Т3-1,70 нмоль, Т4-80 нмоль/л, ТТГ-2,29 нмоль/л, АТПО-700 мЕ/мл,ЛГ-38,3 мЕ/л, ФСГ-30,2 мЕ/л, Эстрадиол -30 пг/мл

Заключение УЗИ щитовидной железы: Диффузные структурные изменения щитовидной железы, характерные для аутоимунного тиреоидита.Узел левой доли щитовидной железы .

Выставлен  диагноз: Хронический аутоиммунный тиреоидит, эутиреоз . Гипергонадотропный гипогонадизм. Синдром истощения яичников

Рекомендовано: эутирокс 25мкг по 1 таб., Дюфастон по 10 мг 2 раза в день 10 дней, На фоне менструального цикла контроль ЛГ, ФСГ, эстрадиол на 5 день менструального цикла ,УЗИ органов малого таза на 8 день менструального цикла , клостильбегит 50 мг. 1 таблетка х 1 раз в день – 7 дней, с 5 – го дня цикла.

На 12-13  день менструального цикла проведена фолликулометрия: Эндометрий: 6мм. В правом и левом яичнике фолликулы не визуализируются,

УЗИ органов малого таза  Матка в anteversio. Размеры матки 4,5х3,3х3,5 см. Полость матки: не расширена, не деформирована Миометрий: без особенностей. Эндометрий: 0,36 см  Шейка матки: структура не изменена Правый  яичник- 1,9х1,6 см,   Левый яичник не лоцируется не удалось из-за пневматоза кишечника. Свободная жидкость в позадиматочном пространстве определяется в значительном количестве

Менструации с 14 лет, установились сразу, по 4-5 дней, через 28-30 дней, регулярные, безболезненные, умеренные. Половая жизнь с 18 лет (брак второй). Беременность-0. Контрацепция в течение 5 лет, затем не предохранялась, и не беременела в течение 5 лет. Со слов больной наблюдается в ЭКО центре г. Алматы с 2013 г – поликистоз яичников, первичное бесплодие.

Последняя менструация с 15.06-18.06.2012г, с 2013 году отмечает приливы до 3-4 раз в день, в ЭКО центре назначен прием фемостона 2/10, дивигель, принимает в течение 6 месяцев. Перенесенные гинекологические заболевания: хронический сальпингоофорит.

Status praesens: Общее состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Молочные железы мягкие, безболезненные. Соски чистые. Подмышечные лимфатические узлы без особенностей. Живот мягкий, безболезненный в нижних отделах. Симптом Пастернацкого положительный слева.

Status genitalis: Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. На зеркалах : Выделения слизистые . Шейка матки – чистая, конической формы

PV: Матка в anteflexio-versio, отклонена влево, плотная, безболезненная, не увеличена, поверхность гладкая. Придатки с обеих сторон без особенностей. Своды свободны.

Клинический диагноз: Острый пиелонефрит. Острой гинекологической патологии нет. В отделении урологии получила антибактериальную, инфузионную, дезинтоксикационную терапию

На 3-е сутки пребывания в отделении урологии у больной появились боли внизу живота, больше слева с иррадиацией в левую поясничную область, общую слабость, недомогание. St.praesens: Состояние средней степени тяжести. Пульс -82уд. в минуту, ритмичный. АД-120/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Кожные покровы бледной окраски. В легких дыхание везикулярное. Cердечные тоны приглушены, тахикардия. Симтом Пастернацкого положительный слева. Живот мягкий, безболезненный, в нижних отделах больнее слева, где положителен симптом раздражение брюшины. Мочеиспускание частое, безболезненное. Стул был. На серии компьютерных томограмм от 02.04.14г данных за конкременты и уростаз не выявлено. Чашечно-лоханочная система почек и мочеточника не расширены. Накопление жидкости в малом тазу в позади маточном пространстве. УЗИ малого таза от 03.04.14- Свободная жидкость в малом тазу = 120,0 мл. Апоплексия левого яичника?

Осмотрена в зеркалах: шейка чистая, выделение слизистые.

PV: Шейка матки конической формы. Наружный зев закрыт. Матка в правильном положении, нормальных размеров. Слева определяется образование мягковатой консистенции, ограниченное в подвижности, болезненное. Справа придатки не определяются. Задний свод болезнен, нависает.

Диагноз: Внутрибрюшное кровотечение, внематочная беременность?

Для определения  наличия дальнейшего ведения  обследования назначено  УЗИ малого таза, определение количество жидкости.

Данные УЗИ малого таза: Придатки не лоцируются, свободная жидкость = 300мл в малом тазу.

Общ. ан. крови: лейкоциты-7,5 108/л  Hb- 117 гр/л Ht- 32,5 %, тромбоциты-220000; Коагулограмма  крови : фибриноген- 4,8 г/л; Биохим. ан. крови: мочевина-8,0   общ. билирубин- 16ммоль/л. Общ. анализ мочи: лейкоциты-4,5тв п/з, белок- 0,066г/л, эпит. плоский в большом количестве; Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты -13750, эритр-250.

Учитывая данные неоднократных УЗИ в динамике – нарастание свободной  жидкостей от 120мл до 300мл., клинику острого живота больной  показано оперативное лечение. Объем операции: решить интраоперационно.

Операция: Лапаротомия .Ревизия органов брюшной полости. Диагноз до операции: Внутрибрюшное кровотечение. Диагноз после операции: Двухсторонний сальпингит. Острый левосторонний пиелонефрит . Наркоз: Интубационный

Ход операции: После соответствующей обработки рук хирурга и операционного поля брюшная полость вскрыта от лона до пупка нижнесрединным разрезом. По вскрытию: Серозная жидкость в количестве -400,0. Взят на бактериальный посев, и на микроскопию . Матка в срединном положении и размеры не увеличены, поверхность –гладкая. Правая маточная труба –гиперемирована, стенки инфильтрированы просматривается на всем протяжении длиной до 12,0 см, ампулярный конец свободный, фимбрии выражены. Правый яичник –размерами 1,5х1,5х1,0см , яичниковая ткань белесоватого света с плотной капсулой .

Левая маточная труба- гиперемирована,  стенки инфильтрированы просматривается на всем протяжении длиной до 12см, ампулярный конец свободный, фимбрии выражены. Левый  яичник –размерами 1,5х1,5х1,5см , яичниковая ткань белесоватого света с плотной капсулой .

Учитывая отсутствие гинекологической патологии, в операционную приглашен ответственный хирург  далее операция продолжена совместно. Рана расширена кверху обойдя пупок справа. При ревизии органов брюшной полости имеется серозный выпот в правом и левом боковом каналах и в малом тазу. Произведена ревизия органов брюшной полости. Патологии со стороны желудка, тонкого и толстого кишечника, печени, желчного пузыря, селезёнки, мочевого пузыря не выявлено.  Поджелудочная железа, забрюшинное пространство без особенностей. Лимфатические узлы брыжейки не увеличены. Брюшная полость промыта раствором хлоргексидина, осушена. В малый таз установлена дренажная трубка, выведена через контрапертуру. Подсчет салфеток и инструментов – все. Брюшная полость ушита послойно наглухо. На кожу узловой шов. Асептическая повязка. Кровопотеря – 100,0 мл. Моча через постоянный катетер светлая – 150,0 мл

Таким образом, больные с преждевременной недостаточностью яичников, страдающие бесплодием должны наблюдаться в городских центрах репродукции человека, ЭКО центрах [4, c.1028 — 1031]. Если они обращаются в ургентную хирургию, урологию, то смежные специалисты должны знать, что существует категория пациенток, у которых возможна реакция брюшины в виде чрезмерной выработки серозного выпота, что может расцениваться ургентными гинекологами и хирургами апоплексией яичника, внематочной беременностью. Чаще всего такого рода пациентки не могут самостоятельно забеременеть и родить [5, c. 505 — 510]. У части больных с синдромом раннего истощения яичников из-за циклического существования патологии возможна беременность. Для этого проводится специальная заместительная гормональная терапия (гестагены плюс эстрогены), после чего созревает фолликул, восстанавливается овуляция и происходит зачатие. По статистике, до ¼ женщин способны забеременеть при создании благоприятных условий. У подавляющегося же большинства женщин единственный шанс зачать — это проведение ЭКО с использованием ооцитов донора [6, c. 539 — 545]. 


Список литературы:

1. Сметник В.П. Неоперативная гинекология. – М.: Медицина, 2006.- 398с.
2. Licciardi F.L., Liu H.C. and Rosenwaks Z. Day 3 estradiol serum concen-trations as prognosticators of ovarian stimulation response and pregnancy outcome in patients undergoing in vitro fertilization. Fertil. Steril., 64, 2005, 991-994.
3. Lamp T., Schultz-Lobmeyr I., Obruca A., Huber J.C. et al. Premature ovar-ian failure: etiology and prospects. Gynecol Endocrinol 2000; 14: 292-302.
4. Lass A., Siley R., Abrams D.C. et al. Follicular density in ovarian biopsy of infertile woman: a novel method to asses ovarian reserve. Hum. Re-prod., 12, 2005, 1028-1031.
5. Ming-Yang Chang et al. Use of the antral follicle count to predict the out-come of assisted reproductive technologies. Fertil. Steril, 69, 2008, 505-510.
6. Scott, R.T., Leonardi, M.R., Hofmann, G.E. et al. A prospective evaluation of clomiphene citrate challenge test screening in the general infertility popu-lation. Obstet. Gynecol., 82, 2003, 539-545.

Ультразвуковая фолликулометрия | Клиника 2М+

Данный метод диагностики позволяет оценить размеры и состояние фолликулов в течение менструального цикла женщины, узнать происходит ли овуляция или нет. Это особенно важно это при планировании беременности.

При 28-дневном цикле первое УЗИ можно сделать на 8-10 день цикла или сразу после окончания менструации (при более длинном цикле — соответственно позже). Далее УЗИ проводятся через каждые 1-2 дня для того, чтобы оценить процесс созревания фолликулов.

Признаками овуляции является:

  • налчиие доминантного фолликула размера в 18-24 мм перед овуляцией
  • наличие желтого тела в яичнике после овуляции

Однако не всегда наличие фолликула до 15 мм и желтого тела на его месте не является гарантией полноценной овуляции.

В результате проведения фолликулометрии могут быть сделаны следующие выводы:

О наличии нормальной овуляции, когда доминантный фолликул достиг размеров в 18-24 мм до овуляции, далее он исчезает после овуляции  и на его месте появляется желтое тело и свободная жидкость в позадиматочном пространстве. Через недели после овуляции имеется повышенный прогестерон в крови.

Об артрезии (регрессии) фолликула, когда неовулировавший фолликул уменьшается в размере. Т.е. фолликул рос, рос, но так и не дорос до нужного размера и начал уменьшаться.

О персистенции фолликула, когда неовулировавший фолликул, достигнув нужного размера, продолжает сущестовать без разрыва (это происходит при недостаточном гормоне ЛГ). В крови може наблюдаться повышенный уровень эстрогенов и недостаток прогестерона.

О фолликулярной кисте, когда неовулировавший фолликул продолжает увеличиваться в размерах и превращается в кисту (более 25 мм в диаметре).

О лютеинизации фолликула, когда образуется желтое тело без разрыва фолликула. В этом случае доминантный фолликул определяется, развивается, но «разрыва» фолликула не происходит (из-за преждевременного повышения ЛГ, когда фолликул еще не созрел, или из-за паталогии структуры яичника) и он «лютенизируется». Выхода яйцеклетки в брюшную полость не происходит и беременность невозможна.

Фолликулы не развиваются. Динамика развития фолликулов отсутствует на протяжении всего цикла, доминантный фолликул отсутствует, овуляции нет.

 

Instrumental methods of diagnosis of ectopic pregnancy | Ishutina

The article presents a literary review of the capabilities of modern methods of instrumental diagnostics (x-ray, ultrasound, magnetic resonance research) with the assessment of their significance in the diagnosis of ectopic pregnancy with a brief historical digression.


Пионером визуализации эктопической беременности был Klaus K., который в 1908 году с помощью рентгенологического метода установил диагноз переношенной брюшной беременности [30]. Прежде диагноз устанавливали на основании клинико-анамнестических и объективно-пальпаторных данных. Поскольку в 98 % случаев эктопическая беременность (ЭБ) имеет трубную локализацию, при которой обычно она прерывается в первом триместре, то в 80 % случаев этот диагноз устанавливали на стадии разрыва маточной трубы, сопровождавшегося яркой клинической картиной болевого и гиповолемического шока и внутреннего кровотечения [29]. С целью более ранней диагностики ЭБ R. Dyroff (1926) предложил использовать метод гистеросальпингографии (ГСГ) у женщин, имеющих подозрение на трубную локализацию плодного яйца до 12 недель беременности. Автор описал комплекс признаков патогномоничных для диагностики в этот срок: гипотоничная полость матки при отсутствии в ней плодного яйца, отсутствие тени трубы или дефект наполнения в расширенной трубе, расширение трубного угла матки с пораженной стороны [23]. Однако K. F. Schultze Gunter (1939), проведя оценку этих признаков методом ГСГ у 25 женщин, имевших трубную беременность, сопоставил их с данными лапаротомии и не подтвердил их диагностическую значимость. По данным автора, гипотония матки наблюдалась только у 40 % женщин с ЭБ, а у 52 % женщин, имевших трубную беременность, контрастом наполнялись обе трубы [48]. Для улучшения визуализации контуров образования в малом тазу и определения их размеров I. F. Stein et al. (1927) при рентгенологическом исследовании предложили использовать искусственный пневмоперитонеум [51]. По данным C. Weinberg et al. (1963), сочетание пневмопельвиографии с ГСГ увеличивает диагностические возможности каждого из методов при диагностике трубной беременности, поскольку их использование позволяет не только определить расширенную тень маточной трубы и расширение ее трубного угла, но и определить нарушение прохождения контраста по маточной трубе в случае нахождения в ней элементов плодного яйца [53]. С 80-х годов XX столетия на первое место выходят неионизирующие методы визуализации: ультразвуковая диагностика (УЗД), магнитно-резонансное исследование (МРИ) [2, 27]. Эхографию для диагностики ЭБ впервые применили M. Kobayashi et al. (1969). Авторы разделили ее акустические признаки на маточные (увеличение размеров матки, отсутствие в полости матки плодного яйца, появление в миометрии диффузных сигналов с высокой плотностью) и внематочные (визуализация в области придатков матки патологических образований без четких контуров с неоднородной структурой, а также эктопически расположенного эмбриона) [31]. Исследования проводили в В-режиме, трансабдоминально конвексным датчиком при наполненном мочевом пузыре (ТАУЗИ). По мере развития эхографии и усовершенствования парка ультразвуковых сканеров критерии, предложенные M. Kobayashi et al. (1969), модифицировали и дополняли. Так, Б. И. Зыкин и А. М. Стыгар (1981) описали эктопически расположенное плодное яйцо как «симптом кольца, венчика» — кистозное образование овальной формы, с повышенной плотности ободком. Этот симптом в совокупности с наличием свободной жидкости в Дугласовом кармане авторы считали патогномоничным для эктопической беременности [4]. Однако при 100 % специфичности он обладал низкой чувствительностью (от 5 до 29,1 %, по данным различных авторов) [3, 7, 12]. Так трубную беременность не удавалось установить и локализовать плодное яйцо в полости матки ТА-методом раннее 6,5 недели менструального срока. Точность трансабдоминальной эхографии при выявлении ЭБ, по данным В. Н. Демидова, Б. И. Зыкина (1990), не превышала 25-30 % [3]. ТАУЗИ ЭБ в основном базировалась на симптоме отсутствия плодного яйца в полости матки, а не на визуализации придаткового образования, что служило поводом для направления пациенток на диагностическую лапароскопию, при которой диагноз не всегда подтверждался [29]. С целью улучшения диагностики ЭБ В. Н. Демидов и Б. И. Зыкин (1990) разработали ряд косвенных эхопризнаков: 1. Наличие придаткового образования сложной структуры, образуемого в результате трубного разрыва или выкидыша. 2. Отсутствие плодного яйца в полости матки. 3. Увеличение размеров матки меньшее по сравнению с размерами предполагаемого срока беременности (при отсутствии патологии матки). 4. Утолщение эндометрия (децидуальная реакция). 5. Обнаружение ложного плодного яйца в полости матки. 6. Выявление свободной жидкости в полости малого таза [3]. Авторы предложили актуальную по настоящее время классификацию эхокартины внематочной беременности (ВБ), основанную на совокупности диагностических признаков, имеющих абсолютное, вероятное или предположительное значение. Абсолютным признаком ЭБ (точность диагностики 100 %) считали эктопически расположенное плодное яйцо с живым эмбрионом. К вероятным признакам (точность диагностики 78 %): увеличение тела матки и визуализация около нее небольшого кистозного образования (плодное яйцо) с характерным эхопозитивным венчиком; наличие свободной жидкости (кровь) позади матки и в латеральных каналах живота, визуализация отдельных аморфных эхосигналов (сгустки крови) в жидкости позади маточного пространства, сочетание свободной жидкости и образования без четких контуров с гетерогенной внутренней структурой рядом с маткой. Среди возможных признаков ЭБ (точность диагностики — 14 %): увеличение тела матки, визуализация в позади-маточном пространстве свободной жидкости, не содержащей дополнительных эхоструктур, наличие образования жидкостной, смешанной или плотной неоднородной структуры с неровными или нечеткими контурами в области придатков матки [3]. К концу 1980-х — началу 1990-х гг. согласно публикациям того времени информативность ультразвуковой диагностики (УЗД) ЭБ при ТАУЗИ достигла 60-70 % [3, 20, 45]. Прорывом в ранней диагностике ЭБ стало внедрение в клиническую практику трансвагинальной эхографии (ТВУЗИ). К началу 1990-х годов большинство ученых придерживается мнения, что только ТВУЗИ позволяет с высокой степенью точности и в относительно ранние сроки обнаружить эктопическую нидацию плодного яйца. К преимуществам данного метода А. Н. Стрижаков, А. И. Давыдов и соавт. (1998) относят отсутствие необходимости в специальной подготовке пациенток, высокую разрешающую способность трансвагинальных датчиков, обеспечивающих идентификацию паталогического расширения маточных труб (с 8-10 мм). Плодное яйцо в полости матки стало возможно обнаружить на неделю раньше, чем при ТАУЗД [8]. T. S. Mehta et al. (1999) установили, что при ЭБ особенности эхоструктуры эндометрия отсутствуют [37]. По данным ряда исследований [6, 9, 18], установлено, что утолщенный до 12-24 мм эндометрий с мелкокистозными включениями встречается лишь у 14-27,8 % женщин с ЭБ, а у 33 % из них толщина эндометрия не превышает 3 мм. Кроме того, у 20 % женщин, имеющих ЭБ, в полости матки будет определяться так называемый «pseudosac» (ложное плодное яйцо), образованное секретом децидуального эндометрия или участками его отслойки [18]. Дифференциальная диагностика истинного и ложного плодного яйца основывалась на том, что истинное плодное яйцо должно, как правило, соответствовать сроку беременности, иметь округлую правильную форму, окружено 2-4 мм толщиной гиперэхогенным кольцом и расположено эксцентрично за счет погружения в слой эндометрия [7]. Кроме того, Р. М. Doubilet и D. Benson (2010) установили, что наличие жидкости в полости матки чаще встречается при ранних сроках маточной беременности, чем при эктопической ее локализации [22]. Проводились работы, посвященные сопоставлению эхографической картины с интраоперационными данными. Их задача заключалась в выявлении ультразвуковых симптомов, характерных для разных видов течения и осложения трубной беременности [11]. Так, И. А. Озерская и Н. К. Есаян (2007), сравнив ультразвуковые симптомы при разрыве маточной трубы и трубном выкидыше, пришли к выводу об отсутствии надежных критериев их дифференцирования. При этом предположили, что эхографическое изображение, вероятно, зависит не столько от типа прерывания трубной беременности, сколько от давности прерывания, степени выраженности и длительности кровотечения, срока беременности, наличия или отсутствия спаечного процесса [7]. Pereira P. P. et al. (2009) сопоставили эхосимптомы ампулярной беременности (трубное кольцо и эктопическое плодное яйцо с живым эмбрионом) с данными гистологического заключения о глубине инвазии трофобласта в стенку маточной трубы [43]. По данным авторов, при 1-й степени инвазия трофобласта ограничивалась слизистой, при 2-й — трофобласт внедрялся в мышечный слой и при 3-й — полностью инфильтрировал стенку маточной трубы. По заключению авторов, визуализация эктопического плодного яйца с живым эмбрионом, в 82,1 % случаев соответствовала 3-й степени инвазии трофобласта в стенку маточной трубы. При выявлении эхосимптома «трубное кольцо» наиболее часто (41,3 %) определялась 1-я стадия инвазии трофобласта в стенку маточной трубы [43]. Эти выводы, совпавшие с результатами других исследователей (A. Natale et al. (2003), F. R. Cabar et al. (2006)), важны для выбора как тактики ведения (консервативная, выжидательная, хирургическая), так и вида оперативного пособия (тубэктомия или органосохраняющие методики) при ЭБ [17, 38, 43]. Нет единого мнения относительно значимости обнаружения свободной жидкости в Дугласовом кармане при ЭБ. В. Н. Демидов и Б. И. Зыкин (1990), D. N. Nyberg et al. (1991) считают, что жидкость в Дугласовом кармане определяется в 31 % случаев ЭБ, а ее наличие не всегда отражает разрыв или трубный аборт, т. к. свободная жидкость в Дугласовом кармане может определяться и при физиологической беременности [3, 40]. Однако современные ультразвуковые сканеры позволяют различить более высокую эхогенность, мелкодисперсную взвесь и сгустки крови в случае их присутствия в жидкости Дугласова кармана. Наличие эхогенной свободной жидкости, по данным A. C. Fleischer et al. (1990), D. N. Nyberg et al. (1991), встречается у 28-56 % женщин с ЭБ и положительно коррелирует с данными об объеме гемоперитонеума, полученными интраоперационно [25, 40]. Однако этот симптом, по мнению И. А. Озерской и соавт. (2007), не подтверждает разрыва маточных труб, так как кровь обычно вытекает из фимбриального отдела маточной трубы как при прогрессировании трубной беременности из разрушенных в результате инвазий ворсин хориона мелких сосудов, так и при трубном выкидыше [7]. Если уровень эхогенной жидкости в полости малого таза, оцененной при ТАУЗИ, достигает дна матки или определяется в маточно-пузырном кармане, или в подпеченочном, или поддиафрагмальном пространстве, гемоперитонеум считается значительным (более 300-400 мл) и требует неотложной хирургической помощи [31]. D. Jonathan et al. (2010) предлагают использовать метод ТВУЗИ как метод выбора в диагностике ЭБ [27]. Однако если этим методом не получено достаточной информации, то рекомендуют использовать ТАУЗИ для осмотра поддиафрагмального пространства, Морисонова кармана и возможной внематочной локализации плодного яйца [27, 29]. К концу XX началу XXI столетия, благодаря возросшей доступности ультразвуковых сканеров с высоким разрешением, более 80 % ЭБ диагностируют в начале первого триместра беременности еще до разрыва плодовместилища, и более чем 50 % — до появления клинических симптомов [29]. Современная классификация эхосимптомов ЭБ, предложенная E. Kirk, C. Bottomley, T. Bourne (2014) позволяет в 90-92 % случаев ЭБ диагностировать по данным первичного ТВУЗИ: 1. Наличие неоднородного внеяичникового не кистозного придаткового образования, субстатом которого является деформированная расширенная маточная труба с элементами отслоившегося, чаще погибшего, плодного яйца и сгустками крови. Этот признак встречается приблизительно в 60 % случаев с частотой положительного прогностического значения (ППЗ) 88,6 %. 2. «Симптом капли» — выявление сферического полостного образования в виде трубы, субстратом которого является гематосальпинкс. Этот симптом имеет чувствительность 84 % и специфичность 99 %, 96 % ППЗ при 96 % ППЗ и 95 % ОПЗ в диагностике внематочной беременности. 3. «Симптом бублика», или трубное кольцо, образовано расширенной маточной трубой с истонченной стенкой вокруг «пустого» плодного яйца. Он встречается приблизительно в 20 % случаев, имеет 97,8 % ППЗ. 4. «Эктопическое плодное яйцо» — плодное яйцо в проекции придатков, содержащее желточный мешок и/или эмбрион, в 10 % случаев с сердцебиением, встречается в 20 % случаев ЭБ со 100 % ППЗ [29]. Вместе с тем E. Kirk et al. (2014) считают, что такой высокий процент диагностики (90-92 %)может быть достигнут специалистами высокого уровня и на аппаратах экспертного класса, в противном случае процент диагностики ЭБ по данным первоначального УЗИ будет составлять — 74 % [29]. У 8-31 % женщин на ранних сроках локализацию плодного яйца по данным УЗИ установить не удается, из них у 7-20 % будет впоследствии диагноз внематочной беременности [7, 29]. Использование дополнительной опции ультразвуковых сканеров (цветное допплеровское картирование (ЦДК) и импульсно-волновая (ИВ) допплерометрия) началось с середины 1980-х годов, когда A. Kurjak исследовал кровоток в сосудах органов малого таза у женщин при различных патологических состояниях [33]. С 1990 по 1995 г. целый ряд авторов публикуют данные по исследованию возможностей ЦДК в диагностике эктопической беременности [3, 8, 21, 33]. Было выявлено, что особенностями кровотока эктопически расположенного трофобласта в режиме ЦДК является выраженная яркость цветовых сигналов и хаотическая их разбросанность в пределах эхогенной зоны придаткового образования. В случае эктопически расположенного плодного яйца трофобластический кровоток в режиме ЦДК при беременности более 4 недель определяется в виде замкнутого «огненного кольца». По данным ряда авторов, зона гиперваскуляризации придаткового образования в режиме ЦДК определяется в 80-92 % случаев ЭБ [17, 20, 21]. Отсутствие визуализации трофобластического кровотока в проекции придаткового образования может быть обусловлена малыми сроками беременности (диаметр плодного яйца 10 мм) или гибелью плодного яйца и отслойкой трофобласта [5, 6]. В качестве диагностических критериев эктопической трофобластической васкуляризации были предложены численные значения индекса резистентности (ИР) — менее 0,40-0,45 при пульсационном индексе (ПИ) — менее 0,70 в сосудах трофобласта [33]. E. H. Dillon et al. (1990) также определили, что в сосудах трофобласта скорость кровотока не менее 21 см/с и предложили этот показатель использовать в качестве дифференциально-диагностического критерия истинного и ложного плодного яйца [21]. Кроме того, в случае затруднения визуализации желтого тела при ТВУЗИ определение типичного кровотока в стенках желтого тела помогает его идентификации. Последнее имеет значение для локализации зоны поиска эктопически расположенного трофобласта, в 85 % случаев расположенного ипсилатерально с желтым телом. В целом ЦДК не помогает дифференцировать кровоток желтого тела или хориона эктопического плодного яйца, поскольку характер и спектры их кривых скоростей кровотока (КСК) обычно бывают почти идентичны. Вместе с тем установлено, что комплексное применение трансвагинальной эхографии и ЦДК повышало информативность диагностики ЭБ по сравнению с использованием осмотра только в В-режиме с чувствительностью 87 % по сравнению с 71 % соответственно [21]. По данным J. S. Pellerito et al. (1992), чувствительность использования режима ЦДК для диагностики ЭБ еще выше и составляет 95 % по сравнению с 54 %, когда использовался только В-режим [41]. Подобные же результаты подтверждает W. Lilyan et al. (2007): чувствительность метода повышается с 82,4 до 93,8 %, а специфичность с 42,9 до 55,6 %, точность с 75,6 до 85,4 % [36]. По мнению J. S. Pellerito et al. (1992), если не использовать ЦДК, до 16 % ЭБ может быть пропущено [41]. Метод ЦДК, по мнению ряда авторов, не только повышает достоверность диагностики эктопической беременности, но позволяет оценивать инволюцию плодного эктопического яйца или его элементов на фоне медикаментозной терапии [29, 34, 36]. Особенно это важно при медикаментозной химиотерапии редких локализаций эктопического трофобласта (шеечной, шеечно-перешеечной, в рубце после кесарева сечения). А также помощь ЦДК неоценима при определении глубины инвазии трофобласта в стенку матки при интерстициальной трубной, угловой, в рудиментарном роге матки, в рубце после кесарева сечения, шеечной и шеечно-перешеечной ЭБ [5, 6, 8, 34]. Еще одним ультразвуковым методом, получившим признание при диагностике очаговых образований в различных органах на основании степени их упругости, оцененной по степени искажения ультразвуковой волны в цвете, является эластография (ЭГ) [10]. Несмотря на то, что о первых теоретических предпосылках эластографии сообщали с конца 80-х годов XX века, первичные результаты клинического применения данной методики появились лишь с конца 1990-х [1]. Эластичность тканей отображается разными цветами на обычном экране В-режима: более плотная структура тканей отображается оттенками синего, а легко сжимаемые эластичные участки маркируются красной цветовой шкалой. По данным P. Chaturvedi et al. (1998), цвет выявленного в В-режиме образования в режиме ультразвуковой эластографии варьирует от красно-зеленого до преимущественно синего по мере нарастания эхоплотности образования. Также определяется класс цвета (эластотип) по шкале от 1 до 5 баллов с возрастанием балльности по мере сдвига от красного к синему цвету: 1 — красный, 2 — красно-зеленый, 3 — зеленый, 4 — зелено-синий и 5 — синий [19].T. Rago et al. (2007) и C. Asteria et al. (2008) доказали эффективность оценки эластичности ткани на основе распределения цвета, наложенного на изображения в В-режиме [14, 44]. Н. А. Воронцова, В. Е. Гажонова, Т. А. Чернышенко (2013) исследовали клиническую значимость соноэластографии в ранней диагностике внематочной беременности. Авторы описывают типичную для эктопического плодного яйца эластографическую картину: тип «голубого глаза» — округлого высокоплотного образования, расположенного между маткой и яичником, картировавшегося синим цветом в центре, окруженного четким высокоэластичным ободком красного цвета на фоне окружающих его эластичных тканей. Средний внутренний диаметр трубного образования, по данным авторов, в этих случаях составлял 3,5 ± 0,9 см [1]. У 9,8 % женщин, имеющих неопределенные данные УЗИ в В-режиме, в режиме ЭГ определялся тип изображения «голубой глаз». По данным Н. А. Воронцовой и соавт. (2013), чувствительность ультразвукового исследования при применении соноэластографии в диагностике ЭБ составила 100 % [1]. В 2007 году N. M. Koji Waki и T. M. Takeshi Matsumura исследовали диагностические возможности количественного показателя эластичности ткани — коэффициент деформации (SR). Они показали, что независимо от напряжения ткани, коэффициент деформации демонстрирует постоянные свойства, а его значение увеличивается по мере роста коэффициента упругости (SR) [32]. Hai-ling Wang et al. (2012) доказали, что с помощью коэффициента деформации можно достоверно повысить чувствительность с 78 до 80 % и специфичность с 87 до 92 % метода соноэластографии в диагностике злокачественных узловых образований щитовидной железы [26]. До настоящего времени возможности количественной оценки эластичности ткани при эктопически расположенном плодном яйце не исследованы. Еще одним методом визуализации, преимуществом которого при его использовании стало отсутствие ионизирующего излучения, является магнитно-резонансное исследование (МРИ). Этот метод все чаще используется для оценки причин острой боли в животе у беременных [42]. По данным J. R. Leyendecker et al. (2004), повсеместное оснащение больниц МР-томографами увеличивает возможность участия МРИ в диагностике ЭБ. Тем более что МРИ не уступает и даже превосходит КТ по возможностям обзора без использования контрастных средств и контрастированию жидкостьсодержащих полостей и объемной реконструкции [35]. Однако в отличие от УЗД МРИ применяется недавно и ее эффективность при ЭБ ранних сроков не изучена. S. A. Russell et al. (1993) считают, что наличие по данным МРИ геморрагической жидкости в Дугласовом кармане или в другом месте в брюшной полости при отсутствии маточной беременности у пациенток с положительными результатами теста на беременность имеет 93 % положительного прогностического значения для диагностики внематочной беременности [46]. Поэтому, обнаружив данный МР-симптом у беременной, необходимо включать диагноз эктопический беременности в дифференциально-диагностический ряд вместе с такими заболеваниям, как геморрагическая форма апоплексии яичника при кисте желтого тела, аномалия прикрепления плаценты, рефлюкс крови через маточные трубы при самопроизвольном аборте. У беременных рекомендуют включать в протокол исследования импульсные последовательности Т1-взвешенных изображений для выявлении продуктов крови. По данным M. L. Tamai (2007), гематосальпинкс будет наиболее частой находкой при трубной беременности, т. к. инвазия ворсинок трофобласта в стенку маточной трубы приводит к кровоизлияниям в просвет маточной трубы [52]. Гематосальпинкс верифицируют как расширение маточной трубы за счет жидкостного содержимого, имеющего высокий уровень интенсивности сигнала на T1-ВИ [54]. A. Rex et al. (2012) указывают, что если в просвете расширенной за счет продуктов крови маточной трубы определяются неоднородные массы, то вероятность трубной беременности значительно возрастает [54]. Авторы отмечают, что наличие гематосальпинкса у женщин с положительными результатами теста на беременность при отсутствии плодного яйца в полости матки делают очень высокой вероятность трубной беременности даже при отсутствии четко определяемого эктопически расположенного плодного яйца [54]. W. G. Bradley et al. (1993) описали МР-изображения гематомы в головном мозге по стадиям ее развития [16]. J. Yoshigi et al. (2006) предложили использовать эту классификацию для описания гематосальпинкса при ЭБ [56] (табл. 1). Kataoka et al. (1999) считают МР-симптомом трубной беременности плодное яйцо в просвете маточной трубы, которое определяется в виде кистозной структуры с утолщенной стенкой, имеющей высокую интенсивность сигнала на Т2-взвешенных изображениях (ВИ), характеризующуюся примыкающим к ней очагом свежей гематомы формы полумесяца средней или высокой интенсивности сигнала на Т1-ВИ [28]. При этом четко дифференцированная отдельная структура в просвете маточной трубы, соответствующая плодному яйцу, наблюдается редко [54]. Чаще это деформированный кистозный компонент в структуре гетерогенных масс, находящихся в просвете маточной трубы, которая на отдельных изображениях определяется как толстостенное кольцо, содержащее неоднородные массы с небольшими кистозными включениями [54]. При внутривенном введении контрастного вещества, по данным M. Nishino et al. (2002), определяется повышение интенсивности сигнала от стенки расширенной маточной трубы, а также компонентов, расположенных в ее просвете [39]. МРИ помогает уточнить трудно дифференцируемые между собой виды беременности: интерстициальную, в углу матки, в рудиментарном роге матки. Понимание различий между этими субъектами имеет важное клиническое значение, поскольку тактика ведения и лечения таких пациенток отличаются [54]. При интерстициальной беременности плодное яйцо имплантируется в наиболее проксимальном отделе маточной трубы, расположенном в миометрии. По данным МРИ, при интерстициальной беременности элементы плодного яйца в виде неоднородных гиперинтенсивных масс на Т2-ВИ определяются латеральнее угла полости матки [24]. При угловой локализации плодное яйцо имплантируется в одном из боковых углов матки, медиальнее маточно-трубного перехода и круглой связки матки. По данным МРИ, плодное яйцо при беременности в углу матки будет полностью окружено миометрием, с возможным фокусным истончением, однако латеральнее плодного яйца всегда будет определяться интерстициальный отдел маточной трубы. Важно также, что при беременности в углу матки МРИ позволяет определить аномалию прикрепления плаценты за счет четкой визуализации инвазии ворсин хориона в миометрий [15]. Вместе с тем высокая интенсивность сигнала в миометрии вокруг плодного яйца, определяемая на Т1-ВИ, будет свидетельствовать о наличии кровоизлияния. Поэтому, учитывая вероятность осложнения течения беременности данной локализации разрывом плодовместилища важно обнаружить гематомы миометрия, признаки инвазии трофобласта в миометрий и гемоперитонеум [54]. По данным МРИ, нормальный миометрий имеет три различных слоя на Т2-ВИ: гипоинтенсивные наружный и внутренний слои и центральный — гиперинтенсивный. Потеря непрерывности контура внутреннего слоя миометрия может говорить об инвазии ворсин плацентарной ткани [54, 56]. Беременность в рудиментарном роге наступает при имплантации плодного яйца в пределах одного из рогов двурогой матки или матки с перегородкой, в зачаточном роге, сообщающимися или не сообщающимися с полостью матки [47]. По данным МРИ, при беременности в рудиментарном роге матки плодное яйцо или его элементы окружены слоем нормального миометрия и расположены вдоль латерального края нерудиментарного (доминирующего) рога. Доминирующий рог будет смещен вбок и по форме характеризоваться как «бананообразная матка» [49]. Брюшная беременность возникает, когда плодное яйцо имплантируется вне матки, маточных труб и яичников и составляет примерно 1 % от всех ЭБ. Показатель материнской смертности при данной локализации достигает 20 % [13]. Отсутствие миометрия вокруг плодного яйца может быть важным диагностическим признаком. Поскольку данный вид беременности может быть доношенным, то и обнаружить ее можно уже на достаточно поздних сроках, когда размеры плодного яйца значительно искажают анатомию окружающих органов. При ТВУЗИ, ограниченном сонографическими окнами, диагностика брюшной беременности затруднена. Хотя радиочастотное излучение магнитно-резонансных томографов является неионизирующим, оно может привести к нагреву ткани в зоне интереса [54]. Результаты нескольких исследований на животных доказали тератогенность действия на плод сильных магнитных полей на ранних сроках беременности [54, 55]. С учетом, что органогенез происходит на ранних сроках беременности, некоторые радиологи полагают, что надо строго обосновывать целесообразность показания для направления на МРИ пациенток с беременностью первого триместра. Однако ни одно рандомизированное исследование не было проведено на людях и никаких вредных последствий для плода человека не было зарегистрировано до настоящего времени [54]. A. Rex et al. (2012) считали, что если риск для беременной требовал применения метода визуализации с ионизирующим излучением, то МРИ оправдано независимо от срока беременности [54]. До сих пор нет единого мнения о целесообразности применения контрастирования, в частности внутривенного введения гадолиния матери. Результаты исследований на животных доказали отрицательное его воздействие на плод. Было показано, что гадолиний сразу после внутривенного введения его матери проникает через плацентарный барьер и появляется в мочевом пузыре плода [50]. По мнению F. G. Shellock et al. (1999), разумным подходом было бы не вводить внутривенно гадолиний в качестве контрастного вещества, если выгода своевременной диагностики ЭБ не перевесит потенциальный риск для плода [50]. Таким образом, сложился определенный алгоритм инструментальной диагностики эктопической беременности. Первично проводится ТВУЗИ органов малого таза с пристальным исследованием области придатков матки, боковых отделов матки, прямокишечно-маточного пространства. При необходимости большего обзора для оценки объема гемоперитонеума или поиска брюшной локализации плодного яйца прибегают к ТАУЗИ методом наполненного мочевого пузыря. Для большей уверенности в диагнозе можно дополнить В-режим ТВУЗИ ЦДК с ИВ-допплерометрией и соноэластографией. В случае неинформативности первичного УЗИ назначают его повторно в динамике с интервалом от 2 до 7 дней в зависимости от менструального срока беременности на момент обращения, прибегают к биохимическим методам диагностики ЭБ, МРТ органов малого таза. Почти 75 % всех ЭБ определяются при первичном УЗИ, до 90,9 % при повторном УЗИ, остальная часть неустановленной по локализации беременности будет классифицироваться как «беременность неизвестной локализации» (БНЛ). Примерно у 10 % женщин, имеющих БНЛ, в последующем диагностируется ЭБ [29].

Tatiana Mikhaylovna Ishutina

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS

Email: [email protected]
physician ultrasound lab. physiology and pathophysiology of the fetus with ultrasound department

  1. Воронцова Н. А., Гажонова В. Е., Чернышенко Т. А. и др. Клиническая значимость соноэластографии в ранней диагностике внематочной беременности. Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2013; 1: 106-11.
  2. Грязнова И. М. Внематочная беременность. М.: Медицина; 1980.
  3. Демидов В. Н., Зыкин Б. И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. М.: Медицина; 1990.
  4. Дергачев А. И. Ультразвуковая диагностика заболеваний внутренних органов: справочное пособие. М.: РУДН; 1995.
  5. Медведев В. М., Алтынник Н. А. Эктопическая беременность. В кн.: Допплерография в гинекологии. Под редакцией Зыкина Б. И., Медведева М. В. 1-е издание. М.: РАВУЗДПГ, Реальное время; 2000:145-9.
  6. Озерская И. А., Агеева М. И. Ультразвуковая диагностика внематочной беременности. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2005; (2): 101-12.
  7. Озерская И. А., Есаян Н. К. Возможности ультразвуковой диагностики в определении типа прервавшейся трубной беременности. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2007; (2): 51-9.
  8. Стрижаков А. Н., Давыдов А. И., Шахламова М. Н., Белоцерковская Л. Д. Внематочная беременность. М: Медицина; 1998.
  9. Флоренсова Е. В., Апарцин М. С. Особенности эхоструктуры полости матки при внематочной беременности. Эхография. 2002; 3 (1): 66-70.
  10. Чуркина С. О. Возможности соноэластографии в гинекологии. Автореф. дис. канд. мед. наук. М.; 2011.
  11. Шония М. Б. Диагностика внематочной беременности методом эхографии. Акушерство и гинекология. 1984; 1: 45-48.
  12. Alemano M. Q., Brizzolara M., Viora E. Echografia e gravidanzaextrauterina. Minervegynecol. 1985; 37 (9): 483-8.
  13. Alto W. A. Abdominal pregnancy. Am. Fam. Physician. 1990; 41 (1): 209-14.
  14. Asteria C., Giovanardi A., Pizzocaro A. et al. US-elastography in the differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules. Thyroid. 2008; 18: 523-31.
  15. Baldawa P. S., Chaudhari H. K. Angular ectopic pregnancy presenting as rupture of lateral wall of the uterus. J. Hum. Reprod.Sci. 2008; 1 (1): 33-4.
  16. Bradley W. G. MR appearance of hemorrhage in the brain. Radiology. 1993; 189 (1): 15-26.
  17. Cabar F. R., Pereira P. P., Schultz R., Zugaib M. Predictive factors of trophoblastic invasion into the ampullary region of the tubal wall in ectopic pregnancy. Hum. Reprod. 2006; 21: 2426-31.
  18. Chiang G., Levine D., Swire M. et al. The intradecidual sign: Is it reliable for diagnosis of early intrauterine pregnancy? Am J. Roentgenol. 2004; 183: 725-31.
  19. Chaturvedi P., Insana M. F., Hall T. J. Ultrasonic and elasticity imaging to model disease-induced changes in soft tissue structure. Medical Image Analysis. 1998; 2: 325-38.
  20. Crespigny L. Ch. The value of ultrasound in ectopic pregnancy. Clin. Obstetr. Gynec. 1987; 30 (1): 136-47.
  21. Dillon E. H., Feycock A. L., Taylor K. J. W. Psevdogestational sacs: Doppler US differetation from normal or abnormal intrauterine pregnancies. Radiology. 1990; 176: 356-64.
  22. Doubilet P. M., Benson C. B. Furher evidence against the reliability of the human chorionic gonadotropin discriminatory level. J. Ultrasound Med. 2011; 30 (12): 1637-42.
  23. Dyroff F. Die Diagnose der Eileiterschwangerschaft durch Hysterosalpingographie. Zbl. Gyn. 1926; 50: 1798.
  24. Filhastre M., Dechaud H., Lesnik A., Taourel P. Interstitial pregnancy: role of MRI. EurRadiol 2005; 15 (1): 93-5.
  25. Fleischer A., Pennell R.G,. McKee M. S. et al. Ectopic pregnancy: Features at transvaginalsonography. Radiology. 1990; 174: 375-8.
  26. Hai-ling Wang, Sheng Zhang, Xiao-jie Xin, Li-hui Zhao, Chun-xiang Li, Jia-li Mu, and Xue-qing Wei. Application of real-time ultrasound elastography in diagnosing benign and malignant thyroid solid nodules. Cancer Biol. Med. 2012; 9 (2): 124-7.
  27. Kirsch J. D., MD, and Leslie M. Scoutt, MD. Imaging of ectopic pregnancy. www.appliedradiology.com, Applied Radiology, march 2010.
  28. Kataoka M. L., Togashi K., Kobayashi H., Inoue T., Fujii S., Konishi J. Evaluation of ectopic pregnancy by magnetic resonance imaging. Hum Reprod 1999; 14 (10): 2644-50.
  29. Kirk E., Bottomley C., Bourne T. Diagnosing ectopic pregnancy and current concepts in the management of pregnancy of unknown location. Hum. Reprod. Update (March/April 2014) 20 (2): 250-Pp. 250-261.
  30. Klaus K. Porodnictvi. Praga; 1961.
  31. Kobayashi M., Hellman L. M., Fillisti L. P. An aid in the diagnosis of ectopic pregnancy. Amer. J. Obstet. Gynec.103 (1969): 1131-40.
  32. Koji Waki N. M., Takeshi Matsumura T. M. Investigation of strain ratio using ultrasound elastography technique. In: The first international symposium on information and computer Elements. 2007.
  33. Kurjak K. A., Kupesic S. Ectopic pregnancy. In: Kurjak K. A. ed.Ultrasound Obstetrics and Cynecology. Boston: CRC Press: 1990: 225.
  34. Lau S., Tulandi T. Conservative medical and surgical management of interstitial ectopic pregnancy. Fertil. Steril. 1999; 72 (2): 207-5.
  35. Leyendecker J. R., Gorengaut V., Brown J. J. MR imaging of maternal diseases of the abdomen and pelvis during pregnancy and the immediate postpartum period. RadioGraphics 2004; 24 (5): 1301-16.
  36. Lilyan W. Sersam, Ra’ad Al-Khayat, Ali Mohammed Murad, Abeer H. Muslt. Diagnostic Efficacy of TransvaginalColour Doppler Sonography in Ectopic Pregnancy. Iraqi Postgraduate Med. J. 2007; 64 (6, pt. 1): 63-70.
  37. Mehta T.S, Levine D., McArdle C. R. Lack of sensitivity of endometrial thickness in predicting the presence of an ectopic pregnancy. J Ultrasound Med. 1999; 18 (2): 117-22.
  38. Natale A., Candiani M., Merlo D., Izzo S., Gruft L., Busacca M. Human chorionic gonadotropin level as a predictor of trophoblastic infiltration into the tubal wall in ectopic pregnancy: a blinded study. Fertil. Steril. 2003; 79: 981-6.
  39. Nishino M., Hayakawa K., Kawamata K., Iwasaku K., Takasu K. MRI of early unruptured ectopic pregnancy: detection of gestational sac. J. Comput. Assist. Tomogr. 2002; 26 (1): 134-7.
  40. Nyberg D. A., Hughes M. P., Mack L. A., Wang K. Y. Extrauterine findings of ectopic pregnancy at transvaginal US: Importance of echogenic fluid. Radiology. 1991; 178: 823-6.
  41. Pellerito Js., Taylor K. J. W., Quedens-Case C., Hammers L. W., Scott L. M., Ramos I. M., Meyer W. R. Ectopic pregnancy: evaluation with endovaginal color flow imaging. Radiology. 1992; 183: 407-11.
  42. Pedrosa I., Levine D., Eyvazzadeh A. D., Siewert B., Ngo L., Rofsky N. M. MR imaging evaluation of acute appendicitis in pregnancy. Radiology. 2006; 238 (3): 891-9.
  43. Pereira P. P., Cabar F. R., Schultz R., Zugaib M. Association between ultrasound findings and extent of trophoblastic invasion into the tubal wall in ampullary. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2009; 33 (4): 472-6.
  44. Rago T., Santini F., Scutari M. et al. Elastography: new developments in ultrasound for predicting malignancy in thyroid nodules. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2007; 92: 2917-22.
  45. Rochester D., Panella J. S., Port R. B. Ectopic pregnancy: surgical-pathologic correlation with US. Radiology.1987; 165 (3): 843-6.
  46. Russell S. A., Filly R. A., Damato N. Sonographic diagnosis of ectopic pregnancy with endovaginal probes: what really has changed? J. Ultrasound. Med. 1993; 12 (3): 145-51.
  47. Saleem S. N. MR imaging diagnosis of uterovaginal anomalies: current state of the art. RadioGraphics. 2003;23 (5): e13. doi: 10.1148/rg.e13.
  48. Schultze Gunter K. F. Gynaekologische Roentegendiagnostik. Stuttgart; 1939.
  49. Smolders D., Deckers F., Pouillon M., Vanderheyden T., Vanderheyden J., DeSchepper A. Ectopic pregnancy within a rudimentary horn in a case of unicornuate uterus. Eur. Radiol. 2002; 12 (1): 121-4.
  50. Shellock F. G., Kanal E. Safety of magnetic resonance imaging contrast agents. J. Magn. Reson. Imaging. 1999; 10 (3): 477-84.
  51. Stein I. F., Arens R. A. Iodized Oil and Pneumoperitoneum in Gynecology. Radiology. 1927; 8 (6): 494-501.
  52. Tamai K., Koyama T., Togashi K. MR features of ectopic pregnancy. Eur. Radiol. 2007; 17 (12): 3236-46.
  53. Weinberg C., Giggalese G., Abbasogly S. Radiological diagnosis of extrauterin pregnancy. Radiology.1963; 80: 69-75.
  54. Yano M., Parker R. A., Tai A. W., Friedman M., Narra V. R., Menias C. O. MR imaging findings of ectopic pregnancy: a pictorial review. Radiographics. 2012; 32 (5): 1445-60.
  55. Yip Y. P., Capriotti C., Talagala S. L., Yip J. W. Effects of MR exposure at 1.5 T on early embryonic development of the chick. J. Magn. Reson. Imaging. 1994; 4 (5): 742-8.
  56. Yoshigi J., Yashiro N., Kinoshita T., O’uchi T., Kitagaki H. Diagnosis of ectopic pregnancy with MRI: efficacy of T2*-weighted imaging. Magn. Reson. Med. Sci. 2006; 5 (1): 25-32.
Views

Abstract — 737

PDF (Russian) — 417

Cited-By

Article Metrics

PlumX

Dimensions

Жидкость в переднем или заднем Cul-de-Sac

Ваш гинеколог или репродуктолог может сообщить, что ультразвуковое исследование обнаружило свободную жидкость в вашем тупике. Это область сразу за влагалищем. Узнайте о различных причинах и опасениях по поводу этого открытия.

Анатомия Куль-де-Сак

Рядом с маткой есть два небольших мешочка, по одному с каждой стороны, которые называются тупиками. Передний тупик расположен между мочевым пузырем и маткой.Задний тупик находится между маткой и прямой кишкой.

Их также называют excatio recto-uterina (задний) и excatio vesico-uterina (передний). Другой термин для обозначения тупиков — мешок Дугласа, названный в честь шотландского анатома Джеймса Дугласа.

Причины появления жидкости в Куль-де-Сак

Жидкость в тупике может быть вызвана множеством различных факторов. Иногда там может скапливаться жидкость из разорванной кисты или фолликула. В других случаях жидкость в тупике может указывать на более серьезные проблемы.Вот несколько возможных причин жидкости в тупике:

Находка в лечении бесплодия

У женщин, проходящих лечение от бесплодия, жидкость в тупике (как видно на УЗИ) является частой находкой при синдроме гиперстимуляции яичников (СГЯ).

Если ваш врач подозревает, что у вас это заболевание, он, скорее всего, порекомендует вам пройти ультразвуковое исследование для проверки жидкости и измерения яичников, поскольку увеличенные яичники также распространены при СГЯ.

Обычно жидкость в тупике не является поводом для беспокойства, но может вызвать дискомфорт и повлиять на вашу фертильность.

Диагностическое тестирование

Трансвагинальное УЗИ — это процедура, которая используется для определения наличия жидкости за маткой. Жидкость хорошо обнаруживается на УЗИ. Если в вашем тупике обнаружена жидкость и вы испытываете боль, ваш врач может назначить более расширенное тестирование жидкости.

Кульдоцентез — это процедура, выполняемая для проверки наличия аномальной жидкости в области тупика. До того, как трансвагинальное ультразвуковое исследование стало широко доступным, его также использовали для обнаружения жидкости.Теперь он используется для удаления жидкости для оценки.

Кульдоцентез включает введение иглы через стенку влагалища, чтобы взять образец жидкости для анализа. Перед процедурой можно использовать обезболивающее или обезболивающее. Вам будет проведен осмотр органов малого таза, и ваш лечащий врач будет удерживать шейку матки с помощью инструмента, чтобы ввести иглу в нужное место.

Небольшое количество жидкости в тупике — это нормально и обычно не вызывает беспокойства. Если образец жидкости показывает признаки гноя или крови, возможно, необходимо осушить эту область.Иногда кровь может быть результатом разрыва кисты или признаков внематочной беременности.

Наличие гноя может указывать на инфекцию, вызванную слезой или другими причинами. Кровь необходимо слить и использовать антибиотики для лечения инфекции.

Жидкость без перитонеального введения | Ключ радиологии




Ключевые моменты




  • Фокусированное ультразвуковое исследование брюшной полости — это чувствительный и надежный прикроватный метод для обнаружения внутрибрюшинной свободной жидкости, хотя он не может дифференцировать определенные типы жидкости.


  • Ультразвук повышает вероятность успеха и снижает количество осложнений, связанных с парацентезом.


  • Ультразвук — это предпочтительный диагностический метод для первоначального скрининга пациентов с нестабильной тупой травмой на предмет наличия перитонеальной жидкости.





Предпосылки

Гравитационно-зависимые анатомические места, где преимущественно накапливается перитонеальная жидкость, были определены уже более века.Известно, что физикальное обследование живота имеет низкую чувствительность для диагностики внутрибрюшных патологий. Медицинские работники могут использовать ультразвук для обнаружения свободной жидкости в брюшной полости и проведения таких процедур, как парацентез. На УЗИ скопления свободной жидкости в брюшине выглядят черными или безэховыми. Хотя ультразвук чувствителен к обнаружению небольших количеств жидкости, свободной от брюшины, он не может точно дифференцировать типов и жидкости, свободной от брюшины. Следовательно, при интерпретации положительных результатов необходимо учитывать исторические подсказки, такие как недавняя травма или операция и наличие ранее существовавших заболеваний.Минимальное количество жидкости в брюшной полости, определяемое ультразвуком, будет варьироваться в зависимости от нескольких факторов: положения пациента, этиологии накопления жидкости, времени, прошедшего с начала накопления жидкости, габитуса тела, качества изображений и уровня квалификации врача. Сообщается, что диапазон 100–620 мл является минимальным количеством свободной внутрибрюшинной жидкости, определяемым с помощью ультразвука.

Этиологии перитонеальной свободной жидкости можно разделить на травматические и нетравматические причины.У пациентов с травмами наличие перитонеальной свободной жидкости является суррогатным маркером повреждения твердого органа. Гемоперитонеум от тупой травмы чаще всего возникает в верхней части живота в результате травмы селезенки и печени. Гепаторенальная впадина является наиболее чувствительной областью гемоперитонеума вследствие тупой травмы. Нетравматическая этиология отсутствия перитонеальной жидкости включает внезапные причины, такие как разрыв внематочной беременности, и не возникающие причины, такие как хронический асцит, вызванный циррозом печени.

При использовании в качестве руководства по процедуре УЗИ может помочь в выборе места для проведения диагностического или терапевтического парацентеза.Было показано, что ультразвуковой контроль при парацентезе улучшает эффективность процедуры и снижает количество осложнений, затраты на больницу и продолжительность пребывания в стационаре.




Нормальная анатомия

Обнаружение перитонеальной жидкости с помощью ультразвука требует понимания анатомических пространств, где скапливается перитонеальная свободная жидкость. Полость брюшины подразделяется на большие и малые брюшные мешки. Большой брюшной мешок дополнительно делится на супраколический и инфраколический отделы поперечной мезоколоной.Патологическая жидкость может проходить между супраколическим и инфраколическим отделами через параколические желоба, перитонеальные пространства латеральнее восходящей и нисходящей ободочной кишки. В положении лежа на спине под действием силы тяжести жидкость в верхней части живота перетекает из левого верхнего квадранта и правого параколического желоба в правый верхний квадрант. В вертикальном положении сила тяжести заставляет эту же жидкость течь в таз.

В вертикальном положении и лежа на спине наиболее гравитационно зависимой областью комбинированного ( брюшно-тазового и ) перитонеального пространства является таз, особенно каудальнее мыса крестца.Только в области брюшной полости , брюшной полости, гепаторенальная впадина, или мешок Морисона, является наиболее зависимой от гравитации областью над входом в таз. Если источник жидкости находится выше входа в таз и накопление жидкости начинается в положении лежа на спине, жидкость тяготеет к гепаторенальной впадине по трем причинам. Во-первых, гепаторенальное отражение брюшины более кзади по сравнению с другими брюшными структурами. Во-вторых, лордотическое искривление поясничного отдела позвоночника и переднее расположение крестцового выступа по отношению к гепаторенальной впадине препятствуют попаданию свободной жидкости в таз.В-третьих, диафрагмально-ободочная связка , отражение брюшины в левом верхнем квадранте, отводит кровь из левого верхнего квадранта в направлении гепаторенальной впадины в правом верхнем квадранте. Однако, если пациент находится в вертикальном положении в течение значительного количества времени, патологическая жидкость будет скапливаться в более зависимом тазу независимо от места происхождения.




Получение изображения

Низкочастотный криволинейный датчик или датчик с фазированной решеткой необходим для ультразвукового исследования брюшной полости и таза.Для выявления свободной жидкости в брюшине необходимо оценить три области: правый верхний квадрант, левый верхний квадрант и таз (рис. 23.1). Печень, селезенка и мочевой пузырь, заполненный мочой, служат основными акустическими окнами для оценки правого верхнего квадранта, левого верхнего квадранта и таза соответственно. Пустой или разорванный мочевой пузырь, подкожная эмфизема, кишечные или желудочные газы, повязки на раны и аспления могут снизить чувствительность ультразвука к обнаружению внутрибрюшинной свободной жидкости из этих окон.




Рис. 23.1

Положения датчика для обнаружения жидкости, свободной от брюшины. A, Окно правого верхнего квадранта. Визуализируйте правое поддиафрагмальное пространство, гепаторенальное углубление (карман Морисона, наиболее чувствительное углубление для свободной жидкости в верхней части живота) и правый параколический желоб. B, Окно левого верхнего квадранта. Визуализируйте левое поддиафрагмальное пространство (самая важная область в левом верхнем квадранте), селезеночное пространство и левый параколический желоб. C и D , Тазовое окно. Визуализируйте прямое маточное пространство у женщин ( C ) и прямокишечно-пузырное пространство у мужчин ( D ).



Правый верхний квадрант

В правом верхнем квадранте должны быть визуализированы три пространства: под диафрагмой, между печенью и почкой, и нижний полюс правой почки в правом параколическом желобе. Поместите датчик в коронарной плоскости по средней подмышечной линии между 9-м и 11-м межреберьями так, чтобы маркер датчика указывал на головку (Рисунок 23.2). Отрегулируйте положение и угол датчика, чтобы визуализировать правый верхний квадрант, сосредоточив внимание на потенциальном пространстве между печенью и почкой (гепаторенальная впадина или мешочек Морисона) (рис. 23.3). Пролистайте датчик от переднего к заднему по всей гепаторенальной впадине, чтобы визуализировать нижний конец печени в поисках свободной жидкости. Следует визуализировать нижний полюс правой почки вместе с правым параколическим желобом. Наклоните датчик вверх, чтобы получить изображение правого поддиафрагмального пространства.Рисунок 23.4 и видео 23.1 демонстрируют свободную жидкость в правом верхнем квадранте.




Рис. 23.2

В правом верхнем квадранте датчик следует разместить в плоскости коронарного сканирования по средней подмышечной линии между 9-м и 11-м ребрами, при этом маркер датчика должен быть направлен в головку и немного повернут назад.




Рисунок 23.3

Поперечный разрез брюшной полости. Жидкость, свободная от брюшины, скапливается в гепаторенальной впадине (мешочке Морисона) и периспленочном пространстве.




Рисунок 23.4

A, Нормальный правый верхний квадрант. B, Жидкость, свободная от брюшины, в гепаторенальной впадине у пациента после тупой травмы.



Левый верхний квадрант

В левом верхнем квадранте должны быть визуализированы три пространства: ниже диафрагмы в параспленочном пространстве, между селезенкой и левой почкой и нижний полюс левой почки с левой параколической кишкой. В отличие от правого верхнего квадранта, левый верхний квадрант лучше всего визуализируется с датчиком в более заднем и верхнем положении из-за расположения и размера селезенки.Поместите датчик в коронарной плоскости на задней подмышечной линии между 6-м и 9-м межреберьями так, чтобы маркер датчика был направлен к головке (рис. 23.5). Изображение можно улучшить, повернув датчик на 10-20 градусов по часовой стрелке, указав маркер датчика немного назад. Если изменение положения возможно, пациента можно поместить в положение лежа на правом боку, чтобы обеспечить более задний доступ к селезеночному окну. Оцените левое поддиафрагмальное и селезеночное пространство на предмет наличия свободной жидкости (рис.6 и видео 23.2). Как и в правом верхнем квадранте, проведите датчик через селезеночную полость от переднего к заднему. Следует визуализировать нижние полюса почек и селезенки вместе с верхней частью левого параколического желоба.




Рис. 23.5

В левом верхнем квадранте датчик следует разместить в плоскости коронарного сканирования на задней подмышечной линии между 6-м и 9-м ребрами, при этом маркер преобразователя должен быть направлен в головку и немного назад.




Рисунок 23.6

A, Нормальный левый верхний квадрант. B, Жидкость, свободная от брюшины, в поддиафрагмальном пространстве в левом подреберье.



Таз

Жидкость в брюшной полости таза накапливается в прямокишечно-пузырчатом пространстве у мужчин и в прямокишечно-маточном пространстве или кармане Дугласа у женщин (рис. 23.7). Чтобы получить изображение пространства таза, поместите датчик в поперечной плоскости чуть выше лонного симфиза так, чтобы маркер датчика был направлен вправо от пациента (Рисунок 23.8). Вдувайте датчик в таз снизу до тех пор, пока не будет визуализирован мочевой пузырь. Установите глубину визуализации для просмотра мочевого пузыря от верхней трети до половины экрана. Следует оценить акустическое усиление позади мочевого пузыря. Важно обмахивать датчик веером, чтобы визуализировать весь мочевой пузырь от дна до шеи, чтобы тщательно оценить прямокишечно-пузырное или прямокишечно-маточное пространство на предмет свободного скопления жидкости (рис. 23.9 и). Поверните датчик на 90 градусов по часовой стрелке, чтобы получить сагиттальный вид мочевого пузыря, и просканируйте весь мочевой пузырь слева направо.Если мочевой пузырь был декомпрессирован с помощью мочевого катетера, его можно наполнить теплым физиологическим раствором через порт для инъекции, зажимая катетер дистально, чтобы предотвратить дренаж. Если у пациента нет мочевого катетера, можно установить временный катетер, чтобы наполнить мочевой пузырь физиологическим раствором.




Рис. 23.7

A, У мужчин жидкость, свободная от таза, скапливается в прямокишечно-пузырном пространстве. B, У женщин жидкость, свободная от таза, скапливается в прямокишечно-маточном пространстве (мешок Дугласа).

Только золотые участники могут продолжить чтение. Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы продолжить

Связанные

Премиум-темы WordPress от UFO Themes

Тема WordPress от UFO themes

Использование ультразвука для обнаружения свободной жидкости в брюшной полости

Ультразвук очень чувствителен к улавливанию свободной жидкости в брюшной полости.В зависимости от пациента наличие свободной жидкости может быть важным показателем при диагностике заболеваний брюшной полости. Характер и количество жидкости являются важными индикаторами состава и причины излияния.

Небольшое количество безэховой жидкости

Лучшее место для обнаружения небольшого количества выпота — между долями печени (Изображение 1) или рядом с мочевым пузырем. Рядом с печенью жидкость расслаивается между долями печени или между печенью и диафрагмой, что позволяет видеть эти структуры по отдельности.

Небольшой анэхогенный выпот (стрелка) разделяет две доли печени.

Небольшое количество анэхогенного выпота будет располагаться в краниальной, каудальной или зависимой части брюшной полости или может проявляться в виде небольших треугольных областей между петлями кишечника. У молодых животных обычно наблюдается небольшое количество нормальной жидкости в брюшной полости. У старых животных гипопротеинемия или гипергидратация могут вызывать образование транссудата или модифицированного транссудата.

Легкое системное заболевание, такое как ВЗК, является еще одной потенциальной причиной небольшого выпота.Если количество жидкости минимальное, безэховое и нет признаков заболевания брюшной полости, это, скорее всего, доброкачественная причина.

Умеренное / заметное количество безэховой жидкости

Еще одно тревожное открытие — умеренное количество безэховой жидкости. Хотя количество является субъективным, умеренный уровень жидкости легко увидеть и, очевидно, разделяет доли печени и проникает между кишечником и другими органами.

Безэховая жидкость часто имеет низкую клеточность и может быть транссудатом или модифицированным транссудатом.Такие причины, как сердечная недостаточность, могут быть подтверждены путем оценки размера печеночной вены и истории болезни животного. Увеличенные печеночные вены легко визуализируются с помощью ультразвука и указывают на правожелудочковую недостаточность.

Гипопротеинемия в результате желудочно-кишечного или почечного заболевания также может вызывать выпот. Стоит проверить печень и воротную вену на наличие признаков портальной гипертензии, таких как узелковая печень, гепатофугальный кровоток в воротной вене или тромбоз. Портальная гипертензия вызывает выделение жидкости из самой печени из-за повышенного гидростатического давления.

Острое воспаление также может вызвать анэхогенный выпот, хотя воспалительные выпоты часто бывают эхогенными к моменту проведения УЗИ. Анамнез и результаты лабораторных исследований часто помогают сузить различия и сфокусировать ультразвуковое исследование.

Умеренное / заметное количество эхогенной жидкости

Эхогенная жидкость содержит маленькие взвешенные частицы, которые выглядят как белые пятна и кружатся при волнении или дыхании (Изображение 2). Может быть полезно сравнить выпот с мочой в мочевом пузыре (Изображение 2), потому что моча обычно безэховая.Эхогенный выпот часто означает, что жидкость является клеточной, такой как гнойный, геморрагический или опухолевый выпот, или является белковой.

Умеренный эхогенный выпот окружает анэхогенную мочу в мочевом пузыре.

На изображении 3, фотографии мочи (справа) и выпота (слева) собаки на изображении 2 эхогенный выпот представлял собой модифицированный транссудат с 4,9 г / дл белка и 20 000 эритроцитов / мкл.

Выпот (слева) и моча (справа) собаки на изображении 2, полученные под ультразвуковым контролем.

Вторичные находки помогают определить происхождение выпота. Новообразование в селезенке или печени может привести к диагностике геморрагического выпота, в то время как кишечное новообразование с окружающей гиперэхогенной брыжейкой и локализованным выпотом указывает на разрыв кишечника и гнойный выпот.

Ключевые моменты — решить, является ли оно генерализованным или локализованным, найти новообразование (не-GI или GI) и оценить брыжейку. Неопластические выпоты могут образовываться в результате карциноматоза, который приводит к диффузному утолщению брыжейки с нечеткими гипоэхогенными узелками.Первичные очаги неоплазии, приводящие к карциноматозу, включают мочевой пузырь, желудочно-кишечный тракт и простату.

Для окончательной диагностики состава выпота требуется парацентез. Лучшее место для аспирации небольшого количества жидкости — черепная и каудальная области живота. Я часто ориентирую датчик параллельно столу и ищу карман в зависимой части живота. Карманы с жидкостью часто образуются возле мочевого пузыря или между кишечником и стенкой тела. При установке иглы для парацентеза под ультразвуковым контролем соблюдайте осторожность, чтобы не прикасаться к ближайшему кишечнику и мочевому пузырю.

Существует множество причин выпота в брюшину, и ультразвук очень чувствителен при их обнаружении. В целом анэхогенные выпоты имеют тенденцию быть более доброкачественными, а эхогенные — более инфекционными / воспалительными или злокачественными. Если вы обнаружили выпот, сфокусируйте ультразвуковое исследование на очаговом изменении, которое может вызвать выпот, или на признаках более общего заболевания, приводящего к гидростатической причине выпота.

Доктор Цвингенбергер — ветеринарный радиолог Калифорнийского университета в Дэвисе.

Мешочек Дугласа | Медицинский журнал Австралии

В начале 2014 года у журналистки и преподавателя СМИ Трейси Соренсен была диагностирована первичная карцинома брюшины IIIc стадии. Она прошла курс химиотерапии и радикальной хирургической операции по уменьшению массы тела, сейчас находится в стадии ремиссии и пишет о своем опыте. Это отрывок из продолжающейся работы. Версия этой работы была впервые опубликована на ее веб-сайте The Squawkin ‘Galah (http://squawkingalah.com.au) 23 октября 2014 года.

Сумка Дугласа — это небольшая область в женском теле человека между маткой и прямой кишкой. У него есть имя и форма, но суть, смысл в том, что это кусок ничего. Территория кошелька Дугласа бесконечно мала; потому что, когда все в порядке, окружающие органы скользят друг по другу, как две слизни в брачном танце. Мешочек Дугласа, как мешочек матери-кенгуру или кошелек для монет, может расширяться, чтобы вместить растущие или умножающиеся вещи.

Сумка названа в честь доктора Джеймса Дугласа, шотландского акушера 18 века, который писал анатомические трактаты и проводил публичные вскрытия в собственном доме. В 1726 году женщина по имени Мэри Тофт, которая жила в графстве Суррей, Англия, объявила, что родила кроликов. Ее местный врач был поражен и убежал, чтобы все знали. Он сказал, что у нее были нормальные роды, с регулярными схватками. А потом появились кролики. Женщине понравилась ее знаменитость.Но доктор Дуглас почувствовал запах крысы. Он сам поехал к ней, чтобы положить конец этой чепухе. Он осмотрел ее и объявил мошенницей. Уильям Хогарт позже сделал офорт доктора Дугласа, стоящего у постели Мэри Тофт, жестикулирующего, а дети-кролики разбегаются во все стороны, разоблаченные и смущенные.

кроликов прибыли в Австралию с Первым флотом. Как валютные парни и девушки, они росли здоровыми на свежем воздухе и с хорошей едой. Они скрылись в кустах, поели посаженные для них посевы и построили норы в новых поместьях, которые открывались так далеко, как мог видеть глаз.На гербе Австралии были изображены кенгуру и эму, но на самом деле континентом правили кролики. Войны против кроликов, когда они начались, были обычными и химическими; массовая бойня и рукопашный бой.

К тому времени, когда я научился ходить и говорить, я знал, что кроликов нужно ловить и убивать. Даже семейная кошка могла сделать свое дело. «Иди и поймай рэби, Джиндж», — убеждала моя мать большого крепкого кота, который был на молочной ферме, на которой мои родители какое-то время работали. Это было на юге Западной Австралии, где было зелено, пышно и грязно.Там мы с сестрой пас телят. Мы всегда останавливались, чтобы осмотреть горячие пятна навоза. Мы отметили, что некоторые были небрежными, некоторые твердыми. Мы носили пластиковые калоши. Папа всегда поливал из шланга стойла, где были коровы. Мама выращивала помидоры у задней двери коттеджа солдатского погреба, который мы арендовали у фермера.

Мой напарник Стив ходит по земле недалеко от Батерста в Новом Южном Уэльсе, которая раньше была жвачкой, а затем заброшенными сельхозугодьями, а теперь является заповедником.Он останавливается в вероятных местах и ​​берет координаты с помощью своего карманного GPS. Это кроличьи норы. Кролики едят нежную местную траву, которую уговаривают вернуть на землю. Позже придет кто-нибудь, чтобы заправить норы газом. Кролики будут лежать мертвые под землей. Мы идем гулять с нашим черным лабрадором Берти. Берти стареет и делает вид, что не видит кроликов, потому что ему все равно, что его преследовать. Кенгуру стоят неподвижно, когда мы приближаемся. Полный, висящий мешок, из которого торчат только ноги Джои.

В моей сумке что-то есть. Клетки размножаются, сытые и счастливые, зарываясь в новые поместья. Они дичают, как кролики.

Доктор Дуглас назвал свой мешочек пустым. Нет ничего лучше магнита для чего-то. Ничто не может быть большой пустой страницей с карандашом рядом с ней. Ничто не может принести благословенного облегчения. Там ничего нет. Я скользну по конвейерной ленте в большую белую машину для производства пончиков. Странно тепло радиоактивной жидкости в задней части шеи и вокруг мочевого пузыря.«Вдохни и задержи». Пауза. «Теперь вы можете дышать нормально». На данный момент я никогда не слышал о докторе Дугласе, Мэри Тофт или ее кроликах. Они принадлежат новой стране по ту сторону пончика.

Мои кролики размножаются. Кроликам нужно Lebensraum . Некоторым придется оставить кошелек Дугласа ради возможностей в другом месте. Темно и мокро, и они не видят, куда идут. Они похожи на детенышей кенгуру, слепые и с розовой кожей, которые нащупывают путь к соскам внутри мешочка.Только это путешествие в обратном направлении. Они должны зарываться вверх, как будто к свету, но света нет, только другое мягкое место для роста. Они скользят между органами, как палец. Они освобождают себе место.

Джиндж крадется по траве, прижав живот к земле. Он слегка встряхивает задними конечностями, прыгает по воздуху и сбивает свою добычу. Он сжимает челюсть на шее, тащит свой приз домой.

Джиндж стоит у задней двери, предлагая своего кролика.«Хороший мальчик Джиндж! Большое спасибо. Но она у тебя есть, Джиндж. Джиндж тащит его за поленницу. Мякоть мягкая и кровянистая.

41-летний пациент с редкой причиной тяжелого абдоминального сепсиса, ошибочно диагностированного как PID

Инфекционное воспалительное заболевание тазовых органов — распространенное состояние и частая причина боли в животе у молодой пациентки. У пациента, не завершившего планирование семьи, диагноз часто ставится с низким порогом, и лечение начинается при низком подозрении на диагноз, чтобы избежать негативного воздействия на фертильность.Здесь мы представляем случай 41-летней женщины, у которой было ошибочно диагностировано инфекционное воспалительное заболевание тазовых органов, и ее неэффективно лечили антибиотиками, когда основным условием ее постоянной боли в животе была нейроэндокринная опухоль средней кишки, которая вызвала перфорацию кишечника и образование абсцесс в сумке Дугласа.

1. Введение

Воспалительное заболевание тазовых органов (ВЗОМТ) определяется как вызванное инфекцией воспаление женских верхних половых путей.Отличительный признак диагноза — болезненность таза в сочетании с воспалением нижних половых путей. Острый (продолжительность ≤30 дней) клинически диагностированный ВЗОМТ возникает в результате спонтанного проникновения микробов из шейки матки или влагалища в эндометрий, маточные трубы и прилегающие структуры. Более 85% инфекций вызваны патогенами шейки матки, передаваемыми половым путем ( C. trachomatis и N. gonorrhoeae ) или микробами, связанными с бактериальным вагинозом, и примерно 15% вызваны респираторными или кишечными микроорганизмами, колонизировавшими нижние половые органы. тракт.Симптомы, связанные с острым ВЗОМТ, включают боль в области таза или внизу живота различной степени тяжести, аномальные выделения из влагалища, межменструальное или посткоитальное кровотечение, диспареунию и дизурию. Системные проявления не являются характерной чертой ВЗОМТ. Иногда боль в правом подреберье, указывающая на воспаление и образование спаек в капсуле печени (перигепатит или синдром Фитц-Хью-Кертиса), может сопровождать ВЗОМТ [1].

Нейроэндокринные опухоли (НЭО) — это медленнорастущие эпителиальные опухоли с преобладающей нейроэндокринной дифференцировкой.Являясь редкой формой новообразования, они часто не учитываются при дифференциальной диагностике. Клинические проявления часто неспецифичны и могут включать боль в животе, непроходимость кишечника, диарею, потерю веса и желудочно-кишечное кровотечение [2].

Здесь мы представляем случай пациентки с неспецифическими абдоминальными симптомами, повышенными воспалительными маркерами и безрезультатной визуализацией, изначально ошибочно диагностированной с ВЗОМТ. Правильный диагноз был поставлен гистологически после второго обострения абдоминальных симптомов, что привело к диагностической лапароскопии и, в конечном итоге, лапаротомии и резекции опухоли.

2. История болезни

Мисс Т., женщина европеоидной расы, 41 год, поступила в отделение интенсивной терапии нашей больницы с приступом тяжелого диабетического кетоацидоза. За день до госпитализации пациентка почувствовала недомогание и рвоту, в конце концов была найдена без сознания и госпитализирована. Анамнез пациента имел важное значение для плохо контролируемого диабета 1 типа на инсулине, диабетической ретинопатии, депрессии, беспокойства и неактивного гепатита С. Она ранее принимала внутривенные наркотики, получала лечение бупренорфином с периодическим злоупотреблением бензодиазепинами и опиоидами и была пациентом. курильщик сигарет.Ее хирургический анамнез включал лапароскопическую двустороннюю перевязку маточных труб и конизацию LLETZ при поражении шейки матки CIN 2.

При поступлении температура 29,4 ° C, частота дыхания 28, пульс 75, АД 134/87 мм рт.ст., GCS 10. Лабораторные исследования показали тяжелый метаболический ацидоз, острую почечную недостаточность и воспаление. Пациентке было начато лечение согласно больничному протоколу DKA и меропенем внутривенно, учитывая резко повышенные маркеры воспаления с неясным очагом инфекции.После стабилизации состояния пациентка выписана в лечебное отделение. Через несколько дней у нее началась лихорадка, и она стала жаловаться на боли внизу живота, тошноту и межменструальное вагинальное кровотечение. Отмечено повышение маркеров воспаления. Оперативная бригада осмотрела ее, у нее был запор, и ей назначили слабительное. Для определения очага инфекции было организовано УЗИ органов малого таза. Сообщается о «сложной жидкости в сумке Дугласа» (рис. 1), наиболее вероятной причиной которой является инфекция органов малого таза.Пациентка была осмотрена гинекологами и перешла на пероральный прием коамоксициллина.


На этом лечении маркеры воспаления, которые начали падать на меропенеме, снова начали расти. Таким образом, режим приема антибиотиков был изменен на пероральный прием ципрофлоксацина и метронидазола. Во время госпитализации пациентка неоднократно жаловалась на тошноту, что считалось побочным эффектом метронидазола. Пациентка была выписана домой на пероральные антибиотики, когда у нее не было температуры и стало лучше.

Три недели спустя пациент вернулся в отделение неотложной помощи нашей больницы с жалобами на боль в правой подвздошной ямке, стойкую тошноту и анорексию. При трансвагинальном прикроватном ультразвуковом сканировании в сумке Дугласа было обнаружено гиперэхогенное образование, которое, учитывая предыдущий диагноз ВЗОМТ, было интерпретировано как образование придатков (рис. 2). От сканирования пришлось отказаться из-за дискомфорта пациента. Для дальнейшей оценки новообразования была проведена компьютерная томография брюшной полости. Трансвагинальные снимки были проанализированы с коллегами-рентгенологами и, тем не менее, не могли быть коррелированы с результатами компьютерной томографии, согласно которым проявления в тазу неспецифичны.Было несколько карманов с жидкостью и несколько утолщенных петель тонкой кишки, что потенциально соответствовало вторичному вовлечению тонкой кишки в воспалительный процесс в тазу (рис. 3). Пациент был повторно обсужден с хирургической бригадой; однако их совет заключался в том, что хирургическое вмешательство в обращение пациента маловероятно. Диагностическая лапароскопия была организована гинекологической бригадой с резервной бригадой хирургов. В ожидании процедуры у пациента началась обильная рвота, и ему потребовалось установить назогастральный зонд.



При диагностической лапароскопии были замечены нормальные внутренние гениталии, однако стала очевидна прилегающая ткань кишечника; Была вызвана бригада хирургов, и операция была преобразована в срединную лапаротомию. Имелась сложная воспалительная масса, содержащая полость абсцесса в верхней части таза, а сегмент подвздошной кишки от 10 до 15 см был полностью гангренозным и некротическим, но все еще структурно неповрежденным. Удивительно, но непроходимости тонкой кишки не было, и содержимое тонкой кишки, по-видимому, проходило через просвет гангренозной подвздошной кишки.Увеличенный узел в брыжейке подвздошной кишки, связанный со значительным фиброзом, вызывает подозрение, что это может быть узловое метастазирование NET, вызывающее окклюзию брыжеечных сосудов. Воспалительное образование было удалено, выполнена подвздошно-ободочная резекция и создана двуствольная стома.

Пациент хорошо восстановился после операции и через неделю был выписан домой. Гистологический отчет показал наличие хорошо дифференцированной первичной нейроэндокринной опухоли подвздошной кишки, которая не была выявлена ​​при лапаротомии.Один из 20 брыжеечных лимфатических узлов, присутствующих в удаленном материале, был метастатическим. При послеоперационном просмотре компьютерной томографии ни первичная опухоль, ни узловая масса не были отличимы от воспаленной ткани.

Пациент был обсужден на мультидисциплинарном совещании по вопросам опухоли, и была проведена стадионная КТ грудной клетки-брюшной полости-таза. К счастью, это не выявило признаков местного рецидива или метастазов. В настоящее время пациент чувствует себя хорошо и с тех пор перенес операцию по обращению стомы.

3. Обсуждение

ВЗОМТ — частая причина боли внизу живота у женщин. Факторы риска включают возраст <25 лет, возраст первого полового акта <15 лет, более низкий социально-экономический статус, отсутствие брака, наличие в анамнезе заболеваний, передающихся половым путем, и подверженность C trachomatis [3].

В нашем случае пациентка ранее употребляла наркотики и имела плохой социально-экономический статус с неактивной инфекцией гепатита С и историей конизации LLETZ для CIN 2, которая классифицировала ее как пациента с высоким риском заболеваний, передающихся половым путем [3].Более того, поскольку ее боль в животе сопровождалась лихорадкой, повышенными маркерами воспаления, межменструальным кровотечением и «сложной» свободной жидкостью в сумке Дугласа, диагноз ВЗОМТ был поставлен без труда. Тот факт, что у нее были стабильные отношения и двусторонняя перевязка маточных труб, рассматривался как фактор, снижающий риск; однако этого было недостаточно, чтобы опровергнуть диагноз. Если подумать, история болезни и клиническое течение в сочетании с невозможностью разрешить стандартное лечение антибиотиками не были полностью типичными для ВЗОМТ.Кроме того, изображение наводило на мысль, но не позволяло сделать вывод о ВЗОМТ. Более раннее рассмотрение более широкого дифференциального диагноза могло привести к более ранней лапароскопии.

NET состоят из нейроэндокринных клеток, которые разбросаны по слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта. Эти клетки получили свое название из-за их способности экспрессировать некоторые белки, которые классически приписываются нервным клеткам, такие как нейрон-специфическая энолаза и синаптофизин, а также их способность вырабатывать гормоны, такие как соматостатин, вещество P и вазоактивный кишечный пептид.Подсчитано, что 64% ​​всех NET возникают в желудочно-кишечном тракте, а 28% — в легких и бронхах. В желудочно-кишечном тракте наиболее часто поражаются тонкий кишечник (29%), прямая кишка (14%), желудок (5%) и аппендикс (5%) [4, 5].

НЭО являются редкими опухолевыми образованиями, и 60% пациентов с НЭО протекают бессимптомно и случайно обнаруживают свои опухоли во время медицинского обследования по поводу чего-то еще [4], то есть синдрома раздраженного кишечника [6]. При постановке диагноза, если они не являются случайной находкой, поражения обычно имеют размер> 2 см, с инвазией собственной мышечной ткани и метастазами в регионарные лимфатические узлы.НЭО средней кишки связаны с мезентериальным фиброзом, который может сдавливать брыжеечные сосуды и вызывать ишемию кишечника и мальабсорбцию даже при отсутствии очевидной абдоминальной массы [7]. Множественные поражения могут быть обнаружены до 40% случаев [8]. Ежегодная заболеваемость НЭО выросла в последние годы с 40 до 50 случаев на миллион, вероятно, не из-за реального увеличения заболеваемости, а, скорее, из-за того, что все более доступные диагностические инструменты становятся все более доступными [9].

Оценка молодой пациентки в отделении неотложной помощи часто создает диагностическую дилемму, которая неоднократно освещалась в литературе [10–17], если назвать лишь несколько примеров.Однако во всех этих случаях КТ или УЗИ помогли поставить правильный диагноз. В нашем случае ультразвуковое сканирование, проведенное во время первого обращения пациента, показало то, что было описано как «сложную жидкость», но не смогло визуализировать какие-либо образования. Во время ее второй презентации трансвагинальное сканирование показало образование в сумке Дугласа, которое, учитывая предыдущий диагноз ВЗОМТ, было интерпретировано как образование придатков (рис. 2). Ретроспективно было признано, что это абсцесс, который был частью воспалительной массы, наблюдаемой во время операции, а не сама опухоль.В нашей больнице прикроватные ультразвуковые изображения не могут быть сохранены в электронной системе и доступны для отделения радиологии. Распечатки изображений обсуждались со стажером-радиологом, который присутствовал в больнице, но не с консультантом, которого не было на месте. Несмотря на предшествующее обсуждение, трансвагинальные ультразвуковые изображения не могли быть коррелированы на компьютерной томографии, которая показывала только неспецифические изменения кишечника и, таким образом, не способствовала постановке правильного диагноза. Наш случай демонстрирует, что, несмотря на успехи в разработке диагностических инструментов, тщательный сбор анамнеза и клиническое обследование остаются незаменимыми и не могут быть заменены только визуализацией.

Когда пациент продолжал жаловаться на желудочно-кишечные симптомы и плохо реагировал на лечение антибиотиками, альтернативные диагнозы не рассматривались в достаточной степени. Например, ее постоянную тошноту ошибочно приписали лечению метронидазолом, и ее выписали домой со значительно повышенными маркерами воспаления. Интересно, что у нее появилась обильная рвота только на 3-й день после 2-го обращения, и она могла регулярно отказываться от стула до операции. Вероятно, это связано с тем, что просвет ее кишечника оставался открытым, по крайней мере, периодически в течение длительного времени, несмотря на то, что пространство занимала опухоль, ишемия и образование абсцесса.Перфорация кишечника, которая была очевидна во время операции, окончательно прервала прохождение кишечника. Вероятно, что у этой пациентки была по крайней мере частичная ишемия во время ее первой госпитализации, а затем развился инфаркт короткого сегмента подвздошной кишки, вызвавший симптомы, которые привели к ее второму обращению.

Наш случай осложнился диабетом 1 типа. Симптомы ДКА могут имитировать острую абдоминальную инфекцию и сами по себе вызывают боль в животе и тошноту. Сообщалось о неправильном диагнозе ДКА как ВЗОМТ [18].Неясно, был ли ДКА пациентки усугублен выработкой катехоламинов опухолью подвздошной кишки или ее плохо контролируемый диабет I типа привел к ДКА. Возможно, что ДКА вызвал преходящий эпизод гипотензии, который способствовал ишемии и некрозу кишечника, или что повышенные уровни циркулирующего глюкагона и катехоламинов или других гормонов, сопровождающие кетоацидоз, препятствовали моторике желудочно-кишечного тракта [19].

4. Заключение

Важно поставить под сомнение свой диагноз, особенно если у пациента продолжают проявляться стойкие симптомы, несмотря на адекватную терапию для первоначального диагноза.Обычные вещи обычны; тем не менее, более редкий дифференциальный диагноз следует рассматривать у пациента, который остается невосприимчивым к терапии. Наконец, в случае диагностической неопределенности для решения проблемы часто будет важна диагностическая операция, и ее следует проводить без неоправданной задержки.

Согласие

Пациент предоставил письменное согласие на этот отчет.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации этой статьи.

Брюшная полость — Большой мешок — Малый мешок

Брюшная полость — это потенциальное пространство между париетальной и висцеральной брюшиной.

Обычно он содержит только тонкую пленку перитонеальной жидкости , которая состоит из воды, электролитов, лейкоцитов и антител. Эта жидкость действует как смазка, обеспечивая свободное движение внутренних органов брюшной полости, а содержащиеся в ней антитела борются с инфекцией.

В то время как брюшная полость обычно заполнена только тонкой пленкой жидкости, ее называют потенциальным пространством , потому что в ней может накапливаться избыточная жидкость, что приводит к клиническому состоянию асцита (см. Клинические применения).

В этой статье мы рассмотрим анатомию брюшной полости — ее подразделения, строение и клинические взаимосвязи.

Рис. 1. Полость брюшины — это потенциальное пространство между теменной и висцеральной брюшиной. [/ caption]

Подразделения брюшной полости

Полость брюшины может быть разделена на большой и малый брюшные мешки. Большой мешок составляет большую часть брюшной полости.Меньший мешок (также известный как сальниковая сумка) меньше по размеру и расположен кзади от желудка и малого сальника.

Большой мешок

Большой мешок — это большая часть брюшной полости. Далее он разделен на два отдела брыжейкой поперечной ободочной кишки (известной как поперечный мезоколон):

  • S верхний отдел — лежит выше поперечной ободочной кишки и содержит желудок, печень и селезенку .
  • I Фраколический отсек — лежит ниже поперечной ободочной кишки и содержит тонкую кишку, восходящую и нисходящую ободочную кишку. Инфраколический отсек далее делится на левое и правое инфраколическое пространство брыжейкой тонкой кишки.

Супраколический и инфраколический отделы связаны параколическими желобами , которые лежат между заднебоковой брюшной стенкой и латеральной стороной восходящей или нисходящей ободочной кишки.

Рис. 2. Большой мешок можно разделить на супраколическое и инфраколическое отделения. [/ caption]

[старт-клиника]

Клиническая значимость: поддиафрагмальные абсцессы

поддиафрагмальные углубления — потенциальные пространства в супраколическом отделе большого мешка. Они расположены между диафрагмой и печенью. Различают левое и правое поддиафрагмальные промежутки, разделенные серповидной связкой печени.

Поддиафрагмальные абсцессы относятся к скоплению гноя в левом или правом поддиафрагмальном пространстве.Они чаще встречаются на правой стороне из-за учащения аппендицита и разрывов язв двенадцатиперстной кишки (гной из аппендикса может просачиваться в поддиафрагмальное пространство через правый параколический желоб).

[окончание клинической]

Малый мешочек (Сальниковая бурса)

Малый мешок лежит кзади от желудка и малого сальника. Это позволяет желудку свободно перемещаться по задним и нижним структурам.

Сальниковая сумка соединяется с большим мешком через отверстие в сальниковой сумке — сальниковое отверстие (по Уинслоу).

Сальниковое отверстие расположено кзади от свободного края малого сальника (печеночно-двенадцатиперстной связки).

Рис. 3. Сагиттальный вид брюшной полости. [/ caption] Рис. 4. Малый сальник удален, чтобы показать сальниковое отверстие Уинслоу. [/ caption]

Структура брюшной полости таза

Из-за наличия различных органов малого таза брюшная полость различается по строению у мужчин и женщин.Основное различие в структуре — это расположение самой дистальной части полости.

Когда люди стоят или сидят прямо, любая лишняя жидкость (которая может быть кровью, гноем или инфицированной жидкостью) может скапливаться в самой нижней части брюшной полости. Таким образом, клинически важно знать различия между мужчинами и женщинами.

Мужской

У мужчин прямокишечно-пузырный мешок представляет собой двойную складку брюшины, расположенную между прямой кишкой и мочевым пузырем.Полость брюшины у мужчин полностью закрыта.

Рис. 5. Ректовезикальный мешок — самая дистальная часть брюшной полости у мужчин. [/ caption]

Женщины

У женщин есть две важные области:

  • Мешочек прямой матки (Дугласа) — двойное складывание брюшины между прямой кишкой и задней стенкой матки.
  • Мешочек пузырно-маточный — двойная складка брюшины между передней поверхностью матки и мочевым пузырем.

У женщин брюшная полость закрыта не полностью — маточные трубы открываются в брюшную полость, обеспечивая потенциальный проход между женскими половыми путями и брюшной полостью. Клинически это означает, что инфекции влагалища, матки или маточных труб могут привести к инфекции и воспалению брюшины (перитониту).

Фактическое проникновение инфекционного материала в брюшину, однако, происходит редко из-за наличия слизистой пробки во внешнем зеве (отверстии) матки, которая препятствует прохождению патогенов, но позволяет сперматозоидам проникать в матку.

Рис. 6. Пузырно-маточный и прямокишечно-маточный мешочки [/ caption]

[старт-клиника]

Клиническая значимость: отбор проб перитонеальной жидкости

Кульдоцентез

Кульдоцентез включает извлечение жидкости из маточно-прямой кишки (по Дугласу) с помощью иглы, вводимой через задний свод влагалища . Его можно использовать для извлечения жидкости из брюшной полости или для дренирования тазового абсцесса в прямокишечно-маточном мешке.

Парацентез

Парацентез — это процедура, используемая для удаления жидкости из брюшной полости. Иглу вводят через переднебоковую стенку брюшной полости в брюшную полость. Игла должна быть введена выше мочевого пузыря, и врач должен позаботиться о том, чтобы не попасть в нижнюю эпигастральную артерию .

Он используется для отвода асцитической жидкости, диагностики причины асцита и выявления определенных типов рака, которые могут метастазировать через брюшину, например.грамм. рак печени.

[окончание клинической]

[старт-клиника]

Клиническая значимость: заболевания брюшной полости

Асцит

Асцит означает скопление избыточной жидкости в брюшной полости. Обычно это вызвано портальной гипертензией (вторичной по отношению к циррозу печени).

Другие причины включают злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта, недоедание, сердечную недостаточность и механические повреждения, приводящие к внутреннему кровотечению.

Клинические признаки асцита включают вздутие живота , дискомфорт в животе, тошноту и одышку из-за давления на легкие со стороны увеличенной брюшной полости.

Рис. 7 — Асцит; скопление лишней жидкости в брюшной полости. [/ caption]

Перитонит

Перитонит относится к инфекции и воспалению брюшины. Это может произойти в результате бактериального заражения во время лапаротомии (открытого хирургического разреза брюшины) или может возникнуть вторично по отношению к инфекции в другом месте желудочно-кишечного тракта, например, разрыв аппендикса, острый панкреатит или эрозия язвы желудка через стенка желудка.

Экссудация жидкости в брюшную полость вызывает расширение полости, что из-за соматической иннервации париетальной брюшины вызывает боль

Клинические признаки включают боль и нежность вышележащей кожи, а также сокращение переднебоковых мышц живота для защиты внутренних органов (известное как , охраняющее ). Другие симптомы включают: лихорадка, тошнота, рвота и запор. Пациенты могут лежать, согнув колени, чтобы расслабить переднебоковые мышцы брюшной стенки.

[окончание клинической]

FAST сканирование — Ультразвук

Расширенная сфокусированная оценка с сонографией при травмах — eFAST

Автор: Линетт Хассалл DMU AMS MLI.

Согласно Австралазийскому колледжу неотложной медицины (ACEM), УЗИ, проводимое врачом у постели больного, представляет собой «ограниченное целенаправленное обследование», разработанное и используемое для ответа на «конкретные клинические вопросы». (1)

Показания для выполнения FAST или eFAST включают:

  • Тупая травма
  • Проникающая травма
  • Необъяснимая гипотензия
  • Травма при беременности (2)

Его проводят быстро, и его не следует использовать как «отдельное» обследование — его следует повторять через регулярные промежутки времени для проверки состояния пациента.

Клиницист, выполнивший сканирование eFAST, не предназначен для замены формальных диагностических ультразвуковых тестов и не предназначен для диагностики повреждений твердых органов или других патологий.

FAST сканирование должно быть задокументировано путем сохранения изображений стандартных видов, а также любых дополнительных изображений для документирования патологии.

Если вы не можете четко видеть область, вы не можете комментировать эту часть исследования. Решение о выборе лечения для пациента затем принимается на основании вашего медицинского осмотра, стабильного состояния пациента, результатов других тестов и вашего клинического заключения.Это не зависит только от того, что показывает УЗИ.

ACEM также рекомендует курсы практического обучения, наставничество и процесс аккредитации, чтобы гарантировать, что сканирование выполняется клиницистами, компетентными в этой технике.

Преимущества использования eFAST:

  • Неинвазивный
  • Сокращает время до диагностики острой абдоминальной травмы при тупой абдоминальной травме
  • Помогает точно диагностировать и оценить степень гемоперитонеума.
  • Может быть интегрирован в первичное или вторичное обследование и может выполняться быстро, без необходимости перемещать пациента (или переносить его в другое место).
  • Можно повторить для серийных исследований.
  • Безопасен для беременных и детей.
  • Приводит к меньшему количеству диагностических лаважей брюшины. (3)

Клинические вопросы

eFAST отвечает на очень простые клинические вопросы:

  • Имеется ли значительное количество свободной жидкости в полости перикарда ?
  • Есть ли свободная жидкость в полости брюшины ?
  • Есть ли свободная жидкость в грудной полости ?
  • Есть пневмоторакс ?

Что представляет собой положительный eFAST?

  • Любая жидкость , видимая в любом из потенциальных пространств, является ненормальной.
  • Нарушение скольжения края легкого.

Что дальше? — ваши клинические навыки диктуют образ действий

ОПИСАНИЕ ТЕХНИКИ


Четыре вида брюшной полости включают:

  1. Гепато-почечный интерфейс (сумка Моррисона) Угол и правая диафрагма.
  2. Сплено-почечный интерфейс и левая диафрагма.
  3. Таз в обеих плоскостях — I.Продольный II. Поперечный
  4. Перикард: субксифоидный или межреберный вид перикарда
  5. Плевра Двусторонняя: Пятый вид — плевра (двусторонняя)
ACEM рекомендует ЧЕТЫРЕ взгляда брюшной полости, а затем продление исследования на плевру для пятого.
  1. Кошелек Моррисона
  2. Сплено-почечный угол
  3. Таз — Продольный / поперечный
  4. Перикард
  5. Плевра двусторонняя

МЕТОД


1.Выберите подходящий датчик — для начала выберите изогнутую или фазированную решетку.

Изогнутая решетка будет обеспечивать более широкое поле зрения в ближней зоне, фазированная решетка будет формировать изображение в форме «кусочка пиццы» с более узким полем в ближней зоне и более широким полем в дальней зоне.

Изогнутая решетка

(также называется криволинейным)

Фазированная решетка

(особенно полезно для межреберных обзоров)

2.Введите данные пациента в аппарат

3. Выберите предустановку «Брюшной полости»

4. Выберите подходящую настройку частоты:

  • Разрешение — для худощавого пациента или ребенка
  • Общие — это среднее значение для большинства пациентов
  • Проникновение — для большого или тучного пациента

5. Выберите соответствующую настройку ГЛУБИНЫ — оцениваемая область должна заполнить экран.

6. Отрегулируйте настройки GAIN так, чтобы вы не закрывали небольшие карманы жидкости слишком яркими настройками — помните, что в Ultrasound вы хотите пройтись по «Темной стороне» Силы и уменьшите усиление.Если возможно, попробуйте использовать функцию АВТОГОЙТИН, но помните, что вам все равно может потребоваться отрегулировать настройки, если этого требует изображение на экране).

1. ПРАВЫЙ ВЕРХНИЙ КВАДРАНТ — сумка Моррисона, вид


Носок датчика должен находиться примерно на уровне мечевидного отростка.
Правая сторона: сумка Моррисона

а.Датчик размещается примерно на средней подмышечной линии.

г. Измените захват так, чтобы датчик держался удобно, близко к лицевой стороне датчика.

г. Маркерный конец (верх) датчика находится на уровне мечевидного отростка

.

г. Датчик повернут таким образом, чтобы Xyphisternum, не являющийся маркером, находился немного впереди, параллельно ребрам, в межреберье.

e. Из этого положения луч направлен назад, в сторону кровати.

ф. Оптимизация изображения — подходящая глубина и усиление для наилучшего разрешения

г. Сдвиньте зонд к цефалу или каудально, чтобы получить окно между ребрами для просмотра мешочка Morisons

.

ч. Следует обратить внимание на нормальный артефакт зеркального отображения над диафрагмой — если он отсутствует, в легких присутствует плевральный выпот или коллапс и уплотнение. Помните, что мы исследуем объем ткани, поэтому датчик следует удерживать на месте и пучок следует направлять веером спереди назад.

и. Жидкость может скапливаться в переднем углублении поддиафрагмального пространства, поэтому наблюдайте за потенциальным пространством между передней поверхностью печени и передней брюшной стенкой

Дж. Этот вид завершается перемещением датчика каудально для наблюдения за нижним полюсом правой почки и параколическим желобом.

2. ЛЕВЫЙ ВЕРХНИЙ КВАДРАНТ — Спленоренальный угол


Датчик снова помещают примерно на левой средней подмышечной линии, однако для этого вида середина датчика должна быть расположена на уровне мечевидного отростка.

Середина датчика должна находиться примерно на уровне мечевидного отростка. Левая сторона — спленоренальный угол

  • Селезенка — меньший по размеру орган, чем печень, поэтому спленопочечный угол будет немного больше, чем мешок Моррисона.
  • Датчик слегка повернут так, чтобы немаркированный конец оказался немного впереди, между межреберными промежутками.
  • Из этого положения луч направлен немного назад, в сторону кровати.
  • Сдвиньте датчик к головке или хвосту, чтобы получить окно между ребрами.
  • Оценка оптимизации изображения — вам нужно изменить глубину?
  • Следует обратить внимание на эхогенность легких на наличие плеврального выпота или коллапса и уплотнения.
  • Датчик удерживается в этом положении, и луч направляется спереди назад для просмотра всего объема ткани.
  • Этот вид завершается перемещением датчика каудально для наблюдения за нижним полюсом левой почки и параколическим желобом.

3. Таз


  • Выполняются как продольный, так и поперечный вид таза.
  • Затем датчик помещается по средней линии в сагиттальной плоскости, пятка датчика находится на верхнем лонном сочленении

Затем датчик помещают по средней линии в продольном (сагиттальном) направлении для просмотра надлобковой области.

  • Поместите датчик так, чтобы пяточный конец опирался на лонный симфиз.
  • Направьте луч прямо на стол.
  • Оптимизировать изображение — правильны ли глубина и усиление?
  • Укажите ориентиры — лобковый симфиз, мочевой пузырь (толстая стенка, если пустой) и простата (мужская) или полоска влагалища (женская).
  • Медленно пролистайте датчик по направлению к правой подвздошной ямке.
  • Проведите вентилятором справа по средней линии к левой подвздошной ямке, оценивая таз на предмет скоплений жидкости или образований.
Продольный надлобковый

Поверните датчик на 90 ° в поперечное положение.

  • Обозначьте на изображении в поперечном направлении лобковый симпаиз.
  • Медленно пролистайте пучок по направлению к головке, идентифицируя мочевой пузырь (толстая стенка), простату (мужская) и полоску влагалища (женская).
  • Оценка надлобковой области и сумки Дугласа (женщины)
Поперечный надлобковый

Продольный надлобковый
Результирующее изображение
Поперечный надлобковый
Результирующее изображение

4.ПЕРИКАРД


Далее получается подреберный (или подксифоидный) вид сердца. Захват датчика важен — держите датчик близко к лицу, чтобы вы могли контролировать датчик и уменьшить вероятность его соскальзывания.

Переключитесь на захват датчика «сверху вниз»

Установите датчик в поперечном положении чуть ниже мечевидного отростка.

  • Насколько далеко ниже мечевидного отростка расположен датчик, зависит от индивидуального телосложения пациента и размера датчика.
  • Датчик должен входить между реберными краями, но не давить на ребро или хрящ
Размещение зонда в подкорке перикарда.
Схема
1. Используется давление вниз по направлению к кровати …

2. Затем датчик наклоняют вверх по направлению к сердцу.Давление на зонд сохраняется.

Иногда это приводит к тому, что датчик оказывается почти плоским на животе пациента, чтобы получить такой вид.

Датчик наклонен к левому плечу пациента «черпающим» движением.

Мы пытаемся заглянуть под мечевидный отросток и рассмотреть подреберное окно к сердцу.

  1. Оптимизация изображения — подходящие настройки глубины и усиления
  2. Если пациент в сознании, просьба сделать глубокий вдох может помочь визуализировать сердце.
  3. Глобальное движение стенки сердца наблюдается при «регулярном» движении.
  4. Перикардиальное пространство исследуется на наличие жидкости. Нормальное количество составляет 15–50 мл — это соответствует глубине кармана примерно 5 мм перед правым желудочком (измерения предоставлены несколькими веб-сайтами) (4) (5). Под умеренным выпотом понимается жидкостный карман на глубину 5-10 мм. Считается, что большой выпот имеет размер> 10 мм и наблюдается кпереди от правого желудочка и кзади от левого предсердия iv.Если присутствует тампонада сердца, будет виден большой выпот в перикард, и движение стенки будет несинхронизировано с «парадоксальным» движением — стенка правого желудочка изогнется внутрь во время диастолы, а межжелудочковая перегородка будет отклоняться в сторону изогнутой стенки

Если вы не можете получить изображение 4-х камерного сердца с помощью субкостального обзора, вы можете попытаться получить межреберный, парастернальный вид по длинной оси (см. Ниже), чтобы определить перикардиальную жидкость или тампонаду.

Межреберный, парастернальный вид по длинной оси

5.PLEURA — двусторонний


Для завершения расширенного FAST мы оцениваем легкое на пневмоторакс.

Клинический вопрос? Есть ли нормальное движение плевры между реберными промежутками?

Что такое положительный результат? Легкое не скользит, и артефактов хвоста кометы не видно ни в одном межреберье, ни во всех межреберных промежутках.

  • Для этого исследования можно использовать либо линейный датчик, либо датчик с изогнутой решеткой.
  • Линейный преобразователь является предпочтительным, поскольку он имеет более высокую частоту и разрешение ближнего поля более высокое (L38), однако изогнутый датчик также может использоваться из-за его большего поля ближнего поля.
  • Фазированная решетка не подходит из-за ее очень узкого поля в ближней зоне.

ЛИНЕЙНЫЙ ЗОНД

Техника

  1. Когда пациент лежит на спине, датчик размещают продольно на передней грудной стенке, примерно на срединно-ключичной линии, на уровне ключицы
  2. Отрегулируйте глубину для оптимизации изображения.
  3. Сдвиньте датчик каудально, останавливаясь в каждом межреберье, чтобы определить край легкого.
  4. При визуализации края легкого следует наблюдать скользящее движение легкого с «мерцающим артефактом», исходящим от передней поверхности. Это небольшие артефакты из хвостов кометы, которые можно описать как наблюдение за ползанием крошечных муравьев.
  5. Может оказаться полезным использование M-режима для документирования скользящего движения легкого. (Это скольжение отображается в M-режиме как знак «берег моря») .
  6. Color Power Doppler может использоваться, чтобы показать движение края легкого, однако, если пациент изо всех сил пытается дышать, мышцы грудной стенки также могут двигаться, и вы можете получить ложноположительный артефакт цветной вспышки.
  7. Датчик перемещается от ключицы к нижнему краю легкого, по очереди исследуя пространство каждого ребра на предмет проскальзывания легкого и артефакта хвоста кометы.
  8. Это повторяется как на правой, так и на левой стороне груди

* При пневмотораксе вы все равно будете видеть белую линию, представляющую поверхность раздела между воздухом и плеврой — вы не увидите скользящего движения или мерцающих артефактов, которые возникают в нормальном легком.

ДОКУМЕНТАЦИЯ


Необходимо задокументировать изображение каждого из стандартных видов, а также любые дополнительные изображения, показывающие патологию.

Минимум изображений:

  1. Мешочек Моррисона — показаны печень, почки, диафрагма и потенциальные пространства.
  2. Спленоренальный угол — показывает селезенку, почку, диафрагму и потенциальные пространства.
  3. Продольный таз — показывает мочевой пузырь и возможные пространства.
  4. Поперечный таз — показывает мочевой пузырь и возможные пространства.
  5. Субксифоидный вид сердца — с 4 камерами и перикардиальным пространством

При выполнении EFAST также учитывайте —

6. Край легкого в одном и том же положении с обеих сторон от пациента или в М-режиме с указанием знака «Берег моря» (при наличии).

Или,

7. Также можно получить видеоклип со скользящим краем легкого.

8. ЛЮБЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИЗОБРАЖЕНИЯ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ПРОЯВЛЕНИЯ ПАТОЛОГИИ

ЧТО ДАЛЬШЕ?


Пациент стабилен или нестабилен? Если состояние пациента положительное и стабильное — рассмотрите другие источники жидкости — находится ли пациент на перитонеальном диализе? У них цирроз? Пациент отрицательный и стабильный? Повторяйте сканирование через равные промежутки времени.Этот метод быстрый и повторяемый — проверьте еще раз, чтобы увидеть, не пропустили ли вы небольшую коллекцию, или небольшая коллекция становится больше.

Помните, что это обследование только позволяет вам определить, есть ли жидкость или нет — вы не можете определить, есть ли повреждение твердого органа, используя протокол для eFAST. Тест не для этого. Если вы запрашиваете какую-либо твердую травму, пациента следует доставить в рентгенологическое отделение для компьютерной томографии или официального диагностического ультразвукового исследования.

Существуют деревья решений, которые предлагают предлагаемые логические шаги для ухода за пациентом, однако любое решение, принятое в отношении лечения или дальнейшего тестирования, остается на усмотрение лечащего врача с использованием всей доступной информации.Один из таких алгоритмов представлен ниже (адаптировано из Nevit Dilmen 2011)

Ссылки и библиография


1. «ПОЛИТИКА ПО КРЕДИТОВАНИЮ ДЛЯ УЛЬТРАЗОНОГРАФИИ ED: ОБСЛЕДОВАНИЕ ТРАВМЫ И ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ AAA» http://www.acem.org.au/media/policies_and_guidelines/P22_Credentialling_for_E D_Ultrasonography.pdf Доступно 21 января 2009 г.,

2. Leech S «Спасающие жизнь ультразвуковые устройства в местах оказания медицинской помощи» Sonosite, Inc., Институт обучения и образования Сонозит, доступен на сайте www.sonosite.com

3. Прикроватная ультрасонография, оценка травм http://emedicine.medscape.com/article/104363-overview, просмотр получен 22 января 2009 г.,

4. http://www.emedicine.com/med/topic1786.htm, по состоянию на 22 января 2009 г.

5. http://www.webmd.com/heart-disease/guide/pericardial-effusion по состоянию на 22 января 2009 г.

6. «Практическое применение» Веб-сайт Sonosite Global Learning http://sonosite.




Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *