Содержание

Тактика диагностики и лечения острых желудочно-кишечных кровотечений на современном этапе (обзор западной литературы)

Резюме. В обзоре рассматриваются современные тенденции в лечении острых желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) на Западе и перемены, произошедшие за последнюю четверть века в эпидемиологии, диагностике и лечении ЖКК. В первую очередь внимание уделяется успехам в лечении ЖКК и увеличению удельного веса ятрогенных источников кровотечений. Кроме этого, указывается на значительный прогресс эндоскопического и ангиографического методов гемостаза и связанного с этим резкого уменьшения количества неотложных хирургических вмешательств как единственно возможного способа осуществления надежного гемостаза.

Тематика острых желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) и возможных лечебных процедур остается в европейской литературе по-прежнему одной из самых актуальных. И это несмотря на значительный прогресс в медикаментозной терапии (блокаторы протонного насоса, стандартизованная эрадикация H. pylori, ЦОГ-2-ингибиторы) и революционное развитие эндоскопических и ангио­графических методик гемостаза на Западе. Основной проблемой здесь остается, как, впрочем, и прежде,

высокая и практически неизменная летальность при ЖКК (до 14% при «неварикозных» кровотечениях и до 20% — при циррозе), имеющая в последние годы тенденцию к повышению. Большинство авторов (Longstreth G.F., 1995; Rockall T.A. et al., 1995; Jacke S. et al., 2001a; van Leerdam M.E. et al., 2003) связывают это со «старением» западного общества — неизбежной платой за всеобщий рост благосостояния.

И хотя лечение острых ЖКК, к примеру, в Германии, является в подавляющем большинстве случаев проблемой сугубо терапевтической (с привлечением в ряде случаев интенсивной терапии), решение по показаниям к операции может принять лишь хирург. И именно потому, что хирургическая активность при ЖКК здесь является для нашего хирурга необычайно низкой (5–10% при язвенных кровотечениях (Stiegmann G.V., 2006)), показания эти по-прежнему остаются предметом горячих интер­дисциплинарных дискуссий.

Для начала хотелось бы остановиться на особенностях эпидемиологии ЖКК и тенденциях изменения их структуры на фоне постоянно меняющейся демографической ситуации и появления новых лекарственных субстанций.

В последнее время относительно структуры и эпидемиологии ЖКК возникла достаточно парадоксальная ситуация — стагнация и даже некоторое увеличение удельного веса ЖКК в общей структуре заболеваемости (и практически неизменная летальность) на фоне явного улучшения качества их диагностики и лечения. Причины здесь, как ни странно, лежат на поверхности — именно невероятный прогресс в диагностике ЖКК (дальнейшее совершенствование оптики, видеоэндоскопия, начиная с 2000 года внедрение в широкую гастроэнтерологическую практику капсульной эндоскопии тонкого кишечника) стал непосредственной причиной относительного роста удельного веса диагноза ЖКК. Значительное влияние оказали и успехи терапевтов в продлении средней продолжительности жизни, что также привело к увеличению удельного веса мультиморбидных пациентов.

Но решающую роль в последние десятилетия сыграли все же медикаменты — именно агрессивная антикоагулянтная терапия (например пероральные антикоагулянты у пациентов с мерцательной аритмией с целью профилактики эмболических осложнений), а также практически ненормированное назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и кислоты ацетилсалициловой (по данным английских авторов (Higham J. et al., 2002) в период между 1990–1999 гг. количество пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты, увеличилось вдвое, а назначение low-dose aspirine (низких доз ацетилсалициловой кислоты) более чем в пять раз!) значительно повысили риск развития язвенно-эрозивных кровотечений среди изначально тяжелобольных пациентов. Так, например, частота ЖКК на фоне low-dose-aspirine повышается в два раза (Derry S., Loke Y.K., 2000; Ridker P.M. et al., 2005), и это несмотря на утверждения отдель­ных авторов (Laine L. et al., 2004; Laine L., 2006), что такие дозы кислоты ацетилсалициловой ни в коем случае не приводят к развитию пептических язв.

Понятно, что указанные выше негативные факторы только отчасти компенсируются несомненным прогрессом в диагностике и лечении ЖКК. К «прогрессивным» факторам мы относим в первую очередь:

• практически полную санацию европейцев от

H. pylori и непосредственно связанное с этим скачкообразное снижение заболеваемости пептической язвой и связанными с ней кровотечениями, что, однако, в некоторой мере «компенсируется» иммиграцией населения из стран с по-прежнему высокой контаминацией этим микроорганизмом.

• статистически доказанную эффективность блокаторов протонного насоса в отношении профилактики рецидивных язвенных кровотечений (Khuroo M.S. et al., 1997; Lau J.Y. et al., 2000).

• принципиально новые терапевтические опции в лечении «варикозных» кровотечений, направленные как на непосредственное снижение давления в системе воротной вены (β-блокаторы, трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (transjugular intrahepatic portosystemic shunt — TIPS)), так и на эндоскопическую элиминацию источника кровотечения (эндоскопическое склерозирование или лигирование варикозных узлов).

Именно они позволили добиться значительного прогресса в лечении пациентов с портальной гипертензией — единственной патологией со статистически достоверным, по данным многих исследователей (El-Serag H.B., Everhart J.E., 2000; Carbonell N. et al., 2004), снижением летальности на протяжении последних десятилетий — с 30–35% в 80-е гг. до 20% в конце 90-х гг. прошлого века.

Что же касается других источников кровотечения, то здесь несомненные успехи в лечении и диагностике ЖКК оказались «маскированы» вышеуказанными факторами, именно поэтому заболе­ваемость ЖКК составляет, как и прежде, 60–100 случаев на 100 000 населения (Longstreth G.F., 1995; Jacke S. et al., 2001a; van Leerdam M.E. et al., 2003) при практически неизменной летальности (12–15%).

Интересно также и то, как изменилась за по­следние десятилетия сама структура ЖКК. Ведь при неизменном удельном весе ЖКК в структуре общей заболеваемости и несомненных успехах в терапии пептических язв (и логичным образом связанным с этим значительным уменьшением их удельного веса в общей структуре кровотечений с 59 до 30% (Jensen D.

M. et al., 2003) их «свято место» должно быть заполнено другими, считавшимися ранее «второстепенными» источниками кровотечения. Это предположение подтверждает и статистика последних лет. Результатом агрессивной антикоагулянтной и антиагрегантной терапии со стороны терапевтов (бесспорно, неотъемлемой частью мероприятий по профилактике эмболий и улучшению микроциркуляции у пациентов кардиологического профиля), а также практически неограниченного применения НПВП стало резкое уве­личение удельного веса ЖКК среди пожилых и мульти­морбидных пациентов с «медикаментозными» язвами и кровотечениями из нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), что практически в свою очередь нивелировало несомненные успехи в терапии язвенной болезни у молодых и лиц среднего возраста (Ofman J.J. et al., 2002; Sam C. et al., 2004; Lim C.H., Heatley R.V., 2005; Ohmann C. et al., 2005).

Не могли не отразиться эти перемены и на хирургической активности. Предсказанный еще 15 лет назад J. Alexander-Williams (1991) конец эры плановой хирургии язвенной болезни стал сегодня реальностью. Но, несмотря на это, частота неотложных операций по поводу перфораций или кровоточащих язв осталась практически неизменной, а среди определенного контингента (например женщин пожилого возраста) даже несколько увеличилась (Penston J.G. et al., 1993; Paimela H. et al., 2004). Из всего вышесказанного следует, что эпидемиологические данные последней четверти столетия, несмотря на их относительную противоречивость и порой необъяснимость, указывают, тем не менее, на несколько четких тенденций. В первую очередь речь идет о дальнейшем «старении» и увеличении мультиморбидности пациентов с ЖКК, что значительно маскирует несомненные успехи в их диагностике и лечении. Именно поэтому основными направлениями в профилактике развития ЖКК должен быть взвешенный терапевтический подход к проведению антикоагулянтных мероприятий и назначению НПВП среди вышеуказанных групп риска, составляющих на сегодня основную и наи­более тяжело поддающуюся лечению группу пациентов с ЖКК.

Но наиболее спорным вопросом и сегодня остается тактический подход к лечению ЖКК. Насколько далеко разрешено заходить терапевту с его эндоскопическим гемостазом? Где находится граница, за которой может помочь лишь хирург? Какие шкалы риска в оценке возможности развития рецидивных кровотечений зарекомендовали себя лучше и насколько правомерно вообще оценивать этот риск в баллах? Является ли дейст­вительно неотложной «неотложная фиброэзо­фагогастродуо­деноскопия», и если нет, то сколько времени есть в запасе у врача и пациента? Какие методики гемо­стаза являются оптималь­ными и как часто их можно (или нужно) повторять?

И на сегодня даже в такой «алгоритмизированной» медицине, как немецкая, практически не существует консенсуса ни по одному из вышеперечисленных вопросов — можно говорить только об определенных тенденциях, которые после изучения нескольких работ ведущих в этой области специалистов мы и представляем на Ваш суд.

Для начала риторический вопрос — «оптимальный срок эндоскопии». Здесь большинство авторов достаточно солидарны — с учетом того, что около 70–80% кровотечений останавливаются спонтанно (в принципе, давно известный постулат), вполне приемлемым является интервал времени в 24 ч после появления первых признаков кровотечения (это утверждение, естественно, не относится к тяжелым «варикозным» и профузным дуоденальным ЖКК, требующим неотложного эндоскопического вмешательства).

Именно этому вопросу были посвящены крупные клинические исследования (Bjorkman D.J. et al., 2004), в которых сравнивали результаты лечения и эндоскопическую картину в группах пациентов с неотложной и ранней отсроченной эндоскопией (спустя 24 часа): ни летальность, ни частота рецидивов, ни хирургическая активность в этих группах статистически достоверно не отличались.

Очень большая роль уделяется медикаментозной стабилизации состояния пациента еще до проведения эндоскопии. В дополнение к общеизвестным противошоковым мероприятиям рекомендуется введение октреотида и терлипрессина пациентам с «варикозными» кровотечениями и высоко­дозированной внутривенной инфузией блокаторов протонного насоса (болюсно 80–200 мг, затем 8–12 мг/ч) (Keyvani L. et al., 2006). В плане подготовки к эндоскопии очень хорошо зарекомендовало себя введение эритромицина (3 мг/кг массы тела) примерно за полчаса до исследования, стимулирующее эвакуацию желудочного содержимого и тем самым обусловливающее оптимальные результаты (Frossard J.

L. et al., 2002; Carbonell N. et al., 2006). Большинство авторов рекомендует также профилактическое применение антибиотиков (в первую очередь фторхинолонов) у пациентов с «варикозными» кровотечениями .

Как уже указывалось выше, наибольших успехов в профилактике рецидивных ЖКК и снижении связанной с этим летальности удалось добиться, как ни странно, у наиболее тяжелой категории пациентов — с «варикозными» кровотечениями. И хотя во многом этот успех обязан применению вышеуказанных вазоактивных субстанций, несомненна также огромная роль постоянно прогрессирующих эндоскопии и радиологии.

Хорошо зарекомендовал себя на практике дифференцированный подход к остановке «варикозных» кровотечений — если методикой выбора для пищеводных вен, бесспорно, является эндоскопическое лигирование под прикрытием неселективных β-блокаторов и октреотида, то «золотым стандартом» эндоскопического гемостаза при «варикозных» ЖКК из кардии, тела и фундуса является аппликация гистоакрила. Эта тактика оказывается успешной в 86–100% случаев (Jalan R. , Hayes P.C., 2000; Jacke S. et al., 2001b; Chalasani N. et al., 2003; D’Amico G. et al., 2003) при прогнозируемой частоте рецидивов между 11 и 36%. Сравнимым по эффективности является и первичное склерозирование (полидоканол), однако в связи с более высокой частотой рецидивов и опасных осложнений (в первую очередь перфораций) предпочтение отдается все же первой методике, а склерозирование успешно используется для вторичной профилактики отдаленных рецидивов во время контрольной эндоскопии, проводимой обычно на 3–5 день (Krige J.E. et al., 2006). Также при вторичной профилактике у пациентов с портальной гипертензией показано длительное применение β-блокаторов и нитратов (Lay C.S. et al., 2006; Wang H.M. et al., 2006).

И только при неэффективности эндоскопического гемостаза или рецидивирующих кровотечениях, несмотря на интенсивную медикаментозную и гемостатическую терапию, приходится прибегать к резервным методикам, а именно — шунтированию. Не останавливаясь на хорошо знакомых хирургических методах портокавального шунтирования, хотел бы обратить Ваше внимание на одно, на мой взгляд, из наиболее революционных открытий последних десятилетий в интервенционной радиологии трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS). Практически бескровная методика (по сравнению с оперативным наложением портокавального шунта) в руках опытного радиолога является рутинной процедурой и позволяет не только остановить тяжелейшие «варикоз­ные» ЖКК, но и значительно снизить риск их раннего рецидива. С другой стороны, необходимо заметить, что осложнение, характерное для всех шунт-методик (нарастающая энцефалопатия), позитивно не влияет на уровень отдаленной летальности у пациентов с портальной гипертензией.

Понятно, что, обладая таким мощным арсеналом методик гемостаза, гастроэнтеролог лишь в самую последнюю очередь вспомнит о балонной тампонаде, считающейся сегодня на Западе скорее «правилом дурного тона», говорящем о недостаточном владении имеющимися в распоряжении современными средствами для остановки кровотечения из варикозных вен пищевода. И в заключение — о новостях экспериментальной медицины. Все больше внимания в медикаментозной остановке «варикозных» кровотечений уделяется рекомбинант­ному VII фактору гемостаза — первые посвященные этому публикации сообщают о весьма обнадеживаю­щих результатах.

В терапии язвенных кровотечений большое внимание уделяют, естественно, адекватной оценке риска развития рецидивного ЖКК — важнейшего прогностического фактора, ассоциированного с примерно 15-кратным возрастанием летальности. Наряду с хорошо нам известными критериями Forrest для оценки риска рецидивных ЖКК активно используется Rockall-Score (таблица), согласно которой к группе высокого риска относятся пациенты, набравшие 6 и больше баллов.

Таблица


Rockall-Score (оценка тяжести и прогнозирование рецидива ЖКК)
Баллы 0 1 2 3
Возраст Меньше 60 60–79 80 и больше
Сопутствующие заболевания Нет Сердечная недостаточность, другая тяжелая патология Почечная, печеночная недостаточность, метастазирующий рак
Диагноз Мэллори-Вейсс, источник не верифицирован Все остальные диагнозы
Эндоскопические признаки Фибрин или гематин Сгусток, активное кровотечение, кровь в верхнем отделе ЖКТ
Гемодинамика Пульс<100Сист. АД>100 Пульс>100Сист. АД>100 Пульс>100АД<100

Не требующими эндоскопических мер гемостаза считаются кровотечения Forrest IIc (гематин) и Forrest III (фибрин), в таких случаях лечение ограничивается чисто медикаментозными мероприятия­ми — блокаторы протонного насоса (болюсно 80 мг в/в, затем с помощью дозатора 200 мг/сутки), эрадикация в случае наличия H. pylori. Большинство гастроэнтерологов высказывается даже за амбулаторное ведение таких пациентов — при условии отсутствия у них тяжелых сопутствующих заболеваний и нормальных показателях свертывания (Eisen G.M. et al., 2001; Schulz H.J., Kinzel F., 2004).

Во всех остальных случаях «золотым стандартом» эндоскопического гемостаза считается инъекция раствора адреналина (1/10 000) или фибринового клея несколькими порциями по 1–2 мл вокруг источника кровотечения. При неэффективности эти методики могут быть дополнены клипированием сосуда (при этом рекомендуют для лучшей его локализации удаление сгустка после предварительной инъекции адреналина) или электрокоагуляцией. Впрочем, все эти методики являются примерно равнозначными в плане дальнейшего прогноза летальности и рецидивов ЖКК (Eisen G.M. et al., 2001; British Society of Gastro­ente­ro­logy Endoscopy Committee, 2002). Интересны работы, доказывающие эффективность предварительной локализации сосуда с помощью эндоскопического допплер-ульт­развука, позволяющей более целенаправленно осуществлять локальный эндоскопический гемо­стаз (Wassef W., 2004).

Показанием к операции, как и прежде, являются лишь ЖКК, при которых с помощью эндоскопических манипуляций невозможно добиться дефинитивного гемостаза. При этом не существует определенных критериев (размер язвы, ее локализация, объем кровопотери и т.п.), которые являлись бы решающими при постановке показаний к хирургическому гемостазу. Стандартным вмешательством при этом является прошивание кровоточащей язвы с экстрадуоденальной лигатурой a. gastroduodenalis, а ставшая настоящим раритетом даже в плановой хирургии ваготомия тем более не применяется в неотложном оперативном лечении язвенных кровотечений. В плане профилактики рецидивов и улучшения отдаленных результатов перспективным выглядит проведение «second-look» эндоскопии (через 24–48 ч) при неясной эндоскопической картине, неудалимом сгустке или высоком риске рецидивного кровотечения.

И еще хотелось бы отметить, что в большинстве крупных клиник, обладающих возможностями инвазивной радиологии, показания к операции ставят только после безуспешного ангиографического гемостаза, ставшего сегодня на Западе практически рутинной методикой. Ранее считающаяся опасной и богатой осложнениями (в первую очередь эмболическими и некрозами органов — ишемия кишечника возникала раньше в 10–20% случаев) методика ангиографической эмболизации сегодня бла­годаря ее суперселективности и наличию разнообразнейших материалов для эмболизации сосудов с минимальным диаметром (например «minicoins» — микроспирали) стала рутинной и является промежуточным звеном между эндоскопическим и дефинитивным хирургическим гемостазом. Не останавливаясь подробно на всех ее нюансах, заметим лишь, что даже при тяжелых рецидивных ЖКК, а также кровотечениях из опухолей (в этом случае — это однозначно методика выбора, дающая возможность подготовить пациента к радикальному вмешательству), эффективность ангиографической остановки кровотечения достигает 80–98% (Carreira J. M. et al., 1999; Defrey­ne L. et al., 2001).

Все это еще раз подчеркивает значительный прогресс консервативных методик гемостаза при ЖКК и невероятно расширившиеся возможности гастроэнтерологов, что вместе со значительными эпидемиологиескими изменениями в структуре кровотечений позволяет сделать «неутешительный» для хирургов вывод — современные тенденции заставляют на сегодняшний день рассматривать больного с ЖКК любого генеза как интердисциплинарного пациента, требующего неотложной гастроэнтерологической помощи под тщательным контролем анестезиолога и хирурга. Но задачи хирурга от этого не стали проще — ведь только многолетний клинический опыт и трезвая оценка разнообразнейших факторов риска позволяют опытному хирургу поставить адекватные показания и произвести оптимальный хирургический гемостаз, являющийся, несмотря на разительный прогресс в эндоскопии и ангиографии, зачастую последним и единственным шансом пациента на выживание.

ЛИТЕРАТУРА

  • Alexander-Williams J.  (1991) A requiem for vagotomy. BMJ, 302(6776): 547–548.
  • Bjorkman D.J., Zaman A., Fennerty M.B., Lieberman D., Disario J.A., Guest-Warnick G. (2004) Urgent vs. elective endoscopy for acute non-variceal upper-GI bleeding: an effectiveness study. Gastrointest. Endosc., 60(1): 94–95.
  • British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee (2002) Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines. Gut, 51(Suppl. 4): iv1–iv6.
  • Carbonell N., Pauwels A., Serfaty L., Boelle P.Y., Becquemont L., Poupon R. (2006) Erythromycin infusion prior to endoscopy for acute upper gastrointestinal bleeding: a randomized, controlled, double-blind trial. Am. J. Gastroenterol., 101(6): 1211–1215.
  • Carbonell N., Pauwels A., Serfaty L., Fourdan O., Levy V.G., Poupon R. (2004) Improved survival after variceal in patient with cirrhosis over the past two decades. Hepatology, 40(3): 652–659.
  • Carreira J.M., Reyes R., Pulido-Duque J. M., Travieso M.M., Gorriz E., Pardo M.D., Maynar M. (1999) Diagnosis and percutaneous treatment of gastrointestinal hemorrhage. Long-term experience. Rev. Esp. Enferm. Dig., 91(10): 684–692
  • Chalasani N., Kahi C., Francois F., Pinto A., Marathe A., Bini E.J., Pandya P., Sitaraman S., Shen J. (2003) Improved patient survival after acute variceal bleeding: a multicenter, cohort study. Am. J. Gastroenterol., 98(3): 653–659.
  • D’Amico G., De Franchis R.; Cooperative Study Group (2003) Upper digestive bleeding in cirrhosis. Post-therapeutic outcome and prognostic indicators. Hepatology, 38(3): 599–612.
  • Defreyne L., Vanlangenhove P., De Vos M., Pattyn P., Van Maele G., Decruyenaere J., Troisi R., Kunnen M. (2001) Embolization as a first approach with endoscopically unmanageable acute nonvariceal gastrointestinal hemorrhage. Radiology, 218(3): 739–748.
  • Derry S., Loke Y.K. (2000) Risk of gastrointestinal haemor­rhage with long term use of aspirin: meta-analysis. BMJ, 321(7270): 1183–1187.
  • Eisen G.M., Dominitz J.A., Faigel D.O., Goldstein J.L., Kalloo A.N., Petersen B.T., Raddawi H.M., Ryan M.E., Vargo J.J. 3rd, Young H.S., Fanelli R.D., Hyman N.H., Wheeler-Harbaugh J.; American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Standards of Practice Committee (2001) An annotated algorithmic approach to upper gastrointestinal bleeding. Gastrointest. Endosc., 53(7): 853–858.
  • El-Serag H.B., Everhart J.E. (2000) Improved survival after variceal hemorrhage over an 11-year period in the Department of Veterans Affairs. Am. J. Gastroenterol., 95(12): 3566–3573.
  • Frossard J.L., Spahr L., Queneau P.E., Giostra E., Burckhardt B., Ory G., De Saussure P., Armenian B., De Peyer R., Hadengue A. (2002) Erythromycin intravenous bolus infusion in acute upper gastrointestinal bleeding: a randomized, controlled, double-blind trial. Gastroenterology, 123(1): 17–23.
  • Higham J., Kang J.Y., Majeed A. (2002) Recent trends in admissions and mortality due to peptic ulcer in England: increasing frequency of haemorrhage among older subjects. Gut., 50(4): 460–464.
  • Jacke S. et al. (2001a) Endoskopische Therapie bei nicht­varikoser gastrointestinaler Blutung. Dtsch Artzteblatt, 98: 604–607.
  • Jacke S. et al. (2001b) Endoskopische Therapie bei varikoser gastrointestinaler Blutung. Dtsch Artzteblatt, 98: 608–612.
  • Jalan R., Hayes P.C. (2000) UK guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients. British Society of Gastroenterology. Gut, 46(Suppl. 3–4): III1–III15.
  • Jensen D.M., Mawas I., Lousuebsakul V., Fontana L., St. Amand A. (2003) Changes in the prevalence of different diagnosies for UGI hemorrhage in the last two decades. Gastrointest. Endosc., 57: AB147.
  • Keyvani L., Murthy S., Leeson S., Targownik L.E. (2006) Pre-endoscopic proton pump inhibitor therapy reduces recurrent adverse gastrointestinal outcomes in patients with acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Aliment. Pharmacol. Ther., 24(8): 1247–1255.
  • Khuroo M.S., Yattoo G.N., Javid G., Khan B.A., Shah A.A., Gulzar G.M., Sodi J.S. (1997) A comparison of omeprazole and placebo for bleeding peptic ulcer. N. Engl. J. Med., 336(15): 1054–1058.
  • Krige J.E., Kotze U.K., Bornman P.C., Shaw J.M., Klipin M. (2006) Variceal recurrence, rebleeding, and survival after endoscopic injection sclerotherapy in 287 alcoholic cirrhotic patients with bleeding esophageal varices. Ann. Surg., 244(5): 764–770.
  • Laine L. (2006) GI risk and risk factors of NSAIDs. J.Cardiovasc. Pharmacol., 47(Suppl. 1): S60–66.
  • Laine L., Maller E.S., Yu C., Quan H., Simon T. (2004) Ulcer formation with low-dose enteric-coated aspirin and the effect of COX-2 selective inhibition: a double-blind trial. Gastroenterology, 127(2): 395–402.
  • Lau J.Y., Sung J.J., Lee K.K., Yung M.Y., Wong S.K., Wu J.C., Chan F.K., Ng E.K., You J.H., Lee C.W., Chan A.C., Chung S.C. (2000) Effect of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers. N. Engl. J. Med., 343(5): 310–316.
  • Lay C.S., Tsai Y.T., Lee F.Y., Lai Y.L., Yu C.J., Chen C.B., Peng C.Y. (2006) Endoscopic variceal ligation versus propranolol in prophylaxis of first variceal bleeding in patients with cirrhosis. J. Gastroenterol. Hepatol., 21(2): 413–419.
  • Lim C.H., Heatley R.V. (2005) Prospective study of acute gastrointestinal bleeding attributable to anti-inflammatory drug ingestion in the Yorkshire region of the United Kingdom. Postgrad. Med. J., 81(954): 252–254.
  • Longstreth G.F. (1995) Epidemiology of hospitalization for acute upper gastrointestinal hemorrhage: a population-based study. Am. J. Gastroenterol., 90(2): 206–210.
  • Ofman J.J., MacLean C.H., Straus W.L., Morton S.C., Berger M.L., Roth E.A., Shekelle P. (2002) A metaanalysis of severe upper gastrointestinal complications of nonsteroidal antiinflammatory drugs. J. Rheumatol., 29(4): 804–812.
  • Ohmann C., Imhof M., Ruppert C., Janzik U. , Vogt C., Frieling T., Becker K., Neumann F., Faust S., Heiler K., Haas K., Jurisch R., Wenzel E.G., Normann S., Bachmann O., Delgadillo J., Seidel F., Franke C., Luthen R., Yang Q., Reinhold C. (2005) Time-trends in the epidemiology of peptic ulcer bleeding. Scand. J. Gastroenterol., 40(8): 914–920.
  • Paimela H., Oksala N.K., Kivilaakso E. (2004) Surgery for peptic ulcer today. A study on the incidence, methods and mortality in surgery for peptic ulcer in Finland between 1987 and 1999. Dig. Surg., 21(3): 185–191.
  • Penston J.G., Crombie I.K., Waugh N.R., Wormsley K.G. (1993) Trends in morbidity and mortality from peptic ulcer disease: Tayside versus Scotland. Aliment. Pharmacol. Ther., 7(4): 429–442.
  • Ridker P.M., Cook N.R., Lee I.M., Gordon D., Gaziano J.M., Manson J.E., Hennekens C.H., Buring J.E. (2005) A randomized trial of low-dose aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease in women. N. Engl. J. Med., 352(13): 1293–1304.
  • Rockall T.A., Logan R.F., Devlin H.B., Northfield T.C. (1995) Incidence of and mortality from acute upper gastrointestinal haemorrhage in the United Kingdom. Steering Committee and members of the National Audit of Acute Upper Gastrointestinal Haemorrhage. BMJ, 311(6999): 222–226.
  • Sam C., Massaro J.M., D’Agostino R.B. Sr, Levy D., Lambert J.W., Wolf P.A., Benjamin E.J; Framingham Heart Study (2004) Warfarin and aspirin use and the predictors of major bleeding complications in atrial fibrillation (the Framingham Heart Study). Am. J. Cardiol., 94(7): 947–951.
  • Schulz H.J., Kinzel F. (2004) Standards in diagnosis and treatment of upper gastrointestinal bleeding. Dtsch Med. Wochenschr., 129 (Suppl. 2): S114–S116.
  • Stiegmann G.V. (2006) Endoscopic approaches to upper gastrointestinal bleeding. Am. Surg., 72(2): 111–115.
  • van Leerdam M.E., Vreeburg E.M., Rauws E.A., Geraedts A.A., Tijssen J.G., Reitsma J.B., Tytgat G.N. (2003) Acute upper GI bleeding: did anything change? Time trend analysis of incidence and outcome of acute upper GI bleeding between 1993/1994 and 2000. Am. J. Gastroenterol., 98(7): 1494–1499.
  • Wang H.M., Lo G.H., Chen W.C., Tsai W.L., Chan H.H., Cheng L.C., Hsu P.I., Lai K.H. (2006) Comparison of endoscopic variceal ligation and nadolol plus isosorbide-5-mononitrate in the prevention of first variceal bleeding in cirrhotic patients. J. Chin. Med. Assoc., 69(10): 453–460.
  • Wassef W. (2004) Upper gastrointestinal bleeding. Curr. Opin. Gastroenterol., 20(6): 538–545.

Ананко Олександр

Резюме. В наведеному огляді розглядаються сучасні тенденції діагностики та лікування шлунково-кишкових кровотеч (ШКК) на Заході та зміни в епідеміології й діагностиці та лікуванні ШКК, що відбулися за останню чверть сторіччя. Насамперед увага приділяється успіхам в лікуванні ШКК та збільшенню питомої ваги ятрогенних джерел кровотеч.Окрім того, вказується на значний прогрес у ендоскопічному й ангіографічному методах гемостазу та пов’язаного з цим різкого зменшення кількості невідкладних хірургічних втручань як єдино можливого способу здійснення надійного гемостазу.

Ключові слова:шлунково-кишкові кровотечі, епідеміологія, структура, ендоскопічне лікування кровотеч

Ananko Alexander

Summary. This review examines the modern western trends in the treatment of acute gastrointestinal bleedings (GIB) and changes that occurred in the epidemiology, diagnostics and treatment of bleedings in the last quarter of the century. In the first instance, attention is focused on successes in the treatment of ulcer bleedings and the increase in the fraction of iatrogenic bleeding as the sources of GIB. In addition, attention is being drawn to the significant progress in the endoscopic and angiographic haemostasis and to the drastic decrease in surgical procedures as the only possible way of achievement of the definite haemostasis related to this progress.

Key words: gastrointestinal bleedings, epidemiology, structure, endoscopic treatment of bleeding

Адрес для переписки:
Ananko AlexanderSchlossstr., 22
90478 Nuernberg Deutschland
e-mail: [email protected] de

Кровотечение пищеварительного тракта (желудочно-кишечные кровотечения): диагностика, лечение и профилактика.

Наблюдаемая тенденция роста заболеваемости пищеварительной системы, развития язвенных процессов и связанных с ними кровотечений вызывает серьезное беспокойство у Всемирной Организации Здравоохранения и у российских врачей в частности. Уже не сенсация рождение ребенка с заболеваниями пищеварительной системы, поскольку болезни желудочно-кишечного тракта значительно омолодились.

О проблемах заболеваемости органов пищеварения и неуклонном росте количества кровотечений на фоне язвенных заболеваний говорим c заведующим кафедрой гастроэнтерологии и диетологии СПб МАПО с 1992 г., членом правления Санкт-Петербургского научного общества терапевтов им. С. П. Боткина, врачом высшей категории, профессором Барановским Андреем Юрьевичем.

Насколько велик рост развития язвенной болезни и связанных с ней кровотечений?

Говорить о неуклонности количественного роста желудочно-кишечных кровотечений несколько рановато. Ежегодные статистические данные нестабильны и постоянно колеблются. Прошедший год показал, что количество пациентов, госпитализируемых с диагнозом «прободение язвы», даже несколько ниже показателей, чем за год до этого.

Однако  участились случаи заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, приводящих к кровотечениям. Причем у мужчин. Как выяснилось, мужчины практически в два раза больше подвержены эрозивно-язвенным заболеваниям желудка и двенадцатиперстной кишки, нежели женщины. Деструктивность процессов и отсутствие должных мер профилактики со стороны пациента выражаются в осложнениях геморрагического характера, способных привести к летальному исходу, составившему 3,5% в показателях прошлого года.

Но тенденция к увеличению количества пациентов с диагностированным эрозивно-язвенным поражением пищеварительного тракта за последнее десятилетие все-таки наблюдается. В качестве основной причины возникновения заболевания можно рассматривать как органную патологию, так и эндогенную и экзогенную интоксикацию, вызванную чрезмерным употреблением  алкоголя и приемом всевозможных лекарственных препаратов.

О проблемах с возникновением детских желудочно-кишечных кровотечений нужно говорить отдельно. Я лишь отмечу, что у новорожденных в основе причин желудочных кровотечений лежит заворот кишок. Его очень сложно определить, поскольку истечение крови довольно скудное, а основные симптомы – наличие острой боли в животе на фоне своевременного неотхождения газов, метеоризма и запора — могут свидетельствовать о совершенно иных заболеваниях, включая наличие гельминтов.

Причинами возникновения кровотечений в трехлетнем возрасте считаются аномальное развитие кишечника и образование диафрагмальной грыжи. У детей постарше высока вероятность образования кишечных полипов, способствующих возникновению скудных желудочно-кишечных кровотечений. Об их существовании зачастую может сказать лишь небольшая капля крови по окончании дефекации.

Какие симптомы говорят о возникновении кровотечений в пищеварительном тракте?

Симптоматика кровотечений неоднородна. Развернутые симптомы желудочных кровотечений у пациентов включают кровавую рвоту и стул угольно-черного цвета. Но им предшествует период, характерный для всех типов кровотечений – синдром нарастающей слабости. У пациента с кровотечением наблюдается побледнение склер и кожных покровов. Человека кидает в холодный пот. При массивной кровопотере фиксируется умеренно острое малокровие, обморочное состояние, коллапс и шок.

Насколько велика степень кровопотери, указывает характер рвотных масс. Характеристики испражнений и наличие свежей крови из анального отверстия говорят о месторасположении очага. Рвота «кофейной гущей» свидетельствует об обильном желудочно-кишечном кровотечении.

Но наличие кровавой рвоты и подобного дегтю стула не относится к первоначальным признакам. Черный стул способен сформироваться как через несколько часов, так и на вторые сутки после открывшегося кровотечения. Алая кровь при дефекации, равно как дегтеобразный стул, скорее говорят о локализации кровотечения в верхней части пищеварительного тракта.

Что Вы можете сказать об уровне современной диагностики?

Наблюдаются две формы кровотечений – хроническая и острая. Зачастую трудно установить истинную причину хронического кровотечения. Основным показателем служит наличие железодефицитной анемии в прогрессирующей форме. В стадии острого кровотечения можно наблюдать несоответствие между  емкостью сосудистого русла и количественным  показателем  циркулирующей крови. Это, в свою очередь, приводит к пониженному артериальному давлению, частому пульсу, а также к уменьшению показателей минутного объема.

Топографическое исследование пищеварительной системы выделяет верхний и нижний отдел желудочно-кишечного тракта. Кровотечения нижнего отдела градируют как геморроидальные явления толстой кишки, если речь идет об источнике, располагающемся выше связки Трейтца, а также о тонкокишечном кровотечении, располагающемся ниже дистальной связки до илеоцекального клапана. Кровотечения в верхнем отделе рассматриваются как связанные и не связанные с варикозным расширением вен пищевода.

Наша кафедра ведет разработку вопросов этиологии и патогенеза язвенных заболеваний, а также проводит полноценное диагностирование и лечение острого эрозивного состояния пищеварительных органов.

По результатам консервативной и оперативной терапии сроки и темпы рубцевания желудочно-кишечных язв с осложнениями в виде кровотечений  нуждаются в дальнейшем серьезном изучении. Цена вопроса находится в области индивидуальной клинической картины больного, а также патогенетических причин, приведших к возникновению заболевания пищеварительного тракта.

 

Существующие меры профилактики. Что Вы можете сказать о них?

К основным профилактическим мерам я отношу своевременное обращение к врачам и раннюю диагностику заболеваний ЖКТ. Своевременное выявление и лечение язвенных заболеваний пищеварительной системы позволяют значительно сократить риски прободения язв и не допустить кровотечения как возможного осложнения.

Методы эндоскопических исследований практически на четверть сократили риск необратимости желудочно-кишечных кровотечений невыясненной этиологии. До 10% снизилась смертность при кровотечениях верхнего отдела желудка.

Существуют какие-либо программы по снижению риска желудочно-кишечных кровотечений,  реализующиеся Минздравом и правительством?

Существует свыше двухсот причин, провоцирующих кровотечение пищеварительного тракта, и каждый фактор мы изучаем в отдельности. Результаты клинических исследований составляют основу практики лечения и обследования пациентов ФГБУ РКНПК Минздрава России, а также используются городскими клиническими больницами и ФКУЗ ГКГ МВД России.

Мы предоставляем исследовательский материал как научное пособие для обучения медицинского персонала. Он способствует взращиванию профессиональных кадров для кафедр хирургии некоторых  вузов. Материалы исследований в области предотвращения и изучения кровотечений пищеварительного тракта лежат в основе курсов терапии, урологии, эндоскопии и гастроэнтерологии ФГБУ УНМЦ УД Президента РФ.

Новейшая методика вкупе с современной аппаратурой позволяет проводить весьма точные эндоскопические исследования всех секреторных функций желудка. Благодаря исследованиям мы можем весьма точно диагностировать причину возникновения кровоточащих язв и предоставить пациенту индивидуальную схему терапии.

Результаты эндоскопии способствуют изучению возникновений  как первичных, так и рецидивных кровотечений желудка. При помощи многоканальной внутрижелудочной рН-метрии выводится сравнительная оценка эффективности проводимых терапевтических мер и воздействия антисекреторных препаратов. Их можно использовать в качестве профилактических средств, препятствующих рецидиву кровотечений у пациентов группы риска.

Причина возрастания риска кровотечения кроется в бесконтрольном приеме НПВП?

Несанкционированный прием НПВП — нестероидных противовоспалительных препаратов —действительно может привести к повреждению слизистой и прободению уже существующих эрозивно-язвенных поражений пищеварительного тракта. Такая тенденция зачастую наблюдается у больных старше шестидесятилетнего возраста. Почти 35% пациентов грешат бесконтрольным и бессистемным приемом препаратов.

Кроме этого, почти 5% случаев желудочных кровотечений связано с новообразованиями как доброкачественного, так и злокачественного характера. К категории редчайших случаев кровотечений в верхних отделах пищеварительной системы, наблюдаемых на практике, относятся случаи ангиодисплазии желудочных сосудов – болезни Вебера — Ослера — Рандю. Также им способствуют туберкулез и сифилис желудка.

Без точного диагностирования прием НПВП, без сомнения, приводит к язвенному обострению и прободению стенок органа. Приблизительно 3% пациентов поступают в центр с линейным надрывом слизистой кардиального отдела органа, полученного в результате тяжелой рвоты из-за передозировки нестероидными противовоспалительными препаратами.

Какие меры доврачебной помощи предпринимаются в случаях подозрения на желудочно-кишечное кровотечение?

Нужно вызвать неотложку и ни в коем случае не поддаваться панике. Пока «скорая» в пути, создать вокруг пациента атмосферу покоя. Быстро уложить человека горизонтально и приподнять его ноги. Желательно положить лед на живот.

Если больной в сознании, выяснить у него два вопроса:

  1. не болен ли человек язвенной болезнью;
  2. была ли рвота за сутки до события;

На протяжении всего времени до приезда неотложки следует держать под контролем дыхание и пульс. В случае остановки дыхания прибегают к непрямому массажу сердца. Перемещают пациентов в тяжелом состоянии на носилках, причем голова должна находиться ниже уровня корпуса тела.

Ни в коем случае нельзя оставлять человека в таком состоянии в одиночестве и нельзя давать ему пить. Для утоления жажды позволяют проглотить несколько кусочков льда, что притормаживает развитие желудочного кровотечени.

А что должна содержать аптечка человека с высокой склонностью к данной патологии?

Я бы советовал ограничиться доврачебной помощью – лед, покой и вызов скорой помощи. Бесконтрольный прием препаратов чреват последствиями, тем более при желудочно-кишечных кровотечениях. Но в экстренных случаях, когда симптоматика принимает ярко выраженный характер, внутримышечно вводят глюконат кальция 10% и два кубика викасола.

В аптечке у потенциального больного должны находиться препараты:

  • ледяная аминокапроновая кислота;
  • кальций хлор 10% в ампулах;
  • шприцы на 5 и 10 кубиков;
  • таблетки Дицинона;
  • викасол 5% в инъекциях.

Таблетированные препараты принимаются в крайних случаях. Таблетку лучше измельчить, а вместо воды «запить» порошок кусочками льда. Пить воду при желудочно-кишечных кровотечениях категорически воспрещается!

Согласны ли Вы с утверждением, что еще одной крайне серьезной проблемой являются многочисленные ошибки при диагностике желудочных кровотечений?

За последние пятнадцать лет уровень диагностики значительно вырос. Но далеко не все диагностические центры обладают современной диагностической аппаратурой. Это и является основной проблемой ошибочной диагностики кровотечений пищеварительного тракта.

Основным видом обследования все-таки остается эндоскопия, позволяющая достаточно эффективно распознать возможные патологические изменения слизистых оболочек пищеварительной системы. Морфологические исследования неспособны точно констатировать сосудистые аномалии. Именно они считаются основными причинами образования профузных желудочно-кишечных кровотечений, которые приводят пациента к смерти.

В результате эндоскопического исследования удается диагностировать патологию органов и сосудистые аномалии. Например, артериовенозную мальформацию или ангиому. Эндоскопические изыскания позволяют визуализировать состояние как слизистой оболочки верхнего отдела желудка, так и кардиального отдела, а также исследовать дно органа. Недостаточность эндоскопического обследования приводит к дальнейшим, зачастую недопустимым, ошибкам диагностики пищеварительного тракта пациента.

 

Насколько сильна дифференциальная диагностика желудочных кровотечений врачами амбулаторно-поликлинического звена?

К сожалению, слабая подготовка и поверхностные знания азов дифференциального диагностирования гастродуоденальных кровотечений нередко наблюдаются в среде практикующих врачей районных поликлиник. Для профильных клиник имеет огромное значение тщательно собранный анамнез профилирующего заболевания. Врачами прекрасно предоставляются сведения о развитии болезни, ее динамике и характере клинической картины.

Основным обследованием больного в амбулаторных условиях (в поликлинике) является достаточно тщательный сбор информации, включающей окраску кожных покровов, состояние печени, селезенки, десен и носоглотки. Практически всегда подаются сведения о расширении подкожных вен живота. Очень важен сбор сведений о состоянии красных и белых кровяных телец, количественном числе тромбоцитов и уровне свертываемости крови. Такие данные существенно облегчают задачу клиник. Но специальные методологические обследования организма пациента в условиях многих поликлиник отсутствуют.

Как Вы видите этапы обучения специалистов и контроль проводимого лечения?

При манипуляционном вмешательстве увеличивается риск возникновения острых желудочных кровотечений. Именно эндоскопия способствует их возникновению у пациентов из группы риска. У таких больных колоноскопическая полипэктомия и чрезкожная эндоскопическая гастростомия проводятся с особой долей осторожности.

Например, эндоскопическое дренирование псевдокист поджелудочной железы и эндоскопическая сфинктеротомия требуют не только особой аккуратности от врача, но и высокого уровня его профессиональной подготовки.

Все вышеперечисленные манипуляции требуют отмены непрямых антикоагулянтов. Даже прием аспирина в суточной дозировке 75 мг  в два раза увеличивает риск возникновения язвенного кровотечения.

Со стороны врачей должен быть тщательно изучен анамнез профилирующего заболевания, а перед манипуляцией определены параметры коагулограммы и уточнено количество тромбоцитов в анализе крови. В этом случае важно учесть все слагаемые факторы, особенно кардиологического порядка, поскольку тахикардия вызывает артериальную эмболию желудочно-кишечного тракта, вследствие чего может начаться кровотечение.

Какие первоочередные методы ранней диагностики желудочных кровотечений следует рекомендовать врачам амбулаторно-поликлинического звена?

Зачастую острый коронарный синдром маскируется под симптомы желудочно-кишечного кровотечения. При четко выраженных нарушениях гемодинамики следует выполнить ЭКГ и в динамике провести определение кардиальных ферментов.

Но хроническое желудочное кровотечение считается патологическим состоянием, при котором пациент может не подозревать о его наличии. Как правило, к врачу обращаются с жалобами на дискомфорт в желудке и нарушения функций пищеварения. Достоверным визуальным симптомом хронического желудочного кровотечения считаются черные дегтеобразные каловые массы. При их наличии пациенту следует обращаться непосредственно к хирургу.

 

Для выявления желудочно-кишечных кровотечений в первую очередь, как правило, назначается эндоскопическое обследование, при котором исследуются пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка. Зачастую именно эндоскопия слизистой подтверждает диагноз и указывает локализацию очага кровотечения.

Для диагностирования желудочно-кишечного кровотечения хронической формы проводят контрастную рентгенографию. Исследование дает картину состояния стенок пищеварительного тракта с выявлением возможных язв, грыж и прочих патологических состояний.

При сосудистых нарушениях в порядок обследования подключают ангиографию. Для более полноценной клинической картины в случаях возможных осложнений проводят радиоизотопное сканирование и магнитно-резонансную томографию, если поликлиничное хозяйство располагает аппаратурой данного класса.

Кроме рентгенографических исследований проводятся общий анализ крови для выявления возможных отклонений из общей формулы и коагулограмма – исследование крови на свертываемость, а также развернутый биохимический анализ на содержание в крови мочевины и креатина, взятие печеночных проб.

В заключение отмечу, что желудочно-кишечные кровотечения могут иметь как язвенное, так и неязвенное происхождение. В последнем случае наблюдается отсутствие боли при пальпации. А значительное увеличение лимфатических узлов говорит о системных заболеваниях крови или наличии недоброкачественных новообразований, которые, в свою очередь, способны вызвать желудочные кровотечения.

 

Обновлены рекомендации по лечению острых кровотечений из верхних отделов ЖКТ  

Международный консенсус обновил рекомендации 2010 года по лечению острых кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Об этом сообщает NEJM Journal Watch. 

В рекомендациях уделяется особое внимание пациентам, принимающим антикоагулянты и антиагреганты, а также связанным с рецидивами стигматам высокого риска (HRS), представляющими собой один из признаков: активное кровотечение, видимый сосуд без кровотечения или лежащий над поражением свежий сгусток. Диагностическая эндоскопия позволяет выявить пациентов с низким риском повторного кровотечения и уменьшить время их госпитализации. 

Основные положения рекомендаций: 

  • При остром кровотечении из верхних отделов ЖКТ и нестабильной гемодинамике следует начать реанимационные мероприятия. 
  • Для оценки состояния пациента рекомендуется использовать прогностическую шкалу Глазго-Блэтчфорд; при результате
  • Переливание крови требуется пациентам с уровнем гемоглобина менее 80 г/л. При наличии сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний порог может быть увеличен. 
  • Эндоскопия должна быть проведена в течение 24 часов для пациентов, поступивших с острым кровотечением из верхних отделов ЖКТ. Если пациент принимает антикоагулянты, откладывать эндоскопию не рекомендуется. 
  • Для пациентов с острым язвенным кровотечением и выявленными стигматами высокого риска рекомендованы термокоагуляция и склеротерапия. Также возможно клипирование. 
  • После успешного эндоскопического лечения острого язвенного кровотечения с HRS рекомендуется фармакотерапия ингибиторами протонной помпы (ИПП): ударная и дальнейшие поддерживающие дозы внутривенно. Возможен дальнейший пероральный прием ИПП два раза в день 14 дней, а затем один раз в день. Регулярный прием соматостатина и октреотида и использование блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов не рекомендуется. 
  • В качестве вторичной профилактики язвенного кровотечения при приеме ингибиторов ЦОГ-2, антикоагулянтов и антиагрегантов следует применять ИПП.

Желудочно-кишечные кровотечения при использовании новых пероральных антикоагулянтов: эпидемиология, факторы риска, лечение и профилактика | Мороз

1. Сатыбалдыева МА, Решетняк ТМ. Новые оральные антикоагулянты в терапии антифосфолипидного синдрома. Научно-практическая ревматология. 2016;54(2):219-26 [Satybaldyeva MA, Reshetnyak TM. New oral anticoagulants in the therapy of antiphospholipid syndrome. Nauchno-Prakticheskaya Revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2016;54(2):219-226 (In Russ.)]. doi: 10.14412/1995-4484-2016-219-226

2. Weitz JI, Jaffer IH, Fredenburgh JC. Recent advances in the treatment of venous thromboembolism in the era of the direct oral anticoagulants. F1000Res. 2017 Jun 23;6:985. doi: 10.12688/f1000research.11174.1. eCollection 2017.

3. Pan KL, Singer DE, Ovbiagele B, et al. Effects of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants versus warfarin in patients with atrial fibrillation and valvular heart disease: A systematic review and meta-analysis. J Am Heart Assoc. 2017 Jul 18;6(7). doi: 10.1161/JAHA.117.005835

4. Barnes GD, Lucas E, Alexander GC, Goldberger ZD. National trends in ambulatory oral anticoagulant use. Am J Med. 2015 Dec;128(12):1300-5.e2. doi: 10.1016/j.amjmed.2015.05.044. Epub 2015 Jul 2.

5. Deutsch D, Boustiere C, Ferrari E, et al. Direct oral anticoagulants and digestive bleeding: therapeutic management and preventive measures. Ther Adv Gastroenterol. 2017 Jun;10(6):495-505. doi: 10.1177/1756283X17702092. Epub 2017 Apr 17.

6. Cheung KS, Leung WK. Gastrointestinal bleeding in patients on novel oral anticoagulants: Risk, prevention and management. World J Gastroenterol. 2017 Mar 21;23(11):1954-63. doi: 10.3748/wjg.v23.i11.1954

7. Desai J, Kolb JM, Weitz JI, Aisenberg J. Gastrointestinal bleeding with the new oral anticoagulants – defining the issues and the management strategies. Thromb Haemost. 2013 Aug;110(2):205-12. doi: 10.1160/Th23-02-0150. Epub 2013 May 23.

8. Serebruany V, Cherepanov V, Fortmann S, Kim MH. Mortality and oral anticoagulants in the Food and Drug Administration Adverse Event Reporting System. Open Heart. 2017 Jun 1;4(2):e000629. doi: 10.1136/openhrt-2017-000629

9. Eikelboom JW, Wallentin L, Connolly SJ, et al. Risk of bleeding with 2 doses of dabigatran compared with warfarin in older and younger patients with atrial fibrillation: an analysis of the random-ized evaluation of long-term anticoagulant therapy (RE-LY) trial. Circulation. 2011 May 31;123(21):2363-72. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.004747. Epub 2011 May 16.

10. Weitz JI, Lensing AWA, Prins MH, et al. Rivaroxaban or aspirin for extended treatment of venous thromboembolism. N Engl J Med. 2017;376(13):1211-22. doi: 10.1056/NEJMoa1700518

11. Marik PE, Cavallazzi R. Extended anticoagulant and aspirin treatment for the secondary prevention of thromboembolic disease:

12. A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2015;10(11):e0143252. doi: 10.1371/journal.pone.0143252

13. Deitelzweig S, Neuman WR, Lingohr-Smith M, et al. Incremental economic burden associated with major bleeding among atrial fibrillation patients treated with factor Xa inhibitors. J Med Econ. 2017 Aug 11:1-7. doi: 10.1080/13696998.2017.1362412

14. [Epub ahead of print].

15. Najm WI. Peptic ulcer disease. Prim Care. 2011 Sep;38(3):383-94,vii. doi: 10.1016/j.pop.2011.05.001

16. Snowden FM. Emerging and reemerging diseases: a historical perspective. Immunol Rev. 2008 Oct;225:9-26.

17. doi: 10.1111/j.1600-065X.2008.00677.x

18. Shimamoto T, Yamamichi N, Kodashima S, et al. No association of coffee consumption with gastric ulcer, duodenal ulcer, reflux esophagitis, and non-erosive reflux disease: a cross-sectional study of 8,013 healthy subjects in Japan. PLoS One. 2013 Jun 12;8(6):e65996. doi: 10.1371/journal.pone.0065996

19. Zhou Y, Boudreau DM, Freedman AN. Trends in the use of aspirin and nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the general U.S. population. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2014;23(1):43-50. doi: 10.1002/pds.3463

20. Harirforoosh S, Asghar W, Jamali F. Adverse effects of nonsteroidal antiinflammatory drugs: An update of gastrointestinal, cardiovascular and renal complications. J Pharm Pharm Sci (www.cspsCanada.org) 2013;16(5):821-47.

21. doi: 10.18433/J3VW2F

22. Kundu A, Sardar P, Sen P, et al. Patient taking a novel oral anticoagulant presents with major GI bleeding. J Atr Fibrillation. 2015 Oct 31;8(3):1218. doi: 10.4022/jafib.1218

23. Thomopoulos KC, Mimidis KP, Theocharis GJ, et al. Acute upper gastrointestinal bleeding in patients on long-term oral anticoagulation therapy: endoscopic findings, clinical management and outcome. World J Gastroenterol. 2005 Mar 7;11(9):1365-8. doi: 10.3748/wjg.v11.i9.1365

24. Rubin TA, Murdoch M, Nelson DB. Acute GI bleeding in the setting of supratherapeutic international normalized ratio in patients taking warfarin: endoscopic diagnosis, clinical management, and outcomes. Gastrointest Endosc. 2003 Sep;58(3):369-73.

25. Flack KF, Desai J, Kolb JM, et al. Major gastrointestinal bleeding often is caused by occult malignancy in patients receiving warfarin or dabigatran to prevent stroke and systemic embolism from atrial fibrillation. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017 May;15(5):682-90. doi: 10.1016/j.cgh.2016.10.011. Epub 2016 Oct 17.

26. Wood M, Shaw P. Pradaxa-induced esophageal ulcer. BMJ Case Rep. 2015 Oct 9;2015. doi: 10.1136/bcr-2015-211371

27. Singh S, Savage L, Klein M, Thomas C. Severe necrotic oesophageal and gastric ulceration associated with dabigatran. BMJ Case Rep. 2013 Apr 22;2013. doi: 10.1136/bcr-2013-009139

28. Izumikawa K, Inaba T, Mizukawa S, et al. Two cases of dabigatran-induced esophageal ulcer indicating the usefulness of drug administration guidance. Nihon Shokakibyo Gakkai Zasshi. 2014 Jun;111(6):1096-104.

29. Scheppach W, Meesmann M. [Exfoliative esophagitis while taking dabigatran]. Dtsch Med Wochenschr. 2015 Apr;140(7):515-8 (In Germ.). doi: 10.1055/s-0041-101313. Epub 2015 Mar 31.

30. Okada M, Okada K. Exfoliative esophagitis and esophageal ulcer induced by dabigatran. Endoscopy. 2012;44 Suppl 2 UCTN:E23-4. doi: 10.1055/s-0031-1291503. Epub 2012 Mar 6.

31. Toya Y, Nakamura S, Tomita K, et al. Dabigatran-induced esophagitis: The prevalence and endoscopic characteristics. J Gastroenterol Hepatol. 2016 Mar;31(3):610-4.

32. doi: 10.1111/jgh.13024

33. Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, et al. Dabigatran versus war-farin in the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med. 2009;361(24):2342-52.

34. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al. Rivaroxaban versus war-farin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011 Sep 8;365(10):883-91. doi: 10.1056/NEJMoa1009638. Epub 2011 Aug 10.

35. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011 Sep 15;365(11):981-92. doi: 10.1056/NEJMoa1107039. Epub 2011 Aug 27.

36. Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, et al. Edoxaban versus war-farin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2013 Nov 28;369(22):2093-104. doi: 10.1056/NEJMoa1310907. Epub 2013 Nov 19.

37. Miller CS, Dorreen A, Martel M, et al. Risk of gastrointestinal bleeding in patients taking non-vitamin K antagonist oral anticoagulants: A systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017 Apr 27. doi: 10.1016/j.cgh.2017.04.031 [Epub ahead of print].

38. Abraham NS, Noseworthy PA, Yao X, et al. Gastrointestinal Safety of Direct Oral Anticoagulants: A large population-based study. Gastroenterology. 2017 Apr;152(5):1014-22.e1.

39. doi: 10.1053/j.gastro.2016.12.018. Epub 2016 Dec 30.

40. Graham DJ, Reichman ME, Wernecke M, et al. Stroke, bleeding, and mortality risks in elderly medicare beneficiaries treated with dabigatran or rivaroxaban for nonvalvular atrial fibrillation. JAMA Intern Med. 2016 Nov 1;176(11):1662-71. doi: 10.1001/jamainternmed.2016.5954

41. Nielsen PB, Skjoth F, Sogaard M, et al. Effectiveness and safety of reduced dose non-vitamin K antagonist oral anticoagulants and warfarin in patients with atrial fibrillation: propensity weighted nationwide cohort study. BMJ. 2017 Feb 10;356:j510. doi: 10.1136/bmj.j510

42. Maura G, Blotiere PO, Bouillon K, et al. Comparison of the short-term risk of bleeding and arterial thromboembolic events in nonvalvular atrial fibrillation patients newly treated with dabigatran or rivaroxaban versus vitamin K antagonists: a French nationwide propensity-matched cohort study. Circulation. 2015 Sep 29;132(13):1252-60. doi: 10.1161/CIRCULATIONA-HA.115.015710. Epub 2015 Jul 21.

43. Helmert S, Marten S, Mizera H, et al. Effectiveness and safety of apixaban therapy in daily-care patients with atrial fibrillation: results from the Dresden NOAC Registry. J Thromb Thrombolysis. 2017 Aug;44(2):169-78. doi: 10.1007/s11239-017-1519-8

44. Hecker J, Marten S, Keller L, et al. Effectiveness and safety of rivaroxaban therapy in daily-care patients with atrial fibrillation. Results from the Dresden NOAC Registry. Thromb Haemost. 2016 May 2;115(5):939-49. doi: 10.1160/Th25-10-0840. Epub 2016 Jan 21.

45. Beyer-Westendorf J, Ebertz F, Fö rster K, et al. Effectiveness and safety of dabigatran therapy in daily-care patients with atrial fibrillation. Results from the Dresden NOAC Registry. Thromb Haemost. 2015 Jun;113(6):1247-57. doi: 10.1160/Th24-11-0954. Epub 2015 Mar 5.

46. Shirai T, Yamamoto T, Kawasugi K, et al. Gastrointestinal bleeding risk of non-vitamin K oral anticoagulants is similar to warfarin –

47. a Japanese retrospective cohort study. Int J Clin Pharmacol Ther. 2016 Nov;54(11):841-6. doi: 10.5414/CP202607

48. Valent F. New oral anticoagulant prescription rate and risk of bleeding in an Italian region. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2017 Jul 31. doi: 10.1002/pds.4279 [Epub ahead of print].

49. Vicente V, Martin A, Lecumberri R, et al. Clinical perspectives on the management of bleeding in patients on oral anticoagulants: the DECOVER Study (DElphi Consensus on oral COagulation and therapy action reVERsal). Emergencias. 2017 Feb;29(1):18-26.

50. Lanas-Gimeno A, Lanas A. Risk of gastrointestinal bleeding during anticoagulant treatment. Expert Opin Drug Saf. 2017 Jun;16(6):673-85. doi: 10.1080/14740338.2017.1325870. Epub 2017 May 17.

51. Albaladejo P, Samama CM, Sie P, et al. Management of severe bleeding in patients treated with direct oral anticoagulants: An observational registry analysis. Anesthesiology. 2017 Jul;127(1):111-20. doi: 10.1097/ALN.0000000000001631

52. Lauffenburger JC, Rhoney DH, Farley JF, et al. Predictors of gastrointestinal bleeding among patients with atrial fibrillation after initiating dabigatran therapy. Pharmacotherapy. 2015 Jun;35(6):560-8. doi: 10.1002/phar.1597. Epub 2015 Jun 4.

53. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, et al. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleedingin patients with atrial fibrillation: The Euro Heart Survey. Chest. 2010;138(5):1093. doi: 10.1378/chest.10-0134

54. Radaelli F, Dentali F, Repici A, et al. Management of anticoagulation in patients with acute gastrointestinal bleeding. Dig Liver Dis. 2015 Aug;47(8):621-7. doi: 10.1016/j.dld.2015.03.029. Epub 2015 Apr 13.

55. Biecker E. Diagnosis and therapy of non-variceal upper gastrointestinal bleeding. World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2015 Nov 6;6(4):172-82. doi: 10.4292/wjgpt.v6.i4.172

56. Barkun A, Sabbah S, Enns R, et al. The Canadian Registry on Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleedingand Endoscopy (RUGBE): Endoscopic hemostasis and proton pump inhibition are associated with improved outcomes in a real life setting. Am J Gastroenterol 2004;99:1238-46. doi: 10.1111/j.1572-0241.2004.30272.x

57. Almegren M. Reversal of direct oral anticoagulants. Vasc Health Risk Manag. 2017 Jul 19;13:287-92. doi: 10.2147/VHRM.S138890

58. Tummala R, Kavtaradze A, Gupta A, Ghosh RK. Specific antidotes against direct oral anticoagulants: A comprehensive review of clinical trials data. Int J Cardiol. 2016 Jul 1;214:292-8.

59. doi: 10.1016/j.ijcard.2016.03.056. Epub 2016 Mar 28.

60. Pollack CV Jr, Reilly PA, van Ryn J, et al. Idarucizumab for Dabigatran Reversal – Full Cohort Analysis. N Engl J Med. 2017 Aug 3;377(5):431-41. doi: 10.1056/NEJMoa1707278. Epub 2017 Jul 11.

61. Connolly SJ, Milling TJ Jr, Eikelboom JW, et al. Andexanet alfa for acute major bleeding associated with factor Xa inhibitors. N Engl J Med. 2016 Sep 22;375(12):1131-41. doi: 10.1056/NEJMoa1607887. Epub 2016 Aug 30.

62. Milling TJ Jr, Frontera J. Exploring indications for the use of direct oral anticoagulants and the associated risks of major bleeding. Am J Manag Care. 2017 Apr;23(4 Suppl):S67-S80.

63. Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, et al. Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace. 2015 Oct;17(10):1467-507. doi: 10.1093/europace/ euv309. Epub 2015 Aug 31.

64. Veitch AM, Vanbiervliet G, Gershlick AH, et al. Endoscopy in patients on antiplatelet or anticoagulant therapy, including direct oral anticoagulants: British Society of Gastroenterology (BSG) and European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guidelines. Endoscopy. 2016 Apr;48(4):385-402. doi: 10.1055/s-0042-102652. Epub 2016 Feb 18.

65. Wolf AT, Wasan SK, Saltzman JR. Impact of anticoagulation on rebleeding following endoscopic therapy for nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage. Am J Gastroenterol 2007;102:290-6. doi: 10.1111/j.1572-0241.2006.00969.x

66. Qureshi WT, Mittal C, Patsias I, et al. Restarting anticoagulation and outcomes after major gastrointestinal bleeding in atrial fibrillation. Am J Cardiol. 2014;113:662-8. doi: 10.1016/j.amj-card.2013.10.044

67. Witt DM, Delate T, Garcia DA, et al. Risk of thromboembolism, recurrent hemorrhage, and death after warfarin therapy interruption for gastrointestinal tract bleeding. Arch Intern Med. 2012;172:1484-91. doi: 10.1001/archinternmed.2012. 4261

68. Kido K, Scalese MJ. Management of oral anticoagulation therapy after gastrointestinal bleeding: Whether to, When to, and How to Restart an Anticoagulation Therapy. Ann Pharmacother. 2017 Jun 1:1060028017717019. doi: 10.1177/1060028017717019

69. [Epub ahead of print].

Лечение желудочно-кишечных кровотечений Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

J.A. Boura, C.L. Grines // Lancet. — 2003. — Vol. 361. — P. 13—20.

4. Zahn, R. Decreasing hospital mortality between 1994 and 1998 in palients with acute myocardial infarction treated with primary angioplasty but not in patients trea ted with intravenous thrombolysis. Results from the pooled data of the Maxsimal individual Therapy in Acute Myocardial Infarction (MITRA) Registry and the Myocardid infarction Registry (MIR) / R. Zahn, S. Schneider [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. — 2000. — Vol. 36(7). — P.2064—2071.

5. Wijns, W. Gwidelines on myocardial revaseularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of th European Society of Cardiology (ESC) and the European Assouation for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) / W. Wijns, Ph. Kolh, N. Danchin [et al.] // Eur. Heat J. — 2010. — Vol. 31. — P.2501—2555.

references

1. Rekomendacii Evropeiskogo kardiologicheskogo obschestva po diagnostike i lecheniyu ostryh koronarnyh sindromov, ne soprovozhdayuschihsya pod’emom segmenta ST // Europ. Heart Journal. — 2007. — Vol. 28(13).

© М.Н. Насруллаев, 2013 УКД 616.33/.34-005.1-08

лечение желудочно-кишечных кровотечении

МАГОМЕД НУХКАДИЕВИЧ НАСРУЛЛАЕВ, докт. мед. наук, профессор кафедры клинической анатомии и амбулаторно-поликлинической хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Миниздрава России, тел. 8-432-72-47-71, e-mail: [email protected]

Реферат. Цель исследования — оптимизация лечения желудочно-кишечных кровотечений. Материал и методы. Под наблюдением находились 25 больных с диагнозом «желудочное кровотечение». Всем больным после проведенной консервативной терапии выполнена операция — перевязка ветвей малой и большой перигастриче-ских дуг в области источника кровотечения. Результаты и их обсуждение. Всем больным после установления диагноза «желудочное кровотечение» назначена консервативная терапия. Заместительная терапия: при легкой степени тяжести кровопотери объем инфузий составляет 800—1000 мл с соотношением кристаллоидов (80%) + коллоидов (20%). Объем инфузии при средней степени тяжести кровопотери равен 1500—2300 мл в соотношении кристаллоиды (60%) + коллоиды (30%) + свежезамороженная плазма (20%), при тяжелой составляет 2 700 мл и более [кристаллоиды (20%) + коллоиды (30%) + свежезамороженная плазма (30%) + эритроцитная масса (20%)]. При проведении заместительной терапии необходим тщательный контроль параметров гемодинамики и инфузионной нагрузки ввиду непредсказуемости реакции организма на кровопотерю и ее замещение. При отсутствии эффекта от проводимой терапии выполняется оперативное вмешательство. Заключение. Проводимое лечение больным с желудочно-кишечными кровотечениями должно быть комплексным, с учетом индивидуальных особенностей конкретного больного, а также сопутствующей патологии.

Ключевые слова: желудочно-кишечное кровотечение, консервативная терапия, степень кровопотери, инфу-зия.

TREATMENT oF GAsTRoiNTEsTiNAL BLEEDING

MAGoMED N. NAsRuLLAYEv. Doctor of medical sciences, Professor of the Department of clinical anatomy and outpatient surgery «Kazan state medical Academy» Ministry of health and social development of Russia,

Kazan, Russia, tel. 8-432-72-47-71, e-mail: msh-oao-кар@уаndex.ru

Abstract. Optimization of treatment of gastrointestinal bleedings. Material and methods. Under supervision there were 25 patients with the diagnosis gastric bleeding. All patient after the carried-out conservative therapy executed operation — bandaging of branches small and big perigastrichesky arches in the field of a bleeding source. Results and their discussion. All patient after the diagnosis of gastric bleeding were appointed by the conservative therapy. Replaceable therapy: at easy severity of blood loss the volume of infusions makes 800—1000 ml with a ratio of crystalloid (80%), colloids (20%). Infusion volume at moderate severity of blood loss is equal 1500—2300 ml in a ratio-kristalloidy (60%), colloids (30%), fresh frozen plasma (20%), and at the heavy makes 2700 and more than a ml (crystalloid (20%) colloids (30%) + fresh frozen plasma (30%) + the eritrotsitny weight (20%)). The replacement therapy requires careful monitoring of hemodynamic parameters and fluid load given the unpredictability of the body’s response to blood loss and its replacement. In the absence of effect from carried-out therapy surgery is executed. Conclusion. The treatment by the patients with gastrointestinal bleedings has to be complex, taking into account specific features of the specific patient, and also accompanying pathology.

Key words: a gastrointestinal bleedings, a conservative therapy, the degree of blood loss, infusion.

Kalla, K. Implementation of guidelines improves the standart of care: the Vennese registry on reperfusion strategies in ST-elevation myocardial infarction (Venna STEMI registry) / K. Kalla, G. Christ, R. Karnit [et al.] // Circulation. — 2006. — Vol. 113(20). — P.2398—2405.

Keeley E.C. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a qvantitative revew of 23 randomised traels / E.C. Keeley, J.A. Boura, C.L. Grines // Lancet. — 2003. — Vol. 361. — P.13—20.

Zahn, R. Decreasing hospital mortality between 1994 and 1998 in palients with acute myocardial infarction treated with primary angioplasty but not in patients trea ted with intravenous thrombolysis. Results from the pooled data of the Maxsimal individual Therapy in Acute Myocardial Infarction (MITRA) Registry and the Myocardid infarction Registry (MIR) / R. Zahn,

S. Schneider [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. — 2000. — Vol. 36(7). — P.2064—2071.

Wijns, W. Gwidelines on myocardial revaseularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of th European Society of Cardiology (ESC) and the European Assouation for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) / W. Wijns, Ph. Kolh, N. Danchin [et al.] // Eur. Heat J. — 2010. — Vol. 31. — P.2501—2555.

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОМ МЕДИЦИНЫ 2013 Том 6, вып. 5

Введение. Одной из самых актуальных проблем в неотложной хирургии на протяжении многих десятилетий являются желудочно-кишечные кровотечения. Желудочно-кишечные кровотечения представляют не только проблему здравоохранения, но остаются и экономической проблемой. Так, в США расходы на лечение больных с язвенными кровотечениями составляют более 2 млрд долларов в год [13]. Среди причин кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта более половины случаев обусловлено язвенными поражениями желудка [6, 8].

По данным отдельных авторов, частота развития желудочно-кишечных кровотечений достигает 60 на 100 тыс. населения [9]. Согласно данным литературы, пациенты с желудочно-кишечным кровотечением в большинстве случаев (68%) пожилого возраста [1, 5, 12].

Достижения клинической хирургии, эндоскопических методов диагностики и лечения, анестезиологии, реаниматологии и расширение арсенала медикаментозной противоязвенной терапии не привели к снижению летальности при данном заболевании, остающейся недопустимо высокой, по данным отдельных авторов, достигая 14%, увеличиваясь при рецидивах от 30 до 80% [2, 3, 4, 7, 11].

Одной из причин высокой летальности при желудочно-кишечных кровотечениях остается поздняя госпитализация больных. Особое место в проблеме желудочно-кишечного кровотечения занимает топическая диагностика, что представляет значительные трудности и является одной из главных причин несвоевременного радикального лечения. Трудным остается вопрос выбора рациональной хирургической тактики в каждом конкретном случае. Наиболее частыми причинами кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, геморрагический и эрозивный гастрит, язвенная болезнь желудка, варикозное расширение вен пищевода и желудка, синдром Мэллори—Вейсса, злокачественные опухоли желудка.

При обследовании больного с желудочно-кишечным кровотечением практический врач должен решить конкретные вопросы диагностики, для решения которых необходимо:

1. Установить факт кровотечения.

2. Убедиться, что кровотечение из желудка или из других органов и систем.

3. Выяснить, кровотечение явилось результатом заболевания желудка или в результате других заболеваний.

4. Выяснить, кровотечение остановилось или продолжается.

5. Установить тяжесть кровопотери.

Основным методом диагностики кровотечений из

верхнего отдела желудочно-кишечного тракта является фиброэзофагогастродуоденоскопия, которая позволяет установить источник кровотечения. Различают три вида фиброгастроскопии: экстренную — в первые 12 ч, срочную — в течение первых суток и раннюю — с 2 по 10 сут после поступления.

Как правило, диагностика язвенных гастродуоденальных кровотечений при фиброгастроскопии не представляет сложности. Эндоскопически при геморрагическом и эрозивном гастрите определяется наличие большого количества подслизистых кровоизлияний, эритем и эрозий. Большинство эндоскопистов опреде-

ляют эрозию как область кровоизлияний или неглубоких дефектов в слизистой оболочке с ядром некроза не более 3—5 мм в диаметре.

Из варикозно расширенных вен пищевода и желудка кровотечение чаще наблюдается из больших узлов. При фиброэзофагогастроскопии визуализация варикозного узла красного и синего цвета считается фактором риска для кровотечения. Белое пятно на варикозном узле может быть фибриновой пробкой и рассматриваться как диагностический фактор предыдущего кровотечения.

Применение эндоскопических методов лечения при острых желудочно-кишечных кровотечениях позволяет осуществить временный гемостаз у подавляющего числа больных. Последующее медикаментозное лечение дает возможность предотвратить рецидив кровотечения и перенести операцию на этап плановой хирургии.

По данным отдельных авторов, эндоскопический гемостаз неэффективен у 15—20% больных Применение эндоскопических методов лечения при острых желудочно-кишечных кровотечениях показано особенно для больных с предельно высоким операционным риском, когда выполнение неотложной операции невозможно [10].

Проведение эндоскопического гемостаза при первичном осмотре необходимо при продолжающемся в момент эндоскопического исследования кровотечении. Для осуществления эндоскопического гемостаза применяют различные методы: моно- и биактивную диатермокоагуляцию, аргоно-плазменную коагуляцию; инъекционные введения адреналина, абсолютного этанола и его растворов, склерозантов; эндоклипирования. Показаниями для применения того или иного метода эндоскопического гемостаза для конкретного больного являются характер источника кровотечения, особенности самого метода, а также клиническая эффективность и надежность профилактики кровотечения.

Консервативное лечение включало инфузионную, гемостатическую, антисекреторную и эрадикационную терапию.

Заместительную терапию начинали с инфузий коллоидно-кристаллоидных растворов для компенсации дефицита ОЦК и стабилизации гемодинамики с одновременным проведением коррекции нарушений гемокоагуляции путем трансфузии свежезамороженной плазмы. При проведении заместительной терапии руководствовались положениями, приведенными в алгоритме ведения пациентов с гастродуоденальными кровотечениями В.К. Гостищева и М.А. Евсеева [3, 5]. Важным составляющим является то, что инфузионную терапию необходимо начинать с момента установления диагноза острого желудочно-кишечного кровотечения вне зависимости от степени кровопотери. При легкой степени тяжести кровопотери объем инфузий составляет 800—1000 мл с соотношением кристаллоидов (80%) + коллоидов (20%). Объем инфузии при средней степени тяжести кровопотери равен 1500—2300 мл в соотношении: кристаллоиды (60%) + коллоиды (30%) + свежезамороженная плазма (20%), при тяжелой составляет 2700 и более мл [кристаллоиды (20%) + коллоиды (30%) + свежезамороженная плазма (30%) + эритроцитная масса (20%)]. При проведении заместительной терапии необходим тщательный контроль параметров гемодинамики и инфузионной нагрузки ввиду непредсказуемости реакции организма на кро-вопотерю и ее замещение.

Хирургическое лечение

В экстренном порядке оперируют больных с про-фузным продолжающимся кровотечением и геморрагическим шоком; с массивным кровотечением, для которого консервативные мероприятия, включая эндоскопические методы, неэффективны; с рецидивом язвенного кровотечения в стационаре.

Срочная операция показана пациентам, у которых остановка ЖКК консервативными способами, включая эндоскопический гемостаз, недостаточно надежна и есть указания на высокий риск рецидива; больным, которым неотложная операция любого объема неприемлема.

Важным моментом в хирургии желудочно-кишечных кровотечений является выбор вида операции, где целью операции является, во-первых, остановка кровотечения и спасение жизни больного, во-вторых, излечение его от язвы.

При выборе метода операции подход должен быть индивидуальным, в зависимости от состояния больного, анатомических изменений в источнике кровотечения и окружающих тканях, времени выполнения операции.

Различают следующие методы операции:

1. Прошивание кровоточащего сосуда.

2. Прошивание и перевязка подходящих к источнику кровотечения сосудов.

3. Иссечение источника кровотечения, при язве — дополнительно ваготомия.

4. Резекция желудка.

Полиативные операции в виде изолированного прошивания кровоточащего сосуда или подходящего к источнику кровотечения сосуда, или иссечение язвы любой локализации допустимы у больных при крайне тяжелой кровопотере и тяжелых сопутствующих заболеваниях, исключающих радикальное вмешательство.

При кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки наименее травматичной и патогенетически обоснованной является стволовая ваготомия в сочетании с иссечением или прошиванием язвы и дренирующей операции.

Особенно показано такое оперативное вмешательство больным, находящимся в тяжелом состоянии, а также при неудаляемых при резекции желудка за-луковичных язвах. Резекция желудка обоснована у больных при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний, в ранние сроки от начала кровотечения, когда во время операции обнаруживаются признаки малигнизации язвы.

Как следует из вышесказанного, у тяжелых больных оправданы выполнения только полиативных операций, таких как прошивание кровоточащего сосуда после гастротомии, иссечение язвы, перевязка магистральных сосудов на протяжении и т.д. Однако после подобных операций наблюдается рецидивное кровотечение.

С целью предупреждения рецидива желудочного кровотечения и некроза желудочной стенки мы предложили способ хирургического лечения желудочного кровотечения (рисунок).

Цель достигается тем, что перевязывают ветви малой и большой перигастрических дуг в области источника кровотечения и непосредственно прилегающих к нему зон под контролем величины артериального давления в интрамуральных сосудах до стойкого

Схема осуществления способа хирургического леченияжелудочного кровотечения (объяснения в тексте)

установления его на уровне 40—45 мм рт.ст. у границ очага кровотечения.

Способ осуществляют следующим образом.

До начала лапаротомии в желудок вводят фиброгастроскоп, через который удаляют кровь из желудка, отмывают сгустки, устанавливают очаг кровотечения. Под общим обезболиванием вскрывают брюшную полость. В проходящем свете фиброгастроскопа хирург фиксирует положение источника кровотечения (17), интрамуральных сосудов, связанных с ним. Выявляют перигастрические дуги — малую (1) и большую (2), сосуды, направляющиеся от нее на переднюю и заднюю стенки желудка. Перевязывают прямые сосуды в проекции источника кровотечения (опухоли, язвы). По ходу перевязки методом ангиотензометрии определяют кровяное давление в сосудах подслизистого слоя, в прилежащих к кровоточащему очагу отделах со стороны малой (3, 4) и большой (5 и 6) кривизны. Перевязку сосудов, направляющихся к опухоли, продолжают до установления в указанных отделах артериального давления в интрамуральных сосудах на уровне 40—45 мм рт.ст. В зависимости от положения, протяженности очага кровотечения перевязывают необходимое число ветвей малой (7—9) и большой (10—16) перигастрических дуг Проводят эндоскопический контроль гемостаза во время операции. При остановке желудочного кровотечения по предложенному способу кровоснабжение очага (источника кровотечения) переводится на внутристеночные сосуды желудка малого калибра, что позволяет осуществить стойкое снижение артериального давления в прилегающих к патологическому очагу участках стенки желудка и тем самым обеспечить остановку кровотечения из опухолей, язв, эрозий желудка.

При давлении в интрамуральных сосудах ниже 40—45 мм рт.ст. развиваются деструктивные изменения в желудочной стенке. При давлении выше 40—45 мм рт.ст. не обеспечивается надежная остановка кровотечения.

Пример. Больной С., 75 лет, история болезни № 459. Жалобы на резкую слабость, тошноту, рвоту с кровью. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, живот при пальпации болезненный в эпи-

гастрии, здесь же определяется ригидность. Печень выступает на 4 см из-под реберной дуги. Анализ крови: гемоглобин — 30 г/л, эритроциты — 1,36*1012/л, цв. показатель — 0,8, гематокрит — 18%. При фиброгастроскопии в просвете желудка 100 мл свежей крови, в антральном отделе на задней стенке блюдцеобразная опухоль до 3,5 см в диаметре, видимое кровотечение. По неотложным показаниям больной взят на операцию. Под общим обезболиванием произведена верхнесрединная лапаротомия. Во время операции для контроля кровотечения и гемостаза проводилась фиброга-строскопия. При ревизии обнаружена опухоль желудка на задней стенке величиной 3,5—4 см, множественные метастазы в обеих долях печени. Множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы.

Показатели кровяного давления во время лапарото-мии (см. рисунок) в пунктах 5 —125/90-10, 6 — 130/9520, 4 —120/90-10, 3 —115/85-10 мм рт.ст. Произведено лигирование прямых сосудов большой и малой перига-стрической дуги. Перевязка сосудов начата с сосудов, на которые проецируется середина опухоли по малой и большой кривизне. При показаниях кровяного давления в пунктах 5 — 45/35-5, 6 — 40/35-5, 4 —45/35-5, 3 —45/35-5 мм рт.ст. желудочное кровотечение прекратилось, что подтверждено эндоскопически. Системное артериальное давление при этом составляло 130/90 мм рт.ст. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписан в удовлетворительном состоянии.

Оперативное вмешательство с лигированием прямых сосудов перигастрических дуг в области источника выполнено 25 больным с диагнозом «желудочное кровотечение».

Предложенный способ отличается простотой, малой травматичностью, асептичностью операции, поскольку не вскрывается просвет желудка. Способ может быть операцией выбора при неоперабельной опухоли желудка, а также при желудочном кровотечении у больных преклонного возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, когда более обширные операции сопровождаются повышенным риском.

Способ хирургического лечения желудочного кровотечения, включающий перевязку сосудов, кровоснабжающих область патологического очага, отличается тем, что, с целью предупреждения рецидива кровотечения и возникновения некроза желудочной стенки, перевязывают ветви перигастрических дуг последовательно, под контролем ангиотензометрии, в обе стороны от источника кровотечения до стойкого установления давления в интрамуральных сосудах непосредственно у границ очага кровотечения на уровне 40—45 мм рт.ст.

Заключение. Таким образом, желудочно-кишечные кровотечения являются осложнением различной патологии, а вопросы диагностики и лечения данной патологии остаются актуальным и на сегодняшний день.

Проводимое лечение больным с желудочнокишечными кровотечениями должно быть комплексным, с учетом индивидуальных особенностей конкретного больного, а также сопутствующей патологии.

литература

1. Пальцев, А.И. Проблемы здоровья и болезни, диагностики и лечения с историко-философских позиций / А.И. Пальцев// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2011. — Т. 11, № 5. — С.181.

2. Багненко, С.Ф. Применение протоколов организации лечебно-диагностической помощи при язвенных гастродуоденальных кровотечениях в клинической практике / С.Ф. Багненко, Г.И. Синенченко, В.Г. Вербицкий, А. А. Куры-гин // Вестник хирургии. — 2007. — № 4. — С.71—75.

3. Гостищев, В.К. Острые гастродуоденальные язвенные кровотечения: от стратегических концепций к лечебной тактике / В.К. Гостищев, М.А. Евсеев. — М.: Анто-Эко, 2005. — 352 с.

4. Евсеев, М.А. Антисекреторные препараты в неотложной хирургической гастроэнтерологии / М.А. Евсеев. — М., 2009. — 173 с.

5. Звенигородская, Л.А. Особенности клинического течения и лекарственной терапии язвенной болезни у пожилых больных / Л.А. Звенигородская // Consilium medicum. — 2007. — Т. 10, № 8. — С.27—33.

6. Сацукевич, В.Н. Острые желудочно-кишечные кровотечения из хронических гастродуоденальных язв / В.Н. Сацукевич, Д.В. Сацукевич // Кремлевская медицина. — 2000. — № 2.

7. Barkun, A. The Canadian Registry on Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding and Endoscopy (RUGBE): endoscopic hemostasis and proton pump inhibition are associated with improved outcomes in a real-life setting / A. Barkun, S. Sabbah, R. Enns [et al.] // Am. J. Gastroenterol. —

2004. — Vol. 99. — P.1238—1246.

8. Barkun, A. For the Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group. Clinical Guidelines Consensus Recommendations for Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding / A. Barkun, M. Bardou, J.K. Marshall [et al.] //Annals of Internal Medicine. — 2003. — Vol. 139 (10). — P.857.

9. Lassen, A. Complicated and uncomplicated peptic ulcers in a Danish county 1993—2002: a population-based cohort study / A. Lassen, J. Hallas, O.B. Schaffalitzky de Muckadell // Am. J. Gastroenterol. — 2006. — Vol. 101. — P.945—953.

10. Calvet, X. Endoscopic treatment of bleeding ulcers: has everything been said and done? / X. Calvet, M. Vergara, E. Brullet // Gastroenterol Hepatol. — 2005. — Vol. 28 (6). — P.347—353.

11. Grainek, I.M. Management of acute bleeding from a peptic ulcer / I.M. Grainek, A.M. Barkum, M. Bardou // N. Engl. J. Med. — 2008. — № 359. — Р928—937.

12. Lim, C.H. The outcome of suspected upper gastrointestinal bleeding with 24-hour access to upper gastrointestinal endoscopy: a prospective cohort study / C.H. Lim, D. Vani, S.G. Shah [et al.] // Endoscopy. — 2006. — Vol. 38. — P.581—585.

13. Viviane, A. Estimates of costs of hospital stay for variceal and nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in the United States / A. Viviane, B.N. Alan // Value Health. — 2008. — Vol. 11. — P.1—3.

references

1. Pal’cev, A.I. Problemy zdorov’ya i bolezni, diagnostiki i lecheniya s istoriko-filosofskih pozicii / A.I. Pal’cev// Rossiiskii zhurnal gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii. — 2011. — T. 11, № 5. — S. 181.

2. Bagnenko, S.F. Primenenie protokolov organizacii lechebno-diagnosticheskoi pomoschi pri yazvennyh gastroduodenal’nyh krovotecheniyah v klinicheskoi praktike / S.F. Bagnenko, G.I. Sinenchenko, V.G. Verbickii, A.A. Kurygin // Vestnik hirurgii. — 2007. — № 4. — S.71—75.

3. Gostischev, V.K. Ostrye gastroduodenal’nye yazvennye krovotecheniа: ot strategicheskih koncepcii k lechebnoi taktike / V.K. Gostischev, M.A. Evseev. — M.: Anto-Eko,

2005. — 352 s.

4. Evseev, M.A. Antisekretornye preparaty v neotlozhnoi hirurgicheskoi gastroenterologii / M.A. Evseev. — M., 2009. — 173 s.

5. Zvenigorodskaya, L.A. Osobennosti klinicheskogo techeniya i lekarstvennoi terapii yazvennoi bolezni u pozhilyh bol’nyh / L.A. Zvenigorodskaya // Consilium medicum. — 2007. — T. 10, № 8. — S.27-33.

6. Sacukevich, V.N. Ostrye zheludochno-kishechnye krovotecheniya iz hronicheskih gastroduodenal’nyh yazv I V.N. Sacukevich, D.V. Sacukevich II Kremlevskaya medicina. — 2000. — № 2.

7. Barkun, A. The Canadian Registry on Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding and Endoscopy (RUGBE): endoscopic hemostasis and proton pump inhibition are associated with improved outcomes in a real-life setting I A. Barkun, S. Sabbah, R. Enns [et al.] II Am. J. Gastroenterol. — 2004. — Vol. 99. — P. 1238—124б.

8. Barkun, A. For the Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group. Clinical Guidelines Consensus Recommendations for Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding I A. Barkun, M. Bardou, J.K. Marshall [et al.] IIAnnals of Internal Medicine. — 2003. — Vol. 139 (10). — P.857.

9. Lassen, A. Complicated and uncomplicated peptic ulcers in a Danish county 1993—2002: a population-based cohort study

I A. Lassen, J. Hallas, O.B. Schaffalitzky de Muckadell II Am. J. Gastroenterol. — 200б. — Vol. 101. — P.945—953.

10. Calvet, X. Endoscopic treatment of bleeding ulcers: has everything been said and done? I X. Calvet, M. Vergara, E. Brullet II Gastroenterol Hepatol. — 2005. — Vol. 28 (б). — P.347—353.

11. Grainek, I.M. Management of acute bleeding from a peptic ulcer I I.M. Grainek, A.M. Barkum, M. Bardou. II N. Engl. J. Med. — 2008. — № Зб9. — Р92В—937.

12. Lim, C.H. The outcome of suspected upper gastrointestinal bleeding with 24-hour access to upper gastrointestinal endoscopy: a prospective cohort study I C.H. Lim, D. Vani,

S.G. Shah [et al.] II Endoscopy. — 200б. — Vol. 38. — P.581—585.

13. Viviane, A. Estimates of costs of hospital stay for variceal and nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in the United States I A. Viviane, B.N. Alan II Value Health. — 2008. — Vol. 11. — P.1—3.

© Е.Г Слепуха, О.В. Булашова, З.А. Шайхутдинова, 2013 УДК 616.12-009.72

оптимизация стратегии ведения пациентов при стабильной стенокардии

ЕлЕНА гЕННАдьевНА слепуха, канд. мед. наук, зав. отделением кардиологии № 3 ГАУЗ «Городская клиническая больница № 7» г. Казани, тел. 8-903-340-0809, e-mail: [email protected]

ольгА вАсилЬЕвНА БУлАшовА, докт. мед. наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, тел. 8-843-296-14-03, e-mail: [email protected]

ЗУлЬфия АНАсовНА шАйхутдиновА, зам. главного врача по медицинской работе ГАУЗ «Городская клиническая больница № 7» г. Казани, тел. 8-960-048-2637, e-mail: [email protected]

Реферат. Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной инвалидизации и высокой смертности в экономически развитых странах. Современное лечение стабильной ишемической болезни сердца заключается в назначении оптимальной медикаментозной терапии, которая у ряда пациентов может быть дополнена реваскуляризацией в форме операции коронарного шунтирования или чрескожной коронарной интервенции. Согласно рекомендациям ведущих кардиологических и кардиохирургических сообществ, реваскуляризация оправдана, когда ее ожидаемый положительный эффект в отношении показателей качества жизни (симптомов, функционального состояния, клинической картины и пр.), а также в отношении прогноза превосходит ожидаемые нежелательные последствия этой процедуры. Реваскуляризирующие хирургические вмешательства на миокарде получили большую популярность в клинической практике последних десятилетий, однако отдаленные результаты неоднозначны, сложны в оценке и противоречивы.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, реваскуляризация, стабильная стенокардия, чрескожная коронарная интервенция.

opTiMizATioN sTRATEGY MANAGEMENT of pATiENTs iN stable angina

ELENA G. sLEpuKHA, PhD, department manager kardiology № 3, GAUZ «City Clinical Hospital № 7», Russia, Kazan, tel. 8-903-340-08-09, e-mail: [email protected]

oLGA V. BuLAshovA, MD, professor, GOU VPO «Kazan State Medical University» Russian Ministry of Health, Kazan, tel. 88432961403, e-mail: [email protected]

ZuLFIA A. sHAicHuTDINoVA, head of the medical unit GAUZ «City Clinical Hospital № 7», Russia, Kazan, tel. 8-960-048-26-37, e-mail: [email protected]

Abstract. Cardiovascular diseases are the leading cause of morbidity and mortality in developed countries. Current treatment of stable coronary artery disease is the appointment optimal medical therapy, which in some patients may be supplemented by revascularization in the form of coronary artery bypass grafting or percutaneous coronary intervention. According to the recommendations of the leading cardiology and cardiac surgery communities, revascularization is justified when it is expected a positive effect on quality of life (symptoms, functional status, etc. ), as well as against the forecast exceeds the expected adverse effects of this procedure. Myocardial revascularization has gained great popularity in the clinical practice of recent decades, but the long-term results in the evaluation of complex and contradictory.

Key words: coronary artery disease, revascularization, stenting, stable angina, percutaneous coronary intervention.

Хирургическое лечение желудочно-кишечных кровотечений в Москве. Цены на Хирургическое лечение желудочно-кишечных кровотечений в Ильинской больнице

Боли при желудочных кровотечениях почти никогда не бывает, это нехарактерный признак. Боль возникает при разрыве пищевода, при язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки.

  • Экстренная помощь

Ильинская больница круглосуточно готова к оказанию экстренной помощи пациентам с желудочно-кишечными кровотечениями. Пациент безотлагательно помещается в отделение реанимации, для предотвращения попадания крови в дыхательные пути ему выполняется интубация трахеи, возмещается объем потерянной крови, проводятся эндоскопическая диагностика и остановка кровотечения. Для уточнения диагноза и объема хирургического вмешательства оперативно выполняется компьютерная томография. Подробней об отделении экстренной помощи Ильинской больницы можно узнать здесь.

  • Разрыв пищевода

Основные причины разрыва пищевода – несостоятельность анастомоза после операции на пищеводе, неукротимая рвота вследствие интоксикации. При разрыве пищевода хирурги Ильинской больницы выполняют малоинвазивную эндоскопическую манипуляцию — установку вакуумно-аспирационной системы. Узнать больше.

  • Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода

Главная причина варикозного расширения вен пищевода — портальная гипертензия и нарушение сброса крови из вен пищевода в систему воротной вены, возникающие из-за цирроза печени. Расширенные вены выбухают в просвет пищевода, их стенка растягивается и истончается. В результате эрозии или травмы стенки вены жесткой пищей возникает кровотечение. Для остановки кровотечения хирурги Ильинской больницы выполняют современную малоинвазивную операцию – эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода. Узнать больше.

  • Желудочные кровотечения

Основные причины желудочных кровотечений – распад опухоли и язвенная болезнь. При кровотечении из распадающейся опухоли хирурги Ильинской больницы выполняют эндоваскулярную операцию, просвет поврежденной артерии перекрывается искусственными эмболами. При язвенном кровотечении выполняется эндоскопическая коагуляция сосуда или его клипирование. Узнать больше.

  • Кровотечения из толстой кишки

Кровотечения из толстой кишки могут возникать при осложнённой болезни Крона (тяжелом хроническом воспалительном заболевании кишечника), неспецифическом язвенном колите, распаде и некрозе опухолей толстой кишки. При кровотечении, вызванном неспецифическим язвенным колитом, хирурги Ильинской больницы проводят эндоскопический аппликационный гемостаз – в области повреждения слизистой кишки распыляется специальный препарат-гемостатик. Если у пациента кровотечение из области опухолевого распада, то чаще всего такая опухоль и кровотечение из нее связаны с наличием частичной кишечной непроходимости толстой кишки. В этом случае пациенту выполняется стентирование – в зону опухолевого сужения с помощью эндоскопа устанавливается специальный стент. Стент сдавливает опухоль, кровотечение останавливается. Кроме того, стент предотвращает развитие непроходимости толстой кишки.  Также применяются методы клипирования кровоточащих сосудов и аргоноплазменная коагуляция.

  • Кровотечения из тонкой кишки (кишечные кровотечения неясной этиологии)

Причинами кровотечений из тонкой кишки являются мальформации кровеносных сосудов в подслизитом слое — ангиоэктазии и ангиодисплазии, а также распадающиеся опухоли. У пациентов наблюдаются нарастающие симптомы хронической кровопотери – анемия, слабость, снижение функции всех органов. Диагностика кровотечений из тонкой кишки представляет исключительную сложность, так как их источник может иметь очень небольшие размеры. Специалисты Ильинской больницы используют высокотехнологичные методы диагностики и хирургического лечения таких состояний. Узнать больше.

  • Ускоренная реабилитация

В Ильинской больнице реализована концепция хирургии ускоренной реабилитации (fast track хирургия). Эта идеология основана на результатах многолетних международных клинических исследований, признана и внедрена во всех развитых странах. Она включает в себя упрощенную подготовку к операции, выполнение операции в день госпитализации, минимизацию хирургического доступа (лапароскопия и эндоскопия), максимальные усилия по сохранению пораженного органа (вместо удаления органа), раннее пробуждение пациента после наркоза, раннюю мобилизацию пациента (можно вставать на ноги вскоре после операции), раннюю алиментацию (можно начинать есть и пить вскоре после операции). Этот комплекс мер направлен на максимально быструю реабилитацию пациента после хирургического вмешательства и восстановление качества его жизни.

Желудочно – кишечные кровотечения — статьи о ветеринарии «Свой Доктор»

Признаками желудочно-кишечного кровотечения могут быть: рвота с кровью, мелена, гематохезия, анемия, гиповолемия.

Рвоту с кровью (гематемезис) достаточно сложно распознать, в то время как присутствие свежей алой крови владельцы легко определяют самостоятельно. Переваренная кровь обычно выглядит как крупинчатая коричневая масса, напоминающая «кофейную гущу», которую трудно принять за кровь. Соответственно владельцам необходимо подробно описывать, как выглядели рвотные массы, когда ветеринарный врач собирает анамнез. Рвота с кровью может быть вызвана:

  • Повреждением пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки
  • Заглатыванием крови из ротовой полости, носовой полости, нижних дыхательных путей
  • Нарушением свёртываемости крови

Является ли рвота с кровью клинически значимой? Сам процесс рвоты достаточно интенсивен; повторяющаяся рвота может привести к повреждению поверхностных кровеносных сосудов слизистой оболочки желудка. И это приводит к появлению красноватых пятен в рвотных массах. Такая рвота представляет собой последствия самого акта и не является причиной для беспокойства. Однако большое количество свежей или переваренной крови, а так же наличие анемии или гиповолемии требуют внимания.

Мелена (дегтеобразные фекалии) – может являться следствием возникновения какого-либо поражения, вызывающего кровотечение в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, которое достаточно сложно выявить и устранить. Есть много причин появления тёмного стула, похожего на мелену: поедание сырой печени, введение соединений висмута, большое количество переваренной крови и т.д. Для появления мелены требуется большое количество крови, поэтому у многих животных с кровотечением желудочно-кишечного тракта она может отсутствовать.

Гематохезию (фекалии с примесью свежей крови) – обычно наблюдают при колитах проктитах, трихурозе (паразитарное заболевание), ректальных полипах, опухолях, воспаление перианальных синусов. Кишечная непроходимость и нарушение свёртываемости крови редко вызывают подобный симптом.

Анемия (малокровие) и гиповолемия (нехватка крови, циркулирующей по сосудам)

У некоторых животных с желудочно-кишечным кровотечением может и не быть рвоты с кровью, мелены, кала с примесью крови; у них развивается только анемия или гиповолемия. Для владельцев это выглядит так: животное очень вялое (не встает, всё время лежит), слабость, пониженная температура, бледный язык.

Что бы выявить причину желудочно-кишечного кровотечения, необходимо провести ряд диагностических мероприятий:

  • Сдать анализ крови на ОКА и коагулограмму
  • Сдать кал на анализ
  • Провести рентгенографическое исследование
  • Провести гастроскопию/колоноскопию

И, конечно же, в первую очередь ветеринарный врач проведёт подробный сбор анамнеза и физикальный осмотр, по сему, уважаемые владельцы, рассказывайте доктору все подробности кормления животного, какие препараты вы давали самостоятельно, как давно вы проводили дегельминтизацию питомца и прочее.

Лечение кровотечения из желудочно-кишечного тракта | NIDDK

Как врачи лечат желудочно-кишечное кровотечение?

Лечение желудочно-кишечного кровотечения зависит от причины и места кровотечения.

Лечение во время диагностической процедуры

Во время эндоскопии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, эндоскопии нижнего отдела желудочно-кишечного тракта, колоноскопии, гибкой ректороманоскопии или лапаротомии врач может остановить кровотечение в желудочно-кишечном тракте. Он или она может остановить кровотечение, вставив инструменты через эндоскоп, колоноскоп или сигмоидоскоп в

.
  • Вводить лекарство в место кровотечения
  • обработайте место кровотечения и окружающую ткань тепловым зондом, электрическим током или лазером
  • закрыть пораженные кровеносные сосуды повязкой или зажимом

Во время ангиограммы радиолог может ввести лекарства или другие материалы в кровеносные сосуды, чтобы остановить некоторые виды кровотечений.

Узнайте больше о процедурах, которые врачи используют для диагностики желудочно-кишечного кровотечения.

Во время определенных диагностических процедур, таких как колоноскопия, врач может остановить желудочно-кишечное кровотечение

Лекарства

Когда инфекции или язвы вызывают кровотечение в желудочно-кишечном тракте, специалисты здравоохранения прописывают лекарства для лечения этой проблемы.

Хирургия

При сильном остром кровотечении или кровотечении, которое не прекращается, хирургу может потребоваться лапароскопия или лапаротомия, чтобы остановить кровотечение.

Как предотвратить желудочно-кишечное кровотечение?

Врачи могут предотвратить желудочно-кишечное кровотечение, вылечив состояния, вызывающие кровотечение. Вы можете предотвратить некоторые из причин кровотечения в желудочно-кишечном тракте к

.

Этот контент предоставляется как услуга Национального института диабета, болезней органов пищеварения и почек. (NIDDK), часть Национального института здоровья. NIDDK переводит и распространяет результаты исследований, чтобы расширить знания и понимание о здоровье и болезнях среди пациентов, медицинских работников и общественности.Контент, создаваемый NIDDK, тщательно проверяется учеными NIDDK и другими экспертами.

Почему это происходит и как это лечить

Кровотечение в пищеварительном тракте является симптомом проблемы, а не самой болезнью. Обычно это происходит из-за состояний, которые можно вылечить или контролировать, например, геморроя.

Причина кровотечения может быть несерьезной, но врачу важно найти источник этого симптома. Пищеварительный или желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) включает пищевод, желудок, тонкий кишечник, толстую кишку, прямую кишку и задний проход.Кровотечение может исходить из одной или нескольких из этих областей — из небольшого участка, такого как язва на слизистой оболочке желудка, или из-за более широкой проблемы, такой как воспаление толстой кишки.

Вы можете не знать, случится ли это. Врачи называют этот тип кровотечения «оккультным» или «скрытым». К счастью, простые тесты могут проверить наличие скрытой крови в стуле.

Почему это происходит?

Причины различаются в зависимости от того, где происходит кровотечение.

Если он находится в пищеводе (трубке, соединяющей рот с желудком), причины могут включать:

Эзофагит и гастроэзофагеальный рефлюкс .Желудочная кислота, которая возвращается, или «рефлюкс», обратно в пищевод из желудка, может вызвать раздражение и воспаление пищевода (эзофагит), что может привести к кровотечению. Подробнее о гастроэзофагеальном рефлюксе (ГЭРБ).

Продолжение

Варикоз . Это аномально увеличенные вены, обычно расположенные в нижнем конце пищевода или в верхнем отделе желудка. Они могут сломаться и кровоточить. Цирроз печени — самая частая причина варикозного расширения вен пищевода. Узнайте больше о симптомах кровотечения из варикозно расширенных вен.

Слеза Мэллори-Вайса. Это разрыв слизистой оболочки пищевода. Обычно это вызвано сильной рвотой. Это также может произойти из-за факторов, повышающих давление в животе, таких как кашель, икота или роды. Узнайте больше о тошноте и рвоте.

Кровотечение из желудка может быть вызвано:

Гастритом. Это воспаление желудка. Его могут вызвать алкоголь и некоторые обезболивающие. Посмотрите видео о гастрите.

Язвы. Компоненты в желудке могут увеличиваться в размерах и разрушаться через кровеносный сосуд, вызывая кровотечение. Помимо лекарств, наиболее частой причиной этого является инфекция, вызванная бактерией Helicobacter pylori. Кроме того, язвы желудка, связанные со стрессом, могут возникнуть у людей, перенесших ожоги, шок, травмы головы или рака, а также перенесших серьезную операцию. Узнайте факты о язвенной болезни.

Продолжение

Язвы кишечника обычно возникают из-за избытка желудочной кислоты и инфицирования Helicobacter pylori .

Рак желудка.

Кровотечение из нижних отделов пищеварительного тракта (толстой кишки, прямой кишки и ануса) может быть вызвано:

Геморроем. Это, вероятно, самая частая причина видимой крови в нижних отделах пищеварительного тракта, особенно ярко-красной крови. Геморрой — это расширенные вены в анальной области, которые могут разорваться с выделением крови, которая может появиться в туалете или на туалетной бумаге. Узнайте о симптомах и причинах геморроя.

Анальные трещины. Разрыв слизистой оболочки заднего прохода также может вызвать кровотечение. Часто это очень болезненно. Узнайте, как лечить трещины заднего прохода.

Полипы толстой кишки. Это новообразования, которые могут произойти в толстой кишке. Некоторые со временем могут перерасти в рак. Колоректальный рак также может вызвать кровотечение. Узнайте больше о том, что вам следует знать о полипах толстой кишки.

Кишечные инфекции. Воспаление и кровавый понос могут быть результатом кишечных инфекций. Узнайте больше о распространенных инфекциях, таких как H. pylori .

Продолжение

Язвенный колит. Воспаление и обширное поверхностное кровотечение из крошечных язв могут быть причиной появления крови в стуле. Получите обзор язвенного колита (ЯК).

Болезнь Крона — это заболевание иммунной системы. Это вызывает воспаление и может привести к ректальному кровотечению. Знайте разницу между ЯК и болезнью Крона.

Дивертикулярная болезнь вызывается дивертикулами — маленькими «мешочками», которые выступают из стенки толстой кишки. Прочтите о симптомах дивертикулярной болезни.

Проблемы с кровеносными сосудами. С возрастом в кровеносных сосудах толстой кишки могут возникать проблемы, которые могут вызвать кровотечение. Это ненормально для старения, но более вероятно, что это происходит в более позднем возрасте.

Ишемический колит. Это означает, что к клеткам, выстилающим кишечник, поступает недостаточно кислорода. Кровавая диарея, часто сопровождающаяся болью в животе, может возникнуть, если в кишечник поступает недостаточное количество крови, что приводит к ишемии или недостатку кислорода и повреждению клеток, выстилающих кишечник. Узнайте факты об ишемическом колите.

Каковы симптомы?

К ним относятся:

  • Ярко-красная кровь, покрывающая стул
  • Темная кровь, смешанная со стулом
  • Черный или дегтеобразный стул
  • Ярко-красная кровь в рвоте
  • Рвота в виде «кофейной гуще»
Продолжение

Другие признаки, которые также требуют внимания врача, включают:

  • Усталость, слабость, бледность
  • Анемия — в вашей крови мало гемоглобина, богатого железом

Местоположение кровотечения может повлиять на то, что вы заметите.

Если кровь поступает из прямой или нижней части толстой кишки, ярко-красная кровь будет покрывать стул или смешиваться с ним. Стул может быть смешан с более темной кровью, если кровотечение выше в толстой кишке или в дальнем конце тонкой кишки.

При кровотечении в пищеводе, желудке или двенадцатиперстной кишке (части тонкой кишки) стул обычно черный, дегтеобразный и с очень неприятным запахом. Рвота может быть ярко-красной или иметь вид «кофейной гущи» при кровотечении из пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки.

Если кровотечение скрыто, вы можете не заметить изменения цвета стула.

Продолжение

Имейте в виду, что некоторые лекарства, такие как железо, висмут и антибиотик цефдинир, а также некоторые продукты, такие как свекла, могут придавать стулу красный или черный цвет, который выглядит как кровь, но на самом деле это не так.

Симптомы также различаются в зависимости от скорости кровотечения.

В случае внезапного обильного кровотечения вы можете почувствовать слабость, головокружение, обморок, одышку или спазматическую боль в животе или диарею.Вы можете впасть в шок из-за учащенного пульса и падения артериального давления. Вы можете побледнеть.

Если кровотечение медленное и продолжается в течение длительного времени, вы можете постепенно чувствовать усталость, вялость и одышку. Может возникнуть анемия, из-за которой ваша кожа станет более бледной.

Что проверит ваш врач

Если вы заметили необычное кровотечение, запишитесь на прием к врачу. Они зададут вам вопросы и проведут медицинский осмотр. Такие симптомы, как изменения в привычке кишечника, цвет стула (черный или красный), консистенция, а также наличие боли или нежности, могут сказать вашему врачу, какая область желудочно-кишечного тракта поражена.

Они проверит ваш стул на кровь. Вы также сделаете анализ крови, чтобы проверить, нет ли у вас анемии. Результаты дадут вашему врачу представление о степени кровотечения и о том, насколько оно может быть хроническим.

Продолжение

Если у вас кровотечение в пищеварительном тракте, вам, скорее всего, сделают эндоскопию. Эта обычная процедура позволяет вашему врачу точно увидеть, где проявляется симптом. Во многих случаях врач может использовать эндоскоп и для устранения причины кровотечения. Это тонкий и гибкий инструмент, который можно ввести через рот или прямую кишку, чтобы увидеть проблемные участки и взять образец ткани или биопсию, если это необходимо.

Для поиска источника кровотечения можно использовать несколько других процедур, в том числе:

Рентген. Во время этих тестов вы либо пьете, либо через прямую кишку пропускаете жидкость, содержащую барий. Затем используют рентгеновский снимок для поиска необычных признаков. Барий загорается при этом тесте изображения.

Ангиография. Врачи вводят краситель в вену перед тем, как вам сделают компьютерную томографию или МРТ. Краситель помогает показать, в чем проблема. В некоторых случаях врачи используют ангиографию для введения лекарства, которое может остановить кровотечение.

Радионуклидное сканирование. Врачи могут использовать этот метод скрининга для поиска участков кровотечения, особенно в нижних отделах пищеварительного тракта. Вам сделают снимок небольшого количества безвредного радиоактивного материала, прежде чем врач воспользуется специальной камерой, чтобы сфотографировать ваши органы.

Как с этим обращаются?

В большинстве случаев можно вылечить. Ваш план будет зависеть от причины кровотечения.

Вы можете пройти эндоскопию. Например, если у вас идет кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта, ваш врач может контролировать его, вводя лекарство непосредственно в проблемную область, используя эндоскоп для направления иглы.Врач также может использовать тепло для обработки (или «прижигания») кровоточащей области и окружающей ткани через эндоскоп или наложить зажим на кровоточащий кровеносный сосуд.

Этих приемов не всегда достаточно. Иногда нужна операция.

Как только кровотечение будет остановлено, вам может потребоваться принять лекарство, чтобы оно не вернулось.

Симптомы варикозного расширения вен пищевода и эндоскопическое лечение цирроза

Варикозное расширение вен — это расширенные кровеносные сосуды в пищеводе или желудке, вызванные портальной гипертензией.Они не вызывают никаких симптомов, если не разрываются и не кровоточат, что может быть опасно для жизни.

Лицам с симптомами кровотечения из варикозно расширенных вен следует немедленно обратиться за лечением. Врачи могут остановить кровотечение и предотвратить повторное появление варикозного расширения вен.

Симптомы кровотечения из варикозно расширенных вен

Симптомы включают:

Кровотечение из варикозно расширенных вен требует неотложной медицинской помощи. Если кровотечение не остановить быстро, человек может впасть в шок или умереть.

Даже после остановки кровотечения могут возникнуть серьезные осложнения, такие как пневмония, сепсис, печеночная недостаточность, почечная недостаточность, спутанность сознания и кома.

Причина кровотечения из варикозно расширенных вен

Портальная гипертензия — это повышение давления в воротной вене (вене, по которой кровь от органов пищеварения поступает в печень). Часто это происходит из-за рубцевания печени или цирроза.

Это повышенное давление в воротной вене заставляет кровь отталкиваться от печени к более мелким кровеносным сосудам, которые не могут справиться с повышенным количеством крови. Это приводит к развитию крупных опухших вен (варикозного расширения вен) в пищеводе, желудке, прямой кишке и пупочной области (вокруг пупка). Варикозное расширение вен хрупкое и может легко разорваться, что приводит к большой кровопотере.

Лечение кровотечения из варикозно расширенных вен

В тяжелых случаях человеку может потребоваться временно поставить дыхательный аппарат, чтобы предотвратить наполнение легких кровью. Немедленно назначают антибиотики, чтобы снизить риск сепсиса, опасной для жизни инфекции крови.

Лечение направлено не только на неотложную остановку кровотечения, но и на предотвращение повторного кровотечения. Процедуры, которые помогают лечить кровотечение из варикозного узла, включают:

  • Бандаж. Гастроэнтеролог накладывает маленькие резинки прямо на варикозные узлы. Это остановит кровотечение и избавит от варикозного расширения вен.
  • Склеротерапия. Гастроэнтеролог вводит в варикозные узлы раствор для свертывания крови, вместо того, чтобы перевязать их.
  • Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS). Радиологическая процедура, при которой стент (трубчатое устройство) помещается в середину печени. Стент соединяет печеночную вену с воротной веной.Эта процедура выполняется путем введения катетера через вену на шее. Это делается для того, чтобы снизить высокое кровяное давление в воротной вене и печени.
  • Дистальный спленоренальный шунт (DSRS). Хирургическая процедура, при которой селезеночная вена соединяется с веной левой почки, чтобы снизить давление в варикозных узлах и остановить кровотечение.
  • Трансплантат печени . Трансплантация печени может быть сделана в случае терминальной стадии заболевания печени.
  • Деваскуляризация. Хирургическая процедура по удалению кровотечения из варикозно расширенных вен. Эта процедура выполняется, когда TIPS или хирургическое шунтирование невозможно или не удается остановить кровотечение.
  • Перерезка пищевода. Хирургическая процедура, при которой пищевод рассекают, а затем снова сшивают скобами после того, как были перевязаны варикозные узлы. Иногда кровотечение по линии скрепления.

Можно ли предотвратить кровотечение из варикозно расширенных вен?

Лечение основной причины кровотечения из варикозно расширенных вен может помочь предотвратить их возвращение.Раннее лечение заболеваний печени может предотвратить их развитие.

Некоторые лекарства, включая класс сердечных препаратов, называемых «бета-блокаторами», могут снизить повышенное давление в воротной вене и снизить вероятность кровотечения. С этой целью также используются нитроглицерины пролонгированного действия.

Также поговорите со своим врачом о возможных процедурах, которые могут быть выполнены и которые влияют на кровотечение.

Дивертикулярная болезнь и кровотечение: причины, симптомы и лечение

Дивертикулярная болезнь состоит из трех состояний, которые включают развитие небольших мешочков или карманов в стенке толстой кишки, включая дивертикулез, дивертикулярное кровотечение и дивертикулит.

Дивертикулез

Дивертикулез — это образование множества крошечных карманов или дивертикулов в слизистой оболочке кишечника. Дивертикулы, размер которых может варьироваться от размера горошины до гораздо большего размера, образуются в результате повышенного давления на ослабленные участки стенок кишечника газом, отходами или жидкостью. Дивертикулы могут образовываться при натуживании во время дефекации, например, при запоре. Чаще всего они встречаются в нижней части толстой кишки (называемой сигмовидной кишкой).

Дивертикулез очень распространен и встречается у 10% людей старше 40 лет и у 50% людей старше 60 лет.У большинства людей симптомы дивертикула отсутствуют или проявляются незначительно.

Осложнения могут возникнуть примерно у 20% людей с дивертикулезом. Одним из этих осложнений является ректальное кровотечение, называемое дивертикулярным кровотечением, а другим — дивертикулярная инфекция, называемая дивертикулитом.

Дивертикулярное кровотечение

Дивертикулярное кровотечение возникает при хроническом повреждении мелких кровеносных сосудов, расположенных рядом с дивертикулами.

Дивертикулит

Дивертикулит возникает при воспалении и инфекции в одном или нескольких дивертикулах.Обычно это происходит, когда наружные карманы забиваются отходами, что позволяет бактериям накапливаться и вызывать инфекцию.

Каковы симптомы дивертикулеза?

Дивертикулез не вызывает никаких тревожных симптомов.

Каковы симптомы дивертикулита?

Дивертикулит, инфекция и воспаление дивертикулов может возникнуть внезапно и без предупреждения.

Симптомы дивертикулита могут включать:

Как диагностируется дивертикулез?

Поскольку у людей с дивертикулезом нет никаких симптомов, его обычно обнаруживают с помощью анализов, назначенных по несвязанной причине.Обычно они включают бариевую клизму, ректороманоскопию и колоноскопию.

Как диагностируется дивертикулит?

Если вы испытываете симптомы дивертикулита, важно обратиться к врачу.

Ваш врач задаст вопросы о вашей истории болезни (например, о привычках кишечника, симптомах, диете и текущих лекарствах) и проведет физический осмотр, возможно, включая обследование брюшной полости.

Можно заказать один или несколько диагностических тестов. Анализы обычно включают анализы крови и компьютерную томографию.

У людей с быстрым обильным ректальным кровотечением врач может назначить колоноскопию для определения источника кровотечения.

Как лечится дивертикулез?

Людям, у которых дивертикулез протекает без симптомов или осложнений, не требуется специального лечения, однако важно придерживаться диеты с высоким содержанием клетчатки, чтобы предотвратить дальнейшее образование дивертикулов.

Слабительные не следует использовать для лечения дивертикулеза, клизм также следует избегать или использовать нечасто.

Каковы осложнения дивертикулита?

Дивертикулит может вызвать серьезные осложнения. Большинство из них являются результатом развития разрыва или перфорации кишечной стенки. Если это происходит, кишечные отходы могут вытекать из кишечника в окружающую брюшную полость, вызывая следующие проблемы:

  • Перитонит (болезненная инфекция брюшной полости)
  • Абсцессы (инфекции в брюшной полости, «загороженные стенками»)
  • Непроходимость (закупорка кишечника)

При наличии абсцесса врачу необходимо слить жидкость, введя иглу в инфицированный участок. Иногда требуется операция, чтобы очистить абсцесс и удалить часть толстой кишки. Если инфекция распространяется в брюшную полость (перитонит), требуется операция по очистке полости и удалению поврежденной части толстой кишки. Без надлежащего лечения перитонит может быть смертельным.

Продолжение

Инфекция может привести к рубцеванию толстой кишки, а рубцовая ткань может вызвать частичную или полную закупорку. Частичная закупорка не требует экстренного хирургического вмешательства. Однако требуется операция при полной закупорке.

Еще одно осложнение дивертикулита — образование свища. Свищ — это ненормальное соединение между двумя органами или между органом и кожей. Часто встречается свищ между мочевым пузырем и толстой кишкой. Для этого требуется операция по удалению свища и пораженной части толстой кишки.

Как предотвратить дивертикулез?

Чтобы предотвратить дивертикулярную болезнь или уменьшить ее осложнения, поддерживайте хороший режим работы кишечника. Регулярно опорожняйтесь, избегайте запоров и перенапряжения.Употребление необходимого количества правильных видов клетчатки, питье большого количества воды и регулярные упражнения помогут поддерживать регуляцию кишечника.

Американская диетическая ассоциация рекомендует от 20 до 35 граммов клетчатки в день. Каждый человек, независимо от наличия дивертикулов, должен стараться потреблять такое количество клетчатки каждый день. Клетчатка — неперевариваемая часть растительной пищи. Продукты с высоким содержанием клетчатки включают цельнозерновой хлеб, крупы и крекеры; ягоды; фрукты; овощи, такие как брокколи, капуста, шпинат, морковь, спаржа, кабачки и бобы; коричневый рис; изделия из отрубей; и вареный сушеный горох и фасоль, среди прочего.

Желудочно-кишечное кровотечение: причины, симптомы и диагностика

Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКТ) — серьезный симптом, который возникает в вашем пищеварительном тракте. Ваш пищеварительный тракт состоит из следующих органов:

  • пищевода
  • желудка
  • тонкой кишки, включая двенадцатиперстную кишку
  • толстой или толстой кишки
  • прямой кишки
  • ануса

Желудочно-кишечное кровотечение может возникнуть в любом из этих органов. Если кровотечение происходит в пищеводе, желудке или начальной части тонкой кишки (двенадцатиперстной кишки), это считается кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Кровотечение из нижних отделов тонкой кишки, толстой кишки, прямой кишки или заднего прохода называется кровотечением из нижних отделов ЖКТ.

Интенсивность кровотечения может варьироваться от очень небольшого количества крови до опасного для жизни кровотечения. В некоторых случаях кровотечение может быть настолько небольшим, что кровь можно обнаружить только путем анализа стула.

Различные части пищеварительного тракта зависят от определенных условий.В разных регионах есть разные причины кровотечений.

Причины кровотечения из верхних отделов ЖКТ

Пептические язвы — частая причина кровотечений из ЖКТ. Эти язвы представляют собой открытые язвы, которые образуются на слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки. Инфекция, вызванная бактериями H. pylori , обычно вызывает пептические язвы.

Кроме того, расширенные вены пищевода могут разрываться и кровоточить в результате состояния, называемого варикозным расширением вен пищевода. Слезы на стенках пищевода также могут вызвать желудочно-кишечное кровотечение.Это состояние известно как синдром Мэллори-Вейсса.

Причины кровотечения из нижних отделов ЖКТ

Одной из наиболее частых причин кровотечений из нижних отделов ЖКТ является колит, который возникает при воспалении толстой кишки. Колит имеет несколько причин, в том числе:

Геморрой — еще одна частая причина желудочно-кишечного или ректального кровотечения. Геморрой — это увеличенная вена в прямой кишке или анусе. Эти расширенные вены могут разорваться и кровоточить, вызывая ректальное кровотечение.

Анальная трещина также может вызвать кровотечение из нижних отделов ЖКТ.Это разрыв мышечного кольца, образующего анальный сфинктер. Обычно это вызвано запором или твердым стулом.

Есть несколько вещей, на которые вы можете обратить внимание, если подозреваете, что у вас может быть желудочно-кишечное или ректальное кровотечение. Ваш стул может стать темнее и липким, как смола, если кровотечение идет из желудка или верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Во время дефекации у вас может выделяться кровь из прямой кишки, в результате чего вы можете увидеть кровь в туалете или на туалетной бумаге. Эта кровь обычно ярко-красного цвета.Рвота кровью — еще один признак кровотечения в желудочно-кишечном тракте.

Если вы испытываете какие-либо из этих симптомов или у вас рвота, похожая на кофейную гущу, немедленно обратитесь к врачу.

GI кровотечение может сигнализировать об опасном для жизни состоянии. Немедленное лечение очень важно. Кроме того, немедленно обратитесь за лечением, если у вас возникнут какие-либо из следующих симптомов:

Эти симптомы также могут указывать на сильное кровотечение.

Диагностика основной причины желудочно-кишечного кровотечения обычно начинается с того, что врач спрашивает о ваших симптомах и истории болезни.Ваш врач может также запросить образец стула для проверки наличия крови наряду с другими тестами на наличие признаков анемии.

Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта чаще всего диагностируется после эндоскопического обследования, проведенного врачом.

Эндоскопия — это процедура, при которой используется небольшая камера, расположенная на длинной гибкой эндоскопической трубке, которую врач помещает вам в горло. Затем прицел пропускается через верхний отдел желудочно-кишечного тракта.

Камера позволяет врачу заглянуть внутрь вашего желудочно-кишечного тракта и потенциально определить источник кровотечения.

Поскольку эндоскопия ограничивается верхними отделами желудочно-кишечного тракта, ваш врач может выполнить энтероскопию. Эта процедура выполняется, если причина кровотечения не обнаружена во время эндоскопии.

Энтероскопическое исследование похоже на эндоскопию, за исключением того, что обычно к трубке с камерой на конце прикреплен баллон. В надутом состоянии этот баллон позволяет врачу открыть кишечник и заглянуть внутрь.

Чтобы определить причину кровотечения из нижних отделов ЖКТ, врач может провести колоноскопию. Во время этого теста ваш врач вставит вам в прямую кишку небольшую гибкую трубку. К трубке прикреплена камера, чтобы врач мог видеть всю длину толстой кишки.

Воздух проходит через трубку, обеспечивая лучший обзор. Ваш врач может взять биопсию для дополнительного тестирования.

Вы также можете пройти сканирование, чтобы определить местонахождение кровотечения из ЖКТ. Вам в вены введут безвредный радиоактивный индикатор. Индикатор загорится на рентгеновском снимке, чтобы врач мог увидеть, где у вас кровотечение.

Если ваш врач не может найти источник вашего кровотечения с помощью эндоскопии или сканирования желудочно-кишечного кровотечения, он может выполнить тест Pillcam. Ваш врач попросит вас проглотить таблетку с небольшой камерой, которая сделает снимки вашего кишечника, чтобы найти источник кровотечения.

Эндоскопия может быть полезна не только для диагностики желудочно-кишечного кровотечения, но и для его лечения.

Для остановки кровотечения можно использовать специальные прицелы с камерами и лазерными насадками, а также лекарства. Кроме того, ваш врач может использовать инструменты вместе с прицелами, чтобы прикрепить зажимы к кровоточащим сосудам, чтобы остановить кровотечение.

Если причиной кровотечения является геморрой, вам могут помочь безрецептурные препараты. Если вы обнаружите, что безрецептурные средства не работают, ваш врач может использовать термическую обработку, чтобы уменьшить ваши геморроидальные узлы. Антибиотики обычно помогают при инфекциях.

Желудочно-кишечное кровотечение: причины, симптомы и диагностика

Желудочно-кишечное кровотечение — серьезный симптом, который возникает в вашем пищеварительном тракте.Ваш пищеварительный тракт состоит из следующих органов:

  • пищевода
  • желудка
  • тонкой кишки, включая двенадцатиперстную кишку
  • толстой или толстой кишки
  • прямой кишки
  • ануса

Желудочно-кишечное кровотечение может возникнуть в любом из этих органов. Если кровотечение происходит в пищеводе, желудке или начальной части тонкой кишки (двенадцатиперстной кишки), это считается кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Кровотечение из нижних отделов тонкой кишки, толстой кишки, прямой кишки или заднего прохода называется кровотечением из нижних отделов ЖКТ.

Интенсивность кровотечения может варьироваться от очень небольшого количества крови до опасного для жизни кровотечения. В некоторых случаях кровотечение может быть настолько небольшим, что кровь можно обнаружить только путем анализа стула.

Различные части пищеварительного тракта зависят от определенных условий. В разных регионах есть разные причины кровотечений.

Причины кровотечения из верхних отделов ЖКТ

Пептические язвы — частая причина кровотечений из ЖКТ. Эти язвы представляют собой открытые язвы, которые образуются на слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки.Инфекция, вызванная бактериями H. pylori , обычно вызывает пептические язвы.

Кроме того, расширенные вены пищевода могут разрываться и кровоточить в результате состояния, называемого варикозным расширением вен пищевода. Слезы на стенках пищевода также могут вызвать желудочно-кишечное кровотечение. Это состояние известно как синдром Мэллори-Вейсса.

Причины кровотечения из нижних отделов ЖКТ

Одной из наиболее частых причин кровотечений из нижних отделов ЖКТ является колит, который возникает при воспалении толстой кишки. Колит имеет несколько причин, в том числе:

Геморрой — еще одна частая причина желудочно-кишечного или ректального кровотечения.Геморрой — это увеличенная вена в прямой кишке или анусе. Эти расширенные вены могут разорваться и кровоточить, вызывая ректальное кровотечение.

Анальная трещина также может вызвать кровотечение из нижних отделов ЖКТ. Это разрыв мышечного кольца, образующего анальный сфинктер. Обычно это вызвано запором или твердым стулом.

Есть несколько вещей, на которые вы можете обратить внимание, если подозреваете, что у вас может быть желудочно-кишечное или ректальное кровотечение. Ваш стул может стать темнее и липким, как смола, если кровотечение идет из желудка или верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Во время дефекации у вас может выделяться кровь из прямой кишки, в результате чего вы можете увидеть кровь в туалете или на туалетной бумаге. Эта кровь обычно ярко-красного цвета. Рвота кровью — еще один признак кровотечения в желудочно-кишечном тракте.

Если вы испытываете какие-либо из этих симптомов или у вас рвота, похожая на кофейную гущу, немедленно обратитесь к врачу.

GI кровотечение может сигнализировать об опасном для жизни состоянии. Немедленное лечение очень важно.Кроме того, немедленно обратитесь за лечением, если у вас возникнут какие-либо из следующих симптомов:

Эти симптомы также могут указывать на сильное кровотечение.

Диагностика основной причины желудочно-кишечного кровотечения обычно начинается с того, что врач спрашивает о ваших симптомах и истории болезни. Ваш врач может также запросить образец стула для проверки наличия крови наряду с другими тестами на наличие признаков анемии.

Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта чаще всего диагностируется после эндоскопического обследования, проведенного врачом.

Эндоскопия — это процедура, при которой используется небольшая камера, расположенная на длинной гибкой эндоскопической трубке, которую врач помещает вам в горло. Затем прицел пропускается через верхний отдел желудочно-кишечного тракта.

Камера позволяет врачу заглянуть внутрь вашего желудочно-кишечного тракта и потенциально определить источник кровотечения.

Поскольку эндоскопия ограничивается верхними отделами желудочно-кишечного тракта, ваш врач может выполнить энтероскопию. Эта процедура выполняется, если причина кровотечения не обнаружена во время эндоскопии.

Энтероскопическое исследование похоже на эндоскопию, за исключением того, что обычно к трубке с камерой на конце прикреплен баллон. В надутом состоянии этот баллон позволяет врачу открыть кишечник и заглянуть внутрь.

Чтобы определить причину кровотечения из нижних отделов ЖКТ, врач может провести колоноскопию. Во время этого теста ваш врач вставит вам в прямую кишку небольшую гибкую трубку. К трубке прикреплена камера, чтобы врач мог видеть всю длину толстой кишки.

Воздух проходит через трубку, обеспечивая лучший обзор.Ваш врач может взять биопсию для дополнительного тестирования.

Вы также можете пройти сканирование, чтобы определить местонахождение кровотечения из ЖКТ. Вам в вены введут безвредный радиоактивный индикатор. Индикатор загорится на рентгеновском снимке, чтобы врач мог увидеть, где у вас кровотечение.

Если ваш врач не может найти источник вашего кровотечения с помощью эндоскопии или сканирования желудочно-кишечного кровотечения, он может выполнить тест Pillcam. Ваш врач попросит вас проглотить таблетку с небольшой камерой, которая сделает снимки вашего кишечника, чтобы найти источник кровотечения.

Эндоскопия может быть полезна не только для диагностики желудочно-кишечного кровотечения, но и для его лечения.

Для остановки кровотечения можно использовать специальные прицелы с камерами и лазерными насадками, а также лекарства. Кроме того, ваш врач может использовать инструменты вместе с прицелами, чтобы прикрепить зажимы к кровоточащим сосудам, чтобы остановить кровотечение.

Если причиной кровотечения является геморрой, вам могут помочь безрецептурные препараты. Если вы обнаружите, что безрецептурные средства не работают, ваш врач может использовать термическую обработку, чтобы уменьшить ваши геморроидальные узлы.Антибиотики обычно помогают при инфекциях.

Диагностика и лечение кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

1. Канвал Ф., Баркун А, Гралнек И.М., и другие. Измерение качества помощи пациентам с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта без варикозного расширения вен: разработка точного набора показателей качества. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2010; 105 (8): 1710-1718 ….

2. Санчес-Дельгадо Дж., Gené E, Суарес Д., и другие.Была ли недооценена распространенность H. pylori при кровоточащей язвенной болезни? Мета-регресс. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2011; 106 (3): 398–405.

3. Longstreth GF. Эпидемиология госпитализации по поводу острого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: популяционное исследование. Ам Дж. Гастроэнтерол . 1995. 90 (2): 206–210.

4. Баркун А.Н., Барду М, Койперс Э.Дж., и другие. Группа Международной консенсусной конференции по кровотечению из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.Рекомендации международного консенсуса по ведению пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта не варикозно. Энн Интерн Мед. . 2010. 152 (2): 101–113.

5. van Leerdam ME, Фрибург Е.М., Раус Э.А., и другие. Острое кровотечение из верхних отделов ЖКТ: что-то изменилось? Анализ временных тенденций заболеваемости и исходов острого кровотечения из верхних отделов ЖКТ в период с 1993/1994 по 2000 год. Am J Gastroenterol . 2003. 98 (7): 1494–1499.

6.Ван Ю.Р., Рихтер Дж. Э., Демпси Д.Т. Тенденции и исходы госпитализаций по поводу язвенной болезни в США, 1993–2006 гг. Ann Surg . 2010. 251 (1): 51–58.

7. Хуан Дж.К., Шридхар С, Охота RH. Роль инфекции Helicobacter pylori и нестероидных противовоспалительных препаратов при язвенной болезни: метаанализ. Ланцет . 2002. 359 (9300): 14–22.

8. Pajares JM. Инфекция H. pylori: ее роль в хроническом гастрите, карциноме и язвенной болезни. Гепатогастроэнтерология . 1995. 42 (6): 827–841.

9. Massó González EL, Патриньяни П., Такконелли С, Гарсиа Родригес LA. Вариабельность нестероидных противовоспалительных препаратов в риске кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Революционный артрит . 2010. 62 (6): 1592–1601.

10. Silverstein FE, Гилберт Д. А., Тедеско FJ, Бенгер Н.К., Персинг Дж. Национальное обследование ASGE по кровотечению из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.II. Клинические прогностические факторы. Гастроинтест Эндоск . 1981. 27 (2): 80–93.

11. Делани Дж. А., Опатрный Л, Брофи Дж. М., Суисса С. Лекарственное взаимодействие между антитромботическими препаратами и риск желудочно-кишечного кровотечения. CMAJ . 2007. 177 (4): 347–351.

12. Hernández-Díaz S, Родригес Л.А. Стероиды и риск осложнений со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Am J Epidemiol . 2001. 153 (11): 1089–1093.

13. Юань Ю, Цой К, Охота RH. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и риск кровотечения из верхних отделов ЖКТ: путаница или путаница? Am J Med . 2006. 119 (9): 719–727.

14. Hébert PC, Уэллс G, Блайхман М.А., и другие. Многоцентровое рандомизированное контролируемое клиническое исследование требований к переливанию крови в отделениях интенсивной терапии. Требования к переливанию крови у исследователей интенсивной терапии, Canadian Critical Care Trials Group [опубликованное исправление опубликовано в N Engl J Med.1999; 340 (13): 1056]. N Engl J Med . 1999. 340 (6): 409–417.

15. Паламидесси Н, Sinert R, Фальзон L, Зехтабчи С. Назогастральная аспирация и промывание у пациентов отделения неотложной помощи с гематохезией или меленой без кровавой рвоты. Acad Emerg Med . 2010. 17 (2): 126–132.

16. Алжебрин А.М., Fallone CA, Баркун АН. Назогастральный аспират позволяет прогнозировать эндоскопические поражения высокого риска у пациентов с острым кровотечением из верхних отделов ЖКТ. Гастроинтест Эндоск . 2004. 59 (2): 172–178.

17. Циммерман Дж., Сигуэнсия J, Цванг Э, Бери Р, Арнон Р. Предикторы смертности пациентов, госпитализированных по поводу острого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Сканд Дж. Гастроэнтерол . 1995. 30 (4): 327–331.

18. Форрест Дж. А., Финлейсон Н.Д., Shearman DJ. Эндоскопия при желудочно-кишечном кровотечении. Ланцет . 1974. 2 (7877): 394–397.

19. Роколл Т.А., Логан РФ, Девлин HB, Northfield TC. Оценка риска после острого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Кишечник . 1996. 38 (3): 316–321.

20. Баркун А.Н., Барду М, Мартель М, Гралнек И.М., Sung JJ. Прокинетика при остром кровотечении из верхних отделов ЖКТ: метаанализ. Гастроинтест Эндоск . 2010. 72 (6): 1138–1145.

21. Вергара М, Кальвет X, Gisbert JP.Инъекция адреналина по сравнению с инъекцией адреналина и второй эндоскопический метод при язве с высоким риском кровотечения. Кокрановская база данных Syst Rev . 2007; (2): CD005584.

22. Сридхаран А, Мартин Дж., Леонтиадис Г.И., и другие. Лечение ингибиторами протонной помпы начато до эндоскопической диагностики кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Кокрановская база данных Syst Rev . 2010; (7): CD005415.

23. Сун Дж. Дж., Баркун А, Койперс Э.Дж., и другие.; Группа изучения кровотечения пептической язвы. Внутривенное введение эзомепразола для предотвращения рецидивирующего кровотечения из язвенной болезни: рандомизированное исследование. Энн Интерн Мед. . 2009. 150 (7): 455–464.

24. Lau JY, Люнг В.К., Wu JC, и другие. Омепразол перед эндоскопией у пациентов с желудочно-кишечным кровотечением. N Engl J Med . 2007. 356 (16): 1631–1640.

25. Песня SY, Чунг Дж. Б., Луна YM, Кан Дж. К., Парк IS.Сравнение гемостатического эффекта эндоскопической инъекции фибринового клея и гипертонического солевого раствора-адреналина при кровотечении язвенной болезни: проспективное рандомизированное исследование. Эндоскопия . 1997. 29 (9): 827–833.

26. Риполл С, Bañares R, Бесейро I, и другие. Сравнение транскатетерной артериальной эмболизации и хирургического лечения кровоточащей язвенной болезни после неудачного эндоскопического лечения. J Vasc Interv Radiol .2004. 15 (5): 447–450.

27. Ростом А, Дуб С, Уэллс G, и другие. Профилактика гастродуоденальных язв, вызванных приемом НПВП. Кокрановская база данных Syst Rev . 2002; (4): CD002296.

28. Gisbert JP, Хоррами С, Карбальо Ф, Кальвет X, Gené E, Домингес-Муньос JE. Эрадикационная терапия H. pylori по сравнению с антисекреторной неэрадикационной терапией (с или без длительной поддерживающей антисекреторной терапии) для предотвращения рецидивирующего кровотечения из язвенной болезни. Кокрановская база данных Syst Rev . 2004; (2): CD004062.

29. Garcia-Tsao G, Саньял А.Дж., Грейс Н.Д., Кэри В; Комитет по практическим рекомендациям Американской ассоциации по изучению заболеваний печени; Комитет по параметрам практики Американского колледжа гастроэнтерологии. Профилактика и лечение варикозно расширенных вен пищевода и варикозно расширенных вен при циррозе [опубликованные поправки опубликованы в Hepatology. 2007; 46 (6): 2052]. Гепатология .2007. 46 (3): 922–938.

30. Лайне Л., Кук Д. Сравнение эндоскопической перевязки со склеротерапией при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода. Метаанализ. Энн Интерн Мед. . 1995. 123 (4): 280–287.

31. Чавес-Тапиа, Северная Каролина, Барриентос-Гутьеррес Т, Теллез-Авила FI, Соареш-Вайзер К, Урибе М.




Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *