Содержание

Судебно-медицинская классификация повреждений печени при тупой травме живота

Травма печени мирного времени характеризуется высокой летальностью [1], поэтому ее исследование является важной судебно-медицинской задачей. Существует несколько классификаций повреждений печени, которые позволяют получить общее представление о массивности ее разрушения. Опубликованные классификации закрытых повреждений печени тупыми предметами разработаны хирургами-клиницистами со свойственной им спецификой подхода к этому виду травмы. До настоящего времени не предложено какой-либо приемлемой классификации повреждений печени, учитывающей задачи судебно-медицинской экспертизы, так как отсутствуют единые представления о механизмах формирования повреждений печени [2].

Цель настоящего исследования — разработка теоретических положений судебно-медицинской классификации повреждений печени при тупой травме живота.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

— изучить имеющиеся классификации повреждений печени при тупой травме живота;

— разработать судебно-медицинскую классификацию повреждений печени с учетом особенностей их формирования при тупой травме живота.

Материал и методы

Для достижения указанных выше целей и задач исследования использовали общенаучные и специальные методы, в частности системно-структурный анализ, наблюдение, описание, метод формальной логики — анализ и синтез, индукция и дедукция, сравнение, аналогия, обобщение, гипотеза.

Материалом исследования явилась научная и специальная литература.

Объект настоящего исследования — практика экспертной оценки повреждений печени, отраженная в научной медицинской литературе, а также теоретические положения судебной экспертизы.

Предметом исследования в настоящей работе послужили закономерности, проявляющиеся в повреждениях печени при тупой травме живота.

Результаты и обсуждение

В настоящее время международное распространение получила классификация повреждений печени, предложенная в 1986 г. Е. Мооrе и официально принятая Американской ассоциацией хирургов-травматологов. В ней учитывается не только морфология закрытых повреждений и ранений печени, но и динамика развития повреждений, не нуждающихся в хирургическом лечении. Кроме того, автору удалось в одной классификации совместить признаки закрытой травмы и ранения печени. В 1996 г. она была несколько детализирована, в нее был введен код МКБ 9-го пересмотра (864, 01—14) и баллы тяжести состояния пациента по шкале АIS (от 2 до 6) [3].

Эта классификация выглядит следующим образом:

— I степень — подкапсульная стабильная гематома, занимающая не менее 10% поверхности, и рана глубиной не менее 1 см без кровотечения — 2 балла;

— II степень — гематома подкапсульная стабильная, занимающая 10—50% поверхности, либо центральная, стабильная (менее 2 см в диаметре) и рана глубиной менее 3 см, длиной менее 10 см, кровотечение — 2 балла;

— III степень — гематома подкапсульная стабильная более 50% поверхности; либо подкапсульная нестабильная любого диаметра; либо подкапсульная с разрывом и кровотечением; либо центральная стабильная более 2 см в диаметре; либо центральная нестабильная любого размера и рана глубиной более 3 см — 3 балла;

— IV степень — центральная гематома с разрывом и кровотечением и разрушение паренхимы на 25—50% доли или от одного до трех сегментов — 4 балла;

— V степень — разрушение доли более чем на 50% или более трех сегментов и юкстапеченочные сосудистые повреждения — 5 баллов;

— VI степень — сосудистые повреждения с отрывом печени — 6 баллов.

Указанная классификация облегчает письменную фиксацию повреждений при оформлении экспертного заключения, но не может быть использована в представленном виде для судебно-медицинского обоснования экспертных выводов.

По мнению Ю.И. Соседко [2], наиболее систематизированной является классификация Г.Ф. Николаева (1955), которая различает:

А. Повреждения печени без нарушения целости капсулы:

— подкапсульные гематомы;

— глубокие и центральные гематомы.

Б. Повреждения печени, сопровождающиеся нарушением полости капсулы: одиночные и множественные трещины:

— разрывы изолированные и сочетающиеся с трещинами;

— размозжение или расчленение печени на отдельные фрагменты;

— разрывы и трещины печени, сопровождающиеся повреждением желчного пузыря и крупных желчных протоков;

— изолированные повреждения желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков.

Несмотря на лаконичность и точность классифицированных повреждений, данная систематизация также не может быть основой для формулирования экспертных выводов.

Ввиду отсутствия общепризнанной судебно-медицинской классификации повреждений печени при закрытой травме живота на основе собственных исследований и данных специальной литературы Ю.И. Соседко и соавт. [2] была разработана следующая рабочая классификация повреждений печени:

I. Характер повреждения:

1.1. Кровоизлияния (единичные, множественные)

1.1.1. Мелкоочаговые

1.1.2. Крупноочаговые, сливные

1.1.3. Гематомы

1.2. Трещины (единичные, множественные)

1.3. Разрывы (единичные, множественные)

1.4. Подкапсульные повреждения

1.4.1. Кровоизлияния

1.4.2. Разрывы паренхимы

1.5. Полный отрыв органа или его части

1.6. Разрушение органа

1.6.1. Фрагментация

1.6.2. Размозжение

II. Ориентация повреждения (по направлению):

2.1. Продольное

2. 2. Поперечное

2.3. Косопродольное

2.4. Радиальное

III. Форма повреждения:

3.1. Линейная

3.2. Дугообразная

3.3. Звездчатая

3.4. Г-, Н-, Т-образная

3.5. Прочая

IV. Локализация повреждения:

4.1. Анатомическая

4.1.1. Ворота (печеночная артерия, печеночный проток, воротная вена)

4.1.2. Доли: правая, левая, квадратная, хвостатая

4.1.3. Поверхности:

а) диафрагмальная: верхняя часть, передняя часть, правая часть, задняя часть

б) висцеральная: нижняя поверхность левой доли, нижняя поверхность правой доли, средний участок (передняя часть — квадратная доля, задняя часть — хвостатая доля), ямка желчного пузыря

в) боковые.

4.1.4. Края:

а) передний

б) задний

4.1.5. Связки печени

4.2. По глубине расположения

4.

2.1. Периферические

4.2.2. Центральные

Преимуществом данной классификации является максимальный учет и систематизация различных видов закрытых повреждений печени, наиболее часто встречающихся в судебно-медицинской практике. Но она, так же как и предыдущие, не учитывает механизма формирования повреждений, что ограничивает ее использование для судебно-медицинской оценки условий причинения травмы по объему, наличию и локализации отдаленных повреждений.

По мнению К.Н. Калмыкова и соавт. [4], наиболее информативной систематикой закрытой травмы печени тупыми предметами, учитывающей различные условия травматического воздействия, устанавливаемые при судебно-медицинской экспертизе повреждений, является следующая классификация:

1. Повреждения связочного аппарата печени

1.1. Кровоизлияние в связку

1.2. Отслойка связки

1.3. Надрыв связки

1.4. Отрыв связки

1.5. Сочетанные повреждения связок

2. Повреждения печени

2.1. Кровоизлияние под капсулу

2.2. Трещина капсулы

2.3. Разрыв капсулы и паренхимы (поверхностный, глубокий, сквозной)

2.4. Разделение на части (неполное, полное)

2.5. Размозжение (поверхностное, глубокое, обширное)

2.6. Центральный разрыв

3. Повреждения желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков.

3.1. Повреждения желчного пузыря (без вскрытия просвета, разрыв стенки со вскрытием просвета)

3.2. Повреждения внепеченочных протоков желчных (отрыв желчного протока от печени, отрыв общего желчного протока от стенки двенадцатиперстной кишки)

4. Различные сочетания повреждений печени между собой, а также с повреждениями связок, желчного пузыря, желчных протоков.

Классификация, предложенная К.Н. Калмыковым и соавт. [4], несмотря на компактность, учитывает все возможные повреждения печени, а также повреждения связочного аппарата органа. Недостатком этой классификации является отсутствие учета механизмов формирования указанных повреждений.

В классификации, описанной в учебниках Н.В. Попова и М.И. Райского, повреждения паренхимы печени — разрывы разделяются на прямые и непрямые (отдаленные), полные и неполные [5, 6].

Прямые разрывы возникают в месте нанесения удара или сдавления органа через кожу или вследствие повреждения органа отломками ребер.

Непрямые разрывы образуются в участках, удаленных от места приложения силы. Указываются следующие причины таких разрывов:

— деформация органа с растяжением ткани на противоположной стороне приложения силы;

— смещение печени, сопровождающееся ее ударом об ограждающие более плотные структуры: позвоночник, ребра, напряженную диафрагму и брюшную стенку, такой механизм образования непрямых разрывов называется противоударным;

— сотрясение органа, в результате чего формируются центральные разрывы;

— колебание, волнообразное изменение поверхности органа, вызывающее деформацию органа с формированием параллельно расположенных поверхностных разрывов.

Достоинством этой классификации является учет прямого и непрямого механизма формирования повреждений печени. К недостаткам ее следует отнести использование в классификационном признаке «механизм травмы» неравноценных понятий: удар, сдавление, сотрясение, деформация, растяжение, смещение, противоудар, затрудняющих представление об истинном механогенезе тупой травмы. Данное обстоятельство ограничивает применение этой классификации в экспертной работе.

В классификации повреждений, образующихся при падении с высоты [7], используются термины, сходные с таковыми в приведенной выше классификации, что позволяет учитывать возможность образования местных первичных повреждений, возникающих в зоне соприкосновения в момент первичного удара о грунт; отдаленных, образующихся одновременно с местными в направлении, противоположном движению тела; и местных вторичных повреждений, образующихся при вторичных ударах о грунт другими частями тела.

Совмещение классификационных признаков двух последних классификаций — локализации и механизма образования повреждений, позволяет сформулировать новую судебно-медицинскую классификацию повреждений печени, которая учитывает место приложения травмирующей силы и механизм травмы, а также наличие и локализацию отдаленных повреждений.

Таким образом, при тупой травме живота образуются повреждения печени, которые можно разделить на три группы:

— местные (прямые) первичные повреждения, образующиеся в месте приложения травмирующей силы в результате прогибания брюшной стенки;

— местные (прямые) вторичные повреждения, возникающие одновременно с местными первичными в месте приложения травмирующей силы в результате действия осколков ребер, образующихся от деформации грудной клетки;

— отдаленные (непрямые) повреждения, возникающие одновременно с местными как в направлении травмирующей силы, так и на удалении от нее в результате общей деформации, смещения и общего ударного сотрясения органа.

Представленная классификация повреждений печени позволяет перейти к следующему этапу систематизации — учету морфологических особенностей повреждений в зависимости от условий травматического воздействия — удар, сдавление и др., позволяющему решать обратные судебно-медицинские задачи — проводить экспертную оценку механизма травмы и прогнозировать наличие повреждений на строго научной основе.

Тупая травма печени: классификация AAST — 24Radiology.ru

Сосудистые повреждения наиболее тяжелые, но, к счастью редкие. Наиболее часто это повреждения НПВ (позадипеченочного сегмента) и печеночных вен. При их лечении часто требуется сочетание хирургической операции с чрескатетерной эмболизацией. 

 

Разрывы — самый частый тип повреждений печени. Они часто происходят по ходу сосудов и щелей. Перигилярные разрывы чаше cопpoвождаются повреждением желчных путей, тогда как разрывы через проксимальные печеночные вены важны вследствие технических трудностей восстановительных процедур. Разрывы проявляются как резко очерченные линии сниженной плотности, иногда ветвящиеся. Множественные параллельно ориентированные разрывы называют разрывами типа «медвежих когтей». Baжнa их локализация относительно печеночных сосудов и проксимальных отделов желчного дерева. 

Перелом печени — это разрыв, распространяющийся через всю печень, в результате которого может фрагментироваться часть паренхимы.  

 

Внутрипаренхиматозная гематома представляет собой скопление крови по ходу разрыва. Гематомы выглядят как округлые или овальные гиперденсивные образования в печени, могут сохраняться в течение нескольких недель, что крайне затрудняет определение давности гематомы. В центре может быть виден острый экстравазат или травматическая псевдоаневризма. Посттравматические кисты могут возникать вследствие разжижения гематомы с возникновением на ее месте полости. 

 

Подкапсульные гематомы — это скопления крови под интактной капсулой, которые обычно имеют форму линзы. Они наиболее часто локализуются по ходу переднелатеральной правой доли и деформируют деформируют контуры печени. Их трудно отличить от внутрибрюшного кровоизлияния той же самой локализации. 

 

Контузии представляют собой участки минимального кровоизлияния и отека паренхимы без её разрыва. Они могут выглядеть как гиподенсивные участки или как участки отека с уменьшенной портальной перфузией и артериальной гиперперфузией.  

 

Перипортальные участки сниженной плотнocти могут бить единственным признаком повреждения печени. У пациентов с травмой они могут представлять результат кровоизлияния вдоль ветвей воротной вены, но наблюдаются также после интенсивного введения жидкости или при повышении центрального давления, обусловленном другими причинами в отсутствие повреждений печени. Все травматические повреждения более заметны при сканировании и в портальной фазе. 

 

Гемоперитонеум часто отмечается в печеночно-почечном кармане брюшины (карман Моррисонa) и распространяется по правому латеральному каналу в таз. Для него типична плотность 40-50 ед. Х, хотя иногда плотность скопления крови достигает 20—40 ед. Х. «Дежурный сгустак» высокой плотности (45-70 ед. Х. ) может быть показателен для мест кровотечения. Наличие больших участков гиперденсивности наводит на мысль об активном кровотечении, которое требует неотложного вмешательства. Такие области активного кровотечения можно прямо визуализировать при сканировании в фазе артериальной перфузии. Они выглядят при этом как сильно гиперденсные очаги или нитевидные экстравазаты. 

Травматические повреждения печени и желчевыводящих путей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.36/.369-001-06-005.1-001.36-089.15 © Р.Н. Гареев, Х.К. Нгуен, 2013

Р.Н. Гареев, Х.К. Нгуен ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа

В данной обзорной статье авторы предприняли попытку кратко обобщить опыт по тактике ведения, диагностике, хирургическому лечению пострадавших с травматическими повреждениями печени и желчевыводящих путей. В статье кратко отображены современная классификация травматических повреждений печени, методики диагностики этих повреждений с использованием таких современных методов исследования, как ультразвуковое исследование, компьютерная томография, лапароскопия. Показаны возможности применения малоинвазивных методов хирургического лечения травматических повреждений печени, таких как лапароскопическая коагуляция разрывов печени, эндоваскулярная эмболизация кровоточащих сосудов. В статье авторами также раскрыты тактические моменты при различных степенях повреждения печени, кратко описаны моменты мобилизации этого органа при обширных разрывах, кроме того, описаны показания к проведению консервативного лечения незначительных повреждений.

Ключееые слова: травма печени, ранение печени, травма живота, геморрагический шок.

R.N. Gareev, Kh.K. Nguyen TRAUMATIC LIVER AND BILE PASSAGES INJURIES

In this review article, the authors have attempted to summarize the experience in tactics, diagnosis, and surgical treatment of patients with traumatic injuries of the liver and biliary tract. The article briefly displays current classification of traumatic injuries of the liver, methods of diagnosis of these lesions with the use of modern methods of investigation such as ultrasound, computed tomography, laparoscopy. The possibilities of the use of minimally invasive surgical treatment of traumatic lesions of the liver, such as laparoscopic coagulation of liver ruptures, endovascular embolization of bleeding vessels are shown in the article. The authors also revealed tactical points at various degrees of liver damage, summarized points of this organ mobilization in case of extensive break, in addition, described the indications for conservative treatment of minor injuries.

Key words: liver trauma, liver injury, intra-abdominal injury, hemorrhagic shock.

Частота травматического повреждения печени (ТПП) при травме живота достигает 16% [26], причем правая доля повреждается чаще левой. В 42,6% ТПП является закрытым, в 57,4% — открытым [6]. Повреждения желчного пузыря встречаются в 2,6%, а внепече-ночных желчных протоков в 0,6% случаев [10]. Повреждение внутрипеченочных желчных протоков встречается примерно в 3% случаев [18]. Частота послеоперационных осложнений достигает 28,3% [23]. Летальность при тяжелом ТПП достигает 45,2% [11,

23]. Причинами смерти являются необратимый геморрагический шок, тяжелая сопутствующая черепно-мозговая и скелетная травмы, осложненные травматическим шоком [6].

Классификация. В настоящее время общепринятой является классификация ТПП по шкале Organ Injury Scale (OIS) Американской ассоциации хирургов-травматологов, созданная под руководством E.E. Moore [1] (таблица).

Таблица

Шкала повреждений печени по OIS

Градация Объем повреждения Балл AIS-90

I Подкапсульная гематома < 10 % поверхности Разрыв капсулы глубиной менее 1 см 2 2

II Подкапсульная гематома 10-50 % поверхности; внутриорганная гематома < 10 см в диаметре Разрыв капсулы глубиной 1-3 см, длиной < 10 см 3 3

III Подкапсульная гематома > 50 % поверхности или внутриорганная гематома; внутрипеченочная гематома > 10 см или увеличивающаяся гематома Разрыв глубиной 3 см 3

IV Разрыв паренхимы с повреждением 25-75 % доли печени или 1-3 сегментов в пределах доли 4

V Разрыв паренхимы более 75 % доли печени или более 3 сегментов в одной доле Повреждение околопеченочных вен 5 5

VI Отрыв печени 5

Диагностика. В диагностике ТПП широко применяются ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), лапароскопия (ЛС), ангио- и холангиография [19, 23]. Основными признаки разрыва печени [32] при УЗИ являются неровность и прерывистость контуров органа с возможной визуализацией линии разрыва в виде анэхогенной

полоски, неоднородность паренхимы за счет наличия внутриорганных гематом в виде эхо-генных структур (гипо-, гиперэхогенных или неоднородных в зависимости от стадии образования гематомы) с неровными, нечеткими контурами, свободная жидкость в брюшной полости. Основными признаками повреждения печени с образованием внутриорганной

гематомы являются: четкие, ровные контуры органа, неоднородность паренхимы органа за счет эхогенных образований (внутриорганных гематом) с неровными, нечеткими контурами, отсутствие свободной жидкости в брюшной полости. Показатели информативности УЗИ: чувствительность при повреждении печени 94,4%, специфичность 99,2%, общая точность 98,9%.

КТ имеет самую высокую чувствительность при диагностике ТПП (100%) [33], является методом выбора, используется у гемо-динамически устойчивых пострадавших [25, 38]. То есть возможности применения КТ у пострадавших с ТПП ограничены состоянием самих больных [24]. КТ применяется для динамического наблюдения за развитием выявленных при УЗИ внутриорганных и подкап-сульных гематом.

Диагностическая достоверность лапа-роцентеза составляет 97,8% [17].

ЛС при ТПП позволяет у более чем половины пострадавших избежать выполнения лапаротомии [8]. Диагностические возможности ЛС [13]: чувствительность — 100%, специфичность — 92,31%, точность — 95,65%, положительная предсказывающая способность -90,91%, отрицательная предсказывающая способность — 100%. ЛС позволяет уменьшить операционную травму, обнаружить прямые и косвенные признаки ТПП в ряде случаев становясь лечебной, осуществить ре-инфузию крови [9].

Применение ЛС в сочетании с ангиографией позволяет выявить подкапсульные и внутриорганные гематомы, а также поверхностные разрывы печени без признаков продолжающегося кровотечения [23].

Оригинальную методику диагностики ТПП предложили К.К. Козлов и соавт. [30]. Так, с помощью реактива — раствора Люголя, наслоенного на 4-5 мл жидкости, аспириро-ванной из брюшной полости во время лапаро-центеза при положительной реакции на границе между жидкостями, образуется зеленое кольцо. Такая проба имеет значение в диагностике травмы с повреждением паренхимы печени.

Клинические проявления повреждения внутрипеченочных желчных протоков скудны [18]: редко происходит усиление болей, повышается температура тела, появляются симптомы желтухи. У части больных в послеоперационном периоде формируются наружные желчные свищи и признаки холангита. В диагностике помогают УЗИ, КТ. Билома при УЗИ выглядит как однородное анэхогенное

объемное образование с четкими неровными контурами без признаков кровотока. При нагноении гематом и билом на УЗИ и КТ появляются пузырьки газа, взвесь, нити фибрина. Всем пострадавшим с повреждением внутрипеченочных желчных протоков рекомендуется ультразвуковая допплерография сосудов печени с целью выявления артериальных ложных аневризм. Части больным выполняется холесцинтиграфия с целью диагностики билом.

Лечение. Лечение ТПП, как правило, оперативное. Показаниями к выполнению ЛС являются [19, 27]: гемоперитонеум не более 500 мл, отсутствие в брюшной полости кишечного содержимого и продолжающегося интенсивного кровотечения. При ЛС возможны коагуляция разрывов и ранений печени, наложение швов, аппликация на раны гемо-статических материалов [14, 31]. В большинстве случаев используется верхнесрединный лапаротомный доступ [6], который позволят выполнить практически все оперативные вмешательства на печени [3], а при необходимости (повреждение VI и VII сегментов) его можно дополнить разрезом вправо. При повреждении правой доли печени (VII и VIII сегментов) используются доступы Рио Бранко или по Петровскому-Почучееву [2]. Для адекватности хирургического доступа к области ранения можно также использовать мобилизацию печени (рассечение треугольной, венечной, круглой и серповидной связок), что позволяет почти всегда осуществить ревизию всех частей печени через абдоминальный доступ [7].

С целью гемостаза при поверхностных ранах печени применяют шов раны, герметизацию раны пластинкой ТахоКомб, ушивание с герметизацией пластинкой ТахоКомб, ультразвуковую и (или) лазерную коагуляцию, подкапсульные гематомы пунктируют [20]. Также используют тампонаду околопеченочного пространства плотной тканью и наружное сдавливание с последующей релапарото-мией через 2-4 суток, тампонаду прядью большого сальника на ножке, резекцию паренхимы по типу первичной хирургической обработки раны [26]. А.В. Махнев и соавт. с целью гемостаза применяли аппликатор из пористого никелида титана, охлажденного жидким азотом до -195,8 -186С [12].

При III-IV ст. повреждения по OIS в случае активного кровотечения из ткани печени с целью временного гемостаза рекомендуется применять прием Прингла (временное пережатие печеночно-двенадцативерстной

связки) [6, 20]. Если кровотечение после данного приема не прекращается, это свидетельствует о IV-V ст. повреждения печени по OIS. В этих случаях на 10-15 мин пережимается аорта под диафрагмой [26], что дает возможность выполнить оперативное пособие на относительно «сухой» печени. Печеночно-двенадцатиперстную связку не рекомендуется пережимать более чем на 20 минут, однако Б.А. Агаев и соавт. [16] описали случай, когда 8-часовое нарушение кровоснабжения печени за счет пережатия печеночно-двенадцати-перстной связки не привело к функциональным и необратимым морфологическим изменениям этого органа, в кротчайшие сроки его функция восстановилась.

При III-IV ст. повреждения печени, а также при сопутствующей травме поджелудочной железы рекомендуется завершать операцию дренированием внепеченочных желчных протоков (холецистостомия, холедохо-стомия) [7].

При активном кровотечении также используют эмболизацию кровоточащего сосуда трансфеморально или трансаксиллярно [20]. В редких случаях приходится прибегать к полной сосудистой изоляции печени, осуществлять пережатие надпеченочного отдела нижней полой вены в полости перикарда по C. Huguet (1992) или по А.М. Гранову путем эн-доваскулярной окклюзии нижней полой вены. При III ст. повреждения обычно выполняют резекции печени атипичные или лобэктомии. При IV ст. по возможности накладывают сосудистый шов на поврежденную вену. Нежизнеспособные ткани печени удаляют и используют верхнюю (по Киари) или нижнюю (по В.С. Шапкину) гепатопексии. При большой кровопотере и неполном центральном разрыве используют прием пакетирования с тугой тампонадой наддиафрагмальной поверхности печени в переднезаднем направлении. Максимальной коагулирующей способностью обладают плазменные потоки, аргоновый коагулятор и излучение гранатового лазера. Для предупреждения паренхиматозного подтекания крови и истечения желчи раневая поверхность дополнительно может укрываться [20] прядью большого сальника, оксилен-ной регенерированной целлюлозой «Сурги-цель», волокнистым фибринозным клеем «Тссукол», очищенным бычьим коллагеном «Авитен». Лучшие результаты достигнуты при использовании ТахоКомба, состоящего из комбинации фибринового клея с коллагеном. При затруднении ушивания ран II ст. при расположении их в труднодоступных местах не-

которые авторы рекомендуют дополнительно дренировать общий желчный проток (ОЖП) или накладывать холецистостому с целью уменьшения желчеистечения из раны печени

[4].

Глубокий раневой канал также можно тампонировать прядью большого сальника [28].

Ряд авторов [6] рекомендуют выполнять наружное дренирование ОЖП с прокрашиванием последнего метиленовой синью для контроля желчеистечения из линии резекции или швов. Эти же авторы от холецистостомии отказываются ввиду ее малой эффективности, а при невозможности выделить ОЖП выполняют холецистоэктомию с дренированием ОЖП по Холстеду. В послеоперационном периоде неполные наружные свищи в большинстве случаев закрываются в сроки от 1 до 2,5 месяца, а больные со стойкими свищами оперируются через 4-6 месяцев.

В последние годы в диагностике и лечении тяжелых ТПП широко применяются эндоваскулярные технологии [35, 37]. В данных случаях КТ используют как скрининго-вый метод. Критерием к проведению ангиографии являются экстравазация контраста при КТ и признаки продолжающегося кровотечения. Диагностическую ангиографию переводят в лечебную путем выполнения эмболиза-ции ветвей печеночной артерии. У 90% пострадавших процедура заканчивается успехом. Осложнения встречаются менее чем в 10% случаев [34].

М.Ф. Черкасов и соавт. [5] осуществляли гемостаз с помощью устройства собственного изобретения — гибкой 2-просветной трубкой с расположенным на ее конце раз-дувным баллоном. Под контролем ЛС устанавливали баллон к месту повреждения и раздували его. Г.С. Рагимов и соавт. [21] в эксперименте на собаках разработали способ лечения подкапсульных гематом печени, который заключается в пункционном опорожнении гематомы и введении в нее на У объема 3% раствора перекиси водорода с экспозицией 35 мин, удалении перекиси водорода и последующем введении в гематому озонированного биоклея. С.А. Стрелин [22] при лечении ран печени местно прикладывал криоаппликатор из пористого никелида титана.

К числу наиболее сложных случаев ТПП относятся разрывы и ранения с повреждением нижней полой вены и печеночных вен. Повреждение этих сосудов отличается скоростью и массивностью кровопотери, риском воздушной эмболии после вскрытия

брюшной полости, а также сложностью хирургического доступа. В этих случаях требуется временное выключение печени из кровообращения путем наложения на нижнюю полую вену выше и ниже печени турникетов, пережатия гепатодуоденальной связки и наложения сосудистого шва [7].

Ряд авторов описывают возможность консервативного лечения ТПП у стабильных больных, применяя УЗИ и КТ живота в динамике [36].

А.А. Щеголев и соавт. [29] предлагают:

1. При наличии сознания больного, стабильной гемодинамики, гемоперитоне-ума не более 500 мл (по УЗИ или КТ) без тенденции к нарастанию, травмы органа не более III ст. по OIS без вовлечения ворот, при отсутствии коагулопатии патологически измененного органа и перитонита — консервативное лечение, гемостатики.

2. При отсутствии сознания, кро-вопотерей объемом более 1000 мл, но гемо-динамически стабильной — ЛС.

3. При нестабильной гемодинамике с признаками продолжающегося кровотечения — лапаротомию и адекватный гемостаз.

При повреждении внепеченочных желчных протоков следует накладывать шов на желчный пузырь, холецистэктомия выполняется при обширном повреждении пузыря, в т.ч. и путем ЛС. При повреждении внепече-ночных желчных протоков и стабильном состоянии пострадавшего возможны формиро-

вание гепатикоеюноанастомоза, холецисто-стомы, дренирование холедоха по Керу, формирование наружного желчного свища [10].

В случае повреждения внутрипеченоч-ных желчных протоков при небольших скоплениях желчи может быть применено консервативное лечение. Показанием к наружному дренированию считают увеличение диаметра жидкостного новообразования более 6 см и появление признаков его инфицирования [18]. При выявлении кровотока в жидкостном новообразовании по данным ультразвукового дуплексного сканирования рекомендуют выполнять целиакографию с последующей эм-болизацией приводящего сосуда. В большинстве случаев выполняют чрескожное дренирование жидкостного образования под контролем УЗИ. У части больных выполняют эндоскопическую папиллосфинктеротомию. Показанием к удалению дренажа считают разобщение полости с желчными протоками при фистулографии или уменьшение ее объема до 2 — 4 мл. В лечении таких повреждений также применяют эндобилиарное стентирова-ние. При неэффективности мини-инвазивных методик выполняют «открытые» операции [18].

Осложнения после операций при травме печени отмечаются примерно у 1/5 пострадавших [7]. Неспецифические осложнения -это плевро-легочные, а специфические — под-диафрагмальный и подпеченочный абсцессы, кисты печени [15].

Сведения об авторах статьи: Гареев Рустам Назирович — к.м.н., врач-ординатор отделения общей хирургии и колопроктологии БСМП г. Уфы. Адрес: 450106, г. Уфа, Батырская, 39/2. E-mail: [email protected]

Нгуен Хыу Куанг — аспирант кафедры хирургии с курсом эндоскопии и стационарзамещающих технологий ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, Ленина, 3.

ЛИТЕРАТУРА

1. Абакумов, М.М. Повреждения живота при сочетанной травме / М.М. Абакумов, Н.В. Лебедев, В.И. Малярчук. — М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. — 176 с.

2. Абдуллаев, С.А. Программированная релапаротомия при массивных повреждениях печени / С.А. Абдуллаев, А.С. Саламов // Новые технологии в хирургии: материалы Международного хирургического конгресса. — Ростов-на-Дону, 2005. — С. 109-110.

3. Аглуллин, М.И. Верхнесрединная лапаротомия — адекватный хирургический доступ при операциях на печени / М.И. Аглуллин, Т.И. Аглуллин // Анналы хирургической гепатологии. — 2008. — Т. 13, № 3: материалы XV Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Казань, 2008 г.). — С. 37.

4. Актуальные вопросы хирургического лечения травм печени / А.И. Мариев, В.А. Шорников, Е.В. Агапитова [и др.] // Материалы Первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии, посвященной 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского. — М., 2008. — С. 118.

5. Балонно-компрессионный метод гемостаза при повреждении печени / М.Ф. Черкасов, В.Н. Ситников, В.А. Бондаренко [и др.] // Материалы XI Съезда хирургов Российской Федерации. — Волгоград, 2011. — С. 635.

6. Бахтин, В.А. Хирургическое лечение повреждений печени / В.А. Бахтин, В.А. Янченко, Н.Г. Гарькавый // Материалы XI Съезда хирургов Российской Федерации. — Волгоград, 2011. — С. 580.

7. Белобородов, В.А. Травма печени мирного времени / В.А. Белобородов, А.А. Белобородов, Е.А. Чихаев // Сибирский медицинский журнал. — 2010. — № 4. — С. 45-48.

8. Видеолапароскопическая диагностика и лечение повреждений печени при травме живота / М.В. Радыгина, П.А. Ярцев, И.И. Кирсанов, В.Д. Левитский // Анналы хирургической гепатологии. — 2008. — Т. 13, № 3: Материалы XV Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Казань, 2008 г.). — С. 288-289.

9. Видеоэндохирургическая диагностика и лечение повреждений живота при сочетанной травме / В.Н. Ситников, М.Ф. Черкасов, Б.И. Литвинов [и др.] // Хирургия. — 2006. — № 7. — С. 45-50.

10. Возможности видеолапароскопии при повреждении желчевыводящих путей / М.В. Трубин, В.Н. Ситников, В.А. Саркисян [и др.] // Материалы Первого съезда хирургов Южного Федерального округа. — Ростов-на-Дону, 2007. — С. 77.

11. Кубачев, К.Г. Технология «damage control» при тяжелой травме печени / К.Г. Кубачев, А.В. Кукушкин // Актуальные проблемы

хирургической генатологии: материалы XVII Международного конгресса хирургов-гепатологов России и страп СНГ. — Уфа, 2010. -С. 63-64.

12. Махнев, AB. Первый опыт применения сверхнизких температур для лечения повреждений ноджелудочпой железы в клинике / A3. Махнев, В.Э. Шнейдер, СА. Стрелин // Материалы Первой международной конференции но торако-абдоминальной хирургии, носвящеппой 100-летию со дпя рождения академика Б.В. Петровского. — М. , 2008. — С. 115-116.

13. Мизиев, KA. Место видеоланаросконии в дифференциальной диагностике неотложных состояний органов брюшпой нолости / KA. Мизиев, З.М. Базиев, РА. Лхкубеков // Материалы Первого съезда хирургов Южного Федерального округа. — Ростов-на-Дону, 2007. — С. 23.

14. Минимально-инвазивная хирургия травм живота / В. М. Сибаев [и др.] // Здравоохранение Башкортостана. Спецвыпуск: научно-практический журнал/ Мип-во здравоохр. РБ; Башкирский гос. мед. ун-т. — Уфа: Здравоохранение Башкортостана, 2004. — №3: Новые технологии в хирургии. — С. 88-89.

15. Нартайлаков, МА. Хирургическое лечение кист нечепи / МА. Нартайлаков — Уфа: Изд-во БГМУ, 1997. — 52 с.

16. Ножевое рапепие живота с одновременным повреждением воротной и пижпей нолой веп / БА. Aгаев, ЭА. Рустамов, З.М. Джафаров [и др. ] // Хирургия. — 2004. — № 7. — С. 48.

17. Опыт применения ланароцентеза у больных с сочетанными травмами / Н.М. Кузнецова, В.И. Иванов, A3. Стенура, МА. Могильный // Материалы Первого съезда хирургов Южного Федерального округа. — Ростов-на-Дону, 2007. — С. 68-69.

18. Повреждение внутрипеченочных желчных протоков нри ранении и закрытой травме живота / М.М. Aбакумов, Д.Х. Цурова, Е.С. Владимирова [и др.] // Aнналы хирургической генатологии. — 2006. — Т. 11, № 4. — С. 44-49.

19. Результаты хирургического лечения повреждения нечени / Б.М. Рахимов, И.В. Галкин, В.В. Колесников [и др.] // Материалы XI съезда хирургов Российской Федерации. — Волгоград, 2011. — С. 618-619.

20. Розанов, В.Е. Современные способы остановки кровотечения нри травме нечени / В.Е. Розанов, В.Е. Юдин, В.С. Рянолов // Aнналы хирургической генатологии. — 2005. — Т. 10, № 2: Aктуальные проблемы хирургической генатологии: материалы XII Международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Ташкент, 2005 г.). — С. 216-217.

21. Способ хирургического лечения посттравматических подкапсульных гематом нечени / Г.С. Рагимов, Г.М. Патахов, И.Г. Кибла-ев, М.О. Омаров // Aнналы хирургической генатологии. — 2008. — Т. 13, № 3: Материалы XV Международной конференции хирур-гов-генатологов России и стран СНГ (Казань, 2008 г.). — С. 69.

22. Стрелин, СА. Первый клинический опыт лечения ран нечени нри помощи сверхнизких температур / СА. Стрелин // Aнналы хирургической гепатологии. — 2008. — Т. 13, № 3: Материалы XV Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Казань, 2008 г.). — С. 74-75.

23. Тактика ведения больных с открытыми и закрытыми повреждениями нечени / В. М. Шумейко, В.И. Макаров, К.В. Стегний, РА. Гончарук // Материалы XI съезда хирургов Российской Федерации. — Волгоград, 2011. — С.639-640.

24. Труфанов, Г.Е. Компьютерная томография в диагностике повреждения ночек нри сочетанной травме / Г.Е. Труфанов, A3. Голубин // Вестник Санкт-Петербургского университета. Сер. 11. Медицина. — 2010. — Приложение: Пироговская хирургическая неделя: материалы всероссийского форума. — С. 948-949.

25. Труфанов, Г.Е. Неотложная компьютерная томография в диагностике острого травматического панкреатита нри торакоабдо-минальной травме / Г.Е. Труфанов, A3. Голубин // Вестник Санкт-Петербургского университета. Сер. 11. Медицина. — 2010. -Приложение: Пироговская хирургическая неделя: материалы всероссийского форума. — С. 944-945.

26. Хирургическая тактика у больных с разрывами нечени нри сочетанной травме / A. C Ермолов, М.М. Aбакумов, Е.С. Владимирова [и др.] // Материалы Первой международной конференции но торако-абдоминальной хирургии, посвященной 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского. — М., 2008. — С. 104.

27. Хирургия абдоминальных повреждений / В.М. Тимербулатов [и др.]. — М.: МЕДнресс-информ, 2005. — 256 с.

28. Шелестова, ГА. Тамнонада нри сквозных ранениях нечени / ГА. Шелестова, Л.Н. Чередниченко, В.Н. Чернов // Материалы Первого Съезда хирургов Южного Федерального округа. — Ростов-на-Дону, 2007. — С. 81.

29. Щеголев, A.A. Современный подход к лечению повреждений нечени и селезенки нри закрытой абдоминальной травме / A.A. Щеголев, Д.В. Платонов, ЕА. Марущак // Материалы Первого съезда хирургов Южного Федерального округа. — Ростов-на-Дону, 2007. — С. 81.

30. Экспресс-метод определения желчи в брюшной полости при закрытой травме живота / К.К. Козлов, В.Е. Высокогорский, A.A. Филиппов [и др.] // Хирургия. — 2001. — № 4. — С. 58-59.

31. Эндоскопические методы и мини-инвазивные технологии в диагностике и комплексном лечении неотложных заболеваний и травм органов брюшной нолости/ В. М. Тимербулатов [и др.] // Здравоохранение Башкортостана: научно-практический журнал. -Уфа, 2006. — Т. 10, № 1: Труды Aссоциации хирургов Республики Башкортостан за 2005 год. — С. 27-30.

32. Эхосемиотика и информативность УЗИ нри закрытых повреждениях органов живота / Н.К. Ермолаева, И.М. Шварцман, AÍ. Таджиева, В.В. Aлександров // Материалы XI съезда хирургов Российской Федерации. — Волгоград, 2011. — С.597.

33. Diagnostic accuracy of CT scan in abdominal blunt trauma I J. Salimi, K. Bakhtavar, M. Solimani [et al. ] II Chin. J. Traum. — 2009. -Vol. 12, № 2. — P. 67-70.

34. Goslings, J.C. Angiografie en embolisatie van bloedingen na stomp buik- of bekkenletsel I J.C. Goslings, O.M. van Delden II Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. — 2007. — Vol. 151, № 6. — P. 345-52.

35. Immediate postoperative angiographic embolization after damage control surgery for liver injury: report of a case I S. Kushimoto, Y. Koido, K. Omoto [et al.] II Surgery Today. — 2006. — Vol. 36, № 6. — P. 566-9.

36. Kdy operujeme urazove hemoperitoneum I M. Sacha, K. Havlicek, V. Cervinka, M. Carda II Rozhled. Chirurg. — 2003. — Vol. 82, № 7. -P. 357-60.

37. Liver injuries-improved results with a formal protocol including angiography I C. Gaarder, P.A. Naess, T. Eken [et al.] II Injury. — 2007. — Vol. 38, № 9. — P. 1075-83.

38. New and old tools for abdominal imaging in critically ill patients I P. Severgnini, G. Inzigneri, C. Olvera [et al.] II Acta Clin. Belg. Sup-plem. — 2007. — № 1. — P. 173-82.

Хирургическая тактика и лечение закрытых травм печени

Хирургическая тактика и лечение закрытых травм печени

В последние годы отмечается неуклонный рост травматизации насе-ления планеты, связанное с ускоренными темпами урбанизации, техническим прогрессом, катострофами и войнами. Травматические повреждения органов брюшной полости остаются наиболее опастными. В этой группе наиболее тяжелой патологией является повреждение печени, которое встречается у 15- 20% пострадавших. Смертность при тяжелых повреждениях печени в 75% случаев связанна с кровопотерей и последуюшим развитием коагулопатий, а также с тяжелыми сочетанными повреждениями других органов брюшной полости. По мнению большинства хирургов тактика при повреждениях печени определяется характером повреждения и выполнением полноценного гемостаза и билиостаза. 

 

Существование многочисленных приемов гемостаза (шов ткани печени, биологические и сентетические пленки, контактное и неконтактное термическое воздействие и т.д.) обусловленно прежде всего многообразием повреждений печени и неудовлетворенностью результатами лечения. Повреждение вне- и внутрипеченочных структур требует применение более сложных методов – лигирование крупных артериальных и венозных стволов, обходное шунтирование и анатомические резекции печени. В то же время, перечисленные методы гемостаза при тяжелой травме печени и профузном кровотечении оказываются неэффективными и больные погибают на операционном столе. Одной из главных причин таких исходов является отсутствие четких рекомендаций в отношении последовательности приемов временного и окончательного гемостаза и обьема вмешательства в зависимости от тяжести повреждения. В данной работе мы остановимся только на тактике лечения больных с закрытыми травмами печени, которые на наш взгляд являются наиболее тяжелой патологией.

 

В период с 2000 по 2010 год под нашим наблюдением находилось 145 больных с закрытой травмой органов брюшной полости, из которых у 28 больных наблюдалось закрытая травма печени. Причиной повреждений печени у 14 пострадавших была автодорожная авария, у 5 – падение с высо-ты и у 9 – бытовая травма. Большинство пострадавших составили лица от 19 – 45 лет.

 

Анализируя хирургическую тактику при повреждениях печени нами за основу была принята классификация, которая основывается на связи локализации и величины разрыва с повреждениями внутрипеченочных структур.

 

Тип

Характер повреждения

I

Субкапсулярные и внутрипеченочные гематомы.

II

Разрывы паренхимы по периферии

III

Множественные разрывы обеих долей печени

IV

Центральный разрыв печени (область IV сег.)

V

Повреждение сосудов и желчных протоков

VI

 

Фрагментация органа

 

 

Приведенная классификация не лишена недостатков. Прежде всего это касается вопроса выявления повреждений внутрипеченочных структур во время операции и их устранение. На наш взгляд наиболее приемлемой является классификация, предложенная Американской ассоциацией.

 

Основываясь на приведенной выше классификации, наблюдаемые нами больные были распределены по степеням тяжести и хирургической тактике.

 

I степень — при выявлении небольших подкапсульных гематом или разрыва капсулы не более, чем на 1 см., и при отсутствии продолжаюшегося кровотечения, выполнения операций на печени не требовалось. Такого рода повреждения нами были выявлены у 4 больных. Все больные этой группы оперированы по поводу тяжелой травмы брюшной полости с сочетаным повреждением других органов — селезенка (1 больной), тонкая кишка (2) и толстый кишечник (1).

 

Таблица 

Степени тяжести травмы печени по классификации Американской ассоциации по хирургическому лечению травм печени

I. Гематома

 

Разрыв

 

 

 

II. Гематома

 

Разрыв

 

 

 

III. Гематома 

 

 

 

 

Разрыв 

 

 

IV. Гематома

 

Разрыв

 

V. Разрыв

Повреждение сосудов

 

 

VI. Повреждение сосудов

 

Подкапсульная, не нарастает, повреждено менее 10% поверхности печени

Разрыв капсулы, распространяющийся в глубь паренхимы не более чем на 1 см; кровотечения нет

 

Подкапсульная, не нарастает; повреждено 10-50 % поверхности печени

Разрыв капсулы протяженностью менее 10 см. , распространяющийся в глубь паренхимы на 1-3 см; продолжающееся кровотечение

 

Подкапсульная, с повреждением более 50 % поверхности печени или нарастающая; разрыв подкапсульной гематомы, с кровотечением; цент-ральная гематома на глубине более 2 см 

 

Распространяется в глубь паренхимы более чем на 3 см.

 

Разрыв центральной гематомы, сопровождающиеся кровотечением

 

Разрушение 25-50% паренхимы доли печени

 

Разрушение более 50% паренхимы печени 

Повреждение вен, примыкающих к печени (часть полой вены, росположенная позади печени, круп-ные печеночные вены)

 

 Отрыв печени

 

 * При множественных повреждениях одного и того же органа тяжесть увеличивается на одну степень.

** Оценивается по результатам аутопсии, лапаротомии или рентгенологического исследования.

 

II степень — выявленная подкапсульная гематома с повреждением 10-50% поверхности печени, даже при отсутствии кровотечения, требует наложения гемостатических швов на печень. Разрывы капсулы менее 10 см. и глубиной более 3 см. сопровождались кровопотерей от 300 до 1500 мл. и требовали наложения гемостатических швов. В этой группе было 12 больных, из которых у 3 больных наблюдались сочетанные повреждения.

 

В послеоперационном периоде у 8 больных отмечались осложнения – внутрибрюшные абсцессы (5 больных), инфицирование раны – (2 больных) и у 1 больного образование наружного желчного свища.

 

III степень – подкапсульные нарастаюшие гематомы с повреждением более 50% поверхности печени, разрывы подкапсульных гематом, а так же разрывы на глубину более 3-5 см, сопровождались профузным кровотечением и повреждением внутрипеченочных структур – сосудов и желчных ходов. Проводилось иссечение нежизнеспособных тканей, остановка крово-течения, изолированная перевязка сосудов и желчных ходов на протяжении. 

 

В этой группе смертельных исходов связанных с неостановленным кровотечением не было. В этой группе наблюдались 5 больных. В послеоперационном периоде у 2 больных отмечалось развитие абсцессов печени на фоне нагноения внутрипеченочных гематом, которые успешно устранены с применением пункционных методов лечения.

 

IV степень — разрывы центральной гематомы и разрушение до 50% паренхимы печени. Такие повреждения сопровождаются массивной кровопо-терей, связанное не только с большим обьемом повреждения ткани печени, но и с повреждением крупных сосудов. 

 

При глубоких центральных разрывах проводили ревизию сегмен-тарных внутрипеченочных сосудов и желчных протоков с лигированием поврежденных структур на протяжении, накладывали гемостатические швы на печень и проводили адекватное дренирование. 

 

В этой группе было 3 больных. 1 больной умер в раннем послеопера-ционном периоде в связи с развитием тяжелой коагулопатии.

 

V степень – разрушение более 50% паренхимы печени с повреж-дением вен, примыкающих к печени. С этой степенью повреждения мы наблюдали 3 больных, у которых отмечалось повреждение печеночной артерии и правой ветви воротной вены, правой надпеченочной вены и нижней полой вены. Хирургическая тактика заключалась в выявлении этих повреждений и их устранение путем предварительного выключения печени из кровообращения. Смертность в этой группе была наиболее высокой, умерло 2 больных.

 

VI степень – отрыв печени. Мы наблюдали 1 больного с отрывом печени, который умер на операционном столе. По мировой статистике подобное повреждение несовместима с жизнью и сопровождается почти со 100% летальностью.

 

Успех лечения пострадавших с травмами печени во многом зависит от своевременной диагностики и обьективной оценки характера повреждений. Основным показанием к лапоротомии является гемоперитониум. Обработка операционного поля должна охватывать не только брюшную стенку, но и грудную клетку, так как часто выявленные повреждения и их локализация требуют выполнения диафрагмотомии или торакотомии. Нами у 4 больных применен торакоабдоминальный доступ. 

 

В момент вскрытия брюшной полости за счет снижения внутрибрюшного давления отмечалось усиление кровотечения. Важным моментом этого этапа операции является временная остановка кровотечения. Основываясь на опыте ведущих европейских клиник и собственном опыте мы с большим успехом применяем методику клампажа ворот печени путем пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки эластичным турникетом. Время клампажа состовляло 15-20 мин. с обязательным деклампажем. Клампаж на более длительный период времени не желателен в виду развития явлений печеночной недостаточности в послеоперационном периоде. Клампаж ворот печени позволяет произвести временную остановку кровоте-чения и эвакуацию крови из брюшной полости, полноценную ревизию печени с целью выявления обширности повреждения печеночной ткани и состояния внутрипеченочных структур. Важным этапом является применение гемостатического шва. Мы в течении последних лет успешно применяем гемостатический шов на печень с применением гемостатической сетки-прокладки или васкуляризированного лоскута сальника. 

 

Таким образом, многообразие форм повреждений печени предопределяет сложность хирургической тактики. Выбор метода завершения операции зависит от конкретной ситуации и данных интраоперационной ревизии органа.

 

После выполнения клампажа ворот печени и временного гемостаза, важное значение имеет тщательная оценка характера повреждения. Кроме определения локализации разрыва, необходимо визуально определять степень повреждения внутрипеченочных структур и сразу производить обработку поврежденных сосудов и протоков. Нежизнеспособные ткани печени мы иссекаем последовательно из глубины раны к поверхности. Наложение швов на печень мы производим с применением гемостатических прокладок, сдавливающей сетки или васкуляризированного лоскута сальника. При выявлении повреждений внутрипеченочных желчных ходов необходимо выполнение полноценного билиостаза с обязательным удалением желчного пузыря и наружным дренированием желчных путей, с целью выполнения интра- и послеоперационного контроля билиостаза. Обязательным условием является выполнение адекватного дренирования зоны повреждения. Дренирование должно быть максимально длительным, при необходимости проведение редренирования с целью замены дренажей.

 

Послеоперационный период у данной категории больных всегда протекает тяжело и во многом определяет успех операции. Необходимыми условиями являются постоянный мониторинг гемодинамических показателей, адекватное восполнение кровопотери, контроль за функцио-нальным состоянием печени, раннее выявление и устранение инфекционных осложнений. 

 

Только при совокупности этих принципов можно добится улучшения результатов лечения больных с повреждениями печени и уменьшение послеоперационной летальности.

 

19.01.2012 13705 Показ

Автор. Акопян С.А., Акопян Л.С. АОЗТ “Институт хирургии Микаелян”, отделение хирургии печени и гепатологии.

Источник. Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 3.2011

Информация. med-practic.com

Авторские права на статью (при отметке другого источника — электронной версии) принадлежат сайту www. med-practic.com

Травмы печени — Травмы; отравления

  • Иногда эмболизация или хирургическое восстановление

Гемодинамически стабильные больные, у которых нет других показаний к проведению лапаротомии (например, перфорации полого органа), могут находиться под наблюдением с контролем жизненно важных признаков и гематокрита. Пациентам со значительным, непрекращающимся кровотечением (пациенты с гипотензией и шоком, потребностями в непрерывной гемотрансфузии или снижением уровня гематокрита) необходимо хирургическое вмешательство. Больные со стабильными жизненно важными показателями, но, которым требуется непрерывная гемотрансфузия, могут быть кандидатами на проведение ангиографии с избирательной эмболизацией кровоточащих сосудов. Нестабильным больным показана лапаротомия.

Показатель успеха при консервативном ведении больного составляет около 92% для повреждений 1 и 2 степеней тяжести, 80% для повреждений 3 степени тяжести, 72% при повреждениях 4 степени тяжести и 62% при повреждениях 5 степени тяжести. В литературе нет единого мнения относительно продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии, пребывания в стационаре, возобновления диеты, продолжительности постельного режима, или ограничения деятельности после выписки, после проведения консервативного лечения (1).

После завершения операции небольшие разрывы можно ушить или лечить с применением гемостатических средств (например, оксидированная целлюлоза, фибриновый клей, смесь тромбина и порошкообразного желатина). Хирургическое лечение более глубоких и осложненных повреждений может вызывать определенные трудности.

  • Stassen NA, Bhullar I, Cheng JD: Nonoperative management of blunt hepatic injury: An Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg 73: S288-S293, 2012.

Спонтанный разрыв печени у беременной на фоне HELLP-синдрома | Бунятов

1. Wicke C., Pereira P.L., Neeser E., Flesch I., Rodegerdts E.A., Becker H.D. Subcapsular liver hematoma in HELLP syndrome: evaluation of diagnostic and therapeutic options – a unicenter study. Am. J. Obstet. Gynecol. 2004; 190 (1): 106–112.

2. Vigil-De Gracia P. Maternal deaths due to eclampsia and HELLP syndrome. Int. J. Gynecol. Obst. 2009; 104 (2): 90–94. http://doi.org/10.1016/j.ijgo.2008.09.014.

3. Weinstein L. Syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count: a severe consequence of hypertension in pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 1982; 142 (2): 159–167.

4. Ong G.B., Taw J.L. Spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma. Br. Med. J. 1972; 4 (5833): 146–149.

5. Chearanai O., Plengvanit U., Asavanich C., Damrongsak D., Sindhvananda K. Spontaneous rupture of primary hepatoma: report of 63 cases with particular reference to the pathogenesis and rationale treatment by hepatic artery ligation. Cancer. 1983; 51 (8): 1532–1536.

6. Andersson R., Tranberg K.G., Bengmark S. Hemoperitoneum after spontaneous rupture of liver tumor: results of surgical treatment. HPB Surgery. 1988; 1 (1): 81–83.

7. Cozzi P.J., Morris D.L. Two cases of spontaneous liver rupture and literature review. HPB Surgery. 1996; 9 (4): 257–260.

8. Abercrombie J. Hemorrhage of the liver. Lond. Med. Gaz. 1844; 34: 792–794.

9. Vigil-De G.P., Ortega-Paz L. Pre-eclampsia/eclampsia and hepatic rupture. Int. J. Gynecol. Obst. 2012; 118 (3): 186–189. http://doi.org/10.1016/j.ijgo.2012.03.042.

10. Ионкин Д.А., Икрамов Р.З., Вишневский В.А., Кабанова Т.И., Жаворонкова О.И., Коваленко З.А. Спонтанная подкапсульная гематома печени на фоне HELLP синдрома. Анналы хирургической гепатологии. 2011; 16 (3): 106–109.

11. Zangemeister W. Die Lehre von der Eklampsie auf Grund eigener Untersuchungen dargestellt. Verlag: S. Hirzel, Leipzig, 1926; 44 p.

12. Nelson E.W., Archibald L., Albo D. Spontaneous hepatic rupture in pregnancy. Am. J. Surg. 1977; 134 (6): 817–820.

13. Hunter S.K., Martin M., Benda J.A., Zlantik F.J. Liver transplant after massive spontaneous hepatic rupture in pregnancy complicated by preeclampsia. Obstet. Gynecol. 1995; 85 (5 Pt. 2): 819–822.

14. Mascarenhas R., Mathias J., Varadarajan R., Geoghegan J., Traynor Mr.O. Spontaneous hepatic rupture: a report of five cases. HPB (Oxford). 2002; 4 (4): 167–170. http://doi.org/10.1080/13651820260503819.

15. Nunes J.O., Turner M.-A., Fulcher A.S. Abdominal imaging features of HELLP syndrome: A 10-year retrospective review. Am. J. Roentgenol. 2005; 185 (5): 1205–1210. http://doi.org/10.2214/AJR.04.0817.

16. Suarez B., Alves K., Senat M.V., Fromageot J., Fischer C., Rosenberg P., Ville Y. Abdominal pain and preeclampsia: sonographic findings in the maternal liver. J. Ultrasound. Med. 2002; 21 (10): 1077–1083.

17. Степанова Ю. А., Борсуков А.В., Панченков Д.Н. Чрескожные вмешательства на органах гепатопанкреатобилиарной зоны и селезенке под контролем ультразвука. Часть I. Чрескожные вмешательства на печени. Диагностическая и интервенционная радиология. 2009; 3 (1): 55–77.

18. Domadia N., Bheda H., Modiya S., Raychaudhari C. Role of CT scan in diagnosis of HELLP syndrome: Radiologist’s perspective. IAIM. 2017; 4 (2): 60–63.

19. Yagmurdur M.C., Agalar F., Daphan C.E. Spontaneous hepatic rupture in pregnancy. Eur. J. Emerg. Med. 2000; 7 (1): 75–76.

20. Smith L.G., Moise K.J., Dildy G.A., Carpenter R.J. Spontaneous rupture of liver during pregnancy: Current therapy. Obstet. Gynecol. 1991; 77 (2): 171–175.

21. Gutovich J.M., Van Allan R.J. Hepatic artery embolization for hepatic rupture in HELLP syndrome. J. Vasc. Interv. Radiol. 2016; 27 (12): 1931–1933. http://doi.org/10.1016/j.jvir.2016.08.003.

Кисты печени — диагностика и лечение в СПб, цена

Последние десятилетия увеличивается число людей, обращающихся за медицинской помощью в связи с обнаруженными кистами в печени. Это, зачастую,  случайные находки при ультразвуковом обследовании или компьютерной томографии органов брюшной полости.

Этиология, патогенез, классификация 

Заболевание клинически проявляется обычно в возрасте от 30 до 50 лет и встречается  у женщин  в 35 раз чаще, чем у мужчин. Различают истинные и ложные кисты печени. Первые имеют на внутренней поверхности полости покров, состоящий из  эпителия желчных протоков. Считается, что они образуются за счет изменения протоков в эмбриогенезе с последующим их отключением от общего желчного дерева.  Ложные кисты чаще являются следствием травмы. Основой стенки ложной кисты становится фиброзно-измененная ткань печени в месте повреждения или воспалительного процесса. 

Жидкость, содержащаяся в кистах печени, чаще всего прозрачная, светлая  или слегка желтоватая, в редких случаях — имеет примесь крови или желчи. 

Какими симптомами  проявляется заболевание?  

Симптоматика связана с ростом образований, их количеством, расположением кисты (кист) в органе, а также  сдавлением  рядом расположенных органов. Увеличение размеров образования приводит к давлению на ткани и сосуды печени, нарушению кровообращения и атрофии сдавливаемых участков. Кроме того, происходит давление на желудок, 12-перстную кишку и диафрагму. Это вызывает боль в области желудка, появляется постоянная  тяжесть в правом подреберье, прием пищи сопровождается дискомфортом, человек быстро насыщается. Затем присоединяется тошнота, теряется аппетит, нарастает слабость, возможна желтуха из-за сдавления желчевыводящих путей. У некоторых пациентов развивается фиброз печени и её дисфункция. При осмотре и пальпации печени возможно обнаружить гладкое плотное, напряженное образование, связанное с печенью. Часто отмечается болезненность  при ощупывании кисты. Опытный врач опишет кисту как «эластичное, флюктуирующее (колеблющееся, переливающееся) образование». Редко в левой доле появляются одиночные большие кисты, выступающие за границы печени, которые могут быть подвижными. Но все-таки прощупать даже крупные образования удается не всегда из-за их расположения.

При выявлении  кисты печени требуется уточнить её характер и выяснить, не является ли она паразитарной. Для этой цели выполняются лабораторные исследования крови (серологические реакции) на присутствие в организме эхинококка. Проводить дифференциальную диагностику приходится также с различными опухолями как самой печени, так  и кишечника,  забрюшинного пространства, поджелудочной железы, образованиями или водянкой желчного пузыря.

Несмотря на то, что киста растет очень медленно и может не вызывать никаких жалоб, относиться к этой проблеме следует серьезно. Развитие и прогрессирование кисты приводит зачастую к грозным осложнениям. Нарушение движения пищи через желудок и тонкий кишечник из-за сдавления этих органов большой кистой может вызвать не только расстройства усвоения пищи, но и печеночную или почечную колику. Киста, сдавливая желчевыводящие пути, может способствовать их воспалению, привести к механической желтухе. Кроме того, возможно нагноение кисты, кровоизлияния в ней, разрывы её в брюшную полость с последующим кровотечением. Если киста на ножке, то случается её перекрут, что вызывает симптоматику острого живота. Описаны случаи превращения кист в злокачественные новообразования. 

Следует отличать образование одиночных кист печени от поликистоза.  Поликистоз — это наследственное заболевание, которое характеризуется развитием множественных кист в печени и в других паренхиматозных органах — почках, поджелудочной железе, яичниках. Такое заболевание длительное время имеет благоприятное течение. Только когда поражение органа составляет более 50%, появляется симптоматика, связанная с увеличением печени: диспептические расстройства , чувство тяжести, при  пальпации выявляется плотная бугристая ткань печени. Нарушения функции печени появляются только при далеко зашедшем процессе — снижается синтез альбумина, протромбина и т. д. В дальнейшем, когда работоспособных клеток печени остается мало, нарастает печеночная недостаточность, которая способна привести к  смерти.

Алгоритм обследования пациентов с кистами печени

Обследование пациентов с идиопатическими кистами печени, помимо общих вопросов, должно решать следующие специфические задачи: 

  • Обнаружение точного расположения кисты в органе, определение её  размеров.
  • Дифференциальная диагностика с другими очаговыми заболеваниями печени (паразитарные кисты, абсцессы, гемангиомы и др.) или кистами  околопеченочной локализации. 
  • Оценка функционального состояния печени. 

Диагноз непаразитарной кисты печени базируется на результатах комплексного исследования, включающего клиническую картину, данные лабораторных и серологических исследований, различные методы лучевой диагностики (рентгенография, УЗИ, КТ, МРТ, СЦГ), а при необходимости дополняется иммунологическими тестами и ангиографическими исследованиями.

Рентгенологические исследования позволяют выявить только некоторые косвенные признаки заболевания в виде изменения контуров печени, оттеснения диафрагмы, смещения полых органов, в редких случаях — киста становится видимой вследствие отложения солей в ее стенке. 

Ультразвуковое исследование является очень ценным методом в диагностике очаговых заболеваний печени. 

Кисты печени представляют собой отграниченные тонкой стенкой (1-2 мм) полости с жидкостью; форма их может быть круглой или овальной. В случае наличия внутренней перегородки, кисты печени могут иметь пятнистый рисунок. Иногда  для дифференциальной диагностики необходимо провести чрескожную пункцию кисты для получения её содержимого с целью проведения цитологического и бактериологического исследования материала. Проводится эта манипуляция под контролем УЗИ. 

Компьютерная томография 

Этот вид исследования позволяет обнаружить любые бессимптомно протекающие непаразитарные  кисты печени. Они выглядят однородными очагами округлой формы, с четкими и ровными контурами. Стенка «истинной» кисты, как правило, не видна. Для того, чтобы отличить кисту от другого объемного образования печени, применяют компьютерную томографию с методикой «усиления», т.е. внутривенным введением рентгеноконтрастного препарата. Эта методика также позволяет различать осложненные и неосложненные, паразитарные (эхинококк) и непаразитарные кисты печени.

По  результатам обследования решают следующие вопросы врачебной тактики: 

  • Показания к хирургическому лечению. 
  • Методика и объем хирургического вмешательства.
  • Доступ и вид операции. 

Традиционные методы лечения непаразитарных кист печени 

Размер и локализация кист печени являются определяющими параметрами для выбора способа хирургического лечения. Выявленные бессимптомные маленькие кисты печени стабильных размеров подлежат наблюдению в динамике, кроме тех случаев, когда они локализуются в области ворот печени и создают билиарный стаз.  

Наиболее радикальным методом хирургического лечения является резекция печени. Однако, риск резекции органа достаточно высок и, по сравнению с лечебной необходимостью, является оправданным только при наличии многокамерной цистаденомы или при огромных кистах, обладающих потенциально высокой степенью озлокачествления. 

Ведущее значение в хирургии кист печени принадлежит органосохраняющим операциям. В их числе следует назвать частичную резекцию стенки кисты или вскрытие кисты с дренированием оставшейся полости. 

Фенестрация кист технически проста, дает значительно меньше осложнений, позволяет сохранять ткань печени, создает эффективную декомпрессию и дренаж кист, лежащих в глубине паренхимы органа. Суть метода заключается во вскрытии полости образования, эвакуации содержимого, удалении  части стенки и коагуляции оставшейся части. Как правило выполняют при тотальном поликистозе. Также при поликистозе можно использовать чрескожную пункцию и склерозирование быстро растущих кист.  

Эндовидеохирургические операции 

Современная видеолапароскопическая техника позволяет получить высококачественное изображение печени, выявить патологические изменения в ней, выполнить прицельную биопсию и оперативное лечение. Приближение лапароскопа к объекту создает эффект его многократного увеличения, что открывает возможности детального, более полноценного изучения патологических очагов. Лапароскопические вмешательства производят после наложения пневмоперитонеума, который отодвигает переднюю брюшную стенку от органов брюшной полости и создает достаточные условия для выполнения различных хирургических манипуляций. Непаразитарные кисты печени, располагающиеся на ее передне-верхней, боковой и нижней поверхностях, хорошо визуализируются и вполне доступны для выполнения таких лапароскопических операций как наружное дренирование, фенестрация, резекция-вылущение и энуклеация кист.

Пункции кист печени 

Опыт выполнения чрескожной прицельной аспирационной биопсии печени под ультразвуковым контролем позволяет не только определить наличие кисты и характер ее содержимого, но и выполнить лечебное вмешательство: декомпрессию, склерозирующую и антибактериальную терапию.  

Несомненно, пункционный метод лечения является наиболее щадящим. Однако, зачастую для достижения лечебного эффекта требуется от 1 до 3 пункций, а крупные кисты требуют дренирования из-за высокой частоты рецидива.

В нашей клинике имеется большой опыт лечения очаговых заболеваний печени и все возможности для выполнения полноценного обследования и выбора оптимального способа лечения для каждого больного.

История болезни и обзор литературы

Субкапсулярная гематома печени (SLH) — редкое осложнение тяжелой преэклампсии и HELLP-синдрома. Эти пациенты должны находиться под наблюдением в отделении интенсивной терапии для расширенной медицинской поддержки с инфузией жидкости, заменой продуктов крови и лечением основных заболеваний. Существует множество терапевтических вариантов, варьирующихся от консервативного лечения до хирургического лечения, включая резекцию печени, лигирование печеночной артерии и трансплантацию печени. В этом отчете мы стремились представить 26-летнюю женщину с SLH, вторичным по отношению к HELLP-синдрому.

1. Введение

Субкапсулярная гематома печени (SLH) сообщается менее чем в 2% беременностей, осложненных HELLP-синдромом (гемолиз, повышенные ферменты печени и низкие тромбоциты). Сообщалось о заболеваемости SLH от 1 / 40,000 до 1 / 250,000, что приводит к увеличению как материнской, так и перинатальной заболеваемости и смертности [1, 2]. Симптомы SLH могут включать боль в эпигастрии, правом подреберье или плече, вздутие живота, тошноту и рвоту.СЛГ может привести к разрыву печени и, следовательно, вызвать опасные для жизни проблемы, такие как диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром), острая печеночная и почечная недостаточность. В этой статье мы сообщили о пациенте с СЛГ, который лечился консервативно, и провели обзор литературы.

2. История болезни

Женщина 26 лет, беременность 3, паритет 2, поступила в нашу клинику на 29 неделе беременности с преэклампсией. Жалобы пациента на усиление лобной боли и ухудшение зрения.Ее прошлый медицинский и семейный анамнез ничем не примечателен. Артериальное кровяное давление составляло 170/90 мм рт.ст., а лабораторные данные показали, что сывороточная аспартатаминотрансаминаза (AST): 350 МЕ / л ( N : 5–34), сывороточная аланинаминотрансаминаза (ALT): 450 МЕ / л ( N : 0). –55), лактатдегидрогеназа (ЛДГ): 480 МЕ / л ( N : 125–243), уровень мочевины и креатина в сыворотке крови в норме, лейкоциты (WBC): 13200 / мм 3 ( N : 4000–11000), гемоглобин (Hb): 10,6 мг / дл ( N : 11.5–16,0) и количество тромбоцитов (Plt): 90,000 / мм 3 ( N : 150,000–450000). Катетеризованный образец мочи продемонстрировал протеинурию (++).

При акушерском ультразвуковом исследовании (УЗИ) частота сердечных сокращений плода (ЧСС) составляла 140 в минуту, а измерение плода соответствовало сроку беременности 29 недель. Пациент был госпитализирован с диагнозом повышения ферментов печени и низкого уровня тромбоцитов при подозрении на HELLP-синдром. Несмотря на то, что пациенту внутривенно вводили сульфат магния, через два часа госпитализации у нее начались судороги.УЗИ было проведено старшим акушером и показало отрицательную ЧСС.

После одобрения пациента и получения необходимых знаний о внутриутробном заболеваемости, пациентке была начата индукция родов. Родился умерший плод женского пола весом 850 г. На вторые сутки послеродового периода пациентка обратилась с жалобами на сильную боль в правом подреберье и правом плече. Частота сердечных сокращений составляла 120 в минуту, а измерение артериального давления составляло 150/90 мм рт. При физикальном обследовании отскок был положительным, и было отмечено вздутие живота.Лабораторные результаты были следующими: АСТ: 4000 МЕ / л, АЛТ: 3450 МЕ / л, ЛДГ: 980 МЕ / л, креатин сыворотки (Cr): 1,8, лейкоциты: 23200 / мм 3 , Hb: 7,6 мг / дл. и Plt: 30,000 / мм 3 . Трансабдоминальное УЗИ (ТА-УЗИ) показало гипоэхогенное субкапсулярное образование размером 60 × 40 мм в диаметре в переднем сегменте правой доли печени, а также околопеченочную, периспленочную жидкость и жидкость без таза в брюшной полости. После диагностики субкапсулярной гематомы печени больной переведен в реанимацию.Компьютерная томография брюшной полости (КТ) показала SLH и была совместима с TA-USG (Рисунок 1). Пациентка была гемодинамически стабильной, активного внутрибрюшного кровотечения не наблюдалось, и она находилась под консервативным наблюдением в отделении интенсивной терапии. Переливали две единицы упакованных эритроцитов и 2 единицы объединенных тромбоцитов. Пациенту были назначены высокие дозы кортикостероидов и гипотензивное лечение. Повторные ультразвуковые исследования проводились ежедневно, и в последующие дни размер гематомы уменьшился.На 9-й день послеродового периода лабораторные данные были следующими: АСТ: 60 МЕ / л, АЛТ: 45 МЕ / л, ЛДГ: 380 МЕ / л, Cr: 1,2, лейкоциты: 12000 / мм 3 , Hb : 9,2 мг / дл и Plt: 85,000 / мм 3 . По истечении 2-недельного послеродового периода пациентка выписана из стационара. После 8-недельного послеродового периода TA-USG была проведена повторно и не показала гематомы или свободной тазовой жидкости.


3. Обсуждение

SLH у беременных впервые был описан Abercombie в 1844 году [3].SLH, редкое осложнение преэклампсии и HELLP, является неотложной акушерской проблемой, которая увеличивает частоту тяжелых осложнений и смертности [4]. SLH встречается примерно в 1-2% всех случаев преэклампсии и HELLP-синдрома [1, 2]. Сообщалось, что частота SLH выше в группе пожилых женщин и повторнородящих пациентов [5].

Патогенез, лежащий в основе SLH при HELLP-синдроме, не очень хорошо известен. Сообщалось, что преэкламптический синдром вызывает отложение фибрина, гиповолемию, ишемию печени и инфаркт, вызывающий кровотечение и SLH [6].Таким образом, продолжающееся расширение SLH может вызвать разрыв капсулы печени в случае травмы, такой как пальпация живота, транспортировка пациента, ручное удаление плаценты, сокращения матки и рвота, которые были предположены как причины, лежащие в основе этого события. [6]. При оценке SLH как гистопатологического, интрапаренхиматозного кровоизлияния наблюдались общие микроаневризмы с перипортальным или очаговым паренхиматозным некрозом [7, 8]. При макроскопическом исследовании SLH во многих местах под капсулой Глиссона наблюдались окрашенные небольшие кровоточащие участки [9].

SLH во время беременности необходимо контролировать с помощью гемодинамических параметров и параметров коагуляции во время лечения HELLP-синдрома и / или преэклампсии. ТА-УЗИ, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) могут использоваться в качестве диагностических инструментов. Гемодинамически стабильные пациенты должны находиться под консервативным наблюдением посредством интенсивной медицинской поддержки с инфузией жидкости, заменой продуктов крови и лечением HELLP-синдрома и / или преэклампсии. Введение рекомбинантного фактора VIIa может быть полезным для остановки кровотечения и избежания хирургического вмешательства у пациентов, не поддающихся хирургической терапии [6].Если происходит разрыв и гемодинамическая нестабильность пациента, может потребоваться операция. При кровоточащей поверхности печени можно использовать оперативные методы и гемостатическую сетку, а сальник можно подшить к кровоточащей поверхности [10]. Когда кровотечение невозможно контролировать консервативными методами или хирургическими методами и возникает острая печеночная недостаточность, следует рассмотреть возможность трансплантации печени [11].

Sibai сообщил о 13-летнем ретроспективном обзоре трех пациентов с SLH. Двое из них прошли консервативное лечение и выписаны из больницы.Другой пациент перенес резекцию печени и умер из-за полиорганной недостаточности [12]. В другом исследовании Wicke et al. сообщили об обзоре 5 пациентов с субкапсулярной гематомой печени [13]. Трем пациентам из них было проведено консервативное лечение, двум потребовалось экстренное хирургическое вмешательство, одному из них потребовалась трансплантация печени.

В нашем случае ТА-УЗИ и КТ показали субкапсулярную гематому печени и свободную жидкость в брюшной полости без разрыва печени. Наш случай был гемодинамически стабильным, лечился консервативно с использованием продуктов крови и стероидов для лечения HELLP-синдрома и ежедневно наблюдался с помощью методов визуализации.

В заключение следует отметить, что субкапсулярная гематома печени с HELLP-синдромом и / или тяжелой преэклампсией является редким клиническим проявлением и ее следует подозревать по признакам клинических симптомов. Обязательно тщательное наблюдение за этими пациентами с HELLP-синдромом с помощью передовых методов визуализации в пред- и послеродовом периоде. Если показатели жизнедеятельности пациента стабильны, консервативное лечение должно быть первым выбором.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации этой статьи.

Гематома печени — обзор

РАЗЛИЧНЫЕ КИСТЫ

Различные кисты печени включают травматические кисты и опухолевые кисты. Травматические кисты встречаются редко и обычно образуются после неполного рассасывания субкапсулярных или внутрипеченочных гематом или билом. Они обычно единичны, имеют толстую стенку псевдокисты и содержат густое, окрашенное желчью содержимое и гематому. Поскольку травматические кисты образуются в результате разрыва паренхимы и протоков, у них нет эпителиальной выстилки. Большинство травматических кист рассасываются спонтанно. Однако иногда внутрипаренхиматозная киста может сохраняться. Если травматические кисты продолжают увеличиваться, следует заподозрить разрушение большого сегментарного желчного протока, который не соединяется с внепеченочным протоком. Если киста симптоматическая, эффективным лечением является полная или частичная резекция с внутрибрюшинным марсупиализацией и закрытием дефекта протока.

Цистаденомы или цистаденокарциномы представляют собой настоящие неопластические кисты печени.Как и в случае цистаденом в другом месте брюшной полости, они могут быть серозными или муцинозными, хотя последнее встречается чаще. Цистаденомы чаще встречаются у женщин, а клинические проявления похожи на большие простые кисты. Характеристики предоперационной визуализации были рассмотрены ранее. Выраженные внутрипротоковые перегородки и утолщение фокальной стенки с узловатостью на стенке или без нее являются отличительными чертами цистаденом при визуализирующих исследованиях. Хотя наличие перегородок или узловых выступов внутри кисты при визуализации классически отличает цистаденомы от простых кист, цистаденомы часто бывают одноглазными.Аспираты кист могут содержать повышенные уровни CA 19-9 или карциноэмбрионального антигена, но на сегодняшний день диагностическая ценность этих маркеров не определена, и тестирование не является рутинным. При клиническом подозрении на цистаденому показано полное удаление.

Результаты лечения цистаденомы после иссечения были отличными. Частичное удаление связано с высокой частотой рецидивов (> 60%) (Davies et al, 1999). Любая киста, в которой была проведена биопсия и подтверждена цистаденома, требует полного удаления.Существует два гистопатологических подтипа цистаденомы: (1) простая цистаденома и (2) цистаденома с мезенхимальной стромой. Последний тип цистаденомы встречается исключительно у женщин. Хотя гистологически разные, оба подтипа, по-видимому, имеют сходные клинические проявления и исходы (Akwari et al, 1990; Wheeler & Edmonson, 1985).

Муцинозные цистаденомы обладают потенциалом злокачественности и требуют полного удаления. Аденокарциномы могут возникать из эпителиальной выстилки цистаденомы.Цистаденокарциномы чрезвычайно редки, и о некоторых из них сообщалось (Ishak et al, 1977). Частота злокачественных кист печени настолько редка, что возможность злокачественной опухоли не является показанием для удаления всех кист. Даже симптоматические простые кисты необычны. Если проводится иссечение кисты, любая неровность стенки кисты требует биопсии для исключения цистаденокарциномы. Если диагностирована карцинома, рекомендуется формальная резекция печени. Резекция печени может быть осложнена из-за грубого искажения анатомии внутрипеченочного протока, растянутого над стенкой кисты.Несмотря на это внутрипеченочное искажение протока, требуется широкое иссечение с адекватными краями, свободными от опухоли. Следовательно, обычно требуется расширенная долевая резекция. Сообщенных результатов резекции печени по поводу цистаденокарциномы печени немного. Долгосрочная выживаемость достигается только после полного иссечения (Ishak et al, 1977; Wheeler & Edmonson, 1985). Осложнения, связанные с удалением цистаденокарциномы, аналогичны осложнениям при резекции печени при внутрипеченочных злокачественных новообразованиях.

Реснитчатая киста передней кишки — редкое заболевание, во всем мире зарегистрировано менее 60 случаев. Эта киста, вероятно, связана с аномалией развития передней части передней кишки, приводящей к отслоению дивертикула печени или кишечного тракта передней кишки. Кисты, как правило, маленькие, одиночные и неинфицированные. Они содержат мерцательный псевдостратифицированный столбчатый эпителий, разбросанные клетки слизистой оболочки, рыхлую субэпителиальную соединительную ткань и фиброзную внешнюю капсулу. Они доброкачественные с низким потенциалом злокачественности (два зарегистрированных случая).Хотя обычно бессимптомно, резекция обычно проводится из-за невозможности отличить их от опухолевых кист (Momin et al, 2004).

Кисты печени вторичные после радиочастотной абляции встречаются все чаще. Коагуляционный некроз опухоли и прилегающей паренхимы печени вызывает образование кисты (псевдокисты) радиочастотной абляции. Некроз соседнего желчного протока или сосуда может повлиять на состав кисты. Разрешение типичное, но может меняться по продолжительности. Инфекция кисты радиочастотной абляции является обычным явлением при наличии ранее проведенных процедур дренирования желчевыводящих путей или открытой сфинктеротомии.Инфицированная киста с радиочастотной абляцией должна рассматриваться как абсцесс печени.

Большая субкапсулярная гематома печени из-за фая корсета: отчет о редком случае | Egypt Liver Journal

Субкапсулярная гематома печени — это скопление крови между паренхимой печени и капсулой Глиссона. При разрыве в брюшную полость смертность составляет 75% [1]. У 75% пациентов он расположен вокруг правой доли печени, и только у 25% пациентов поражена левая доля печени.Симптомы проявляются в виде боли в животе, анемии, гипотонии, лихорадки и перитонизма. Факторы риска включают тупую травму, ятрогенные повреждения после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, антикоагулянтную терапию, опухоли печени, аденоматоз печени, пелиоз печени, гемодиализ, преэклампсию и HELLP-синдром [2, 3].

Наш случай уникален и не содержит ни одного из вышеперечисленных факторов риска, обычно связанных с субкапсулярной гематомой печени. Один из возможных механизмов гематомы печени у нашего пациента заключается в том, что повышение внутрибрюшного давления, связанное с тесной одеждой, сдавливает мечевидный отросток и приводит к травме костей.Необходимость ранней и точной диагностики субкапсулярных гематом печени обуславливает ее важность, поскольку пациентов с гемодинамической стабильностью можно лечить консервативно. Эти пациенты стабильны с ограниченной периферической гематомой без компрессии. Нашему пациенту первоначально лечили консервативно, и он был выписан домой после периода наблюдения продолжительностью 24 часа. На следующий день она обратилась в больницу с ухудшением симптомов и увеличением размеров гематомы печени.

КТ брюшной полости является предпочтительным методом диагностики для диагностики субкапсулярной гематомы печени.На КТ острая гематома выглядит как линзовидное, эллипсовидное, околопеченочное скопление, которое, как правило, является гиперплотным (40–60 HU) из-за высокого содержания белка [4]. Хотя эти гематомы печени встречаются редко, они могут разорваться, что может быстро привести к гемодинамической нестабильности и смерти [5]. Следовательно, они нуждаются в тщательном наблюдении в условиях интенсивной терапии. Пациенты могут быть безопасно выписаны домой, если после тщательного наблюдения гемодинамически стабильны.

Субкапсулярные гематомы печени, связанные с гемодинамическими нарушениями, значительным падением гемоглобина и при наличии быстрого увеличения размера, должны иметь низкий порог для радиологического или хирургического вмешательства.Наш пациент был повторно госпитализирован с усилением болей в животе на фоне увеличения размеров гематомы. Впоследствии она прошла процедуру дренирования гематомы под ИК-контролем. Если дренирование под ИК-контролем не приводит к разрешению гематомы, следует попытаться выполнить эмболизацию артерии с помощью интервенционной радиологии. Хирургическое вмешательство следует рассматривать как последнее средство в случае опасной для жизни нестабильности гемодинамики, перитонеальных признаков, наличия свободной жидкости в брюшной полости и неудачной эмболизации артерий.

Субкапсулярная гематома печени и пилетромбоз на фоне холестатического поражения печени

  • 1.

    Czaja AJ, Rizzo TA, Smith WR Jr, et al. Острое заболевание печени после термической кожной травмы. J. Trauma 1975; 15: 887–894.

    PubMed CAS Google ученый

  • 2.

    Местер М., Картер Э.А., Томпкинс Р.Г. Термическое повреждение вызывает очень быстрое производство интерлейкина-1 альфа у крыс за счет иных механизмов, чем эндотоксемия. Хирургия 1994; 115: 588–596.

    PubMed CAS Google ученый

  • 3.

    Лю ХС, Ло Чж, Ян Ц. Значимость изменений активности фактора некроза опухоли (TNF) сыворотки крови у пациентов с тяжелыми ожогами. Бернс 1994; 20: 40–44.

    PubMed CAS Google ученый

  • 4.

    Дэвис Дж. Дж., Кон И., Нэнс ФК. Диагностика и лечение тупой травмы живота. Энн Сург, 1976; 183: 672–678.

    PubMed CAS Google ученый

  • 5.

    Шёдель К.Е., Деккер А. Гемоперитонеум при метастатическом раке печени. Отчет о двух случаях с обзором литературы. Dig Dis Sci 1992; 37: 153–154.

    Артикул PubMed CAS Google ученый

  • 6.

    Велч М. Спонтанный разрыв печени из-за метастатической злокачественной меланомы (письмо).Postgrad Med J 1991; 67: 1028–1029.

    PubMed CAS Google ученый

  • 7.

    Гастино Д.А., Герц М.А., Розен С.Б. и др. Компьютерная томография для диагностики разрыва печени при первичном системном амилоидозе. Am J Hematol 1991; 37: 194–196.

    PubMed CAS Google ученый

  • 8.

    Кент Д.Р., Ниссен Э.Д., Ниссен С.Е. и др. Влияние беременности на опухоль печени, связанную с оральными контрацептивами.Obstet Gynecol 1978; 51: 148–151.

    PubMed CAS Google ученый

  • 9.

    Кент Д.Р., Ниссен Э.Д., Ниссен С.Е. и др. Смерть матери в результате разрыва аденомы печени, вызванной приемом оральных контрацептивов. Obstet Gynecol (Дополнение) 1977; 50: 5s.

    CAS Google ученый

  • 10.

    Cheung H, Hamzah H. Разрыв печени во время беременности: типичный случай? Singapore Med J 1992; 33: 89–91.

    PubMed CAS Google ученый

  • 11.

    Alleman JSP, Delarue MWG, Hasaart THM. Успешные роды после разрыва печени при предыдущей предэдамптической беременности. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1992; 47: 76–79.

    Артикул PubMed CAS Google ученый

  • 12.

    Уилсон Р. Х., Маршалл БМС. Послеродовой разрыв субкапсулярной гематомы печени. Acta Obstet Gynecol Scand 1992; 71: 394–397.

    PubMed CAS Google ученый

  • 13.

    Лавери Дж. П., Берг Дж. Субкапсулярная гематома печени во время беременности. South Med J 1989; 82: 1568–1570.

    PubMed CAS Google ученый

  • 14.

    Илиопулу Э., Маркаки С., Поулкакос Л. Результаты вскрытия ожоговых травм. Арх Анат Цитол Патол 1993; 41: 5–8.

    PubMed CAS Google ученый

  • 16.

    Эпштейн MD, Червенков JI, Александр JW. Повышенная проницаемость кишечника после ожоговой травмы. Arch Surg 1991; 126: 198–200.

    PubMed CAS Google ученый

  • 17.

    Джанотти Л., Александр Дж. У., Джеймс Л. Взаимосвязь между степенью ожоговой травмы и величиной микробной транслокации из кишечника.J. Burn Care Rehabil 1993; 14: 336–342.

    PubMed CAS Google ученый

  • 18.

    Witte CL, Brewer ML, Mitte MH, et al. Белковые проявления пилетромбоза. Энн Сург 1985; 202: 191–202.

    PubMed CAS Google ученый

  • 19.

    Перес-Крут М.Дж., Грейбл Э., Драпкин М.С. и др. Пилефлебит, связанный с дивертикулитом. South Med J 1991; 84: 1396–1398.

    Google ученый

  • 20.

    Crass JR. Абсцесс печени как осложнение регионарного энтерита: вмешательства. Am J Gastroenterol 1983; 78: 747–749.

    PubMed CAS Google ученый

  • 21.

    Драбик М.Дж., Джандри К.Ф. Гнойный пилефлебит. South Med J 1993; 86: 578–580.

    Google ученый

  • (PDF) Большая спонтанная субкапсулярная гематома печени: отчет о редком случае

    Номер страницы не для цитирования 2

    Введение

    Спонтанная субкапсулярная гематома печени встречается очень редко.

    В литературе есть лишь несколько сообщений о случаях. Большинство зарегистрированных

    случаев гематомы печени часто возникают во время беременности как часть

    тяжелой преэклампсии и HELLP-синдрома [1]. Другие причины могут быть

    из-за разрыва гепатоцеллюлярной карциномы, аденомы, очаговой узловой гиперплазии

    или гемангиомы [2-5]. Идиопатическая спонтанная

    подлопаточная гематома — редкое и часто смертельное заболевание. Нам известно только

    о нескольких спонтанных случаях, о которых сообщалось ранее.

    Пациент и наблюдение

    Мужчина 40 лет, поступил в отделение неотложной помощи с

    внезапным появлением в правом подреберье. Боль была сильной, постоянной

    характера, иррадияла в правое плечо и усиливалась при движении

    . Сопутствующие симптомы включали тошноту и один эпизод

    рвоты. Его история болезни ничем не примечательна. Пациент был бывшим курильщиком

    (бросил в возрасте 30 лет) и отрицал употребление алкоголя. При физикальном осмотре

    пациент выглядел больным, не был бледным и не имел желтухи

    . Он был гемодинамически стабильным, пульс 104

    и артериальное давление 136/84 мм рт. Насыщение кислородом 97%

    на воздухе комнаты, у него не было лихорадки. Признаков желтухи

    или лимфаденопатии не было. Его живот не был растянут, и при пальпации не было выявлено признаков

    , указывающих на перитонит. Звуки кишечника были слышны

    .Неврологический, респираторный и сердечно-сосудистый

    обследований в норме. Лабораторные результаты показали, что гемоглобин

    133 г / л, количество лейкоцитов 8,5 × 109 / л, тромбоцитов 188 × 109 / л.

    У пациента был нормальный скрининг почек, печени и коагуляции. УЗИ брюшной полости

    выявило скопление жидкости вокруг правой и

    левых долей печени, что свидетельствует о гематоме. КТ брюшной полости

    показала большую субкапсулярную гематому печени

    размером 16 x 10 x 3 см и отсутствие очагового поражения (рис. 1).Установлен диагноз: субкапсулярная гематома печени

    . Его лечили консервативно, он находился в стабильном состоянии

    , с полным постельным режимом, профилактическими антибиотиками и анальгетиками.

    Ему не требовалось переливание крови. Симптомы пациента

    разрешились при консервативном лечении и оставались гемодинамически стабильными

    во время госпитализации. Через неделю он был выписан домой

    , клинически вернувшись к исходному состоянию, без боли.У него

    бессимптомно во время контрольных визитов в течение 6 месяцев, его серийные сонографические снимки

    показывают постепенное уменьшение размера гематомы

    . Последующее ультразвуковое исследование было выполнено через 6 месяцев, и

    показало почти полное исчезновение гематомы (рис. 2).

    Обсуждение

    Спонтанная гематома печени без сопутствующих заболеваний печени

    — редкость. Он представляет собой скопление крови между

    капсулой Глиссона и паренхимой печени и часто

    , расположенным вокруг правой доли (около 75% случаев) [6]. Причины

    , лежащие в основе гематомы печени, разнообразны. Это было

    , часто описываемое во время беременности как осложнение эклампсии до

    [7]. Другие частые причины включают травму печени и

    ятрогенных повреждений после ретроградной эндоскопической

    холангиопанкреатографии, хирургии желчных путей и биопсии печени. Наконец,

    может также возникать в результате основных поражений печени, таких как новообразования, коагулопатии и васкулиты печени

    .Наш случай необычен, так как

    не было ни одной из вышеупомянутых причин. Необходимость ранней и точной диагностики

    при субкапсулярных гематомах печени

    проистекает из современной тенденции консервативного лечения

    , особенно когда пациент гемодинамически стабилен. На изображении CT

    гематома обычно выглядит как линзовидная, эллипсоидная,

    околопеченочного скопления с плотностью, которая на неулучшенном исследовании

    зависит от «возраста» гематомы. Острые гематомы имеют вид

    , как правило, гиперплотные (40-60 HU) из-за высокого содержания белка [8].

    Плотность уменьшается со временем из-за прогрессирующего лизиса

    гемоглобина, становящегося гиподенсированным в хронической фазе. Хотя и редко,

    , они все же могут разорваться; это может быстро привести к гемодинамической нестабильности

    и смерти. Следовательно, в острых случаях требуется период тщательного мониторинга

    .Должен быть низкий порог

    для радиологического или хирургического вмешательства, особенно если

    является гемодинамическим нарушением или при наличии быстро расширяющейся гематомы

    , связанной с падением гемоглобина. Во-первых,

    артериальной эмболизации, выполненной интервенционной радиологией, должно быть попыткой

    . Следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства, если либо эмболизация

    не удалась, либо гемодинамическая нестабильность угрожает жизни.

    Однако, как и в случае, о котором мы сообщали, большинство спонтанных гематом печени, отличных от

    с разрывом, у

    стабильных гемодинамически пациентов можно лечить безоперационным путем.

    Заключение

    В заключение, спонтанная субкапсулярная гематома печени может наблюдаться

    у гемодинамически стабильных пациентов, и это настоящая проблема

    для хирургов.

    Редкая внутрипеченочная субкапсулярная гематома (ISH) после лапароскопической холецистэктомии: отчет о болезни и обзор литературы | BMC Surgery

    LC — это широко применяемая процедура для лечения симптоматических камней желчного пузыря.Хотя общая заболеваемость составляет менее 7%, она сопряжена с определенными рисками, наиболее частые осложнения включают инфекции, подтекание желчи и послеоперационное кровотечение [5]. Послеоперационное кровотечение после ЦП наблюдается менее чем в 1% случаев. Наиболее частые места послеоперационного кровотечения включают: ложе желчного пузыря, места троакара, кистозную артерию, серповидную связку и кровотечение из разорванной капсулы печени [6]. ISH — это редкое, опасное для жизни осложнение после ЦП. Убедительной причины ISH обнаружено не было. Ятрогенная травма печени, НПВП, антикоагулянты, гемангиома печени, анатомические вариации сосудистой системы печени — все это были названы возможными факторами, способствующими развитию [4, 7, 8]. В этом случае пациент принимал Парекоксиб для купирования боли. Обзор литературы показал, что 58,8% пациентов принимали НПВП для контроля послеоперационной боли, и большинство из них принимали кеторолак. Предоперационная коагуляционная функция у этой пациентки была нормальной, а также у нее не было стеатоза или цирроза, которые могут быть факторами риска ИГГ после незначительной травмы.

    Когда ISH небольшой, он обычно протекает бессимптомно, поэтому обнаружить его на ранней стадии очень сложно. Однако, когда он продолжает развиваться, он может быть опасным для жизни, приводя к гиповолемическому шоку и даже смерти. Лечение ISH следует выбирать в зависимости от состояния пациентов. Когда ISH невелик, а состояние пациента стабильное, всегда предпочтительнее консервативное лечение. Некоторые другие более агрессивные методы лечения, в том числе чрескожный дренаж под ультразвуковым контролем, релапаротомия или релапароскопия, эвакуация или дренирование гематомы, должны рассматриваться, когда ISH слишком велик или пациент гемодинамически нестабилен [9,10,11]. Во всех этих 17 случаях только в одном случае произошел разрыв, однако 14 случаев были прооперированы, поэтому разрыв может не быть единственным показанием для хирургического лечения. Наиболее важным ключевым моментом для ISH является риск внезапной смерти из-за массивного кровотечения после разрыва гематомы. Когда врачи объясняют пациентам возможность летального исхода, они всегда просят максимально уменьшить эту возможность. У этой пациентки наблюдалась гемодинамическая нестабильность и постоянное падение гемоглобина, даже если после жидкостной реанимации гематома увеличилась после госпитализации в течение 2 часов.Риск разрыва в этом случае действительно существовал. Когда мы объяснили пациенту риск разрыва, она отказалась от консервативного лечения и попросила хирургические методы снизить риск внезапной смерти после потенциального массивного кровотечения. Лапароскопическое исследование было минимально инвазивным, и дренажная трубка под живым существом показала бы кровотечение немедленно, если бы оно произошло. Поэтому мы выбрали экстренное лапароскопическое исследование. После 3-часового интраоперационного наблюдения ISH не расширился, и ее состояние было стабильным, тем временем, с учетом инвазивной травмы хирургической обработки раны и неопределенного исхода дренирования ISH, мы решили разместить дренажные трубки только в качестве раннего предупреждения. на разрыв.Позже это постепенно разрешилось. Откровенно говоря, если бы мы выбрали консервативное лечение, включая дальнейшую жидкостную реанимацию и переливание крови, результат был бы таким же, однако никто не мог гарантировать такой удовлетворительный результат в то время, особенно когда пациенты не принимали возможность внезапной смерти после разрыв при консервативном лечении. Для этого гигантского ISH в случае разрыва при отсутствии дренажной трубки для раннего предупреждения может быть трудно сразу обнаружить кровотечение, что может привести к плачевным результатам.

    Несмотря на то, что LC широко применяется, а осложнения LC относительно невелики в опытных руках, некоторые серьезные осложнения все же могут возникнуть. Гигантский ISH — чрезвычайно редкое и опасное для жизни осложнение после ЦП. Опыт лечения такого гигантского ISH остается в значительной степени ограниченным. Здесь мы представили редкий случай и суммировали все ранее опубликованные случаи, которые могут существенно расширить наш опыт лечения этого редкого состояния. Самым важным ключевым моментом для этого гигантского ISH является предотвращение внезапной смерти после разрыва гематомы, к счастью, согласно этому обзору литературы, был разорван только один случай, и о смертности не сообщалось.

    Спонтанная субкапсулярная гематома печени, связанная с беременностью | Архив патологии и лабораторной медицины

    Беременная беременной 3, пара 2, в возрасте около 30 лет с преэклампсией в анамнезе, обратилась на 23 неделе беременности с сильной болью в правом верхнем квадранте. По прибытии у нее начались судороги и остановка сердца, и ее успешно реанимировали. Компьютерная томография выявила неоднородное ослабление на 16,8 см, охватывающее медиальную и нижнюю части печени, что соответствует субкапсулярной гематоме печени (стрелка, рисунок 1).Исследовательская лапаротомия выявила разрыв субкапсулярной гематомы печени и рваные раны, преимущественно затрагивающие правую долю. Приблизительно 2,5 л свернувшейся крови было удалено из гематомы. Печеночную артерию зажимали на 20 минут, а печень уплотняли для достижения гемостаза. Во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде пациент получил 16 единиц эритроцитов, 18 единиц тромбоцитов, 10 единиц криопреципитата и 14 единиц свежезамороженной плазмы. Однако у пациента развилась анурическая почечная недостаточность.Несмотря на продолжающуюся гемодинамическую и вентиляционную поддержку, ее состояние не улучшилось. Было установлено, что пациент получил тяжелое аноксическое повреждение мозга в результате остановки сердца. Вентиляционная поддержка была прекращена по просьбе семьи на четвертый день после поступления.

    Вскрытие показало большую субкапсулярную гематому печени, рассекающую капсулу Глиссона от поверхности всей правой доли, с разрывом паренхимы печени и разрывом капсулы (стрелки указывают субкапсулярную гематому, рис. 2).Микроскопическое исследование печени показало микровезикулярный стеатоз и перипортальный гепатоцеллюлярный коагуляционный некроз, признаки, характерные для токсикоза беременных (Рисунок 3, гематоксилин-эозин, исходное увеличение × 200).

    Спонтанная субкапсулярная гематома печени — чрезвычайно редкое, но потенциально опасное для жизни осложнение беременности, частота которого составляет примерно 1 на 45 000 живорождений.1 Существует почти исключительная связь с тяжелой преэклампсией или с HELLP-синдромом (гемолиз, повышенные ферменты печени и низкие тромбоциты), так как более 80% случаев возникают у пациентов с преэклампсией / эклампсией и / или HELLP-синдромом. гематома встречается примерно у 1–2% пациентов с преэклампсией.2 Клиническая картина субкапсулярной гематомы не характерна; большинство пациентов обращаются с болью в правом верхнем квадранте1. Однако из-за редкости этого явления и его вариабельности большинство случаев не учитываются и диагностируются только при лапаротомии.

    Патогенез субкапсулярной гематомы печени и последующего разрыва неясен. Предполагается, что отложение фибрина в синусоидах печени является исходным событием3. Отложение фибрина может привести к активации тромбоцитов, образованию тромбов, закупорке капилляров и последующему кровоизлиянию и некрозу в печени. Слияние этих геморрагических участков приводит к отслоению капсулы глиссона от поверхности печени.Сопутствующая чахоточная коагулопатия, встречающаяся у пациентов с преэклампсией, часто усугубляет состояние. Поэтому разумно заключить, что достижение адекватного гемостаза не только предотвратит кровопотерю в случае разрыва, но и может предотвратить образование или расширение субкапсулярной гематомы. Напряженная субкапсулярная гематома может разорваться спонтанно или вторично по отношению к банальной травме во время родов или судорог, что приведет к катастрофическому, опасному для жизни кровотечению. Осведомленность об этой сущности и ее раннее распознавание важны для снижения заболеваемости и смертности, связанных с разрывом гематомы печени.

    Список литературы

    Список литературы

    Sherbahn

    ,

    R.

    Спонтанный разрыв субкапсулярной гематомы печени, связанный с беременностью.

    Дж Репрод Мед

    1996

    .

    41

    :

    125

    128

    .

    Greenstein

    ,

    D.

    ,

    J. M.

    Henderson

    и

    T. D.

    Boyer

    .

    Кровоизлияние в печень: повторяющиеся эпизоды во время беременности, осложненные преэклампсией.

    Гастроэнтерология

    1994

    .

    106

    :

    1668

    1671

    .

    Азиз

    ,

    С.

    ,

    Р. К.

    Меррелл

    и

    Дж. А.

    Коллинз

    .

    Самопроизвольное кровоизлияние в печень при беременности.

    Am J Surg

    1983

    .

    146

    :

    680

    682

    .

    Заметки автора

    Отпечатки: Кендалл П.Crookston, MD, PhD, Центр медицинских наук Университета Нью-Мексико, Департамент патологии, MSCO8-4640, One University of New Mexico, Альбукерке, Нью-Мексико 87131 ([email protected])

    Колледж американских патологов

    2003

    .



    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *