Содержание

Плацентарная недостаточность — что это и как лечить

Большинство женщин знают, что плацента связывает маму и малыша во время беременности и при помощи нее к малышу поступают питательные вещества и кислород. Бывают ли такие ситуации, когда плацента перестает правильно и полноценно выполнять свою функцию? Можно ли как то предотвратить это?

 

Какую функцию выполняет плацента

Итак, плацента – это важный орган, который образуется только во время беременности. Образуется плацента из хориона — зародышевых оболочек плода. В самом начале беременности ворсины хориона – выросты оболочки — равномерно покрывают всю поверхность плодного яйца, начиная со второго месяца беременности с одной стороны плодного яйца ворсины начинают удлиняться, увеличиваться в размерах и формируют плаценту.

Внутри ворсин течет кровь малыша, а снаружи они омываются кровью матери. Между кровотоком мамы и малыша расположен всего один слой клеток, который и играет роль барьера между организмом матери и ребенка. Благодаря этой мембране кровь матери и плода не смешивается.

Однако в последние годы стало известно, что клетки крови плода все-таки проникают через плацентарный барьер в кровоток матери и благодаря этому стало возможным проведение генетических анализов и определение хромосомных аномалий, резуса фактора и пола плода по крови беременной женщины (неинвазивный пренатальный тест).

В плаценте происходит постоянный обмен веществ между мамой и ребенком. Из материнской крови к плоду поступает кислород и питательные вещества, от плода обратно к матери углекислый газ и продукты обмена, подлежащие выведению из организма.

Плацентарный барьер выполняет иммунологическую функцию, поскольку пропускает некоторые защитные антитела – клетки крови, обеспечивающие борьбу с инфекционными агентами, кроме того он является непроницаемым для некоторых вредных веществ, вирусов и бактерий. К сожалению, плацентарный барьер легко преодолевают наркотические вещества, алкоголь, никотин, компоненты многих лекарств и некоторые вирусы.

Важной функцией плаценты является выработка гормонов и биологически активных веществ. В первую очередь это гормоны, важные для успешного вынашивания беременности, например хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, эстрогены и др.

К сожалению, не всегда все складывается вполне благополучно. В силу самых различных причин на разных сроках беременности могут происходить отклонения в развитии и функционировании плаценты. Изменения эти никогда не проходят бесследно для мамы и малыша, а зачастую имеют грозные последствия.

Если плацента перестает выполнять свои функции в полной мере, развивается так называемая плацентарная недостаточность. По сути, она заключается в ухудшении кровообращения в системе мать-плацента-плод.

Виды и причины плацентарной недостаточности

Врачи различают острую и хроническую плацентарную недостаточность:

Острая плацентарная недостаточность — это состояние, требующее экстренного вмешательства врачей. Она характеризуется стремительным ухудшением плацентарного кровотока. Острая плацентарная недостаточность возникает в основном в результате отслойки плаценты или гибели отдельных участков ткани плаценты например при образовании тромбов в сосудах. Причиной отслойки может послужить травма живота, антифосфолипидный синдром.

Фосфолипиды – это сложные жиры, которые входят в состав оболочек всех клеток организма. В ряде случаев иммунная система организма вырабатывает большое количество антител к некоторым собственным фосфолипидам и белкам, связывающим эти липиды. Они называются антифосфолипидные антитела и при взаимодействии с клетками организма вызывают повреждение клеток и активацию свертывающей системы крови, что приводит к тромбообразованию.

Антифосфолипидный синдром является самой частой причиной тромботических осложнений при беременности, в том числе причиной отслойки плаценты и острой плацентаной недостаточности.
Вызвать отслойку плаценты может также тяжелое течение гестоза – грозного осложнения второй половины беременности, проявляющееся отеками, повышением давления и появлением белка в моче.

Острая плацентарная недостаточность развивается при отслойке более 2/3 поверхности плаценты.

В случае развития острой плацентарной недостаточности необходимо максимально быстро провести операцию кесарева сечения для сохранения жизни малыша и мамы.

Значительно чаще у беременных женщин встречается хроническая плацентарная недостаточность. В этом случае происходит нарушение формирования и созревания плаценты, уменьшается маточно-плацентарный и плодово-плацентарный кровотоки, ограничивается газообмен и обмен веществ в плаценте, снижается синтез плацентарных гормонов. Все эти изменения определяют недостаточное поступление кислорода и питательных веществ малышу, вызывают задержку роста и развития плода.

Причинами плацентарной недостаточности чаще всего являются перенесенные аборты, особенно хирургический аборт при первой беременности, курение, при этом количество и крепость выкуриваемых сигарет значения не имеют, поскольку на формировании неполноценных сосудов плаценты негативное действие оказывает табачный дым, а не никотин.

В группу риска по развитию плацентарной недостаточности входят также женщины с хроническими заболеваниями, такими как артериальная гипертензия, железодефицитная анемия, пиелонефрит, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы.
В последние годы наблюдается значительный рост плацентарной недостаточности, вызванной бактериями, вирусами, грибами. Причиной этого может быть как острая инфекция, перенесенная будущей мамой во время беременности, так и активация хронического инфекционного процесса в организме беременной женщины.

Немаловажное значение в формировании хронической плацентарной недостаточности играет патология матки: эндометриоз, пороки развития матки (седловидная, двурогая). Фактором риска врачи считают также миому матки. Безусловно, целый ряд лекарственных средств оказывает неблагоприятное влияние на формирование плаценты и развитие плода. В настоящее время определен список препаратов, не разрешенных к применению во время беременности.

Также большое значение в развитии плацентарной недостаточности имеет тромбофилия – повышенная склонность организма к образованию сгустков крови — тромбов в сосудах.

В некоторых случаях плацентарная недостаточность может быть обусловлена наличием хромосомных нарушений у плода, в частности при синдромах Дауна (наличие дополнительной 21 хромосомы у плода) или синдроме Эдвардса (дополнительная 18 хромосома у плода) уже в ранние сроки беременности диагностируется нарушение функции плаценты.

Следует отметить, что среди осложнений беременности, наиболее часто приводящих к развитию хронической плацентарной недостаточности, существенным фактором является преэклампсия (или поздний гестоз) – это осложнения второй половины беременности, проявляющееся отеками, повышением давления и появлением белка в моче.

Независимо от факторов, способствующих развитию плацентарной недостаточности, в основе ее лежат нарушения кровообращения в маточно-плацентарном комплексе, приводящие к нарушению всех функций плаценты. Следовательно, симптомы хронической плацентарной недостаточности будут обусловлены недостатком поступления кислорода и питательных веществ к плоду.

Это прежде всего, задержка внутриутробного развития плода – отставание размеров плода и замедление темпов его роста. Часто имеют место изменение двигательной активности плода. Сначала может быть некоторое усиление движений, а затем уменьшение. Нарушение защитной функции плаценты приводит к внутриутробному инфицированию плода под действием проникающих через плаценту патогенных (болезнетворных) микроорганизмов. Плод, развитие которого происходит в условиях плацентарной недостаточности, в значительно большей степени подвержен риску травматизации в родах, у них отмечается нарушение адаптации к внеутробной жизни, повышенная заболеваемость в первый год жизни.

По времени возникновения врачи разделяют плацентарную недостаточность на раннюю и позднюю.


Ранняя (или первичная) плацентарная недостаточность развивается до 16 недель беременности. Она возникает уже на этапе формирования плаценты и связана с заболеваниями беременной женщины, имеющимися до беременности, к примеру с патологией матки, хронической артериальной гипертензией, эндокринологическими заболеваниями.
При этом происходит формированием неполноценных сосудов в плаценте.

Поздняя (или вторичная) плацентарная недостаточность возникает после 16 недель беременности и чаще всего связана с заболеваниями, возникшими уже во время беременности. Чаще всего это железодефицитная анемия (то есть снижение концентрации гемоглобина и железа в крови), гестационный сахарный диабет (то есть нарушение усвоения организмом глюкозы, возникшее на фоне беременности), перенесенные вирусные и бактериальные инфекции.

 

Важным является подразделение плацентарной недостаточности на компенсированную и декомпенсированные формы. Компенсированная плацентарная недостаточность развивается, к примеру,  при угрозе прерывания беременности и нетяжелых формах позднего гестоза, в случае, если эти осложнения успешно поддаются медикаментозной коррекции. Декомпенсированная плацентарная недостаточность вызывает развитие задержки развития плода, хронической внутриутробной гипоксии, вплоть до гибели плода.

Диагностика плацентарной недостаточности

Лечить уже развившуюся плацентарную недостаточность практически невозможно, поэтому врачи активно стремятся выявлять беременных женщин, угрожаемых в отношении формирования нарушений функции плаценты. Если плацентарная недостаточность выявляется в 3 триместре беременности, эффективного лечения, к сожалению, не существует. Поэтому очень активно в настоящее время применяются все способы выявления в ранние сроки беременности тех женщин, в формировании плаценты которых произошли нарушения.

В первую очередь, при постановке на учет по беременности выявляют максимально значимые факторы риска – курение, перенесенные аборты, отягощенную наследственность (низкий вес при рождении, склонность к тромбозам), наличие хронических заболеваний сердца, сосудов, сахарного диабета.

Профилактические мероприятия против развития плацентарной недостаточности особенно актуальны и необходимы до 16-17 недель беременности, когда происходит формирование структур плаценты.

Значимую помощь в оценке риска развития плацентарной недостаточности оказывает пренатальный скрининг, который проводится в 11-14 недель беременности. Он проводится для выявления синдромов Дауна, Эдвардса и др. хромосомных болезней у плода. В настоящее время самым актуальным является проведение комплексного ранний скрининг беременной на прогнозирование риска развития плацентарной недостаточности, преэклампсии и внутриутробной задержки развития плода. Поскольку данный вид диагностики относится к самым современным и передовым, к сожалению, он пока не включен в перечень услуг, предоставляемых в женской консультации в рамках ОМС, но доступен всем желающим в центрах пренатальной диагностики.

 

Определение белков, вырабатываемых плацентой

В первую очередь проводят определение белка РАРР-А, он является также маркером хромосомных аномалий плода. Снижение концентрации РАРР-А в крови в 11-14 недель беременности встречается у беременных женщин, имеющих высокий риск плацентарной недостаточности и задержки развития плода.

Второй гормон плаценты, который помогает в оценке рисков плацентарной недостаточности – PIGF (плацентарный фактор роста). Его концентрация в крови снижается задолго до первых проявлений плацентарной недостаточности. Его определение применяют не настолько широко, как PAPP-A, но тем не менее многие лаборатории уже включили данный белок в пренатальный скрининг 1 триместра. Крайне важное значение при проведении скрининга 1 триместра имеет измерение кровотоков в сосудах матки. Однозначно доказано, что сужение сосудов матки, определяемое при исследовании, свидетельствует о неполноценности формирования плаценты, которое будет ухудшаться с увеличением срока беременности и приведет к снижению питания малыша и снабжения его кислородов, то есть к развитию плацентарной недостаточности и задержки развития плода. При нормальных размерах маточных сосудов в 11-14 недель беременности риск тяжелой плацентарной недостаточности ничтожно мал.

 

Следующее обязательное скрининговое ультразвуковое исследование проводится в 20-21 неделю беременности. При этом обязательно проводят измерения плода, чтобы оценить, нет ли отставания в росте. Ведь при кислородном голодании замедляются темпы роста плода и размеры его начинают отставать от нормы для каждого срока беременности. Кроме того врач обязательно оценивает состояние и зрелость плаценты. Во время УЗИ проводится также допплерометрия сосудов матки для выявления ранних изменений, предшествующих клиническим проявлениям плацентарной недостаточности.

У пациенток, относящихся к группе высокого риска кроме УЗИ и допплерометрии проводят также суточное мониторирование колебаний артериального давления, определение количества белка в анализе мочи, собранном за сутки, оценивают показатели системы свертывания крови.

Третье УЗИ проводится всем будущим мамам в 30–34 недели беременности. Врач измеряет окружность головы и живота крохи, длину костей его ручек и ножек, и вычисляет предполагаемый вес плода. Эти измерения позволяют доктору убедиться в том, что малыш развивается нормально. Также имеет значение строение плаценты, наличие в ней признаков старения, вследствие чего она обычно перестает полноценно снабжать малыша кровью, а, значит, ему перестает хватать кислорода и питательных веществ и развитие ребенка нарушается. Во время УЗИ оценивается количество и вид околоплодных вод, которые также могут изменяться при внутриутробном страдании плода.

ДОППЛЕРОМЕТРИЯ

Допплерометрия сосудов плаценты и пуповины (метод исследования скоростей кровотоков в этих сосудах) так же позволяет оценить самочувствие малыша. Доктор исследует кровоток в артериях матки, пуповины, сердца и мозга ребенка. Это исследование позволяет определить, хорошо ли работает плацента, нет ли признаков нехватки кислорода у малыша, или развития гестоза у мамы. При снижении скорости кровотока в каком-либо сосуде можно говорить о нарушениях питания плода различной степени тяжести.

Вовремя проведенное обследование позволяет выявить начальные стадии дефицита кровоснабжения. В таких случаях лечение сможет предотвратить грозные осложнения, такие как гипоксия и внутриутробная задержка развития малыша. Допперометрию проводят в 20–21 неделю и в 30-32 недели беременности, при наличии изменений, контроль осуществляют минимум каждые две недели.

КАРДИОТОКОГРАФИЯ

Это важный метод оценки состояния плода. Проводится КТГ при сроке беременности 33 недели и более, поскольку только на этом этапе внутриутробного развития малыша устанавливается полноценная регуляция деятельности сердечно-сосудистой системы плода центрами спинного и головного мозга. Запись сердцебиений плода проводят в течение 20–40 минут, а при необходимости исследование может быть продлено до 1,5 часов.

Аппарат регистрирует и записывает частоту сердцебиений малыша. Врач акушер-гинеколог оценивает кривую записи сердцебиений, эпизоды урежения и резкого учащения частоты сердечных сокращений плода и на основании этих данных делает заключение о том, насколько комфортно малыш чувствует себя в животе у мамы. К примеру, при снижении концентрации кислорода в крови плода, уменьшается и его поступление к клеткам нервной системы, что в свою очередь отражается на частоте сердечных сокращений. При нормальном течении беременности КТГ проводят после 33 недели 1 раз в 10–14 дней, иногда чаще. В некоторых клиниках в настоящее время предлагается услуга постоянного КТГ-мониторирования, что приобретает актуальность при наличии признаков плацентарной недостаточности. Беременной женщине выдается мониторчик, который регистрирует изменения сердечной деятельности малыша и эти данные по интернету передаются лечащему врачу.

Лечение плацентарной недостаточности

Специфических способов лечения плацентарной недостаточности в настоящее время не существует, поскольку нет лекарственных препаратов, которые избирательно улучшают маточно-плацентарный кровоток. Именно поэтому все меры борьбы с плацентарной недостаточностью направлены на профилактику. Если пациентка относится к группе высокого риска по развитию плацентарной недостаточности, с раннего срока беременности ей назначают лекарственные препараты, эффективность которых хорошо доказана и которые предупреждают раннее развитие выраженных нарушений функции плаценты.

Если во время проведения дополнительных методов оценки состояния плода выявляются начальные нарушения поступления кислорода к малышу, проводится медикаментозное лечение, направленное на увеличение притока крови и кислорода через плаценту и обязательные контрольные обследования на фоне проводимой терапии. Если изменения серьезные и малыш испытывает выраженный дефицит кислорода и питательных веществ, состояние его страдает, то в таких случаях проводится экстренное родоразрешение.

мать и ребенок – единая система

У растущего плода существует два физиологических шунта, т.е. места сообщения между кругами. Без них развитие плода было бы невозможно. Кровь от материнской плаценты через пупочную вену плода притекает в его нижнюю полую вену, где, смешиваясь с его венозной кровью от нижней половины тела, заполняет правое предсердие. Отсюда основной поток идет через открытое овальное окно, т.е. отверстие (дефект) в межпредсердной перегородке в левое предсердие и левый желудочек и дальше – в большой круг. Это — первый физиологический, естественный шунт. Из левого желудочка часть крови идет в аорту и сосуды головы и верхней половины тела. А та часть крови, которая в правых отделах прошла в правый желудочек через трехстворчатый клапан, а затем — в легочную артерию, уходит в нисходящую аорту через второй физиологический шунт — открытый артериальный проток: нормальное соединение легочной артерии и аорты.

Это — естественные шунты, «шунты во спасение» растущего плода. Без них плод оказывается нежизнеспособным, а при их преждевременном закрытии возникают тяжелейшие врожденные пороки. В хирургии врожденных пороков сердца искусственное (временное или постоянное) создание таких шунтов является одним из широко применяющихся способов лечения. Но об этом — позже.

Оба физиологические шунта закрываются в норме вскоре после рождения, и тогда оба круга кровообращения начинают функционировать в том режиме, в котором они будут работать всю оставшуюся жизнь. Но предположим, что, помимо естественного сообщения между большим и малым кругом кровообращения на капиллярном уровне, осталось и другое, например, через отверстие в межжелудочковой или межпредсердной перегородке, или в виде не закрывшегося артериального протока.

Если такое сообщение осталось, то у потока крови из любой камеры появляются два пути: один — нормальный, т.е предусмотренный природой, второй — через дефект или через открытый шунт. Кровь будет частично течь по второму пути, поскольку туда — легче, там, в малом круге, значительно меньше сопротивление. Образуется шунт «слева — направо»: из большого круга — в малый.

Сброс слева направо

Когда определенный объем крови с каждым сокращением отклоняется от нормального пути и уходит из левых отделов в правые, то, естественно, возникают две проблемы: недостаток крови в большом круге и — переполнение круга малого. Большой круг при этом не страдает: быстро включаются сложные механизмы компенсации. А вот малому кругу приходится тяжелее. 

Организму, чтобы жить, а тем более расти, нужно определенное количество кислорода, которое должно доставляться к тканям постоянно, и эту доставку осуществляет сердце. На первых порах оно с этим справляется, хотя условия, в которых оно должно работать, далеки от нормальных. Его правые камеры (в зависимости от того, на каком уровне имеется сообщение – предсердном, желудочковом или магистральных сосудов) переполняются кровью, увеличиваясь в размерах. Легкие также переполняются кровью за счет расширения своих крупных и малых артерий. Левые отделы тоже не остаются незатронутыми, ведь работу они выполняют частично вхолостую. Возникает «порочный круг» — выражение, более всего соответствующее именно нашей ситуации. При этом кровь, поступающая в большой круг кровообращения, полностью насыщена кислородом, и цвет кожных покровов и слизистых ребенка — нормальный.

Сброс справа налево и цианоз

Теперь представим себе противоположную ситуацию. Венозная, темная, отдавшая кислород тканям кровь, каким-то образом, минуя легкие, попадает в левые отделы сердца, в аорту и — в артериальную систему. Другими словами, у родившегося ребенка кровь циркулирует как у плода, т.е. без малого круга и дышащих легких. Но ведь материнской плаценты уже нет, а вместе с ней – нет источника кислорода. Если нет открытых путей сообщения между кругами, и венозная кровь нигде не окисляется и смешивается с артериальной, то жизнь невозможна, и ребенок будет нежизнеспособным. К счастью, так бывает очень редко. Но, если сообщение есть, то через него часть крови все же попадает в малый круг и в легкие, другая часть останется недонасыщенной. Это выразится в синюшности кожных покровов и слизистых – в цианозе. Степень цианоза может быть самой разной, как и время его видимого проявления. Он может быть слегка заметным или резко выраженным. Иногда его замечают только окружающие и врачи. Степень синюшности зависит от количества крови, которая пройдет через легкие, и от степени ее смешивания с недонасыщенной кровью в полостях сердца, т.е. от величины и уровня дефектов в его перегородках, а так же и от сопротивления кровотоку на пути из сердца в легочные артерии и альвеолы. Чем больше это сопротивление — тем меньше венозной крови попадет в малый круг и окажется в артериях, а чем больше дефект в размерах — тем лучше будет смешиваться кровь в полостях и меньше будет «синюшность». 

После рождения ребенка сердце, как и при пороках со сбросом слева-направо, работает с перегрузкой, особенно его правые отделы, и мы поговорим об этом, когда будем описывать отдельные пороки. Но здесь мы хотим подчеркнуть, что само существование цианоза может быть опасным, так как недостаточное содержание кислорода в артериальной крови вызывает ее сгущение, увеличение числа эритроцитов и может привести к закупорке мелких сосудов тела, в том числе и мозга со всеми вытекающими последствиями.

Понятие о перекрестном сбросе

В некоторых ситуациях, когда дефекты в перегородках достаточно большие, а сопротивление кровотоку почти одинаковое на выходе из обоих желудочков, кровь может частично перетекать через дефект в обоих направлениях в различные фазы сердечного цикла. То есть в какой-то отрезок времени в ходе одного сокращения имеется сброс слева-направо, а в другой отрезок в ходе того же цикла, но через несколько долей секунды происходит сброс справа-налево. 

В таких случаях говорят о «перекрестном сбросе», и степень недосыщения артериальной крови кислородом будет зависеть от преимущественного направления тока крови. Соответственно видимой и выраженной будет степень цианоза.  

Скажем здесь, что к порокам с таким «перекрестным сбросом» относятся чаще всего очень сложные, комбинированные пороки, включающие сочетания разных нарушений развития сердца.

Препятствия кровотоку

Врожденные препятствия нормальному кровотоку обычно возникают вследствие неправильного развития в местах соединений сердечных камер друг с другом или с магистральными сосудами. Чаще всего это относится к клапанам. Сужение называют «стенозом», если оно вызвано изменением клапанов, а когда это касается аорты, то говорят о ее «коарктации». 

Подробно мы разберем это ниже, но здесь хочется отметить несколько моментов, касающихся кровотока. Поскольку к восьмой неделе внутриутробной жизни плода сердце, в основном, сформировано и кровообращение уже происходит, то влияние сужения, затруднения нормальному кровотоку сказывается уже на ранних стадиях развития эмбриона. Если больше никаких дефектов нет, то желудочкам приходится работать с повышенной нагрузкой, результатом которой станет утолщение стенок, уменьшение размеров полости, недоразвитие сердечных камер. После рождения эти явления только прогрессируют и могут стать жизнеопасными уже в первые дни жизни ребенка. 

Если такие препятствия сочетаются с дефектами в перегородках, то сердцу легче работать, т.к. есть другие пути для крови, в которых сопротивление меньше и поток выбирает такие пути меньшего сопротивления. 

Но мы уже вплотную подошли к классификации пороков, т.е. к тому, какие пороки бывают и что при этом происходит с ребенком, справляется ли сердце с ними и каким образом.

Цитируется по книге Г. Э. Фальковский, С. М. Крупянко. Сердце ребенка. Книга для родителей о врожденных пороках сердца

Особенности формирования цикла активность–покой у плодов, имеющих задержку роста и развития

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Цель. Изучить и сопоставить в III триместре беременности параметры цикла активность–покой у плодов, имеющих разную степень задержки роста, при наличии и отсутствии расстройств плацентарного кровообращения.
Материалы и методы. Наличие и компоненты цикла активность–покой оценены у плодов 43 женщин в 34/35 недель при одноплодной беременности и фетометрических показателях ниже 10 перцентиля. Всем женщинам выполнены допплерометрические исследования в магистральных артериях функциональной системы мать–плацента–плод. Беременные разделены на 2 группы по наличию и отсутствию нарушений плацентарной гемодинамики (1-я группа – 33 плода; 2-я группа – 10 плодов соответственно). Новорожденные были разделены по степени тяжести гипотрофии согласно таблицам Г.М. Дементьевой и соавт. (1984).
Результаты. Цикл активность–покой был сформирован только у 33% плодов 1-й группы и 40% плодов 2-й группы. У половины этих плодов была выявлена гипотрофия II и III степени; у остальных – гипотрофия I степени. Продолжительность спокойного состояния в цикле была равнозначно уменьшена на 40%, а амплитуда сердечного ритма и моторно-кардиального рефлекса – на 50% и 19% у плодов женщин 1-й и 2-й групп соответственно по отношению к таковой плодов здоровых женщин при физиологической беременности. Выявлена обратная корреляция между продолжительностью спокойного состояния в цикле активность–покой и степенью тяжести гипотрофии новорожденного (r=-0,35; p=0,05). Установлено, что чем более тяжелые наблюдались расстройства плацентарного кровообращения, тем реже формировался цикл активность–покой у плода (r=-0,39, p=0,021).
Заключение. Цикл активность–покой и его параметры могут служить качественными и количественными критериями задержки роста и развития плодов, имеющих пренатальные фетометрические параметры между 5 и 10 перцентилями. Комплексный подход к пренатальной диагностике задержки роста и развития позволит адекватно оценивать адаптивные возможности плодов при планировании сроков и способа родоразрешения.

задержка роста и развития плода

малые к сроку гестации плоды

плацентарное кровообращение

цикл активность–покой

  1. Baschat A.A. Fetal growth restriction – from observation to intervention. J Perinat Med. 2010; 38(3): 239–46. doi: 10.1515/JPM. 2010.041
  2. Демина Т.Н. Тактика ведения пациенток группы риска по возникновению синдрома задержки развития плода. Медико-социальные проблемы семьи. 2000; 5(4): 92–5.

  3. Cruz-Lemini M., Crispi F., Van Mieghem T., Pedraza D., Cruz-Martínez R., Acosta-Rojas R., Figueras F., Parra-Cordero M, Deprest J., Gratacós E. Risk of perinatal death in early-onset intrauterine growth restriction according to gestational age and cardiovascular Doppler indices: a multicenter study. Fetal Diagn Ther. 2012; 32(1–2): 116–22. doi: 10.1159/000333001
  4. Jugovic D. New Dopler index for prediction of perinatal brain damage in growth-restricted and hypoxic fetuses. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2007; 30: 303–11. DOI: 10.1002/uog.4094
  5. Manning F.A. The Alpha-Omega Theory: The Prenatal Original of Postnatal Diseases. OBS Management. 2000; 12(10): 30–45.
  6. Flamant C., Gascoin G. Short-term outcome and small for gestational age newborn management. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2013; 42(8): 985-95.2013. doi: 10.1016/j.jgyn.2013.09.014
  7. Павлова Н.Г., Аржанова О.Н., Зайнулина М.С., ред. Плацентарная недостаточность: учебно-методическое пособие. СПб.: Изд-во Н-Л, 2007. 27 с.

  8. Vasak B., Koenen S.V., Koster M.P., Hukkelhoven C.W., Franx A., Hanson M.A., Visser G.H. Human fetal growth is constrained below optimal for perinatal survival. Ultrasound Obstet Gynecol. 2015; 45(2): 162–7. doi:10.1002/uog.14644
  9. Obido A.O., Patel K.R., Spitalnik A., Obico L., Huettner P. Placental pathology, first-trimester biomarkers and adverse pregnancy outcomes. J Perinatol. 2014; 34: 186–91. doi: 10.1038/jp.2013.176
  10. Павлова Н.Г. Значение экспериментально-клинического подхода к изучению взаимодействий в функциональной системе мать-плацента-плод. Журнал акушерства и женских болезней. 2010; 5: 7–10.

  11. Белич А.И. Эволюционный подход к изучению становления ЦНС плода. Журнал акушерства и женских болезней. 2010; 5: 12–6.

  12. Дементьева Г. М., Короткова Е.В. Оценка физического развития новорожденного. М., 1984.

  13. Павлова Н.Г. Антенатальная диагностика, профилактика и лечение функциональных нарушений развития центральной нервной системы плода: дис. … д-ра мед. наук. СПб., 2000: 143–147.

  14. Nardozza L.M., Caetano A.C., Zamarian A.C., Mazzola J.B., Silva C.P., Marçal V.M., Lobo T.F., Peixoto A.B. Fetal growth restriction: current knowledge. Araujo Júnior E. Arch Gynecol Obstet. 2017; 295(5): 1061–77. https://doi.org/10.1007/s00404-017-4341-9
  15. Тимохина Е.В. Синдром задержки роста плода: патогенез, прогнозирование, акушерская тактика: автореферат дис. … д-ра мед. наук. М., 2012. 48 с.

  16. Копылова Ю.В. Роль проангиогенных и антиангиогенных факторов в развитии плацентарной недостаточности: автореферат дис. … кандидата мед.наук. М., 2014. 24 с.

  17. Clausson B., Gardosi J., Francis A., Cnattingius S. Perinatal outcome in SGA births defined by customised versus population-based birthweight standards. BJOG. 2001; 108(8): 830–4. DOI: 10.1111/j.1471-0528.2001.00205.x
  18. Gordijn S.J., Beune I.M., Thilaganathan B., Papageorghiou A., Baschat A.A., Baker P.N., Silver R.M., Wynia K., Ganzevoort W. Consensus definition of fetal growth restriction: a Delphi procedure. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016; 48(3): 333–9. doi: 10.1002/uog.15884.
  19. Bakalis S., Akolekar R., Gallo D.M., Poon L.C., Nicolaides K.H. Umbilical and fetal middle cerebral artery Doppler at 30-34 weeks’ gestation in the prediction of adverse perinatal outcome. Ultrasound Obstet Gynecol. 2015; 45(4): 409–20. doi: 10.1002/uog.14822.
  20. Figueras F., Eixarch E., Meler E., Iraola A., Figueras J., Puerto B., Gratacos E. Small-for-gestational-age fetuses with normal umbilical artery Doppler have suboptimal perinatal and neurodevelopmental outcome. Eur Obstet Gyneco Reprod Biol. 2008; 136(1): 34–8. http://dx.doi.org/10.1016/j.ejogrb.2007.02.016

Поступила 16.07.2019

Принята в печать 04.10.2019

Павлова Наталия Григорьевна, д. м.н., профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России. Е-mail: [email protected]
Адрес: 197022 Россия, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6–8.
Дюсембинова Шолпан Дулатовна, врач ультразвуковой диагностики СПб ГБУЗ «Родильный дом № 6 им. проф. В.Ф. Снегирева». Е-mail: [email protected]
Адрес: 197022 Россия, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6–8.

Для цитирования: Павлова Н.Г., Дюсембинова Ш.Д. Особенности формирования цикла активность–покой у плодов, имеющих задержку роста и развития.
Акушерство и гинекология. 2020; 1: 104-109
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2020.1.104-109

Как проводить ультразвуковое исследование сердца плода при скрининге в I, II и III триместрах беременности, чтобы избежать фатальных ошибок

Профессор Дангель – глава консультационного центра перинатальной кардиологии в Фонде Варшавского Хосписа для Детей, педиатр и детский кардиолог, консультант в сфере фетальной и перинатальной кардиологии, действующий член Международного секретариата внутриутробных кардиологических операций и почетный член Румынского общества врачей ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии, вице-президент польского общества врачей ультразвуковой диагностики. С 2017 года занимает пост президента рабочей группы по фетальной кардиологии Европейской ассоциации детских кардиологов (AEPC).

— Профессор Дангель, вы внесли внушительный вклад в развитие кардиологической службы Польши, стояли у истоков фетальной кардиологии страны, организовав первую и единственную команду врачей по фетальным вмешательствам. Это колоссальный опыт. Какими проектами вы занимаетесь сейчас? Какие новые практики в ультразвуковой диагностике (УЗД) и кардиологии вы применяете и поддерживаете в вашей команде?

— Во-первых, важно подчеркнуть, что в фетальной кардиологии мы не выполняем хирургические операции на сердце плода, а проводим малоинвазивные вмешательства. Это означает, что мы можем расширить аортальный или легочный клапан, открыть межжелудочковую перегородку, если она закрыта – так бывает в критических случаях, таких как синдром гипоплазии левых отделов сердца. Все вмешательства выполняются под ультразвуковым контролем, с помощью игл и катетеров, через матку матери и грудную клетку плода.

В настоящее время мы тесно сотрудничаем с группой кардиологов и кардиохирургов из Детского мемориального кардиологического института в Варшаве, чтобы улучшить результаты лечения детей после дородового вмешательства. Эти дети – новая группа пациентов.

Поскольку у нас все еще есть много вопросов относительно течения аортального стеноза в пренатальном периоде, мы планируем провести прогностическое исследование с AEPC и оценить перспективы лечения плода с таким диагнозом. Сейчас мы работаем над качеством генетического тестирования, и в наших планах – расширить знания о генетике врожденных пороков сердца. Мы совершенствуем методы диагностики и стремимся расширять возможности визуализации и оценки сердечной функции плода с помощью современных методик, в числе которых доплеровская визуализация тканей, анализ деформации миокарда в режиме Strain и некоторые 4D-методы. Мы оцениваем перспективы развития плода с различными пороками сердца и проверяем влияние порока сердца на фето-плацентарное кровообращение. Мы стараемся внедрять в нашу повседневную практику 3D и 4D методы, такие как STIC – 4D технологию получения объемного изображения сердца плода и 4D в режиме реального времени, особенно для диагностики сложных случаев порока сердца.

Медицинские технологии, как и любые другие инновации, не стоят на месте. Что происходит сегодня в мире ультразвуковой диагностики, акушерства и гинекологии? Расскажите, пожалуйста, как технический прогресс в последнее время повлиял на процедуру УЗИ?

— Конечно, технологии визуализации стали намного лучше. На мой взгляд, большое влияние оказало внедрение высокочастотных датчиков, с помощью которых мы можем увидеть больше деталей даже на ранних сроках беременности. Новые механизмы цветопередачи очень помогают в оценке особенно низкой скорости венозного кровотока. 3D и 4D методы также развиваются, но они больше используются в образовательных целях: с их помощью мы можем показать студентам 3D топографию сердечно-сосудистой системы. Технология STIC позволяет врачам оценить особенно сложные пороки сердца, поскольку благодаря ей можно получить изображения с разных ракурсов, что представляется невозможным при использовании 2D.

Новые методы диагностики для оценки сердечной функции плода являются многообещающими. Тем не менее, качественная 2D-визуализация и хороший цветовой допплер все еще незаменимы для повседневной практики.

Благодаря вашей экспертизе в систему здравоохранения Польши удалось внедрить эхокардиографию плода в I триместре. На что нужно обратить внимание врачу при проведении ультразвукового исследования сердца плода при скрининге в I, II и III триместрах беременности? Какие ошибки диагностики сейчас особенно распространены?

— В Польше эхокардиография плода не является обязательной процедурой для первого триместра беременности. Согласно рекомендациям Польского общества гинекологов и акушеров, во время скрининга первого триместра врач должен увидеть положение и размер сердца, посчитать частоту сердечных сокращений плода. Рекомендуется также оценить четырехкамерный срез сердца, но это необязательный этап.

Мы, специалисты в области фетальной кардиологии, советуем проводить детальную эхокардиографию плода, когда возникают какие-либо сомнения. Даже если сердце в норме, мы рекомендуем такое обследование в случаях, когда толщина воротникового пространства плода более 4 мм, когда наблюдается обратная А-волна в венозном протоке или если предыдущий ребенок этих родителей страдал от тяжелого порока сердца. УЗИ в первом триместре не может ответить на все вопросы, поэтому во втором триместре такое обследование должно быть обязательным.

Второй триместр – самый важный период для оценки развития сердечно-сосудистой системы ребенка. Цель фетальной эхокардиографии – диагностика опасных для жизни патологий сердца. Поэтому в этот момент требуется рассмотреть четырехкамерный срез с фокусом на легочные вены, а также оценить выходные тракты, функцию оттока и вид средостения. Сегодня эхокардиография с цветным доплеровским картированием должна быть частью скрининга, однако это не официальная рекомендация. В третьем триместре сердце следует оценивать так же, как и во втором, поскольку некоторые сердечно-сосудистые изменения, в том числе функциональные, возникают именно в это время – например, преждевременное сужение артериального протока.

Современные датчики, предоставляют отличную визуализацию, что позволяет специалистам выявлять патологии уже в первом триместре. Это технологический прорыв и отличная помощь в работе акушеров и гинекологов. Каковы перспективы этой технологии?

— Я немного скептически отношусь к диагностике сердечно-сосудистых заболеваний плода в первом триместре беременности. Сердце плода развивается, и тут важно отметить, что ухудшения патологии может не произойти, она может исчезнуть сама собой. Тем не менее, беременная женщина обычно не консультируется с кардиологом, она общается в основном с акушером, который часто не знает всех моментов о естественном течении болезней. Важно помнить, что диагностика сердечно-сосудистой системы плода – это не только правильная оценка качественного изображения. Это консультации на фоне глубокого анализа, во время которых ни в коем случае нельзя подвергать беременных женщин лишнему стрессу. Лучший совет здесь – «не озвучивайте свой прогноз пациенту, если вы в нем не уверены».

— Можем ли мы сегодня сказать, что прорывные технологии являются ключевым фактором поддержания здоровья всего населения?

Каждый месяц возникает много ситуаций, когда правильная перинатальная диагностика значительно влияет на дальнейшее развитие новорожденного. Врачам важно многое знать о естественном течении болезней и правильно консультировать родителей, предоставляя реальную возможность помочь их детям.

Приведу пример из практики. У плода был обнаружен порок под названием пентада Кантрелла – эта патология считается смертельной в большинстве стран. В нашем случае у плода присутствовала также крупная эмбриональная грыжа и врожденное смещение сердца. Порок был диагностирован на 12-й неделе беременности, и акушер порекомендовал матери прервать беременность в связи со смертельной патологией. Женщина пришла к нам на эхокардиографию. Ранее в нашей клинике было два похожих случая, и тогда состояние плодов улучшилось за время беременности. Поэтому я сказала пациентке, что вполне возможно, что со временем у ее ребенка останется только эмбриональная грыжа, и в этом случае лечение может привести к хорошему результату. Сейчас ее ребенку 3 года, он перенес успешную операцию. Так что важно давать шанс больным детям, поскольку сейчас детская кардиохирургия способна на многое.

Из вашей богатой биографии мы можем сделать вывод, что вы решительный сторонник инноваций, передовых технологий; вы относитесь к тем, кто первым инициирует внедрение инноваций. Вы не боитесь рисковать? Как вам удается преодолевать скептицизм и стереотипы ваших коллег и команды?

— Без риска не бывает прогресса. На моем пути было много трудностей, но сейчас я эксперт и консультант. Я знаю, сколько всего мы сделали и скольких улучшений добились. Я не прислушиваюсь к скептически настроенным людям, я просто делаю то, что, на мой взгляд, принесет пользу маленьким пациентам. В моей практике я не ограничиваюсь лишь выполнением эхокардиографии плода. Я организую целую систему медицинской помощи беременным женщинам с разными проблемами у ребенка. В том числе, я была инициатором идеи перинатального хосписа – учреждения, где оказывается комплексная помощь парам, решившим родить неизлечимо больного ребенка. Это стало возможным благодаря тому, что мой муж Томаш Дангель создал концепцию детской паллиативной помощи в Польше. Мы реализовали его идею и в перинатальной медицине. В настоящее время в Варшавском детском хосписе стажируются врачи из Москвы, которые учатся оказывать педиатрическую паллиативную помощь. Во время обучения в нашем отделении мы всегда делимся концепцией перинатального хосписа.

Как строится система маршрутизации пациентов в Польше и в Европе?

— Система скрининга была внедрена в Польше и Европе. Фетальные кардиологи рассказывают акушерам и врачам УЗИ, на что нужно обратить внимание во время обследования, чтобы не упустить опасные пороки сердца. В настоящее время в большинстве европейских стран рекомендуется оценивать 3 среза сердца при УЗИ: четырехкамерный срез сердца, выводной тракт левого желудочка, выводной тракт правого желудочка и срез сердца через три основных сосуда и трахею. Если скан вызывает сомнения, беременную женщину необходимо направить в отделение фетальной кардиологии.

К сожалению, даже такая хорошо организованная система не позволяет диагностировать все патологии, например, тотальный аномальный легочный венозный возврат.

Своевременная диагностика патологий плода необходима, но это лишь первая стадия решения проблемы. Каким образом вы внедряете системный подход в работу команды? Расскажите о том, как вы выстраиваете работу с другими медицинскими направлениями – например, с акушерами и детскими хирургами.

— Нам удается достаточно эффективно работать с акушерами, генетиками, неонатологами, кардиологами и кардиохирургами. Мы сотрудничаем с несколькими врачами, которые следят за течением беременностей, осложненных пороками сердца плода. Они проводят диагностику каждые 4 – 8 недель в зависимости от типа патологии. Мы заранее планируем клинику, где пройдут роды, и прогнозируем состояние новорожденного. Врожденные пороки сердца не являются показанием к кесареву сечению. Оно необходимо, если нужно экстренное лечение новорожденного, но такие ситуации случаются редко – не более 5 раз в год. Неонатологи, кардиологи и бригада кардиохирургов всегда знают о предстоящих родах наших пациенток.

Инновационные технологии Philips в УЗД повышают точность раннего выявления заболеваний. Узнать больше

Helix

Выпуск 121

Здравствуйте!
Вы получили 121-й выпуск рассылки Лабораторной службы Хеликс.

Напоминаем, вы всегда можете обратиться с любыми вопросами, касающимися работы Хеликс, с помощью формы обратной связи на сайте.
Также мы ждем вас в соцсетях: ВКонтакте, Фэйсбук, Одноклассники, Твиттер
Присоединяйтесь!

Тип эмоциональности женщины передается от матери

Мамы передают дочерям по наследству тип эмоциональности. Точнее говоря, наследуются особенности лимбической системы головного мозга, ответственной за регуляцию эмоций. По наследству от мамы женщины получают склонность к расстройствам настроения.
Ученые пришли к такому выводу, сравнивая структуру головного мозга у родителей и детей. В определенных зонах мозга были обнаружены похожие участки. Сильнее всего сходство проявилось в парах мать-дочь. Зоны мозга, на которые обратили внимание исследователи, связаны с эмоциональной сферой.
Предположительно это может говорить о том, что склонность к определенным расстройствам психоэмоционального характера передается от матери дочери. 

Читать дальше

Беременным полезно есть шоколад

Шоколад может быть особенно полезным для женщин, ждущих ребенка.
Он помогает поддерживать в норме плацентарное кровообращение и способствует снижению риска преэклампсии.
Во время эксперимента женщины начиная с 11-14 недель беременности ели шоколад каждый день в течение 12 недель.
Размер порции – 30 граммов. Некоторым участницам эксперимента давали шоколад с высоким содержанием флавоноидов, веществ природного происхождения, обладающих мощными антиоксидантными свойствами.
Флавоноиды в какао и шоколаде благоприятно влияют на работу сосудов, а именно нормализуют кровяное давление и улучшают кровоснабжение мозга и сердца.

Читать дальше

Читай с Хеликс и будь здоров!

Лучший подарок – это книга.
Позитивная книга дает заряд оптимизма, без которого слабеют душа и тело, воодушевляет и вселяет в читателя уверенность в собственных силах.
В непростом деле самосовершенствования требуется хороший советчик и опытный учитель.
И самое главное – нужен источник вдохновения.
В период с 20 февраля по 31 марта 2016 г. Лабораторная служба Хеликс совместно с проектом «Литрес» предлагает посетителям сайта helix.ru бесплатно скачать любую книгу из предложенного списка.

Читать дальше
 

Скидка на анализы при подготовке к беременности в Санкт-Петербурге

В течение февраля Лабораторная служба Хеликс предлагает скидку 10% на комплексные исследования, связанные с планированием семьи и подготовкой к беременности. Будущим родителям следует заранее проверить здоровье. Это касается не только будущих мам, но и пап.
Женщинам рекомендуется пройти основательное лабораторное обследование, включающее гормональные анализы. Своевременная диагностика поможет предотвратить осложнения беременности, которые могут повлиять на будущее здоровье малыша.
Ознакомится с правилами акции, сроками ее проведения, а также со списком центров участников, можно на странице сайта Лабораторной службы Хеликс.

Читать дальше

УЗИ 21 ВЕК — допплерометрия при беременности

Подробности
Автор: Super User
Категория: Услуги
Опубликовано: 10 Октябрь 2013
Просмотров: 12081
Допплерометрия

 

Допплерометрия — это одна из разновидностей УЗИ по изучения кровотока в сосудах организма будущей матери, позволяющая оценить плацентарное кровообращение и систему «мать — плацента — плод». Этот метод помогает определить состояние здоровья сердца малыша, прослушать его сердцебиение, установить степень проходимости и просвет сосудов пуповины плода, а также то, насколько хорошо его органы снабжаются кровью.

Допплер УЗИ при беременности является абсолютно безвредной и безболезненной процедурой. Наоборот, он необходим, поскольку акушерская практика доказывает: известны многократные случаи, когда благодаря допплеру удалось вовремя установить проблемы и предотвратить несчастный случай, поскольку врачи смогли подобрать соответствующее лечение беременной и определить подходящую тактику в проведении родов.

Допплерометрию делают в основном в третьем триместре беременности, если же беременность осложняется (возникает подозрение на плацентарную недостаточность, задержку внутриутробного развития плода, то допплерометрию проводят во втором триместре.

Допплерометрия при беременности аналогична обычной процедуре УЗИ и проводится при помощи специального датчика-допплера, которым оснащены все современные аппараты ультразвуковой диагностики.

Именно благодаря допплеру можно вовремя диагностировать недостаточность функционирования плаценты или гипоксию плода. А иногда только допплер способен показать обвитие пуповиной и четко указать, какое оно: одно- двух- или троекратное.

 

 

 

 

 

 

 

Генетики против человекоподобных химер – Газета Коммерсантъ № 149 (1552) от 15.08.1998

Газета «Коммерсантъ» №149 от , стр. 9

&nbspГенетики против человекоподобных химер

Краткий путеводитель по миру химер
       Под химерой принято понимать «составное» живое существо. Термин заимствован из древнегреческой мифологии: имя Химера носило описанное Гомером чудовище с головой и шеей льва, туловищем козы и хвостом дракона. В античной мифологии встречаются и другие составные существа, в том числе человек/животное. К последним относятся, например, мать Химеры Ехидна — полуженщина-полузмея, гарпии — хищные птицы с женскими ликами и грудями, кентавры — полукони-полулюди. К ним же принадлежит апокалиптическая саранча, подобная крылатым коням с человеческими лицами и имеющая волосы, «как у женщин»; зубы, «как у львов»; и хвосты, «как у скорпионов».
       «Составные» организмы встречаются в природе: это, например, лишайники, представляющие собой тесный союз гриба и водоросли. Однако в установившейся сейчас практике химерами принято называть не эти естественные симбиотические образования, а организмы, состоящие из клеток (а клетки, как известно, слагают ткани, органы, части тела), имеющих различные наследственные задатки. Садоводы, делая прививки, получают химерные растения, состоящие из подвоя и привоя. Медики порождают организмы, подпадающие под определение химеры, осуществляя пересадки органов и тканей, а также переливая кровь. Аналогичные химеры возникают иногда в результате спонтанного переноса клеток между матерью и плодом или между плодами близнецов, находящихся в материнской утробе. Такие случаи описаны и у людей, и у животных. Они особенно характерны для двоен крупного рогатого скота, почти всегда имеющих общее плацентарное кровообращение. Если двойня разнополая, телка, родившаяся в паре с бычком, будет бесплодной. Это явление было известно еще древним римлянам.

Комментарии Главные события дня от «Ъ» в  Viber

Психологические расстройства матери и плацентарное кровообращение во время беременности от предыдущего ребенка с врожденными пороками развития

Аннотация

Введение

Дородовой психологический стресс матери может быть связан со снижением плацентарного кровообращения, что может привести к снижению веса при рождении. Исследования, изучающие это на людях, показывают неоднозначные результаты, что частично может быть связано с типом, силой и временем возникновения дистресса. Кроме того, измерения сопротивления артериальных сосудов, часто используемые в качестве критериев оценки, не позволяют выявить меньшие изменения в объеме плацентарного кровотока.Мы стремились изучить влияние определенного фактора стресса с повышенным уровнем стресса на ранних сроках беременности на фетоплацентарный объем кровотока в третьем триместре.

Методы

Это было проспективное обсервационное исследование 74 беременных женщин с врожденными пороками развития предыдущего плода или ребенка. Психологические расстройства оценивались дважды, примерно на 16 и 30 неделе беременности. Психометрическими показателями были Анкета общего состояния здоровья-28 (субшкалы тревожности и депрессии), Эдинбургская шкала послеродовой депрессии и Шкала воздействия события-22 (субшкалы вторжения, избегания и возбуждения).Плацентарное кровообращение исследовали через 30 недель с помощью ультразвуковой допплерографии, в первую очередь как фетоплацентарный объемный кровоток в пупочной вене, нормализованный по окружности живота; во-вторых, как меры сосудистого сопротивления, полученные из пупочной и маточной артерий.

Результаты

Материнский дистресс во втором, но не в третьем триместре был связан с повышенным нормализованным фетоплацентарным кровотоком (значения P 0,006 и 0,013 для оценки> среднего для депрессии и вторжения, соответственно). Post-hoc исследования показали, что сниженное соотношение веса при рождении и веса плаценты может опосредовать эту связь. Психологический стресс не повлиял на показатели сосудистого сопротивления в пупочной и маточной артериях, независимо от поправки на искажающие факторы.

Выводы

У беременных женщин с предыдущим плодом или ребенка с врожденными пороками более высокие уровни дистресса во втором триместре были связаны с фетоплацентарным кровотоком в третьем триместре, который был выше, чем ожидалось для размера плода.Результаты не подтверждают снижение плацентарного кровотока как путь между материнским стрессом и снижением веса при рождении.

Образец цитирования: Helbig A, Kaasen A, Malt UF, Haugen G (2014) Материнские психологические расстройства и плацентарное кровообращение при беременности после предыдущего потомства с врожденными пороками развития. PLoS ONE 9 (1): e86597. https://doi.org/10.1371/journal. pone.0086597

Редактор: Винченцо Лионетти, Scuola Superiore Sant’Anna, Италия

Поступила: 26 июля 2013 г .; Одобрена: 13 декабря 2013 г .; Опубликован: 27 января 2014 г.

Авторские права: © 2014 Helbig et al.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Финансирование: Это исследование было выполнено при финансовой поддержке Норвежского ресурсного центра по вопросам здоровья женщин (http://www.oslo-universitetssykehus.no/omoss/avdelinger/kvinnehelse/Sider/enhet.aspx) и Норвежского женского общественного здравоохранения. Ассоциация (http: // www.sanitetskvinnene.no/filestore/N.K.S.Hovedbrosjyre_Engelsk_Korr3.pdf). Финансирующие организации не играли никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили, что конкурирующих интересов не существует.

Введение

Возможные неблагоприятные последствия дородового материнского психологического стресса для развивающегося плода вызывают растущий научный интерес. У людей этот тип исследований по необходимости носит в основном наблюдательный характер.Это приводит к значительным методологическим трудностям из-за различий в типах, времени и продолжительности воздействия, а также в биологических, поведенческих и психосоциальных характеристиках населения и отдельных лиц. Предполагается, что различные типы материнского стресса, включая психосоциальный стресс, тревогу и депрессию, негативно влияют на массу тела при рождении [1]. Однако результаты исследований на людях противоречат друг другу. Недавние обзоры и хорошо контролируемые проспективные популяционные исследования пришли к выводу, что некоторые типы материнского дистресса связаны с небольшим снижением средней массы тела при рождении (т. е. 20–50 г) [2] — [5]. Хотя этот физиологический эффект вряд ли имеет клиническое значение, когда рассматривается изолированно, он все же может иметь значение в сложном взаимодействии между физической и психологической средой матери, плацентой и плодом.

Механизм связи между материнским стрессом и массой тела при рождении все еще неясен. Поскольку плацента играет важную роль в контроле роста и развития плода, в нескольких исследованиях изучалась связь между стрессом матери и плацентарным кровообращением.Хотя в нескольких исследованиях было обнаружено повышенное сопротивление сосудов плаценты [6] — [8], большинство отчетов не подтверждают эти результаты [9] — [13]. Как и в случае с другими исследованиями материнского дистресса во время беременности, эти расхождения могут частично объясняться значительными методологическими различиями, такими как обследуемая популяция, тип и тяжесть психологического дистресса, сроки гестации дистресса и оценка кровообращения, а также выбранные показатели кровообращения. Плацентарное сосудистое сопротивление оценивается неинвазивно в маточных (UtA) и пупочных (UA) артериях с использованием измерений скорости кровотока на основе допплеровского ультразвукового исследования.Индексы сопротивления, такие как индекс пульсации (PI), состоят из соотношений, рассчитанных на основе скоростей кровотока (т. Е. См / с) в различных частях сердечного цикла (например, систола и диастола). Однако, хотя индексы устойчивости к UtA и UA легко получить, они являются полуколичественными, и их способность обнаруживать более мелкие изменения в плацентарной циркуляции ограничена [14]. Пупочная вена (УФ) как единственный сосуд, по которому кровь от плаценты идет к плоду, уникально подходит для измерения объемного расхода (т.е. мл / мин), что дает более прямую физиологическую информацию. Наше предыдущее сообщение было первым исследованием фетоплацентарного кровотока в связи с дородовым дистрессом у женщин с неосложненным акушерским анамнезом [13]. Мы обнаружили возможное снижение кровотока в третьем триместре при эмоциональном переживании, связанном со здоровьем плода. Однако это снижение не наблюдалось в отношении симптомов депрессии или тревоги. Поскольку это было наблюдательное нерандомизированное исследование с единственным положительным результатом, мы обсудили необходимость подтверждения.Предполагая, что может иметь место эффект «доза-реакция», мы предположили, что особый интерес представляет исследовательская группа с высоким уровнем эмоционального дистресса по поводу здоровья плода.

В текущем исследовании мы набрали беременных женщин с врожденным пороком предыдущего плода или ребенка. Эти женщины подвергались высокому риску психологического стресса по поводу здоровья плода [15], [16]. Согласно недавнему обзору, депрессия — это психологическое состояние, наиболее часто связанное с пониженной массой тела при рождении [17].Мы использовали тот же дизайн, что и раньше, для исследования связи между дородовым дистрессом в третьем триместре и плацентарным кровообращением. Кроме того, мы исследовали роль материнского дистресса в первой половине беременности на кровообращение плаценты в третьем триместре. Из-за быстрого развития материнско-плацентарного интерфейса и сердечно-сосудистой системы плода ранняя фаза беременности может представлять собой особенно уязвимый период для влияния значительного материнского стресса [18], [19].Ранние изменения структуры или функции кровообращения могут сохраняться; хотя они и не приводят к немедленным измеримым эффектам, их влияние можно обнаружить на более поздних сроках беременности [3].

Мы предположили, что дистресс будет сильнее влиять на плацентарное кровообращение в третьем триместре, если возникнет на более ранних сроках беременности. Основываясь на предыдущих результатах, мы ожидали, что дистресс во втором и, возможно, третьем триместре в первую очередь повлияет на объемный кровоток при УФ-излучении, но не — или в меньшей степени — на показатели сосудистого сопротивления UA и UtA.

Материалы и методы

Заявление об этике

Исследование было одобрено Региональным комитетом по этике медицинских исследований, Южная Норвегия, Осло, Норвегия (S-05281). Письменное информированное согласие было получено от всех участников, и исследование проводилось в соответствии с Хельсинкской декларацией.

Методы

Настоящее исследование является частью более крупного проспективного исследования психологического дистресса в трех группах беременных женщин с текущим диагнозом порока развития плода, порока развития у предыдущего потомства или отсутствия врожденных пороков развития в анамнезе.Настоящее исследование описывает только группу с предыдущими пороками развития у плода или ребенка. Дизайн, выбор психометрических инструментов и размеры выборки различных групп были определены в отношении более крупного исследования [20].

Участников

Исследуемая группа состояла из 80 беременных женщин с анамнезом структурных аномалий у предыдущего плода или ребенка, которые, как считается, могут быть обнаружены антенатально опытным ультразвуком. В период с мая 2007 г. по октябрь 2009 г. участники были направлены в наш третичный центр медицины плода из-за их анамнеза. Они были приглашены во втором триместре после того, как ультразвуковое обследование показало нормальные результаты, независимо от того, были ли необходимы дальнейшие ультразвуковые обследования на более поздних сроках беременности. Предыдущие пороки развития варьировались от летальных до умеренных, выявлялись до или после рождения и включали анеуплоидии, если они сопровождались структурными пороками. Предыдущие исходы беременности варьировались от прерывания беременности более чем у половины исследуемой группы до живых детей без постоянной инвалидности (n = 10).Включение производилось последовательно, но с ограничениями, налагаемыми рабочей нагрузкой (например, удобная выборка). Критериями исключения были многоплодная беременность, недостаточное владение норвежским языком, явные психические расстройства (например, тяжелое биполярное расстройство, психоз, наркомания) и возраст до 18 лет.

Первая оценка (T1) была проведена как можно скорее после получения согласия, то есть в основном примерно через 16 недель. Это включало психометрические анкеты, ультразвуковое исследование с биометрией плода и измерение веса матери и артериального давления.Оценка была повторена на 30 неделе беременности (T2), включая ультразвуковую допплерографию для оценки плацентарного кровообращения. Социально-демографические, медицинские и акушерские данные, включая послеродовое наблюдение, неонатальный вес и вес плаценты, систематически собирались с помощью интервью, анкет самоотчета, из медицинских записей и из формы отчета для Национального реестра рождений. Больница, в которой проходили роды, была определена исходя из географических соображений и предпочтений пациентов, в нашей больнице рожали 40 человек.Норвежские справочные таблицы использовались для расчета показателей стандартного отклонения (SD) для гестационного возраста и веса новорожденных и плаценты с поправкой на пол [21], [22]. Индекс массы тела матери (ИМТ; кг / м 2 ) был рассчитан с использованием собственного роста.

Психометрические меры

Психологический дистресс оценивался с помощью трех опросников самооценки: варианта Общего опросника здоровья (GHQ) из 28 пунктов [23], Эдинбургской шкалы послеродовой депрессии (EPDS) [24] и Шкалы воздействия события из 22 пунктов ( IES) [25], [26]. Эти шкалы измеряют основные параметры психологического стресса, то есть эмоциональные, когнитивные, физиологические и поведенческие симптомы.

GHQ-28 широко используется для оценки распространенности психических расстройств в данной популяции, а также для измерения психологического стресса и субъективного благополучия в клинических и неклинических группах населения. Он также использовался в отношении беременности и врожденных пороков развития потомства [13], [16], [20], [27]. Все вопросы имеют четыре возможных ответа и подчеркивают последние две недели.Шкала Лайкерта (баллы по пунктам 0–1–2–3, диапазон сумм баллов 0–84) в основном используется как порядковая шкала для измерения уровня дистресса. Предполагается, что средний балл в данной популяции указывает на лучший порог при оценке распространенности вероятных клинически значимых уровней дистресса [28], хотя другие авторы предлагают другие параметры [29]. При использовании метода оценки случая (оценка 0-0-1-1 по каждому пункту, общий диапазон 0–28) для выявления клинически значимого дистресса часто используется оценка ≥6.

Факторный анализ GHQ-28 выявил четыре подшкалы по семь пунктов в каждой (диапазон оценок Лайкерта от 0 до 21). Подшкала «соматические симптомы» охватывает общие проблемы со здоровьем, а «социальная дисфункция» фокусируется на общем благополучии и качестве жизни. Подшкала тревожности учитывает такие симптомы, как проблемы со сном, нервозность и панические атаки. Подшкала депрессии имеет дело с довольно серьезными симптомами, такими как безнадежность и суицидальные мысли. Подшкалы в основном используются в качестве порядковых шкал для измерения степени тяжести симптомов, а не для определения случаев клинической депрессии или тревоги.Мы считали, что подшкалы тревожности и депрессии наиболее актуальны для нашего конкретного исследовательского вопроса.

EPDS — это шкала из 10 пунктов, первоначально разработанная как инструмент для скрининга послеродовой депрессии, но была одобрена для использования во время беременности [30]. Это относится к предыдущей неделе с диапазоном баллов от 0 до 3 за элемент (от 0 до 30). Пороговое значение 10, как было обнаружено, имеет хорошие психометрические свойства для выявления клинически значимых депрессивных симптомов в норвежском валидационном исследовании [31].EPDS описывает менее серьезные депрессивные симптомы, чем подшкала депрессии GHQ-28. EPDS использовался для описания психологической реакции родителей на порок развития плода и последующее прерывание беременности [15], [20].

Хотя ни GHQ-28, ни EPDS не касаются психологических реакций на конкретный фактор стресса, IES измеряет симптомы дистресса в отношении определенного стрессового или травмирующего события. Он обладает хорошими психометрическими свойствами как в клинических, так и в неклинических выборках [32] и использовался в нескольких исследованиях по диагностике врожденных пороков развития плода и связанной с ними потери плода [15], [16], [20], [27].В настоящем исследовании в анкете упоминалось «состояние ребенка» как возможная причина дистресса. IES-22 состоит из 22 пунктов (диапазон баллов от 0 до 5 за пункт), относящихся к предыдущей неделе, и имеет три подшкалы. Вторжение (семь пунктов, диапазон 0–35) связано с такими симптомами, как навязчивые и непрошенные мысли, эмоции, сны и воспоминания. Избегание (семь пунктов, диапазон 0–35) касается эмоционального оцепенения, отрицания и избегания стимулов или мыслей, связанных со здоровьем плода.Возбуждение (восемь пунктов, диапазон 0–40) фокусируется на психофизиологических симптомах, таких как повышенная бдительность, раздражительность и повышенная реакция испуга. В клинических выборках баллы ниже 9 обычно указывают на незначительные ответы, 9–19 умеренных ответов и более 19 клинически важных ответов.

Наша выборка была относительно небольшой, и соблюдение клинически определенных пороговых значений привело бы к значительной потере мощности. Кроме того, физиологические изменения могут происходить в пределах нормы.Как и в нашем предыдущем исследовании, мы решили использовать пороговый уровень на уровне среднего для всех психометрических показателей в дополнение к порядковым оценкам [13].

УЗИ

Ультразвуковые исследования были выполнены сразу после заполнения вопросников опытным оператором (AH или GH) с использованием ультразвукового аппарата Acuson Sequoia 512 (Mountain View, CA, USA) с трансабдоминальным криволинейным датчиком 2,5–6 МГц. Окружность живота, диаметр УФ-излучения и формы волны скорости кровотока для внутрибрюшного УФ-излучения, одного UA и обоих UtA были получены с участниками в полулежачем положении.Кривые скорости потока были получены с помощью импульсно-волнового доплеровского режима с цветным доплеровским наведением. Фильтр высоких частот был установлен на 50 Гц. Объем образца был отрегулирован таким образом, чтобы он соответствовал диаметру сосуда. Использовался минимально возможный угол озвучивания, всегда ниже 25 градусов, с поправкой на угол. Изображения хранились в цифровом виде и анализировались ультрасонографом в автономном режиме, не обращая внимания на оценки дистресса. Акустическая мощность и время экспозиции оставались на разумно достижимом низком уровне.

Было получено

кривых скорости УФ-потока из прямой интраабдоминальной части в печени плода во время его покоя.Формы стационарных сигналов длительностью 2–4 секунды отслеживались вручную, и фиксировалась усредненная по времени максимальная скорость (V TAMX , см / с). Внутренний диаметр УФ-излучения измеряли в том же месте, перпендикулярном стенке сосуда, в буферных рамках памяти с наилучшей визуализацией стенок сосуда. Среднее значение было рассчитано как минимум по пяти измерениям [33]. Окружность живота плода (AC, см) измеряли в стандартизированной поперечной проекции и записывали как среднее значение трех измерений. Q UV (мл / мин) рассчитывали как 0.5 * V TAMX * π * (УФ-диаметр / 2) 2 * 60 и деленное на AC плода для нормализации размера плода (Q UVAC , мл / мин / см) [34]. Была выбрана нормализация для AC вместо оценочной массы плода, чтобы минимизировать ошибки измерения за счет использования единственного, а не составного показателя [14], [34], [35].

UA оценивали в свободной петле пуповины во время покоя плода. Для UtA ворота для образца помещали в пределах 1 см вентрально от пересечения с внешней подвздошной артерией.Три последовательные кривые скорости кровотока в установившемся режиме отслеживались вручную и рассчитывались их средние значения PI. Для UtA использовалось среднее значение обеих сторон. Частота сердечных сокращений плода и матери была получена как среднее значение трех кривых от UA и правой UtA, соответственно.

Статистический анализ

Первичной переменной результата был Q UVAC , вторичными переменными результата были UA PI и UtA PI. Объясняющими переменными были разные психометрические баллы, порядковые, а также дихотомические в среднем.Ковариатами, отобранными априори для регрессионных моделей, были гестационный возраст, возраст матери, количество детей (пара 0 / ≥1), вспомогательное оплодотворение (да / нет), курение (да / нет), ИМТ, пол плода, частота сердечных сокращений плода и матери. , и УЗИ. В апостериорном анализе для Q UVAC , UA PI, SD-баллы веса при рождении и плаценты, а также соотношение веса при рождении / веса плаценты (Bw / Pw) были изучены как ковариаты. Для описательной статистики и сравнений между группами использовался параметрический или непараметрический анализ. Q UVAC и UtA PI не имели нормального распределения и ln-преобразования, если это позволяло использовать параметрические методы или оптимизировать графики остатков в моделях линейной регрессии. Двумерные связи между переменными исследовались с помощью Т-критериев или критерия Манна-Уитни и , а также диаграмм рассеяния с коэффициентами корреляции Пирсона или Спирмена, в зависимости от ситуации. Для анализа линейной регрессии сначала были изучены баллы по подшкалам и другие ковариаты в одномерном анализе. Ковариаты с P <0 .20 были введены пошагово в модели множественной регрессии, а переменные с скорректированным P <0 ,10 были сохранены в окончательных моделях. Для анализов с Q UVAC в качестве результата наш критерий выбора P <0 ,20 в одномерном анализе применялся ко всем психометрическим субшкалам, кроме избегания. Кроме того, некоторые субшкалы сильно коррелировали. Поэтому мы выбрали два ключевых показателя для дальнейшего анализа: Вторжение ранее определялось как представляющее интерес с учетом результатов нашего предыдущего исследования. Депрессия меньше всего коррелировала с другими релевантными подшкалами; он также был идентифицирован как наиболее часто связанный с пониженной массой тела при рождении [17]. Были проверены предположения модели относительно нормальности, линейности, выбросов, гомоскедастичности и независимости остатков. Размер выборки был определен априори более крупным исследованием, в котором участвовала эта подгруппа женщин [20]. Текущая выборка была достаточной, чтобы обнаружить разницу примерно 0,75 SD между двумя группами одинакового размера с мощностью 90% и уровнем значимости 5%.Повышение индекса устойчивости к UtA, обнаруженное Teixeira et al. в популяции с низким риском соответствовали 1 стандартному отклонению [7]. Из-за невозможности получить измерения во всех случаях (см. Результаты), соответствующая величина обнаруживаемого эффекта для Q UVAC составила 0,82 SD. Анализ данных выполнялся с использованием SPSS версии 18 (Статистический пакет для социальных наук, Чикаго, Иллинойс, США).

Результаты

Из 80 первоначально набранных женщин одна вышла из программы до T2. Пять из них были исключены перед статистическим анализом из-за ранее существовавших у матери состояний или лекарств, которые, как известно, влияют на рост или кровообращение плода.Случаев гестационного диабета не было.

Популяционные характеристики и акушерские исходы остальных 74 участников описаны в таблице 1. Вес плаценты был доступен в 70 случаях.

Психометрические баллы представлены в таблице 2. В T1 от 20 до 60% участников набрали баллы выше установленных пороговых значений, указывающих на значительный дистресс (показатель случая GHQ ≥6), возможную депрессию (EPDS ≥10) или тяжелые навязчивые симптомы ( Интрузия IES ≥20) (см. Таблицу S1, Оценка психологического дистресса выше клинических пороговых значений на 16 и 30 неделях гестационного возраста).При Т2 все оценки были ниже, чем при Т1, но все же значительно выше, чем у женщин без предшествующих пороков развития [13].

Объем кровотока в пупочной вене

Измерение Q UV (медиана 133,7 мл / мин, межквартильный размах 111,8–172,6) и Q UVAC (медиана 5,04 мл / мин / см, межквартильный размах 4,23–6,27) через 30 недель было успешным у 66 участников.

Для материнского дистресса, оцениваемого в T1, Q UVAC значительно коррелировал с порядковыми показателями EPDS, интрузии и возбуждения (см. Таблицу 3 и Рисунок S1, Связь между оценкой интрузии IES и нормализованным УФ-объемом кровотока).Пограничная значимость присутствовала для оценки депрессии ( P = 0,07). Повышение уровня дистресса было связано с увеличением объема кровотока. Q UVAC был значительно выше у участников, набравших больше среднего по депрессии, EPDS, вторжению или возбуждению (см. Таблицу 3).

Как указано в разделе о методах, мы затем выбрали баллы по подшкалам вторжения и депрессии для дальнейшего изучения в моделях множественной регрессии. Ковариаты были добавлены, как описано ранее, но ни один из них не достиг необходимого скорректированного значения P <0 . 10 в любой из моделей. Следовательно, в регрессионном анализе единственными значимыми предикторами ln-Q UVAC были порядковые оценки вторжений, а также вторжений и депрессий выше среднего (см. Таблицу 4). Коэффициент регрессии для дихотомических переменных соответствовал 0,61 и 0,77 SD для ln-Q UVAC , а объясненная дисперсия составляла от пяти до десяти процентов.

Для материнского дистресса, оцененного в T2, двумерный анализ не выявил значимой связи с Q UVAC (см. Таблицу 3).Тревога и возбуждение достигли пограничного значения. Они были исследованы в моделях множественной регрессии вместе с ковариатами. Ни одна из аварийных мер в T2 не предсказала Q UVAC .

В рамках исследовательского регрессионного анализа, изучая возможный путь связи между уровнями дистресса в T1 и нормализованным УФ-объемным кровотоком, мы исследовали влияние частоты сердечных сокращений плода (FHR), UA PI, отношения Bw / Pw и гендерно-зависимых SD-баллы плаценты и массы тела при рождении с поправкой на гестационный возраст (см. Таблицу S2, Связь между непсихометрическими ковариатами и нормализованным кровотоком в пупочной вене).В однофакторном анализе только UA PI и соотношение Bw / Pw были значимо и отрицательно связаны с Q UVAC . При множественном регрессионном анализе соотношение Bw / Pw и, в меньшей степени, оценка SD веса плаценты уменьшили как размер, так и силу связи между дистрессом и Q UVAC , но сами по себе не достигли уровней статистической значимости (см. Таблицу 4). Никакого эффекта не наблюдалось при использовании SD-показателей массы тела при рождении. Корректировка на FHR или UA PI привела только к минимальным изменениям во взаимосвязи между мерами бедствия и Q UVAC (результаты не показаны).

Пупочная артерия

UA PI на 30 неделе было получено при 73 беременностях (среднее 1,03, SD 0,16). Случаев отсутствия или изменения конечного диастолического кровотока в МА не было. В двумерном анализе единственные ассоциации с психометрическими показателями были на пограничном уровне значимости (т. е. T1 EPDS (порядковый номер), r s = -0,23, P = 0,051; и депрессия T1> среднего, P = 0,061 ). P-значения для вторжений в любой момент времени варьировались от 0.41 и 0,58. При исследовании в моделях множественной линейной регрессии в качестве предикторов UA PI после корректировки на FHR ни EPDS, ни баллы депрессии не достигли P <0,10 (результаты не показаны).

Маточные артерии

ИП UtA через 30 недель был получен у 74 женщин (медиана 0,69, межквартильный размах 0,61–0,83). Мы не обнаружили значимых ассоциаций ни с одним из показателей бедствия ни в двумерном, ни в множественном линейном регрессионном анализе с p-значениями в диапазоне от 0.От 13 до 0,95 (результаты не показаны).

Обсуждение

Мы стремились изучить влияние нескольких типов психологического стресса матери в разные моменты беременности на плацентарное кровообращение в третьем триместре.

Как и ожидалось, мы не обнаружили какой-либо значимой связи между UA или UtA PI и материнскими симптомами тревоги, депрессии или дистресса, связанными со здоровьем плода. В некоторых исследованиях сообщалось о повышенных показателях сосудистого сопротивления в UA [6] или UtA при материнском стрессе или тревоге [7], [8].Большинство исследований, в том числе крупное исследование Harville et al. , не обнаружили связи между несколькими ключевыми типами материнского дистресса и мерами сопротивления ни в UA [7], [8], [10] — [13], ни в UtA [9] — [13]. В то время как эти исследования были сосредоточены на группах низкого риска, неотобранных или психиатрических группах, мы сосредоточились на женщинах с конкретным, связанным с беременностью и потенциально травмирующим событием до текущей беременности. Несмотря на высокий уровень материнского дистресса во втором и третьем триместре, мы не смогли продемонстрировать какого-либо увеличения показателей сосудистого сопротивления ни на материнской, ни на фетальной стороне плацентарного кровообращения, что подтверждает отрицательные выводы большинства предыдущих исследований.

Для нормализованного объема УФ-кровотока, измеренного в третьем триместре, мы обнаружили связь с несколькими типами материнского психологического стресса во втором триместре, то есть симптомами депрессии, навязчивым дистрессом, касающимся здоровья плода, и психофизиологическим возбуждением. Более высокий уровень стресса был связан с тем, что плод получал больше, чем меньше крови, чем ожидалось для его размера. Таким образом, наши текущие результаты не подтверждают популярную гипотезу о том, что снижение плацентарного кровотока — это путь, по которому материнский дистресс может отрицательно сказаться на росте и развитии плода.Однако наша исследовательская группа была выбрана для конкретного жизненного события до зачатия, и результаты могут не относиться к беременным женщинам без такого анамнеза.

Обнаружение увеличенного нормализованного УФ-объемного кровотока было неожиданным, поскольку это было связано с ускоренным ростом плода [36]. В нашем исследовании SD-оценка массы тела при рождении и Q UVAC не коррелировали. Однако объемный поток не обязательно равен подаче питательных веществ или росту тканей. Гипотетически, несколько механизмов могут увеличить объемный кровоток под УФ-излучением без одновременного воздействия на рост: увеличение сердечного выброса плода, например, за счет более высокой частоты сердечных сокращений или артериального давления; измененное распределение сердечного выброса между телом плода и плацентой; пониженное сопротивление сосудов в пуповине или плаценте; увеличенный абсолютный объем плаценты; и снижение «плацентарной эффективности» (т. е. более низкое соотношение Bw / Pw) [37]. Наше исследование изначально не предназначалось для изучения этих механизмов, и возможен был только ограниченный исследовательский анализ. Ни корректировка частоты сердечных сокращений как компонента сердечного выброса, ни ИП ИП как индикатора сосудистого сопротивления плаценты не изменили связи между показателями дистресса и объемным потоком УФ-излучения. Отношение Bw / Pw обратно коррелировало с нормализованным объемным потоком УФ. При корректировке эта переменная уменьшала размер эффекта и уровень значимости связи между бедствием и Q UVAC .Более низкое соотношение Bw / Pw может быть связано с относительно увеличенной массой плаценты, сниженной массой тела при рождении или сочетанием того и другого. Хотя поправка на SD-оценку веса плаценты показала тот же эффект, что и соотношение Bw / Pw, никакого эффекта не наблюдалось при использовании SD-оценки веса при рождении. Это может указывать на то, что повышенная масса плаценты, а не замедление роста плода, играет роль в связи между антенатальным психологическим стрессом и повышенным объемным фетоплацентарным кровотоком.

Из-за небольшого размера выборки и апостериорного характера этих анализов мы считаем эти результаты исследовательскими и генерирующими гипотезы.Однако ранее предполагалось, что плацента может адаптировать свой размер, площадь поверхности, морфологию или функционировать в ответ на стрессоры окружающей среды и неблагоприятные условия [18], [38]. Более высокий вес плаценты — как абсолютный, так и относительно веса при рождении — наблюдался после диетических ограничений и воздействия синтетических гормонов стресса на ранних сроках беременности [19], [39], [40]. Недавнее популяционное исследование выявило более высокий вес плаценты с увеличением показателей дородового жизненного стресса, при этом 57% связи между стрессом и весом плаценты не зависят от связанных вариаций веса при рождении [41].

Связь с УФ-объемным потоком была обнаружена для оценок дистресса во втором, но не в третьем триместре. В связи с быстрым развитием плаценты и сердечно-сосудистой системы плода в первые месяцы беременности этот период может быть особенно подвержен влиянию материнского стресса на эти процессы [18], [19], [38]. Перинатальная потеря или прерывание беременности из-за порока развития плода связано со стойким повышением уровня психологического стресса, который часто распространяется и на последующие беременности [15], [42], [43].Аналогичные результаты относятся к родителям детей с врожденными пороками развития [16]. Хотя мы не получали измерений до беременности, кажется разумным предположить, что уровни дистресса в нашей исследуемой группе были повышены периконцептивно; высокая распространенность значительного клинического дистресса на Т1 подтверждает это предположение.

В отличие от наших настоящих результатов, в нашем предыдущем исследовании с участием женщин без пороков развития у предыдущего потомства мы сообщили о возможном снижении УФ-кровотока у женщин с более высокими показателями интрузии IES через 30 недель [13].Это несоответствие может быть связано с «ложноположительными» выводами в нашей предыдущей статье, например, из-за случайности, множественного анализа или ошибок измерения. Другая возможность — это «ложноотрицательный» результат нашего текущего исследования из-за небольшого размера выборки. Исследуемая группа была менее однородной в отношении некоторых потенциальных факторов (например, курения), в то время как небольшой размер выборки и нечастое появление этих переменных препятствовали статистической корректировке. Однако в предыдущем исследовании была более низкая распространенность дистресса, в частности депрессивных симптомов.Более широкое распределение и более высокие уровни оценок бедствия в текущем исследовании могут компенсировать некоторые ограничения размера выборки.

Возможны и другие объяснения. Наиболее важными различиями между двумя исследованиями были тип и время воздействия. Как обсуждалось выше, время наступления значительного стресса на уязвимой ранней стадии беременности может иметь противоположный эффект на фетоплацентарный объем кровотока, возможно, в результате адаптивного механизма. Кроме того, участники пережили потенциально травмирующее жизненное событие и имели повышенный уровень психофизиологического возбуждения. Новая беременность может не только служить постоянным напоминанием, приводя к хроническому стрессу, но и сигналы, связанные с травмой, могут вызывать преувеличенные физиологические реакции [44]. В предыдущей исследовательской группе проблемы со здоровьем плода были гипотетическими; высокий уровень вторжения скорее мог быть маркером склонности к тревоге и беспокойству, приводя к различным физиологическим реакциям.

Сильные стороны и ограничения

Сила этого исследования заключается в типе воздействия, которое позволило нам проспективно изучить эффекты натуралистического, заранее рассчитанного по времени и специфического для беременности значимого стрессора.Из-за времени и характеристик воздействия реакция на стресс и физиологическая адаптация могут отличаться от беременностей, не подвергавшихся воздействию этого конкретного фактора стресса. Однако по этой причине результаты могут быть неприменимы к другим группам населения, что затрудняет подтверждение или опровержение результатов нашего предыдущего исследования. Таким образом, хотя наше исследование способствует пониманию последствий психологического стресса во время беременности, оно также поднимает новые вопросы и гипотезы. Еще одна сильная сторона — использование нескольких широко используемых и проверенных психометрических инструментов для оценки различных ключевых типов психологического стресса.Однако из-за взаимной корреляции показателей дистресса в этом исследовании трудно разделить эффект тревоги и депрессии как таковой. Небольшой размер выборки составляет существенное ограничение в этом наблюдательном исследовании. Это потребовало использования среднего, а не установленных пороговых значений, чтобы сохранить статистическую мощность. Множественное тестирование, преувеличенный размер эффекта и ограниченное изучение искажающих, модифицирующих и опосредованных эффектов — другие проблемы в небольших выборках.Как также обсуждалось в нашем предыдущем исследовании, поэтому требуется подтверждение этих результатов.

В заключение, у женщин с предыдущим плодом или ребенком с врожденным пороком развития мы обнаружили, что более высокие уровни дистресса в первой половине беременности были связаны с фетоплацентарным кровотоком в третьем триместре, который был выше, чем ожидалось для размера плода. Эти результаты не подтверждают гипотезу о том, что материнский дистресс влияет на массу тела при рождении из-за снижения плацентарного кровообращения.Наше исследование не имело возможности изучить влияние дородового материнского дистресса на рост и развитие плода и плаценты. Тем не менее, предварительный апостериорный анализ показал, что роль веса плаценты в раннем антенатальном дистрессе может быть областью интереса, заслуживающей дальнейшего изучения.

Дополнительная информация

Рисунок S1.

Связь между оценкой интрузии IES и нормализованным кровотоком в пупочной вене (Q UVAC ; мл / мин / см) (n = 65). График разброса для оценки подшкалы интрузии IES через 16 недель и объема кровотока в пупочной вене, нормализованного по окружности живота плода (Q UVAC ; мл / мин / см) через 30 недель.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0086597.s001

(DOC)

Вклад авторов

Задумал и спроектировал эксперименты: AH AK UFM GH. Проведены эксперименты: AH AK GH. Проанализированы данные: AH UFM GH. Написал статью: AH AK UFM GH.

Ссылки

  1. 1.Бейдун Х., Сафтлас А.Ф. (2008) Результаты пренатального материнского стресса для физического и психического здоровья в исследованиях на людях и животных: обзор последних данных. Paediatr Perinat Epidemiol 22: 438–466.
  2. 2. Khashan AS, McNamee R, Abel KM, Pedersen MG, Webb RT и др. (2008) Снижение массы тела при рождении в результате воздействия на мать тяжелых жизненных событий. Psychosom Med 70: 688–694.
  3. 3. Хенрикс Дж., Шенк Дж. Дж., Роза С. Дж., Ван ден Берг М. П., Шмидт Х. Г. и др.(2010) Материнский психологический дистресс и траектории роста плода: исследование поколения R. Psychol Med 40: 633–643.
  4. 4. Littleton HL, Bye K, Buck K, Amacker A (2010) Психосоциальный стресс во время беременности и перинатальные исходы: метааналитический обзор. J Psychosom Obstet Gynaecol 31: 219–228.
  5. 5. Dunkel Schetter C, Lobel M (2011) Исходы беременности и родов: многоуровневый анализ материнского стресса и веса при рождении. В: Баум А., Ревенсон Т.А., Зингер Дж., Редакторы.Справочник по психологии здоровья. Нью-Йорк: Психология Пресс. С. 431–464.
  6. 6. Sjöström K, Valentin L, Thelin T, Marsal K (1997) Беспокойство матери на поздних сроках беременности и гемодинамика плода. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 74: 149–155.
  7. 7. Teixeira JM, Fisk NM, Glover V (1999) Связь между материнской тревогой во время беременности и повышенным индексом сопротивления маточной артерии: когортное исследование. BMJ 318: 153–157.
  8. 8. Vythilingum B, Geerts L, Fincham D, Roos A, Faure S и др.(2010) Связь между антенатальным дистрессом и индексом пульсации маточной артерии. Arch Womens Ment Health 13: 359–364.
  9. 9. Kent A, Hughes P, Ormerod L, Jones G, Thilaganathan B (2002) Сопротивление маточной артерии и тревога во втором триместре беременности. Ультразвук Obstet Gynecol 19: 177–179.
  10. 10. Харвилл Э. У., Савиц Д. А., Доул Н., Херринг А. Х., Торп Дж. М. и др. (2008) Стресс и сопротивление плаценты, измеренные с помощью ультразвуковой допплерографии на ранних и средних сроках беременности.Ультразвук Obstet Gynecol 32: 23–30.
  11. 11. Mendelson T, Dipietro JA, Costigan KA, Chen P, Henderson JL (2011) Связь материнских психологических факторов с кровотоком в пуповине и матке. J Psychosom Obstet Gynaecol 32: 3–9.
  12. 12. Монах С., Ньюпорт Д.Д., Короткин Дж. Х., Лонг К., Найт Б. и др. (2012) Маточный кровоток в психиатрической популяции: влияние материнской депрессии, беспокойства и психотропных препаратов. Биол Психиатрия 72: 483–490.
  13. 13.Helbig A, Kaasen A, Malt U, Haugen G (2013) Влияет ли дородовой материнский психологический стресс на плацентарное кровообращение в третьем триместре? PLoS One 8: e57071
  14. 14. Ди Наро Э., Райо Л., Геззи Ф., Франки М. , Романо Ф. и др. (2002) Изменения кровотока в продольной пупочной вене у нормальных плодов и плодов с задержкой роста. Acta Obstet Gynecol Scand 81: 527–533.
  15. 15. Коренромп MJ, Page-Christiaens GC, van den BJ, Mulder EJ, Visser GH (2009) Корректировка прерывания беременности из-за аномалии плода: продольное исследование у женщин в 4, 8 и 16 месяцев.Am J Obstet Gynecol 201: 160–167.
  16. 16. Skreden M, Skari H, Malt UF, Haugen G, Pripp AH и др. (2010) Длительный родительский психологический дистресс среди родителей детей с пороками развития — проспективное лонгитюдное исследование. Am J Med Genet A 152A: 2193–2202.
  17. 17. Дункель Шеттер С., Таннер Л. (2012) Тревога, депрессия и стресс во время беременности: последствия для матерей, детей, исследования и практика. Curr Opin Psychiatry 25: 141–148.
  18. 18.Myatt L (2006) Адаптивные реакции плаценты и программирование плода. J Physiol 572: 25–30.
  19. 19. Lee JY, Park SJ, Kim SH, Kim MH (2012) Пренатальное введение дексаметазона на ранних сроках беременности отрицательно влияет на развитие и функцию плаценты у мышей. J Anim Sci 90: 4846–4856.
  20. 20. Kaasen A, Helbig A, Malt UF, Naes T, Skari H и др. (2010) Острая социальная дисфункция матери, восприятие здоровья и психологический дистресс после ультразвукового обнаружения структурной аномалии плода.BJOG 117: 1127–1138.
  21. 21. Skjaerven R, Gjessing HK, Bakketeig LS (2000) Вес при рождении по гестационному возрасту в Норвегии. Acta Obstet Gynecol Scand 79: 440–449.
  22. 22. Thompson JM, Irgens LM, Skjaerven R, Rasmussen S (2007) Кривые процентилей веса плаценты для одиночных родов. BJOG 114: 715–720.
  23. 23. Голдберг Д.П., Хиллиер В.Ф. (1979) Масштабированная версия Общего опросника здоровья. Psychol Med 9: 139–145.
  24. 24. Кокс Дж. Л., Холден Дж. М., Саговский Р. (1987) Выявление послеродовой депрессии.Разработка Эдинбургской шкалы послеродовой депрессии из 10 пунктов. Br J Psychiatry 150: 782–786.
  25. 25. Хоровиц М., Вилнер Н., Альварес В. (1979) Шкала воздействия события — мера субъективного стресса. Psychosom Med 41: 209–218.
  26. 26. Вайс Д.С., Мармар К.Р. (1997) Влияние масштаба событий — пересмотренное. В: Wilson JP, Keane TM, редакторы. Оценка психологической травмы и посттравматического стрессового расстройства. Нью-Йорк: Guilford Press. С. 399–411.
  27. 27. Скари Х, Солод UF, Бьёрнланд К., Эгеланд Т., Хауген Г. и др.(2006) Пренатальная диагностика врожденных пороков развития и психологического стресса родителей — проспективное продольное когортное исследование. Prenat Diagn 26: 1001–1009.
  28. 28. Голдберг Д.П., Олдехинкель Т., Ормель Дж. (1998) Почему порог GHQ варьируется от одного места к другому. Psychol Med 28: 915–921.
  29. 29. Willmott SA, Boardman JAP, Henshaw CA, Jones PW (2004) Оценка общего состояния здоровья (GHQ-28) и ее пороговые значения. Социальная психиатрия, психиатр, эпидемиол. 39: 613–617.
  30. 30. Murray D, Cox JL (1990) Скрининг депрессии во время беременности с помощью Эдинбургской шкалы депрессии (EPDS). J Reprod Infant Psychol 8: 99–107.
  31. 31. Эберхард-Гран М., Эскильд А., Тамбс К., Шей Б., Опьордсмоен С. (2001) Эдинбургская шкала послеродовой депрессии: проверка на выборке норвежского сообщества. Nord J Psychiatry 55: 113–117.
  32. 32. Ид Дж., Ларссон Дж., Йонсен Б. Х., Лаберг Дж. К., Бартоне П. Т. и др. (2009) Психометрические свойства норвежской шкалы воздействия событий, пересмотренные на неклинической выборке.Nord J Psychiatry 63: 426–432.
  33. 33. Кисеруд Т., Расмуссен С. (1998) Как повторяющиеся измерения влияют на средний диаметр пупочной вены и венозного протока. Ультразвуковой акушерский гинеколь 11: 419–425.
  34. 34. Acharya G, Wilsgaard T, Rosvold Berntsen GK, Maltau JM, Kiserud T (2005) Референсные диапазоны кровотока в пупочной вене во второй половине беременности на основе продольных данных. Пренат Диаг 25: 99–111.
  35. 35. Barbera A, Galan HL, Ferrazzi E, Rigano S, Jozwik M и др. (1999) Связь кровотока в пупочной вене с параметрами роста плода человека. Am J Obstet Gynecol 181: 174–179.
  36. 36. Ebbing C, Rasmussen S, Kiserud T (2011) Гемодинамическое развитие плода при макросомном росте. Ультразвуковой акушерский гинекол 38: 303–308.
  37. 37. Salafia CM, Charles AK, Maas EM (2006) Ограничение роста плаценты и плода. Clin Obstet Gynecol 49: 236–256.
  38. 38. Фоуден А.Л., Форхед А.Дж., Коан П.М., Бертон Г.Дж. (2008) Плацента и внутриматочное программирование.J Neuroendocrinol 20: 439–450.
  39. 39. Лэнгли-Эванс С.К., Филлипс Г.Дж., Бенедиктссон Р., Гарднер Д.С., Эдвардс С.Р. и др. (1996) Потребление белка во время беременности, плацентарный метаболизм глюкокортикоидов и программирование гипертонии у крыс. Плацента 17: 169–172.
  40. 40. Lumey LH (1998) Компенсирующий рост плаценты после ограничения питания матери на ранних сроках беременности. Плацента 19: 105–111.
  41. 41. Тегетхофф М., Грин Н., Олсен Дж., Мейер А.Х., Майнльшмидт Г. (2010) Психосоциальный стресс матери во время беременности и вес плаценты: данные национального когортного исследования.PLoS One 5: e14478.
  42. 42. Керстинг А., Крокер К., Штайнхард Дж., Хёрниг-Франц И., Вессельманн У. и др. (2009) Психологическое воздействие на женщин после прерывания беременности во втором и третьем триместре из-за аномалий плода по сравнению с женщинами после преждевременных родов — 14-месячное контрольное исследование. Arch Womens Ment Health 12: 193–201.
  43. 43. Блэкмор ER, Кот-Арсено Д., Тан В., Гловер В., Эванс Дж. И др. (2011) Предыдущая пренатальная потеря как предиктор перинатальной депрессии и тревоги.Br J Psychiatry 198: 373–378.
  44. 44. Питман Р.К., Расмуссон А.М., Коенен К.С., Шин Л.М., Орр С.П. и др. (2012) Биологические исследования посттравматического стрессового расстройства. Nat Rev Neurosci 13: 769–787.

Васкуляризация плаценты и кровоток

Об этой книге

Введение

Оптимальная функция плаценты и, следовательно, благополучие плода во многом зависит от целостности кровообращения плаценты как плода, так и матери. Интенсивные фундаментальные исследования, связанные с васкуляризацией плаценты и кровотоком, проводились в течение последних 30 лет, начиная с классических морфологических описаний плацентарных сосудов Бо (1953) и Арс (1961), а также с радиоангиографических исследований материнской плаценты. циркуляция у человека по Бореллу (1958) и у макаки-резуса по Рамси (1962). Научная структура, представленная этими исследователями, была заполнена и дополнена многочисленными исследователями, что привело к большему количеству морфологических деталей, функциональных соображений и патологического понимания.В течение длительного периода времени это исследование представляло в первую очередь академический интерес, поскольку оно расширило наши представления об одной важной системе плаценты, но почти не имело практического значения. В последнее время ситуация кардинально изменилась: исследования изолированной плаценты человека с двойной перфузией in vitro и исследования плацентарного кровообращения in vivo в диагностических целях вызвали огромный интерес к данным фундаментальных исследований. Стали доступны новые методы, такие как ультразвуковая допплерография и ЯМР.Эти методы позволили акушеру изучить гемодинамику плода и плаценты in vivo. Между тем, такие методы становятся частью повседневной акушерской практики, до некоторой степени без достаточных базовых знаний о васкуляризации плаценты и кровотоке, поскольку такой опыт в настоящее время доступен лишь небольшой группе экспертов.

Ключевые слова

ЯМР динамика кровообращения гемодинамика ядерный магнитный резонанс (ЯМР) плацента регуляция беременности ультразвуковое исследование

Редакторы и филиалы

  • Питер Кауфманн
  • Ричард К.Миллер
    1.RWTH Ахен, Аахен, Федеративная Республика Германия
  1. 2. Рочестерский медицинский центр, Рочестер, США,
  2. ,

Библиографическая информация

Дискриминационная визуализация кровотока матери и плода в плаценте с использованием сверхвысокого ультразвука

Экспериментальная установка Животные .Эксперименты на животных проводились в соответствии с Международными руководящими принципами биомедицинских исследований с участием животных, опубликованными Обществом по изучению репродукции 8 и Европейской конвенцией по экспериментам на животных. Исследователи, занимавшиеся непосредственным обращением с животными и операциями с ними, имели лицензию на проведение экспериментов на животных, предоставленную французскими ветеринарными службами. Все протоколы экспериментов были одобрены Национальным этическим комитетом по анализу экспериментов на животных (№12/099).

экспериментов in vivo были выполнены на N = 4 новозеландских белых беременных кроликах. На 28-й день беременности, то есть за 3 дня до окончания гестации, была проведена общая анестезия. Кетамин (Imalgène, Merial ® , Франция) 35 мг / кг вводили внутримышечно для введения анестетика. Ингаляционная анестезия вводилась через лицевую маску до тех пор, пока кролик не был достаточно анестезирован, на что указывало отсутствие мышечного тонуса. Эндотрахеальная интубация проводилась при прямой визуализации с помощью ларингоскопа.

Анестезия поддерживалась смесью 1–5% изофлурана и 1–1,5 л / мин кислорода. Артериальное давление матери постоянно контролировалось с помощью бедренного катетера (BIOPAC Systems, Acknowledge Software, Goleta ® , США). Ингаляционная концентрация изофлурана непрерывно регулировалась для поддержания среднего артериального давления выше 50 мм рт. Во время процедуры частота сердечных сокращений кролика и периферическое насыщение O 2 были измерены с помощью пульсоксиметра (BIOPAC Systems, Acknowledge Software, Goleta ® , США) и записаны.Была выполнена лапаротомия по средней линии живота, и оба рога матки были выведены наружу. Для предотвращения переохлаждения использовали грелку.

Размещение зонда. Перед каждым измерением UFD частота сердечных сокращений плода (> 100 ударов в минуту) систематически проверялась с помощью стандартного допплера PW ультразвукового сканера (Aixplorer v6, SuperSonic Imagine, Экс-ан-Прованс, Франция). Линейный зонд 15 МГц (128 элементов, ширина полосы 60%) помещался непосредственно в контакт с меньшей кривизной рогов беременных напротив места введения плаценты (см.рис.1). Зонд удерживался неподвижно с помощью шарнирной руки.

Рисунок 1

Размещение ультразвукового зонда на плаценте кролика.

Изменено с разрешения Fischer, B. et al. (2012). Кролик как репродуктивная модель для здоровья человека. Репродукция 144, 1-10.

Последовательность УЗИ. Сверхбыстрая последовательность Доплера. Концепция сверхбыстрого Доплера основана на передаче комбинированных плоских волн 9,10 . Плацента озвучивалась плоской волной ультразвука.Затем отраженные эхо-сигналы были записаны и сформированы лучи для получения эхографического изображения (см. Рис. 2а). Частота кадров этого метода может достигать более 10 кГц. Однако для отбора проб кровотока плаценты требовалась только частота кадров 500 Гц. Итак, чтобы увеличить отношение сигнал / шум каждого эхографического изображения, полученного на частоте 500 Гц, нам удалось составить эхографические изображения, передав несколько наклонных плоских волн и суммировав их отраженные назад эхо. Эта составная последовательность позволила получить улучшенные эхографические изображения, что привело к гораздо более чувствительному доплеровскому измерению 11,12 . В этой статье ультразвуковая последовательность UFD заключалась в передаче трех разных наклонных плоских волн (-3 °, 0 ° и 3 °) с длительностью импульса 2 цикла на частоте 1500 Гц, а затем когерентно суммировать их обратно рассеянные эхо-сигналы для получения улучшенных эхографических изображений на частота кадров 500 Гц (см. рис. 2b).

Рисунок 2

Сверхбыстрая последовательность Доплера.

( a ) Каждое сверхбыстрое ультразвуковое изображение состоит из трех наклонных плоских волновых изображений. ( b ) Плацента озвучивается с помощью сверхбыстрой визуализации в течение 6 с.( c ) Из каждого пространственного пикселя двухмерного поля зрения мы можем выделить 3000 точек временного сигнала с сигналом ткани и крови. ( d ) После фильтрации стенок сигнал крови может быть извлечен. ( e ) В каждый момент времени T и для каждого пространственного пикселя получение UFD позволяет вычислить доплеровский спектр PW.

Чтобы точно оценить кровоток с высоким пространственным разрешением, ультразвуковая последовательность должна длиться несколько сердечных циклов плода (~ 10 сердечных циклов), поэтому плацента озвучивается в течение 6 секунд.В конце этого 6-секундного сбора мы получаем 3000 изображений с частотой 500 Гц (см. Рис. 2b).

Обычная доплеровская последовательность. Для того, чтобы сравнить качество изображения UFD и традиционного ультразвукового допплера, мы выполнили обычное получение допплеровской карты. Традиционный ультразвуковой допплер основан на ультразвуковом сканировании среды по строкам. Каждая линия из 128 различных линий среды последовательно дискретизируется сфокусированной волной с длительностью импульса 2 цикла 15 раз с частотой кадров 500 Гц, излучаемой через полную апертуру зонда.Получение одного стандартного доплеровского изображения с помощью ультразвука состоит из 1920 ультразвуковых сканирований и длилось 3,84 с.

Обработка данных. Фильтрация движения стен и тканей и энергетический доплер. Данные последовательности UFD. Для каждого пространственного пикселя сверхбыстрой доплеровской последовательности мы получаем временной сигнал из 3000 точек, который содержит низкочастотный сигнал ткани и высокочастотный сигнал крови (рис. 2c). Используя настенный фильтр (фильтр верхних частот Баттерворта 50 Гц), сигнал ткани был извлечен для получения сигнала крови (рис.2г). Оценивая интенсивность временного сигнала каждого пространственного пикселя, мы получаем изображение с энергетическим доплером. На рис. 3а показан энергетический допплер плацентарного кровотока, содержащего кровь матери и плода, полученный с помощью ультразвукового исследования среды плоскими волнами 1920 г.

Рисунок 3

Сверхбыстрая визуализация плаценты.

( a , b ) Соответственно UDF и обычное Power Doppler изображение плаценты, содержащей кровь матери и плода. ( c e ) UFD PW Доплеровский режим соответственно для непульсирующего сосуда, пульсирующего сосуда и шума в пределах одного пространственного пикселя. ( f h ) Усредненный доплеровский режим UFD PW соответственно не пульсирующего сосуда, пульсирующего сосуда и шума в пределах одного пространственного пикселя.

Стандартные данные доплеровской последовательности. Для каждого пространственного пикселя обычной доплеровской последовательности мы получаем сигнал времени из 15 точек. С помощью настенного фильтра (пихтовый фильтр верхних частот 50 Гц) сигнал ткани был извлечен для получения сигнала крови. Оценивая интенсивность временного сигнала каждого пространственного пикселя, мы получаем изображение с энергетическим доплером.На рис. 3b показан энергетический допплер плацентарного кровотока, содержащего кровь матери и плода, полученный с помощью сфокусированного озвучивания среды 1920 г.

Алгоритм дискриминации матери / плода. Основной принцип. В плаценте кролика потоки материнской крови не являются пульсирующими, потому что спиральные артерии эндометрия дают начало большим артериальным синусам, которые амортизируют пульсирующее давление матери 13 . Мы предполагаем, что материнский поток не является пульсирующим, в то время как плодный.В этом случае мы можем изучить изменение скорости потока во времени в каждом месте изображения 2D 13 . Если скорость потока изменяется во времени (т.е. она является пульсирующей), временная дисперсия скорости высока, тогда как ее временная дисперсия является низкой, если скорость потока не изменяется во времени (то есть для непульсирующего потока). В ультразвуковом доплеровском режиме скорость потока пропорциональна центральной частоте (также называемой доплеровской частотой) доплеровского спектра потока. По этой причине алгоритм распознавания будет основан на анализе временной вариации центральной частоты (TVCF) доплеровского спектра локального потока одновременно во всех пикселях отображаемой области.

Этот алгоритм можно разложить на четыре последовательных шага.

Шаг 1: Расчет PW Doppler. Первый шаг состоит в вычислении PW Doppler каждого пространственного пикселя ультразвукового изображения. UFD позволяет оценить всю ультразвуковую доплеровскую информацию за одно получение, предоставляя доступ как к изображению Power Doppler, так и к локальной количественной оценке PW Doppler по сигналу каждого пространственного пикселя. Пусть будет комплексным временным сигналом пространственного пикселя в местоположении после квадратурной фазовой демодуляции (или преобразования Гильберта необработанных данных).В этой статье мы будем использовать нормализованный зависящий от времени доплеровский спектр ПВ, определенный как:

, где T — время, в которое спектр Доплера вычисляется с использованием временного окна, а f — частота.

На рис. 3c, d показан пример доплеровского спектра PW, извлеченного из одного пространственного пикселя сверхбыстрой регистрации (см. Точки в начале разных стрелок на рис. 3a). Поскольку эти доплеровские спектры вычисляются с использованием временного сигнала одного пространственного пикселя, соответствующего объему выборки 100 мкм × 100 мкм × 400 мкм (поперечное расстояние x глубина x расстояние возвышения) для сохранения высокого пространственного разрешения, они в основном нарушаются случайными колебания их амплитуды, вызванные спекл-шумом. Чтобы точно оценить центральную частоту этого PW Доплера, время сбора данных должно длиться несколько сердечных циклов, чтобы получить различные статистические реализации этого спекл-шума. Для каждого пространственного пикселя доплеровский спектр ПВ каждого сердечного цикла может быть повторно синхронизирован и усреднен, чтобы уменьшить случайные колебания доплеровского спектра ПВ. Чтобы инициировать этот процесс, мы сначала использовали информацию в ультразвуковых данных, чтобы найти сердечный цикл плода, поскольку только этот кровоток плода является пульсирующим.

Шаг II: Определение продолжительности сердечного цикла плода для улучшения PW Doppler. Сердечный цикл плода можно извлечь непосредственно из сверхбыстрого сбора данных. Для каждого пространственного пикселя в местоположении сигналы абсолютного времени автоматически коррелируются, и измеряется время максимальной корреляции (принимаемое между 0,4 и 0,8 с, что соответствует частоте сердечных сокращений 150 и 75 ударов в минуту соответственно).

Гистограмма вычисляется, и ее максимум представляет продолжительность сердечного цикла плода. Усредненный доплеровский PW-сигнал, соответствующий среднему значению повторно синхронизированных сердечных циклов, можно записать как:

Где K — количество полученных сердечных циклов плода.Как видно на рис. 3f, g, этот доплеровский спектр меньше подвержен случайным колебаниям, поэтому центральную частоту можно оценить для каждого пространственного пикселя.

Шаг III: Оценка отклонения во времени центральной частоты. Изменение во времени его центральной частоты может быть вычислено по формуле момента первого порядка усредненного доплеровского спектра ПВ:

Красная кривая на рис. 3f, g показывает оценку флуктуаций центральной частоты на двух ПВ. Доплеровские спектры.

Затем можно оценить временную дисперсию центральной частоты (TVCF) для каждого пространственного пикселя:

В дополнительных методах уравнение (39) показывает, что TVCF можно записать как:

где — теоретическая центральная частота временной дисперсии , без наличия спекл-шума и является влиянием спекл-шума. Как указано в разделе «Основные принципы», мы хотели бы получить измерение TVCF как можно ближе к теоретическому TVCF, чтобы мы могли обнаруживать меньшие вариации кровотока.С этой целью мы должны уменьшить амплитуду спекл-шума в измеренном TVCF, то есть член в уравнении (6). Один из способов уменьшить спекл-шум в ультразвуке — вычислить некогерентное усреднение нескольких пространственных пикселей, однако это решение приведет к снижению пространственного разрешения. При более внимательном рассмотрении члена в уравнении (6) можно увидеть, что усреднение доплеровских спектров PW на K сердечных циклах уменьшит член спекл-шума. Усреднение по нескольким сердечным циклам позволяет нам обнаруживать меньшие вариации кровотока без снижения пространственного разрешения.Это причина того, что получение УЗИ длилось несколько сердечных циклов.

Шаг IV: Автоматическое определение порога для TVCF. Главный вопрос этого раздела: как мы можем автоматически установить пороговое значение для данных TVCF, чтобы разделить пульсирующие и не пульсирующие пиксели? Поскольку влияние спекл-шума было уменьшено путем усреднения нескольких доплеровских спектров, мы выдвинули гипотезу, что TVCF пульсирующего потока превосходит TVCF непульсирующего потока, который генерируется только спекл-шумом. Теперь цель состоит в том, чтобы найти максимальное значение TVCF для непульсирующего потока.

Для энергонезависимых потоков, так что это полностью связано с изменением спекл-шума и может быть записано с использованием уравнения (41) в дополнительных методах как:

где — ширина полосы доплеровского спектра PW энергонезависимого потока. максимальна, если максимальна. Так обстоит дело с пространственными пикселями, не содержащими сигнала крови. Эти пиксели содержат только шум, в основном генерируемый электроникой эхографической системы: если учесть, что шум белый с частотой дискретизации (в нашем случае 500 Гц).Мы также предполагаем, что амплитуда электрического шума ничтожна по сравнению с амплитудой спекл-шума в пространственных пикселях, содержащих сигнал крови. На рисунке 3e показан PW доплеровский сигнал, извлеченный из пространственного пикселя, не содержащего сигнала крови, т.е. только электрический шум, а на рисунке 3h показан его усредненный PW Doppler.

Подводя итог, мы можем классифицировать различные измеренные TVCF как:

Чтобы избежать теоретического приближения, сделанного для расчета предварительного фактора TVCF шума 14 , мы можем напрямую извлечь TVCF шума из данных. Мы вычисляем TVCF для каждого места в изображении, так как большинство пространственных сигналов пикселей соответствуют шуму, медиана всех TVCF даст значение TVCF шума. Это показано на рис. 4 в виде зеленой пунктирной линии.

Рисунок 4

TVCF пульсирующего и не пульсирующего потоков.

Зеленая пунктирная линия представляет TVCF шума. Черная точка (+/- стандартное отклонение) представляет распределение TVCF непульсирующих потоков. Синяя точка (+/- стандартное отклонение) представляет распределение TVCF пульсирующих потоков.

На рисунке 4 также показаны два примера распределения TVCF, вычисленных в двух разных регионах. Сзади (см. Рис. 4), область, содержащую только непульсирующие потоки (см. Область, ограниченную черным прямоугольником на рис. 3а), мы видим, что среднее значение этого распределения TVCF (+/– его стандартное отклонение) равно ниже порогового значения, то есть TVCF шума (зеленая пунктирная линия). Обозначенная синим цветом (см. Рис. 4) область, содержащую только пульсирующие потоки (см. Область, ограниченную синим прямоугольником на рис. 3а), мы замечаем, что среднее значение этого распределения TVCF (+/– его стандартное отклонение) превышает пороговое значение i.е. TVCF шума (зеленая пунктирная линия).

Распределение TVCF пульсирующего и непульсирующего потоков было обнаружено значительно различающимся с использованием критерия суммы рангов Вилкоксона (p <0,001).

Результаты экспериментов

Картирование кровотока в плаценте. На рис. 3a, b сравнивается изображение плаценты с помощью энергетического допплера, полученное соответственно с помощью последовательности UFD и стандартной ультразвуковой последовательности с использованием того же количества энергии, передаваемой в среде (1920 звуковых сигналов среды).Оба изображения с помощью энергетического допплера можно разложить на децидуальную оболочку (глубиной первых двух мм), содержащую материнскую кровь, и лабиринт, содержащий потоки материнской и эмбриональной крови. На обоих изображениях с использованием энергетического допплера мы можем отобразить крупные сосуды в децидуальной области, однако из-за более высокой чувствительности УДП по сравнению с обычным допплеровским режимом мы четко замечаем больше мелких сосудов в лабиринте плаценты на изображении УДП с помощью энергетического допплера. Мы можем заметить разрешение очень мелких сосудов (~ 100 мкм) УДА. UFD обеспечивает более чувствительное картирование кровотока в двух частях плаценты (децидуальной и лабиринтной), чем обычная допплерография.

Результат алгоритма распознавания. На рис. 5а показан результат алгоритма распознавания материнского и плода кровотока на основе локальной пульсации потока. Пульсирующие потоки (предполагаемые плодами) отображаются синим, тогда как непульсирующие потоки (предполагаемые материнскими) отображаются красным. В лабиринте мы можем заметить, что часть кровотока, обнаруженная как плод плода, не является незначительной по сравнению с частью кровотока, обнаруженной как материнская.

Рисунок 5

Дискриминация материнского и фетального течений.

( a ) Результаты различения крови плода (синий) и материнской крови (красный). ( b ) Материнская кровь рассчитана по разнице между UFD-изображением до и после пережатия аорты матери. ( c ) Материнская кровь вычислена с помощью алгоритма распознавания пульсации. ( d ) Кровь плода, рассчитанная на основе алгоритма распознавания пульсации. ( e ) UFD Power Doppler изображение крови плода, полученное после пережатия аорты.( f ) UFD PW Doppler, извлеченный из судна, обведенного синей линией на ( c ).

Сравнение с экспериментом с зажимом аорты у матери. Рисунок 5b показывает разницу между изображением UDF Power Doppler непосредственно перед зажимом аорты и после него. Таким образом, он отображает только потоки материнской крови, полученные в эксперименте с зажимом аорты. На рисунке 5e показано изображение UFD Power Doppler после зажима аорты матери, на этом изображении показаны потоки крови плода, и для ясности изображение Power Doppler показано с использованием карты синего цвета.

Мы разделили изображение алгоритма распознавания на два отдельных изображения, одно из которых отображает непульсирующие потоки (рис. 5c), а второе — пульсирующие потоки (рис. 5d).

Существует систематическое соответствие между потоками материнской крови, полученными после пережатия аорты (рис. 5b), и непульсирующими потоками крови, обнаруженными алгоритмом распознавания (рис. 5c). Таким же образом наблюдается систематическое соответствие между кровотоками плода, наблюдаемыми после пережатия аорты (рис.5e) и пульсирующие кровотоки, обнаруженные алгоритмом дискриминации (рис. 5d). Однако некоторые небольшие области, как та, что обведена синей линией на рис. 5c, классифицированные алгоритмом распознавания как непульсирующий кровоток, не отображаются на кровотоке матери, обнаруженном в эксперименте по пережатию аорты (рис. 5b). Причину такой разницы легко понять, если рассчитать доплеровский УЗД PW этих сосудов. Действительно, мы четко замечаем, что в этих областях поток непульсирующий (рис. 5е).

Развитие маточно-плацентарного кровообращения | Bentham Science

В области перинатальной кардиологии специалисты по кардиологии плода предоставляют ключевую информацию об инструментах оценки плода с помощью эхокардиографии / ультразвукового исследования сердца, уделяя основное внимание природе и пренатальному выявлению структурных и функциональных пороков сердца (ВПС). В этой книге, состоящей из двух частей, читатели найдут подробную информацию о различных типах сердечных аномалий плода, а также важную информацию о диагностике, ведении, планировании родов и послеродовом лечении в случаях ИБС.Эта информация дополняется рекомендациями по клиническому ведению пациентов с сердечно-сосудистыми дефектами плода и хирургическим процедурам у новорожденных. Ключевая особенность: -представляет информацию, собранную экспертами в области перинатальной кардиологии, разделенную на 26 тематических глав. — исследует развитие сердца, сердечно-сосудистую гемодинамику плода, генетические факторы и факторы окружающей среды, связанные с врожденными пороками сердца (ВПС), перинатальное ведение, планирование родов и послеродовое лечение новорожденных с ИБС — представляет информацию о нормальных сердечных функциях и пороках сердца, чтобы дать читателям четкое и подробное представление об аномальной сердечной функции — представлена ​​информация о перинатальной ультразвуковой физиологии — дает практические рекомендации по параметрам ультразвука и эхографии, необходимым для оценки анатомии сердца плода и диагностики заболеваний — включает новую систему классификации пренатальных ИБС на основе стратификации уровня риска оказания медицинской помощи — отличается простым и доступным стилем изложения, подходящим для всех читателей — содержит ссылки в каждой главе для дальнейшего чтения Часть 1 этого набора из двух частей охватывает основы перинатальной кардиологии, главы, которые знакомят читателей с классификацией ИБС, физиологией и патологией сердца плода и плаценты, диагностикой мальпозиции и аномалий сердца плода, а также некоторых врожденных пороков сердца, таких как дефекты перегородки, аномалии сердца. левой и правой сторон, аномалии конотрункала и аномалии дуги аорты.Перинатальная кардиология является важным справочником для аспирантов-медиков, стремящихся улучшить свои знания в области кардиологии плода и педиатрии в рамках своей резидентуры и профессиональной подготовки. Книга снабжает читателей информацией, необходимой для понимания роли перинатального кардиолога, и расширяет возможности для проведения адекватной оценки риска ИБС плода.

Утероплацентарный кровоток | Clinical Gate

Утероплацентарный кровоток отвечает за доставку кислорода и питательных веществ к плоду.Нормальное маточно-плацентарное кровообращение необходимо для здорового роста и развития плода. Резкое снижение маточно-плацентарного кровотока может быстро угрожать жизнеспособности плода. Хроническое снижение маточно-плацентарного кровотока, которое может происходить из-за аномального развития сосудистой сети плаценты, приводит к гестационным патологическим процессам, таким как преэклампсия и ограничение роста плода (также известное как ограничение внутриутробного роста), и может даже предрасполагать плод к развитию сердечно-сосудистых заболеваний во время последующих совершеннолетие. 1 У маточно-плацентарного кровообращения происходят циркадные изменения 2 , и на него могут влиять роды, болезни, анестезиологические методы и лекарства. Понимание регуляции маточно-плацентарного кровообращения является важной основой для безопасного проведения акушерской анестезии и помогает в лечении многих заболеваний, связанных с беременностью. Исследования в этой области ведутся, но осложняются этическими соображениями. Большая часть доступных знаний получена в результате исследований на животных, особенно на овцах, но также приматах и ​​других видах.При экстраполяции результатов в рекомендации по клинической помощи важно учитывать возможные межвидовые различия и критически изучить методологию и контекст исследований на животных.

Анатомия и строение

Кровоснабжение матки происходит в основном из маточных артерий (рис. 3-1) с меньшим, переменным вкладом от яичниковых артерий. Хотя сосудистая сеть таза имеет анатомические вариации, 3 маточная артерия отходит с двух сторон от переднего отдела внутренней подвздошной (гипогастральной) артерии, тогда как яичниковая артерия возникает от переднебоковой брюшной аорты ниже почечных артерий. Маточная артерия проходит медиально в сторону матки, где она снабжает ответвлениями шейку матки и влагалище, и поднимается между двумя слоями широкой связки, образуя дугообразные артерии, которые снабжают тело матки до соединения с маточными трубами. Во время беременности кровоток в правой и левой маточных артериях может различаться; Konje et al. По оценке 4 , диаметр сосуда был примерно на 11% больше, а кровоток примерно на 18% больше в маточной артерии на той же стороне, что и плацента, по сравнению с контралатеральной артерией.Формируются анастомозы с контралатеральной маточной артерией, вагинальными артериями и яичниковыми артериями. Дугообразные артерии дают начало небольшим ветвям, которые снабжают миометрий, и большим лучевым артериям, которые глубоко разветвляются и входят в эндометрий, образуя извитые спиральные артерии. Во время беременности трофобластическая инвазия спиральных артерий приводит к потере гладкой мускулатуры и потере сократительной способности, что приводит к расширению сосудов с уменьшением сопротивления и усилению кровотока. Аномальная или неадекватная трофобластическая инвазия является неотъемлемой частью патофизиологии преэклампсии (см. Главу 36). 5

РИСУНОК 3-1 Артериальное кровоснабжение женских половых путей. (Рисунок Нэвин Натан, доктор медицины, Медицинская школа Файнберга Северо-Западного университета, Чикаго, Иллинойс)

Из спиральных артерий насыщенная кислородом материнская кровь поступает в межворсинчатое пространство фонтаноподобными струями. Кровь, движущаяся к хорионической пластине, омывает ворсинки, обеспечивая обмен кислорода, питательных веществ и отходов между кровью матери и плода.Затем материнская кровь возвращается к базальной пластине и стекает во множество собирающих вен. Венозный отток матки происходит через маточные вены к внутренним подвздошным венам, а также через яичниковые вены (маточно-яичниковое сплетение) к нижней полой вене справа и почечной вене слева. 6 Маточная артерия и другие ветви переднего отдела внутренней подвздошной артерии, а также яичниковая артерия могут быть поражены во время процедур ангиографической эмболизации для лечения акушерских и гинекологических кровотечений 3 и для лечения миомы матки . 7

Изменения и функции во время беременности

Изменения, вызванные беременностью

Кровоток в матке резко увеличивается во время беременности, увеличиваясь с 50 до 100 мл / мин до беременности до 700–900 мл / мин в срок, в зависимости от метода измерения (рис. 3-2). Исследования на овцах показали, что увеличение маточного кровотока можно разделить на три фазы. 8 Начальная фаза, которая, скорее всего, контролируется гормонами яичников эстрогеном и прогестероном, происходит до и во время имплантации и ранней плацентации.Вторая фаза является результатом роста и ремоделирования маточно-плацентарной сосудистой сети для поддержки дальнейшего развития плаценты. Третья и последняя фаза является результатом прогрессирующей вазодилатации маточной артерии для удовлетворения заметно возросших потребностей в питательных веществах быстро растущего плода. Однако, выражаясь в массе матки, маточный кровоток на грамм ткани особенно высок на ранних сроках беременности, и это соотношение уменьшается по мере прогрессирования беременности. 8 Для сравнения, кровоток в пуповине, выраженный как функция веса плода, относительно постоянен на протяжении большей части беременности и оценивается в 110–120 мл / мин / кг. 9 Маточный кровоток увеличивается при беременности двойней, но кровоток на единицу расчетной массы плода аналогичен таковому при одноплодной беременности. 10 Постепенное увеличение маточно-плацентарного кровотока во время беременности сопровождается одновременным увеличением кровотока со стороны плода (фетоплацентарный кровоток). Однако, несмотря на предположения о возможности согласования внутреннего потока, считается, что эти циркуляции регулируются независимо. 11

РИСУНОК 3-2. Изменения кровотока в маточной артерии во время беременности.(Из Konje JC, Kaufmann P, Bell SC, Taylor DJ. Продольное исследование количественного маточного кровотока с использованием цветовой энергетической ангиографии, подходящей для беременностей в гестационном возрасте. Am J Obstet Gynecol 2001; 185: 608-13.)

Функциональная классификация

Функция сосудов плаценты различается у разных видов. Считается, что человеческая поливиллярная модель функционирует как «венозный уравновешиватель», в котором напряжение кислорода в пупочной вене приближается к напряжению в маточных венах.Напротив, у некоторых видов (например, грызунов) плацента функционирует как противоточный обменник. Более эффективная функция последних отражается в более высоком соотношении массы фетоплацентарного аппарата у грызунов (20: 1), чем у человека (6: 1). 15

Авторегулировка

Исследования взаимосвязи давления и потока показывают, что циркуляция матки у небеременных женщин проявляет ауторегуляцию, попеременно сужая или расширяя сосуды в ответ на ряд различных стимулов. 16 Напротив, у беременной маточное кровообращение осложняется свойствами как плацентарного, так и неплацентарного кровообращения. Исследования на животных показали, что маточно-плацентарное кровообращение представляет собой широко расширенную систему с низким сопротивлением и перфузией, которая в значительной степени зависит от давления. 17 , 18 Однако исследование на беременных кроликах показало, что маточно-плацентарный кровоток был относительно постоянным в широком диапазоне перфузионного давления. 19 Во время кровотечения у беременных крыс сопротивление сосудов матки увеличивалось по мере снижения системного артериального давления и кровотока в матке, тем самым демонстрируя отсутствие ауторегуляции.Более того, хотя маточно-плацентарное кровообращение часто считается максимально вазодилатационным с небольшой или нулевой способностью к ауторегуляции, 17 дальнейшая вазодилатация наблюдалась в ответ на системное введение эстрогена, простациклина, брадикинина и ацетилхолина. 20 22 Эти несоответствия могут быть объяснены изменениями неплацентарной сосудистой сети матки, которая составляет небольшую долю от общего маточно-плацентарного кровотока, но, по-видимому, имеет сходные ауторегуляторные реакции во время беременных и небеременных состояний; эта особенность контрастирует с ограниченной ауторегулирующей способностью плацентарного кровообращения. 23 Laird et al. 18 обнаружили, что снижение артериального давления на 22% с помощью надувного окклюдера аорты у беременных кроликов приводит к снижению общего маточно-плацентарного и плацентарного кровотока, но не вызывает значительного изменения кровотока в миоэндометрии. Клинически ограниченная ауторегуляция означает, что плацентарный кровоток может уменьшаться при снижении кровяного давления матери (например, во время нейроаксиальной анестезии).

Запас прочности

Исследования на животных показали, что в нормальных физиологических условиях кровоток в матке превышает минимум, необходимый для удовлетворения потребности плода в кислороде. 24 Хотя эта функция обеспечивает запас безопасности, который защищает плод от колебаний маточного кровотока, 25 снижение РО у плода 2 и прогрессирующий метаболический ацидоз могут происходить с уменьшением маточно-плацентарного кровотока, в зависимости от величины и продолжительность. 26 Однако взаимосвязь между маточным кровотоком и переносом кислорода кажется нелинейной и предполагает, что маточно-плацентарный кровоток может уменьшаться на целых 50% в течение ограниченных периодов времени, прежде чем потребление кислорода плодом снизится и возникнет метаболический ацидоз. 24

Исследования на овцах показали, что, хотя кровоток в матке колеблется в широких пределах, потребление кислорода плодом остается относительно постоянным, что позволяет предположить, что эффективность экстракции кислорода выше при снижении перфузии. 27 Использование надувного баллонного окклюдера вокруг терминальной аорты для уменьшения кровотока в матке у овец, Вилкенинг и Мешия. более того, потребление кислорода плодами становилось зависимым от потока только тогда, когда доставка кислорода маткой снижалась до менее чем половины исходного значения.Boyle et al., 28 , исследуя эффекты острой эмболизации маточной артерии микросферами у овец, обнаружили линейное снижение давления кислорода в аорте плода по мере уменьшения маточного кровотока. Однако потребление кислорода маткой не снижалось, а концентрация ионов водорода у плода не увеличивалась до тех пор, пока кровоток в матке не снизился примерно до 50% от исходного значения. По мере уменьшения маточного кровотока наблюдалось снижение содержания кислорода в венозной матке и большая разница в содержании кислорода в артериовенозной крови, что указывает на увеличение экстракции кислорода.Gu et al. 29 сообщили о сопоставимых результатах с компрессией общей маточной артерии надувным окклюдером у овец.

Хотя предыдущие эксперименты проводились на овцах, те же принципы могут применяться к людям. Плацента человека, как и плацента овцы, является относительно неэффективным обменником кислорода. Таким образом, у людей и овец снижение плацентарной перфузии влияет на скорость переноса кислорода меньше, чем на скорость переноса у животных с более эффективной плацентой, таких как кролики и морские свинки.Интересно, что это различие может обеспечить некоторую защиту у людей, потому что изменения в перфузии плаценты у животных с более эффективной плацентой часто приводят к самопроизвольному аборту. 30 Данные на животных также предполагают наличие значительного физиологического буфера, который защищает плод во время временных колебаний маточно-плацентарной перфузии (например, изменения уровней эндогенных вазоконстрикторов, сокращений матки и родов). 31 Это может частично объяснить, почему клинические исследования не смогли продемонстрировать ацидоз плода, когда альфа-адренергические агонисты используются для поддержания материнского кровяного давления во время нейроаксиальной анестезии, 32 несмотря на экспериментальные данные, показывающие, что эти агенты снижают маточно-плацентарную перфузию у лабораторных животных. 33 Эти наблюдения основаны на предположении нормальной физиологии; наличие патологии, вероятно, снижает любой запас прочности.

Изменения во время родов

С началом схваток матки маточно-плацентарная перфузия претерпевает циклические изменения. Во время сокращений матки происходит снижение перфузии, что обратно пропорционально силе сокращения и повышению внутриматочного давления. 31 И наоборот, во время расслабления матки возникает период гиперемии, когда перфузия увеличивается.Считается, что перфузия плаценты более чувствительна к этим изменениям, вызванным сокращением, чем кровоток миометрия или эндометрия. 34 В течение первых нескольких часов после родов кровоток в матке у овец снижается в среднем на 50% или более, хотя между индивидуумами наблюдаются заметные различия. 35

Клинические детерминанты маточного кровотока

При острой стадии кровоток в матке связан с перфузионным давлением (разницей между артериальным давлением в матке и венозным давлением в матке) и сопротивлением сосудов, как показано в следующем уравнении:

(1)

Таким образом, есть несколько способов уменьшения маточного кровотока (вставка 3-1).Во-первых, кровоток в матке может снижаться при снижении перфузионного давления из-за пониженного артериального давления в матке — например, при системной гипотензии из-за кровотечения, аортокавальной компрессии или симпатической блокады во время нейроаксиальной анестезии. Во-вторых, кровоток в матке может снижаться при снижении перфузионного давления, вызванном повышением внутриматочного венозного давления — например, при компрессии полой вены, повышении внутриматочного давления во время сокращений матки, воздействии лекарств (например, окситоцин, кокаин) и маневры Вальсальвы, которые сопровождают изгнание матери во время второго периода родов. В-третьих, кровоток в матке может снижаться из-за повышенного сосудистого сопротивления матки, которое может быть вызвано рядом факторов, включая эндогенные вазоконстрикторы, которые высвобождаются в ответ на стресс, экзогенные вазоконстрикторы и сжатие спиральных артериол эндометрия с сокращениями матки. 34

Коробка 3-1

Причины снижения маточного кровотока

Пониженное давление перфузии

Повышенное сопротивление сосудов матки

Механизмы сосудистых изменений и регуляции

Сосудистые изменения во время беременности

Поскольку среднее артериальное давление незначительно снижается во время беременности, увеличение маточно-плацентарного кровотока зависит от существенного снижения сопротивления сосудов матки (рис. 3-4), а также от увеличения сердечного выброса и внутрисосудистого объема.Основные факторы, способствующие снижению сосудистого сопротивления, включают ремоделирование сосудов, изменение реактивности сосудов и развитие широко расширенного плацентарного кровообращения.

РИСУНОК 3-4. Изменения сопротивления сосудов матки во время беременности. Данные являются средними ± стандартная ошибка. (Адаптировано из Rosenfeld CR. Распределение сердечного выброса при беременности овец. Am J Physiol 1977; 232: h331-5.)

Считается, что ремоделирование сосудов матки во время беременности включает увеличение как диаметра, так и длины сосудов.У людей может происходить как удлинение сосудов, так и выпрямление спиральных сосудов. 12 Согласно закону Пуазейля, сопротивление сосудов уменьшается пропорционально четвертой степени радиуса, тогда как сопротивление увеличивается пропорционально первой степени длины сосуда; как таковые, эффекты изменения диаметра сосудов преобладают, что приводит к общему снижению сопротивления. Palmer et al., 13 , используя серийные допплеровские исследования во время беременности, обнаружили, что диаметр маточной артерии удваивается к 21 неделе беременности, в то время как диаметр общей подвздошной или наружной подвздошной артерии не изменяется.Эти исследователи также показали, что средняя скорость кровотока в маточной артерии прогрессивно увеличивалась во время беременности до значений в восемь раз больше, чем у небеременных. Параллельно с артериальными изменениями во время беременности происходит структурное ремоделирование вен матки. Это включает увеличение диаметра и растяжимости, а также уменьшение содержания эластина. 36 Хотя вязкость крови снижается во время беременности, а также способствует снижению сосудистого сопротивления матки, это считается относительно незначительным эффектом по сравнению с сосудистыми изменениями. 37

Изменения реактивности сосудов во время беременности включают сосудорасширяющую реакцию, которая медитируется на уровне эндотелия и гладких мышц сосудов. 38 Рост плаценты создает сосудистый путь с низким сопротивлением за счет устранения внутримиометриальной микроциркуляции и создания межворсинчатого пространства. 39 Имеет функциональные характеристики артериовенозного шунта. 15

Механизмы, лежащие в основе сосудистых изменений во время беременности, изучены не полностью.Факторы, способствующие этому, включают стероидные гормоны, снижение реакции на вазоконстрикторы, вазодилататоры эндотелия, повышенное напряжение сдвига и веноартериальный обмен.

Стероидные гормоны

Стероиды играют важную роль в развитии и регуляции маточно-плацентарного кровообращения. Эстроген и прогестерон особенно важны, и есть доказательства, что кортизол также может вносить свой вклад.

Эстроген играет фундаментальную роль в краткосрочных и долгосрочных изменениях сосудов матки во время беременности.Концентрации эстрогена в плазме крови, первоначально поступающего из яичников, а затем преимущественно из плаценты, повышаются одновременно с увеличением кровотока в матке во время беременности. Экзогенно вводимый эстроген вызывает расширение маточных сосудов и заметное увеличение маточного кровотока, независимо от системных эффектов. 40 Ангиогенные и сосудорасширяющие эффекты эстрогена медитируются через рецепторы эстрогена ER-α и ER-β, которые структурно и функционально различны. Большинство этих рецепторов расположены в ядре и опосредуют геномные эффекты, регулируя транскрипцию генов, которые особенно ответственны за долгосрочные ангиогенные ответы матки.Существуют также мембранные рецепторы, которые опосредуют негеномные эффекты, регулируя эндотелиальную продукцию оксида азота за счет активации эндотелиальной синтазы оксида азота (eNOS) и увеличения экспрессии белка eNOS. 41

Прогестерон модулирует действие эстрогена на кровоток в матке. В модели небеременной овцы однократное введение экзогенного прогестерона не имело вазодилатирующего эффекта матки, но оказывало ингибирующее действие в сочетании с эстрогеном. 38 Прогестерон подавляет экспрессию рецепторов эстрогена. 42 Увеличение соотношения эстроген-прогестерон параллельно увеличению маточного кровотока на поздних сроках беременности у многих видов. 43

Уровень кортизола в плазме крови примерно удваивается во время беременности. Кортизол оказывает как системное, так и местное воздействие на кровоток в матке. Системно кортизол способствует регулированию кровотока в матке за счет увеличения объема плазмы. Хотя считается, что кортизол снижает экспрессию белка eNOS и снижает высвобождение оксида азота, он усиливает реакцию на сосудосуживающие средства, включая ангиотензин II, вазопрессин и норэпинефрин.Ослабление этих эффектов происходит во время беременности. 38

Снижение реакции на вазоконстрикторы

Во время беременности наблюдается общее снижение реакции на эндогенные и экзогенные вазоконстрикторы, включая ангиотензин II, эндотелин, тромбоксан, адреналин, норэпинефрин, фенилэфрин, серотонин, тромбоксан и аргинин вазопрессин. 44 46 Относительная рефрактерность системного и маточного кровообращения варьируется для разных агентов, что имеет важное значение для регуляции и поддержания маточно-плацентарного кровотока.

Во время беременности концентрация ангиотензина II в материнской крови увеличивается от двух до трех раз 47 ; однако вазопрессорный ответ на ангиотензин II ослаблен. 48 Эта рефрактерность снижается у пациентов, у которых развивается преэклампсия. 48 Кровообращение матки менее чувствительно к ангиотензину II, чем системное кровообращение. Таким образом, было показано, что инфузия физиологических доз ангиотензина II оказывает минимальное влияние на маточно-плацентарный кровоток при одновременном повышении системного кровяного давления. 49 Разница в чувствительности маточного и системного кровообращения к ангиотензину II считается важной физиологической адаптацией во время беременности, которая способствует перераспределению сердечного выброса, увеличению маточного кровотока и, возможно, поддержанию маточного кровотока в норме. колебания артериального давления. 50

Чувствительность к вазоконстрикторам, таким как адреналин, норадреналин и фенилэфрин, снижается во время беременности. 51 Однако, в отличие от ответов на ангиотензин II, маточное кровообращение более чувствительно к этим агентам, чем системное кровообращение. 51 Таким образом, во время кровотечения или других серьезных стрессов, которые приводят к высвобождению большого количества катехоламинов, маловероятно, что маточно-плацентарная перфузия будет предпочтительно сохранена по сравнению с основной перфузией матери. 52

Механизм, лежащий в основе разницы в чувствительности сосудов между маточным и системным кровообращением, неясен, но считается, что важным является распределение подтипов рецепторов. 53 Существует два различных подтипа рецепторов ангиотензина II: AT 1 R и AT 2 R. В большинстве тканей, включая системные гладкие мышцы сосудов, рецепторы AT 1 R являются преобладающими и опосредуют вазоконстрикцию. Однако рецепторы AT 2 R, которые не опосредуют сокращение гладких мышц, составляют от 75% до 90% связывания ангиотензина II в маточной артерии и миометрии. 54 , 55

Сосудорасширяющие

Считается, что больший синтез и более высокие концентрации в кровотоке эндотелиальных вазодилататоров во время беременности модулируют системные и сосудистые реакции матки на ангиотензин II и другие вазоконстрикторы. 56 Производство простациклина в сосудах матки больше, чем в сосудах системного, что, вероятно, способствует поддержанию маточно-плацентарного кровотока в противовес действию циркулирующих вазоконстрикторов. 57 Повышенный ответ на ангиотензин II во время беременности был продемонстрирован с помощью системной и местной инфузии индометацина (который блокирует выработку простациклина). 58 Однако ингибирование синтеза простагландинов инфузией индометацина вызывает только временное снижение маточно-плацентарного кровотока, что указывает на то, что маточно-плацентарный кровоток не зависит исключительно от продолжающейся продукции простациклина. 56

Оксид азота синтезируется из аргинина в эндотелиальных клетках сосудов и стимулирует растворимую гуанилатциклазу в гладких мышцах сосудов, что приводит к расслаблению сосудов за счет увеличения содержания циклического гуанозинмонофосфата. Синтез оксида азота является важным механизмом, лежащим в основе изменений системного и маточного сосудистого сопротивления, ослабления реакции на вазоконстрикторы и сосудистых эффектов эстрогена во время беременности. 59 Во время беременности маточные артерии имеют повышенную активность eNOS, более высокие уровни рибонуклеиновой кислоты-мессенджера eNOS и белка eNOS, а также повышенный биосинтез оксида азота и циклического гуанозинмонофосфата. 59 , 60 Удаление эндотелия сосудов снижает или устраняет рефрактерность маточной артерии к вазоконстрикторам 45 , а ингибирование синтеза оксида азота метиловым эфиром N-нитро-L-аргинина (L-NAME) уменьшается маточный кровоток, а также отменяет рефрактерность к вазоконстрикторам. 61 Долгосрочное ингибирование синтазы оксида азота вызывает гипертонию и ограничение роста плода у крыс. 62

Другие вазоактивные вещества

Натрийуретические пептиды предсердий и головного мозга ослабляют ответ на ангиотензин II, а внутривенная инфузия предсердного натрийуретического пептида снижает артериальное давление, увеличивая кровоток в матке у женщин с преэклампсией. 63 Активность протеинкиназы C снижается в маточных, но не системных артериях беременных овец и может вызвать расширение сосудов и увеличение кровотока в матке; это может оказывать регулирующее влияние на местную продукцию эстрогенов яичниками и плацентой. 43 Исследования на крысах показали снижение эндогенного эндотелин-зависимого вазоконстрикторного тонуса в маточно-плацентарных сосудах, что может способствовать увеличению плацентарного кровотока на поздних сроках беременности. 64 Сопротивление сосудов матки на ранних сроках беременности может быть увеличено релаксином, который может играть роль в модулировании эффектов эстрогена и прогестерона. 65

Напряжение сдвига

Напряжение сдвига, силы трения на стенке сосуда от кровотока, считается важным стимулом для расширения и ремоделирования маточно-плацентарных сосудов. 66 Ожидается, что уменьшение сопротивления ниже по потоку в результате образования плаценты приведет к увеличению скорости потока выше по потоку и, следовательно, к напряжению сдвига. 39 Оксид азота считается важным медиатором этого эффекта, поскольку увеличение экспрессии eNOS и продукции оксида азота наблюдается при сдвиговом напряжении, а также потому, что удаление эндотелия или предварительная обработка L-NAME снижает или устраняет вызванную кровотоком вазодилатацию. 66 Исследования in vitro показали, что напряжение сдвига также увеличивает эндотелиальную продукцию простациклина.

Веноартериальный сигнал

Было высказано предположение, что факторы роста или сигнальные вещества, секретируемые плацентой и / или миометрием, могут переходить из маточных вен в соседние маточные артерии; это может обеспечить систему, посредством которой матка и плацента регулируют собственную перфузию. 39 Возможные кандидаты на роль сигнальных веществ включают фактор роста эндотелия сосудов и фактор роста плаценты.Ожидается подтверждение важности этого механизма для человека.

Плацента и экстраэмбриональные мембраны

Плацента — это материнский орган плода. Фетальная часть плаценты известна как ворсинка . Хорион . Материнская часть известен как decidua basalis . В две части удерживаются вместе с помощью анкерного крепления ворсинки , которые прикреплены к базальной децидуальной оболочке цитотрофобластом. ракушка.

Децидуа

Эндометрий (слизистая оболочка матки) матери известный как decidua (литой off), состоящий из трех регионов, названных по местоположению.

Таблица 7 — Регионы Децидуа

Область

Описание

Децидуа базальная

Область между бластоцистой и миометрием

Децидуа капсульная

Эндометрий, покрывающий имплантированную бластоцисту

Decidua parietalis

Весь оставшийся эндометрий

По мере увеличения эмбриона децидуальная капсула становится растянутым и гладким.В итоге decidua capsularis сливается с decidua parietalis, уничтожая полость матки.

Функция

плацентарный мембрана отделяет материнскую кровь от крови плода. Фетальная часть плаценты известна как хорион . Материнская компонент плаценты известен как децидуальная оболочка базалис .

Кислород и питательные вещества в материнская кровь в межворсинчатых промежутках диффундирует через стенки ворсинки и попадают в капилляры плода.

Двуокись углерода и отходы продукты диффундируют с кровью в капилляры плода через стенки ворсинки к материнской крови в межворсинчатых промежутках.

Плацента

Хотя плацентарная мембрана часто упоминается как плацентарный барьер , многие вещества, как полезные, так и вредные, могут пересекать его и влиять на развивающиеся эмбрион.

Структура

Первичные ворсинки хориона твердые выросты цитотрофобласта, которые выступают в синцитиотрофобласт.

Вторичные ворсинки хориона имеют сердцевину из рыхлой соединительной ткани , который прорастает в первичные ворсинки примерно на третьей неделе развития.

Третичные ворсинки хориона содержат эмбриональные кровеносные сосуды , которые развиваются из мезенхимальных клеток в рыхлом ядре соединительной ткани. Эти кровеносные сосуды соединяются с сосудами, которые развиваются в хорионе. и соединяет ножку и начинает циркуляцию эмбриональной крови около трети неделя развития.

Рисунок 4 — Строение плаценты и ворсин хориона

Таблица 8 — Вещества, проникающие через плаценту Мембрана

Вещества

Примеры

Выгодное

Газы

Кислород, диоксид углерода

Питательные вещества

глюкоза, аминокислоты, свободные жирные кислоты, витамины

Метаболиты

Углерод диоксид, мочевина, мочевая кислота, билирубин, креатин, креатинин

Электролиты

Na + , K + , класс , Ca 2+ , PO 4 2-

Эритроциты

Плода и материнская обе (несколько)

Материнская сывороточные белки

Сыворотка альбумин, некоторые белковые гормоны (тироксин, инсулин)

Стероид гормоны

Кортизол, эстроген (только неконъюгированный)

Иммуноглобины

IgG (дает пассивный иммунитет плода)

Вредно

Ядовитый газы

Углерод монооксид

Инфекционный агенты

вирусов (ВИЧ, цитомегаловирус, краснуха, Коксаки, натуральная оспа, ветряная оспа, корь, полиомиелит), бактерии (туберкулез , Treponema ), и простейшие ( Toxoplasma )

Наркотики

Кокаин, алкоголь, кофеин, никотин, варфарин, триметадион, фенитоин, тетрациклин, химиотерапевтические средства против рака, анестетики, седативные средства, анальгетики

Иммуноглобины

Anti-Rh антитела

Амниотическая жидкость

Амниотическая жидкость выполняет три основные функции: защищает плода физически, это дает пространство для движений плода и помогает регулировать температура тела плода.Амниотический жидкость производится путем диализа материнских и кровь плода через кровеносные сосуды плаценты. Потом, выработка мочи плода способствует объему околоплодных вод и плодной мочи глотание уменьшает его. В содержание воды в околоплодных водах обновляется каждые три часа.

Пуповина представляет собой композитную конструкцию, образованную взносы от:

Соединительный стержень плода

Желточный мешок

Амнион

Пуповина содержит правая и левая пупочная артерии , левая пупочная вена и слизистая соединительная ткань. Наличие только одной пупочной артерии может указывать на наличие сердечно-сосудистые аномалии.

Кровообращение плода включает три кровеносных шунта: проток venosus , который позволяет крови от плаценты до обходить печень и артериальный проток и овальное отверстие , которые вместе позволить крови обходить развивающиеся легкие . См. Раздел изменения при рождении для получения дополнительной информации о судьбе этих структур.

Многоплодная беременность

Дизиготные близнецы происходят от двух зигот, которые были оплодотворены независимо (т. е. двух ооциты и два сперматозоида). Как следствие, они связаны с двумя амнионами, двумя хорионами и двумя плацентами, которые могут (65%) или не может (35%) плавиться. Дизиготный близнецы имеют такое же генетическое родство, как любые двое братьев и сестер.

Монозиготные близнецы (30%) происходят от одной зиготы, которая разделяется на две части. У этого типа близнецов обычно два амниона, один хорион и один плацента. Если эмбрион расщепляется в начале второй недели после образования амниотической полости близнецы будут иметь один амнион, один хорион и одну плаценту. Монозиготные близнецы генетически идентичны, но могут иметь физические различия из-за разной среды развития (например, неравное разделение плацентарного кровообращения).

Превия плаценты

Плод имплантируется таким образом, что плацента или плод кровеносные сосуды разрастаются, блокируя внутренний зев матки. См. Имплантацию .

Эритробластоз плода

Некоторые эритроциты, образующиеся у плода, обычно исчезают в системный кровоток матери. Когда эритроциты плода резус-положительны, но мать резус-отрицательна, матери организм может образовывать антитела к Rh-антигену, которые проникают через плацентарный барьер и уничтожить плод. В иммунологическая память иммунной системы матери означает, что эта проблема больше при второй и последующих беременностях.

Олигогидрамнион

Недостаток околоплодных вод (менее 400 мл в поздних беременность). Это может быть результатом почечного агенез , потому что плод не может вносить мочу в амниотические объем жидкости.

Как естественным образом улучшить кровообращение во время беременности

Не секрет, что ваше тело претерпевает серьезные изменения в течение девяти месяцев, необходимых для рождения ребенка, но вы можете не осознавать, какое влияние это оказывает на ваше здоровье.Хотя вы знаете об отеке и потенциальном выпадении волос, ваше кровообращение часто остается на заднем плане. Хотя ваши кровяные тельца проходят полосу препятствий вокруг смещенных органов и спускаются к матке, вы не должны позволять этому оставаться в таком положении. Вот что вам нужно знать о кровообращении во время беременности:

Малыш Макин — крупная сделка

У здорового, не оплодотворенного человека легкое и беспрепятственное кровообращение: кровь непрерывно течет от сердца ко всем остальным частям тела.У беременной женщины к крови добавляются дополнительные задачи: фильтрация через плаценту для доставки питательных веществ и удаления любых отходов. Избыточная потребность в крови увеличивает частоту сердечных сокращений, а это означает, что ваше кровяное давление регулируется: снижается в первой половине беременности и повышается во второй половине.

Циркуляция — это легко принять как должное, пока что-то не изменится: поскольку ваша кровь течет по всему телу, все ваше тело также может быть затронуто ее изменениями.

Вот краткий список новых симптомов, которые могут возникнуть при изменении кровотока.

Симптомы, которые могут возникнуть у вас

Вот краткий список новых симптомов, которые могут возникнуть при изменении кровотока:

Отек

Отек — это скопление лишней жидкости в тканях, из-за чего лодыжки и ступни могут опухать. Большинство женщин в той или иной степени испытывают это во время беременности.

Головокружение

Вероятно, это связано с более низким кровяным давлением.

Истощение

Вашему телу предстоит еще много работы, поэтому это особенно распространено.

Гипертония

Гипертония или высокое кровяное давление, должны находиться под пристальным наблюдением врача. При необходимости вам могут прописать безопасное для ребенка лекарство.

Преэклампсия

Преэклампсия — это когда у вас остается высокое кровяное давление и в моче начинает появляться белок. Хотя это может быть потенциально опасным заболеванием, оно встречается редко и не поддается профилактике.Ваш врач сможет проверить вас на это, если у вас начнутся симптомы.

Природные средства для улучшения кровообращения

Не позволяйте списку пугающих слов и возможностей мешать вам вести обычный день. Ваш врач и медсестры будут контролировать ваше кровяное давление — среди множества других вещей — при каждом приеме к врачу, так что не паникуйте без повода. Вместо этого почему бы не воспользоваться некоторыми из этих натуральных средств, которые улучшат кровообращение?

Ключевые выводы для улучшения кровообращения:

Упражнение

Несколько легких упражнений помогут улучшить кровоток, не нанося вреда организму.Короткая прогулка, легкие упражнения на растяжку и упражнения для малого таза могут принести массу пользы вам и ребенку.

Ешьте

Острые продукты, если вы можете их есть, содержат липопротеины низкой плотности, которые обеспечивают широкий спектр преимуществ для здоровья. Имбирь, помимо того, что снимает тошноту, также может помочь ускорить кровоток. Другие закуски, которые могут помочь, включают апельсины, темный шоколад, авокадо и арбуз.

Relax

Сделайте массаж, возьмите хорошую книгу, все, что вам нужно — сядьте поудобнее и немного приподнимите ноги.Немного посидеть и избавиться от стресса также может оказать чудесное влияние на ваше тело.

Свяжитесь с нами сегодня

Как всегда, посоветуйтесь со своим врачом, прежде чем пробовать какое-либо натуральное средство. Если у вас возникнут вопросы и проблемы, позвоните нам — мы будем рады обсудить ваше кровообращение и то, как оно может влиять на нашу беременность.

.



Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *