Содержание

Пройти диагностику и лечение ревматической полимиалгии в Москве

Ревматическая полимиалгия — заболевание, которое проявляется в возникновении мышечных болей одновременно в разных группах мышц и сопровождается ограничением подвижности в суставах. Заболевание поражает в основном женщин старше 50 лет, при условии своевременного лечения неприятные симптомы уходят.

Врачи отделения ревматологии клинического госпиталя на Яузе совместно с другими специалистами проводят комплексную диагностику ревматической полимиалгии и разрабатывают для пациентов индивидуальные программы терапии.

Симптомы ревматической полимиалгии

К основным проявлениям ревматической полимиалгии относятся следующие:

  • лихорадка и явления интоксикации на начальном этапе заболевания
  • болезненность мышц шеи, плеч, бедер и ягодиц
  • в тяжелых случаях мышечные боли могут привести к полному обездвиживанию пациента
  • ограниченность движений
  • артрит
  • усталость, общая слабость, подавленность
  • снижение веса

Причины и патогенез ревматической полимиалгии

Причины ревматической полимиалгии пока недостаточно изучены.

Исследователи отмечают, что, скорее всего, это заболевание вызывается сочетанием внешних и внутренних причин, потому что при биопсии пострадавших мышц никаких изменений в составе тканей не выявляется.

Развитию ревматической полимиалгии способствуют следующие факторы:

  • генетическая предрасположенность
  • переохлаждение
  • стресс
  • перенесенные инфекционные заболевания
  • нарушения работы иммунитета

Достаточно часто ревматическая полимиалгия отмечается у пациентов, страдающих болезнью Хортона.

Диагностика и лечение ревматической полимиалгии в Клиническом госпитале на Яузе

Для подтверждения диагноза ревматическая полимиалгия разработан перечень критериев, которым должно соответствовать состояние больного. В том числе боли должны отмечаться в нескольких участках тела и продолжаться не менее двух месяцев.

Для подтверждения диагноза пациенту проводится анализ крови, биопсия тканей височной артерии (болезнь Хортона).

В рамках терапии больным назначаются кортикостероидные препараты, курс приема которых может составить до нескольких лет. Чтобы улучшить подвижность суставов, рекомендуется ЛФК. Так как прием препаратов может привести к серьезным осложнениям, в том числе к развитию диабета, необходимо постоянно проходить текущие профилактические осмотры у врача.

Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.

 

Лечение ревматической полимиалгии в Москве. Цены на Лечение ревматической полимиалгии в Ильинской больнице

Лечение ревматической полимиалгии в Ильинской больнице это:

  • Наши специалисты

Специалисты Ильинской больницы уделяют большое внимание сбору анамнеза и анализу жалоб пациента. Данные опроса, клинического обследования и лабораторные показатели помогут ревматологам установить диагноз ревматической полимиалгии. Нередко пациенты попадают к нам после долгого и безуспешного процесса диагностики и малоэффективного лечения, со сформированным тревожно-депрессивным состоянием. Психотерапевты Ильинской больницы помогают таким пациентам скорректировать свое отношение к заболеванию, поддержать семейные отношения, улучшить взаимодействие с лечащим врачом. При необходимости назначается поддерживающая лекарственная терапия.

Назначая пациентам с подозрением на ревматическую полимиалгию расширенное обследование, наши специалисты исключают другие заболевания со схожей симптоматикой и вторичный процесс, когда симптомы развиваются на фоне какого-либо основного соматического заболевания. В пользу ревматической полимиалгии говорят отсутствие выраженных органических изменений в пораженных суставах и высокие показатели системного воспаления по результатам лабораторного исследования крови.

Ревматическая полимиалгия, как правило, хорошо поддаётся лечению. Врачи Ильинской больницы всегда выстраивают доверительный диалог с пациентом, чтобы повысить приверженность терапии. Как и многие ревматологические заболевания, ревматическая полимиалгия требует длительного приема препаратов – продолжительность стандартной схемы терапии составляет в среднем 18 месяцев.

Досрочное прекращение приёма препаратов пациентом по собственной инициативе приводит к неудовлетворительным результатам лечения.

ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ НОВИХ ДІАГНОСТИЧНИХ КРИТЕРІЇВ (2012) та РЕКОМЕНДАЦІЙ ACR/EULAR 2015 З МЕНЕДЖМЕНТУ І ЛІКУВАННя при РЕВМАТИЧНІй ПОЛІМІАЛГІЇ

Резюме. Ревматична поліміалгія — це запальне ревматичне захворювання, яке гостро розвивається і супроводжується вираженим симетричним болем у ділянці плечового й тазового пояса та шиї, обмеженням рухів, значним підвищенням гострофазових показників і анемією хронічного захворювання. Діагноз захворювання встановлюється клінічно, але потрібне проведення ретельної диференційної діагностики. У 2012 р. опубліковано класифікаційні критерії цього захворювання. У статті представлені основні положення нових клінічних рекомендацій 2015 р. щодо лікування ревматичної поліміалгії Американської колегії ревматологів та Європейської антиревматичної ліги (ACR/EULAR 2015).

Представлено алгоритм ведення пацієнтів із ревматичною поліміалгією, обґрунтовано схеми застосування глюкокортикоїдів і графіки зниження дози. Рекомендації ACR/EULAR 2015 призначені, перш за все, для лікарів-клініцистів і прогнозується, що вони нададуть їм певну допомогу у веденні пацієнтів із ревматичною поліміалгією.

Резюме. Ревматическая полимиалгия — это воспалительное ревматическое заболевание, которое остро развивается и сопровождается выраженной симметричной болью в области плечевого, тазового пояса и шеи, ограничением движений, значительным повышением острофазовых показателей и анемией хронического заболевания. Диагноз заболевания устанавливают клинически, но требуется проведение тщательной дифференциальной диагностики. В 2012 г. опубликованы классификационные критерии данного заболевания. В статье представлены основные положения новых клинических рекомендаций 2015 г. по лечению ревматической полимиалгии Американской коллегии ревматологов и Европейской антиревматической лиги (ACR/EULAR 2015).

Представлен алгоритм ведения пациентов с ревматической полимиалгией, обоснованы схемы применения глюкокортикоидов и графики снижения дозы. Рекомендации ACR/EULAR 2015 предназначены, прежде всего, для врачей-клиницистов и предполагается, что они окажут им определенную помощь в ведении пациентов с ревматической полимиалгией.

Ревматическая полимиалгия (РПМ)— (грец. Poly — много + Myalgia — мышечная боль) — воспалительное ревматическое заболевание, которое остро развивается и сопровождается выраженной симметричной болью в области плечевого, тазового пояса и шеи, ограничением движений, значительным повышением острофазовых показателей и анемией хронического заболевания [4]. РПМ является общим воспалительным ревматическим заболеванием людей пожилого возраста, и существует значительная неопределенность в ее диагностике. Дать короткое, но исчерпывающее определение этому заболеванию трудно, поскольку его уникальность, позволяющая отличить РПМ от других заболеваний, является исключительно клинической. Недаром авторы одной из последних обзорных статей R. Spiera и R. Westhovens, посвященных диагностике РПМ, сравнили это заболевание с порнографией. Они начинают свою статью этим ярким сравнением: «В 1964 г. судья Верховного суда США Поттер Стюарт, хорошо известный своими ораторскими способностями, когда пытался дать определение порнографии, сказал: «Я бы никогда не мог определить ее как следует, но я всегда узнаю ее, когда вижу». Ревматическая полимиалгия очень похожа на порнографию. Это синдром боли, воспаления, ограничения подвижности у людей старшего возраста, которому тяжело дать словесное определение, но с которым мы часто встречаемся в реальной клинической практике и который почти не пропускают опытные клиницисты». Статья данных ученых так и называется: «Ревматическая полимиалгия: выход за рамки клинической интуиции?» [15].

Первое описание пяти случаев РПМ было сделано шотландским врачом W. Bruce в 1888 г., он назвал эту болезнь «сенильной ревматической подагрой». Врач сообщил о 5 пациентах пожилого возраста, страдавших выраженной генерализованной миалгией, и указал, что клиническая картина в данных случаях отличалась от подагры, ревматизма и ревматоидного артрита, то есть от всех известных на то время заболеваний суставов [1].

Автором наиболее распространенного в настоящее время термина «ревматическая полимиалгия» является H. Barber, врач из Манчестера (1957). Несмотря на продолжающуюся критику данного термина, именно он прочно вошел в международный медицинский лексикон. Необходимо отметить, что во Франции более распространенным и употребляемым термином является «ризомелический псевдополиартрит», подчеркивающий поражение зон крупных суставов (плечевые и тазобедренные суставы) и отсутствие типичного артрита. Таким образом, с момента первого описания болезни прошло более 100 лет, однако до сих пор диагноз заболевания в основном устанавливают на основании яркой клинической картины.

Клиническая картина РПМ складывается из комбинации признаков поражения опорно-двигательного аппарата и изменений лабораторных показателей воспаления, которые наблюдаются у всех пациентов, а также общих (конституциональных) нарушений, возникающих часто, но не постоянно присутствующих [6]. Клинические особенности РПМ отображены в следующих положения:

  • Начало заболевания — резкое, неожиданное, коварное; пик симптомов развивается достаточно быстро — через 2–3 нед.
  • Основным клиническим симптомом выступает боль и скованность в плечевом и тазовом поясе, шее, что в большинстве случаев носит симметричный характер.
  • Симптомы больше выражены утром.
  • Характерен феномен геля — ощущение скованности после долгого периода отдыха или отсутствия активности.
  • Общеконституционные симптомы — слабость, вялость, общее недомогание, депрессия, потеря массы тела, субфебрильная температура тела.
  • Характерны артралгия и артрит суставов кистей, теносиновит кисти.
  • Несмотря на наличие миалгии, нет мышечной слабости, боль не уменьшает также силу в конечностях, нет мышечной атрофии/гипотрофии.
  • Определяется болезненность мышц при пальпации — от слабой до умеренной.
  • Уменьшение диапазона движений в суставах, возможно, из-за боли.
  • Могут присоединяться симптомы гигантоклеточного артериита. Единого мнения по вопросу взаимосвязи РПМ и болезни Хортона (гигантоклеточного артериита) нет.
    Она может быть начальным симптомом, возникать одновременно и появляться позже. Приблизительно у 15% пациентов с РПМ развивается гигантоклеточный артериит и 40–50% пациентов с гигантоклеточным артериитом имеют РПМ [3].

Лабораторные характеристики и особенности РПМ сгруппированы ниже:

  • Существенное повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) >50 мм/ч и С-реактивного белка (СРБ). СРБ при этом более чувствительный показатель, чем СОЭ.
  • Анемия — нормохромная, нормоцитарная (анемия хронического заболевания).
  • Миозитспецифические ферменты — креатининфосфокиназа, миоглобин, альдолаза — демонстрируют нормальные значения.
  • Ревматоидный фактор негативный (следует помнить о возможности позитивного ревматоидного фактора у 5% лиц без признаков ревматического заболевания), антитела к циклическому цитруллированному пептиду (АЦЦП) — негативные.
  • Антинуклеарные антитела — негативные.
  • Отмечается значительное повышение уровня интерлейкин-6, что коррелирует с выраженностью воспаления.
  • Возможно незначительное повышение печеночных тестов (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, гамма-глутамилтранспептидаза).

Инструментальные методы исследования показали, что клиническая симптоматика РПМ обусловлена главным образом воспалительными изменениями суставов и околосуставных тканей. С помощью магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования (УЗИ) и позитронной эмиссионной компьютерной томографии (ПЭТ-КТ) у больных РПМ выявляют признаки бурсита в области плечевых и тазобедренных суставов, а также шейного отдела позвоночника [7, 10]. Наиболее характерными являются поддельтовидный бурсит, теносиновит бицепса, трохантерный (вертлужный) бурсит, выпот в плечевом и/или тазобедренном суставах. Описан также синовит плечевых и тазобедренных суставов. При гистологическом исследовании синовиальной оболочки больных РПМ отмечают слабо выраженную воспалительную инфильтрацию с преобладанием макрофагов и CD4 Т-клеток [13].

На сегодняшний день не существует единственного клинического, лабораторного или инструментального признака, наличие которого позволяло бы подтвердить диагноз РПМ. Диагностику проводят по совокупности проявлений болезни. Наиболее типичные из них используют в качестве диагностических критериев, предложенных Европейской группой по изучению ревматической полимиалгии [10]. Они состоят из обязательных необходимых критериев, к которым относят возраст ≥50 лет, двустороннюю боль в плечах (появившуюся <12 нед назад), повышение СОЭ/CРБ. Критерии следует применять лишь в тех случаях, когда диагноз другого заболевания не представляется более обоснованным [4]. Для верификации диагноза и решения вопроса о назначении глюкокортикоидов (ГК) у таких пациентов могут быть использованы два набора критериев. При отсутствии данных УЗИ диагноз может быть подтвержден по 4 признакам: утренняя скованность >45 мин, боль или ограничение подвижности в тазобедренном суставе, отсутствие ревматоидного фактора и АЦЦП, отсутствие поражения других суставов. Максимально возможная сумма баллов по данным 4 критериям составляет 6. Для подтверждения диагноза РПМ достаточно набрать 4 балла.

Второй набор классификационных критериев используется при наличии результатов УЗИ и, помимо указанных основных четырех параметров, включает еще два дополнительных. Каждый дополнительный критерий представляет собой набор сонографических признаков. Первый из них предусматривает наличие как минимум поддельтовидного бурсита и/или теносиновита бицепса и/или синовита плечевого сустава (заднего или аксиллярного отдела), а также синовита тазобедренного сустава и/или трохантерного бурсита. Второй набор определяется как наличие двустороннего поддельтовидного бурсита, теносиновита бицепса или синовита плечевых суставов. Каждый из дополнительных критериев оценивается 1 баллом. Поэтому при использовании второго набора классификационных критериев максимально возможная сумма баллов составляет 8, и в этом случае для подтверждения диагноза РПМ необходимо набрать 5 баллов (таблица).

Таблица

Классификационные критерии РПМ (2012) [10]

Обязательные критерии
  • Возраст ≥50 лет
  • Двусторонняя ноющая боль в области плечевого пояса
  • Повышение уровня СОЭ и/или СРБ
Критерий Подсчет при отсутствии данных УЗИ (0–6 баллов) Подсчет при наличии данных УЗИ (0–8 баллов)
Утренняя скованность >45 мин 2 2
Боль в области тазобедренных суставов или ограничение их подвижности 1 1
Отсутствие ревматоидного фактора и АЦЦП 2 2
Отсутствие поражений (боли) других суставов 1 1
Наличие как минимум одностороннего поддельтовидного бурсита и/или теносиновита бицепса, и/или синовита плечевого сустава (заднего или аксиллярного отдела) и как минимум — одностороннего синовита тазобедренного сустава,
и/или трохантерного бурсита
1
Наличие двустороннего поддельтовидного бурсита, теносиновита бицепса или синовита плечевых суставов 1
Для подтверджения диагноза РПМ
  • При отсутствии данных УЗИ у пациентов, соответствующих обязательным критериям, необходимо набрать 4 балла.
  • При наличии данных УЗИ у пациентов, соответствующих обязательным критериям, необходимо набрать 5 баллов

На сегодняшний день существует множество расхождений в подходах к лечению пациентов с РПМ, которые включают вопросы дозирования ГК и целесообразности применения базисных болезнь-модифицирующих антиревматических препаратов (БМАРП) [5]. К сожалению, бо`льшая часть пациентов (29–45%) с РПМ не дают адекватного ответа на терапию ГК в течение первых 3–4 нед. При этом приблизительно у 50% больных отмечают разно­образные побочные эффекты на фоне лечения данной группой препаратов. Целью Американской коллегии ревматологов (ACR) и Европейской антиревматической лиги (EULAR) являлось обеспечение клиницистов кратким, четко изложенным современным руководством, которое поможет стандартизировать подходы к лечению и улучшить прогнозы для пациентов с данным заболеванием [11]. Как обычно, при создании подобных рекомендаций эксперты ACR и EULAR руководствовались доказательной методологией с использованием классов рекомендаций и уровней доказательности [2]. Алгоритм лечения пациентов с РПМ, основанный на рекомендациях (ACR/EULAR 2015), представлен на рисунке.

Рисунок. Алгоритм лечения пациентов с РПМ, основанный на рекомендациях ACR/EULAR 2015

Экспертами тщательно проработана и обобщена вся база иcследований по РПМ и после детальной оценки и обсуждений изложена в окончательном варианте данных рекомендаций [11].

У всех пациентов, которые отвечают критериям РПМ, необходимо оценить коморбидность, применение других препаратов, а также факторы риска для возможных побочных эффектов в связи с планируемым длительным приемом ГК. Кроме этого, на старте назначения лечения необходимо оценить возможные факторы риска рецидива, что может обусловить большую длительность терапии ГК. Необходимо рассмотреть и оценить особые ситуации (опыт или риск побочных эффектов, рецидивы, атипичные проявления заболевания). Минимальный клинический и лабораторный набор данных должен быть документирован у каждого пациента перед назначением терапии.

Примерами сопутствующих заболеваний, связанных с повышенным риском развития ГК-ассоциированных побочных эффектов, являются артериальная гипертензия, сахарный диабет, нарушение толерантности к глюкозе, сердечно-сосудистые заболевания, дислипидемия, язвенная болезнь желудка, остеопороз (и, в частности, недавние переломы), наличие катаракты или глаукомы, наличие хронических или рецидивирующих инфекций, а также совместное назначение с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Считается, что женский пол ассоциируется в большей степени с риском развития побочных эффектов, чем мужской [9]. Роль факторов риска в развитии рецидива/длительности терапии пока не ясна. Базовые факторы, которые были связаны с более высокой частотой рецидивов и / или длительной терапии в исследованиях, посвященных РПМ, были: женский пол [9], высокая СОЭ (более 40 мм/час) [8, 12], наличие периферического артрита [14].

Сами рекомендации состоят из 10 положений, представленных ниже [11]:

1. На старте терапии больным РПМ настоятельно рекомендуется использовать ГК вместо НПВП, за исключением возможного кратковременного применения НПВП и/или анальгетиков в случаях, когда болевой синдром ассоциирован с другой патологией (к примеру, сопутствующий остео­артрит).

2. Настоятельно рекомендуется использовать минимально эффективную индивидуальную длительность ГК-терапии у больных РПМ. Рекомендуется использовать график постепенного снижения дозы ГК (см. рекомендацию 4), что предполагает как минимум 12 мес лечения. Более конкретное утверждение не представляется возможным из-за отсутствия исследований по этой конкретной теме и из-за многочисленных подгрупп и факторов, которые необходимо учитывать при определении длительности терапии ГК.

3. Условно рекомендуется использовать минимально эффективную дозу ГК в диапазоне 12,5–25 мг преднизолона (или эквивалента) как стартового лечения при РПМ. Более высокая стартовая доза ГК в границах этого диапазона может рассматриваться у пациентов с высоким риском рецидива и низким риском побочных эффектов, в то же время, у пациентов с сопутствующими заболеваниями (например сахарный диабет, остеопороз, глаукома и др. ) и другими факторами риска для ГК-ассоциированных побочных эффектов может быть лучшим назначение ГК в более низких дозах. Условно отрицается применение ГК в начальных дозах ≤7,5 мг/сут и настоятельно возражается против использования начальных доз >30 мг/сут.

4. Настоятельно рекомендуется индивидуализация графиков схождения с дозы ГК, основанных на регулярном мониторинге состояния пациента, активности заболевания, лабораторных маркеров и негативных событий. Предложены следующие принципы снижения доз:

А. Стартовое снижение: рекомендуется медленно снижать дозу ГК до 10 мг/сут в пересчете на преднизолон на протяжении 4–8 нед.

В. Терапия при рецидивах: рекомендуется повысить дозу перорального преднизолона до уровня, предшествовавшего рецидиву, и в последующем снижать ее постепенно (в течение 4–8 нед) до дозы, во время приема которой случился рецидив.

С. Снижение доз во время ремиссии: после достижения ремиссии необходимо снижать дозу преднизолона перорально на 1 мг каждые 4 нед (либо на 1,25 мг, используя, к примеру, схему 10/7,5 мг через день и т. д.) на протяжении того времени, пока сохраняется ремиссия.

5. Условно рекомендуется рассмотреть возможность внутримышечного введения метилпреднизолона как альтернативы пероральным ГК. Выбор между пероральным и внутримышечным введением остается на усмотрение врача. Рекомендации не могут четко указать фенотип пациента, который бы нуждался во внутримышечном введении ГК. Предложен следующий график схождения с дозы метилпреднизолона внутримышечно:

  • Метилпреднизолон (депо-форма) внутримышечно 120 мг каждые 3 нед до 9-й недели.
  • На 12-й неделе — 100 мг, с последующими 3-месячными интервалами.
  • Далее дозу снижают на 20 мг каждые 12 нед до 48-й недели.
  • После этого дозу снижают на 20 мг каждые 16 нед до полного прекращения.

В случае возникновения рецидива заболевания при схождении с дозы парентерального депо-­метилпреднизолона рекомендуется переход на пер­оральный прием ГК с пересчетом дозы (повышение дозы до уровня ранее эффективной, то есть дорецидивной).

6. Условно рекомендуется использовать одноразовый, а не раздельный прием ежедневных доз ГК для лечения при РПМ. Разделять дозу препарата на несколько приемов следует в случае выраженного интенсивного болевого синдрома в ночное время суток.

7. Условно рекомендуется учесть возможность раннего применения метотрексата в дополнение к ГК, в частности у пациентов с высоким риском рецидива и/или при длительной терапии, а также в случаях имеющихся факторов риска, сопутствующих заболеваний и/или приема сопутствующих препаратов, когда высокая вероятность появления осложнений ГК-терапии или побочных эффектов ГК. В клинических испытаниях метотрексат применяли при пероральном применении в дозе 7,5–10 мг/нед.

8. Настоятельно рекомендуется не применять ингибиторы фактора некроза опухоли для лечения пациентов с РПМ. В настоящее время продолжается только одно рандомизированное клинических исследование с тоцилизумабом (clinicaltrials.gov NCT01396317), а также в другом исследовании сравнивается секукинумаб, канакинумаб и ГК (clinicaltrials. gov NCT01364389). К тому же, в случае назначения ингибиторов фактора некроза опухоли повышается риск негативного эффекта.

9. Условно рекомендуется рассмотреть создание индивидуальной программы упражнений для пациентов с РПМ, направленных на поддержание мышечной массы и функции, а также снижение риска падений.

10. Применение растительных препаратов в терапии РПМ не рекомендуется. Особенно категорически авторы документа выступают против использования китайских травяных препаратов Yanghe и капсул Biqi у пациентов с РПМ. Данное заявление связано, прежде всего, с тем, что вышеуказанные средства не одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) в США, а также Европейским агентством лекарственных средств (EMA).

Настоящие рекомендации [11] ACR/EULAR 2015 предназначены, прежде всего, для врачей-клиницистов и предполагается, что они окажут им определенную помощь в ведении пациентов с РПМ.

Список использованной литературы
    • 1. Бунчук Н.В. (2010) Ревматические заболевания пожилых. МЕДпресс-информ, Москва, 272 с.
    • 2. Ватутин Н.Т., Смирнова А.С., Тарадин Г.Г., Эль-Хатиб М.А. (2016) Обзор рекомендаций по лечению ревматической полимиалгии (EULAR/ACR 2015). Архивъ внутр. медицины, 1: 3–5.
    • 3. Глазунов А.В., Жиляев Е.В., Толдиева Ф.А. (2006) Ревматическая полимиалгия и височный артериит. Клин. геронтология, 6: 34–46.
    • 4. Олюнин Ю.А. (2013) Ревматическая полимиалгия. Consilium medicum, 15(9): 53–57.
    • 5. Сатыбалдыев А.М. (2013) Лечение ревматической полимиалгии. Соврем. ревматол., 1: 66–72.
    • 6. Щедрина И.С., Троицкая М.П., Овчаренко С.И. (2011) Ревматическая полимиалгия: сложности диагностики. Леч. врач, 4: 33–36.
    • 7. Blockmans D., de Ceuninck L., Vanderschueren S. et al. (2007) Repetitive 18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in isolated polymyalgia rheumatica: a prospective study in 35 patients. Rheumatology (Oxford), 46(4): 672–677.
    • 8. Cantini F., Salvarani C., Olivieri I. et al. (2000) Erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein in the evaluation of disease activity and severity in polymyalgia rheumatica: a prospective follow-up study. Semin Arthritis Rheum., 30: 17–24.
    • 9. Cimmino M.A., Parodi M., Caporali R., Montecucco C. (2006) Is the course of steroid-treated polymyalgia rheumatica more severe in women? Ann. NY Acad. Sci., 1069: 315–321.
    • 10. Dasgupta B., Cimmino M., Maradit-Kremers H. et al. (2012) 2012 provisional classification criteria for polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology collaborative initiative. Ann. Rheum. Dis., 71(4): 484–492.
    • 11. Dejaco C., Singh Y., Perel P. et al. (2015) 2015 Recommendations for the management of polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism. American College of Rheumatology collaborative initiative Ann. Rheum. Dis., 74: 1799–1807.
    • 12. Lee J.H., Choi S.T., Kim J.S. et al. (2013) Clinical characteristics and prognostic factors for relapse in patients with polymyalgia rheumatica (PMR). Rheumatol. Int., 33: 1475–1480.
    • 13. Meliconi R., Pulsatelli L., Uguccioni M. et al. (1996) Leukocyte infiltration in synovial tissue from the shoulder of patients with polymyalgia rheumatica. Quantitative analysis and influence of corticosteroid treatment. Arthritis Rheum., 39(7): 1199–1207.
    • 14. Salvarani C., Cantini F., Macchioni P. et al. (1998) Distal musculoskeletal manifestations in polymyalgia rheumatica: a prospective followup study. Arthritis Rheum. 41:1221–1226.
    • 15. Spiera R., Westhovens R. (2012) Provisional diagnostic criteria for polymyalgia rheumatica: moving beyond clinical intuition? Ann. Rheum. Dis., 71(4): 475–476.

Адрес для переписки:
Головач Ирина Юрьевна
03680, Киев, ул. Академика Заболотного, 21
Клиническая больница «Феофания» ГУД
E-mail: [email protected]

Ревматическая полимиалгия: симптомы

Ревматология

Первичный прием врача ревматолога: 1850 р.

Первичный прием врача физиотерапевта: 1850 р.

Женщины, чей возраст достиг 50 лет, нередко жалуются на ревматические мышечные боли. Если кроме неприятных ощущений возникает ощущение скованности, особенно заметное по утрам, это — первые признаки ревматической полимиалгии. Подобное заболевание классифицируется врачами как болезнь аутоиммунного типа. При таких патологиях человеческий организм начинает выработку антител к собственным органам, кровеносным сосудам. Наиболее распространена ревматическая полимиалгия у женской части населения.

Причины подобных мышечных болей весьма индивидуальны. Однако, к классическим факторам возникновения такой болезни относят некоторые инфекционные заболевания, генетическую предрасположенность. Также ревматическую полимиалгию провоцирует гигантоклеточный артериит. Исследования, проводимые дипломированными специалистами, показали, что при ревматической полимиалгии не не обнаруживается серьезных изменений мышечной структуры. Можно сделать вывод, что данная патология — болезнь организма в целом, а не группы мышц.

МЦ «Пульс» — это место, где Вам окажут квалифицированную медицинскую помощь! Наши опытнейшие врачи помогут Вам избавиться от ревматической полимиалгии. Мы проведем качественную диагностику и разработаем лечение для Вас индивидуально. Мы Вам поможем!

Какие факторы могут стать основанием для предположения, что у Вас ревматическая полимиалгия? Симптомы заболевания весьма различны. Резкие боли в мышцах, ригидность суставов, усталость — не полный перечень проявлений болезни. Другим ее признаком может быть общее недомогание, беспричинное снижение массы тела. Среди психологических симптомов подобной патологии самым частотным является ощущение подавленности, тоски.

Специалисты клиники используют эксклюзивные авторские методики,запатентованные Академией медико-технических наук.

Заметив у себя ревматической полимиалгии симптомы, обратитесь к врачам-специалистам! Профессиональные ревматологи «Клиники функциональных нарушений» проведут полное обследование на современном уровне. Медицинский центр оборудован аппаратурой, соответствующей европейским стандартам. Специалисты клиники используют эксклюзивные авторские методики,запатентованные Академией медико-технических наук. Это позволяет справляться с таким заболеванием, как ревматическая полимиалгия, максимально быстро и эффективно! Комплексный индивидуальный подход к каждому человеку доброжелательная атмосфера, политика конфиденциальности — причины, по которым люди выбирают центр «Пульс»! Высокий уровень сервиса гарантирует восстановление нормального функционирования организма, профессиональные психотерапевты помогут справиться с вегетативными последствиями болезни.

Звоните нам или записывайтесь онлайн прямо сейчас!

Полимиалгия ревматическая

Полимиалгия ревматическая

Ревматическая полимиалгия (псевдоартрит ризомелический) — клинический синдром неясной этиологии, характеризующийся болезненностью и скованностью мышц проксимальных отделов плечевого и тазового пояса, лихорадкой, снижением массы тела, анемией, значительным увеличением СОЭ; возникает у лиц пожилого возраста. В 15% случаев ревматической полимиалгии сопутствует гигантоклеточный артериит.

Этиология неизвестна. Обнаруживают повышенные титры АТ к аденовирусу и РСВ.
Статистические данные. Заболеваемость: около 50 на 100 000 населения. Преобладающий возраст — старше 60 лет. Преобладающий пол — женский (3:1). Среди больных преобладают выходцы из Кавказа.
Клиническая картина • Конституциональные симптомы: негектическая лихорадка, слабость, ухудшение аппетита, снижение массы тела, депрессия • Болезненность и скованность мышц плечевого и тазового пояса, а также шейных мышц. Боли усиливаются при движении и ослабевают в покое. При пальпации — напряжённость мышц. Сила мышц не изменена • Ограничение подвижности в плечевом и тазовом поясе, коррелирующее с активностью заболевания. При длительном течении — атрофия мышц, капсулит плечевого сустава • Симметричный полиартрит с поражением крупных и мелких суставов (в т.ч. лопаточно-ключичных и грудино-ключичных). Артрит чаще возникает на фоне развёрнутой клинической картины и реже — в дебюте заболевания • Синдром запястного канала: отёк кистей, боль и снижение чувствительности в I–III пальцах кистей и лучевой стороне IV пальца (15%) • Симптомы гигантоклеточного артериита (15%).
Лабораторные данные • Увеличение СОЭ • Анемия — нормохромная нормоцитарная • Тромбоцитоз • Повышенная концентрация СРБ в сыворотке крови • Нормальный уровень КФК • РФ не обнаруживают • Умеренное изменение функциональных проб печени.
Инструментальные данные • Биопсия мышц не информативна • Показания к биопсии височной артерии отсутствуют, если не выявлены симптомы, позволяющие заподозрить гигантоклеточный артериит • Биопсия синовиальной оболочки — умеренный неспецифический синовит • Рентгенологическое исследование суставов: очень редко — сужение суставной щели, эрозии. МРТ позволяет выявить субакромиальный, субдельтовидный бурситы и субклинический синовит плечевого сустава; тем не менее, МРТ не является обязательной для постановки диагноза.

Дифференциальная диагностика • Ревматоидный артрит: эрозивные и деструктивные изменения в суставах, наличие РФ в крови • Фибромиалгия: нормальная СОЭ • Депрессия: отсутствует увеличение СОЭ • Полимиозит: повышение уровня КФК, характерные изменения при биопсии мышц • Гипотиреоз: повышение уровня КФК, изменение функций щитовидной железы • Остеоартрит: характерны рентгенологические изменения суставов, увеличение СОЭ не характерно • Злокачественное новообразование — необходимо рассмотреть возможность ревматической полимиалгии как паранеопластического синдрома.
Диагностические критерии • Возраст старше 50 лет на момент начала заболевания • Двусторонняя болезненность и скованность в течение не менее 1 мес и затрагивающая 2 из 3 областей •• шея или туловище •• плечи •• бедра • СОЭ более 40 мм/ч • Быстрый эффект от назначения ГК (преднизолон 15 мг или менее).

ЛЕЧЕНИЕ
Общая тактика
. Основу лечения составляют ГК, положительно влияющие на клинические симптомы и воспалительную активность заболевания. Тем не менее, ГК не предотвращают развитие гигантоклеточного артериита на фоне ревматической полимиалгии.
Режим. Некоторые из часто повторяющихся болезненных движений можно предупредить (например, увеличить высоту стула, с которого больному трудно подниматься или использовать расческу на длинной ручке). Необходимости в ограничении активности нет.
Диета. Адекватное потребление кальцийсодержащих продуктов на фоне ГК (см. Остеопороз).
Лекарственное лечение • Преднизолон •• Начальная доза 10–20 мг/сут в несколько приёмов до нормализации СОЭ •• После достижения клинического эффекта дозу преднизолона снижают постепенно: сначала на 1–2,5 мг/сут каждые 3–4 нед, а после достижения дозы 10 мг по 1 мг/нед •• В процессе снижения дозы необходимо тщательно наблюдать за динамикой симптомов: контролировать СОЭ каждые 4 нед в первые 2 мес, затем каждые 8–12 нед в течение 12 мес после завершения лечения • НПВС обычно менее эффективны, однако возможно их применение в период постепенной отмены ГК.

Осложнения. Серьёзных осложнений ревматическая полимиалгия не имеет; в отношении осложнений гигантоклеточного артериита см. Артериит гигантоклеточный.
Прогноз • Достоверных предикторов развития гигантоклеточного артериита на фоне ревматической полимиалгии нет, поэтому каждый случай ревматической полимиалгии следует наблюдать в отношении развития признаков васкулита • При отсутствии гигантоклеточного артериит у 50–75% ревматическая полимиалгия разрешается в течение 3 лет. Тем не менее, отсутствие лечения приводит к резкому ухудшению качества жизни больных.

МКБ-10 • M35.3 Ревматическая полимиалгия


Как лечить ревматическую полимиалгию

«Вот уже месяц у меня болят плечевые, тазобедренные суставы, мышцы. Боли усиливаются при движении. Анализы крови показывают воспаление. Что это может быть за болезнь?»

Татьяна Николаевна, Логойский район.



— Вероятнее всего, это ревматическая полимиалгия (РП) — воспалительное заболевание преимущественно плечевых и тазобедренных суставов, которое развивается у пожилых людей (описаны лишь единичные случаи в возрасте до 50 лет) и в большинстве случаев излечивается глюкокортикостероидами. Надо заметить, эта болезнь не имеет никакого отношения к острой ревматической лихорадке и относится к группе системных заболеваний соединительной ткани. Причина точно не установлена. Судя по всему, под влиянием определенных вирусов или бактерий у людей с генетической предрасположенностью к развитию РП происходит активация иммунной системы. Речь может идти об аденовирусе, вирусе гриппа, парвовирусе, хламидийной инфекции. Пусковыми факторами являются в том числе стресс и переохлаждение.

Ревматической полимиалгией женщины болеют вдвое чаще мужчин. Характерно острое начало на фоне картины полного здоровья. Иногда клиническим проявлениям предшествует повышение СОЭ или субфебрилитет, лихорадка. Все больные жалуются на боли в области плечевого и тазового пояса, а также шеи — как правило, постоянные и сильные, усиливающиеся при нагрузке и уменьшающиеся в покое. Это отражается на сне. Важно отметить, что имеется несоответствие между выраженностью болевых ощущений у больных и весьма скудными данными объективного обследования. При пальпации мышц болезненность не выявляется или незначительна. Еще больные часто жалуются на слабость мышц. Хотя при выполнении теста на мышечную силу отклонения от нормы не обнаруживается, уже при исследовании у некоторых развивается сильная боль. Для этой патологии также характерно ощущение скованности, возникающее не только после утреннего пробуждения, но и после любого периода покоя. Не у всех больных развернутая клиническая картина развивается сразу, у некоторых — лишь через несколько дней и даже недель от начала заболевания. Боли и скованность при РП сопряжены с нарушением движений в плечевых, тазобедренных суставах и шейном отделе позвоночника. Порой они приводят к формированию «старческой» походки с мелкими шаркающими шажками.

Среди клинических проявлений РП — несильно выраженный периферический артрит с вовлечением лучезапястных, коленных, грудино–ключичных суставов, мелких суставов кистей и стоп, изолированно или в сочетании. Причем рентген изменений со стороны суставов не показывает. Еще может возникнуть одно– или двусторонний синдром запястного канала, обусловленный механическим сдавливанием срединного нерва. Отсюда — онемение, покалывание, «бегание мурашек» в первом — четвертом пальцах кистей, усиливающиеся по ночам. Анализ крови фиксирует повышение СОЭ, С–реактивного белка, специфических ферментов и иммуноглобулинов. Общие признаки болезни — лихорадка, похудание, слабость, анорексия — имеют четкую связь с миалгическим синдромом (болезненностью мышц). У пациентов часто бывает подавленное состояние, особенно вначале, когда диагноз не установлен и лечение не назначено, а боли в мышцах и скованность не уходят, иногда развивается депрессия.

Как правило, диагноз РП не является большой сложностью для специалиста, но порой возникают затруднения, когда еще нет ясной клинической картины. При постановке диагноза для врача важно исключить целый ряд заболеваний, протекающих со схожими болевыми синдромами: ревматоидный артрит, серонегативные спондилоартропатии, множественные миофасциальные синдромы, полимиозит.

Лишь в отдельных случаях болезнь приобретает хронический характер, обычно лечение быстро помогает. Оно проводится системными глюкокортикостероидами (преднизолон, метилпреднизолон) и разделяется на период подавляющей терапии с достижением клинико–лабораторной ремиссии и период медленного снижения дозы с полной отменой гормонов. Общая длительность приема кортикостероидов обычно не превышает двух лет. Прогноз благоприятный.

Ольга ПЕРЕСАДА,
профессор кафедры акушерства
и гинекологии БелМАПО,
доктор медицинских наук.

Полная перепечатка текста и фотографий запрещена. Частичное цитирование разрешено при наличии гиперссылки.

Заметили ошибку? Пожалуйста, выделите её и нажмите Ctrl+Enter

Практические акценты диагностики и лечения ревматической полимиалгии

Авторы: В. Н. Коваленко, д. мед. н., профессор, ННЦ «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, г. Киев; И.Ю. Головач, д. мед. н., профессор, Клиническая больница «Феофания» Государственного управления делами, г. Киев; О.П. Борткевич, д. мед. н., профессор, ННЦ «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, г. Киев

Ревматическая полимиалгия (РПМ) – ​это воспалительное ревматическое заболевание, которое остро развивается и сопровождается выраженными симметричными болями в области плечевого, тазового пояса и шеи, ограничением движений, заметным повышением острофазовых показателей и анемией хронического заболевания [2, 5]. РПМ считается общей воспалительной ревматической болезнью пожилых людей, и существует значительная неопределенность в ее диагностике. Дать короткое, но исчерпывающее определение РПМ достаточно сложно, поскольку уникальность, позволяющая отличить ее от других заболеваний, является исключительно клинической [2].

РПМ (греч. poly – ​много, myalgia – ​мышечная боль) – ​хроническое воспалительное заболевание неизвестной этиологии, поражающее преимущественно лиц пожилого возраста. РПМ была впервые описана W. Bruce в 1888 г. [2]. Он назвал эту болезнь «сенильной ревматической подагрой». Врач сообщил о пяти пожилых пациентах, страдавших выраженными генерализованными миалгиями и указал, что клиническая картина в данных случаях отличалась от подагры, ревматизма и ревматоидного артрита, т.е. от всех известных на то время заболеваний суставов [1].

В 40-е гг. прошлого века заболевание обозначалось как вторичный фиброзит, плечелопаточный периартроз, периэкстраартикулярный ревматизм, миалгический синдром пожилых, ризомелический псевдополиартрит, анартритная ревматическая болезнь и др. 

Термин «ревматическая полимиалгия» был впервые внедрен Н. Barber в 1957 г. Несмотря на продолжающуюся критику данного понятия, именно оно прочно вошло в международный медицинский лексикон.

РПМ характеризуется острым началом, выраженными симметричными болями и скованностью в области плечевого, тазового пояса и шеи, ограничением движений, часто сопровождается значительным повышением острофазовых показателей и анемией хронического заболевания, а также общими (конституциональными) симптомами. РПМ встречается исключительно у лиц старше 50 лет (средний возраст – ​73 года) [24]. РПМ может проявляться в виде самостоятельной патологии или сочетаться (до 40‑60% случаев) с признаками типичных краниальных проявлений гигантоклеточного артериита (ГКА). Несмотря на то что с момента первого описания болезни прошло более 100 лет, до сих пор диагноз заболевания чаще всего устанавливают на основании яркой клинической картины.

Распространенность РПМ в странах мира различная. Так, в США 711 тыс. лиц старше 50 лет страдают РПМ. Эпидемиологические исследования США показали, что риск развития РПМ у женщин составляет 2‑43%, у мужчин – ​1‑66% [11]. Несмотря на то что РПМ регистрируется по всему миру, распространенность болезни в разных регионах отличается. Наиболее высокая заболеваемость наблюдается в скандинавских и северных европейских странах [6, 17].

Отдельно выделенная в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ‑10) нозологическая форма РПМ входит в подрубрику «Другие системные заболевания соединительной ткани» (М35), рубрику «Системные заболевания соединительной ткани» (М30-М36) и кодируется как М35.3, а в случае сочетания ГКА с РПМ – ​как М31.5.

Этиология и патогенез РПМ

Этиологические факторы РПМ остаются неизвестными. Как и при большинстве других заболеваний, важную роль в развитии РПМ играют те, которые оказывают влияние на состояние иммунологической реактивности [4]. Предполагается влияние стрессовых ситуаций, переохлаждения, а также неблагополучной экологической обстановки. Развитие болезни может провоцировать вирусная или бактериальная инфекция. К возбудителям, которые вызывают РПМ, относятся адено-, парвовирус, вирус гриппа, а также Chlamydia pneumoniae. Тем не менее, исследование уровня антител к различным инфекционным агентам при РПМ пока не привело к положительным результатам. Доказана наследственная предрасположенность к этому заболеванию, в частности носительство аллелей HLA-DRB1*04 и DRB1*01 [24].

РПМ – ​это антиген-опосредованная болезнь с локальной Т-клеточной и макрофагальной активацией и чрезмерной продукцией цитокинов (интерлейкина [ИЛ]-1/-6), вызывающей системное воспаление с высоким острофазовым ответом [9]. Концепция патогенеза включает активацию СD4+/Th2-лимфоцитов и макрофагов, клональную экспансию субпопуляции Th2-лимфоцитов в стенке пораженных сосудов в связи со стимуляцией этих клеток in situ, гиперэкспрессию информационной РНК цитокинов Т-лимфоцитарного (ИЛ‑2) и макрофагального происхождения (ИЛ‑1, ИЛ‑6 и тканевой фактор роста [ТФР-β]), инфильтрацию сосудистой стенки, что происходит из vasa vasorum и адвентиции крупных сосудов [6].

Клиническая картина РПМ

Клиническая картина болезни складывается из комбинации признаков поражения опорно-двигательного аппарата и изменений лабораторных показателей воспаления, которые наблюдаются у всех пациентов. Также подключаются общие (конституциональные) нарушения, возникающие часто, но не постоянно [2].

РПМ развивается остро. Нередко больные могут назвать день и час, когда внезапно и без видимой причины появляются интенсивные боли в мышцах ноющего, режущего, тянущего характера. РПМ сопровождается скелетно-мышечными симптомами, утомляемостью, недомоганием и депрессией. Кардинальной клинической особенностью РПМ является боль с ограничением движений и скованностью в плечах, шее, тазовом поясе у пациентов старше 50 лет [7, 26].

В разгар болезни локализация и характер боли стереотипны: область плечевого пояса, шеи, тазового пояса. В 100% случаев болевые симптомы симметричны, хотя в самом начале возможна односторонность поражения. Одновременно боли отмечаются не менее чем в двух из указанных трех областей. Постоянные боли режущего, тянущего, рвущего, ноющего характера резко усиливаются при движении. Характерна утренняя скованность длительностью более 30 минут. Кроме того, ощущение скованности появляется после любого периода неподвижности (симптом «геля»).


Клинические особенности РПМ суммированы в следующих положениях [2]:

  • начало заболевания – ​резкое, неожиданное, «коварное»; пик симптомов развивается достаточно быстро – ​через 2‑3 недели
  • основные клинические симптомы – боль и скованность в плечевом и тазовом поясе, шее, которые в большинстве случаев носят симметричный характер
  • симптомы наиболее выражены утром
  • характерен феномен «геля» – ​ощущение скованности после долгого периода отдыха или отсутствия активности
  • общеконституционные симптомы – ​слабость, вялость, общее недомогание, депрессия, потеря веса, субфебрильная температура
  • характерны артралгии и артриты суставов кистей, теносиновиты кисти
  • несмотря на наличие миалгий, нет мышечной слабости, боль не уменьшает силу в конечностях, нет мышечных атрофий/гипотрофий
  • определяется болезненность мышц при пальпации от слабой до умеренной, однако ощущаемый пациентом болевой синдром не коррелирует с болезненностью мышц при пальпации
  • из-за болевого синдрома возможны уменьшение диапазона движений в суставах и функциональные ограничения
  • могут присоединяться симптомы ГКА: единого мнения по вопросу временной взаимосвязи РПМ и ГКА нет; РПМ может быть начальным симптомом ГКА, возникать одновременно или же появляться позже; примерно у 15% пациентов с РПМ развивается гигантоклеточный артериит, и 40‑50% лиц с гигантоклеточным артериитом имеют РПМ [9]

Интенсивность болей четко связана с активностью болезни. Из-за них ограничиваются движения: больным трудно встать, сесть, поднять руки, завести их за спину, невозможно без помощи войти в транспорт и т.д. Боли могут возникать и в других областях опорно-двигательного аппарата (бедрах, голенях, ягодицах, спине, даже в предплечьях), но не столь закономерно. В покое они обычно стихают, хотя в 25‑30% случаев интенсивность сохраняется. Часто беспокоят ночные боли, которые усиливаются под влиянием тяжести тела, давления. Сон из-за этого становится прерывистым, отдых нарушается.

Симптоматика болезни постепенно нарастает и через 2‑6 недель достигает пика, при этом объективные изменения остаются незначительно выраженными. При пальпации мышц отмечается небольшая болезненность, которая зачастую вообще может отсутствовать. Нет ни атрофий, ни инфильтратов в мышцах плечевого и тазового пояса. При пальпации периартикулярных тканей плечевого сустава в области большого бугорка головки плечевой кости или в области ключично-акромиальных сочленений сухожильно-связочный аппарат и мышцы бывают болезненными. Хотя больные жалуются на выраженную мышечную слабость, сила скелетных мышц сохранена [1, 4, 5].

Очень редко двусторонние и симметричные боли и скованность в проксимальных отделах нижних конечностей незначительно преобладают над симптомами со стороны плеч и задней части шеи. Боли в тазовом поясе по передней и боковой поверхности таза и бедра и сзади часто описываются как иррадиирующие в ягодицы. В дополнение к проксимальным нередко могут выявляться дистальные симптомы, которые связаны с вовлечением запястий и пястно-фаланговых суставов, реже возникают изменения коленных суставов. Стопы практически никогда не вовлекаются. Примерно у 15% больных развивается синдром запястного канала [7]. Дистальное вовлечение запястий и кистей может быть внезапным и бурным. У незначительной части больных РПМ развивается клиника ладонного фасциита с умеренным отеком кисти, небольшими сгибательными контрактурами пальцев кисти. Субакромиальные/субдельтовидные бурситы возникают у 96% лиц с РПМ, а специфичность этого признака составляет 99,1% [10].

Синовиты периферических суставов встречаются у больных РПМ с различной частотой (23‑39%) [23]. Такие артриты нередко асимметричны и не ассоциируются с костными эрозиями [25]. Синовиты периферических суставов могут сочетаться с поражением периартикулярных тканей (тендиниты, бурситы, тендовагиниты), особенно плеч и кистей, и выявляться с помощью ультрасонографии и других методов визуализации. Наиболее характерно поражение коленных и лучезапястных суставов. Синовиты быстро редуцируются после начала лечения ГК [9].

Отмечаются следующие особенности суставного синдрома при РПМ:

  • небольшое число пораженных суставов у одного больного;
  • слабая выраженность признаков локального воспаления;
  • быстрое стихание артрита на фоне лечения ГК;
  • отсутствие рентгенологических изменений со стороны суставов.

Общее состояние больных прогрессивно ухудшается. Характерны конституциональные симптомы: субфебрилитет, усталость, астения, анорексия; потеря массы тела более 10% отмечается у 40‑50% пациентов [7, 9]. Нередко возникает депрессия, особенно если больной не находит понимания в лице врача и семьи, а назначенная терапия не приносит облегчения. После прохождения пика болезни (несколько дней – ​недель) РПМ может приобрести волнообразное течение с чередованием периодов обострения и затихания болей – ​заболеванию свойственно рецидивирующее течение.

При проведении осмотра пациента и диагностики название болезни – ​ревматическая полимиалгия – ​может вводить врача в заблуждение, поскольку термин «полимиалгия» подразумевает вовлеченность мышц. Однако РПМ – ​заболевание суставов и периартикулярных структур: синовиальных сумок, сухожилий, энтезисов. Эти структуры ответственны за развитие боли в плечевом и тазовом поясе, шее и бедрах. Скованность в области шеи и нижней части спины может быть связана с наличием межпозвонковых бурситов и энтезитов многочисленных связок позвоночника [7]. Обычные двигательные задания больные с выраженной болью и скованностью могут выполнять с трудом из-за вовлечения суставов и периартикулярных структур, сохраняя при этом нормальную мышечную силу. Объем движений в плечевых суставах, шейном отделе позвоночника, тазобедренных суставах может быть ограничен.

Ограничение движений в плечевых суставах служит характерным клиническим проявлением РПМ – ​больной не может поднять руки более чем на 90°, при этом не выявляются объективные клинические признаки суставного отека. Пассивные движения бывают почти нормальными. Боль в плече диффузная и не локализована в конкретных структурах плеча. В типичных случаях также обнаруживается ограничение активных движений шеи и бедер из-за болей.

Диагностика РПМ

Повышение уровней острофазовых реактантов является типичным признаком у больных РПМ. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) ≥40 мм/ч соответствует классификационным критериям РПМ, хотя некоторые авторы рекомендуют рассматривать значения >30 мм/ч [12]. Начальный уровень СОЭ <40 мм/ч нередко выявляется у 20% лиц с РПМ. С-реактивный белок (СРБ) может быть более чувствительным показателем, чем СОЭ, при определении воспаления и оценке активности болезни. Является ли расчет СРБ более полезным, чем СОЭ, для начального периода диагностики РПМ – ​остается неясным. Другие лабораторные отклонения, ассоциированные с воспалительным ответом, такие как присутствие нормохромной нормоцитарной анемии, тромбоцитоза и гипоальбуминемии, могут обнаруживаться у больных с активностью заболевания, но не являются специфичными для РПМ.

Лабораторные характеристики и особенности РПМ сгруппированы ниже:

  1. Существенное повышение СОЭ – ˃40 мм/ч и СРБ. Последний при этом более чувствительный показатель, чем СОЭ.
  2. Анемия – ​нормохромная, нормоцитарная (анемия хронического заболевания).
  3. Миозит-специфические ферменты: креатининфосфокиназа, миоглобин, альдолаза демонстрируют нормальные значения.
  4. Ревматоидный фактор негативный (следует помнить о возможности позитивного ревматоидного фактора у 5% лиц без признаков ревматического заболевания), антитела к циклическому цитруллированному пептиду – ​негативные.
  5. Антинуклеарные антитела – ​негативные.
  6. Отмечается значительное повышение уровня ИЛ‑6, что коррелирует с выраженностью воспаления.
  7. Может отмечаться незначительное повышение показателей печеночных тестов: аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП).

Инструментальные методы исследования показали, что клиническая симптоматика РПМ обусловлена главным образом воспалительными изменениями суставов и околосуставных тканей. С помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ), ультразвукового исследования (УЗИ) и позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ-КТ) у больных РПМ выявляют признаки бурсита в области плечевых и тазобедренных суставов, а также шейного отдела позвоночника [8, 19, 26]. Наиболее характерными являются поддельтовидный бурсит, теносиновит бицепса, трохантерный (вертлужный) бурсит, выпот в плечевом и/или тазобедренном суставах. Описан также синовит плечевых и тазобедренных суставов. При гистологическом исследовании синовиальной оболочки больных РПМ наблюдается слабо выраженная воспалительная инфильтрация с преобладанием макрофагов и CD4 Т-клеток [21].

На сегодняшний день не существует единого клинического, лабораторного или инструментального признака, наличие которого позволило бы подтвердить диагноз РПМ. Диагностику проводят по совокупности проявлений болезни. Таким образом, РПМ определяется клинически. Диагностические критерии РПМ разрабатывались на протяжении более 50 лет. Все они подразумевали значимость возраста (>50 лет), болезненность мышц плеч и бедер, утреннюю скованность и повышение уровня СОЭ. Ряд авторов включали также быстрый (драматический) эффект от назначения малых/средних доз преднизолона.

Наиболее типичные симптомы используются в качестве диагностических критериев, предложенных Европейской группой по изучению РПМ [12]. Они состоят из обязательных факторов, к которым относят возраст ≥50 лет, двустороннюю боль в плечах (возникшую менее 12 недель назад), увеличение СОЭ/CРБ. Критерии следует применять лишь в тех случаях, когда диагноз другого заболевания не представляется более обоснованным [2].

Для верификации диагноза и решения вопроса о назначении глюкокортикоидов (ГК) у таких пациентов могут быть использованы два набора критериев. При отсутствии данных УЗИ диагноз подтверждают по четырем признакам, таким как утренняя скованность более 45 минут, боли или ограничение подвижности в тазобедренном суставе, отсутствие ревматоидного фактора и антител к циклическому цитруллинированному пептиду, поражения других суставов. Максимально возможная сумма баллов по данным критериям составляет 6. Для подтверждения диагноза РПМ достаточно набрать 4 балла.

Второй набор классификационных критериев используется при наличии результатов УЗИ и, помимо указанных основных четырех параметров, включает два дополнительных. Каждый такой критерий представляет собой набор сонографических признаков. Первый из них предусматривает наличие как минимум поддельтовидного бурсита и/или теносиновита бицепса и/или синовита плечевого сустава (заднего или аксиллярного отдела), а также синовита тазобедренного сустава и/или трохантерного бурсита. Второй определяется как наличие двустороннего поддельтовидного бурсита, теносиновита бицепса или синовита плечевых суставов. Каждый из дополнительных критериев оценивается в 1 балл. Поэтому при использовании второго набора классификационных критериев максимально возможная сумма баллов составляет 8, и в этом случае для подтверждения диагноза РПМ необходимо набрать 5 баллов (таблица).

Лечение РПМ

На сегодняшний день имеется множество расхождений в подходах к лечению РПМ, которые включают вопросы дозирования ГК и целесообразности использования базисных болезнь-модифицирующих антиревматических препаратов (БМАРТ). К сожалению, большая часть пациентов (29‑45%), страдающих РПМ, не демонстрирует адекватного ответа на терапию ГК в течение первых 3‑4 недель. При этом примерно у 50% больных наблюдаются разнообразные побочные эффекты на фоне лечения данной группой препаратов.

Целью Американской коллегии ревматологов (ACR) и Европейской антиревматической лиги (EULAR) являлось обеспечение клиницистов кратким, четко изложенным современным руководством, которое поможет стандартизировать подходы к лечению и улучшить прогнозы для пациентов с данным заболеванием [13]. Алгоритм терапии РПМ, основанный на рекомендациях EULAR/ACR (2015), представлен на рисунке.

Экспертами тщательно проработана и обобщена вся база иcследований по РПМ, а после детальной оценки и обсуждения изложена в окончательном варианте данных рекомендаций [13]:

1. На старте терапии больных РПМ настоятельно рекомендуется использовать ГК вместо нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), за исключением возможного кратковременного применения НПВП и/или анальгетиков в случаях, когда болевой синдром ассоциирован с другой патологией (к примеру, сопутствующим остеоартритом).

2. Настоятельно рекомендуется применять минимально эффективную индивидуальную длительность ГК терапии у больных РПМ.

3. Условно рекомендуется использовать минимально эффективную дозу ГК преднизолона в диапазоне 12,5‑25 мг (или эквивалента) как стартового лечения РПМ. Более высокую стартовую дозу ГК в границах этого диапазона можно рассмотреть у пациентов с высоким риском рецидива и низкой вероятностью нежелательных явлений; у лиц с сопутствующими заболеваниями (например, сахарный диабет, остеопроз, глаукома) и другими факторами риска для ГК-ассоциированных побочных эффектов возможно назначение более низких доз ГК. Применение начальных доз ≤7,5 мг/сут условно отрицается, а >30 мг/сут – настоятельно не рекомендуется.

4. Настоятельно рекомендуется индивидуализация графиков схождения с дозы ГК, основанных на регулярном мониторинге состояния пациента, активности заболевания, лабораторных маркеров и негативных событий. Предложены следующие принципы снижения доз:

  • стартовое снижение: рекомендуется медленно уменьшать дозу ГК до 10 мг/сут в пересчете на преднизолон на протяжении 4‑8 недель;
  • терапия рецидивов: рекомендуется увеличить дозу перорального преднизолона до уровня, предшествовавшего рецидиву, и в последующем уменьшать ее постепенно (в течение 4‑8 недель) до дозы, во время приема которой случился рецидив;
  • снижение доз во время ремиссии: после ее достижения необходимо уменьшать дозу перорального преднизолона на 1 мг каждые четыре недели (либо на 1,25 мг, используя, к примеру, схему 10/7,5 мг через день и т.д.) на протяжении времени, пока сохраняется ремиссия.

5. Условно рекомендуется рассмотреть возможность внутримышечного (в/м) ведения метилпреднизолона как альтернативы пероральным ГК. Выбор между пероральным и в/м введением остается на усмотрение врача. Рекомендации не могут четко указать фенотип пациента, который бы нуждался во в/м введении ГК. Предложен следующий график схождения с дозы в/м метилпреднизолона:

  • метилпреднизолон (депо-форма) в/м 120 мг каждые три недели до 9-й недели;
  • на 12-й неделе – ​100 мг, с последующими 3-месячными интервалами;
  • далее дозу снижают на 20 мг каждые 12 недель до 48-й недели;
  • после этого дозу снижают на 20 мг каждые 16 недель до полного прекращения.

6. Условно рекомендуется использовать одноразовый, а не раздельный прием ежедневных доз ГК для лечения РПМ. Разделять дозу препарата на несколько приемов следует в случае выраженного интенсивного болевого синдрома в ночное время суток.

7. Условно рекомендуется учесть возможность раннего назначения метотрексата в дополнение к ГК, в частности, у пациентов с высоким риском рецидива и/или при длительной терапии, а также в случае имеющихся факторов риска, коморбидных заболеваний и/или приема сопутствующих препаратов, когда высока вероятность появления осложнений или побочных эффектов ГК. В клинических испытаниях метотрексат был использован при пероральном применении в дозах 7,5‑10 мг в неделю.

8. Настоятельно рекомендуется не использовать ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО) для лечения РПМ. В настоящее время продолжается только одно рандомизированное контролируемое испытание (РКИ) с тоцилизумабом (NCT01396317), в другом сравнивают секукинумаб, канакинумаб и ГК (NCT01364389). К тому же в случае назначения ФНО увеличивается риск негативного эффекта.

9. Условно рекомендуется рассмотреть создание индивидуальной программы упражнений для пациентов с РПМ, направленных на поддержку мышечной массы и функций, а также снижение риска падений.

10. Применение растительных препаратов в терапии РПМ не рекомендуется. Особенно категорически авторы документа выступают против использования китайских травяных препаратов Yanghe и капсул Biqi у пациентов с РП. Данное заявление связано в первую очередь с тем, что вышеуказанные средства не одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA), а также Европейским агентством лекарственных средств (EMA).

Рекомендации ACR и EULAR (2015) предназначены прежде всего для врачей-клиницистов. Предполагается, что эти руководящие принципы окажут им определенную помощь в ведении пациентов с РПМ [13]. Таким образом, основная цель фармакотерапии РПМ – ​достижение лекарственной ремиссии, а также снижение риска коморбидных заболеваний.

Лечение пациентов с РПМ должен проводить врач-ревматолог, в виде исключения – ​врач общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога. Для уменьшения болей, связанных с сопутствующим остеохондрозом, артритом, возможно применение НПВП, которые дают хороший симптоматический (анальгетический) эффект при сопутствующей патологии, но не оказывают влияния на воспалительный процесс, обусловленный РПМ, и прогноз заболевания, а также могут вызывать тяжелые неблагоприятные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Для снижения риска побочных явлений применение НПВП при РПМ должно быть максимально ограниченным.

Основное место в лечении РПМ занимает терапия ГК. Для большинства пациентов с РПМ без ГКА достаточно назначения преднизолона по 12,5‑25 мг/сут или эквивалентной дозы метилпреднизолона. Лечение подразделяется на несколько основных этапов: начальную (индукцию ремиссии), поддерживающую терапию (снижение суточной дозы) и период отмены ГК.

Итак, начальная терапия – ​преднизолон в диапазоне 12,5‑25 мг/сут, рекомендован однократный прием ГК. При достижении ремиссии по клиническим и лабораторным показателям проводят постепенное снижение дозы ГК до поддерживающей – ​10 мг/сут по 2,5 мг в месяц, далее – ​менее 1 мг в месяц (например, по 1 мг каждые два месяца). Таким образом, период схождения с дозы ГК может занимать 1‑2 года.

Когда же прекращать лечение ГК? Обычно курс лечения РПМ длится в пределах 1‑2 лет. Существуют, тем не менее, больные, которым лечение ГК необходимо проводить неопределенно долго в дозе 1-5 мг/сут из-за рецидивов, которые возникают при снижении дозы или отмене ГК. Обычно бывает невозможно отменить ГК ранее чем через год от начала лечения в связи с рецидивами. При отсутствии признаков активности болезни в течение 2‑3 месяцев можно повторно приступить к ранее не удавшемуся снижению дозы или отмене ГК. Необходимо отметить, что, несмотря на эффективное лечение, у большинства больных РПМ имеет склонность к рецидивированию, что не зависит от ранее применяемой терапии.

При возникновении рецидива РПМ, что сопровождается возобновлением клинической симптоматики и повышением маркеров воспаления, рекомендуется возврат дозы ГК до уровня, на котором контроль боли и воспаления был наиболее эффективным. Иногда более высокие дозы, необходимые для контроля активности болезни, зависят от интенсивности обострения и индивидуальной способности пациента к ответу. За увеличением дозы ГК должно последовать более медленное уменьшение (меньшее снижение и/или более продолжительные интервалы для пошаговой стратегии), особенно у больных, которые имели несколько рецидивов патологии [7, 9].

Для предупреждения потери костной массы, опосредованной терапией ГК при РПМ, важно проводить постоянную профилактику остеопороза препаратами кальция и витамина D [3].

Целью использования метотрексата (МТ) в лечении РПМ является уменьшение продолжительности приема и кумулятивной дозы ГК, а также снижение риска нежелательных реакций, обусловленных приемом ГК. Назначение МТ внутрь и внутримышечно в дозе 10 мг в неделю в комбинации с преднизолоном оказывает стероид-сберегающий эффект, уменьшает количество рецидивов, увеличивает число случаев прекращения лечения ГК, сокращает продолжительность терапии и кумулятивную дозу ГК. Назначение МТ внутрь или подкожно используется наиболее часто в начальной дозе 10‑15 мг в неделю [15, 16]. Другие препараты иммуносупрессивного действия (например, азатиоприн) не показали своей эффективности.

В последние годы продемонстрирована эффективность тоцилизумаба (ТЦЗ) при РПМ и ГКА [20, 22]. В исследованиях показаниями для назначения ТЦЗ (обычно стандартной дозы 8 мг/кг в месяц) были резистентность к ГК (необходимость приема высокой дозы для поддержания ремиссии) или сопутствующие заболевания, которые ограничивали возможность адекватной терапии ГК. Около 2/3 пациентов ранее получали МТ (а также другие иммуносупрессивные препараты) или ингибиторы ФНО-α. В подавляющем большинстве исследований отмечен быстрый рост (в течение 1‑3 месяцев) клинико-лабораторного эффекта, проявлявшегося в снижении активности РПМ и возможности уменьшить дозу ГК. Имеются также данные о сохранении ремиссии после отмены ТЦЗ [18, 27].

Таким образом, полученные результаты позволили сформулировать предварительные показания для назначения ТЦЗ при самостоятельной РПМ или же в сочетании с ГКА [7, 14]:

  • в качестве препарата первой линии в комбинации с ГК у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями для быстрого снижения дозы ГК, хотя лечение ТЦЗ может ассоциироваться с тяжелыми нежелательными реакциями, наиболее высокий риск которых наблюдается именно у больных пожилого возраста и лиц с коморбидными патологиями;
  • в качестве препарата второй линии у больных, которые нуждаются в комбинированной терапии, для достижения стероид-сберегающего эффекта, а также при рефрактерности к МТ, плохой переносимости этого препарата или высоком риске развития нежелательных реакций на фоне лечения МТ.
  • в качестве препарата второй линии при частом рецидивировании иммуновоспалительного процесса на фоне снижения дозы ГК.

Выводы

Таким образом, РПМ имеет полиморфную клиническую картину как в дебюте болезни, так и в более поздний период, имея сходство симптоматики с воспалительными заболеваниями суставов, а также с миопатиями на фоне различной патологии внутренних органов и систем [4]. Это обстоятельство делает РПМ сложной в дифференциально-диагностическом плане и нередко приводит к увеличению объема обследования и продолжительности периода верификации диагноза. Исследовательская работа международного ревматологического сообщества, направленная на изучение различных аспектов заболевания, в том числе поиск наиболее оптимальных и информативных диагностических критериев, продолжается до настоящего времени.

Литература

  1. Бунчук Н.В. Ревматические заболевания пожилых. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 272 с.
  2. Головач И.Ю. Основные принципы новых диагностических критериев (2012) и рекомендаций ACR/EULAR’2015 по менеджменту и лечению ревматической полимиалгии // Український ревматологічний журнал. – 2016. – № 2 (64). – ​С. 3‑7.
  3. Головач І.Ю. Менеджмент глюкокортикоїд-індукованого остеопорозу у світлі останніх рекомендацій Американського коледжу ревматологів (ACR’2017) // Практикуючий лікар. – 2017. – 3 (23). – ​С. 5‑14.
  4. Дорохов Г.Ю., Гордиенко А.В., Маковеева О.В., Барсуков А.В. Ревматическая полимиалгия: особенности клинической картины и диагностики // Вест. рос. военно-медицинской академии. – 2017. – № 2 (58). – ​С. 213‑217.
  5. Олюнин Ю.А. Ревматическая полимиалгия // Consilium medicum. – 2013. – 15 (9). – Р. 53‑57.
  6. Оттева Э.Н., Островский А.Б. Ревматическая полимиалгия: от эпидемиологии до перспектив лечения // Практическая медицина. – 2015. – ​Т. 2, № 3 (88). – ​С. 88‑93.
  7. Сатыбалдыев А.М., Демидова Н.В., Савушкина Н.М., Гордеев А.В. Ревматическая полимиалгия // Научно-практическая ревматология. – 2018. – № 56 (2). – ​С. 215‑227.
  8. Blockmans D., de Ceuninck L., Vanderschueren S. et al. Repetitive 18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in isolated polymyalgia rheumatica: a prospective study in 35 patients // Rheumatology (Oxford). – 2007. – 46 (4). – Р. 672‑677.
  9. Buttgereit F., Dejaco C., Matteson E.L., Dasqupta B. Polymyalgia Rheumatica and Giant Cell Arteritis: A Systematic Review // JAMA. – 2016. – ​Vol. 315 (22). – ​P. 2442‑2458.
  10. Cantini F., Salvarani C., Olivieri I. et al. Shoulder ultrasonography in the diagnosis of polymyalgia rheumatica: a case-control study // J Rheumatol. – 2001. – ​Vol. 28. – ​Р. 1049‑1055.
  11. Crowson C.S., Matteson E.L., Myasoedova E. The lifetime risk of adult-onset rheumatoid arthritis and other inflamatory autoimmunerheumatic diseases // Arthritis Rheum. – 2011. – ​Vol. 63. – ​Р. 633‑639.
  12. Dasgupta B., Cimmino M., Maradit-Kremers H. et al. 2012 provisional classification criteria for polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism / American College of Rheumatology collaborative initiative // Ann Rheum Dis. – 2012. – 71 (4). – Р. 484‑492.
  13. Dejaco C., Singh Y., Perel P. et al. Recommendations for the management of polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism. American College of Rheumatology collaborative initiative // Ann Rheum Dis. – 2015. – 74. – Р. 1799‑1807.
  14. Devauchelle-Pensec V., Berthelol J.M., Cornecc D., et al. Efficacy of first-line tocilizumab therapy in early polymyalgia rheumatica: a prospective longitudinal study // Ann Rheum Dis. – 2016. – ​Vol. 75. – ​P. 1506‑1510.
  15. Ferraccioli G., Salaffi F., De Vita S. et al. Methotrexate in polymyalgia rheumatica: preliminary results of an open, randomized study // J Rheumatol. – 1996. – ​Vol. 23. – ​P. 624‑628.
  16. Gonzales-Gay M., Cataneda S. Managine of giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica // Expert Opin Orphan Drugs. – 2016. – ​Vol.4. – ​P. 1133‑1144.
  17. Gonzalez-Gay M.A., Vazquez-Rodrigez T.R. et al. Epidemiology of giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica // Arthritis Rheum. – 2009. – ​Vol. 61. – ​Р. 1454‑1461.
  18. Izumi K., Kuda H., Ushikubo M. et al. Tocilizumab is effective against polymyalgia rheumatica: experience in 13 intractable cases // RMD Open. – 2015. – ​Vol. 1. – ​e000162.
  19. Kubota R., Yamashita H., Mimori A. Clinical Value of FDG-PET/CT for the Evaluation of Rheumatic Diseases: Rheumatoid Arthritis, Polymyalgia Rheumatica, and Relapsing Polychondritis // Semin Nucl Med. – 2017. – ​Vol. 47 (4). – ​P. 408‑424.
  20. Macchioni P., Boiardi L., Catanoso M. et al. Tocilizumab for polymyalgia rheumatica: report of two cases and review of the literature // Semin Arthritis Rheum. – 2013. – ​Vol. 43. – ​P. 113‑118.
  21. Meliconi R., Pulsatelli L., Uguccioni M. et al. Leukocyte infiltration in synovial tissue from the shoulder of patients with polymyalgia rheumatica. Quantitative analysis and influence of corticosteroid treatment // Arthritis Rheum. – 1996. – 39 (7). – Р. 1199‑1207.
  22. Mori S., Koga Y. Glucocorticoid-resistant polymyalgia rheumatic: pretreatment chatacteristics and tocilizumab therapy // Clin Rheumatol. – 2016. – ​Vol. 35. – ​P. 1367‑1375.
  23. Pease C.T., Haugeberg G., Montague B. et al. Polymyalgia rheumatic can be distinquished from late onset rheumatoid arthritis at baseline: results of a 5-yr prospective study // Rheumatology. – 2009. – ​Vol. 48. – ​P. 123‑127.
  24. Salvarani C., Cantini F., Bojardi L., Hunder G.G. Polymyalgia rheumatica and giant-cell arteritis // N Engl J Med. – 2002. – ​Vol. 347. – ​Р. 261‑271.
  25. Salvarani C., Cantini F., Macchioni P. et al. Distal musculoskeletal manifestations in polymyalgia rheumatica: a prospective follow-up study // Arthritis Rheum. –1998. – ​Vol. 41. – ​P. 1221‑1226.
  26. Spiera R., Westhovens R. Provisional diagnostic criteria for polymyalgia rheumatica: moving beyond clinical intuition? // Ann Rheum Dis. – 2012. – 71 (4). – Р. 475‑476.
  27. Toussirot E., Martin A., Soubrier M. et al. Rapid and sustained response to tocilizumab in patients with polymyalgia rheumatica resistant or intolerant to glucocorticoids: a multicenter open-label study// J Rheumatol. – 2016. – ​Vol. 43. – ​P. 249‑251.

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 5 (66) листопад 2019 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Ревматологія

24.01.2021 Неврологія Ревматологія Ефективність лікування нестероїдними протизапальними препаратами у пацієнтів з остеоартрозом колінного суглоба

Остеоартроз (ОА) – ​група ревматичних захворювань різної етіології з подібними біологічними, морфологічними та клінічними проявами й наслідками, в основі яких лежить ураження всіх компонентів суглоба. На ОА страждають більш ніж 10% населення віком від 65 років. Для лікування симптомів ОА та поліпшення функціонування пацієнтів часто потрібне застосування нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП). Проте через токсичність цих засобів важливо усвідомлювати, якими є реальні переваги їхнього призначення хворим групи підвищеного ризику, наприклад з ОА колінного суглоба. …

16.01.2021 Ревматологія Глюкокортикоїд-індукований остеопороз: сучасні погляди на діагностику, профілактику та лікування

Розрідження кістки, зниження мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ), порушення мікроархітектоніки, підвищення їхньої крихкості та розвиток переломів є типовими проявами остеопорозу. Часто цей стан провокується прийомом глюкокортикоїдів (ГК), а сама патологія називається ГК-індукований остеопороз (ГК-ОП). Сучасні погляди на механізми виникнення, прогресування й особливості профілактики, лікування ГК-ОП обговорювалися відомими фахівцями на науково-практичній конференції «Інноваційні технології в ревматології: основні напрями імплементації», що відбулася 28-30 жовтня в онлайн-форматі….

16.01.2021 Ревматологія Ефективність, безпека й утримання на терапії голімумабом в умовах реальної клінічної практики: результати французького дослідження GO-PRACTICE

Чи достатньо масштабних рандомізованих плацебо-контрольованих досліджень для остаточної впевненості в ефективності та безпеці лікарських засобів? Ні, адже не завжди їх результати повністю відтворюються в умовах повсякденної клінічної практики. Пов’язано це насамперед із достатньо жорсткими критеріями відбору пацієнтів для залучення до таких випробувань і ретельнішим контролем їх лікування. Проте в реальному житті все не так передбачувано. Саме тому дуже важливим є проведення досліджень у реальній клінічній практиці. У цьому огляді представлені результати саме такого французького дослідження GO-PRACTICE, в якому вивчали ефективність і безпеку голімумабу при ревматичних захворюваннях….

16.01.2021 Ревматологія Менеджмент системного червоного вовчака – 2020: сучасний погляд на проблеми

28-30 жовтня Всеукраїнська асоціація ревматологів України провела науково-практичну онлайн-конференцію «Інноваційні технології в ревматології: основні напрями імплементації». Серед великої кількості доповідей, присвячених проблемним питанням ревматологічних захворювань, значну увагу було приділено системному червоному вовчаку (СЧВ). Незважаючи на суттєвий прогрес у терапії цього захворювання, залишається чимало невирішених питань, які стосуються, зокрема, його вчасної діагностики, визначення активності процесу, що створює значні перепони в обранні схем лікування. Які кроки робляться в цьому напрямі розповів завідувач відділення ревматології Запорізької обласної клінічної лікарні, доктор медичних наук, професор Дмитро Геннадійович Рекалов….

Ревматическая полимиалгия — Диагностика и лечение

Диагностика

Медицинский осмотр, включая осмотр суставов и неврологический осмотр, а также результаты анализов могут помочь врачу определить причину вашей боли и скованности. Во время экзамена он или она может осторожно двигать вашей головой и конечностями, чтобы оценить диапазон ваших движений.

Ваш врач может пересмотреть ваш диагноз по мере продвижения вашего лечения. Некоторые люди, которым первоначально был поставлен диагноз ревматической полимиалгии, позже переклассифицированы как страдающие ревматоидным артритом.

Тесты, которые может порекомендовать ваш врач, включают:

  • Анализы крови. Помимо проверки общего анализа крови, ваш врач будет искать два индикатора воспаления — скорость оседания эритроцитов (скорость седиментации) и С-реактивный белок. Однако у некоторых людей с ревматической полимиалгией эти тесты нормальны или незначительно завышены.
  • Визуальные тесты. Ультразвук все чаще используется для отличия ревматической полимиалгии от других состояний, вызывающих аналогичные симптомы.МРТ также может выявить другие причины боли в плече, например, изменения суставов.

Мониторинг гигантоклеточного артериита

Ваш врач будет следить за вами на предмет признаков и симптомов, которые могут указывать на начало гигантоклеточного артериита. Немедленно обратитесь к врачу, если у вас есть что-либо из следующего:

  • Новые, необычные или постоянные головные боли
  • Боль или болезненность в челюсти
  • Затуманенное зрение, двоение в глазах или потеря зрения
  • Болезненность кожи головы

Если ваш врач подозревает, что у вас может быть гигантоклеточный артериит, он или она, скорее всего, назначит биопсию артерии одного из ваших висков.Эта процедура, выполняемая под местной анестезией, включает в себя удаление небольшого образца артерии, который затем исследуется на предмет воспаления.

Лечение

Лечение обычно включает в себя прием лекарств, облегчающих симптомы. Рецидивы часты.

Лекарства

  • Кортикостероиды. Ревматическая полимиалгия обычно лечится низкой дозой пероральных кортикостероидов, таких как преднизон (Rayos).Скорее всего, вы почувствуете облегчение от боли и скованности в течение первых двух-трех дней.

    После первых двух-четырех недель лечения ваш врач может начать постепенно снижать дозировку в зависимости от ваших симптомов и результатов анализов крови. Из-за возможных побочных эффектов цель состоит в том, чтобы держать вас на минимально возможной дозе, не вызывая рецидива симптомов.

    Большинству людей с ревматической полимиалгией необходимо продолжать лечение кортикостероидами в течение года или более.Вам потребуются частые контрольные визиты к врачу, чтобы контролировать эффективность лечения и наличие побочных эффектов.

    Длительное применение кортикостероидов может вызвать серьезные побочные эффекты, включая увеличение веса, потерю плотности костей, высокое кровяное давление, диабет и катаракту. Ваш врач будет внимательно следить за вами на предмет проблем. Он или она может скорректировать вашу дозу и назначить лечение, чтобы контролировать реакцию на лечение кортикостероидами.

  • Кальций и витамин D. Ваш врач, вероятно, назначит ежедневные дозы добавок кальция и витамина D, чтобы предотвратить потерю костной массы в результате лечения кортикостероидами. Американский колледж ревматологии рекомендует от 1000 до 1200 миллиграммов добавок кальция и от 600 до 800 международных единиц добавок витамина D всем, кто принимает кортикостероиды в течение трех или более месяцев.
  • Метотрексат. Совместные рекомендации Американского колледжа ревматологии и Европейской лиги против ревматизма предлагают использовать метотрексат (Trexall) с кортикостероидами у некоторых пациентов.Это лекарство, подавляющее иммунитет, которое принимают внутрь. Это может быть полезно на ранних этапах курса лечения или позже, если у вас рецидив или отсутствие ответа на кортикостероиды.

Физиотерапия

Большинство людей, принимающих кортикостероиды при ревматической полимиалгии, возвращаются к своему прежнему уровню активности. Однако, если у вас был длительный период ограниченной активности, вам может помочь физиотерапия. Поговорите со своим врачом о том, подходит ли вам физиотерапия.

Образ жизни и домашние средства

Безрецептурные нестероидные противовоспалительные препараты, такие как ибупрофен (Адвил, Мотрин IB и др.) Или напроксен натрия (Алив), обычно не рекомендуются для облегчения признаков и симптомов ревматической полимиалгии.

Выбор здорового образа жизни может помочь вам справиться с побочными эффектами, которые может вызвать лечение кортикостероидами:

  • Соблюдайте здоровую диету. Ешьте фрукты, овощи, цельнозерновые продукты, нежирные белковые и молочные продукты. Ограничьте количество соли (натрия) в своем рационе, чтобы предотвратить скопление жидкости и высокое кровяное давление.
  • Регулярно занимайтесь спортом. Поговорите со своим врачом о упражнениях, которые подходят вам для поддержания здорового веса и укрепления костей и мышц.
  • Отдыхай. Отдых необходим вашему организму, чтобы восстановиться после упражнений и повседневной активности.
  • Используйте вспомогательные приспособления. Рассмотрите возможность использования тележек для багажа и продуктов, вспомогательных приспособлений, поручней для душа и других вспомогательных устройств, которые помогут облегчить повседневные задачи.

Помощь и поддержка

Даже если вы почувствуете себя лучше вскоре после начала лечения, ежедневный прием лекарств, особенно тех, которые могут вызвать серьезные побочные эффекты, может расстраивать. Спросите у своего лечащего врача, какие шаги вы можете предпринять, чтобы оставаться здоровым, пока принимаете кортикостероиды.

Ваш врач может также знать о местных группах поддержки в вашем районе.Может быть полезно поговорить с другими людьми, страдающими той же болезнью и проблемами.

Подготовка к приему

Скорее всего, вы начнете с посещения лечащего врача, который может направить вас к специалисту по воспалительным заболеваниям мышц и скелетной системы (ревматологу).

Вот некоторая информация, которая поможет вам подготовиться к встрече.

Что вы можете сделать

При записи на прием спросите, нужно ли вам что-нибудь сделать заранее, например, ограничить свой рацион.

Составьте список из:

  • Ваши симптомы, включая любые, которые могут показаться не связанными с причиной, по которой вы записались на прием, и когда они начались
  • Ключевая личная информация, , включая серьезные стрессы или недавние изменения в жизни, а также личный и семейный анамнез
  • Любые лекарства, витамины и другие добавки , которые вы принимаете, включая дозы
  • Вопросы, которые следует задать Вашему врачу

Попросите члена семьи или друга поехать с вами, если это возможно, чтобы помочь вам запомнить полученную информацию.

В случае ревматической полимиалгии вам следует задать врачу следующие вопросы:

  • Какая наиболее вероятная причина моих симптомов?
  • Какие еще возможные причины моих симптомов?
  • Какие тесты мне нужны? Они требуют специальной подготовки?
  • Это временное или продолжительное состояние?
  • Какие методы лечения доступны и какие вы рекомендуете?
  • Какие побочные эффекты можно ожидать от лечения?
  • Какие альтернативы основному подходу вы предлагаете?
  • У меня другие проблемы со здоровьем.Как мне лучше всего управлять ими вместе?
  • У вас есть брошюры или другие печатные материалы, которые я могу получить? Какие сайты вы рекомендуете?

Чего ожидать от врача

Ваш врач, скорее всего, задаст вам вопросы, например:

  • Где ваша боль или скованность?
  • Как бы вы оценили свою боль по шкале от 1 до 10?
  • Симптомы ухудшаются в определенное время дня или ночи?
  • Как долго сохраняется скованность после пробуждения утром или после периода бездействия?
  • Ограничивает ли ваша активность боль или скованность?
  • Были ли у вас новые или сильные головные боли или боли в челюсти?
  • Вы заметили изменения в своем зрении?

Ревматическая полимиалгия — Симптомы и причины

Обзор

Ревматическая полимиалгия — это воспалительное заболевание, которое вызывает мышечную боль и скованность, особенно в плечах и бедрах.Признаки и симптомы ревматической полимиалгии (pol-e-my-AL-juh rue-MAT-ih-kuh) обычно начинаются быстро и усиливаются по утрам.

Большинство людей, у которых развивается ревматическая полимиалгия, старше 65 лет. Это редко поражает людей моложе 50 лет.

Это состояние связано с другим воспалительным заболеванием, называемым гигантоклеточным артериитом. Гигантоклеточный артериит может вызывать головные боли, проблемы со зрением, боль в челюсти и болезненность кожи головы. Возможно одновременное выполнение обоих условий.

Продукты и услуги

Показать больше продуктов от Mayo Clinic

Симптомы

Признаки и симптомы ревматической полимиалгии обычно проявляются на обеих сторонах тела и могут включать:

  • Боль в плечах
  • Боль или боль в шее, плечах, ягодицах, бедрах или бедрах
  • Скованность в пораженных участках, особенно по утрам или после длительного бездействия
  • Ограниченная амплитуда движений в пораженных участках
  • Боль или скованность в запястьях, локтях или коленях

У вас также могут быть более общие признаки и симптомы, в том числе:

  • Легкая лихорадка
  • Усталость
  • Общее плохое самочувствие (недомогание)
  • Потеря аппетита
  • Непреднамеренная потеря веса
  • Депрессия

Когда обращаться к врачу

Обратитесь к врачу, если у вас боли или скованность, которые:

  • Новый
  • Нарушает сон
  • Ограничивает вашу способность выполнять обычные действия, например одеваться.

Причины

Точная причина ревматической полимиалгии неизвестна.По-видимому, в развитии этого состояния участвуют два фактора:

  • Генетика. Определенные гены и вариации генов могут повысить вашу восприимчивость.
  • Воздействие на окружающую среду. Новые случаи ревматической полимиалгии имеют тенденцию к циклическому развитию, возможно, сезонному. Это говорит о том, что фактор окружающей среды, такой как вирус, может играть роль. Но не было доказано, что какой-либо конкретный вирус вызывает ревматическую полимиалгию.

Гигантоклеточный артериит

Ревматическая полимиалгия и другое заболевание, известное как гигантоклеточный артериит, имеют много общего.Многие люди, страдающие одним из этих заболеваний, также имеют симптомы другого.

Гигантоклеточный артериит вызывает воспаление слизистой оболочки артерий, чаще всего артерий висков. Признаки и симптомы включают головные боли, боль в челюсти, проблемы со зрением и болезненность кожи головы. Если не лечить, это состояние может привести к инсульту или слепоте.

Факторы риска

Факторы риска ревматической полимиалгии включают:

  • Возраст. Ревматическая полимиалгия поражает почти исключительно пожилых людей. Чаще всего встречается в возрасте от 70 до 80 лет.
  • Пол. У женщин вероятность развития этого расстройства в два-три раза выше.
  • Гонка. Ревматическая полимиалгия чаще всего встречается среди белых людей, чьи предки были из Скандинавии или Северной Европы.

Осложнения

Симптомы ревматической полимиалгии могут сильно повлиять на вашу способность выполнять повседневные действия, например:

  • Вставание с кровати, вставание со стула или выход из машины
  • Расчесывание волос или купание
  • Одежда

Эти трудности могут повлиять на ваше здоровье, социальное взаимодействие, физическую активность, сон и общее самочувствие.

Опыт клиники Мэйо и истории пациентов

Наши пациенты говорят нам, что качество их взаимодействия, наше внимание к деталям и эффективность их посещений означают такое медицинское обслуживание, которого они никогда не получали. Посмотрите истории довольных пациентов клиники Мэйо.

Ревматическая полимиалгия: симптомы, тесты и лечение

Мы включаем продукты, которые, по нашему мнению, полезны для наших читателей.Если вы покупаете по ссылкам на этой странице, мы можем заработать небольшую комиссию. Вот наш процесс.

Что такое ревматическая полимиалгия?

Ревматическая полимиалгия — это воспалительное заболевание, которое вызывает мышечную боль и скованность в различных частях тела. Чаще всего поражает:

Симптомы часто появляются внезапно и, как правило, ухудшаются по утрам.

Ревматическая полимиалгия обычно поражает людей старше 65 лет. Она редко развивается у лиц моложе 50 лет.Ревматическая полимиалгия также чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Люди североевропейского и скандинавского происхождения также подвержены более высокому риску заболевания.

У некоторых людей с ревматической полимиалгией также диагностируется родственное заболевание, называемое височным артериитом. Это состояние вызывает воспаление кровеносных сосудов кожи головы, шеи и рук. Височный артериит также может вызывать головные боли, боли в челюсти и проблемы со зрением.

Боль и скованность в шее и плечах являются наиболее частыми симптомами ревматической полимиалгии.Боль и скованность могут постепенно распространяться на другие области, такие как плечи, бедра и бедра. Эти симптомы обычно затрагивают обе стороны тела.

Другие общие симптомы ревматической полимиалгии включают:

  • усталость
  • недомогание
  • потеря аппетита
  • внезапная непреднамеренная потеря веса
  • анемия или низкое количество эритроцитов
  • депрессия
  • субфебрильная лихорадка
  • ограниченный диапазон движений

Симптомы ревматической полимиалгии развиваются быстро, обычно в течение нескольких дней.В некоторых случаях симптомы могут проявиться в одночасье. Они имеют тенденцию ухудшаться по утрам и постепенно улучшаются в течение дня. Для некоторых людей малоподвижный образ жизни и длительное пребывание в одной позе может усугубить симптомы.

Боль и скованность со временем могут стать настолько сильными, что людям будет трудно выполнять повседневные действия, например вставать с дивана, одеваться или садиться в машину. Иногда симптомы ревматической полимиалгии могут даже затруднить засыпание.

Причина ревматической полимиалгии неизвестна. Однако считается, что определенные гены и их вариации могут увеличить риск развития ревматической полимиалгии. Факторы окружающей среды также могут играть роль в развитии расстройства. Новые случаи ревматической полимиалгии часто диагностируются циклически и обычно возникают сезонно. Это говорит о том, что причиной этого состояния может быть экологический триггер, например вирусная инфекция. Быстрое появление симптомов также предполагает, что ревматическая полимиалгия может быть вызвана инфекцией.Однако такой ссылки не найдено.

Симптомы ревматической полимиалгии могут быть аналогичны симптомам других воспалительных состояний, включая волчанку и артрит. Чтобы поставить точный диагноз, ваш врач проведет физический осмотр и проведет несколько тестов, чтобы проверить наличие воспалений и аномалий крови.

Во время обследования врач может осторожно двигать шеей, руками и ногами, чтобы оценить диапазон ваших движений. Если есть подозрение на ревматическую полимиалгию, они могут назначить анализ крови, чтобы проверить наличие признаков воспаления в вашем теле.Эти тесты позволят измерить скорость оседания эритроцитов и уровень С-реактивного белка. Аномально высокая скорость оседания и повышенные уровни С-реактивного белка обычно указывают на воспаление.

Ваш врач может также назначить УЗИ, чтобы проверить наличие воспалений в суставах и тканях. Ультразвук использует высокочастотные звуковые волны для создания детальных изображений мягких тканей в различных частях тела. Это может быть очень полезно для отличия ревматической полимиалгии от других состояний, вызывающих аналогичные симптомы.

Поскольку существует связь между ревматической полимиалгией и височным артериитом, ваш врач может захотеть провести биопсию. Эта биопсия представляет собой простую процедуру с низким уровнем риска, которая включает в себя удаление небольшого образца ткани из артерии в вашем виске. Образец отправляется в лабораторию и анализируется на наличие признаков воспаления. Биопсия необходима только в том случае, если врач подозревает воспаление кровеносных сосудов.

Признаки височного артериита включают:

Ревматическая полимиалгия неизлечима.Однако при правильном лечении симптомы могут улучшиться всего за 24-48 часов. Ваш врач пропишет кортикостероиды в низких дозах, например преднизон, чтобы уменьшить воспаление. Типичная дозировка составляет от 10 до 30 миллиграммов в день. Безрецептурные обезболивающие, такие как ибупрофен и напроксен, неэффективны при лечении симптомов ревматической полимиалгии.

Хотя кортикостероиды эффективны при лечении ревматической полимиалгии, эти препараты имеют побочные эффекты.Длительное использование этих препаратов увеличивает риск:

Чтобы снизить риск возникновения каких-либо побочных эффектов во время лечения, ваш врач может порекомендовать вам ежедневно принимать добавки с кальцием и витамином D. Добавки часто рекомендуются, если вы принимаете кортикостероиды более трех месяцев. Ваш врач может также порекомендовать физиотерапию, чтобы улучшить вашу силу и диапазон движений.

Магазин добавок кальция.

Магазин добавок витамина D.

Выбор здорового образа жизни также может помочь уменьшить побочные эффекты кортикостероидов. Соблюдение здоровой диеты и ограничение потребления соли могут помочь предотвратить высокое кровяное давление. Регулярные упражнения могут помочь укрепить ваши кости и мышцы и предотвратить увеличение веса.

Ваш врач будет внимательно следить за вашим здоровьем во время лечения. Они могут периодически назначать анализы крови для проверки уровня холестерина и сахара в крови, рекомендовать ежегодные осмотры глаз и назначать периодические тесты плотности костей для проверки признаков остеопороза.Ваш врач может также снизить дозировку после трех или четырех недель лечения, если ваши симптомы улучшатся.

Если ваши симптомы не улучшаются с помощью лекарств, то ревматическая полимиалгия может не быть причиной вашей боли и скованности. В этом случае ваш врач проведет дополнительные анализы, чтобы проверить наличие других ревматических заболеваний, таких как остеоартрит и ревматическая лихорадка.

Симптомы ревматической полимиалгии могут мешать повседневной деятельности, особенно если заболевание не лечится.Без соответствующего лечения боль и скованность могут серьезно снизить подвижность. Со временем вы можете потерять способность выполнять простые задачи самостоятельно, например, купаться, одеваться и расчесывать волосы. Некоторые люди также испытывают временную потерю функции суставов. Это увеличивает риск развития хронических проблем с суставами, таких как замороженное плечо.

Люди с ревматической полимиалгией также более склонны к развитию заболевания периферических артерий. Это состояние нарушает кровообращение и часто вызывает боли в ногах и язвы.

Ревматическая полимиалгия неизлечима. Тем не менее, ревматическая полимиалгия часто проходит после лечения. Фактически, это состояние обычно проходит после двух-шести лет лечения.

Ревматическая полимиалгия (PMR) | Причины, симптомы, лечение

Стероидное лечение обычно очень эффективно при лечении ревматической полимиалгии. Однако, поскольку это может увеличить риск развития остеопороза, важно подумать о других факторах риска, связанных с этим заболеванием.

Курение или употребление большого количества алкоголя увеличивает риск развития остеопороза.

Обеспечение достаточного количества кальция и витамина D и выполнение некоторых упражнений с отягощением снизит риск развития остеопороза.

Поддержание активности

Если у вас ревматическая полимиалгия, вам необходимо найти правильный баланс между отдыхом и активностью. Слишком много упражнений может усугубить ваши симптомы, но активность обычно помогает уменьшить боль и жесткость в мышцах плеч, бедер и бедер.

Физиотерапия, включая комплекс упражнений для плеч, может помочь уменьшить боль и сохранить подвижность.

Упражнения с отягощениями хороши для поддержания прочности костей и снижения риска остеопороза.

Упражнения с отягощением — это бег трусцой, ходьба, теннис, танцы или поднятие тяжестей, когда во время упражнения на кости воздействует некоторая сила или вес тела. Это контрастирует, например, с плаванием, когда вода поддерживает вес тела.Ходьба — обычно наиболее подходящее упражнение с отягощением для людей с ревматической полимиалгией.

Сидение в течение любого времени может вызвать скованность, затрудняя такие действия, как вождение автомобиля. Время от времени останавливайтесь в долгом путешествии, чтобы размять плечи, руки и ноги.

Простые меры, такие как горячая ванна или душ, могут помочь уменьшить боль и скованность, как утром, так и после тренировки.

Диета и питание

Стероидное лечение снижает количество кальция в организме.

Если вы принимаете стероиды, рекомендуется стремиться к ежедневному потреблению 700–1200 мг кальция.

Пинты молока в день вместе с разумным количеством других продуктов, содержащих кальций, должно быть достаточно.

Соответствующее содержание кальция в некоторых обычных пищевых продуктах

Продукты питания Содержание кальция
115 г (4 унции) малька (обжаренного в муке) 980 мг
60 г (2 унции) сардин (включая кости) 260 мг
0.2 литра (1/3 пинты) полуобезжиренного молока 230 мг
0,2 литра (1/3 пинты) цельного молока 220 мг
3 больших ломтика черного или белого хлеба 215 мг
125 г (4 1/2 унции) нежирного йогурта 205 мг
30 г (1 унция) твердого сыра 190 мг
0,2 литра (1/3 пинты) соевого молока, обогащенного кальцием 180 мг
125 г (4 1/2 унции) соевого йогурта, обогащенного кальцием 150 мг
115 г (4 унции) творога 145 мг
115 г (4 унции) печеных бобов 60 мг
115 г вареной капусты 40 мг

Примечание: меры, указанные в унциях или пинтах, являются приблизительными пересчетами.

Витамин D

Витамин D необходим, чтобы помочь организму усваивать кальций.

Лучший источник витамина D — солнечный свет на голой коже. Однако солнечного света в Великобритании недостаточно круглый год, чтобы гарантировать получение необходимого витамина D.

По этой причине, а также потому, что это важное питательное вещество, всем нам рекомендуется принимать добавки витамина D в осенние и зимние месяцы. Их можно купить в супермаркетах и ​​магазинах здорового питания. Вы также можете обсудить это с фармацевтом.

Есть некоторые группы риска, которым рекомендуется принимать добавки витамина D круглый год, в том числе:

  • человек, которые прикованы к дому и поэтому редко выходят на солнечный свет
  • человек, которые носят одежду, закрывающую все тело, что ограничивает количество солнечного света на их коже
  • человек с темной кожей, потому что темная кожа не так хорошо поглощает витамин D от солнечного света, как бледная кожа.

Ревматическая полимиалгия — Лечение — NHS

Стероидные препараты являются основным средством лечения ревматической полимиалгии (PMR).

Обычно назначают кортикостероид преднизолона.

Преднизолон

Преднизолон блокирует действие определенных химических веществ, вызывающих воспаление внутри вашего тела. Он не излечивает ревматическую полимиалгию, но может облегчить симптомы.

Преднизолон применяется для лечения ревматической полимиалгии в виде таблеток. Большинству людей назначают по несколько таблеток один раз в день.

Для начала вам могут назначить умеренную дозу преднизолона. Доза будет постепенно снижаться каждые 1-2 месяца.

Хотя ваши симптомы должны улучшиться в течение нескольких дней после начала лечения, вам, вероятно, придется продолжать принимать низкие дозы преднизолона в течение примерно 2 лет.

Ревматическая полимиалгия часто проходит сама по себе после этого времени. Однако есть шанс, что он вернется после прекращения лечения. Это называется рецидивом.

Не прекращайте прием стероидных лекарств внезапно, если только ваш врач не скажет вам, что это безопасно.Внезапное прекращение лечения стероидами может серьезно ухудшить самочувствие.

Побочные действия преднизолона

Примерно 1 из 20 человек испытывает изменения в своем психическом состоянии при приеме преднизолона.

Вы можете чувствовать себя подавленным и склонным к суициду, тревогой или растерянностью. У некоторых людей также есть галлюцинации (видение или слышание вещей, которых нет).

Обратитесь к терапевту как можно скорее, если вы почувствуете изменения в своем психическом состоянии.

Другие побочные эффекты преднизолона включают:

  • Повышенный аппетит, который часто приводит к увеличению веса
  • высокое кровяное давление
  • изменения настроения, например, становление агрессивным или раздражительным по отношению к людям
  • Ослабление костей (остеопороз)
  • Язва желудка
  • Повышенный риск заражения, особенно вирусом ветряной оспы и опоясывающего лишая, который вызывает ветряную оспу и опоясывающий лишай

Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если вы считаете, что подверглись воздействию вируса ветряной оспы или у члена вашей семьи развилась ветряная оспа или опоясывающий лишай.

Риск этих побочных эффектов должен уменьшиться по мере уменьшения дозы преднизолона.

Узнайте больше о побочных эффектах стероидных таблеток.

Другие лекарственные средства

Иногда другие лекарства могут сочетаться с кортикостероидами, чтобы предотвратить рецидивы или снизить дозу преднизолона.

Некоторым людям назначают иммунодепрессанты, такие как метотрексат. Он используется для подавления иммунной системы, защиты организма от инфекций и болезней.

Может помочь людям с ревматической полимиалгией, у которых есть частые рецидивы или которые не отвечают на обычное лечение стероидами.

Ваш врач может порекомендовать болеутоляющие, такие как парацетамол или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), чтобы облегчить вашу боль и скованность при снижении дозы преднизолона.

Последующая деятельность

У вас будут регулярные контрольные встречи для проверки:

  • насколько хорошо вы реагируете на лечение
  • , если необходимо изменить дозу преднизолона
  • насколько хорошо вы справляетесь с побочными эффектами

Во время этих приемов у вас будут анализы крови, чтобы проверить уровень воспаления в вашем теле.

Контрольные визиты обычно рекомендуются каждые несколько недель в течение первых 3 месяцев, а затем каждые 3-6 месяцев после этого времени.

Обратитесь к терапевту, если симптомы вернутся во время какой-либо части лечения. Возможно, вам потребуется скорректировать дозировку.

Стероидная карта

Если вам необходимо принимать стероиды более 3 недель, ваш терапевт или фармацевт должны организовать для вас выдачу стероидной карты.

В карточке поясняется, что вы регулярно принимаете стероиды и не следует прекращать прием сразу.Всегда носите карту с собой.

Последняя проверка страницы: 30 декабря 2019 г.
Срок следующей проверки: 30 декабря 2022 г.

Ревматическая полимиалгия: тяжелое, самоограничивающееся заболевание

Фарм США . 2012; 37 (6): HS-14-HS-16.

Ревматическая полимиалгия (PMR) — это воспалительное состояние мышц и суставов и характеризуется скованностью и болью в шее, плечах, бедрах и ягодицах.Утренняя скованность, которая длится несколько часов, является обычным явлением. Начало боли может быть внезапным или постепенным и поражать обе стороны тела. Примерно у 15% пациентов с PMR развивается гигантоклеточный артериит. (GCA), и почти у 50% пациентов с GCA со временем разовьется PMR. 1

ПМР — сложное заболевание со многими сложные симптомы. Точный диагноз должен исключить многие другие потенциальные заболевания. Кортикостероиды (например, преднизон) считаются лечение по выбору.Прогноз у пациентов отличный, хотя обострения могут возникнуть, если прием стероидов слишком быстро снижается, и рецидивы — частое явление. 1

Хотя серьезных исследований по взаимосвязь между воспалительными продуктами (например, продуктами из пшеницы) и PMR, многие пациенты сообщили, что, следуя палео или безглютеновой диеты и физических упражнений, они смогли контролировать свои симптомы и прекратить прием стероидов в период до 1 года. В целом, избегать продуктов, вызывающих воспаление и желудочно-кишечные проблемы иногда может облегчить фибромиалгию.Фибромиалгия поражает около 2% население США, причем женщины старше 50 лет более подвержены расстройству, чем мужчины. 2

Патофизиология

Причина ПМР неизвестна. PMR — это тесно связаны с GCA, хотя они считаются отдельными болезненные процессы. Пациенты с PMR часто имеют повышенный уровень интерлейкин-2 и интерлейкин-6. Паттерн Т-клеточного цитокины отличает эти популяции пациентов.

Одна из гипотез состоит в том, что генетически предрасположенный пациент, фактор окружающей среды, возможно, вирус, вызывает активация моноцитов, которая помогает выработке цитокинов, вызвать PMR и GCA. Распространенность антител к аденовирусу и Сообщается, что респираторно-синцитиальный вирус чаще встречается у пациентов с PMR. Увеличение числа братьев и сестер предполагает генетическую роль в патофизиология заболевания. 3

Хотя PMR вызывает сильную боль в проксимальные группы мышц, на мышцах нет признаков заболевания биопсия.Сила мышц и результаты электромиографии в норме. Немного данные свидетельствуют о наличии клеточно-опосредованного повреждения эластичного пластинки кровеносных сосудов пораженных групп мышц.

Заболевание чаще встречается среди северные европейцы, что может указывать на генетическую предрасположенность. В качестве упоминалось ранее, другими факторами риска PMR являются возраст 50 лет или старше и наличие GCA. Аутоиммунный процесс может играть роль в Развитие PMR. 3

Эпидемиология

В U.С., среднегодовая заболеваемость ПМР составляет 52,5 случаев на 100 000 человек в возрасте 50 лет и старше. Распространенность была почти от 0,5% до 0,7%, а сейчас до 2%.

В Европе частота снижается с с севера на юг, с высокой заболеваемостью в скандинавских странах и низкой заболеваемостью заболеваемость в странах Средиземноморья. В Италии, например, заболеваемость — 13 случаев на 100 000 человек.

Белые подвержены PMR более чем другие этнические группы. ПМР вдвое чаще встречается у женщин, а заболеваемость увеличивается с возрастом. 4

Признаки и симптомы

Признаки и симптомы PMR: переменные и неспецифические. Общие симптомы — слабость, субфебрильная. температура и опухание конечностей с точечным отеком. Основные симптомы являются опорно-двигательным аппаратом; тем не менее, мышечная сила нормальная и нет мышечная атрофия.

У большинства пациентов возникают боли в плеча и бедра без значительного клинического отека, уменьшающего мобильность. Болезненность, пальпация и снижение активного диапазона движений в мускулатуре проксимального отдела бедра, ноги, плеча и руки вызывают пациенты должны меньше заниматься спортом и, следовательно, набирать вес

Со временем неиспользование мышц вызывает атрофия с проксимальной мышечной слабостью. Кроме того, контрактуры плечевая капсула может привести к ограничению пассивного и активного движения. 5

Лабораторная диагностика

Лабораторные тесты и исследования в PMR включают следующее:

• Скорость оседания эритроцитов. (СОЭ) — наиболее чувствительное диагностическое исследование для ПМР, хотя не конкретный. СОЭ часто повышается и превышает 40 мм / ч. но может превышать 100 мм / ч.У 20% пациентов СОЭ слабо выражена. повышенный или иногда нормальный, что может наблюдаться у пациентов с ограниченная активность болезни. В этих случаях диагноз ставится на основании быстрого положительный ответ на низкие дозы преднизона (10-15 мг / сут).

• Уровень С-реактивного белка часто бывает повышен и может соответствовать СОЭ. Исследования показывают, что высокочувствительные СРБ может быть более специфическим тестом, чем СОЭ для диагностики PMR.

• Полный анализ клеток крови показывает легкая нормоцитарная, нормохромная анемия в 50% случаев.Белая кровь количество клеток может быть нормальным или слегка повышенным. Подсчет тромбоцитов часто повысился.

• Функциональные пробы печени показывают нормальное уровни фермента трансаминазы. Щелочная фосфатаза может быть умеренно повысился. Уровень сывороточного альбумина может немного снизиться.

• Уровень креатинкиназы в норме; это открытие помогает дифференцировать PMR от полимиозита и других первичные миопатические расстройства. 6

• Ну наконец то, уровни антинуклеарных антител и ревматоидного фактора обычно в норме, и уровни интерлейкина-6 в сыворотке повышены и часто почти параллельны воспалительная активность заболевания. 6

Рентгенологическая диагностика

Рентгенография болезненных суставов редко показывает аномалии, такие как остеопения, сужение суставной щели или эрозии. Магнитно-резонансная томография (МРТ) не требуется для диагностики, но МРТ плеча выявляет субакромиальный и субдельтовидный бурсит и синовит плечевого сустава у подавляющего большинства пациентов. МРТ руки и ноги демонстрируют воспаление оболочек сухожилий в много пациентов.

Ультрасонография очень операторская зависимы, но могут быть полезны, когда диагноз не определен.Бурса УЗИ может выявить выпот в сумке плеча. В Результаты ультразвукового исследования и результаты МРТ обычно хорошо коррелируют. 7

Биопсия височной артерии (TAB)

Почему этот тест важен? Пациенты следует контролировать симптомы или признаки артериита после лечения начало, потому что низкие дозы кортикостероидов, таких как преднизон, не предотвратить прогрессирование PMR в GCA. Если клинические признаки васкулита разработать, следует выполнить TAB.

ТАБ также может быть назначен пациентам. с PMR, которые получают низкие дозы кортикостероидов, если клинические ответ неполный, или если СОЭ остается повышенным или повышается, несмотря на разрешение симптомов при терапии кортикостероидами. 7,8

Лечение

Цели терапии при PMR: контролировать болезненную миалгию, улучшать жесткость мышц и устранять конституциональные особенности заболевания. Пероральные кортикостероиды, такие как преднизолон (см. врезку , ) — первая линия лечения.Нестероидный противовоспалительные препараты (НПВП) могут быть полезны в качестве дополнения к кортикостероиды во время постепенного снижения дозы или только в легких случаях. 9


PMR обычно является самоизлечивающимся заболеванием. Если не лечить, качество жизни пациентов ухудшится. С ранняя диагностика и правильная терапия, у пациентов отличный прогноз. Средняя продолжительность заболевания — 3 года. Тем не мение, обострения могут возникнуть, если прием стероидов слишком быстрый, и рецидив является обычным явлением, поражающим до 25% всех пролеченных пациентов.

Как правило, PMR не связан с серьезные осложнения; однако пациенты, получавшие кортикостероиды подвержены риску долгосрочных осложнений кортикостероидной терапии. Следует учитывать, что каждый пациент подвержен риску ГКА.

Кортикостероиды считаются лечение выбора, потому что они часто вызывают полное или почти полное разрешение симптомов и снижение СОЭ до нормы. Однако они делают не вылечить болезнь. Кортикостероиды в низких дозах, используемые при PMR: почти наверняка неэффективен в профилактике васкулита прогрессия.

Установлено, что ремиссия ПМР казалось, достигается при дозе преднизона 15 мг / сут для большинства пациенты. Медленное снижение дозы преднизона, менее 1 мг / мес. связано с меньшим количеством рецидивов.

Тем не менее, споры остаются относительно дозы и продолжительности лечения. Доза зависит от вес пациента и тяжесть симптомов. Доза должна быть увеличивается, если симптомы не контролируются в течение 1 недели, а возможно, потребуется продолжить диагностику ГКА.В отличие от результатов с другие ревматические заболевания, прием через день кортикостероиды в PMR были в основном безуспешными. 9

НПВП могут вызывать дополнительную боль облегчение. Их можно использовать отдельно для лечения пациентов с легкой симптомы; однако большинству пациентов требуются кортикостероиды для полного контроль симптомов. НПВП могут быть полезны на более поздних стадиях дозировка кортикостероидов постепенно снижается и обычно не влияет на СОЭ.

Метотрексат, азатиоприн и др. иммуносупрессивные терапии редко используются при лечении PMR.Иногда их можно рассмотреть у пациентов, принимающих кортикостероиды. непереносимость или как кортикостероидсберегающие средства.

Фактически, симптоматическое облегчение боли только анальгетическая терапия может быть предпочтительнее у пациентов с непереносимые побочные эффекты кортикостероидов (например, неконтролируемые сахарный диабет, тяжелый симптоматический остеопороз, психоз). 8

Долгосрочный мониторинг

PMR требует терапевта, ревматолог, офтальмолог, патолог и хирург на по мере необходимости.И терапевт, и ревматолог играют важную роль в диагностике, лечении и последующем наблюдении. При сопутствующем ГКА важна консультация офтальмолога. вызывает снижение зрения. Консультация хирурга по поводу выполнения TAB необходим, если наличие GCA вызывает сомнения.

PMR обычно лечится в амбулаторно. Пациенты, получающие стероиды, должны ежемесячно последующее наблюдение, с регулярным мониторингом СОЭ. Изолированное увеличение СОЭ без симптомов в процессе лечения не является действительным повод увеличить дозу кортикостероидов; однако временная задержка в снижении дозы может потребоваться.После прекращения приема стероидов, последующее наблюдение можно проводить ежеквартально.

Для предотвращения остеопении или остеопороз во время лечения, добавление кальция (1000-1200 мг / день) и витамин D (до 1000 МЕ / день) должны быть инициирован у всех пациентов с PMR, которые начинают прием кортикостероидов терапия. 11

Поскольку рецидивы более вероятны возникают в течение первых 18 месяцев терапии и в течение 1 года после отмена кортикостероидов, все пациенты должны находиться под наблюдением за симптомами рецидив при постепенном снижении дозы кортикостероидов и до 12 месяцев после прекращение терапии.

Примерно от 50% до 75% пациентов могут прекратить терапию кортикостероидами через 2 года лечения, и Пациенты с PMR должны регулярно и тщательно обследоваться на предмет: симптомы и признаки, указывающие на развитие ГКА. 11

ССЫЛКИ

1. Сальварани Ч., Кантини Ф., Хундер Г.Г. Ревматическая полимиалгия и гигантоклеточный артериит. Ланцет . 2008; 372 (9634): 234-245.
2. Мише CJ, Matteson EL. Ревматическая полимиалгия. BMJ .2008; 336 (7647): 765-769.
3. Дасгупта Б., Сальварани С., Ширмер М. и др. Разработка критерии классификации ревматической полимиалгии: сравнение взглядов от группы экспертов и более широкого обзора. Дж. Ревматол. . 2008; 35 (2): 270-277.
4. Дасгупта Б., Хассан Н. Гигантоклеточный артериит: последние достижения и рекомендации по лечению. Clin Exp Rheumatol . 2007; 25 (1 приложение 44): S62-S65.
5. Дасгупта Б., Маттесон Э.Л., Марадит-Кремерс Х. Рекомендации по ведению и оценке результатов при ревматической полимиалгии (PMR). Clin Exp Rheumatol . 2007; 25 (6 доп. 47): 130-136.
6. MayoClinic. 17 мая 2008 г. http://web.archive.org/web/20080623203621/http://www.mayoclinic.com/health/polymyalgia-rheumatica/DS00441/DSECTION=tests-and-diagnosis. По состоянию на 19 января 2012 г.
7. Hellmann DB, Imboden JB Jr. Ревматическая полимиалгия и гигантоклеточный артериит скелетно-мышечной и иммунологический расстройства. В: SJ McPhee, MA Papadakis, eds. Текущая медицинская диагностика и лечение . 49-е изд.Нью-Йорк, Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2010: 766-767.
8. Оба М., Овен П.М., Мюллер-Хулсбек С. и др. Воздушный шар ангиопластика артерий верхних конечностей у пациентов с экстракраниальный гигантоклеточный артериит. Энн Рум Дис . 2006; 65 (9): 1124-1130.
9. Hellmann DB. Гигантоклеточный артериит, полимиалгия ревматический и артериит Такаясу. В: GS Firestein GS, Budd RC, Харрис ЭД-младший и др., Ред. Учебник ревматологии Келли . Том 2. 8-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс Эльзевьер; 2008: 1409-1428.
10. MayoClinic. 4 декабря 2010 г. www.mayoclinic.com/health/polymyalgia-rheumatica/DS00441/DSECTION=risk-factors. Доступно 19 января 2012 г.
11. MayoClinic. 17 мая 2008 г. http://web.archive.org/web/20080623203610/http://www.mayoclinic.com/health/polymyalgia-rheumatica/DS00441/DSECTION=lifestyle-and-home-remedies. По состоянию на 19 января 2012 г.

Чтобы прокомментировать эту статью, свяжитесь с [email protected]

Последние достижения в диагностике и лечении ревматической полимиалгии

Новые рекомендации проливают свет на лечение этого распространенного аутоиммунного ревматического заболевания.

Ревматическая полимиалгия (PMR) — это хроническое воспалительное состояние, которое преимущественно поражает крупные суставы и околосуставные структуры. После ревматоидного артрита PMR является вторым по распространенности аутоиммунным ревматическим заболеванием с пожизненным риском примерно 2%. 1

PMR поражает взрослых в возрасте старше 50 лет и становится более частым с возрастом, достигая пика среди людей в возрасте от 70 до 80 лет. Кроме того, женщины болеют в 1,5-2 раза чаще, чем мужчины.

Хотя этиология и патогенез PMR неизвестны, эпидемиологические исследования показывают, что в развитии этого заболевания участвуют как генетические факторы, так и факторы окружающей среды.

Об этом также свидетельствует географическая разница в заболеваемости PMR, причем самые высокие показатели наблюдаются среди жителей и потомков из стран Северной Европы. 2 Хотя ПМР наблюдалась у людей латиноамериканского, азиатского и африканского происхождения, показатели заболеваемости среди этих этнических групп заметно ниже.

Клинические характеристики

Характерная клиническая картина ПМР характеризуется болью и скованностью (Таблица 1). Скованность обычно длится более 30 минут и усиливается после отдыха или бездействия. Пациенты часто описывают трудности с одеждой или дискомфорт при повороте в постели ночью, который мешает спать. Диапазон движений плеч может быть ограничен, что затрудняет выполнение действий на уровне головы или над головой.

По сравнению с симптомами невоспалительных состояний, симптомы PMR обычно симметричны и улучшаются при физической активности.В клинической практике бывает сложно отличить ПМР от ревматоидного артрита, развившегося в пожилом возрасте. Действительно, воспалительный артрит периферических суставов (например, запястий, коленей) можно увидеть примерно у одной трети пациентов с PMR. 3 Однако синовит и эрозии дистальных суставов, включая пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы и стопы, являются более показательными для ревматоидного артрита, чем PMR. 4

Слабость проксимальных мышц не является признаком PMR, и ее наличие должно побудить к оценке миопатического процесса.Точно так же диффузная болезненность мышц не является заметным признаком и должна вызывать подозрения на электролитные нарушения, метаболические нарушения или фибромиалгию.

Конституциональные симптомы в виде субфебрильной температуры, недомогания, утомляемости, анорексии и потери веса могут возникать у 40–50% пациентов с PMR. 5 Эти неспецифические симптомы часто побуждают клиницистов рассмотреть вопрос об оценке других диагнозов, таких как инфекция или злокачественное новообразование.

Общеизвестно, что PMR ассоциируется с гигантоклеточным артериитом (GCA), системным васкулитом, поражающим крупные артерии, который может вызывать слепоту, инсульт и аневризму аорты.Хотя от 40% до 60% пациентов с GCA имеют ассоциированные симптомы PMR при постановке диагноза, 6 только у 10% до 20% пациентов с изолированной PMR будут развиваться симптомы GCA.

Следовательно, при оценке пациентов для PMR, медицинские работники также должны оценивать симптомы GCA — головную боль, болезненность кожи головы, хромоту челюсти, диплопию, потерю зрения, а также хромоту верхних или нижних конечностей. Если присутствуют какие-либо симптомы, следует провести тестирование на ГКА, включая рассмотрение биопсии височной артерии.

Как сделать диагностику

Из-за широкого дифференциального диагноза и потенциальных болезненных состояний Подражание (таблица 2), клиницисты, оценивающие пациентов для ПМР должны получить подробную историю и провести всестороннее физическое обследование, уделяя особое внимание на опорно-двигательного аппарата, сосудистой и неврологической систем.

Лабораторные параметры PMR неспецифичны, но, как правило, указывают на системное воспалительное состояние. Такие аномалии могут включать легкую нормоцитарную анемию из-за хронического воспаления, лейкоцитоза и тромбоцитоза.Воспалительные маркеры (скорость оседания эритроцитов [СОЭ] и С-реактивный белок [СРБ]) часто повышаются. Однако СОЭ может быть нормальной у 6–20% пациентов с ПМР. 7,8 Таким образом, CRP может быть более чувствительным маркером воспаления у этих пациентов. 9

Ревматоидный фактор (RF) и антитела к антицитруллинированному белку (ACPA) обычно отсутствуют, и их присутствие должно вызывать подозрение на ревматоидный артрит. Дополнительные лабораторные исследования, полезные при дифференциальной диагностике, включают печеночные трансаминазы, креатинкиназу, кальций, натрий, калий, магний, креатинин, тиреотропный гормон, электрофорез сывороточного белка и анализ мочи с микроскопией.

Было предложено несколько наборов диагностических критериев PMR, но они не прошли валидацию и не получили всеобщего признания. Общие черты среди этих критериев включали минимальный возраст (50–65 лет), двустороннюю боль в плечевом и тазобедренном поясах, утреннюю скованность и повышенные маркеры воспаления.

В ответ на отсутствие стандартизованных критериев Европейская лига против ревматизма (EULAR) и Американский колледж ревматологии (ACR) недавно разработали набор критериев классификации, основанный на экспертном консенсусе и оценке будущей когорты из 125 пациентов с новым заболеванием. начало PMR и 169 пациентов с расстройствами, имитирующими PMR (таблица 3). 4 Использование этого алгоритма классификации для пациентов в возрасте не менее 50 лет с впервые возникшей двусторонней болью в плече и повышенными воспалительными маркерами продемонстрировало чувствительность 68% и специфичность 78% для диагностики PMR, если присутствовали минимум 4 точки клинических критериев.

Роль визуализации

В последние годы все шире используются методы визуализации для оценки пациентов с подозрением на PMR. Ультрасонография и магнитно-резонансная томография (МРТ) обычно выявляют аномалии в крупных суставах и околосуставных структурах.Характерные признаки у пациентов с PMR могут включать тендосиновит бицепса, субакромиальный / субдельтовидный бурсит (рис. 1), большой вертельный бурсит (рис. 2) и синовит плечевого сустава (рис. 3) или тазобедренного сустава. Хотя эти результаты также можно увидеть при других формах воспалительного артрита, идентификация этих аномалий может помочь дифференцировать PMR от других состояний.




Действительно, добавление УЗИ к алгоритму оценки EULAR / ACR повысило специфичность до 81% для дифференциации PMR от пациентов без PMR и до 89% для отличия PMR от других заболеваний плеча. 4 По сравнению с УЗИ, МРТ может дополнительно показать экстракапсулярного отек мягких тканей в плечах и шейном интерспинозного бурсит в области шеи, но его полезность ограничена стоимостью и доступностью, что делает УЗИ предпочтительным методом для оценки костно-мышечной структуры у этих пациентов.

Фтордезоксиглюкозо-позитронно-эмиссионная томография (FDG-PET), хотя и не входит в повседневную практику, также использовалась для оценки пациентов с активной PMR. Воспалительная активность проявляется в плечах, бедрах и межостистых отростках у пациентов с PMR. 3 Хотя ПЭТ не дает подробных изображений суставных структур, этот метод может выявить субклиническое воспаление крупных сосудов у пациентов без клинических признаков или симптомов ГКА (рис. 4). Действительно, примерно у одной трети пациентов с изолированным ПМР на снимках ПЭТ наблюдаются признаки слабого воспаления крупных артерий (аорты, подключичной, подмышечной). 10

Ультрасонография сосудов артерий верхних конечностей может предоставить более практичную и экономичную альтернативу для скрининга пациентов с ПМР на скрытый васкулит крупных сосудов.Ультразвуковое и допплеровское исследование подключичных, подмышечных и проксимальных плечевых артерий позволяет легко обнаружить признаки сосудистого воспаления, включая однородный отек стенок, стеноз или окклюзию сосудов. 11

Хотя биопсия височной артерии не считается необходимой у пациентов без сопутствующих симптомов ГКА, ультразвуковое исследование височных артерий может выявить васкулит височных артерий примерно у 8% пациентов с изолированной ПМР. 12 Учитывая это, некоторые эксперты рекомендуют включать ультразвуковое исследование височных артерий и артерий верхних конечностей у всех пациентов с ПМР, чтобы исключить сопутствующие ГКА. 13

В повседневной клинической практике, однако, только пациенты с симптомами васкулита или те, кто не отвечает на стандартное лечение, будут рассматриваться для исследований сосудистой визуализации.

Варианты лечения

Из-за больших различий в клиническом ведении PMR и отсутствия стандартизированных рекомендаций для пациентов с этим состоянием, международная совместная инициатива, координируемая EULAR и ACR, недавно разработала рекомендации по лечению этого состояния, основанные на доступных клинических данных и мнениях экспертов. 14 Коллективные принципы настоящего руководства изложены ниже.

Глюкокортикоиды

Глюкокортикоиды (ГК) остаются стандартным лечением PMR. Лечение PMR должно быть индивидуальным для каждого пациента, и должна использоваться минимальная эффективная однократная суточная доза глюкокортикоидов (типичный диапазон: 12,5-25 мг преднизона или эквивалент). Пациентам с высоким риском побочных эффектов, связанных с ГК, например пациентам с ранее существовавшими сопутствующими заболеваниями (глаукома, остеопороз, диабет, гипертония и т. Д.), Следует начинать прием с нижней границы диапазона дозировки.Однако использование преднизона в дозе 7,5 мг или меньше в день в качестве начальной дозы не рекомендуется. Начальное лечение преднизоном более 30 мг в день также не рекомендуется для PMR, если нет большого подозрения на сопутствующие ГКА. 14

У большинства пациентов с PMR будет выраженный клинический ответ в течение 7 дней и нормализация маркеров воспаления в течение 4 недель. Быстрое исчезновение симптомов с помощью преднизона в низких дозах считается кардинальным признаком PMR, но исследования показали, что 29–45% пациентов не могут достичь полной клинической ремиссии через 3–4 недели. 4,15 Таким образом, атипичные клинические проявления и / или отсутствие ответа на соответствующую начальную терапию ГК должны побуждать к рассмотрению альтернативных патологий и направлению к специалистам.

Для пациентов с адекватным ответом на терапию снижение дозы до 10 мг в сутки должно происходить в течение 4-8 недель после начала ГК (например, снижение на 2,5 мг / сут каждые 2-4 недели до достижения 10 мг / сут. ). Дальнейшее снижение дозы может происходить снижением дозы на 1 мг каждые 4 недели до отмены, если ремиссия сохраняется.Ожидаемая продолжительность лечения составляет от 1 до 3 лет.

Примерно у 50% пациентов с PMR будет хотя бы один рецидив в течение курса лечения. Если симптомы рецидива соответствуют клиническим характеристикам PMR, то рекомендуется повышение дозы до рецидива с последующим постепенным снижением в течение 4-8 недель до дозы, при которой произошел рецидив. Если симптомы рецидива включают признаки ГКА, то следует назначить высокие дозы стероидов (40-60 мг / сут) и провести оценку этого состояния.

Антиревматические препараты, изменяющие болезнь

Из-за значительной заболеваемости, связанной с длительным воздействием ГК, дополнительные иммуносупрессивные препараты были оценены для оценки их влияния на сохранение ГК при ПМР. Хотя модифицирующие течение заболевания противоревматические препараты (DMARDS) оказались успешными в лечении других воспалительных состояний, недостаточно доказательств, позволяющих предположить, что гидроксихлорохин (Плаквенил, другие), азатиоприн (Азасан, Имуран и другие) или лефлуномид (Арава, другие) полезны при лечении PMR.Метотрексат (Otrexup, Rasuvo и др., 7,5-10 мг / нед.) Оценивался в 3 проспективных рандомизированных исследованиях с различными результатами в отношении стероидсберегающего эффекта и снижения риска рецидива заболевания. 16-18 В клинической практике метотрексат обычно не назначают при дебюте заболевания, но его можно рассматривать у пациентов с высоким риском развития нежелательных явлений, связанных с ГК, или у пациентов с 2 или более рецидивами. 19

Биологические агенты

Несмотря на расширение области таргетных биологических методов лечения воспалительных заболеваний, никакие биологические агенты не рекомендуются для лечения PMR.Инфликсимаб (Ремикейд и др.), Ингибитор фактора некроза опухоли альфа, не показал каких-либо преимуществ у недавно диагностированных пациентов с ПМР в одном проспективном рандомизированном исследовании. 20 Анти-ИЛ-17 агент секукинумаб (Козентикс) и анти-ИЛ-1β агент канакинумаб (Иларис) не смогли повлиять на активность заболевания PMR в той же степени, что и преднизон, в 3-х стороннем исследовании, подтверждающем концепцию, что привело к прекращение учебы (NCT01364389). Тоцилизумаб (Actemra), гуманизированное моноклональное антитело класса IgG против рецептора IL-6, продемонстрировало как биологическую достоверность, так и клиническую перспективу у небольшого числа пациентов и находится в стадии исследования в рамках открытого исследования фазы II (NCT01396317).

Бисфосфонаты

Хотя смертность среди пациентов с ПМР не увеличивается по сравнению с населением в целом, воздействие ГК действительно увеличивает риск заболеваемости из-за побочных эффектов, связанных с ГК. У пациентов с ПМР в 2-5 раз чаще развиваются переломы позвонков и бедра. Учитывая это, стандарт лечения должен включать рассмотрение защиты костей от остеопороза, вызванного ГК. Всем пациентам следует давать витамин D и кальций, если нет противопоказаний.Бисфосфонаты следует добавлять пациентам из группы высокого риска (возраст> 65 лет, предшествующие переломы с хрупкостью, документированный остеопороз) и рассматривать их у пациентов с Т-баллом -1,5 или ниже. 14

Сводка

PMR — это хронический, но излечимый воспалительный синдром, поражающий пациентов в возрасте 50 лет и старше. Недавние критерии классификации помогают отличить PMR от нескольких возможных имитаторов этого заболевания. Расширенная визуализация может помочь в диагностике, и ультрасонография представляется наиболее подходящим и экономичным методом.Пациентов с PMR следует наблюдать в долгосрочной перспективе, потому что некоторые из них в конечном итоге переклассифицируются как страдающие ревматоидным артритом или GCA. Заболеваемость и заболеваемость, связанная с лечением, остается значительной; однако смертность у пациентов с ПМР не увеличивается. ГК являются основой лечения, но текущая оценка биологических агентов может предоставить альтернативные подходы к лечению в ближайшем будущем.

Примечание редактора: Авторы также написали обзор диагностики и лечения ревматической полимиалгии для ваших пациентов.

Последнее обновление: 27 сентября 2017 г.

Дифференциация бессонницы и депрессии в терапии хронической боли

.



Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *