Содержание

БИБЛИОТЕКА

Значение и возможности диагностических методов оценки состояния лимфатических узлов средостения и забрюшинного пространства у больных с опухолями яичка

А.Б.Лукьянченко
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

Как известно, одним из ярких клинических проявлений опухолей яичка является поражение лимфатических узлов различных групп, в частности средостения и забрюшинного пространства. Методы оценки их состояния у соответствующих больных весьма разнообразны: ультразвуковое исследование (УЗИ), стандартная рентгенография, рентгеновская компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), радионуклидные исследования (в том числе, позитронная эмиссионная томография — ПЭТ). Выбор того или иного метода в странах СНГ часто зависит от оснащенности медицинских учреждений, но может быть вполне адекватным современным стандартам диагностики.

При исследованиях грудной клетки основными методами можно считать традиционную 2-проекционную рентгенографию и КТ. Последняя может играть как вспомогательную, так и ведущую, самостоятельную роли. Например, при выявлении при стандартной рентгенографии выраженного увеличения лимфатических узлов средостения целесообразность выполнения КТ грудной клетки представляется сомнительной. Однако, при неоднозначных или отрицательных данных рентгенографии, необходимость выполнения КТ становится бесспорной, учитывая ее высокие разрешающие возможности в выявлении «скрытого» увеличения лимфатических узлов (т.е. малых размеров). Кроме того, применение КТ может быть оправдано при детализации состояния легочной ткани и динамической оценки состояния пораженных лимфатических узлов в процессе лечения.

Мы не сочли необходимым описывать картину поражения лимфатических узлов средостения, т.к. она в целом общеизвестна. Следует напомнить лишь, что увеличение одного или нескольких лимфатических узлов не является достоверным признаком их вовлечения в опухолевый процесс, т.

к. может иметь место лишь реактивная (неспецифическая) гиперплазия. Тем не менее, считается, что если лимфатические узлы уплотнены и увеличены до 1.0-1.5 см в диаметре, есть вероятность их опухолевого поражения (1,2).

Применение прочих из упомянутых выше методов исследования грудной клетки возможно при желании получить какую-либо дополнительную (в основном, дублирующего характера) информацию.

Оценка состояния органов и лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства базируется преимущественно на результатах УЗИ, КТ и МРТ. Следует отметить, что результативность различных методов в квалифицированных медицинских учреждениях может быть сходной, поэтому выбор применяемых методов не является строго стандартным и определяется оснащенностью медицинского учреждения и опытом его сотрудников.

Картина отображения вовлеченных в опухолевый процесс забрюшинных лимфатических узлов также хорошо известна из специальной литературы и поэтому в подробном дополнительном освещении, на наш взгляд, не нуждается. Можно только кратко напомнить, что при УЗИ увеличенные лимфатические узлы выглядят как округлые или продолговатые объемные образования с четкими контурами, однородной структурой и отражениями средней интенсивности.

При КТ пораженные лимфатические узлы отображаются как округлые мягкотканные образования различной величины (до нескольких см в поперечнике), с четкими контурами, однородной структурой и плотностью, рассеянные или сливающиеся между собой в конгломераты. В забрюшинном пространстве они локализуются пре- и паравертебрально (парааортально и паракавально), иногда сливаясь в крупные муфтообразные массивы, охватывающие позвоночный столб, брюшной отдел аорты и нижнюю полую вену. Визуализация последних, без внутривенного контрастирования (при КТ) может быть крайне затруднена и даже невозможна. В таких ситуациях при обоснованной необходимости оценки состояния магистральных сосудов (планирование хирургического вмешательства) целесообразно выполнение КТ с внутривенным контрастированием, либо УЗИ или МРТ.

Последние два метода обеспечивают визуализацию крупных сосудов (среди опухолевых масс) без применения специальных контрастных препаратов. В то же время, о наличии или отсутствии инвазии сосудистой стенки можно судить лишь по данным ангиографии или эндоваскулярного УЗИ. Соответствующие данные позволяют хирургам решать вопросы об объеме и/или целесообразности оперативного вмешательства.

При МРТ пораженные лимфатические узлы лучше визуализируются в Т2-FS последовательностях, а при контрастировании — в Т1-FS (в интерстициальную фазу). Они имеют низкую интенсивность сигнала в Т1 (без контрастирования) и высокую интенсивность сигнала в Т1-FS (после контрастирования) и в Т2-FS.

При позитивной сцинтиграфии с 67GA-цитратом пораженные забрюшинные лимфатические узлы проявляются как очаги интенсивного накопления препарата с равномерным его включением.

В целом выявление пораженных лимфатических узлов в забрюшинном пространстве существенных диагностических проблем не представляет. Некоторые трудности возникают тогда, когда неконтрастированные петли тонкой кишки, располагаясь превертебрально, могут напоминать (при КТ) увеличенные лимфатические узлы. Подобные трудности преодолеваются с помощью перорального контрастирования. При УЗИ и МРТ упомянутых затруднений практически не отмечается.

Основными критериями динамической оценки состояния пораженных лимфатических узлов (в процессе терапии) являются: изменение их количества и/или размеров, их кистозная трансформация. Значение первых двух критериев общеизвестно: уменьшение количества и размеров вовлеченных в опухолевый процесс лимфатических узлов свидетельствует об эффективности проводимого лечения (и наоборот).

О значении факта кистозной трансформации увеличенных лимфатических узлов известно меньше. По данным ряда авторов (3), обнаружение подобного изменения внутренней структуры лимфатических узлов в сочетании с нормализацией уровня опухолевых маркеров (a-фетопротеина и хорионического гонадотропина) расценивается как факт «созревания» герминогенных опухолей яичка, т. е. своеобразной трансформации агрессивного процесса в латентную, зрелую форму — тератому. Другими словами, так фиксируется эффективность и результативность проводимого лечения, на основе чего возможно принятие решения о целесообразности выполнения циторедуктивных оперативных вмешательств и их объеме.

Выявление указанного выше изменения внутренней структуры пораженных лимфатических узлов осуществляется с помощью любого из основных диагностических методов. Картина отображения данного симптома при УЗИ, КТ и МРТ в специальном дополнительном описании на наш взгляд также не нуждается, т.к. вполне понятна, известна и ясно представима исходя из самого названия симптома. При позитивной сцинтиграфии с 67GA-цитратом в таких случаях отмечаются лишь разрозненные (фрагментарные) очажки повышенного накопления препарата, что, по данным отдельных авторов, свидетельствует о низкой активности опухолевой ткани (4).

Обнадеживающие перспективы применения у обсуждаемого контингента больных с опухолями яичка (как первичных, так и получающих лечение) имеет метод позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ). Данный метод позволяет одновременно оценивать степень вовлечения в опухолевый процесс различных органов, тканей и всех групп лимфатических узлов. При наличии технических возможностей и определенного опыта можно полностью избежать применения прочих диагностических методов, либо они будут иметь вспомогательное, дублирующее значение.

Библиография.

1. Cancer Medicine — edited by J.F. Holland e.a., 4th Edition, Williams&Wilkins, 1997

2. Oxford Textbook of Oncology — edited by M. Peckman e.a., Oxford Med. Publ., 1995

3. Lorigan J, Efthekari F, David C, Shirkoda F. The growing teratoma syndrome: an unusual manifestation of treated non-seminomatous germ-cells tumors of the testis. Am J Radiol 1988, 151, 325-329.

4. Ширяев С.В., Богдасаров Ю.Б. — Возможности позитивной сцинтиграфии с 67Ga-цитратом в дифференциальной диагностике метастазов опухолей яичка в забрюшинные лимфоузлы. В сб. «Возможности современной лучевой диагностики в медицине», Москва, 1995

МАТЕРИАЛЫ КОНГРЕССОВ И КОНФЕРЕНЦИЙ: IV РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

IV РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

РАСШИРЕННЫЕ И КОМБИНИРОВАННЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОМ РАКЕ ЛЕГКОГО

М.И. Давыдов, Б.Е. Полоцкий, А. К. Аллахвердиев, К.К. Лактионов, С.С. Герасимов, Л.А. Никуличев
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

Регионарное метастазирование является неотъемлемой характеристикой рака легкого и отражает прогрессирование опухолевого процесса. Его закономерности изучаются в многочисленных клинических работах, однако, неоднозначность результатов во многом связана с неоднородностью сравниваемых групп, подходом к отбору больных для хирургического лечения, различием тактики оперирования и объемов выполняемых вмешательств. Именно поэтому до сих пор дискутируется вопрос о необходимости и достаточном объеме удаления регионарного лимфатического аппарата.

Сформулированная еще в 60-70 годах позиция о широком удалении клетчатки средостения с лимфатическими узлами на стороне операции (то есть выполнении расширенных операций), несмотря, казалось бы, на практическую и теоретическую очевидность, до сих пор не нашла должного места в хирургии рака легкого. В свое время применение операций такого объема ограничивалось более тяжелой их переносимостью.

Результаты, отраженные на рис. 1, как в нашей, так и практически во всех крупных онкопульмонологических клиниках, демонстрируют значительное снижение послеопера-ционной летальности в последние годы.

Следует особо подчеркнуть, что эти показатели достигнуты на фоне расширения возрастных границ хирургического метода, и в них реализовано развитие хирургической техники, анестезиологии, реаниматологии, терапии и фармакологии. Такое положение дает основание вновь вернуться к вопросу о выполнении более широких операций, не опасаясь увеличения послеоперационной летальности.

Рис. 1. Динамика послеоперационной летальности (данные ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России)

Кроме этого, во многом, на наш взгляд, мешало многообразие терминов «типичная операция», «расширенная операция», «расширенная по вынужденным показаниям», «расширенная по принципиальным показаниям». Эти понятия не однозначны и, по сути, представляют две принципиально различные онкологические ситуации. В одной из них широко удаляют клетчатку и лимфатические узлы средостения (медиастинальная лимфодиссекция) при отсутствии явных метастатических изменений — это так называемые «расширенные операции по принципиальным соображениям». В другой, при метастатическом поражении медиастинальных лимфоколлекторов, удаление клетчатки с лимфатическими узлами является вынужденным, ибо иначе теряется радикализм вмешательства. За этими терминами терялся ответ на простой вопрос, в каком объеме (на лимфоколлекторах) должна выполняться онкологи чески грамотная, полноценная операция при раке легкого. Многочисленные работы были ориентированы на конечный критерий — отдаленные результаты, далеко не всегда опираясь на корректное сравнение.

Согласно Международной анатомической номенклатуре (1980), лимфатические узлы легкого и средостения подразделены на группы, которым соответствуют этапы регионарного метастазирования:

    1) пульмональные лимфоузлы вдоль сегментарных бронхов являются первым этапом регионарного метастазирования;
    2) бронхопульмональные лимфоузлы вдоль долевых бронхов являются вторым этапом метастазирования;
    3) лимфоузлы, локализующиеся вдоль главных бронхов и легочных сосудов, верхние и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы, а также узлы, расположенные у нижней стенки дуги непарной вены — третий этап регионарного метастазирования;
    4) паратрахеальные, превенозные, предаортокаротидные, преперикардиальные и параэзофагеальные лимфоузлы — четвертый этап метастазирования.

Отражая в целом закономерность и последовательность лимфогенного метастазирования, эта и предыдущая классификации в известном смысле схематичны, поскольку этапность и направление метастазирования нередко более многообразны, так как кроме анатомических вариантов лимфооттока возможно «повреждение» регионарных лимфатических коллекторов при ранее перенесенных или сопутствующих заболеваниях. В этих случаях, минуя первоначальные группы лимфоузлов, метастазы сразу же могут поражать последующие этапы. Все это в каждом конкретном случае представляет трудности при интраоперационной оценке распространенности опухоли.

Изучение закономерностей регионарного метастазирования у 1145 больных, оперированных в Онкологическом научном центре, проводилось с учетом клинико-анатомической и гистологической формы опухоли, ее распространенности и локализации (рис. 2, 3.).

Рис.2. Регионарное лимфогенное метастазирование плоскоклеточного рака легкого.

Рис.3 Регионарное лимфогенное метастазирование аденокарциномы легкого.

Прорастание опухоли в окружающие ткани (табл. 1) связано с более частым регионарным метастазированием во всех сравниваемых группах, однако максимально и достоверно чаще оно (метастазирование) проявляется при центральном и периферическом раке с централизацией за счет поражения лимфоузлов уровня N1 и N2

Таблица 1.
Частота регионарного метастазирования рака легкого с врастанием в соседние структуры.

Регионарное метастази-
рование (N)
Централ-
ьный рак
Периферич. с центра-
лизацией
Периферич. без центра-
лизации
абс. (%) абс. (%) абс. (%)
N 0 42 (24,4) 21 (48,8) 48 (60,0)
N 1+N 2 130 (75,6) 22 (51,2) 32 (40,0)

Нарушение этапности метастазирования изучено у 175 и отмечено у 61 (34,9%) больных. Чаще, в 36 случаях (59,0%), метастазы отсутствовали в лимфатических узлах I этапа при поражении лимфатических коллекторов последующих, II и III, этапов. У 13 (21,2%) больных встретилось сочетанное отсутствие метастазов в лимфоузлах II этапа при поражении I и III этапов.

Нарушение этапности в зависимости от распада опухоли и обструктивного пневмонита достоверно различается: последнее осложнение чаще сочеталось с таким нарушением.

Сравнительное изучение внутригрудных лимфатических узлов при рентгенологическом, интраоперационном и морфологическом исследованиях у больных местнораспространенным раком легкого, наиболее угрожаемого по метастазированию, показало, что в целом в этой группе метастазы выявлены у 73% пациентов, чаще поражались лимфатические узлы средостения (59,3%) и реже — изолированно корня легкого (14,0%).

Оказалось, что ни рентгенологическая, ни интраоперационная пальпаторная оценка лимфоузлов как метастатических не является достоверной. В рентгенологически увеличенных лимфатических узлах метастазы подтверждены морфологически только в 56% случаев при поражении корня легкого и в 48,4% случаев при поражении средостения. В 28,8% случаев в рентгенологически не увеличенных лимфатических узлах при гистологическом исследовании выявлены метастазы рака.

В определяемых интраоперационно лимфатических узлах метастазы были гистологически доказаны только в 50% случаев в корне легкого и в 37% случаев в средостении.

Анализ частоты метастазирования в регионарные лимфатические узлы в зависимости от объема их удаления (табл.2) показал, что при выполнении так называемых типичных операций с удалением бронхопульмональных, корневых, верхних и нижних (бифуркационных) трахеобронхиальных узлов метастазы в них обнаружены при последующем гистологическом исследовании у 26,4% больных. При расширенных операциях, выполненных по принципиальным соображениям, метастазы во внутригрудные лимфоузлы выявлены у 39,2% больных (р<0,005). Лимфоузлы группы А, общие при этих видах операций, поражались метастазами одинаково часто (26,4% и 29,7%). В то же время при расширенных операциях в целом у 12,2% больных выявлены метастазы в лимфоузлы группы В, а по отношению к больным с метастазами поражение средостения составило 31%.

Таблица 2.
Выявление метастазов во внутригрудные регионарные лимфоузлы в зависимости от объема операции

Метастазы в регионарные л/узлы Типичные операции (556) Расширенные операции (по принципиальным сооб-
ражениям) — (148)
Нет 409 90
Есть 147 (26,4%) 58 (39,2%)
Бронхо-
пульмональные, корня легкого, трахео-
бронхиальные, бифур-
кационные гр. (А)
147 (26,4%) 40 (29,7%)
«Средостения» гр. (В) 18 (12,2% из 148)
(В)   (31% из 58)

(В) — лимфоузлы пара- и претрахеальные, параэзофагеальные, переднего средостения.

Современные морфологические исследования с применением моноклональных анти-тел, выполненные у 120 больных плоскоклеточным раком легкого (данные ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России), позволили дополнительно выявить микрометастазы в регионарных лимфатических узлах, не определяемые при световой микроскопии, у 14% больных.

Таким образом, учитывая частоту регионарного метастазирования немелкоклеточно-го рака легкого, его закономерности, сложности до- и интраоперационной диагностики метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов, онкологический смысл так называемых расширенных операций, на наш взгляд, очевиден: в ситуациях, ко-гда заведомо поражены внутригрудные лимфатические узлы, в том числе и средостения, их полноценное удаление является необходимым, поскольку иначе операция не будет ра-дикальной. Сомнения в необходимости полноценной медиастинальной лимфодиссекции при отсутствии явно увеличенных или метастатических внутригрудных лимфоузлов, на наш взгляд, следует решать в пользу ее выполнения. Отдаленные результаты, приводимые в литературе, и наш собственный опыт (табл.3 и рис.4) подтверждают эту точку зрения.

Таблица 3.
5-летняя выживаемость больных раком легкого в зависимости от распространенности процесса и медиастинальной лимфодиссекции (T.Naruke, 1990).

Стадия 5-летняя выжива-
емость
С лимфодиссекцией Без лимфодиссекции
Количество больных Выжива-
емость
Количество больных Выжива-
емость
I 578 69,3 48 37,5
II 227 45,1 12 22,2
III A 525 25,7 77 7,0
III B 119 9,9 71 1,8
IV 175 10,7 108 2,0
Всего 1624 41,4 316 9,2

Рис. 4. 5-летняя выживаемость после радикальных расширенных и стандартных опе-раций при раке легкого (данные ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России).

Разбираемый объем медиастинальной лимфодиссекции традиционно осуществлялся из бокового доступа. Очевидно, что правосторонняя локализация опухоли, в силу анатомических особенностей, позволяет выполнить ее более полноценно. В то же время при таком доступе и правосторонней локализации процесса, не говоря уже о левостороннем расположении опухоли, практически не удается полноценно удалить лимфатические узлы и клетчатку контралатеральной стороны и выше левого плечеголовного венозного ствола. Именно поэтому сегодня нас такой объем вмешательства уже не удовлетворяет, и актуальным является изучение возможностей билатеральной медиастинальной и шейно-надключичной лимфодиссекции с использованием для этого полной продольной стернотомии.

Признанными лидерами в разработке этих операций являются японские хирурги, которые обосновывают свою точку зрения 20-30%-ным поражением метастазами контралатеральных лимфатических узлов, особенно при левосторонней локализации опухоли.

Наш опыт таких операций (14), выполненных у больных центральным раком, производит благоприятное впечатление: удается полноценно удалить клетчатку средостения, надключичных и нижне-шейных областей.

Комбинированные и расширенно-комбинированные операции также выполняются в силу необходимости из-за большой распространенности опухолевого процесса. Анализируя результаты этих операций, следует отчетливо понимать, что значительную их часть выполняют при опухолях, не истинно прорастающих в соседние органы, а интимно к ним предлежащих, так как во время вмешательства оценить достоверно инвазию зачастую трудно. Наиболее типичным примером этого является резекция перикарда в тех случаях, когда обработать сосуды корня легкого экстраперикардиально технически сложно или невозможно, и приходится их перевязывать интраперикардиально. Аналогичная ситуация складывается при резекции париетальной плевры, когда в целях соблюдения радикализма выполняется экстраплевральное выделение предлежащей к ней опухоли и тому подобное. Такого рода операции, являясь, с хирургической точки зрения, комбинированными, принципиально по своему биологическому смыслу отличаются от вмешательств, выполняемых при истинном врастании в соседние органы. Именно поэтому их онкологические результаты следует анализировать раздельно, и основой этого является, прежде всего, полноценное морфологическое исследование.

Анализ результатов радикального хирургического лечения больных с истинным прорастанием в соседние органы показал, что в целом они малоудовлетворительны: менее трети (28,3%) больных переживают 3 года, и единичные (8,3%) пациенты живут более 5 лет.

Дальнейший анализ выживаемости помогает понять онкологическую целесообразность этих операций: вполне удовлетворительные результаты (3-летние — 43,7%, 5-летние — 30,7%) получены только у больных с интактными внутригрудными лимфоузлами; при их метастатическом поражении 3 года прожили только 12,5% больных. (Рис. 5).

Рис. 5. Выживаемость после расширенно-комбинированных операций в зависимости от метастатического поражения внутригрудных лимфоузлов

Таким образом, мы считаем, что современные знания внутригрудной лимфодинамики и логика радикального хирургического лечения заставляют сегодня пересмотреть терминологию и унифицировать хирургические вмешательства. На наш взгляд, современная операция при раке легкого, независимо от локализации опухоли в органе, должна сопровождаться широким вскрытием средостения (медиастинальной плевры) и полным удалением клетчатки с лимфатическими узлами независимо от визуальной их оценки как интактных. Только такой подход позволяет обеспечить максимально возможный радикализм, объективизировать внутригрудную распространенность опухоли и может считаться базовым для разработки и оценки любых вариантов комбинированного лечения. По сути, такого рода операции сегодня следует расценивать как стандартные.

Лечение увеличенные лимфатические узлы средостения. Список клиник, рейтинг, отзывы, цены

О заболевании

Лимфаденопатия средостения – увеличение лимфатических узлов средостения. Эти лимфоузлы находятся в области средостения. Средостение расположено в средней части грудной полости; рядом с ним находятся легкие, грудина и позвоночник, а также диафрагма. Средостение иногда называют сундуком, поскольку в нем содержатся такие жизненно важные органы, как сердце, кровеносные сосуды и лимфатические узлы, а также нервы.

Существует множество причин, которые могут привести к увеличению лимфатических узлов в средостении. Этот процесс может быть первичной патологией или же может развиться на фоне других заболеваний, в частности, заболеваний легких. Риску развития лимфаденопатии средостения подвержены люди,страдающие обструктивными болезнями легких. Кроме того, причиной увеличения лимфатических узлов средостения может быть хронический и рецидивирующий бронхит. Некоторые инфекции и воспалительные заболевания, такие как саркоидоз, также могут привести к увеличению лимфатических узлов средостения. Саркоидоз — это скопление воспалительных клеток. Заболевание чаще всего поражает легкие. Тяжелые случаи данной патологии также могут сопровождаться опуханием лимфатических узлов средостения. Более того, эти лимфатические узлы могут увеличиваться при туберкулезе.

В редких случаях лимфаденопатия средостения может свидетельствовать о раке. Если опухшие лимфатические узлы действительно являются признаком рака, то, скорее всего, это лимфома или рак легких. Лимфома – это злокачественное заболевание, поражающее лейкоциты: при ее возникновении лимфатические узлы опухают и воспаляются. При прогрессирующей форме рака легких в случае несвоевременного лечения метастазы могут распространяться на лимфатические узлы средостения.

Симптомы

  • Боль в груди
  • Одышка
  • Болезненная чувствительность
  • Головокружение
  • Рвота
  • Тошнота
  • Слабость
  • Утомляемость

Диагностика

  • Во время общего медицинского обследования врач проводит исследования легких, в первую очередь для исключения наличия легочных заболеваний. Врач прослушивает легкие, а также сердце, чтобы убедиться, что оба эти органа функционируют надлежащим образом.
  • Врач изучает медицинский анамнез пациента, чтобы выяснить, переносил ли он ранее какие-либо легочные заболевания.
  • Такие визуализационные исследования, как МРТ или ПЭТ-сканирование, помогают воспроизвести снимок средостения и определить опухлость или увеличение лимфатических узлов в этой области. Также эти исследования помогают определить, нет ли нарушений в работе легких.
  • В некоторых случаях, если у больного есть подозрение на злокачественное заболевание, ему нужно пройти биопсию. Посредством минимально инвазивного надреза врач проводит забор небольшого образца ткани лимфатического узла из области средостения, а затем исследует его в лаборатории.

Виды лечения

  • При консервативном лечении больному назначаются специальная медикаментозная терапия и лекарственные препараты, которые снимают воспаление лимфатических узлов, а также облегчают боль.
  • Если причиной развития лимфаденопатии средостения стало заболевание легких, нужно провести лечение этой патологии во избежание осложнений в дальнейшем, а также рецидива.
  • К хирургическому удалению воспаленных лимфатических узлов врачи прибегают только в тяжелых случаях, когда эта мера абсолютно необходима.

Автор: Доктор Сергей Пащенко

Новообразования средостения — симптомы, диагностика, лечение.

Определение

Средостение — пространство в грудной клетке между легкими, в котором находятся сердце, крупные сосуды, трахея, пищевод, вилочковая железа (тимус), лимфатические узлы.

Новообразования средостения (опухоли и кисты средостения) — это группа разнородных по своему происхождению доброкачественных и злокачественных образований, объединенных общей локализацией и похожими симптомами. Наиболее часто встречающиеся образования средостения — это тимомы, кисты, опухоли нейрогенного происхождения и лимфомы. Саркоидоз, туберкулез, другие заболевания могут вызывать увеличение лимфатических узлов средостения.

Симптомы новообразований средостения

Симптомы зависят от локализации, размера и природы образования. Часто заболевание протекает бессимптомно, и новообразование средостения является случайной находкой при рентгенографическом исследовании или компьютерной томографии грудной клетки. Например, при опухолях тимуса, называемых тимомами, симптомов может не быть совсем, а может развиться нервно-мышечное заболевание – миастения.

Могут появляться общие — неспецифические симптомы – слабость, недомогание, похудание, небольшое повышение температуры тела. Может отмечаться боль в грудной клетке.

Существуют симптомы, связанные со сдавлением опухолью соседних органов. Например, при сдавлении верхней полой вены появляются одутловатость лица, головная боль, одышка в горизонтальном положении. Больные не могут выполнять работу, связанную с наклонами вперед.

При сдавлении трахеи наблюдаются кашель, одышка, шумное, затрудненное дыхание; при сдавлении пищевода — затруднение глотания.

Диагностика

Компьютерная томография выполняется всем пациентам с новообразованиями средостения и позволяет точно определить их размер, локализацию и соотношение с другими органами и тканями, а значит и возможность хирургического лечения образования. Иногда для повышения точности изображения и оценки взаиморасположения с другими органами и тканями применяют введение рентгеноконтрастных веществ. Используются также Ангио-КТ, МРТ, УЗИ.

Иногда для выяснения природы новообразования и, соответственно, определения лечебной тактики необходимо получить участок ткани для гистологического исследования. Мы не сторонники игловой биопсии операбильных опухолей. Такая процедура практически никогда не отменяет необходимости хирургического лечения, а значит бесполезна.

С другой стороны, при неудалимых опухолях следует получить материал для гистологического исследования наименее травматичным способом:

  • игловая биопсия образования — выполняется под контролем УЗИ, КТ, рентгеноскопии.
  • диагностическая торакоскопия

Лечение

Основным методом лечения новообразований средостения является хирургический. Вид операции зависит от локализации и размера опухоли. Когда это возможно, мы выполняем операции через небольшие разрезы (видеоассистированные или торакоскопические операции). Такие вмешательства значительно менее травматичны и существенно сокращают сроки выздоровления и пребывания больного в стационаре. Руководитель Центра торакальной службы, Пищик Вадим Григорьевич, является признанным европейским экспертом по лечению новообразований средостения, особенно торакоскопическим способом. Этому вопросу посвящена его докторская диссертация.

Лимфомы и герминогенные опухоли не требуют операции и хорошо поддаются химио-лучевой терапии.

Запись на консультацию и осмотр по телефону: +7 (921) 919-07-49

Ультразвуковой эндоскопический комплекс

Эндоскопическая трансбронхиальная ультрасонография (EBUS)

С 2012 г. в Уральском научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии применяется инновационная технология – эндоскопическая трансбронхиальная ультрасонография. Это эффективный современный метод диагностики заболеваний средостения. Он позволяет детально оценивать лимфоузлы средостения и проводить стадирование опухолей. Это уникальная методика, суть которой — проведение ультразвукового исследования изнутри, что позволяет рассмотреть внутренние органы в деталях. Исследование выполняется с помощью специального эндоскопа, на конце которого имеется не только оптический прибор, но и миниатюрный ультразвуковой датчик. Использование в приборе очень высоких частот ультразвука обеспечивает глубокое проникновение в ткани и высокое качество изображения, недоступное другим методам исследования.
Эндосонография не сопряжена с риском рентгенологического облучения врача и пациента, отсутствует опасность возникновения осложнений.

Внедрение эндобронхиальной ультрасонографии с возможностью выполнения аспирационной биопсии из лимфоузлов средостения (TBNA) позволяет определить степень распространенности процесса и провести морфологическую верификацию диагноза при различных заболеваниях легких и средостения. Манипуляция может проводиться как под общим наркозом, так и под местной анестезией.

Мы используем эндоскопическую видеостойку PENTAX c ультразвуковым видеобронхоскопом PENTAX EB-1970UK с конвексным датчиком  и  ультразвуковую систему экспертного класса HITACHI HI VISION Avius.

  • Ультразвуковое исследование с высоким разрешением бронхиального дерева, грудной стенки, органов и структур брюшной полости и забрюшинного пространства, малых структур.
  • Малоинвазивные диагностические и лечебные вмешательства под УЗ контролем с эластографией в реальном масштабе времени на органах и структурах.
  • Выполнение прицельной тонкоигольной аспирационной биопсии под ультразвуковым контролем (трансбронхиальной биопсии).

Иллюстрация процедуры EBUS TBNA

Ультразвуковая картина, получаемая при пункции лимфоузла

Новообразования средостения.

Новообразования средостения.

Вторая часть видеолекции профессора И.Е. Тюрина о лучевой диагностике для терапевтов: «Новообразования средостения». Видео из программы «Лучевая диагностика для терапевтов».

Стенограмма

Стенограмма второй части видеолекции профессора Игоря Евгеньевича Тюрина о новообразованиях средостения из цикла передач Лучевая диагностика для терапевтов.

Игорь Евгеньевич Тюрин, профессор, доктор медицинских наук:

— Другая распространенная проблема этой же области (я ее показываю специально, чтобы было понятно, насколько иногда непросто для врача-рентгенолога определить, о чем идет речь в этой ситуации) – тератома.

Чаще эти опухоли встречаются у более молодых пациентов. Большинству из них меньше 30-ти лет, в отличие от тимом. Большинство пациентов имеют явные клинические симптомы. Это опухоли, растущие и приводящие к сдавлению или оттеснению анатомических структур в грудной полости.

Тем не менее, большинство из них доброкачественные. Это один из наиболее частых вариантов герменогенных опухолей. Лучевые признаки обычно точно там же, где и располагаются тимомы, перед восходящей аортой. Четко очерченное округлое образование. Но, в отличие от тимомы как мягкотканого образования, иногда жировые включения, костные фрагменты, иногда даже фрагменты зубов – то, что позволяет рентгенологу сформулировать, предположить правильный диагноз.

Хотя если этого нет, то на обзорных снимках очень сложно сказать, что это такое. Такое же овальное патологическое образование в переднем средостении. Контрастированный пищевод, который проходит по задней поверхности сердца и вдоль задней стенки трахеи.

Но сказать на основании обзорной рентгенограммы, что это такое, может быть крайне сложно. Любое патологическое образование. Почему мы говорим, что это термоидное образование, герменогенная опухоль. Внутри мы видим включение жировой клетчатки, кистозные включения, множественные перегородки.

Расположение точно такое же – переднее средостение, средний этаж. Но достаточно характерная картина, которая позволяет говорить о том, что это такое и предпринимать соответствующее лечение.

Еще один очень важный признак, который позволяет нам иногда правильно характеризовать характер патологического образования в средостении – это взаимосвязь с другими анатомическими структурами. Классикой жанра здесь является внутригрудной зоб. Он чаще возникает у женщин. Чаще это патология у людей старше 40 – 45 лет. Достаточно частые по статистике образования.

Несмотря на очень большие размеры, оно длительное время может протекать бессимптомно. Важно, что почти всегда мы можем наблюдать связь со щитовидной железой. Это образование располагается в области верхней апертуры. Может быть в переднем или заднем средостении. Как правило, оттесняет и суживает трахею, что на рентгеновских снимках создает очень характерную типичную картину.

02:45

Если вы посмотрите на обзорный снимок в прямой проекции, то сразу же будет видно, насколько изменилась конфигурация воздушного столба в трахее на уровне грудино-ключичных расчленений и выше в области верхней апертуры. Трахея оттеснена по дуге вправо и практически достигает контура средостения и несколько сужена.

Почему? Ответ на этот вопрос в компьютерно-томографическом исследовании. Два огромных узла, один из которых располагается на шее. Второй в переднем средостении. Оба гиперваскулярны, неоднородной структуры. Это типичная картина огромных размеров внутригрудного зоба, который занимает переднюю часть средостения.

Еще одна особенность патологических образований, когда мы говорим об их локализации. Лимфомы, если говорить о преимущественной локализации этих патологических образований, часто занимают тот же средний этаж переднего средостения, что и тимомы и герменогенные опухоли. Но очень часто по характеру клинического течения, по дополнительным признакам они отличаются.

Здесь самое главное – системные поражения. Это поражения многих групп лимфатических узлов, в том числе и периферических лимфатических узлов, с чего начинается обследование такого пациента. Патология возникает либо в молодом возрасте 20-ти лет, либо старше 50-ти лет.

Это патологическое состояние разделяется на две большие группы. Сейчас это болезнь Ходжкина и злокачественные неходжкинские лимфомы (ЗНЛ). Последние чаще встречаются у людей более старшего возраста. По количеству они значительно чаще встречаются.

Но если говорить о патологии средостения, то там болезнь Ходжкина занимает первое место по частоте. Проявления одинаковые. Мы редко можем предположить нозологическую принадлежность, гистологическую форму, тип патологического процесса. Но когда мы видим отдельные увеличенные лимфатические узлы в переднем средостении или когда это сочетается с увеличением периферических лимфатических узлов, с характерной клинической симптоматикой, тогда предположение врача-рентгенолога становится более понятным и очевидным.

Расширение тени средостения на обзорном снимке влево в области аорто-пульмонального окна, в области талии сердца и при томографическом исследовании прекрасно виден конгламерат увеличенных лимфатических узлов, которые располагаются в переднем средостении. Объемные образования, которые состоят из множества лимфатических узлов, отличают такой процесс от обычных опухолей средостений.

05:35

С другой стороны, эти лимфатические узлы могут вырастать в патологическое образование, которое совершенно неотличимо ни от каких других опухолей средостений, с признаками инвазии, с вовлечением в грудной стенке, со сдавлением крупных сосудов, со стеснением и сужением трахеи главных бронхов.

В этой ситуации требуется морфологическая верификация, чтобы ответить на вопрос: что это за патологический процесс.

В качестве иллюстрации: почему рентгенологи предпочитают разделять средостения на различные части, отделы. Патология заднего средостения, которая совершенно отличается по нозологии от того, что мы видим в передней части средостения, потому что здесь может встречаться внутригрудной зоб.

Но все-таки это территория, где чаще возникают нейрогенные опухоли, где обычно локализуются бронхо- и энтерогенные кисты, могут увеличиваться лимфатические узлы при лимфомах, но очень редко, где возникают значительные аневризмы аорты в области дуги нисходящей части. Классикой жанра здесь являются нейрогенные опухоли. Иногда совсем маленькие, они случайно выявляются при рентгеновском исследовании.

Небольшое патологическое образование, которое по форме напоминает нисходящую часть аорты в поперечном сечении. Бессимптомное течение. Обычно 3-я или 4-я декады жизни, округлая форма, четкие контуры, тканевая плотность. Очень часто кальцификация, кисты. Самое главное – абсолютно типичная локализация в большинстве случаев в реберно-позвоночном углу.

В этом случае, даже если у нас есть обычное компьютерно-томографическое исследование, без всякого контрастирования, информации, локализация в заднем средостении, которая четко определяется по обзорным снимкам, проекция патологического образования на тень позвонков, которая позволяет нам говорить, что это образование находится в реберном позвоночном углу.

Подтверждение этому томографическое исследование со всеми типичными характерными признаками. По компьютерной томографии мы хорошо видим, что это образование не внедряется в позвоночный канал. В этом случае можно не выполнять МРТ.

07:50

В тех случаях, когда эти опухоли (что, к счастью, бывает редко) озлокачествляются и приобретают крупные размеры, тогда судить о природе, источнике чрезвычайно сложно. Это злокачественная нейрогенная опухоль, которая привела к оттеснению средостения в противоположную сторону – в сторону правого легкого с накоплением жидкости в правой половине плевральной полости.

Огромных размеров патологическое образование, оттесняющее аорту впереди в сторону сердца, занимающее практически всю левую половину грудной полости, оттесняющее селезенку, почку и диафрагму вниз. Это злокачественная нейрогенная опухоль. Но сказать о том, что эта опухоль исходит из нервных образований, при томографическом исследовании очень сложно и не всегда возможно.

Почему мы не можем сегодня ограничиваться только этими данными, только локализацией. Конечно, возможные ошибки. Различные опухоли могут располагаться в одном и том же отделе средостения. Мы это видели на примере средней части переднего средостения.

С другой стороны, одинаковые опухоли могут располагаться в совершенно различных отделах средостения. Классикой в этом случае являются нейрогенные опухоли, которые могут встречаться не только в заднем, но и в переднем, центральном средостении.

Здесь важен еще один вид анализа при лучевом исследовании. Это структура патологического образования. То, что мы очень плохо можем различить на обычных обзорных рентгенограммах, на линейных томограммах. Мы всегда говорим о том, что подозрение на патологическое образование в средостении есть прямое показание к выполнению компьютерной томографии или магнитного резонанса.

В зависимости от того, что мы обнаруживаем в этом случае (скопление жидкости, жира или необычные реакции на контрастное вещество, его избыточное накопление или обызвествления), мы можем более глубоко и более точно оценить характер этих образований.

09:51

Жиросодержащие образования (мы сегодня уже говорили о герменогенных опухолях и тератомах), которые отличаются от всех остальных образований тем, что содержат заключения жира. Другим таким же примером являются грыжи диафрагмы, которые очень часто вызывают затруднения при обычном рентгенологическом исследовании. Избытки жира скапливаются в области реберных диафрагмальных синусов, в области сердца или позвоночника.

В этом случае возникает предположение, нет ли здесь патологического образования, опухоли, которая требует хирургического лечения. Если этот вопрос нельзя решить на основании рентгеновского исследования, то томографическое исследование четко показывает скопление чаще всего жировой клетчатки.

Никаких сомнений в том, что здесь нет злокачественной опухоли и вообще опухоли, не остается. На этом процесс диагностики заканчивается.

Грыжи различаются по локализации, по характеру. Это описано в большинстве руководств и учебников. Я не буду на этом сейчас останавливаться. Другим примером такой же дифференциальной диагностики является кистозное образование, очень частое, особенно у детей.

Речь идет в том числе о врожденных кистах. Это примерно 20% всех патологических образований средостений. Каким образом их можно отличить от солидных опухолей той же локализации. По денситометрическим характеристикам.

Наиболее частые бронхогенные кисты, которые локализуются в паратрахеальной правой области или около бифуркации трахеи. Как правило, имеют плотность жидкости, если у них не возникает или не накапливается растворимый кальций. Тогда плотность может повышаться и в существенно большей степени.

(Демонстрация слайда).

Типичная локализация расположения патологического образования в правой паратрахеальной области. Контрастированная верхняя полая вена в том и другом случае смещены впереди. Само патологическое образование прилежит к правой стенке трахеи. Типичная локализация.

12:00

Очень часто такие пациенты выявляются при первом же флюорографическом исследовании. У них определяется расширение тени средостения вправо. Это может интерпретироваться как проявление увеличения лимфатических узлов. Нередко – как проявление туберкулезного поражения лимфатических узлов. Вследствие этого начинается лечение без томографического исследования.

Выполнение томографии здесь позволяет сразу же исключить какие-то воспалительные патологические процессы.

Про обызвествления мы уже говорили. Это внутригрудной зоб, тератомы, лимфатические узлы.

В заключение на чем бы мне хотелось остановиться сейчас – это мягкотканые образования, которые в некоторых случаях имеют либо обычную, либо не совсем обычную реакцию на введение контрастного препарата.

Обычное усиление, обычная реакция – так же как реагируют тканевые структуры – наблюдаются при тимомах, невриномах, герминогенных опухолях, мезенхимальных опухолях (фибромы, миомы и так далее), при злокачественных лимфомах. Здесь нет никакой специфики.

Локализация этих патологических образований в сочетании с другими признаками иногда позволяет предположить правильный диагноз. То, что имеет важное значение – в некоторых случаях мы видим обызвествления или повышенную плотность при первичном исследовании. Это характеризует, например, внутригрудной зоб или свежие гематомы.

Самое интересное – это необычная реакция на введение контрастного вещества. Она наблюдается в виде исключительно высокого повышения плотности патологического образования. Такие изменения мы наблюдаем у больных с внутригрудным зобом, при опухолях паращитовидных желез, при болезни Кастлмана, при некоторых формах карциноидных образований средостений.

Это характерная картина, которая должна подлежать интерпретации. Мы опять возвращаемся к опухолям, исходящим из щитовидной железы, которые через верхнюю апертуру спускаются вниз в область грудной полости средостения. Типичные, это хорошо видно, характерные проявления этого патологического образования с оттеснением средостения и локализацией его в области верхней апертуры.

14:29

Насколько повышает плотность это патологическое образование. Оно практически соответствует по плотности сосудистым структурам средостения, контрастированию крови в сосудах и камерах сердца. Это характерно для тканей щитовидной железы.

Другой пример. Болезнь Кастельмана. Здесь специально оставлены денситометрические показатели. Средняя плотность образования, которое располагается между типичных образований, между восходящей и нисходящей аортой и оттесняет трахею сзади и справа, составляет почти 140 или 150 единиц (неразборчиво, 15:07).

Практически так же как контрастированная кровь. Очень немногие патологические образования средостения реагируют таким образом на введение контрастного вещества. В этом случае сочетание точной локализации и реакции на контрастный препарат позволяют предположить правильный диагноз.

Но, с другой стороны, в некоторых случаях, особенно когда речь идет о мезенхимальных опухолях, как в данном случае – ангиомиосаркоме, мы видим избыточную васкуляризацию таких патологических образований, все признаки злокачественного процесса. Но сделать здесь какое-либо морфологическое заключение очень сложно. Это может быть сделано только на основании гистологического исследования самого патологического образования.

Подводя итог сегодняшнему разговору о томографическом исследовании, вообще о лучевом исследовании при патологии средостения и при новообразованиях средостения, хочу еще раз подчеркнуть, что первичные выявления – это выявления с помощью рентгеновских исследований, рентгенографии в прямой и боковой проекции.

В качестве уточняющих методов чаще всего это компьютерная томография. Обычно с внутривенным контрастированием, чтобы мы могли точно разграничить образования на две большие части. По их локализации в средостении и по реакции на введение контрастного вещества.

В этом случае мы можем четко определить и локализацию изменений и взаимоотношения с прилежащими структурами. Нередко поставить и нозологический диагноз.

На этом я хотел бы сегодня свое выступление закончить.

Эндобронхиальная ультрасонография с аспирационной биопсией лимфоузлов средостения и видеоассистированная медиастинальная лимфаденэктомия в выявлении «скрытого» N2-N3 метастазирования у больных немелкоклеточным раком легкого

Аннотация

В отборе пациентов с немелкоклеточным раком легкого для хирургического лечения важным условием является оценка состояния медиастинальных лимфоузлов. Особую проблему составляют больные с неувеличенными по данным МСКТ лимфоузлами средостения. Частота их «скрытого» pN2-N3 поражения может достигать 22–41%. Цель исследования заключалась в изучении возможностей эндобронхиальной ультрасонографии с тонкоигольной аспирационной биопсией (ЭБУС/ТАБ) лимфоузлов средостения и видеоассистированной медиастинальной лимфаденэктомии ( ВАМЛА) в выявлении «скрытого» N2-N3 мета-стазирования у больных НМРЛ. Материалы и методы исследования. В исследование включены материалы обследования и лечения 51 пациента с НМРЛ. Критериями включения явились: центральная локализация опухоли, периферические опухоли стадии cT2 и выше, стадия cN1, отсутствие медиастинальной лимфаденопатии по данным МСКТ. Всем больным выполнена ЭБУС/ТАБ. При подтверждении стадии N2-N3 по данным планового морфологического исследования пациент направлялся на неоадъювантную терапию. При отрицательных результатах выполняли радикальную операцию. При неадекватных результатах аспирационной биопсии выполняли ВАМЛА со срочным морфологическим исследованием одного выборочного лимфоузла из станций 4R, 4L, 7. При исключении их метастатического поражения в том же наркозе выполняли анатомическую резекцию легкого с систематической лимфодиссекцией. Результаты. Общий уровень pN2-N3 поражения составил 18,6% (9/51). Метастазы в лимфоузлы средостения статистически преобладали в группе больных со стадией cN1 — 40% случаев (6/15). Факт метастатического поражения лимфоузлов не зависел от адекватности аспирационного биоптата. Метастатическое поражение лимфоузлов, удаленных при ВАМЛА, было выявлено постфактум по результатам планового гистологического исследования. Чувствительность ВАМЛА составила 71%, а ПЦОО — 91%. Показатели чувствительности и ПЦОО ЭБУС/ТАБ составили 11 и 84% соответственно. Заключение. Стадия сN1 является фактором крайне высокого риска «скрытого» метастазирования. Для исключения регионарного поражения неувеличенных медиастинальных лимфоузлов ЭБУС/ТАБ недостаточно. Необходимым условием применения ВАМЛА в рамках N-стадирования пациентов с высоким риском «скрытого» метастазирования является применение ее в качестве самостоятельной операции с обязательным плановым исследованием всех удаленных лимфатических узлов.

Лимфаденопатия средостения

Лимфатические узлы средостения — это лимфатические узлы, расположенные в средостении. Средостение — это область, расположенная между легкими, которая содержит сердце, пищевод, трахею, сердечные нервы, вилочковую железу и лимфатические узлы центральной части грудной клетки.

Увеличение лимфатических узлов называется лимфаденопатией. Лимфаденопатия средостения обычно предполагает проблему, связанную с легкими, доброкачественную или злокачественную.

Verywell / Джошуа Сон

Причины

Может быть много разных причин увеличения лимфатических узлов средостения.К наиболее частым причинам относятся:

С глобальной точки зрения, лимфаденопатия средостения в первую очередь связана с туберкулезом, учитывая высокий уровень инфицирования (10 миллионов в год). В Соединенных Штатах это чаще всего связано с раком легких и ХОБЛ.

Диагностика

Если причина лимфаденопатии средостения не установлена, ваш врач может назначить процедуру, известную как медиастиноскопия с биопсией . Это небольшой хирургический разрез, сделанный чуть выше грудины или грудины.

Затем через разрез вводят оптоволоконный инструмент, называемый медиастиноскопом, и вводят его в среднюю часть грудной клетки, чтобы получить образец одного или нескольких лимфатических узлов. Процедура проводится в условиях стационара под общим наркозом. Результаты обычно готовы через пять-семь дней.

Менее инвазивная процедура известна как аспирация тонкой иглой (FNA), при которой длинная игла вводится через грудную полость в лимфатический узел для извлечения клеток.

Расследование рака

Лимфатические узлы — это небольшие структуры, расположенные в кластерах по всему телу, через которые могут фильтроваться токсины и патогены.Средостенные лимфатические узлы, как правило, первыми попадают в ловушку раковых клеток из легких, что дает врачам возможность узнать, распространяется ли рак.

Когда лимфатические узлы средостения увеличиваются из-за злокачественной опухоли, две наиболее вероятные причины — рак легких и лимфома.

Однако в некоторых случаях увеличение может быть связано не с первичным раком легких, а с метастатическим раком, который распространился из другой части тела в легкие.В этом случае злокачественное новообразование легких считается вторичным раком.

Расположение и количество пораженных лимфатических узлов также имеют решающее значение для определения стадии рака, системы классификации, которая определяет, насколько далеко злокачественная опухоль, какие методы лечения следует назначить и каких результатов можно ожидать.

Значение для лимфомы

Лимфома, рак из типа лейкоцитов, называемых лимфоцитами, может быть разделен на лимфому Ходжкина или неходжкинскую лимфому.Лимфаденопатия средостения — один из способов дифференцировать два заболевания.

Средостенная лимфаденопатия встречается более чем в 85% случаев лимфомы Ходжкина (HL) по сравнению с 45% случаев неходжкинской лимфомы (NHL). Более того, картина увеличения имеет тенденцию быть упорядоченной и прогрессивной при HL и более рассеянной при NHL.

Хотя визуализация грудной клетки может выявить подозрительные лимфатические узлы, окончательный диагноз может быть поставлен только с помощью биопсии.

Ассистент радиолога: Карта лимфатических узлов средостения

  • Классификация региональных лимфатических узлов для определения стадии рака легких

    Авторы: CF Mountain and CM Dresler
    Chest, Vol 111, 1718-1723

  • Проект IASLC по стадированию рака легкого: предложение по новой международной карте лимфатических узлов в предстоящем седьмом издании классификации TNM для рака легкого

    Валери Руш и др. Журнал торакальной онкологии
    :
    май 2009 г. — Том 4 — Выпуск 5 — стр. 568-577

  • Обычная медиастиноскопия

    Пол Де Лейн и Тони Лерут.
    в Мультимедийном руководстве по кардиоторакальной хирургии

  • Средостение немелкоклеточного рака легкого

    Кристиан Ллойд, доктор медицины, и Джерард Силвестри, доктор медицины, FCCP Кристиан Ллойд, доктор медицины, и Джерард Силвестри, доктор медицины, FCCP
    по борьбе с раком, июль / август 2001 г., том 8, № 4 по борьбе с раком 311

  • Современная лекция: EUS и EBUS в легочной медицине

    автор J.Т. Аннема и К. Ф. Рабе.
    Эндоскопия 2006; 38: 118-122

  • Визуализация пациента с немелкоклеточным раком легкого: что хочет знать врач

    Реджинальд Ф. Манден, доктор медицины, доктор медицинских наук, Стивен С. Свишер, доктор медицины, Крейг В. Стивенс, доктор медицины, доктор философии и Дэвид Дж. Стюарт, доктор медицины
    Радиология 2005; 237: 803-818

  • Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

    Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

    Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности.Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

    Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

    Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

    • В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
    • Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
    • Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
    • Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
    • Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с вашим системным администратором.

    Почему этому сайту требуются файлы cookie?

    Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

    Что сохраняется в файлах cookie?

    Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

    Как правило, в файлах cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

    Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

    Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

    Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

    Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

    Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

    • В вашем браузере отключены файлы cookie.Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
    • Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались. Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
    • Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
    • Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г. , браузер автоматически забудет файл cookie.Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
    • Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie. Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с вашим системным администратором.

    Почему этому сайту требуются файлы cookie?

    Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу.Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

    Что сохраняется в файлах cookie?

    Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

    Как правило, в файлах cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта.Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

    Определение стандартного количества, размера и веса лимфатических узлов средостения при патологоанатомическом исследовании: размышления о хирургии рака легкого | Journal of Cardiothoracic Surgery

    В течение периода исследования в исследование были включены 64 трупа, но два трупа были исключены из исследования, поскольку патологоанатомическое исследование выявило туберкулез в одном из них и легочную инфекцию в другом.Было обследовано 62 трупа со средним возрастом 39 лет (минимум 12 лет — максимум 79 лет). Основными причинами смерти в исследуемой популяции были травмы у 29 (46,8%) пациентов, асфиксия у 10 (16,1%) пациентов, сердечно-сосудистые проблемы у 10 (16,1%) пациентов и неустановленные у 13 (21%) пациентов.

    Из станций лимфатических узлов средостения 2R, 2L, 3A, 3P, 4R, 4L, 5, 6, 7, 8R, 8L, 9R и 9L (всего 13 станций) в среднем 9,9 станций были обнаружены с тканью. быть рассеченным. Из них медиана 1 (мин: 0 — макс: 3) станций лимфатических узлов оказалась ложноположительной из-за наличия жировой ткани, ткани тимуса или мышечной ткани вместо лимфатического узла при помощи световой микроскопии.Все ложноположительные станции были исключены. Исключенные ложноположительные лимфатические узлы и частота положительных лимфоузлов относительно станции показаны в таблице 1.

    Таблица 1 Обзор характеристик станций правосторонних и левосторонних лимфатических узлов средостения

    Процент присутствия лимфатических узлов, средний размер лимфатических узлов, средний вес лимфатических узлов и среднее количество лимфатических узлов средостения по отношению к станциям суммированы следующим образом и представлены на рисунках 3 и 4.

    Рисунок 4

    Легкое после рассечения узлов средостения со средним количеством ЛУ (например, 4R; 4 ЛУ, среднее).

    Станция 2 лимфатических узлов

    Частота доступности лимфатических узлов (LN) на станции 2R составила 80,6%, тогда как 56,6% на соответствующем участке (p: 0,004) с приблизительным осмотром среди трупов. Однако после всестороннего гистопатологического анализа мы обнаружили среднее количество 2 LN на каждом участке (p: 0,33).Статистически значимой разницы между средним весом LN (гр) на Станции 2R и Станции 2L не было [0,21 гр. при 2R против 0,17 гр. на 2л. (р: 0,06)]. Средний диаметр самого длинного лимфатического узла (мм) статистически различался между станциями 2R и 2L и составлял 10 мм и 9 мм соответственно (p: 0,03).

    Лимфатические узлы на станции 4

    Детальное гистопатологическое исследование образцов на станциях 4R и 4L выявило 4 и 2 ЛУ (p: 0,000), соответственно, хотя мы резецировали ЛУ с частотой 98,4% на станциях 4R и 87, 1% из 4L (p: 0,032) из ​​тканей en bloc. Средний вес резецированных тканей ЛУ составлял 1,08 г против 0,36 г с правой и левой стороны (p: 0,000). Длина LN была измерена в среднем 18 мм с правой стороны и 12 мм с левой стороны (p: 0,000).

    Станции 2 и 4 являются паратрахеальными областями и расположены с каждой стороны трахеи. Правосторонний паратрахеальный ЛУ был более частым, тяжелым и длинным, чем левосторонний, в паратрахеальной области.

    Станция 3 лимфатических узлов (3 передних и задних LN)

    Станция 3 LN расположены в передней и задней областях трахеи, а не с правой и левой стороны.Присутствие LN в передней части было 45,2% и 14,5% в задней среди трупов (p: 0,000). Гистопатологическое исследование выявило по 1 LN с каждой стороны. Средний вес составлял 0,21 г на станции 3A и 0,11 г на станции 3B (p: 0,29). Средние диаметры ЛУ составляли 10 мм и 6 мм при 3А и 3Р, соответственно (p: 0,31).

    Станция 5 и 6 лимфатических узлов

    Станция 5 и 6 LN являются периваскулярными LN и расположены только на левой стороне средостения рядом с аортой и легочной артерией.Они были обнаружены с частотой 83,95% на Станции 5 и 64,5% на Станции 6; однако гистопатологическая доступность составляла 3 узла на каждом. Соответствующие средние веса составляли 0,50 г и 0,30 г, а диаметры — 13 и 10 мм.

    Станция 7 лимфатических узлов

    Станция 7 расположена ниже киля и считается центральной станцией LN. Лимфатические узлы были доступны на 100% у всех пациентов во время диссекции со средним числом 4. Более того, станция 7 включала самые тяжелые и самые длинные ЛУ среди населения со средним весом 2,12 г и диаметром 27 мм, соответственно.

    Станция 8 лимфатических узлов

    Присутствие ЛУ среди образцов составляло 59,7% против 77,4% справа и слева, соответственно (p: 0,033). Вскрытие выявило по 2 LN с каждой стороны (p: 0,37). Не было статистически значимой разницы между весом (0,24 для 8R против 0,28 для 8L, p: 0,37) и длиной (11 мм для 8R и 12 мм для 8L, p: 0,44).

    Лимфатические узлы на станции 9

    Детальное гистопатологическое исследование образцов на станциях 9R и 9L выявило 2 и 2 ЛУ (p: 0,97) соответственно, хотя мы могли резектировать ЛУ с 50% скоростью на станциях 8R и 75.8% от 8л (р: 0,003) от трупов. Средний вес резецированных тканей ЛУ составлял 0,19 г против 0,25 г справа и слева (p: 0,32). Длина измерялась в среднем 9 мм на Станции 8R и 12 мм на Станции 8L (p: 0,09).

    Хотя статистический анализ не выявил статистически значимой разницы между массой и длиной LN в нижних средостенных LN, то есть на станции 8 и 9, диаметр и вес были выше в левосторонних LN. Кроме того, хотя гистопатологические исследования каждого образца из Станции 8 и 9 выявили по 2 LN с каждой стороны, их наличие чаще было слева в популяции (Таблица 2) .

    Таблица 2 Сравнение левых и правых лимфатических узлов

    Демографические характеристики каждой станции лимфатических узлов представлены в таблице 1.

    Правосторонние станции по сравнению с левосторонней станцией

    Правосторонние станции присутствовали для станций 2, 4, 8 и 9, тогда как левые станции включали станции 2, 4 , 5, 6, 8 и 9. Если предположить, что общее количество ожидаемых LN будет не менее 248 (4 станции лимфатических узлов в 62 трупах), мы смогли обнаружить 179 (72.1%) LN с правой стороны. Напротив, ожидаемое количество LN должно было быть не менее 372 для левой стороны; тем не менее, мы вскрыли 277 (74,4%) LN с левой стороны. Статистически незначимая разница между количеством LN с каждой стороны (p: 0,748). Среднее значение веса правосторонней ЛУ составило 0,90 ± 1,39 г и 0,66 ± 2,15 г. для левой стороны, что не было статистически значимым (p: 0,45). С другой стороны, среднее значение диаметра ЛУ значительно различается между сторонами: 14,16 ± 7,41 мм на правой стороне по сравнению с.12,85 ± 5,68 мм слева (р: 0,045). Гистопатологическое исследование выявило среднее количество 2,92 ± 1,95 LN на правой стороне и 2,48 ± 1,56 LN на левой стороне (p: 0,010). В результате масса лимфатических узлов по отношению к стороне локализации не различалась на каждой стороне. Правосторонние лимфатические узлы оказались длиннее в диаметре и больше по количеству, чем левосторонние (p <0,05) [Таблица 2].

    Применяя эти данные в клинической практике, мы проанализировали возможное количество лимфатических узлов, которые должны быть рассечены во время систематической оценки средостенных лимфатических узлов по бокам.Мы сравнили станции 2R, 4R, 7, 8 и 9 правой стороны со станциями 5, 6, 7, 8 и 9 левой стороны. Мы обнаружили, что 12 лимфатических узлов должны быть рассечены на правой систематической MLND, а 11 лимфатических узлов должны быть рассечены на левой систематической MLND. Таким образом, систематическая диссекция узлов средостения с обеих сторон показала статистически индифферентное количество узлов (таблица 3).

    Таблица 3 Систематическая диссекция при правой и левой торакотомии

    Характеристики, факторы прогнозирования и прогноз

    Общие сведения .Метастазы в средостенные лимфатические узлы (MLNM) не были широко изучены. Целью этого исследования является изучение характеристик, факторов прогнозирования и прогноза MLNM при раке щитовидной железы. Методы . Это ретроспективное исследование, основанное на пациентах с раком щитовидной железы с MLNM в нашем учреждении с 2008 по 2015 годы. Результаты . Всего в это исследование были включены 73 пациента с раком щитовидной железы с положительным MLNM. В него вошли шестьдесят пациентов (82,2%) с папиллярной карциномой щитовидной железы (PTC), двенадцать (16.4%) с медуллярной карциномой щитовидной железы и один (1,4%) с анапластической карциномой щитовидной железы. Сорок восемь пациентов перенесли операцию в качестве начального лечения. Пятьдесят три (72,6%) пациента остались здоровыми, а у пятнадцати (20,5%) развился региональный рецидив. Отдаленные метастазы возникли у четырех (5,5%) пациентов и пять (6,8%) пациентов умерли. Пятилетняя общая выживаемость и частота безрецидивной выживаемости (DFS) пациентов PTC для начального лечения составляют 95,4% и 77,2% соответственно. Экстратироидальное расширение и задействованные множественные лимфатические узлы были связаны с DFS у пациентов с PTC. Выводы . Первоначальный терапевтический контроль очень важен для больных раком щитовидной железы. Экстратироидальное расширение и задействованные множественные средостенные лимфатические узлы были факторами влияния на прогноз у пациентов с раком щитовидной железы с MLNM.

    1. Введение

    При раке щитовидной железы обычно развиваются регионарные лимфатические метастазы. Региональные лимфатические узлы, в которые может метастазировать карцинома щитовидной железы, подразделяются на три области: центральный, латеральный и средостенный отделы [1].Клинические характеристики и хирургическое лечение метастазов как в центральные, так и в боковые лимфатические узлы хорошо описаны [2]. Однако метастазы в средостенные лимфатические узлы (МЛНВ) не были широко изучены. Хирургическое лечение МЛНМ требует более обширной операции, которая потенциально увеличивает риск осложнений (например, пневмоторакса и медиастинита) и впоследствии может повлиять на качество их жизни, связанное со здоровьем. Таким образом, тщательный отбор пациентов с высоким риском МЛНМ для выполнения лимфодиссекции средостения остается ключевым [3].

    В этом исследовании мы проанализировали клинические данные пациентов с раком щитовидной железы, перенесших рассечение лимфатических узлов средостения в нашем учреждении в период с 2008 по 2015 год, и провели систематический обзор литературы, касающейся MLNM при раке щитовидной железы, чтобы изучить характеристики, прогностические факторы, и прогноз для пациентов с метастазами в средостенные лимфатические узлы.

    2. Материалы и методы
    2.1. Отбор пациентов

    Всего с января 2008 года по декабрь 2015 года в отделении хирургии головы и шеи Шанхайского онкологического центра Фуданьского университета 17 745 последовательных пациентов перенесли операции по поводу рака щитовидной железы. Среди них было 17 125 случаев папиллярной карциномы щитовидной железы (PTC), 253 случаев — фолликулярной карциномы щитовидной железы (FTC), 239 — медуллярной карциномы щитовидной железы (MTC), 25 — анапластической / недифференцированной карциномы щитовидной железы и 103 — двух патологических типов карциномы щитовидной железы. . Из 17 745 пациентов 94 подверглись диссекции средостенных лимфатических узлов через трансцервикальный или трансстернальный доступ при подозрении на метастазы средостенных лимфатических узлов в соответствии с предоперационными рентгенологическими исследованиями или интраоперационными данными.Послеоперационное патологическое обследование одного пациента показало, что рак груди и рак щитовидной железы одновременно метастазировали в шейные и средостенные лимфатические узлы, и поэтому этот пациент был исключен из исследования. Пациенты, включенные в наш анализ, должны были пройти как минимум 12 месяцев наблюдения; таким образом, семь пациентов были исключены из-за недостатка информации о последующем наблюдении. Кроме того, у 13 пациентов по послеоперационной патологии были выявлены отрицательные результаты на узлы средостения. Таким образом, 73 пациента с карциномой щитовидной железы, которые соответствовали критериям, были окончательно включены в эту когорту.

    2.2. Первоначальное лечение и последующее наблюдение

    У всех пациентов была диагностирована карцинома щитовидной железы с помощью тонкоигольной аспирации, замороженного среза или гистопатологического отчета. Хирургия была основным методом лечения для всех пациентов. Диссекция средостения лимфатических узлов выполнялась пациентам, у которых была предоперационная визуализация, демонстрирующая метастазы в средостенные лимфатические узлы, или у которых во время операции были клинически явные узлы средостения. Система лимфатических узлов средостения определяется с обеих сторон трахеи, от безымянной артерии и брахиоцефальной вены до бифуркации трахеи в передней и задней частях средостения.Лобэктомия щитовидной железы была выполнена 29 пациентам, а полная или почти полная тиреоидэктомия — 44 пациентам. Диссекция центрального лимфатического узла была выполнена у 9 пациентов, диссекция боковых лимфатических узлов — у 19 пациентов, диссекция центральных и боковых лимфатических узлов — у 43 пациентов, и только диссекция средостенных лимфатических узлов — у 2 пациентов, которым выполнялась диссекция центральных и боковых лимфатических узлов в другой больнице. метастазов в лимфатические узлы в центральных и боковых областях до операции не предполагалось. Среди 73 пациентов 7 пациентов (9.6%) были осложнены временной гипокальциемией, а у одного пациента (1,4%) — стойкой гипокальциемией. У одного пациента (1,4%) выявлены временные рецидивирующие параличи гортанного нерва. Постоянных рецидивирующих параличей гортанного нерва, кровоизлияний / гематом или хилезных свищей обнаружено не было. Пациентам с продвинутым дифференцированным раком щитовидной железы, в соответствии с рекомендациями ATA [2], после тотальной тиреоидэктомии рекомендовалась адъювантная лучевая терапия.

    КТ / МРТ средостения, УЗИ / КТ шеи и тесты на биомаркеры (сывороточный тиреоглобулин для PTC и FTC после тотальной тиреоидэктомии; сывороточный кальцитонин для MTC) регулярно проверялись во время последующего наблюдения.Цервикальный или регионарный рецидив средостения, подтвержденный визуализацией или патологическими исследованиями, отдаленными метастазами или смертью, рассматривался как событие безрецидивной выживаемости (DFS), в то время как повышение уровня тиреоглобулина / кальцитонина без солидных опухолей, обнаруженных при визуализирующих исследованиях (включая УЗИ, КТ, МРТ или ПЭТ / КТ) не рассматривался как событие ДФС. Событие безрецидивной выживаемости (RFS) определялось как региональный рецидив или смерть в соответствии с тем же критерием, что и DFS, в то время как отдаленные метастазы не считались событием RFS.

    2.3. Сбор клинических данных

    Мы просмотрели все карты пациентов на предмет данных, касающихся основной информации, клинических данных, предоперационных диагностических обследований, оперативных отчетов, гистопатологических отчетов и последующего наблюдения. Это ретроспективное исследование было проведено в соответствии с этическими правилами Шанхайского онкологического центра Фуданьского университета.

    Чтобы изучить факторы влияния на прогноз для пациентов с раком щитовидной железы с MLNM, в нашем исследовании были проанализированы несколько факторов, включая возраст, пол, патологические особенности первичной опухоли (двусторонность, мультифокальность и экстратироидное распространение), количество лимфатических узлов. вовлечены (центральный, латеральный и средостенный отделы), инвазия лимфатических узлов, стадия Т, отдаленные метастазы, стадия AJCC и подход к хирургическому вмешательству.Патологические особенности первичной опухоли, количество пораженных лимфатических узлов и инвазия лимфатических узлов были диагностированы опытными патологами. Экстратироидное расширение было определено как крупная опухоль, поражающая перевязочные мышцы, гортань, трахею, пищевод, возвратный гортанный нерв, сосуды средостения или сонную артерию из первичного очага опухоли щитовидной железы [4].

    2.4. Обзор литературы

    Был проведен всесторонний поиск литературы по исследованиям, опубликованным до декабря 2016 г., в базах данных PubMed и Web of Science со ссылкой на PRISMA-P (Предпочтительные элементы отчетности для протоколов систематического обзора и метаанализа) [5].В качестве алгоритма поиска мы использовали следующие ключевые слова: метастазы / расслоение лимфатических узлов средостения и рак щитовидной железы. Все списки литературы из основных статей были проверены на предмет дополнительных подходящих исследований. Всего было отобрано 71 исследование, и 20 исследований [6–25] были окончательно включены в анализ в соответствии с критериями включения / исключения (подробный процесс отбора показан на Рисунке 1 (а)).

    2,5. Статистический анализ

    Статистический анализ выполнялся с использованием SPSS ver.22.0 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США). Характеристики пациентов сравнивали с использованием критерия хи-квадрат для категориальных переменных и теста Стьюдента t для непрерывных переменных. Значение менее 0,05 считалось значимым. Общая выживаемость, выживаемость при конкретном заболевании и выживаемость без заболевания рассчитывались с использованием метода Каплана-Мейера. Мы выполнили многомерный регрессионный анализ Кокса, который включал прогностические факторы, которые имели значительную связь с прогнозом в однофакторном анализе.

    3. Результаты
    3.1. Характеристики когорты исследования

    Как показано в таблице 1, в наше исследование было включено 73 пациента с раком щитовидной железы с MLNM. Было 34 мужчины и 39 женщин со средним возрастом 43 года (от 14 до 90 лет). Среднее время госпитализации составило 10,6 дня. Гистопатологически было обнаружено 60 (82,2%) папиллярной карциномы щитовидной железы (PTC), 12 (16,4%) медуллярной карциномы щитовидной железы (MTC) и 1 (1,4%) анапластическая карцинома щитовидной железы (ATC). Диссекция средостенных лимфатических узлов была проведена 70 пациентам через трансцервикальный доступ и 3 — через срединную стернотомию.Из 73 пациентов 48 пациентов перенесли операцию в качестве начального лечения, в то время как другим 25 пациентам была сделана повторная операция из-за рецидива рака щитовидной железы. Согласно патологическим исследованиям, 50 пациентов (68,5%) также имели положительные центральные и боковые лимфатические узлы, 21 пациент (28,8%) — только положительные боковые лимфатические узлы и 2 пациента (2,7%) — только положительные лимфатические узлы средостения. Из 12 пациентов с MTC, у 11 пациентов до операции были выявлены повышенные уровни кальцитонина в сыворотке (> 3000 пг / мл), а уровни кальцитонина в сыворотке крови, очевидно, снизились после операции.Уровень кальцитонина в сыворотке другого пациента с MTC составлял 47,46 пг / мл до операции и снизился до 21,23 пг / мл после операции. Из 60 пациентов с РТС 45 пациентам была проведена тотальная тиреоидэктомия. У всех 45 пациентов уровни тиреоглобулина в сыворотке крови явно снизились после операции, и у большинства из них они снизились до уровней 0-10 нг / мл.

    2 902 902 902 902

    Всего пациентов () Первичная операция () Повторная операция () значение

    Мужской 34 24 10 0.520
    Женский 39 24 15
    Медиана возраста (лет) (диапазон) 43 (14–90) 42,5 (14–66) 44 ( –90) 0,709
    Среднее время госпитализации (д) ± стандартное отклонение 10,6 ± 5,1 10,5 ± 5,4 10,8 ± 4,8 0,849
    Подходы MLND
    Трансцервикальный 70 46 24 0.973
    Транссернальный 3 2 1
    Время наблюдения (м) среднее (диапазон) 42,8 (12–101) 39,4 (12–10267) 46,9 (12–86) 0,246
    Гистопатология ( n )
    PTC 60 1327 902 12 0 12
    ATC 1 1 0
    Прогноз n (%) 1 1 67267 000
    Без заболеваний 53 (72,6) 35 (72,9) 18 (72,0)
    Рецидив 15 (20,5) 11 (22,9) 427 11 (22,9) 427 )
    Отдаленные метастазы 4 (5,5) 3 (6,3) 1 (4,0)
    Смерть 5 (6,8) 3 (6,3) 227 8.0)
    Смерть от болезни 3 (4.1) 2 (4,2) 1 (4,0)

    PTC: папиллярная карцинома щитовидной железы; MTC: медуллярная карцинома щитовидной железы; ATC: анапластический рак щитовидной железы; SD: стандартное отклонение; MLNM: метастазы в лимфатических узлах средостения.
    3.2. Последующее наблюдение и онкологические результаты

    Последующее наблюдение было завершено 1 декабря 2016 г. Среднее время наблюдения составило 42,8 месяца (от 12 до 101 месяца). 53 (72.6%) из 73 пациентов с положительным MLNM были живы и не имели заболевания к концу периода наблюдения. У 15 (20,5%) развился регионарный рецидив. Метастазирование в легкие до операции произошло у четырех пациентов. У четырех пациентов (5,5%) были послеоперационные отдаленные метастазы — два с метастазами в легкие, один с метастазами в кости и один с метастазами в легкие и мозг. За время наблюдения три пациента (4,1%) умерли от рака щитовидной железы и двое (1,4%) — от других причин.

    3.3. Характеристики и результаты когорты PTC для начального лечения

    Подтверждена разница в прогнозе между PTC и MTC.Кроме того, когорта, у которой в качестве начального лечения была операция, могла лучше раскрыть характеристики и прогноз пациентов с раком щитовидной железы с MLNM. Таким образом, мы проанализировали когорту PTC на начальном этапе лечения отдельно.

    В общей сложности 47 PTC перенесли хирургическое вмешательство в качестве начального лечения и подтвердили положительный результат в лимфатических узлах средостения в нашем исследовании. Характеристики и прогноз когорты представлены в таблице 2. Все пациенты перенесли операцию через трансцервикальный доступ, и у них появился номер N1b.Пятилетняя общая выживаемость, безрецидивная и безрецидивная выживаемость составляют 95,4%, 77,2% и 79% соответственно.

    % 902 902 902 902 902 902 902 902 902 902 902 902 902 902 902 902 902 902 902 902 902 902 902 902 902 902 902 902 902 902 902 902 902 902 902 902 ступень 902 902 9023 Боковая и центральная LND 902 902 902

    Средний возраст (г) (диапазон) PTC для начального лечения ()
    40 (14–66)
    Число Процент2

    Пол
    Мужской 23 48.9
    Женский 24 51,1
    Подходы MLND
    Трансцервикальный 47 100 100 100 18 38,3
    Мультифокальность 20 42,6
    ETE 14 29.8
    Среднее количество пораженных лимфатических узлов ( n )
    Центральный 4
    Боковой 3 902астинальный 3 902астинальный
    Инвазия лимфатических узлов 3 6,4
    Т стадия
    T1a 5 10.6
    T1b 15 31,9
    T2 11 23,4
    T3 7 14,9
    M0 44 93,6
    M1 3 6,4
    AJCC ступень 9027 9027 902 902
    IV 21 44,7
    Хирургический
    TT или nTT 29 61,7 2 2
    35 74,5
    Центральная LND 12 25,5
    Прогноз
    3827 9
    Рецидив 7 14,9
    Отдаленные метастазы 1 2,1
    Смерть 2 4,3

    MLNM: диссекция средостенных лимфатических узлов; ETE: экстратироидальное расширение; ТТ: тотальная тиреоидэктомия; nTT: почти полная тиреоидэктомия; LND: лимфодиссекция.
    3.4. Факторы влияния на прогноз пациентов с ПТК для начального лечения

    Не было обнаружено значимого фактора, связанного с общей выживаемостью (ОВ) пациентов с ПТК с MLNM. В одномерном и многомерном регрессионном анализе Кокса экстратироидное расширение (HR = 8,06, 95% ДИ 1,45–44,87) и количество вовлеченных средостенных лимфатических узлов (HR = 1,83, 95% ДИ 1,01–3,30) были связаны с DFS. и RFS пациентов PTC с MLNM.Возраст, пол, мультифокальность, двусторонность, размер опухоли и инвазия лимфатических узлов не были связаны с DFS или RFS в анализе () (Таблица 3).

    902 902 902 902

    Факторы DFS RFS
    Одномерный Многовариантный Одномерный
    Одномерный
    HR 95% ДИ
    Нижний Верх Нижний Верх

    Возраст 0.953 0,472 0,98 0,92 1,04 0,638 0,472 0,98 0,92 1,04
    Мультифокальность 7 0,627 902 0,958 0,627 1,53 0,27 8,53
    ETE 0,069 0,017 8,06 1,45 44.87 0,038 0,017 8,06 1,45 44,87
    Количество пораженных лимфатических узлов средостения 3,33,32 0,057 0,045 1,83 0,045 1,83 1,0 1,01 3,30

    ETE: экстратироидное расширение. .
    3.5. Обзор литературы

    Имеются лишь ограниченные отчеты об исследованиях MLNM при раке щитовидной железы. Таким образом, мы применили метод систематического обзора литературы для изучения частоты, факторов прогнозирования и прогноза метастазов в средостенные лимфатические узлы при раке щитовидной железы. В результате всестороннего поиска и разумного научного отбора было окончательно включено 20 исследований [6–25] (Таблица 4).

    322: 278 1167 [Machens и Dralle66] ] 902 902 9027 661 9027 метастаз — 165 902 .3 Оксфорд [16] 902 902 902 15: 567 9027 —

    Автор Страна Год Образец Тип Лечение Подход MLND MLND267% LLND (%) 9027 ) Хирургия (IN: RE) Возраст (лет) Пол (F: M) Заболеваемость (%) Прогностические факторы

    Moritani [7] 2016 488 PTC Трансцервикальный (76%) + стернотомия (24%) 100 15.40 50,80 488: 0 51 374: 114 15,40 Возраст (> 45), количество метастазов в центральные узлы
    Woo et al. [6] Корея 2016 217 PTC TT Трансцервикальный 100 100 17,10 194: 23 48,7 , претрахеальный pN (+) и множественные боковые метастазы
    Machens and Dralle [8] Германия 2016 600 MTC TT Стернотомия 92
    52.8 233: 47 12
    Chang et al. [9] Корея 2015 5556 PTC TT Не показано 100 0,92 15.60 5556: 0 46.2 метастазы в параэзофагеальные лимфатические узлы
    Liu et al. [10] Китай 2013 119 PTC Лобэктомия TT ​​ Трансцервикальная (71.4%) + стернотомия (26,1%) 100 100 86,60 75: 44 69: 50 Двусторонние метастазы и отдаленные метастазы
    Германия 2012 972 PTC TT Стернотомия 100 4 69 282: 690 43
    Mehrota et al.[12] Индия 2011 71 MTC TT + nTT Стернотомия 68 7.20 62.30 62: 9 267 39.9 44272
    Кикумори и Имаи [13] Япония 2011 184 PTC TT Стернотомия (17,9%) + трансцервикальная (82,1%) 100 100 100 184: 0 44.2 27
    Choi et al. [14] Корея 2011 195 PTC TT + nTT + лобэктомия Трансцервикальная 100 100 7,70 195: 0 472,7 Размер опухоли (1,5 см), боковые метастазы и лимфоваскулярная инвазия
    Machens and Dralle [15] Германия 2009 392 PTC TT + nTT + лобэктомия 7,40 90,30 202: 190 39,6 241: 151 2,7 Возраст, плохая дифференциация, ЭТЭ, двусторонние метастазы, количество лимфатических узлов и отдаленные метастазы
    США 2009 31 Карцинома щитовидной железы TT Трансцервикальный 100 100 31: 0 53,4 9027 1027 9027 TE , метастазы в шейку матки
    Bümming et al.[17] Швеция 2008 20 MTC TT Стернотомия 100 15 100 20: 0 47,5
    Machens et al. [18] Германия 2004 83 MTC TT Стернотомия 100 100% 99 25: 58 44.7 48: 35 Стадия T, ETE, двусторонние метастазы, отдаленные метастазы, уровень кальцитонина, повторная операция
    Khoo and Freeman [19] Канада 2002 30 PTC TT Трансцервикальный 100 100% 93,30 30: 0 42 24: 6
    Machens et al. [20] Германия 2002 296 PTC (45.3%) MTC (54,7%) TT Стернотомия 100 PTC 8,2
    MTC 25,3
    PTC 35,8
    MTC 77,2
    100: 196 PTC 2,2 Патология, повторная операция и> 35 мм
    Gimm et al. [21] Германия 1998 64 MTC TT Трансцервикальный 100 79,70 90,60 27: 37 49.6 40: 24 26,60
    Sugenoya et al. [22] Япония 1993 21 DTC TT Частичная стернотомия 100 100 100 21: 0 52,4 902 или 902 размер и цервикальные метастазы
    Buhr et al. [23] Германия 1993 23 MTC TT Стернотомия (8.7%) + трансцервикальный (91,3%) 100 100 100 0: 23 43 11:12 21,70 Стадия Т и двусторонние метастазы
    Марчегиани. [24] Итальянский 1985 322 Карцинома щитовидной железы TT Трансцервикальный 100 10.20 40.70 322: 0 — 9027.20
    Block et al. [25] Америка 1972 284 Карцинома щитовидной железы Трансцервикальный 100 8,80 100 17: 8

    CLND: диссекция центрального лимфатического узла; LLND: диссекция боковых лимфатических узлов; MLND: лимфодиссекция средостения; MLNM: лимфодиссекция средостения; ETE: экстратироидальное расширение; ТТ: тотальная тиреоидэктомия; nTT: почти полная тиреоидэктомия.

    Сообщалось, что частота метастазов в средостенные лимфатические узлы при раке щитовидной железы колеблется от 0,7% до 48,1% (рис. 1 (b)) [6–9, 11–15, 17, 20–25]. Как сообщалось, частота метастазов в средостенные лимфатические узлы составляла 7,2–26,6% при MTC [8, 12, 17, 20, 21, 23] и 0,7–27% при PTC [6, 7, 9, 11, 13–15, 20]. Пациентам было выполнено рассечение лимфатических узлов средостения только в том случае, если во всех исследованиях, кроме двух, сильно подозревалась МЛНМ. Woo et al. [6], а также Кикумори и Имаи [13] сообщили, что частота MLNM в PTC составляла 15.7% и 27% у пациентов, перенесших профилактическое расслоение лимфатических узлов средостения, что выше, чем частота 0,7% –15,4% в других исследованиях.

    Многие прогностические факторы для MLNM обсуждались в предыдущих исследованиях [6, 7, 10, 11, 14–16, 18, 20, 22, 23], но большинство из них до сих пор остаются спорными (Таблица 5). Тем не менее, в основном пришли к единому выводу, что пациенты с двусторонними метастазами в шейку матки [10, 15, 18, 22, 23] или с отдаленными метастазами [10, 11, 15, 18] и пациенты, перенесшие повторные операции [6, 18] , 20] имели повышенный риск МЛНМ.И прогностические факторы, обсуждаемые в каждом исследовании, были показаны во вспомогательной информации.

    902 902 902 вовлечение 902 √ и др. 902[23] Ducic и Ducic 902 66 доказана прогностическая ценность метастазов в средостенные лимфатические узлы при карциноме щитовидной железы; X обозначает фактор, который, как было доказано, не имеет прогностической ценности метастазов в средостенные лимфатические узлы при карциноме щитовидной железы.ETE: экстратироидное расширение.

    Автор Тип Возраст Цитологический тип Размер опухоли Т-стадия ETE Двусторонние метастазы в шейку матки Отдаленные метастазы

    Woo et al.[6] PTC X X X X X MORITAN 902
    Лю и др. [10] PTC X X X X 11
    Choi et al.[14] PTC
    √ MacBook 2 X
    Machens et al. [18] MTC
    MTC
    Sugenoya [22] DTC 2
    Machens et al.[20] PTC, MTC

    Всего проведено пять исследований [7, 10, 13, 16, 19], раскрывающих прогноз пациентов с МЛНМ. Лю и др. [10] продемонстрировали, что частота летальных исходов, рецидивов и отдаленных метастазов составила 12,6%, 14,3% и 16,8%, соответственно, на основе 119 случаев PTC. Кикумори и Имаи [13] сообщили, что в серии из 184 пациентов с ПТК частота смерти, рецидивов и отдаленных метастазов составила 9,2%, 4,9% и 0,5% соответственно, а выживаемость при конкретном заболевании (DSS) была равной. 97.9%. В серии из 31 пациента с метастазами рака щитовидной железы в средостение смерти или отдаленных метастазов не произошло, но у 9,7% пациентов развился рецидив во время наблюдения [16]. Khoo и Freeman [19] наблюдали за 30 пациентами PTC с MLNM и исследовали, что не было случаев смерти или рецидива, но у 3,3% пациентов развились отдаленные метастазы. Moritani [7] специально исследовал влияние метастазов средостения на прогноз PTC на основе среднего 10,5-летнего периода наблюдения 488 пациентов.Они обнаружили существенные различия между пациентами с метастазами средостения, рассеченными трансцервикальной / стернотомией, и пациентами без метастазов при DFS. Но различия в OS между пациентами с метастазами средостения, рассеченными с помощью трансцервикального доступа, и пациентами без метастазов не были значительными (). ОВ пациентов с метастазами средостения, удаленными стернотомией, была значительно хуже (66,7%). Исследование также показало, что возраст 45 лет и старше, мужской пол, экстратироидальное расширение, плохая дифференциация, метастазирование в контралатеральный узел и метастаз в средостение были независимыми прогностическими факторами для RFS у пациентов с PTC.

    4. Обсуждение

    Рак щитовидной железы имеет сильную склонность к метастазированию в регионарные лимфатические узлы, и частота как скрытых, так и явных метастазов в лимфоузлы высока [1]. Наиболее частой областью метастазирования рака щитовидной железы являются центральные лимфатические узлы, за которыми следуют латеральные и средостенные лимфатические узлы [1, 20]. Диссекция центрального лимфатического узла была широко распространенной процедурой и в настоящее время выполняется в рутинном порядке при лечении рака щитовидной железы во многих учреждениях [2]. На сегодняшний день существует множество исследований, посвященных метастазам в боковые лимфатические узлы.Однако показания и степень рассечения лимфатических узлов средостения при карциноме щитовидной железы четко не определены. Тем не менее, рассечение лимфатических узлов средостения будет сопровождаться большей хирургической инвазивностью и стрессом, особенно через транстернальные процедуры [26, 27]. Было два подхода к лимфаденэктомии средостения: трансцервикальный и трансстернальный. Поскольку полное расщепление грудины может привести к увеличению заболеваемости, тщательный отбор пациентов с высоким риском МЛНМ остается важным.Следовательно, имеет смысл изучить характеристики, прогностические факторы и прогноз метастазов в средостенные лимфатические узлы при раке щитовидной железы.

    Как правило, в нашем учреждении отбор пациентов для диссекции средостенных лимфатических узлов, особенно для трансстернальной процедуры, требует демонстрации метастазов средостенных лимфатических узлов при предоперационных визуализирующих исследованиях, включая КТ, МРТ, ПЭТ / КТ и т. Д. на. Однако трудно точно оценить метастазы в средостенные лимфатические узлы только в зависимости от клинических обследований.Среди 94 пациентов с высоким подозрением на МЛНМ, которым проводилась диссекция лимфатических узлов средостения в нашем учреждении, 13 (13,8%) пациентов оказались патологически отрицательными на лимфатические узлы средостения. Кроме того, при папиллярной карциноме часто обнаруживаются метастазы в боковые и центральные лимфатические узлы, даже если они не обнаруживаются с помощью предоперационных визуализационных тестов. Точно так же могут быть пациенты с скрытыми метастазами в средостенные лимфоузлы, но без рентгенологических данных. Таким образом, необходимо изучить показания к лимфодиссекции средостения при карциноме щитовидной железы.

    Считается, что метастазы в средостенные лимфатические узлы распространяются из паратрахеальных или претрахеальных лимфатических узлов и боковых лимфатических узлов через лимфообращение [22, 25]. Однако также были продемонстрированы метастазы в средостение непосредственно из первичной опухоли без метастазов в боковые или центральные лимфатические узлы [20]. Среди 73 пациентов в нашем исследовании 50 пациентов (68,5%) также имели положительные центральные и боковые лимфатические узлы, 21 пациент (28,8%) — только положительные боковые лимфатические узлы и 2 пациента (2.7%) только с положительными лимфатическими узлами средостения. Однако в двух случаях только с положительным MLNM была проведена диссекция центрального и бокового лимфатических узлов в другой больнице, и до операции не предполагалось рецидивов в центральных и боковых областях. Предыдущие исследования [11, 20, 22, 23] показали, что метастазы в контралатеральные боковые лимфоузлы достоверно коррелировали с метастазами в средостенные лимфоузлы.

    Двусторонние метастазы в шейку матки, отдаленные метастазы и повторная операция были доказаны как прогностические факторы метастазирования средостения при различных патологических типах рака щитовидной железы в нескольких исследованиях.Тем не менее, прогностическое значение возраста, патологических подтипы, размера опухоли, Т стадии, экстратиреоидного расширение, лимфоваскулярного вторжение, вовлечение центральной шеи, и вовлечение боковой шеи было все еще спорным. Machens и Dralle [8] описали зависящее от времени изменение частоты метастазов в средостенные лимфатические узлы при раке щитовидной железы. Частота метастазов в средостенные лимфатические узлы снизилась до 6% в когорте пациентов с MTC в 2011–2015 гг. По сравнению с 21% в 1995–2000 гг. Они думали, что изменение заболеваемости было связано с ранней диагностикой и усилением терапевтического контроля.Кроме того, доказано, что повторная операция является прогностическим фактором метастазов в средостенные лимфатические узлы [6, 18, 20]. Первоначальный терапевтический контроль очень важен для пациента с раком щитовидной железы. А пациентам с двусторонними метастазами в шейку матки или отдаленными метастазами, вероятно, потребуется дополнительное обследование, чтобы определить, существуют ли метастазы в средостенные лимфатические узлы.

    В этом исследовании экстратироидное расширение (HR = 8,06, 95% CI 1,45–44,87) и количество вовлеченных средостенных лимфатических узлов (HR = 1.83, 95% ДИ 1.01–3.30,) были связаны с DFS и RFS, но ни один из них не повлиял на OS или DSS. Moritani [7] продемонстрировал, что возраст 45 лет и старше, мужской пол, экстратироидальное расширение, плохая дифференциация, метастазирование в контралатеральный узел и метастаз в средостение были независимыми прогностическими факторами для RFS у пациентов с PTC. Количество вовлеченных лимфатических узлов и наибольший размер опухоли внутри этих узлов являются важными прогностическими факторами в соответствии с рекомендациями ATA [2]. Необходимы дальнейшие исследования для изучения факторов влияния на прогноз пациентов с раком щитовидной железы с MLNM.

    Основными ограничениями этого исследования являются относительно короткое время наблюдения и небольшой размер выборки. Более длительное наблюдение могло бы лучше показать прогностические характеристики пациентов с раком щитовидной железы с MLNM из-за благоприятного прогноза рака щитовидной железы. Малый размер выборки привел к неадекватным событиям для выполнения многомерного анализа; таким образом, прогностические факторы MLNM и факторы влияния прогноза не могли быть проанализированы далее. Более того, необходима более широкая когорта для изучения факторов прогнозирования метастазов в средостенные лимфатические узлы и лучшего влияния на факторы прогноза.

    5. Выводы

    Диссекция лимфатических узлов средостения является эффективным методом лечения MLNM при карциноме щитовидной железы независимо от первоначального лечения или повторной операции при рецидивирующих поражениях. Остается важным тщательный отбор пациентов с высоким риском МЛНМ для выполнения лимфодиссекции средостения. Первоначальный терапевтический контроль очень важен для пациентов с раком щитовидной железы. Прогноз для пациентов с раком щитовидной железы с MLNM соответствует прогнозируемой тенденции рака щитовидной железы, о которой сообщалось ранее.Двусторонние метастазы в шейку матки, отдаленные метастазы и повторная операция были прогностическими факторами метастазирования средостения при раке щитовидной железы. Экстратироидальное расширение и поражение множественных средостенных лимфатических узлов были основными факторами влияния на прогноз у пациентов с метастазированием рака щитовидной железы в средостение.

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих финансовых интересов.

    Благодарности

    Работа выполнена при финансовой поддержке Национального научного фонда Китая (гранты №81572622 и 81272934 д-ру Цин-хай Цзи) и Шанхайскому фонду естественных наук (грант № 12JC1402802 д-ру Цин-хай Цзи).

    Эндобронхиальная ультразвуковая биопсия лимфатических узлов средостения

    Рисунок 1: Эндобронхиальный ультразвуковой бронхоскоп Olympus BF-UC160F-OL8. Шприц, заполненный физиологическим раствором, прикреплен к отверстию для наполнения баллона.

    Медиастиноскопия — это «золотой стандарт» для определения наличия узловых метастазов в средостении. Обычно выполняется амбулаторная хирургическая процедура, она связана с низким уровнем серьезных побочных эффектов (<1%) и очень точной, с ложноотрицательными показателями от 6% до 9%.Тонкоигольная аспирационная биопсия узлов средостения под контролем эндобронхиального ультразвука (EBUS) предлагает менее инвазивную альтернативу гистологическому исследованию узлов средостения. Эта процедура получила широкое распространение среди пульмонологов и в будущем может заменить медиастиноскопию. Торакальные хирурги могут легко изучить эту технику, и это может быть важно, если мы специализируемся на сохранении своей традиционной и важной роли в диагностике и определении стадии злокачественных новообразований грудной клетки.

    Рисунок 2: Надутый баллон с выдвинутыми иглой и тубусом.

    Бронхоскоп EBUS (BF-UC160F-OL8; Olympus America Inc., Center Valley, PA) аналогичен по размерам стандартному волоконно-оптическому бронхоскопу для взрослых. На дистальном конце осциллографа диаметром 6 мм установлен криволинейный ультразвуковой датчик (УЗИ), который обеспечивает непрерывное линейное ультразвуковое изображение в B-режиме под углом 50 градусов с возможностью цветового допплера для идентификации сосудистых структур (, рис. 1, ).Проксимально к ультразвуковому датчику и под углом 30 градусов к длинной оси бронхоскопа находятся оптоволоконная линза и канал для биопсии, через который можно пропустить иглу для биопсии 22G (NA-201SX-4022; Olympus America Inc. , Center Valley, PA) (, рис. 2, ). Одноразовый латексный баллон помещается над ультразвуковым датчиком, который надувается стерильной водой, чтобы обеспечить жидкостную поверхность раздела между датчиком и стенкой трахеи.

    Оперативные шаги

    Настройка прицела

    Шприц объемом 20 см3, наполненный стерильной водой, прикрепляют к каналу баллона прицела с помощью артериальной линии с запорным краном и канала, заполненного водой ( Рисунок 1 ).Затем с помощью прилагаемого аппликатора над ультразвуковым датчиком осторожно помещается одноразовый латексный баллон, а затем надувается физиологический раствор. Все пузырьки воздуха должны быть удалены из баллона до его герметизации, что легко сделать, надавив на дистальную круглую кромку баллона кончиком пальца в перчатке. Затем следует использовать силиконовый спрей для смазки прицела.

    Процедура визуализации

    В США EBUS обычно выполняется под общей анестезией с использованием ларингеальной маски для дыхательных путей и внутривенной анестезией [1] ( Рисунок 3 ).Это позволяет оценить верхние паратрахеальные узлы, которые могут быть недоступны при использовании эндотрахеальной трубки. Стандартный волоконно-оптический бронхоскоп сначала используется для определения анатомии, очистки секрета и обеспечения отсутствия эндоброхиального заболевания, которое может сделать EBUS излишним. Затем эндоскоп EBUS продвигается в трахею. При манипулировании бронхоскопом через голосовые связки важно отметить, что визуализируемое изображение находится под углом 30 градусов к длинной оси бронхоскопа. Затем воздушный шар надувается так, чтобы его небольшой серп был виден в нижней части оптоволоконного изображения (, рис. 4, ).Изображение хуже, чем у стандартного бронхоскопа, из-за меньшего диаметра оптоволоконной системы, необходимой для размещения канала биопсии и ультразвука. Кнопка [US-EXT] на ультразвуковом процессоре (EU-C60; Olympus America Inc., Center Valley, PA) переключает между оптоволоконным и ультразвуковым изображениями (, рис. 5, ). Полезно использовать 2 монитора или один монитор с отображением «картинка в картинке».

    Рисунок 3: EBUS выполняется под общей внутривенной анестезией с использованием дыхательных путей ларингеальной маски.Видеопроцессор CV-180 позволяет отображать картинку в картинке, что позволяет легко коррелировать визуализированную анатомию и ультразвуковое изображение.

    Рис. 4: Волоконно-оптическое изображение дистального отдела трахеи с частично надутым баллоном.

    Рисунок 5: Процессор EBUS (EU-C60; Olympus America Inc., Мелвилл, Нью-Йорк).

    Самым простым местом для начала ультразвукового исследования обычно является правый главный бронх и субкаринальные области. Проведите зонд с правой стороны киля зондом вперед и приложите к передней стенке ПКМ.Это позволит увидеть правую главную легочную артерию. Сосудистые структуры выглядят гипоэхогенными и пульсирующими и обычно легко различимы без использования цветного допплера. Если сомнения сохраняются, поток внутри может быть подтвержден переключением на наложение Доплера (B / CPD; , рисунки 5 и 6, ). Поверните прицел на 90 градусов против часовой стрелки. Это позволяет визуализировать субкаринальную область с правой стороны. Перемещая осциллограф внутрь и наружу, обычно можно идентифицировать субкарнальный узел уровня 7.Если нет, повторите эту процедуру, вместо этого повернув ЛКМ прицел на 90 градусов по часовой стрелке. Как только субкаринальные узлы визуализированы, относительно легко идентифицировать другие ориентиры путем сопоставления анатомического местоположения с ультразвуковым изображением. Полезно попытаться сначала нанести на карту все узлы, которые вы хотите провести биопсию, прежде чем кровотечение из игольного тракта испортит оптоволоконное изображение. Размер узла можно измерить, заморозив изображение США [Freeze] и используя кнопку [Measure / Select] и шарик прокрутки курсора (, рисунки 5 и 7, ).

    Рис. 6a: Ультразвуковое изображение R главной легочной артерии с (справа) и без (слева) цветным допплером.

    Рисунок 6b: Биопсия правого паратрахеального узла (стрелка) с визуализацией верхней полой вены по длинной оси спереди.

    Рисунок 7: Измерение размера по короткой оси субкаринального лимфатического узла.

    Процедура биопсии

    Игла для биопсии состоит из иглы 22 размера с внутренним стилетом, помещенным в гибкую оболочку, причем обе иглы могут двигаться независимо друг от друга относительно бронхоскопа.Игла для биопсии проходит через канал для биопсии, и корпус прикрепляется к бронхоскопу фланцем (, рис. 8, ). Есть два основных метода выполнения трансбронхиальной пункции. Техника «быстрого укола» является наиболее простой и наиболее полезной для субкаринальных узлов или узлов вдоль основных стволовых бронхов, где хрящ более тонкий (, рисунки 8 и 9, ). Когда узел визуализируется с помощью УЗИ, оболочка выдвигается из конца эндоскопа до тех пор, пока верхний правый угол ультразвукового изображения не станет слегка изрезанным.Это указывает на то, что конец интродьюсера контактирует со стенкой бронха, и поэтому продвижение иглы безопасно. Затем защитный кожух иглы снимается, и с помощью быстрого укола игла погружается в лимфатический узел. Если игла продвигается медленнее, она может оттолкнуть стенку бронха от телескопа, таким образом теряя контакт с баллоном и приводя к потере изображения. Как только игла визуализируется в лимфатическом узле, стилет несколько раз выдвигается наружу, чтобы удалить любой бронхиальный эпителий, который мог попасть в иглу, а затем извлекается.К биопсийной игле применяется аспирация (обычно отрицательные 20 см3 воздуха с использованием шприца Vac-Loc), и игла вводится и выходит из узла примерно 10 раз при визуализации УЗИ. Затем всасывание прекращается и игла для биопсии полностью извлекается. Мазки готовят, выдвигая иглу из тубуса, повторно вставляя стилет и нанося каплю аспирата на предметные стекла из матового стекла. Воздух используется для «смыва» оставшегося аспирационного материала либо на дополнительных предметных стеклах, либо в среду RPMI для анализа клеточного блока.В идеале следует сделать 3 отдельных прохода на каждую узловую станцию, чтобы максимизировать урожай ( Видео 1 ).

    Рисунок 8a: Игла для биопсии (NA-201SX-4022; Olympus America Inc., Center Valley, PA) закреплена на порте для биопсии прицела EBUS. Сначала ослабляют винт-оболочку, чтобы оболочка приблизилась к трахеобронхиальной стенке. Когда оболочка соприкасается со стенкой бронха, в правом верхнем углу УЗИ можно увидеть небольшой эффект искажения.

    Рис. 8b: Когда оболочка продвинута надлежащим образом и закреплена путем повторного затягивания винта, винт для биопсии затем освобождается. Это позволит убрать защитный кожух для биопсии, чтобы подготовиться к продвижению иглы.

    Рис. 8c: После того, как винт иглы откручен, иглу для биопсии обычно можно легко продвинуть через стенку трахеобронхиального узла в узел с помощью быстрого и легкого укола.

    Часто необходим альтернативный метод «визуального» введения иглы, особенно для паратрахеальных узлов, где хрящевые кольца толще.В этом случае соответствующее межхрящевое пространство идентифицируется относительно местоположения интересующего узла, и игла помещается в промежуточное пространство при прямой визуализации с помощью оптоволокна. Полезно, чтобы кончик иглы и тубус были едва видны в правом нижнем углу экрана, а затем продвигайте прицел вперед, направляя кончик иглы в соответствующее пространство. Кончик иглы должен проколоть слизистую оболочку, и теперь, когда игла зафиксирована на месте, можно немного продвинуть прицел.Это заставляет иглу принимать более перпендикулярный угол по отношению к трахее и позволяет игле избегать хрящей трахеи. Затем игла проходит через трахею в узел, после чего аспирация продолжается ( Рисунок 10, видео 2 ).

    Узловые станции Mountain-Dresler, доступные для EBUS, включают станции 1, 2, 3, 4, 7, 10 и 11, а лимфатические узлы с размерами короткой оси 5 мм или более обычно могут быть без труда взяты для биопсии.Чувствительность и урожайность максимизируются после 3 отдельных проходов через каждый узел. Важно иметь цитологический анализ в реальном времени и обратную связь, чтобы подтвердить, что был получен адекватный образец, содержащий лимфоциты, что свидетельствует о взятии образцов из узлов ( Рисунок 11, ).

    Рис. 9: Правый паратрахеальный узел (4R) между передним стволом R PA (красная стрелка) и непарной веной (синяя стрелка). Игла для биопсии продвигается через узел (белая стрелка).

    Рис. 10: Визуальное размещение иглы в межхрящевой слизистой оболочке (слева) с небольшим продвижением прицела для увеличения угла атаки по мере продвижения иглы (справа) в паратрахеальный узел.

    Фигура 11: EBUS аспирированных клеток из плоскоклеточной карциномы с метастазами в паратрахеальный лимфатический узел. Меньшие клетки — это лимфоциты.

    Карта предпочтений

    • Бронхоскоп EBUS (BF-UC160F-OL8; Olympus America Inc., Центральная долина, Пенсильвания)
    • Ультразвуковой процессор EBUS (EU-C60; Olympus America Inc., Center Valley, PA)
    • EBUS 22 G TBNA игла (NA-201SX-4022; Olympus America Inc., Center Valley, PA)
    • Стандартный волоконно-оптический бронхоскоп (для предварительной оценки и лучшего отсасывания секрета).
    • Два монитора, один для просмотра в США, а другой для оптоволоконного изображения. Это избавит от необходимости переключаться между представлениями вперед и назад. В качестве альтернативы, более новый видеопроцессор Olympus (CV-180; Olympus America Inc., Center Valley, PA) позволяет отображать картинку в картинке, устраняя необходимость во втором мониторе.
    • Баллон для ультразвукового датчика
    • Шприц объемом 20 см3 с трубкой для отсасывания иглы.

    Подготовка слайдов:

    • Коробка предметных стекол из матового стекла (каждая из них имеет отдельную маркировку для различных узловых станций, с идентификационным номером пациента). Обычно вы делаете 2-5 слайдов за один проход иглы.
    • Коробка с прозрачными предметными стеклами (для мазка).
    • Держатели предметных стекол с фиксатором (Carnoy’s soln.) (По 1 на каждую узловую станцию).
    • Держатель предметных стекол для воздушно-сухих предметных стекол (достаточно 1 предмета).

    Советы и подводные камни

    • Узлы в субкаринальной области легко поддаются биопсии.
    • Паратрахеальные узлы, особенно те, которые находятся в левом трахеобронхиальном углу, иногда могут представлять проблему, особенно если они маленькие. С левой стороны почти всегда лучше визуально поместить иглу в межкартиллезное пространство, позволяя игле зацепиться за слизистую оболочку, а затем слегка продвинуть бронхоскоп, чтобы игла прошла под более прямым углом к ​​стенке носа. трахея.В противном случае игла будет проходить под углом 30 градусов к стенке трахеи и вместо этого неизменно попадает в хрящ.
    • Следует проявлять особую осторожность при продвижении и втягивании иглы. При продвижении иглы важно, чтобы конец тубуса находился за пределами области видимости, чтобы не допустить развертывания иглы внутри прицела, что может привести к ее повреждению. Точно так же, если игла не полностью втягивается в тубус перед извлечением иглы из эндоскопа, открытый кончик иглы может повредить внутреннюю часть эндоскопа.
    • Для биопсии более дистальных узлов (уровни 10 или 11) часто лучше делать это со спущенным баллоном, чтобы прицел можно было провести более дистально.
    • Хотя прицел BF-UC160F-OL8 не предназначен для использования в пищеводе, его можно вводить в пищевод для доступа к узлам в перизофагеальной, перигастральной и даже чревной областях.

    Результаты

    В двух недавних отчетах изучалась полезность EBUS для определения стадии средостения у пациентов с НМРЛ.Yasufuku и др. Выполнили EBUS-FNA 102 пациентам с потенциально операбельным НМРЛ. КТ выявила 92 подозрительных («положительных») узла средостения, а ПЭТ — 89 [2]. EBUS-FNA диагностировал метастазы в средостенные лимфоузлы только в 37 узлах. Чувствительность, специфичность и точность EBUS-FNA составила 92%, 100% и 98%, по сравнению с 76%, 55% и 61% для КТ и 80%, 70% и 73% для ПЭТ. Уровень ложноотрицательных результатов составил 8%. В отдельном исследовании Herth и др. Выполнили EBUS-FNA у 502 пациентов с КТ увеличенными узлами средостения и сообщили о степени чувствительности, специфичности и точности 94%, 100% и 94% соответственно [3].В этом исследовании 37 узлов не дали положительного диагноза после EBUS-FNA, и у 35 из них было обнаружено злокачественное новообразование, что привело к NPV только 11%. Ни в одном исследовании не сообщалось о каких-либо серьезных осложнениях после процедуры.

    Только одно исследование напрямую сравнило точность EBUS-FNA с медиастиноскопией для определения стадии рака легкого в средостении. Annema и др. Выполнили EBUS-FNA и медиастиноскопию у 21 пациента с НМРЛ, 16 из которых имели лимфоузлы нормального размера (<1 см по короткой оси) [4].У шести пациентов были метастазы в лимфоузлы N2 или N3, однако только 2 были обнаружены с помощью EBUS (4 были обнаружены с помощью медиастиноскопии). Частота ложноотрицательных результатов при EBUS-FNA составила 66%, а при медиастиноскопии - 33%. Из-за низкой распространенности метастазов N2 / N3 в этом исследовании и в целом небольшого числа пациентов, включенных в исследование, трудно делать выводы на его основе.

    Наша хирургическая группа в настоящее время без осложнений выполнила более 50 процедур EBUS, а обучение EBUS теперь является частью нашей резидентской программы.Является ли EBUS-FNA такой же точной, как медиастиноскопия для определения стадии средостения, еще предстоит определить и в настоящее время является объектом продолжающегося проспективного исследования в Онкологическом центре им. М. Д. Андерсона Техасского университета. Однако, учитывая тот факт, что EBUS позволяет избежать операции, легко практикуется в амбулаторных условиях с меньшей болезненностью и дискомфортом по сравнению с медиастиноскопией, вполне вероятно, что в будущем она станет преобладающим методом гистологического исследования узлов средостения.Пульмонологи по всей стране уже приняли EBUS. Благодаря нашим детальным знаниям анатомии средостения и техническим знаниям, это простой и естественный метод для торакальных хирургов.




    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

    A nice attention grabbing header!

    A descriptive sentence for the Call To Action (CTA).

    Contact Us