Содержание

Язвы при диабетической стопе

Язвы при диабетической стопе являются частым осложнением при сахарном диабете

От 2 до 10 % людей с сахарным диабетом страдают таким осложнением, как язва стопы. Риск развития язвы при диабетической стопе со временем увеличивается. Контролировать уровень глюкозы в крови является одной из важнейших задач для пациента. У пациентов, которые недостаточно хорошо следят за уровнем глюкозы в крови, зачастую возникают осложнения. К сожалению, большинство операций по ампутации ног и голеней выполняются у пациентов с сахарным диабетом. Главной задачей в лечении синдрома диабетической стопы является предотвращение крупной ампутации.

Пациенты с сахарным диабетом находятся в зоне риска появления язв при диабетической стопе из-за периферической и автономной невропатии, а также макро- и микроангиопатии

Периферическая невропатия (сенсорная и моторная) является наиболее частой причиной возникновения язвы при диабетической стопе. Вследствие того, что многие пациенты с сенсорной невропатией страдают от изменения или полной потери ощущений в ногах, любые порезы или травмы ног могут остаться полностью незамеченными в течение нескольких дней, а порой и недель. Моторная невропатия может вызвать мышечную атрофию, которая приводит к деформации стопы и неправильному распределению веса. Все это служит причиной ишемии такней и некроза с последующим язвообразованием. Кроме того, вегетативная невропатия связана со снижением потоотделения из-за денервации дермальных структур: кожа высыхает, появляются трещины, увеличивающие риск инфицирования.

Диабетическая ангиопатия является еще одним фактором увеличения риска развития язвы при диабетической стопе и инфицирования, поскольку поражение более крупных артериальных кальцификаций (макроангиопатия) и поражение мелких кровеносных сосудов (микроангиопатия) могут привести к нарушению микроциркуляции.

Существует множество вариаций классификаций данного заболевания. Вегнеровская система классификации язв при диабетической стопе является наиболее популярной и успешной среди врачей.

Оптимизация местного лечения гнойных ран на фоне сахарного диабета

На правах рукописи

БЛЕСКИНА АЛЕКСАНДРА ВАСИЛЬЕВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ РАН НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА 14.01.17 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-6 ОКТ 2011

Красноярск -2011

4855389

Работа выполнена на кафедре общей хирургии ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Винник Юрий Семенович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сухоруков Александр Михайлович доктор медицинских наук, профессор Петрушко Станислав Иванович

Ведущая организация:

Иркутский государственный медицинский университет (г. Иркутск).

Защита диссертации состоится «_» _ 2011г. в _ часов на

заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.02 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (660022, Россия, г. Красноярск, улица Партизана Железняка, 1; тел. 8(391)220-13-95).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

(660022, Россия, г. Красноярск, улица Партизана Железняка, 1) Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, кандидат медицинских наук, доцент

Кочетова Л. В.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ СОКРАЩЕНИЙ

1. сд сахарный диабет

2.5% хирургических больных (И. А. Ерюхин, 2003, С. М. Курбангалев, 1985). Дефекты мягких тканей различной этиологии диагностируются почти у 2,5 млн. больных в мире, около 20% из них — лица, страдающие сахарным диабетом (СД) (Ю. К. Абаев, 2003, И. Н. Астахова, 2001, И. И. Дедов с соавт., 2005, М. Д. Дибиров с соавт., 2001).

Современное комплексное лечение хирургических инфекций невозможно без использования полноценной интенсивной терапии, методов физического воздействия на раны, патогенетически обоснованных перевязочных материалов, к смене которых предъявляются повышенные требования (Ю. К. Абаев, 2003, 3. Ш. Абдуллаева с соавт., 2009, А. А. Адамян, 1998, Ю. С. Винник с соавт., 2001).

Раневой процесс (РП) на фоне СД имеет определенные особенности, которые характеризуются резко выраженными микроциркуляторными расстройствами, наличием микротромбов, формированием сладж-феномена, дистрофическими и некротическими процессами, преобладанием воспалительного компонента над репаративным, ингибированием клеточной пролиферации, угнетением фагоцитарной активности лейкоцитов, незавершенным фагоцитозом, высокой степенью микробной обсемененности тканей ран, снижением общей и местной иммунологической реактивности (Ю. К. Абаев, 2005, М. В. Егоренков, 2002, Н. И. Камзалакова, 2000, А. Ю. Токмакова, 2003, D. S. Schade, 1988, Е. С. Bullen et al., 1995).

Естественными внешними факторами, играющими определяющую роль в заживлении раны, является влажность и значение водородного показателя (pH) среды (Е. А. Девятых, 2006, Л. И. Богданец с соавт., 2005, С. В. Шаматкова, 2007, V. К. Shukla et al., 2007, L. A. Schneider et al., 2007).

Любую рану можно сравнить с «биологической строительной площадкой», где происходят процессы разрушения нежизнеспособных тканей, сборки новых структур внеклеточного матрикса, завершающиеся эпителизацией (L. А. Schneider et al., 2007). Успешное заживление ран обеспечивается большим количеством биохимических реакций, в которых важное значение имеет pH. Водородный показатель является количественной характеристикой кислотности растворов. Любая химическая реакция

протекает быстрее при определенном оптимальном значении рН, и зависит как от эндогенных, так и от экзогенных причин (В. Greener et al., 2005, J. W. Fluhr et al., 2002). Поскольку, рН является ключевым фактором в процессе заживления, его уровень необходимо учитывать при местном воздействии на раны (Р. М. Krien et al., 2000, М. С. Varghese et al., 1986, M. Matsusaki et al., 2005, M. Romanelli, 2003).

В последние десятилетия произошел пересмотр многих представлений о местном лечении ран. Современная повязка, применяемая для лечения ран, должна необратимо удалять детрит, микробные частицы и избыточный экссудат; защищать рану от высыхания, механических воздействий, химического раздражения и вторичного инфицирования; стимулировать репаративные процессы; сохранять кровообращение и оксигенацию краев раны; препятствовать развитию адгезии контактного слоя к раневой поверхности; быть удобной и обеспечивать высокое качество жизни пациента. В числе средств местного лечения можно особо выделить группу интерактивных раневых повязок. В отличие от обычной марлевой повязки с продолжительностью лечебного эффекта в течение нескольких часов, интерактивные повязки способны более длительно поддерживать необходимые для заживления параметры раневой среды. Их действие на рану происходит без участия химических и биологических компонентов, а реализуется за счет механических и физических свойств самой повязки (Е. В. Зиновьев с соавт., 2010, Ю. С. Винник с соавт., 2004, А. Ю. Токмакова с соавт., 2003).

Использование диффузно-разделительных мембранных процессов в современных интерактивных многокомпонентных повязках при лечении гнойных ран позволяет осуществлять коррекцию метаболического дисбаланса в тканях, удалять наиболее токсические низкомолекулярные соединения и, в то же время, сохранять факторы регенерации, защиты организма и раневой поверхности от инфекции (С. С. Ткаченко, 1990).

Цель работы: улучшить результаты лечения гнойных ран мягких тканей у больных сахарным диабетом путем целенаправленной коррекции кислотно-основного состояния.

Задачи исследования:

1) Изучить показатели кислотно-основного состояния кожных покровов у здоровых лиц и у больных сахарным диабетом без гнойных ран мягких тканей.

2) Оценить влияние кислотно-основного состояния на показатели заживления у больных с гнойными заболеваниями мягких тканей и у пациентов с аналогичными заболеваниями на фоне сахарного диабета.

3) Выявить принципиальную возможность коррекции раневого процесса путем целенаправленного изменения рН среды.

4) Разработать и внедрить в клиническую практику метод лечения гнойных ран у больных сахарным диабетом с использованием мембранного диализирующего устройства с заданным значением рН.

Научная новизна

Доказано, что при СД на поверхности кожи и в гнойных ранах происходит достоверно значимый сдвиг рН в щелочную сторону, сохраняющийся на всех стадиях РП.

При сопоставлении данных рН-метрии с цитологической картиной и скоростью заживления ран выявлена прямая зависимость между качеством течения РП и значением водородного показателя раневой поверхности: по мере увеличения рН раны, скорость заживления снижается.

Практическая значимость

Разработан и внедрен в клиническую практику способ лечения гнойных ран у больных СД, основанный на целенаправленной коррекции рН ран при помощи мембранного диализирующего устройства с заданным значением рН.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. У больных с гнойными ранами на фоне СД наблюдается сдвиг кислотно-основного состояния (КОС) кожных покровов и поверхности ран в щелочную сторону. Эти изменения не связаны со степенью компенсации СД. Коррекция рН ран у больных СД в кислую сторону улучшает процесс заживления за счет нормализации скорости регенерации и цитологических характеристик РП.

2. Применение технологии мембранного диализа с использованием повязки, состоящей из внешнего полипропиленового слоя, прилегающего к раневой поверхности, двух слоев целлюлозы и полиакрилата, активированного раствором ацербина создает оптимальный микроклимат в ране.

Внедрение в практику

Клиническая апробация метода проведена на базе Правобережного гнойно-септического центра г. Красноярска, результаты исследований

применяются в хирургических отделениях МБУЗ ГКБ№7, ХО-2 Дорожной больницы на ст. Красноярск; отдельные теоретические и практические положения работы используются в педагогическом процессе кафедры общей хирургии КрасГМУ им проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной 60-летию проф. Ю.С. Винника «Актуальные вопросы современной хирургии», Красноярск, 2008 г.; Красноярском краевом научно-практическом обществе хирургов, Красноярск, 2009 г.; Международной конференции молодых ученых имени академика Б.С. Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии», Красноярск, 2009 г.; Краевой конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова, Красноярск, 2010 г.; X международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» в секции «Инновационные технологии в биологии и медицине», Москва, 2009 г.; 73-й итоговой студенческой научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию со дня рождения профессора J1.B. Киренского, Красноярск, 2009 г.; 74-ой итоговой студенческой научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию со дня рождения профессора A.M. Дыхно, Красноярск, 2010 г.; Конференции молодых ученых и студентов, посвященной памяти проф. В.К. Сологуба, Красноярск, 2010 г.; 75-й итоговой научно-практической конференции с международным участием, посвященной 80-летию со дня рождения академика Б.С. Гракова, Красноярск, 2011 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 1 в журнале ВАК и 9 в центральной и местной печати, зарегистрирована заявка на изобретение от 11.04.2011г. № 2011114136 «Способ мембранного диализа гнойных заболеваний на фоне сахарного диабета».

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 119 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Работа иллюстрирована 17 таблицами, 25 рисунками.

Диссертация включает в себя список цитированной литературы, который содержит 75 отечественных и 78 зарубежных источников.

Работа выполнена на кафедре общей хирургии Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого (зав. кафедрой д.м.н., профессор Винник Ю.С.) на базе Правобережного гнойно-септического центра г. Красноярска, отделения гнойной хирургии №2 МУЗ ГКБ№7, лаборатории иммуногистохимических исследований КГБУЗ «Красноярского краевого патологоанатомического бюро» (зав. бюро Соколов В. Д.), цитологические мазки-отпечатки консультированы врачом-патологоанатомом, к.м.н. В.А. Хоржевским.

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в клинико-экспериментальной лаборатории кафедры общей хирургии КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого в рамках программно-комплексного исследования «Современные методы лечения синдрома диабетической стопы».

Работа носила экспериментально-клинический характер.

Экспериментальная часть исследования включала результаты проведения стендовых опытов, целью которых было исследование динамики изменения рН различных лекарственных препаратов и параметров диализата при использовании мембранного диализирующего устройства in vitro.

Характеристика экспериментального материала

Проведено 3 серии стендовых опытов.

1. серия: изучение динамики изменения рН различных препаратов, применяемых для лечения ран в зависимости от условий внешней среды и сроков хранения.

2. серия: изучение динамики изменения рН в зависимости от концентрации лекарственного препарата

3. серия: изучение изменения рН в зависимости от способа нанесения лекарственного препарата.

В 1 серии стендовых опытов были изучены свойства препаратов, используемых для местного лечения ран, с учетом рН и устойчивости во внешней среде в зависимости от сроков хранения.

Для измерения рН избранного препарата стеклянные колбы наполняли 100 мл изучаемого раствора, в середину колбы на глубину 2,5 см погружали электрод для измерения рН в водных растворах рН-метра Hi 99181. Измерение рН препаратов выполняли один раз в сутки в течение 30 дней.

Калибровка рН-метра проводилась в автоматическом режиме. Хранение препаратов осуществляли в темном шкафу, при комнатной температуре (18 -

Во 2 серии опытов изучена динамика изменения значений рН ацербина в зависимости от степени разведения. Раствор ацербина смешивали с 0,9% раствором натрия хлорида в разных пропорциях, рН-метрию выполняли по описанной выше методике.

Целью 3 серии стендовых опытов была оценка изменения рН в зависимости от способа нанесения и разведения раствора ацербина физиологическим раствором в 4 раза. Раствор ацербина наносили на марлевые салфетки и на полиакрилат-целлюлозно-полипропиленовые повязки (ПЦПП). Измерение рН выполняли сразу после нанесения раствора и каждые 4 часа в течение 36 часов.

Выбор ПЦПП обусловлен тем, что ее применение отвечает требованиям, предъявляемым к современным перевязочным средствам. Повязка обладает свойствами полупроницаемой мембраны. Это позволяет использовать ее для проведения трансмембранного диализа ран при гнойных процессах. Внешний полипропиленовый слой предотвращает проникновение микроорганизмов в рану, гидрофилен, не прилипает к раневой поверхности, поддерживает влажную среду в ране.1слои целлюлозы

Рис. 1. Схема мембранной ПЦПП.

По мере высыхания марлевой салфетки рН ее поверхности приближался к нейтральному.

Клиническая часть исследования выполнена в клинике кафедры общей хирургии на базе правобережного гнойно-септического центра МБУЗ ГКБ №7, отделения гнойной хирургии №2. Набор клинического материала производился с 2008 по 2011 годы.

Всего обследовано 182 человека, из которых 40 — здоровые добровольцы, 34 — больные СД без ГЗМТ, 28 — больные с гнойными заболеваниями мягких тканей (ГЗМТ) без СД, получавших традиционную местную терапию ран и 80 — больные с ГЗМТ на фоне СД (табл. 1).

Характеристика клинического материала

Были изучены значения рН кожи больных СД 2 типа в сравнении со здоровыми добровольцами.

Средний возраст в 1 группе составил 24,5 ± 3 года. Среди них было 22 женщины (55%).

У здоровых добровольцев и у больных СД без ГЗМТ проводилась накожная рН-метрия в средней трети голени, по передней поверхности.

Таблица 1.

Характеристика клинических групп.

Группы п Выполнено

1. Здоровые люди 40 рН-метрия кожи голени

2. Больные с СД без ГЗМТ 34 рН-метрия кожи голени

3. Больные с ГЗМТ без СД 28 Комплексное лечение + традиционное местное лечение

4. Больные с ГЗМТ на фоне СД 39 Комплексное лечение + традиционное местное лечение

5. Больные с ГЗМТ на фоне СД 41 Комплексное лечение + Местное лечение марлевыми салфетками с раствором ацербина (10) Местное лечение с ПЦП-повязками, увлажненными раствором ацербнна (31)

Всего 182

Для изучения значений рН околораневой и раневой поверхностей, определения уровня рН в зависимости от фазы РП, обследовано 67 пациентов с ГЗМТ, которые составили 3 и 4 группы.

Распределение больных 3-4 групп с ГЗМТ по нозологии представлено в таблице 2.

Пациенты были сопоставимы по степени тяжести СД.

Таблица 2.

Распределение больных 3 — 4 групп с ГЗМТ по нозологии

Нозология Группы

3 4

м ж м ж

Абсцессы 2 (7,14%) 3 (10,71%) 4 (10,25%) 6 (15,39%)

Карбункулы 1 (3,57%) 1 (3,57%) 2 (5,13%) 2 (5,13%)

Флегмоны 3 (10,71%) 4 (14,3%) 4 (10,25%) 6 (15,39%)

Рожистое воспаление, флегмонозно-иекротические формы 2 (7,14%) 4 (14,3%) 2 (5,13%) 3 (7,69%)

Послеоперационные нагноившиеся раны 1 (3,57%) 2 (7,14%) 2 (5,13%) 2 (5,13%)

Посттравматические гнонно-некротическне раны 2 (7,14%) 3 (10,71%) 2 (5,13%) 4 (10,25%)

Всего 28 39

Больные с ГЗМТ на фоне СД в зависимости от способа местного лечения были разделены на две группы.

Четвертая группа включала 39 больных с ГЗМТ на фоне СД, получавших традиционное местное лечение. Пятая группа — 41 пациент с ГЗМТ на фоне СД, которым местно проводили коррекцию рН раневой поверхности раствором ацербина. Из них у 10 использовали марлевые салфетки с раствором ацербина, а 31 пациенту проведено местное лечение с ПЦПП, активированными раствором ацербина с физиологическим раствором в соотношении 1:4.

Возраст больных колебался от 40 до 80 лет, из них мужчин было 32, женщин —48.

Исследуемые группы и группа сравнения были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести течения сахарного диабета, наличию сопутствующих заболеваний, видам хирургического и консервативного лечения.

Из сопутствующей патологии чаще всего встречались ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия.

При поступлении в стационар у больных с гнойными поражениями мягких тканей, наряду с общеклиническим обследованием оценивали внешний вид, наличие гиперемии кожи и инфильтрации краев раны, характер грануляций, выраженность эпителизации. В процессе наблюдения проводили измерение рН, исследовали тканевой микрокровоток, цитологическую

картину на разных фазах РП, рассчитывали скорость заживления ран по индексу Поповой JI.H. в течение 45 суток.

У всех больных после вскрытия гнойника выполняли вторичную хирургическую обработку ран, заключающуюся в раскрытии гнойной полости с некрэктомией и дренированием.

В последующем проводилась инфузионная, антибактериальная, противовоспалительная терапии, у больных СД коррекция уровня сахара крови достигалась с помощью инсулинотерапии.

При традиционном местном лечении применялись влажно-высыхающие марлевые повязки со стандартными антисептиками. Местное лечение пятой группы больных заключалось в целенаправленной коррекции рН раневой поверхности на всех стадиях РП: на послеоперационные раны накладывали марлевые повязки с раствором ацербина (10 пациентов) и мембранную ПЦПП, которая активировалась раствором ацербина и физиологического раствора в соотношении 1:4 (31 пациент).

Цитологическое исследование выполнялось методом отпечатков, разработанным М.П. Покровской и М.С. Макаровым (1942 г.) с окраской полученных мазков по Романовскому-Гимзе и последующим количественным анализом цитограмм по методу Д.М. Штейнберта (1948 г.).

Капиллярный кровоток исследовали методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) аппаратом BLF 21 фирмы «Transonic System Inc.». За исходные принимали показатели, полученные на коже здоровой конечности или коже здорового участка тела. Затем измеряли кровоток на границе здоровой и гиперемированной кожи, в 10 см. от края раны, на краю раны и непосредственно в самой ране. Регистрацию параметров ЛДФ проводили с интервалом 3 суток в течение 45 дней. В зависимости от размеров раны измерения производили в 1 или в 2 точках.

Для измерения рН кожи у здоровых добровольцев и больных СД без ГЗМТ, также использовали портативный контактный рН-метр Hi 99181 (Германия).

К раневой поверхности перед проведением исследования прикладывали сухую марлевую салфетку для удаления избыточного экссудата. Калибровка рН-метра выполнялась автоматически. Полученные результаты считывались с жидкокристаллического дисплея.

Планиметрию раны для оценки скорости её заживления проводили путем накладывания стерильной пластинки целлофана и нанесения контуров

раны, затем рисунок переносился на миллиметровую бумагу (на 1, 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21, 24, 27, 30, 33, 36, 39, 42 и 45 сутки). Скорость заживления раны (СЗР) — индекс Л. Н. Поповой, выраженный в процентах — рассчитывали следующим образом:

ИП = (Б — 8П) • 100 /8*1

— Э величина площади раны при предшествующем измерении,

— Бп величина площади раны в момент исследования,

-1 число дней между 1-ым и последующим измерением.

Объективными критериями эффективности проводимого лечения были макроскопическая характеристика раны, рН раневой поверхности, сроки изменения типа цитограмм, появление эпителизации, СЗР (табл. 3).

Таблица 3.

Оценка результатов лечения в клинических группах_

Сритерии оценки Результаты лечения (сутки)

Хорошие Удовлетворит. Неудовлетворит.

Исчезновение перцфокалыюго тека <4 5-8 >9

1оявленис единичных грануляций <6 7-10 >10

Заполнение ран зрелой рануляцпонной тканью <10 11-16 >16

1оявлспие краевой эпителизации <11 12-17 >17

Толиан эпителпзация <30 31-35 >35

1ндекс JI.II. Поповой во II и III >азах раневого процесса >4% 3-4% <3%

Для статистической обработки результатов исследования использовали методы описательной и вариационной статистики. Проверку соответствия анализируемых параметров нормальному распределению проводили с помощью критерия согласия (у,2). Достоверность различий между группами при нормальном распределении количественных переменных рассчитывали, используя t критерий Стьюдента. В случае распределения, отличающегося от нормального, применялся критерий Уилкоксона для связанных выборок и критерий Манна-Уитни — для несвязанных выборок. Для расчетов применялись статистический пакет Microsoft Excel для операционной системы Windows ХР.

Результаты исследований

Нами были изучены значения рН неповрежденной кожи у здоровых лиц и у больных СД. Полученные результаты свидетельствовали, что у здоровых лиц кожа имеет слабо кислую реакцию (рН составил 5,4 ± 0,09). (табл. 4).

Таблица 4.

Значения рН кожи в 1 и 2 группах

Группа Кол-во человек (п) Значения рП кожи

1 40 5,4 ± 0,09

2 34 6,0±0,26

Примечание: достоверность различий в сравнении с исходными значениями при р<0,05

Неповрежденная кожа у больных СД имела слабокислую реакцию, близкую к нейтральным значениям, не зависящую от уровня компенсации диабета. Вероятно, смещение рН кожи у больных СД к нейтральным значениям способствует развитию гнойных заболеваний мягких тканей за счет снижения естественных защитных сил поверхности кожи, которые, как известно, наиболее активно проявляются при определенном значении рН.

Анализ результатов изучения значений рН раневой и паравульнарной зон у больных с ГЗМТ на разных стадиях РП показал, что сразу после проведения хирургического вмешательства в ране слабокислая реакция, которая в течение первой фазы РП становится слабощелочной. По мере очищения раны и появления признаков заживления рН изменяется в кислую сторону, приближаясь к значениям неповрежденной кожи в конце третьей фазы (табл. 5).

Таблица 5.

Уровень рН раневой поверхности и паравульнарной зоны на

Стадия раневого процесса (п=28) Зоны измерения рН Значение рН

Стадия экссудации Паравульнарная зона 5,36 ±0,13

Раневая поверхность 7,27 ±0,12*

Стадия регенерации Паравульнарная зона 5,73 ± 0,08

Раневая поверхность 6,76 ±0,11**

Стадия эпителизации Паравульнарная зона 5,35 ±0,13

Раневая поверхность 5,89 ±0,17

Примечание: 1) п — количество пациентов; 2) * достоверность различий между показателями рН в I и III стадии раневого процесса Р<0,01; ** достоверность различий между показателями рН в II и III стадии раневого процесса Р<0,01.

При изучении рН у больных с ГЗМТ на фоне СД (4 группа) было выявлено более выраженное защелачивание раны, сохраняющееся на всех стадиях РП (рис. 2). Даже в случае наступления полной эпителизации рН поверхности рубца оставался слабощелочным. При сопоставлении данных рН с цитологической картиной и СЗР были выявлены однонаправленные изменения между качеством течения РП и значением рН раневой поверхности.

Экссудация Регенерация Элителизация

О рН ран больных 3 гр. Я рП ран больных 4 гр.

Рис. 2. Сравнительная характеристика рН ран в 3 и 4 группах.

Проведенный корреляционный анализ между значением рН и СЗР выявил сильную отрицательную связь между этими показателями: по мере увеличения рН раны, скорость заживления ее снижается.

Полученные результаты позволили прийти к заключению о возможности целенаправленной коррекции рН гнойных ран на фоне СД для улучшения и ускорения процессов заживления.

Для решения задачи выбора средства коррекции рН нами были проведены стендовые опыты. Результаты их показали, что наиболее подходящим препаратом для целенаправленного изменения рН при местном применении является раствор ацербина, имеющий рН 2,3. Важным преимуществом его по сравнению с другими изученными средствами для местного лечения ран является устойчивость во внешней среде, отсутствие цитотоксичности и способность сохранять рН при значительном разведении.

Задачей следующего фрагмента исследования явилась целенаправленная коррекция рН ран у больных СД на разных стадиях РП.

Для этого больным с ГЗМТ на фоне СД сразу после хирургического вмешательства и на протяжении всего периода лечения применяли влажно-высыхающие повязки, пропитанные раствором ацербина (10 больных) и мембранную ПЦПП, активированную раствором ацербина (31 больной).

При использовании влажно-высыхающих марлевых салфеток в I фазе РП через 3-4 часа салфетки пропитывались гнойным экссудатом, затем высыхали, это требовало повторных перевязок, при выполнении которых выяснилось, что рН раневой поверхности увеличивался до исходного, что требовало повторных перевязок для поддержания заданного значения рН (в среднем до 4 перевязок в сутки). Во II и Ш фазе РП салфетки пропитывались меньше, но также высыхали, что также требовало дополнительного смачивания их ацербином. Из-за повышенной адгезии марлевой салфетки к раневой поверхности ее удаление приводило к травматическому повреждению грануляций. Кроме этого применение влажно-высыхающих повязок чрезмерно высушивало рану, что не позволяло создать влажную среду на продолжительное время.

Эти факты послужили предпосылкой для дальнейших исследований.

Были выполнены стендовые опыты, задачей которых явилось изучение динамики рН ацербина в зависимости от степени разведения и способов нанесения на раневую поверхность. Ацербин наносили на марлевые салфетки и на мембранную ПЦПП.

Результаты опытов показали, что по мере высыхания марлевой повязки (3-4 часа) рН на ее поверхности также изменялся, становясь нейтральным к моменту полного высыхания повязки.

При измерении рН на мембранной ПЦПП значения его оставались близкими к исходным в течение всего срока наблюдения. Разведение препарата в 4 раза не изменило рН на поверхности повязки (табл. 6), что позволило добиться существенной экономии препарата по сравнению с влажно-высыхающими повязками.

Таблица 6.

Динамика рН ацербина в зависимости от разведения_

№ Соотношение раствора ацербина с 0,9% Показатели рН раствора

п/п раствором натрия хлорида ацербина

1 1:1 2,33

2 1:2 2,37

3 1:3 2,41

4 1:4 2,45

5 1:8 2,80

Предложенный способ применения ПЦПП, активированной раствором ацербина, позволил осуществить мембранный диализ ран, с заданным значением рН. Впитывающая основа повязки обеспечила эффективную эвакуацию раневого экссудата, что препятствовало избыточной гидратации раны. При этом на поверхности раны сохранялась необходимая влажная среда. Таким образом, создавались оптимальные условия для благоприятного течения РП.

Группу сравнения составили пациенты с гнойными ранами мягких тканей на фоне СД, для местного лечения которых на разных стадиях РП использовались традиционные способы: растворы антисептиков, мази на водорастворимой основе, ферменты, ранозаживляющие средства на основе облепихового масла, пантенола и др. и 7.1 — 5,89

С’1 в

6,6

после операции фаза экссудации фаза регенерации фаза эпитепизации

— в — 3 группа —4 группа 5 группа

Рис. 3. Сравнительная характеристика динамики рН в разные фазы раневого процесса у пациентов в клинических группах (р>0,05).

Динамика РП была подтверждена результатами цитологических исследований. Обращало на себя внимание обилие патогенной микрофлоры. Цитограммы первой фазы соответствовали некротическому или дегенеративно-воспалительному типу.

После начала лечения к 15 суткам в мазках-отпечатках ещё обнаруживалось значительное количество свободной микрофлоры, фагоцитоз при этом был незавершенным. Тип цитограмм преимущественно соответствовал дегенеративно-воспалительному варианту.

Через 30 суток в цитограммах отмечалось уменьшение содержания свободной и внутриклеточной микрофлоры, количества фибрина и раневого детрита, т.е. преобладал воспалительный тип цитограмм.

К 45 суткам в микропрепаратах патогенная микрофлора встречалась крайне редко. Незавершенный фагоцитоз бактерий окончательно уступал место завершенному. Раневой экссудат был свободен от некротического детрита и микрофлоры. Такой тип цитограммы расценивали как регенераторно-воспалительный, либо регенераторный (табл.7).

Таблица 7.

Количественная характеристика типов цитограмм __больных 4-й группы__

Тип цитограмм До лечения 15 сутки 30 сутки 45 сутки

Некротический 36 (92,31%) 15 (38,46%)

Дегенеративно-воспалительный 3(7,69%) 22 (56,41%) 13 (39,39%) 1 (6,67%)

Воспалительный 2 (5,13%) 13 (39,39%) 10 (66,67%)

Регенераторно-воспалительный 4 (12,12%) 2 (13,33%)

Регенераторный 3 (9,1%) 2(13,33%)

При клинической оценке течения РП у больных исследуемой (5 группы) отмечено, что купирование перифокального отека произошло на 3-9 сутки, появление единичных грануляций — на 6-9 сутки, заполнение ран зрелой грануляционной тканью — на 9-15 сутки, начало эпителизации на — 1218 сутки. СЗР у пациентов 5 клинической группы была выше, чем у больных группы сравнения на всех фазах РП. рН ран у пациентов 5 группы в фазу экссудации составил 7,1±0,1. В дальнейшем в 3 фазе он снижался до оптимальных значений (5,6±0,12) (рис. 4).

□ 3 группа Ш 4 группа в 5 группа

Рис. 4. Скорость заживления ран у пациентов 3-5 групп в разные фазы раневого процесса.

После целенаправленной коррекции рН на раневой поверхности к 15

суткам цитограммы характеризовались заметным уменьшением содержания свободной и, в меньшей степени, внутриклеточной микрофлоры; уменьшалось содержание фибрина и раневого детрита. К этому сроку преобладал воспалительный тип цитограмм (табл. 8).

Таблица 8.

Количественная характеристика типов цитограмм ___больных 5-й группы____

Тип цитограмм До лечения 15 сутки 30 сутки 45 сутки

Некротический 38 (92,7%)

Дегенеративно-воспалительный 3 (7,3%) 4 (10%)

Воспалительный 20 (50%) 1 (11,1%) 1 (25%)

Регенераторно-воспалительный 9 (22,5%) 5 (55,6%) 1 (25%)

Регенераторный 7 (17,5%) 3 (33,3%) 2 (50%)

Оценка СЗР свидетельствовала о большем количестве хороших и удовлетворительных результатов по сравнению с 4 группой. В исследуемой группе к 45 суткам у 94,87% пациентов наступила полная эпителизация ран (табл. 9).

Таблица 9.

Сравнительная оценка результатов лечения в 3 — 5 клинических группах

Критерии оценки Группы Результаты лечения (% пациентов)

Хорошие Удовлетворител ьные Неудовлетворит ельные

Исчезновение перифокалыюго отека 3 группа 4(14,29%) 17(60,71%) 7(25%)

4 группа — 1 (2,56%) 38 (97,44%)

5 группа 9(22%) 26(63,4%) 6(14,6%)

Появление единичных грануляции 3 группа 3(10,71%) 19(67,86%) 6(21.43%)

4 группа — 1 (2,56%) 38 (97,44%)

5 группа 19(46,3%) 22(53,7%) -

Заполнение ран зрелой грануляционной тканью 3 группа 2(7,14%) 11(39,29%) 13(46,43%)

4 группа — 4 (10,26%) 35 (89.74%)

5 группа 10(24,4%) 31(75,6%) -

Появление краевой эпитслизации 3 группа — 3(10,71%) 25(89,29%)

4 группа — 2 (5,13%) 37 (94,87%)

5 группа — 38(92,7%) 3(7,3%)

Полная эпителизация 3 группа 11 (39,29%) 3(10,71%) 10 (35,71%)

4 группа 6 (15,38%) 7 (17,95%) 11 (28,21%)

5 группа 32(78,1%) 1(2,4%) 4(9,7%)

Таким образом, целенаправленная коррекция рН ран с помощью современных интерактивных мембранных повязок с применением в качестве диализата раствора ацербина позволяет оказать положительное воздействие на РП у больных сахарным диабетом за счет поддержания на постоянном уровне оптимального для заживления микроклимата в ране.

Выводы:

1. У здоровых лиц рН кожных покровов имеет слабокислую реакцию (рН=5,4±0,09). Значения рН неповрежденной кожи у больных СД смещены к нейтральным значениям (рН=6±0,26) и не связаны со степенью компенсации диабета.

2. У больных с ГЗМТ рН раны сдвигается в слабощелочную сторону (рН=6,76±0,11). По мере заживления в конце третьей фазы рН приближается

к значению неповрежденной кожи. При СД в гнойных ранах определяется достоверно значимый сдвиг рН в щелочную сторону, сохраняющийся в течение всех стадий РП. По мере увеличения рН раны скорость ее заживления замедляется. Полная эпителизация ран к окончанию сроков наблюдения произошла лишь у 61,54% больных.

3. Целенаправленная коррекция рН раневой поверхности в кислую сторону у больных СД оказывает положительное влияние на РП, за счет увеличения скорости заживления. К 45-м суткам наблюдения в ранах преобладал регенераторный тип цитограмм. Полная эпителизация ран достигнута у 94,9% больных.

4. Применение технологии мембранного диализа с использованием ПЦП-повязки, активированной раствором ацербина позволяет создать и поддерживать оптимальные значения рН и влажности в ранах при СД, что способствует нормализации процесса заживления.

Практические рекомендации

1. Контактная рН метрия гнойных ран мягких тканей у больных СД является объективным методом контроля и прогнозирования течения РП. Сдвиг рН ран в щелочную сторону на всех стадиях РП является признаком неблагоприятного течения.

2. Значения рН на поверхности раны у больных СД более 6 — 6,5 является показанием к его целенаправленной коррекции в кислую сторону.

3. Для коррекции рН раневой поверхности при СД целесообразно использовать методику мембранного диализа с заданным значением рН. С этой целью послеоперационную рану следует закрыть интерактивной повязкой, состоящей из внешнего полипропиленового слоя, прилегающего к раневой поверхности, двух слоев целлюлозы и полиакрилата. За 15 минут до наложения на раневую поверхность повязку необходимо активизировать смесью растворов ацербина и натрия хлорида 0,9% в соотношении 1:4. Методика позволяет проводить мембранный диализ раны в течение 24 часов, что предотвращает ощелачивание раневой поверхности, обеспечивает эффективную эвакуацию избыточного экссудата, создавая на поверхности раны оптимальные условия для заживления. Замена повязки осуществляется 1 раз в сутки. Применение методики целесообразно во всех фазах РП, вплоть до полной эпителизации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Белодедова, А. С. Возможности применения системы оценки MEASURE у больных с гнойными заболеваниями на фоне сахарного диабета / А. С. Белодедова, В. JI. Фаттахов, А. В. Блескина // сб. матер. 75-ой науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 80-летию со дня рожд. академика Б. С. Гракова. — Красноярск: КрасГМУ, 2011. — С. 64-65.

2. Блескина, А. В. Значение рН среды в динамике раневого процесса на фоне сахарного диабета / А. В. Блескина // Молодой организатор здравоохранения: сб. науч. статей студентов и молодых ученых, посвящ. памяти проф. В.К. Сологуба. — Красноярск: изд-во ООО Версо, 2009. — С. 25-30.

3. Блескина, А. В. К вопросу о влиянии кислотно-основного равновесия среды на течение раневого процесса при сахарном диабете / А. В. Блескина // Здоровье и образование в XXI веке «Инновационные технологии в биологии и медицине»: науч. тр. X междунар. конгресса. — Москва, 2009. — С. 911-913.

4. Блескина, А. В. Проблемы организации хирургической помощи больным с гнойными заболеваниями на фоне сахарного диабета / А. В. Блескина // Молодой организатор здравоохранения: сб. науч. ст. студентов и молодых ученых, посвящ. памяти проф. В.К. Сологуба. — Красноярск: изд-во Версо, 2010. — С. 78-84.

5. Блескина, А. В. Роль рН среды ран на фоне сахарного диабета / А. В. Блескина // В мире научных открытий. — 2010. — №6. — С. 301-303.

6. Влияние кислотно-основного состояния среды на течение раневого процесса при сахарном диабете / В. Л. Фаттахов, Ю. С. Винник, О. В. Теплякова, А. В. Блескина // Сибирское медицинское обозрение. — 2009. -№6. — С. 35-38.

7. Влияние рН среды на течение раневого процесса при сахарном диабете /

A. Н. Лукьянова, П. А. Капкан, Ю. С. Винник и др. // сб. матер. 73-ой науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 100-летию со дня рожд. Проф. Л.

B. Киренского,- Красноярск: Версо, 2009.- С. 391-393.

8. Влияние целенаправленной коррекции рН на раневой процесс при сахарном диабете / А. В. Филиппова, Ю. Л. Баженова, Е. В. Леванович и др. // сб. матер. 74-ой науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 100-летию со дня рожд. проф. A.M. Дыхно, — Красноярск: Версо, 2010. — С. 911-913.

9. Коррекция гипоксии как основа патогенетического лечения осложненных форм синдрома диабетической стопы / Ю. С. Винник, М. И. Гульман, В. Л. Фаттахов и др. // Актуальные вопросы современной хирургии: матер, науч.-

практ. конф., посвященной 60-летию проф. Ю. С. Винника. — Красноярск, 2008. — С. 92-95.

10.Применение перфторуглеродных кровезаменителей и комплексных субстратных антигипоксантов в лечении осложненных форм синдрома диабетической стопы / В. Л. Фаттахов, Д. Ю. Лопатин, А. Д. Соседов и др. // Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии и проблемы клинической медицины: сб. материалов краевой науч.-практ. конф. — Красноярск, 2007. -С. 275-278.

Подписано в печать 12.09.2011 г. Бумага офс. 80 т/и2. Усл. печ. л. 1,39. Тираж 100 экз. Заказ № 3050.

Отпечатано в ООО «Версо». 660079, г. Красноярск, ул. А. Матросова, ЗОк. Тел. 235-04-89, 235-05-89, e-mail: [email protected]

Опыт лечения длительно незаживающих ран у больных синдромом диабетической стопы

Библиографическое описание:

Жолдошбеков, Е. Ж. Опыт лечения длительно незаживающих ран у больных синдромом диабетической стопы / Е. Ж. Жолдошбеков, Т. И. Чаканов. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2016. — № 23 (127). — С. 140-142. — URL: https://moluch.ru/archive/127/35197/ (дата обращения: 10.06.2021).



Часто нижние конечности больного сахарным диабетом осложняются длительно незаживающими ранами, причинами которых могут стать мозоли, царапины, ожоги. Последние в свою очередь могут стать причиной тяжелых гнойно-некротических осложнений. Местное использование озонированного раствора благотворно влияет на процесс очищения, регенерации и репарации длительно незаживающих ран нижних конечностей у больных сахарным диабетом.

Ключевые слова: сахарный диабет, рана, гной, некроз, озон

В области хирургии остаются актуальными проблемы лечения длительно незаживающих ран, так как в мире еще не создан идеальный препарат или перевязочный материал, который бы способствовал скорейшему заживлению раны. Еще в 2000 году в Мельбурне на первом Всемирном конгрессе по заживлению ран были представлены результаты опытов в изучении репарации различных тканей и способов влияния на этот процесс, создания оптимальных средств лечения и предотвращения повторного возникновения хронических ран. Отмечено, что раневой процесс у больных сахарным диабетом имеет свои особенности — это низкая скорость эпителизации, склонность к генерализации инфекционного процесса, отрицательное влияние сопутствующих заболеваний и т. д.

Известно, что мозоли, язвы, мелкие царапины у больных сахарным диабетом могут служить причиной тяжелых гнойных осложнений и приблизительно у 3 % больных СД (сахарный диабет) становятся непосредственной причиной высоких ампутаций нижних конечностей, а длительность госпитализации больных с гнойно-некротическими поражениями стоп на фоне диабета составляет в среднем 86–91 день и на 47 % превышает таковую при других осложнениях диабета и часто протекает как сепсис. (1,2,3).

Материал иметоды исследования: Под нашим наблюдением находились 84 больных с длительно незаживающими ранами и синдромом диабетической стопы. Средний возраст поступивших составил 53,6 лет. Мужчины и женщины встречались с одинаковой частотой (52,3 % и 47,7 %). У всех был СД 2 типа средней и тяжелой степенью тяжести.

Для контроля эффективности лечения проводили цитологическое исследование отпечатков раны, измерение средней площади и макроскопические изменения в ране. Это средние сроки очищения раны, отхождение гиперемии, появление грануляции и эпителизации.

Результаты иобсуждения. С момента поступления больных проводилась сахароснижающая, метаболическая, вазоактивная и антибактериальная терапия.

Сахароснижающая терапия осуществлялась с целью достижения нормогликемии. Чаще всего больных переводили на простой инсулин, а по достижении стойкой компенсации на инсулин пролонгированного действия.

Особое внимание уделяли местному лечению. Проводили внимательный осмотр стопы в условиях перевязочного кабинета. Обращали внимание на диаметр раны, глубину, область локализации, дно раны, наличие и распространенность гнойной инфекции, некротических тканей. Раны в основном локализовались на местах мозолей, где стопа испытывала наибольшее давление. Вокруг раны обрабатывали спиртом, а саму рану с использованием антисептических растворов. Чаще всего использовали 3 % раствор перекиси водорода, диоксидин. Обычно вокруг язв образовывается плотная мозолистая ткань, которая не давала развитию грануляции. Проводили внимательное иссечение некротических и мозолистых тканей не повреждая здоровую ткань.

В литературе сообщается об эффективности различных концентраций озона. При изучении физико-химических свойств этих концентраций, очевидно, что озон на физиологическом растворе содержится лишь в течение 3–4 часов далее он разрушается, а при концентрации 8 мг/л он сохраняется максимум 10–12 часов при соответствующем хранении. Из этого следует, что этими растворами можно обрабатывать только рану. Учитывая эти свойства, мы использовали озонированное масло в лечении гнойных ран. Озонированное масло разработано институтом физики НАН КР (патент № 119305).

В первую фазу гнойного процесса применяли концентрацию озона 4,0 мг/л, а для стимуляции репаративных процессов 2,0 мг/л. Накладывали повязки с озонированным маслом, которые менялись один раз в сутки. Лишь у 8 (4,3 %) больных — каждые 12 часов из-за обильных гнойных выделений.

Для сравнения эффективности обследовано 36 аналогичных пациентов, которым проводилась перевязка с мазью левомиколь.

Таблица 1

Показатели цитограммы у больных с диабетическими язвами

Вид цитограммы

Показатели в сутках

При поступлении

6–7 сутки

12 сутки

1

Некротический тип

55

43,0

29

22,6

11

8,6

2

Дегенеративно-воспалительный тип

39

22

10

30,5

17,2

7,8

3

Воспалительный тип

26

31

9

20,3

24,2

7,0

4

Воспалительно-регенераторный тип

8

6,2

32

25,0

42

32,8

5

Регенераторный тип

14

11,0

56

43,8

Всего

128

128

128

100,0

100,0

100,0

При поступлении некротический тип был у 55 (43,0 %) больных, регенераторный не было ни у одного. Вялотекущий т. е. дегенеративно-воспалительный типу 39 (30,5 %), а на 12 сутки некротический у 11(8,6 %), регенераторный у 56 (43,8 %) пациентов.

У больных СД течение раневого процесса отличается вялым течением. Раневой экссудат большей частью состояло из значительного числа дегенеративных нейтрофилов небольшого числа бластных клеток. В период очищения в ране появились небольшое количество других клеточных элементов.

Таблица 2

Изменение средней площади язвы вдинамике

Сроки исследования

Стат. показатели

Показатели средней плошали ран

1.

1 сутки

М± m

154,4± 9,5

2.

10 сутки

М± m

Р

131,3 ± 11,3

3.

20 сутки

М ± m

Р

Р

64,5 ±10,62

Средняя площадь раны составило 154,4± 9,5 и сокращалась в среднем на 1,4 % за первые 10 дней (131.3 ± 11,3), а в последующие дни на 2,9 % (64,5 ± 10,62).

Заживление язв в большем случае зависело от формы поражения стопы т. е. заинтересованность системы микроциркуляции или ограничивается с поражением иннервации. Нейропатические язвы хорошо заживали при разгрузке стопы и наблюдалась хороший эффект от проводимого лечения, что нельзя сказать о ишемической или нейроишемической язве.

Улучшение состояния раны было заметно уже с первых суток. Исчезновение отека, гиперемии и отделяемого из раны было замечено уже на 5–6 сутки. Раны полностью очистились на 11 сутки, а начало эпителизации отмечались на 14 сутки. Среднее пребывание на койке составило 18,7 к/д. В контрольной группе данные показатели заметно отставали в среднем на 3–5 суток.

Таблица 3

Показатели макроскопических изменений раны вдинамике

Характеристика ран

Динамика (в сутках) показателей

осн. гр.

контр. гр.

1.

Спадение отека

5,4+2,6

7,6+1,1

2.

Уменьшение гиперемии

6,1+1,9

9,4+0,8

3.

Уменьшение отделяемого

6,4+2,3

10,1+2,1

4.

Полное очищение ран

11,3+1,4

14,6+2,7

5.

Появление грануляции

12,1+2,2

15,8+0,7

6.

Начало эпителизации

14,4+1,5

18,3+1,4

Выводы. Таким образом, Использование озонированных растворов благоприятно воздействует на течение раневого процесса. Ни в одном случае не было прогрессирование гнойного процесса. Среднее пребывание на койке сократилась на 8 к/д.

Литература:

  1. Бромбин А. И., Пацинина С. Н. Сепсис как причина летальности больных с синдромом диабетической стопы // Акт. пробл. совр. эндокринологии / Матер. IV Всерос. конгр. эндокр. — С-Петер. — 2001. — С.35.
  2. Ляпис М. А., Герасимчук П. А. Обоснование стандартов комплексного лечения синдрома стопы диабетика // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии. — 2001. — С. 140–147.
  3. Reiber G. E., Boyko E. J., Smith D. G. Lower extremity foot ulcer and amputations in diabetes. In: Harris M. I., Cowie C., Stem M. P. eds. Diabetes in America.2.2002; 95–1468.

Основные термины (генерируются автоматически): сахарный диабет, рана, больной, озонированное масло, некротический тип, раневой процесс, сутки.

Возможности местного лечения диабетических поражений стоп | Гурьева И.В.

Центр «Диабетическая стопа», РМАПО Федеральный научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации, Москва

Десятилетний опыт развития системы мультидисциплинарной помощи больным с синдромом диабетической стопы в России убедительно показал, что важнейшими ее составляющими являются обеспечение разгрузки стоп, контроль метаболизма, инфекции, ишемии, а также местное лечение диабетических язв. Углубление знаний о патофизиологических механизмах нарушенного заживления ран при сахарном диабете вызвало появление целого арсенала новых средств местного лечения (в том числе различных раневых покрытий и лечебных повязок) и способствовало становлению нового направления в медицине – подиатрической помощи.

Диабетические язвы стоп характеризуются хроническим течением в связи с рядом проблем, нарушающих процесс заживления. Во–первых, вызванная автономной нейропатией микроциркуляторная дисфункция сопровождается перераспределением кровотока с преобладанием артериовенозного сброса и обеднением нутритивного капиллярного звена кожи. Внутрикапиллярная гипертензия вызывает развитие тканевого отека, увеличение межкапиллярного расстояния и развитие гипоксии тканей. Сенсорная нейропатия способствует нарушению всех защитных сенсорных реакций, в том числе и снижению степени ухода за раной со стороны самого больного. Во–вторых, нарушенное заживление ран при диабете связано с комплексом нарушений местных воспалительных и иммунных реакций: снижением образования тромбоцитами ростовых факторов, развитием изменений внеклеточного матрикса, снижением функции капилляров и нейтрофильных лейкоцитов. Значительное влияние на скорость заживления оказывает местная оксигенация кожи – результат влияния ишемии и инфекции, основных прогностических факторов исхода лечения. Дополнительным фактором, оказывающим принципиальное влияние на скорость заживления и частоту рецидивов, является механический стресс в условиях снижения чувствительности и перераспределения давления на стопе. Таким образом, заживление диабетических поражений стоп происходит в крайне «неблагоприятных» условиях, и поэтому ведение диабетических ран на стопе должно максимально приближать условия заживления к физиологическим.

В 1962 году Winter опубликовал статью с наблюдениями, свидетельствующими о 50% ускорении эпителизации острых язв, не проникающих на всю глубину кожи, в эксперименте на животных и связал его с сохранением влажной среды в ране. В 1970 годах теория влажного заживления ран была поддержана рядом экспериментов, в том числе и на человеке. Данный факт связывают с созданием оптимальной физиологической среды, способствующей ускорению образования фибробластов и миграции эпителия. Кроме принципа влажного заживления, ведение диабетических язв должно соответствовать следующим условиям – термическая изоляция, отсутствие избыточного накопления экссудата, щадящие механические обработки, осторожное применение антисептических средств с возможным токсическим эффектом.

Стратегия местного лечения не определяет исход язвенного дефекта, но может влиять на длительность заживления. Основными этапами местного лечения диабетической язвы являются обработка язвы после оценки ее характера, промывание жидкими растворами (антисептиком и/или физиологическим раствором), наложение собственно повязки с лечебным средством или раневого покрытия. На разных фазах течения раневого дефекта применяются различные подходы и средства местного лечения.

Очищение раны

Очищение раны механическим путем при помощи скальпеля согласно экспертному мнению является золотым стандартом подиатрического лечения. Выбор между механическим и энзиматическим методом очищения является эмпирическим. Однако эксперты считают, что при наличии гиперкератоза лучшим является очищение скальпелем. Фактически очищение при помощи скальпеля считается основным при наличии инфекции. Важнейшим условием для его успешного применения является отсутствие тяжелой ишемии и наличие адекватного количества жизнеспособных тканей, чтобы проводить очищение без воздействия на кости. Присутствие ишемии требует особой осторожности при проведении механической обработки раны, которая осуществляется поэтапно на участках некротизированных тканей.

Возобновился интерес к методу очищения с использованием личинок (Larval therapy), применяемому американскими хирургами–ортопедами со времен Первой мировой войны. Специально выращенные личинки зеленых мух при помещении в рану оказывают как физический комплекс воздействий, так и выделяют широкий спектр мощных протеаз. Девитализированные ткани, переведенные в полужидкую форму, поглощаются личинками. Данный способ лечения принимается не всеми подиатрами из этических соображений. В настоящее время терапия личинками считается последним этапом возможного очищения раны, когда хирургические методы неприемлемы; в случаях нейроишемических язвенных дефектов. Возможно более раннее использование метода иногда позволяет предотвратить распространение небольших изолированных островков инфекции на угрожаемые ткани и сохранить конечность.

Промывание (туалет) раны

Целью промывания язвы является удаление инородных частиц, поверхностных нежизнеспособных наслоений и остатков предыдущих раневых покрытий. Показано, что промывание не приводит к снижению количества бактерий, но вызывает их перераспределение.

Наиболее типичными видами растворов, применяемых для промывания диабетических язв, являются жидкие антисептические растворы. Антисептики должны контактировать с бактериями около 20 минут для оказания антимикробного эффекта. Однако исследования показали, что они способны вызывать токсический эффект.

Перекись водорода 3% оказывает разрушающий эффект на анаэробные бактерии и способствует быстрому удалению гноя и инородных частиц. Отмечен цитотоксический эффект перекиси водорода на грануляционную ткань, фибробласты и углубление раны. Рекомендуется разведение раствора перекиси водорода в 2 раза для ее частого использования или ирригация физиологическим раствором после ее применения.

Растворы йода. Водный раствор йода используется для промывания ран обычно в виде йод–повидона 10%, содержащего 1% доступного йода. Используется для дезинфекции кожи и очищения инфицированных ран. Некоторые исследования показали наличие цитотоксического эффекта йод–повидона на фибробласты при применении в разведении ниже, чем 0,001% и замедление эпителизации, а также влияние на микроциркуляцию. Продемонстрировано сравнение результатов ирригации повидон–йодом и изотоническим солевым раствором неинфицированных ран. В результате лечения инфицировались 28% ран, все были обработаны йод–повидоном. Таким образом, использование водных растворов йода должно быть ограничено коротким курсом лечения диабетических инфицированных ран, когда не показана системная антибактериальная терапия.

Хлоргексидин используется в виде 0,05% водного раствора; эффективен против грамположительных и грамотрицательных аэробных микробов. Низко токсичен к живым клеткам. Может поддерживать антимикробный эффект при импрегнации в повязку. Активность хлоргексидина быстро снижается в присутствии органического материала (гной или кровь), поэтому промывание инфицированных ран и смена повязки рекомендуется 2–3 раза в день.

Мирамистин 0,01% раствор обладает выраженным антимикробным действием в отношении грамположительных бактерий, не токсичен. При использовании мирамистина мы не отмечали местных аллергических реакций.

Возможно использование мирамистина как для промывания глубоких полостей, так и в виде повязок с частой сменой (до 2–4 раз в сутки).

Калия перманганат является слабо дезодорирующим антисептиком и может быть применен для обработки экссудирующих экзематозных поражений кожи. Концентрацию раствора трудно стандартизировать, крепкий раствор может оказать прижигающее действие и способствовать углублению раны. Аналогичный эффект оказывает бриллиантовый зеленый. Показано, что в концентрации 0,5% раствор бриллиантового зеленого значительно отдаляет начало грануляционной фазы заживления.

Солевой раствор 0,9% раствор является абсолютно безопасным очищающим агентом и используется как средство выбора для промывания большинства видов ран. Оптимальным является сочетание использования физиологического раствора с современными раневыми покрытиями.

Выбор повязки (раневого покрытия)

После оценки состояния раны и стадии раневого процесса (гемостаз, воспаление, грануляция, эпителизация) производится выбор соответствующего способа обработки, очищения и наложения повязки. Для достижения успешного результата лечения принципиально важным является выбор повязки или раневого покрытия.

Современные раневые покрытия должны в той или иной степени соответствовать требованиям к идеальной повязке. Эти требования следующие:

  • Удалять избыток экссудата и токсические компоненты
  • Поддерживать высокую влажность
  • Обеспечивать газообмен
  • Поддерживать температурный режим
  • Предотвращать от вторичного инфицирования
  • Не содержать частиц и контаминантов
  • Обеспечивать удаление без травмы
  • Разумеется, желательно соответствие стоимости и эффективности повязки.

Исследованиями подтверждены важность сохранения влажной среды в ране, позволяющей эпителиальным клеткам перемещаться по ее поверхности, создавая островки эпителизации. Показано, что влажная среда способствует естественному аутолизу некротизированных тканей, предотвращает высыхание нервных окончаний и тем самым способствует снижению боли. Хотя поверхность раны должна оставаться влажной, избыток экссудата способен вызвать мацерацию кожи, поэтому баланс между скоростью экссудации раной и абсорбции повязкой должен быть оптимальным.

Влияние кислорода существенно на всех стадиях заживления раны, поэтому накопление гноя и дебриса, ухудшающих газообмен, отрицательно влияет на скорость заживления. Оптимальным для заживления является поддержание постоянной естественной температуры в ране 37°С, обеспечивающей нормальный митотический процесс в клетках, поэтому смену повязки целесообразно проводить быстро, не используя холодные растворы для промывания раны.

Промокание повязки делает ее проницаемой для бактерий. Покрытие, характеризующееся высокой адгезивностью к ране, например, марля при смене повязки травмирует грануляции и образующиеся капиллярные петли, что удлиняет время заживления раны и может вызвать возобновление воспаления.

После открытия преимуществ влажного заживления ран появилось большое число новых материалов, которые классифицируются следующим образом:

  • Пленки
  • Губки
  • Гидрогели
  • Гидроколлоиды
  • Альгинаты
  • Покрытия с лекарственными наполнителями.

Полупроницаемые пленки представляют первые типы раневых покрытий, обеспечивающих влажное заживление. Имеют адгезивное покрытие при отсутствии абсорбирующей способности. Обычно используются для заживления участков после взятия донорского трансплантата кожи и при поверхностных ожогах. Использование этого вида материалов при диабетических язвах ограничено поверхностными неинфицированными повреждениями кожи плоской формы. Пленки удобны тем, что не требуют частой смены и относительно недороги. В качестве недостатков отмечена реакция на адгезивное покрытие при использовании в течение длительного времени.

Губки изготавливаются из пенистых материалов и характеризуются различной абсорбционной способностью. Применяются обычно для покрытия ран в стадиях грануляции и эпителизации с умеренной или незначительной экссудацией. Обычно выпускаются в виде пластин, которые можно разрезать в зависимости от размера и расположения раны, но могут применяться и в виде заполнителя полостей. Исследований, позволяющих оценить преимущества данного вида материала при лечении диабетических язв, недостаточно. Рекомендуется использование в качестве защитного покрытия язвенного дефекта, однако следует учитывать возможность сдавления стопы при использовании повязки в ботинке при ходьбе.

Гидрогели представляют смесь полимеров с водой, составляющей до 90% веса повязки. Основными свойствами гидрогелей являются очищение раны путем гидратации раны и стимуляции аутолиза некротизированных тканей. Это свойство дает возможность использовать аморфные гидрогели для лечения сухих, некротических или покрытых фибрином ран. Очищение раны является существенным моментом, обеспечивающим успешное начало фазы грануляции; таким образом, гидрогели способствуют ускорению времени заживления и предотвращают образование рубца. Клинический опыт многих специалистов показывает, что подобные материалы полезны для очистки раны от фибрина.

В то же время некоторые аморфные гели способны абсорбировать жидкость, и их можно использовать не только при сухих некрозах, но и при поражениях, сопровождающихся слабой и умеренной экссудацией. При использовании аморфных гидрогелей требуется вторая повязка.

Гидроколлоидные раневые покрытия пользуются особой популярностью и имеют некоторые потенциальные преимущества при лечении диабетических язв. Представляют собой покрытие, состоящее из целлюлозы, желатина и пектинов на полиуретановой пленке. При абсорбции экссудата происходит изменение цвета повязки, что облегчает ее смену. Однако для этих материалов, используемых со сменой 2–3 раза в неделю, требуется частый мониторинг состояния раны. Это имеет отношение особенно к мацерации кожи и возможности развития инфекции. Потенциальные преимущества этого вида повязок следующие: относительная легкость при использовании в обуви, не требуется ежедневной смены повязки, кроме того, имеется значительный потенциал в отношении стоимости/эффективности.

Алгинаты. Алгинатные раневые покрытия производятся из бурых морских водорослей, содержащих соли алгинатовой кислоты, а также гиалуроновую кислоту. Основным свойством алгинатных покрытий является свойство абсорбировать большое количество экссудата, в 15–20 раз превышающего вес сухого вещества. Основным показанием к применению является использование при ранах с умеренной и сильной экссудацией. Алгинаты обладают также гемостатическими свойствами. Если рана продуцирует достаточное количество экссудата, то перед нанесением покрытия не требуется ирригации солевым раствором. Возможно заполнение алгинатами полостей неправильной формы, что делает этот вид повязок приемлемым при лечении диабетических поражений стоп. Следует соблюдать предосторожность при применении алгинатных покрытий, так как при снижении экссудации покрытие может неравномерно подвергаться биодеградации, оставляя в ране сухие участки, способствующие травме и блокирующие дренаж. Рекомендуется тщательный мониторинг, обильное промывание раны после удаления повязки и осторожное использование повязок при инфицированных ранах. Использование данного вида раневых покрытий позволяет снизить длительность заживления язв, уменьшить количество перевязок и является экономически эффективным.

Повязки с лекарственными средствами. Местное использование антисептиков, как и антибиотиков, является спорным у больных сахарным диабетом с хроническими язвами. Аргументом против их использования является предположение об их токсическом воздействии не только на микробов, но и на жизнеспособные ткани. Однако многие специалисты, в том числе и в нашей стране, активно применяют различные антисептики для местного лечения. Тем не менее антисептики обычно применяются в комплексе с системной антибактериальной терапией, механическим очищением и воздействием на другие факторы, потенциально ускоряющие заживление. С точки зрения международных экспертов и с позиций доказательной медицины убедительные данные о влиянии местной антимикробной терапии на результат лечения отсутствуют. Анализ большинства работ затруднен небольшим объемом исследований, неадекватным определением общей характеристики и типа язвы, коротким периодом исследования, отсутствием рандомизации.

В нашей стране в хирургическую практику ведения больных сахарным диабетом с инфицированными ранами стопы внедрены различные отечественные препараты для местного лечения в соответствии с фазой раневого процесса. При развитии гнойного процесса с высокой экссудацией и отеком тканей применяются мази на полиэтиленоксидной основе, а также иодофоры. Данные виды мазей оказывают высокий антимикробный эффект, требуют смены повязки и наблюдения за раной ежедневно; при уменьшении степени экссудации могут оказывать пересушивающий и цитотоксический эффект.

С целью энзиматического очищения раны, кроме мази «Ируксол», содержащей коллагеназу, в хирургической практике применяются некоторые другие мази, например, «Диоксикаин–П», содержащий протеазу С, способствующую комплексному протеинолитическому эффекту.

Для стимуляции репаративного процесса, помимо названных выше гидроколлоидных и гидрогелевых повязок, применяются коллагеновые губки с добавлением метилурацила, сангвитрина и прочих лекарственных антисептических и ранозаживляющих средств.

Перевязочные средства «Комфил–системс», представляющие широкий спектр раневых покрытий, применялись нами в комплексном лечении 16 больных сахарным диабетом с диабетическими язвами стоп. Проводилось лечение больных с нейропатической и нейроишемической формой язв стоп 1,2 и 4 стадий в соответствии с классификацией Вагнер. Терапия системными антибиотиками и антикоагулянтами назначалась по показаниям. Применение покрытий не вызывало повреждения здоровой кожи, отличалось удобством для больного вследствие эластичности повязок, особенно при локализации раны в области пятки.

Ранозаживляющая паста использовалась у больных с глубокими язвенными дефектами нейропатического характера. Паста активно очищала рану от некротических масс, способствовала быстрому заполнению язвенного дефекта грануляциями и переходу к использованию гидроколлоидных перевязочных средств. Пурилон–Гель использован при акральных некрозах у больных с ишемией стопы, а также при глубоких нейропатических язвенных дефектах, выполненных гнойно–некротическими массами. Гидрогель применялся 1 раз в 1–2 суток. При использовании Пурилона отмечалось размягчение акральных некрозов, что позволяло проводить поэтапное безболезненное механическое удаление. Отмечено ускорение очищения глубоких ран без местных аллергических реакций.

Выбор средств местного лечения

В связи с большим выбором средств местного лечения на принятие решения может оказывать влияние целый ряд факторов. Выбор повязки может определяться глубиной язвы и объемом поражения, существенно осложняет ведение раны наличие поражения костей. Стратегически важным для выбора повязки является фаза раневого процесса и степень экссудации.

Выбор повязки определяется прежде всего ее функцией (табл. 1). Назначение повязки при диабетических поражениях стоп должно быть произведено после оценки нейропатического или нейроишемического характера язвы. Нейроишемические язвенные дефекты обычно не продуцируют большое количество экссудата, поэтому повязки с высокой адсорбционной способностью могут пересушивать рану и способствовать ее углублению. При наличии инфекции степень экссудации обычно высока, особенно при нейропатических поражениях. Неправильный выбор повязки может вызвать мацерацию кожи и нарушение состояния раны с потенциально серьезными последствиями. Повязка не должна быть громоздкой, так как она не войдет в обувь, либо необходимо снабдить больного специальной лечебной обувью. Кроме того, выбор средства местного лечения будет зависеть от социального положения больного, степени ухода и возможности самообслуживания.

 

Проведенные экономические расчеты показывают, что наряду со значительными преимуществами по использованию, а также удобству для больных, данные новые средства лечения оказываются экономически эффективными, так как позволяют снизить частоту перевязок, уменьшить количество визитов больного и сократить в ряде случаев сроки заживления язвенного дефекта.

.

Способ выбора антибиотика или комбинации антибиотиков для лечения гнойных осложнений синдрома диабетической стопы

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для выбора наиболее эффективного антимикробного препарата (антибиотика) или комбинации антибиотиков при лечении больных с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы (СДС).

Проблема лечения гнойно-некротических осложнений СДС до сих пор остается актуальной в гнойной хирургии. Это обусловлено значительной распространенностью сахарного диабета (СД). В России этим заболеванием страдает более 7% населения (Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. — М.: УП ПРИНТ, 2015. – 168 с.), и у 30-80% пациентов в области нижних конечностей развиваются гнойно-некротические процессы (Галстян Г.Р., Дедов И.И. Организация помощи больным с синдромом диабетической стопы в Российской Федерации // Сахарный диабет. — 2009. — №1. — С. 4-7), которые нередко являются причиной ампутаций на уровне бедра или голени, число которых достигает 30 и более процентов (Бенсман В.М. Хирургия гнойно-некротических осложнений диабетической стопы / Руководство для врачей. Второе переработанное и дополненное издание. — М.: ИД «Медпрактика», 2015. – 496 с.), что, в свою очередь, обусловливает высокую послеоперационную летальность, составляющую по разным источникам от 6 до 50% (Федоров В. Д., Светухин А.М. Избранный курс лекций по гнойной хирургии // М.: Изд-во «Миклош», 2007. – 365 с.; Дедов И.И. Сахарный диабет: развитие технологий в диагностике, лечении и профилактике (пленарная лекция) // Сахарный диабет. — 2010. — №3. — С. 6-13).

В основе развития СДС лежат нарушения кровоснабжения и иннервации тканей нижних конечностей, которые создают благоприятные условия для активизации потенциально патогенных микроорганизмов, являющихся приоритетными возбудителями гнойно-воспалительных процессов в области нижних конечностей, чему способствует депрессия антиинфекционной резистентности организма при СД, проявляющаяся ослабленным хемотаксисом фагоцитов, снижением фагоцитарной активности нейтрофилов и незавершенным фагоцитозом (Пальцын А.А., Колокольчикова Е.Г., Земляной А.Б. Возбудители хирургической инфекции при поражениях нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Анналы хирургии. — 2001. — №5. — С. 50-56; Brownlee M. The pathobiology of diabetic complications. A unifying mechanism // Diabetes. — 2005. — 54. — P. 1615-1625).

В соответствии с этим комплекс лечебных мероприятий при СДС включает коррекцию сосудистых нарушений, направленную на восстановление артериального кровотока и улучшение микроциркуляции, медикаментозную терапию периферической нейропатии, разгрузку конечности, а также применение антибактериальной терапии (Дедов И. И. Сахарный диабет: развитие технологий в диагностике, лечении и профилактике (пленарная лекция) // Сахарный диабет. — 2010. — №3. — С. 6-13).

Одним из основных направлений в лечении гнойно-некротических осложнений у больных при СДС является рациональная антибиотикотерапия, от эффективности которой во многом зависит купирование инфекционно-воспалительного процесса в области нижних конечностей (Маркевич П.С., Даниленко С.Ю., Янкин А.В., Плеханов А.Н. Основные направления лечения синдрома диабетической стопы // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. — 2010. — №2. — С. 59-66). При этом возбудителями могут выступать микроорганизмы различной таксономической принадлежности (стафилококки, энтеробактерии псевдомонады и бактерии других видов), причем часто (до 80% случаев) в виде полимикробных ассоциаций (Применение биопластического материала коллост для лечения раневых дефектов у пациентов с осложненными формами синдрома диабетической стопы: учебное пособие для врачей / Под ред. Б.С. Брискина. — М.: 2014. — 110 с.; Sekhar S., Vyas N., Unnikrishnan M. et al. Antimicrobial susceptibility pattern in diabetic foot ulcer: a pilot study // Ann Med Health Sci Res. — 2014. — 4(5). — Р. 742-745; Barshes N.R., Rodriguez-Barradas M.C., Bechara C.F. et al. Microbial isolates and their antimicrobial susceptibilities in inframalleolar foot infections // Surg Infect (Larchmt). — 2014.- 15(5).- Р. 585-591), что нередко требует использования при лечении нескольких антимикробных препаратов (антибиотиков), поскольку патогены-ассоцианты могут обладать разными регистрами антибиотикорезистентности (Привольнев В.В., Решедько Г.К., Савкин В.А., Кречикова О.И. Структура возбудителей и их антибиотикорезистентность при инфекциях нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия (КМАХ). — 2009. — 11 (1). — С. 86-89; Оболенский В.Н., Никитин В.Г., Леваль П.Ш., Ермолова Д.А., Молочников А.Ю., Ермолов А.А. Лечебно-диагностический алгоритм при синдроме диабетической стопы: стандарты и новые технологии // Российский медицинский журнал: Хирургия. — 2012. — №12. — С. 585-598; Kistauri A., Devidze G., Jibladze M. The characteristics of various forms of complicated surgery infections of the diabetic foot syndrome and their antibacterial treatment // Georgian Med News. — 2011. — 190. — Р. 28-32).

В то же время в клинической практике при проведении «стартовой» антибактериальной терапии (до выделения возбудителя/возбудителей) больным с гнойными осложнениями СДС используется антибиотик широкого спектра действия или комбинация антибиотиков либо назначается конкретный антибиотик на основе предположения о виде микроорганизма, инициирующего воспаление, которое базируется на анализе формы СДС, характере воспалительного процесса, его локализации и глубины поражения, оценке гнойного отделяемого с учетом данных локального (внутрибольничного) микробиологического мониторинга (Удовиченко О.В., Грекова Н.М. Диабетическая стопа. — М.: Практическая медицина, 2010. — 272 с.; Бублик Е.В., Коршунова Ю.В., Крупикова Ю.А., Морозова О.А. Патогенетические аспекты местного лечения синдрома диабетической стопы. Новая альгинатная повязка Fibroclean Ag: какие преимущества? // Раны и раневые инфекции. Журнал им. проф. Б.М. Костюченка. — 2015. — №1. — С. 20-25). Однако такая «стартовая» антибактериальная терапия с применением либо антибиотика широкого спектра действия, либо комбинации антибактериальных средств не всегда обеспечивает достижение ожидаемого положительного результата, поскольку выбор препаратов осуществляется эмпирически, то есть без учета точной информации о составе и видовой принадлежности раневой микрофлоры и ее чувствительности/устойчивости к антимикробным препаратам, хотя известно, что пациенты с СДС часто являются носителями антибиотикорезистентных микроорганизмов, наличие которых связывают с многочисленными госпитализациями больных и многократным проведением им курсов антибиотикотерапии (Lepäntalo M., Apelgvist J., Setacci C. et al. Chapter V: Diabetic foot // Еur J. Vasc Endovasc Surg. — 2011. — Vol. 42. — Suppl. 2: P. 60-74. doi: 10.1016/S1078-5884(11)60012-9; Rouhipour N., Hayatshahi A., Nikoo M.K. Clinical microbiology study of diabetic foot ulcer in Iran; pathogens and antibacterial susceptibility // African J. Microbiology Research. — 2012. — Vol. 6 (27). — P. 5601-5608).

Более эффективным считается персонифицированный подход к выбору антимикробных препаратов (антибиотиков) для целенаправленной противомикробной терапии конкретного больного с СДС, что предполагает выделение у него из раневого дефекта микроорганизма или микроорганизмов (при наличии микробных ассоциаций), его/их видовую идентификацию и определение чувствительности к антимикробным средствам с назначением адекватного препарата или при необходимости комбинации препаратов (Оболенский В.Н., Никитин В.Г., Леваль П.Ш., Ермолова Д.А., Молочников А.Ю., Ермолов А.А. Лечебно-диагностический алгоритм при синдроме диабетической стопы: стандарты и новые технологии // Российский медицинский журнал: Хирургия. — 2012. — №12. — С. 585-598).

Наиболее близким по совокупности признаков к заявляемому способу является выбор антибиотика для лечения по определению чувствительности выделяемых из ран и очагов воспаления микроорганизмов к тому или иному препарату методом диффузии в агар или методом последовательных разведений в агаре или жидкой питательной среде (Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия / Руководство для врачей. М.: Боргес, 2002. – 432 с.). При этом чувствительность к антимикробным препаратам определяется лишь у одной выделенной чистой культуры (штамма) микроорганизма конкретной видовой принадлежности, без учета возможности присутствия в исследуемом материале нескольких клоновых линий (вариантов) микроорганизмов одного вида, которые могут отличаться друг от друга не только патогенными свойствами (гемолитическая активность, наличие капсулы, продукция токсинов, биопленкообразование и др.), но и разной чувствительностью к антимикробным препаратам.

Заявляемое изобретение решает задачу улучшения результатов и сокращения сроков лечения гнойных осложнений у больных с СДС путем оптимизации выбора наиболее эффективного антимикробного препарата (антибиотика) или комбинации антибиотиков.

Для решения указанной задачи в заявляемом изобретении предлагается при выборе эффективных антимикробных препаратов определять чувствительность к ним у 10 (десять) выделенных из раны чистых культур (штаммов) микроорганизма одного вида, а при наличии в ране микробных ассоциаций — у 10 чистых культур микроорганизмов каждого вида, и использовать такой антибиотик или комбинацию антибиотиков, к которым проявляют чувствительность все изученные изоляты микроорганизмов.

Новым в заявляемом способе выбора антимикробных препаратов для лечения гнойных осложнений у больного с СДС является определение антибиотикочувствительности не у одной, а у 10 чистых культур (штаммов) бактерий конкретного вида, выделенных из раны, и использовать в терапии антимикробный препарат или комбинацию антимикробных препаратов, к которым проявляют чувствительность все изученные изоляты микроорганизмов.

Достигаемый при осуществлении изобретения технический результат состоит в улучшении результатов и сокращении сроков лечения гнойных осложнений у больных с СДС за счет оптимизации выбора эффективных антимикробных препаратов.

Известно, что в гнойных ранах, в том числе при СДС, микрофлора может быть представлена микроорганизмами как одного вида (моновидовая флора), так и разной таксономической принадлежности, которые в последнем случае формируют поливидовые ассоциации (Тарасенко В.С., Фадеев С.Б., Бухарин О.В. Хирургическая инфекция мягких тканей (клинико-микробиологический аспект) // Екатеринбург: УрО РАН, 2015. — 180 с.; Ertugrul M.B., Baktiroglu S., Salman S. et al. Pathogens isolated from deep soft tissue and bone in patients with diabetic foot infections // J Am Podiatr Med Assoc. — 2008. — 98(4). — P. 290-295). Однако при рутинном бактериологическом исследовании в случае присутствия в посеве раневого материала моновидовой флоры изолируют (выделяют) одну типичную колонию микроорганизмов, а при наличии смешанной флоры — по одной типичной колонии каждого вида микроорганизмов, проводят их видовую идентификацию и определяют у них чувствительность к антимикробным препаратам, то есть не учитывается возможность присутствия в ране разных клоновых линий микроорганизмов одного вида.

Результаты наших исследований свидетельствуют, что у больных с СДС в гнойной ране возбудители одного вида могут быть представлены 1 (одной), 2 (двумя) и 3 (тремя) клоновыми линиями бактерий, которые отличались друг от друга по спектрам чувствительности к антимикробным препаратам (по антибиотикограмме). Результаты представлены в таблице 1.

Таблица 1

Клоновое внутривидовое разнообразие возбудителей гнойных осложнений у больных с синдромом диабетической стопы (с учетом чувствительности бактерий к антимикробным препаратам)

Вид бактерий, высеянных из гнойной раны
Количество больных с наличием в гнойной ране бактерий данного вида Количество больных, у которых в гнойной ране выявляется определенное число клоновых линий бактерий одного вида (абс./%)
1 клоновая линия 2 клоновые линии 3 клоновые
линии
Staphylococcus
aureus
16 8/50,0 6/37,5 2/12,5
Pseudomonas aeruginosa 12 10/83,3 2/16,7
Escherichia coli 6 2/33,3 3/50,0 1/16,7
Klebsiella pneumonia 6 4/66,7 2/33,3
Всего 40 24/60,0 13/32,5 3/7,5

Экспериментальным путем установлено, что в гнойной ране у больных с СДС максимальное количество клоновых линий бактерий одного вида не превышает 3 вариантов, которые наиболее оптимально и эффективно выявляются при определении антибиотикочувствительности у 10 выделенных чистых культур микроорганизмов, так как тестирование меньшего количества (2-8) чистых культур бактерий одного вида не позволяет обнаружить все имеющиеся в ране клоновые линии микроорганизмов конкретного вида (средние значения — 1,0-1,6), а увеличение количества исследуемых чистых культур бактерий до 12 и 14 не изменяет результаты тестирования (среднее значение — 2,3). Эти данные отражены в таблице 2.

Таблица 2

Число выявляемых клоновых линий бактерий в зависимости от количества изученных чистых культур микроорганизмов, высеянных из раневого дефекта у больных с синдромом диабетической стопы


больного
Вид выделенных бактерий Число выявленных клоновых линий бактерий при выделении из материала разного количества (n) чистых культур микроорганизмов
n=2 n=4 n=6 n=8 n=10 n=12 n=14
1 Staphylococcus
aureus
1 1 1 1 2 2 2
2 Staphylococcus
aureus
1 1 2 2 2 2 2
3 Staphylococcus
aureus
1 1 2 2 3 3 3
4 Staphylococcus
aureus
1 2 2 3 3 3 3
5 Pseudomonas aeruginosa 1 1 1 1 2 2 2
6 Escherichia coli 1 1 1 2 2 2 2
7 Escherichia coli 1 1 2 2 2 2 2
8 Escherichia coli 1 1 2 2 3 3 3
9 Klebsiella pneumonia 1 1 1 1 2 2 2
10 Klebsiella pneumonia 1 1 1 2 2 2 2
Среднее число клоновых линий 1,0 1,1 1,5 1,6 2,3 2,3 2,3

Авторами на основе клинических наблюдений установлено, что лечение больных с гнойными осложнениями СДС с применением антимикробных препаратов, отобранных с помощью предлагаемого способа, более эффективно, чем при выборе антибиотиков рутинным способом. Результаты представлены в таблице 3.

Таблица 3

Сравнительная характеристика эффективности антибиотикотерапии больных с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы при выборе антимикробных препаратов рутинным и предлагаемым способом

Показатели эффективности лечения Группы пролеченных больных с учетом способа выбора антимикробных препаратов
Рутинный
способ (n=60)
Предлагаемый способ (n=30)
Нормализация температуры тела на 3-5 сутки лечения (абс./%) 41/68,3 25/83,3**
Отсутствие лейкоцитоза у больных на 5-7 сутки лечения (абс./%) 31/51,7 26/86,7**
Прекращение гнойных выделений из раны на 5-7 сутки лечения (абс./%) 25/41,7 25/83,3**
Прекращение высеваемости микрофлоры из раны на 5-7 сутки лечения (абс./%) 26/43,3 27/90,0**
Неэффективность лечения с последующей высокой ампутацией (абс./%) 16/26,7 4/13,3**
Продолжительность лечения (дни) 28,6±2,1 16,8±1,8*

Примечание: * — достоверность отличий между группами, p<0,05;

** — достоверность отличий между группами, p<0,01.

Как видно из представленных данных, применение антибиотиков или комбинации антибиотиков, выбранных с помощью предлагаемого способа (в сравнении с рутинным способом), позволяет у больных с гнойными осложнениями СДС добиться на 3-5 сутки лечения у большей доли пациентов нормализации температуры тела (83,3 против 68,3%), количества лейкоцитов в периферической крови (86,7 против 51,7%), прекращения образования гноя в ране (83,3 против 41,7%) и высеваемости микрофлоры из ран (90,0 против 43,3%), в 2 раза уменьшить число случаев высоких ампутаций конечностей (13,3 против 26,7%) и в 1,7 раза (на 11,8 дней) сократить продолжительность лечения больных с данной патологией.

Сущность изобретения состоит в том, что выбор антибиотика или комбинации антибиотиков при лечении гнойных осложнений СДС осуществляется путем исследования чувствительности к антимикробным препаратам 10 чистых культур бактерий одного вида, изолированных из раны. Предпочтение отдается антибиотикам или комбинации антибиотиков, к которым проявляют чувствительность все исследуемые чистые культуры (клоновые линии) бактерий, выделенные из раневого отделяемого.

Способ осуществляется следующим образом.

Из гнойной раны у больного с СДС бактериологическим способом выделяют 10 чистых однотипных культур бактерий, а при наличии полимикробных ассоциаций по 10 чистых культур бактерий каждого типа проводят их видовую идентификацию общепринятыми методами (Приказ МЗ СССР № 535 от 22 апреля 1985 г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». — М., 1989. — 126 с.) и определяют у них чувствительность к антимикробным препаратам (антибиотикам) диско-диффузионным методом с использованием официнальных дисков (Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Методические указания МУК 4.2.1890-04. — М., 2004. — 91 с.). Для терапии гнойных осложнений у больных с СДС выбираются и используются антибиотики или комбинации антибиотиков, к которым проявляют чувствительность все выделенные из раневого отделяемого чистые культуры (клоновые линии) микроорганизмов одного или нескольких видов.

Антимикробная терапия продолжалась до нормализации температуры тела, уровня лейкоцитов в периферической крови, прекращения гнойных выделений и отсутствия высеваемости микрофлоры из ран у больных с гнойными осложнениями СДС.

Клинический пример 1

Больная С., 55 лет. Клинический диагноз: сахарный диабет II типа, целевой уровень HbA1C ≤ 7,5%. Синдром диабетической стопы нейропатическая форма III степени. Контактный остеомиелит 2 пальца левой стопы. Жалобы на боль, отек, покраснение в области 2 пальца левой стопы. Сахарным диабетом страдает в течение 14 лет. Последние 2 недели появились боли, отек и покраснение в области 2 пальца левой стопы, температура тела повысилась до 38°С. При осмотре определяются отек, гиперемия, болезненность при пальпации в области 2 пальца левой стопы. На подошвенной поверхности 2 пальца левой стопы выявляется язвенный дефект до 0,7 см в диаметре. Температура тела — 37,8°С. В общем анализе крови: Эр. — 4,42×1012/л, Нв — 131 г/л, Л. — 11,8×109/л, с — 80, э — 1, м — 3, л — 16, СОЭ — 22 мм/час. Проведен посев материала из раны на поверхность кровяного агара, среды Эндо и желточно-солевого агара в чашках Петри с последующей инкубацией в течение 24 ч при 37°С. Степень обсемененности раневого отделяемого при подсчете выросших на кровяном и желточно-солевом агаре колониеобразующих единиц (КОЕ) составила 106 и 5×105 КОЕ/мл соответственно. Согласно заявленному способу с желточно-солевого агара отобрано 10 однотипных колоний бактерий, посеянных в пробирки на поверхность скошенного мясопептонного агара. Видовая идентификация выделенных 10 чистых культур бактерий, проведенная общепринятыми методами, в том числе с использованием биохимических наборов («Erba Lachema s.r.o.», European Union), показала их принадлежность к S. aureus. С помощью диско-диффузионного метода у всех выделенных 10 культур S. aureus определена чувствительность/резистентность к 10 антимикробным препаратам, а именно: оксациллину, амоксиклаву, цефуроксиму, цефтриаксону, цефепиму, имипенему, линкомицину, гентамицину, ципрофлоксацину и левофлоксацину. Характеристика резистограмм изученных клоновых линий S. aureus к исследуемым антимикробным препаратам приведена в таблице 4.

Таблица 4

Чувствительность/резистентность выделенных клоновых линий S. aureus

к антимикробным препаратам

Антимикробные препараты Номера клоновых линий S. aureus и их чувствительность к антимикробным препаратам*
№1 №2 №3 №4 №5 №6 №7 №8 №9 №10
Оксациллин S S S S S S S S S S
Амоксиклав S I S S S S S S S I
Цефуроксим S R S S S S S S S R
Цефтриаксон S R S S S S S S S R
Цефепим S R S S S S S S S R
Имипенем S S S S S S S S S S
Линкомицин S R S S S S S S S R
Гентамицин S S S S S S S S S S
Ципрофлоксацин S R S S S S S S S R
Левофлоксацин S I S S S S S S S I

Примечание: * S — чувствительный; I — умеренно чувствительный; R — резистентный.

Установлено, что среди 10 исследованных культур S. aureus встречались 2 разновидности клоновых линий S. aureus, которые отличались друг от друга по антибиотикограмме. Первая подгруппа была представлена клоновыми линиями S. aureus №№ 1 и 3-9, которые проявляли чувствительность ко всем изученным антибиотикам, вторую подгруппу формировали клоновые линии S. aureus №№ 2 и 10, которые были чувствительны только к оксациллину, имипенему и гентамицину.

На основе этих результатов после того, как было проведено оперативное лечение в объеме экзартикуляции 2 пальца левой стопы с резекцией головки плюсневой кости, рана дренирована сквозной перфорированной трубкой, проведенной через дополнительные разрезы проколы и ушита наглухо, для лечения больной был использован гентамицин в общетерапевтических дозах. В результате проведенной антибактериальной терапии гентамицином температура тела нормализовалась через 1 сутки, посевы раневого отделяемого на 5 сутки после операции не дали роста микрофлоры. В общем анализе крови на 5 сутки лечения: Эр. — 4,35×1012/л, Нв — 130 г/л, Л. — 9,7×109/л, с — 76, э — 1, м — 5, л — 18, СОЭ — 16 мм/час. Дренаж удален на 5 сутки. Рана зажила первичным натяжением. Продолжительность лечения 12 дней.

Клинический пример 2

Больной Ф., 55 лет. Клинический диагноз: сахарный диабет II типа, целевой уровень HbA1C ≤ 7,5%. Синдром диабетической стопы нейроишемическая форма II степени по Вагнеру. Флегмона правой стопы. Жалобы на боль в правой стопе, отек, покраснение, наличие гнойной раны на ее наружной поверхности. Сахарным диабетом страдает более 15 лет. В течение последней недели появились боли, отек и покраснение в области правой стопы, температура тела повысилась до 38°С. Накануне поступления в стационар произошло самопроизвольное вскрытие абсцесса. Во время госпитализации температура тела — 37,2°С. В общем анализе крови: Эр. — 4,19×1012/л, Нв — 129 г/л, Л. — 13,7×109/л, с — 83, э — 1, м — 3, л — 13, СОЭ — 42 мм/час. При осмотре определяется гнойная рана диаметром 2 см в переднем отделе подошвенной поверхности правой стопы, из которой наружу пролабирует тканевой дейтрит и выделяется гной. Вокруг раны определяется инфильтрация тканей, отек, гиперемия, болезненность при пальпации. Проведен посев материала из раны на поверхность кровяного агара, желточно-солевого агара и среды Эндо в чашках Петри с последующей инкубацией в течение 24 ч при 37°С. Степень обсемененности раневого отделяемого при подсчете выросших на кровяном агаре, желточно-солевом агаре и среде Эндо колониеобразующих единиц (КОЕ) составила 5×106, 5×105 и 106 КОЕ/мл соответственно. Согласно заявленному способу с желточно-солевого агара и среды Эндо отобрано по 10 однотипных колоний бактерий, посеянных в пробирки на поверхность скошенного мясопептонного агара. Видовая идентификация выделенных 20 чистых культур бактерий, проведенная общепринятыми методами, в том числе с использованием биохимических наборов STAPHYtest и ENTEROtest («Erba Lachema s.r.o.», European Union), показала их принадлежность к S. aureus и K. pneumonia. С помощью диско-диффузионного метода у всех 10 выделенных культур S. aureus определена чувствительность/резистентность к 10 антимикробным препаратам, а именно: оксациллину, амоксиклаву, цефуроксиму, цефтриаксону, цефепиму, имипенему, линкомицину, гентамицину, ципрофлоксацину и левофлоксацину, у 10 культур K. pneumonia также определена чувствительность/резистентность к 10 антимикробным препаратам, а именно: амоксиклаву, цефуроксиму, цефтриаксону, цефепиму, меропенему, имипенему, гентамицину, амикацину, ципрофлоксацину и левофлоксацину. Характеристика резистограмм изученных клоновых линий S. aureus и K. pneumonia к исследуемым антимикробным препаратам приведена в таблицах 5 и 6.

Таблица 5

Чувствительность/резистентность выделенных клоновых линий S. aureus к антимикробным препаратам

Антимикробные препараты Номера клоновых линий S. aureus и их чувствительность к антимикробным препаратам*
№1 №2 №3 №4 №5 №6 №7 №8 №9 №10
Оксациллин S I I S I S R S S R
Амоксиклав S S S S S S S S S S
Цефуроксим S R R S R S R S S R
Цефтриаксон S I I S I S R S S R
Цефепим S R R S R S S S S S
Имипенем S S S S S S S S S S
Линкомицин S S S S S S R S S R
Гентамицин S R R S R S R S S R
Ципрофлоксацин S R R S R S I S S I
Левофлоксацин S R R S R S I S S I

Примечание: * S — чувствительный; I — умеренно чувствительный; R — резистентный.

Установлено, что среди 10 исследованных культур S. aureus встречались 3 разновидности клоновых линий S. aureus, которые отличались друг от друга по антибиотикограмме. Первая подгруппа была представлена клоновыми линиями S. aureus №№ 1, 4, 6, 8 и 9, которые проявляли чувствительность ко всем изученным антибиотикам, вторую подгруппу формировали клоновые линии S. aureus №№ 2, 3 и 5, которые были чувствительны только к амоксиклаву, имипенему и линкомицину, а в третью подгруппу входили клоновые линии S. aureus №№7 и 10, чувствительные к амоксиклаву, цефепиму и имипенему.

Следовательно, из 10 тестированных антибиотиков все исследуемые культуры (клоновые линии) S. aureus проявляли чувствительность только к двум из них: амоксиклаву и имипенему.

Таблица 6

Чувствительность/резистентность выделенных клоновых линий K. pneumonia к антимикробным препаратам

Антимикробные препараты Номера клоновых линий K. pneumonia и их чувствительность к антимикробным препаратам*
№1 №2 №3 №4 №5 №6 №7 №8 №9 №10
Амоксиклав I I S I I I S I I I
Цефуроксим R R R R R R R R R R
Цефтриаксон R R I R R R I R R R
Цефепим R R S R R R S R R R
Меропенем S S S S S S S S S S
Имипенем S S S S S S S S S S
Гентамицин S S S S S S S S S S
Амикацин S S S S S S S S S S
Ципрофлоксацин R R S R R R S R R R
Левофлоксацин I I I I I I I I I I

Примечание: * S — чувствительный; I — умеренно чувствительный; R — резистентный.

Установлено, что среди 10 исследованных чистых культур K. pneumonia встречались 2 разновидности клоновых линий K. pneumonia, которые отличались друг от друга по антибиотикограмме. Первая подгруппа была представлена клоновыми линиями K. pneumonia №№ 1, 2, 4-6, 8-10, которые проявляли чувствительность к меропенему, имипенему, гентамицину и амикацину, а вторую подгруппу формировали клоновые линии K. pneumonia №№ 3 и 7, чувствительные к амоксиклаву, цефепиму, меропенему, имипенему, гентамицину, амикацину и ципрофлоксацину.

Следовательно, из 10 тестированных антибиотиков все исследуемые культуры (клоновые линии) K. pneumonia проявляли чувствительность только к четырем из них: меропенему, имипенему, гентамицину и амикацину.

Таким образом, из всех 10 тестированных антибиотиков все исследуемые культуры (клоновые линии) S. aureus проявляли чувствительность только к двум из них (амоксиклав и имипенем), а все исследуемые культуры (клоновые линии) K. pneumonia — только к четырем из них (меропенем, имипенем, гентамицин и амикацин).

На основе этих результатов для лечения больного (наряду со вторичной хирургической обработкой раны, включающей рассечение кожного покрова до 7 см длиной через имеющуюся рану через зону инфильтрации на подошвенной поверхности правой стопы, вскрытие гнойной полости, иссечение некротизированной подкожно-жировой клетчатки и апоневроза, промывание раны водными растворами перекиси водорода и хлоргексидина, наложение повязки с йодпироном) проводилась антимикробная терапия с использованием комбинации антибиотиков (амоксиклав+гентамицин) в дозах и кратности их введения в соответствии с инструкциями по применению казанных препаратов. Температура тела у больного нормализовалась через 3 суток, посевы раневого отделяемого на 5 сутки после операции не дали роста микрофлоры. В общем анализе крови на 7 сутки лечения: Эр. — 4,61×1012/л, Нв — 139 г/л, Л. — 9,74×109/л, с — 72, э — 1, м — 4, л — 23, СОЭ — 30 мм/час. Рана зажила вторичным натяжением. Продолжительность лечения 17 дней.

Таким образом, способ позволяет осуществить оптимальный подбор антибиотика или комбинации антибиотиков при лечении больных с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы, в короткие сроки купировать гнойно-воспалительный процесс, надежен, способствует сокращению продолжительности лечения.

Способ выбора антимикробных препаратов или их комбинации для лечения гнойных осложнений синдрома диабетической стопы микробной этиологии, заключающийся в том, что из очага гнойного воспаления выделяют 10 чистых культур бактерий одного вида, определяют их чувствительность к антимикробным средствам диско-диффузионным методом и выбирают препарат или комбинацию препаратов, к которым проявляют чувствительность все исследуемые культуры (клоновые линии) микроорганизмов.

Синдром диабетической стопы и возможности его лечения в отделении гнойной хирургии ГКБ № 17

У 70-80% больных сахарным диабетом можно обнаружить этот синдром – патологическое состояние стопы в виде трофических язв, костно-суставных изменений и гнойно-некротических процессов, возникающих на фоне патологии периферических нервов и сосудов Для диабетика «воротами» для инфекции могут стать любые трещины или ссадины, переходящие в открытые язвы. Из-за снижения чувствительности стопы (нейропатии), трофические нарушения долго могут оставаться незамеченными. В запущенных случаях единственным методом лечения может оказаться ампутация конечности. Причиной этого, как правило, является позднее обращение пациента за медицинской помощью и несвоевременное лечение. Крайне важно знать ранние симптомы развития диабетической стопы, к которым относятся: снижение чувствительности стопы; боль в икроножных мышцах при ходьбе, а затем и в покое; изменение цвета кожи и уменьшение волосяного покрова на ногах; изменение формы и цвета ногтей; изменение формы стопы и развитие поперечного и продольного плоскостопия; долгое заживление царапин и порезов на стопе. Профилактика развития этого синдрома и уход за стопами у больных с сахарным диабетом предусматривает ряд правил. Ежедневный осмотр ног, в том числе и труднодоступных участков, для выявления свежих язв. Любые порезы, ссадины, ожоги – повод для обращения к врачу. Гигиена ног (аккуратное мытье с контролем температуры воды при нарушении чувствительности и просушивание ног). Исключение приема горячих ванн, использования грелок, чтобы не допустить ожогов (в зимние месяцы нельзя допускать переохлаждения). Проверка обуви на отсутствие в ней песчинок, мелких камешков, острых предметов и т.п. Обработка ран специальными средствами, идеальными из которых являются пронтосан, мирамистин и хлоргексидин. Раны на стопе нельзя обрабатывать спиртовыми растворами, марганцовкой, мазями с дубящим эффектом и не пропускающими кислород, например, мазью Вишневского. Особый уход за мозолями, появляющимися при сахарном диабете: их нельзя удалять ножницами с острыми концами, т.к. снижение чувствительности может привести к срезанию кожи и возникновению ран. Выполнение всех этих профилактических мероприятий снижает вероятность развития гнойных осложнений синдрома диабетической стопы, но не исключает их полностью, поэтому при развитии гнойно-некротических процессов стопы при сахарном диабете необходимо незамедлительно обратиться к специалисту. Пациенты с осложненной диабетической стопой госпитализируются в отделения гнойной хирургии для проведения соответствующего обследования и лечения. В отделении гнойной хирургии ГКБ № 17 оказывается полноценная помощь пациентам с любыми проявлениями диабетической стопы. Лечение направлено на сохранение опорной функции стопы. Больным проводится комплексное обследование с применением самых современных медицинских и компьютерных технологий: ультразвуковое ангиосканирование артерий и вен нижних конечностей, мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием сосудистого русла, рентгенография и компьютерная томография стоп для оценки объема поражения. Пациенты в обязательном порядке консультируются с эндокринологом и неврологом. Производится подбор сахароснижающей терапии. Если показаний к оперативному лечению не выявлено, в нашем отделении пациентам с диабетической сосудистой патологией проводится плановая консервативная сосудистая терапия с использованием препаратов Вессел Дуэ Ф и Вазапростан. У пациентов с гнойно-некротическими процессами диабетической стопы проводятся все виды хирургической помощи в срочном порядке с выполнением необходимых ампутаций. При гангрене пальцев стопы прежде всего решается вопрос о восстановлении кровотока в ноге. Дальнейшие операции на стопе мы выполняем только после коррекции недостаточности кровообращения нижней конечности. В послеоперационном периоде лечение проводится с использованием самых современных интерактивных перевязочных средств и вакуум-ассистированных повязок, позволяющих в кратчайшие сроки купировать гнойно-воспалительный процесс и очистить рану. Конечным этапом лечения у пациентов после хирургического лечения является выполнение кожно-пластических вмешательств. В отделении проводятся такие операции, как аутодермопластика расщепленным кожным лоскутом, пластика местными тканями, пластика различными ротационными кожными лоскутами; выполняются комбинированные виды кожной пластики. Активная хирургическая тактика лечения позволяет сохранить стопу и ее опорную функцию у большинства наших пациентов. Выполнение кожной пластики ран позволяет значительно сократить сроки лечения и вернуть человеку радость полноценной жизни. В некоторых случаях, когда больные поступают в крайне запущенном состоянии, с тотальным поражением стопы (иногда с переходом на голень), необходимо решать вопрос о первичной высокой ампутации конечности. В данном случае наше лечение направлено на снижение уровня ампутации и сохранение коленного сустава. На первом этапе выполняется удаление стопы. Вторым этапом, после купирования отека и воспаления на голени, выполняется ампутация на уровне голени с формированием опороспособной культи для дальнейшего протезирования. Важно отметить, что сохранение коленного сустава во время ампутации ноги имеет колоссальное значение, т. к. адекватное протезирование после ампутации голени позволяет полностью вернуть человека к полноценной жизни и избежать инвалидности. В заключение стоит отметить, что лечение диабетической стопы – сложная задача, решением которой должны заниматься профессионалы. ГКБ № 17 обладает многолетним успешным опытом лечения пациентов с синдромом диабетической стопы. Мы рады помочь всем пациентам и оказать им квалифицированную помощь! Андрей Игоревич Аникин, заведующий отделением гнойной хирургии ГКБ № 17, кандидат медицинских наук, хирург высшей квалификационной категории.

Раны на ногах при сахарном диабете: причины, лечение, обработка и профилактика

Раны на ногах при сахарном диабете – частое явление у людей разного возраста. К появлению гноящихся ран у диабетика может привести обычная царапина или ссадина.

Это происходит по причине нарушения процессов регенерации кожи и кровообращения. Маленькая ранка, о которой обычный человек забудет через день, для диабетика может стать серьезной проблемой и даже привести к ампутации конечности.

Как этого избежать и чем лечить рану на ноге при диабете? Об этом, а также о причинах появления ран и способах их обработки расскажем в статье.

Почему появляются раны на ноге при сахарном диабете?

Почему при сахарном диабете болят ноги и появляются изъязвления и ранки?

Причинами, почему появляются раны, и гноится нога при сахарном диабете, в большинстве случаев являются:

  1. нейропатия, выражающаяся в уменьшении или полной утрате чувствительности нервных окончаний;
  2. дисфункция кровеносной системы, когда снабжение тканей конечностей кислородом из кровяного русла затруднено.

Но сами по себе эти признаки не могут привести к появлению ран и тому, что нога мокнет при диабете.

Повреждения кожи появляются, как правило, в следующих случаях:

  • хождение босиком в опасных местах;
  • расчесывание зудящих участков кожи;
  • укусы насекомых;
  • места инъекций;
  • ношение тесной, грубой обуви;
  • повышенная нагрузка на ступни при ходьбе.

Потеря чувствительности верхнего слоя эпидермиса провоцирует появление микротравм — мелких ссадин и ранок. Особенно часто диабетики сталкиваются с этим летом при ношении открытой обуви и хождении босиком.

Вследствие нарушения метаболизма регенеративные процессы замедляются, и царапина не заживает, а воспаляется. Очень часто к ране присоединяется грибковая или бактериальная инфекция. Поверхность раны разрастается, появляется нагноение.

Если своевременно не начать терапию, то возникнет некроз и гангрена, грозящая ампутацией конечности.

Тесная обувь и нагрузка на стопы приводят к появлению сухих и мокрых мозолей, которые при отсутствии надлежащего ухода и лечения становятся открытыми ранами. Пациенты с лишним весом часто жалуются, что не заживает нога при диабете.

Это происходит потому, что на стопы постоянно действует повышенная нагрузка. В этом случае необходимо снижение веса и ношение специальных разгрузочных стелек.

Кликните по картинке ниже, чтобы узнать подробнее о стельках для ног при диабете и заказать их с доставкой на дом или по почте.

Гнойная рана на ноге при сахарном диабете

Гнойные раны — самые опасные при сахарном диабете. Появление нагноения указывает на обширное распространение инфекции. Наиболее часто раневые поверхности осеменяются грибками, стафилококком, значительно реже — туберкулиновыми бактериями.

Гнойные раны имеют следующие особенности:

  • быстро распространяются, поражая здоровые участки кожи;
  • издают неприятный запах;
  • выделяют гнойное содержимое белого, желтого или коричневого цвета;
  • вызывают сильную боль;
  • нарушают терморегуляцию конечности.

Язвы на ногах при сахарном диабете, которые гноятся, необходимо лечить комплексно. При отсутствии адекватного лечения такие раны приводят к развитию некроза, а через некоторое время к гангрене. Поэтому, если у вас сахарный диабет, мокнет нога, гноится и не заживает рана, то нужно незамедлительно обращаться к хирургу или инфекционисту.

Лечение ран при сахарном диабете на ногах

Процесс лечения начинается с осмотра и диагностики. При осмотре врач оценивает степень и характер поражения кожных покровов.

При подозрении на инфекцию из содержимого раны берется проба (мазок или биопсия), которая поможет определить вид патогенных организмов и назначить эффективную терапию.

При глубоких ранах может потребоваться УЗ-исследование или рентгенография, оценивающая глубину поражения тканей и костей.

Сахарный диабет, раны на ногах, лечение имеют комплексное, в состав которого входят:

1. Нормализация уровня глюкозы в кровотоке.

Этим занимается врач-эндокринолог. Почему важно восстановить нормальный уровень глюкозы?

В первую очередь это положительно сказывается на обменных процессах и способствует улучшению всех функций организма.

Вторая причина — восприимчивость к терапии. При повышенном уровне глюкозы эффективность назначенной терапии значительно снижается.

2. Подавление инфекции.

Больному прописывают антибиотики, а в случае грибкового поражения — противогрибковые препараты. Лекарства назначаются в виде инъекций, таблеток или мазях, если речь идет о не осложненной, только что начавшейся инфекции.

3. Обезболивание.

Раны на ногах доставляют пациенту сильную боль. В качестве обезболивающих средств используют анальгетики и местные мази с лидокаином или ультракаином.

4. Обработка раневой поверхности.

Её проводят не реже 2 раз в сутки. В тяжелых случаях эта процедура проводится в стационаре.

Успешность лечения во многом зависит от соблюдения рекомендаций специалиста и правильной разгрузки стопы.

Вот эти стельки для диабетической стопы помогают предотвратить появление ран и разгрузить стопу в процессе выздоровления, не допуская их повторного образования.

Как обрабатывать ранки на ногах при сахарном диабете?

Правильная обработка раны имеет важное значение в лечении и профилактике развития диабетической стопы.

Рассмотрим два случая обработки поврежденных кожных покровов:

1. Невоспаленные, мелкие царапины и раны на пальцах ног при сахарном диабете.

В этом случае необходимо стимулировать регенерацию кожи для быстрого заживления и защитить ранку от инфицирования.

Для этого требуется аккуратно промыть поврежденное место перекисью водорода или фурацилиновым раствором. Промокнуть чистой тканью и просушить на открытом воздухе несколько минут.

Затем на ноги наносится «Регенерирующий» крем, в состав которого входят ранозаживляющие компоненты. Обработку производить 2-3 в сутки.

Кликните по картинке ниже, чтобы узнать подробнее о мазях для диабетиков и заказать их с доставкой на дом или по почте.

2. Воспаленные и гноящиеся раны.

Цель обработки: удаление гнойного содержимого и дезинфекция. Для обработки используются перекись водорода, хлоргексидин, фурацилин, мирамистин и пр.

После промывки рану просушивают и накрывают стерильной повязкой. Перед наложением повязки 1-2 раза в сутки рекомендуется использовать противовоспалительную мазь, назначенную врачом.

Внимание! Для обработки раневых поверхностей у диабетиков нельзя использовать спиртсодержащие средства!

Если у вас сахарный диабет, не заживает рана на ноге и присутствует заражение грибком, то в качестве мази используются противогрибковые мази, например Нистатин, Клотримазол и пр. Для профилактики заражения грибком применяется крем «Защитный».

Как предотвратить ранки на ногах при диабете?

Предотвратить появление повреждений кожи не сложно.

Для этого нужно:

  1. Знать, как ухаживать за диабетической стопой и соблюдать все рекомендации.
  2. Не ходить босиком или в открытой обуви.
  3. Немедленно проводить обработку микротравм.
  4. Ухаживать за ногами, используя специальные мази «ДиаДерм» для диабетиков.
  5. Разгружать стопу, не допуская появления мозолей и натертостей.
  6. Носить качественную, удобную обувь и разгружающие стельки.

Разгружайте ноги с помощью этих стелек, которые придают ступне анатомически правильно положение.

Ношение стелек особенно необходимо, если у вас опухают ноги при диабете, имеется лишний вес, деформации стопы или предрасположенность к образованию мозолей.

В нашем интернет-магазине собраны самые эффективные и современные средства для ног при диабете. Мы осуществляем доставку по всей России курьером на дом, в пункты выдачи заказов и почтой. Кликните на картинку ниже и узнайте подробнее.

Уход за диабетическими ранами | Здоровье Мэн

Пациенты с диабетом подвержены риску осложнений, в том числе медленного заживления ран. Поговорите со своим врачом, если у вас есть признаки или симптомы диабетических ран. Раны нужно лечить как можно скорее, чтобы избежать серьезных проблем со здоровьем.

Что такое диабетические раны?

Диабет влияет на то, как организм перерабатывает глюкозу. Аномально высокий уровень глюкозы в крови связан с серьезными осложнениями, включая диабетические раны.Диабетические раны могут быть вызваны:

  • Повреждение нервов (невропатия)
  • Ослабленная иммунная система
  • Узкие артерии

Признаки и симптомы диабетической раны

Люди с диабетическими ранами могут иметь следующие признаки или симптомы:

  • Хроническая боль или ее отсутствие
  • Воспаление и покраснение
  • Дренаж гноя (мокнущая рана)
  • Неприятный запах из раны
  • Мертвая ткань вокруг раны
  • Онемение и тупость
  • Лихорадка и / или озноб

Поговорите со своим врачом, если вы испытываете признаки и / или симптомы, связанные с диабетическими ранами.

Осложнения ран, вызванных диабетом

Раны необходимо лечить как можно скорее, чтобы избежать серьезных проблем со здоровьем. Некоторые осложнения включают:

Раны, которые становятся серьезными, могут вызвать настолько серьезные повреждения тканей и костей, что потребуется ампутация. Важно позаботиться о ране непосредственно перед тем, как ампутация станет единственным вариантом.

Исследования показывают, что язвы часто появляются, когда рана становится очень серьезной, что требует ампутации нижней конечности. Поговорите со своим врачом, если у вас проблемы с заживлением диабетических ран.

Лечение диабетической раны

Лучшее лечение — это профилактика, поскольку лечение диабетических ран дает ограниченную помощь. Для предотвращения диабетических ран необходимо:

  • Держите свой диабет под контролем с помощью диеты, физических упражнений и лекарств
  • Осматривайте кожу каждый день на предмет развивающихся ран (или попросите кого-нибудь из членов семьи сделать это)
  • Носите хорошо сидящую обувь, не создающую «точек давления»; не носите слишком тесную обувь или носки
  • Не ходить босиком
  • Тщательно подстригать ногти
  • Держите кожу чистой и сухой
  • Регулярно посещайте ортопеда или пусть ваш основной врач проводит регулярный осмотр стопы
  • Получите своевременную медицинскую помощь при любых травмах, которые, похоже, не заживают должным образом

Если образуется рана, лечение может включать:

  • Поддержание чистоты и надлежащей перевязки всех ран

  • Антибиотики

  • Хирургическая обработка (удаление) мертвых или инфицированных тканей

  • Направление к ортопеду или в центр лечения ран

  • Операция по ампутации конечности при серьезной инфекции

Гнойная язва стопы у мужчины с сахарным диабетом

CMAJ.2013 16 апреля; 185 (7): 579–580.

От медицинского факультета (Крейг, Моайеди, Банс) Университета Торонто; и Отделение инфекционных заболеваний (Bunce), Университетская сеть здравоохранения, Торонто, Онтарио.

Copyright © 1995-2013, Канадская медицинская ассоциация

60-летний мужчина с плохо контролируемым сахарным диабетом 2 типа и связанной с ним невропатией обратился к своему семейному врачу с раной на подошвенной части левой стопы. В анамнезе язв стопы не было. Язвенная рана, которая держалась 6 недель, в последнее время стала гнойной и с неприятным запахом.При прощупывании язвы стерильным инструментом врач нащупывает нижележащую кость. Берут поверхностный мазок из раны, из которого выделяют чувствительные к метициллину Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa . Врач рассматривает соответствующие компоненты лечения этого пациента.

Заражена ли язва стопы этого пациента?

Не все язвы стоп у больных сахарным диабетом инфицированы. Однако анамнез и физикальное обследование этого пациента позволяют предположить, что инфекция диабетической стопы легкая или умеренная ().По крайней мере, 2 признака воспаления (например, эритема, тепло, боль, уплотнение или гнойный гной) должны присутствовать, чтобы диагностировать инфекцию диабетической стопы. 1 Факторы, повышающие риск инфицирования диабетической стопы, включают в себя диабетическую невропатию в анамнезе, рецидивирующие язвы или изъязвления в течение более 30 дней, травматическую рану, заболевание периферических сосудов в пораженной конечности (например, лодыжечно-плечевой индекс <0,9) и почечная недостаточность. 1 , 2

Таблица 1:

Классификация степени тяжести и микробиологические соображения при инфекции диабетической стопы 1 , 2

Общая Характеристика тяжести
9013 9030 Патогенез
Легкая
Местная инфекция, поражающая эпидермис и подкожную ткань Местные признаки воспаления при отсутствии системных признаков и симптомов Аэробные грамположительные кокки
Инфекция, поражающая ткань глубже эпидермиса и подкожной клетчатки Локальные признаки воспаления с эритемой> 2 см при отсутствии системных признаков Острый, менее обширный: аэробные грамположительные кокки
Хронические, более обширные: грамположительные и грамположительные -отрицательные организмы, анаэробы
Тяжелая
Местная инфекция с признаками синдрома системного воспалительного ответа * Нарушение гемодинамики, метаболические нарушения (тяжелая гипергликемия, впервые возникшая почечная недостаточность) грамположительные микроорганизмы (включая MRSA) -отрицательные организмы, анаэробы
Особые соображения
Воздействие антибиотиков в предыдущий 1 мес. Грамотрицательные палочки
Предыдущая инфекция год, высокая местная распространенность MRSA, тяжелая инфекция или длительная рана MRSA
Частое воздействие воды, высокая местная распространенность, теплый климат Pseudomonas aeruginosa

Следует провести еще один посев раны перед запуском антимикроба иальная терапия, и если да, то как?

Гемодинамически стабильный пациент с новым диагнозом: инфекция диабетической стопы.Перед началом антибактериальной терапии необходимо провести надлежащий посев из раны. Мазки с поверхностной поверхности язвы неадекватны и обычно не рекомендуются. Такие образцы подвержены заражению комменсальными и колонизирующими организмами (такими как виды Pseudomonas и устойчивые к метициллину S. aureus ) и часто не могут обнаружить истинных патогенов, находящихся в глубоких тканях. Последние руководящие принципы клинической практики Американского общества инфекционных болезней рекомендуют производить культивирование глубоких тканей из биопсии или выскабливания основания язвы после очистки и удаления раны. 1 Клиницистам, которым неудобно выполнять дебридмент, следует обратиться к специалисту. Гнойные коллекции можно аспирировать и предоставить приемлемые образцы для посева. 1

В некоторых случаях эмпирическая терапия может быть начата до получения результатов посева и должна быть направлена ​​на типичные кожные организмы, такие как S. aureus и стрептококки. 1 В таких случаях необходимо тщательное наблюдение, чтобы гарантировать адекватный ответ. После получения результатов посева или при наличии факторов риска для других организмов следует заменить антибиотики на наиболее узкий спектр эффективной терапии (). 1 Этому пациенту, учитывая остроту инфекции и отсутствие антибиотиков в последнее время, было начато эмпирическое лечение клоксациллином внутривенно до получения результатов посева.

Какие дальнейшие исследования необходимы после получения глубоких тканевых культур?

Продолжительность рекомендованной противомикробной терапии определяется степенью инфекции, в частности, наличием основного остеомиелита. При отсутствии осложнений (например, абсцесса или остеомиелита) лечения в течение 7–10 дней обычно достаточно, хотя при тяжелых инфекциях могут быть рекомендованы более длительные курсы. 1 Лечение остеомиелита обычно длится 6 недель. Возможность зондирования подлежащей кости узким твердым предметом с большой вероятностью указывает на наличие основного остеомиелита (положительное отношение правдоподобия 6,4, 95% доверительный интервал [ДИ] 3,6–11). 3 Несмотря на их частое использование в этих условиях, как скорость оседания эритроцитов, так и уровень С-реактивного белка не имеют достаточных доказательств, чтобы оправдать их использование в диагностике остеомиелита. 1 , 3 Простые рентгенограммы, но нечувствительные к остеомиелиту (чувствительность 0.54, 95% ДИ 0,44–0,63), являются подходящими визуализирующими тестами первой линии и могут также выявить находящийся под ними газ в мягких тканях или инородные тела. 1 , 4 Магнитно-резонансная томография (МРТ) должна выполняться, если рентгенограммы кажутся нормальными, но подозрение на остеомиелит остается высоким, или если есть подозрение на абсцесс мягких тканей. Комбинированное радионуклидное сканирование костей и сканирование меченых лейкоцитов можно рассмотреть, если МРТ противопоказана или недоступна. 1 Исследования артериальных сосудов могут быть выполнены, чтобы определить, показана ли реваскуляризация артерий. 1 При всех умеренных и тяжелых инфекциях диабетической стопы следует рассмотреть вопрос о госпитализации, чтобы обеспечить тщательный мониторинг и внутривенное введение антибиотиков. 1

Какие дополнительные методы лечения могут помочь в заживлении ран после начала лечения?

Этого пациента следует проинформировать о том, что его рана может сохраниться после того, как он закончил курс антибиотиков. Частая переоценка с помощью дебридмента поможет устранить любой потенциальный патогенный резервуар и будет способствовать образованию грануляционной ткани. 1 Сброс давления, улучшенный гликемический контроль и обеспечение адекватного кровоснабжения конечности также важны для заживления ран. 1 Дополнительные методы лечения, такие как гипербарический кислород, личинки и вакуумные закрывающие устройства, в настоящее время не имеют достаточных данных, чтобы их можно было рекомендовать как часть рутинной терапии. 1 Было показано, что многопрофильная помощь врачей, специалистов по уходу за ранами и мануальных терапевтов для обнаружения любых новых язв и предотвращения будущих инфекций существенно снижает частоту последующих ампутаций, и ее важность невозможно переоценить. 5

Примечания

Конкурирующие интересы: Не заявлены.

Эта статья прошла рецензирование.

Авторы: Все авторы внесли свой вклад в подготовку этой рукописи. Все авторы одобрили окончательную версию представленной к публикации рукописи.

Ссылки

1. Липски Б.А., Берендт А.Р., Корниа П.Б. и др. Руководство по клинической практике Американского общества инфекционных болезней 2012 г. по диагностике и лечению инфекций диабетической стопы.Clin Infect Dis 2012; 54: e132–73 [PubMed] [Google Scholar] 2. Уильямс Д.Т., Хилтон-младший, Хардинг К.Г. Диагностика инфекции стопы при сахарном диабете. Clin Infect Dis 2004; 39: S83–6 [PubMed] [Google Scholar] 3. Буталия С., Палда В.А., Сарджант Р.Дж. и др. У больного сахарным диабетом остеомиелита нижних конечностей? JAMA 2008; 299: 806–13 [PubMed] [Google Scholar] 4. Динь ​​М.Т., Абад К.Л., Сафдар Н. Диагностическая точность физического осмотра и визуализационных тестов для остеомиелита, лежащего в основе язв диабетической стопы: метаанализ.Clin Infect Dis 2008; 47: 519–27 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5. Кришнан С., Нэш Ф., Бейкер Н. и др. Снижение числа диабетических ампутаций в течение 11 лет у определенной популяции Великобритании: преимущества многопрофильной командной работы и непрерывного проспективного аудита. Уход за диабетом 2008; 31: 99–101 [PubMed] [Google Scholar]

Оптимальное лечение инфицированных язв диабетической стопы

Язвы на стопе могут привести к разрушительным последствиям у больных сахарным диабетом.Они связаны не только с повышенной заболеваемостью, но и со смертностью. Инфекции стопы возникают в результате язвы стопы, которая иногда может приводить к инфекциям глубоких тканей и остеомиелиту; и то, и другое может привести к потере конечности. Для предотвращения ампутации требуется своевременная диагностика и лечение. Понимание патологии диабетической стопы поможет спланировать соответствующие обследования и лечение. Клинический диагноз инфекции основывается на наличии выделений из язвы, целлюлита, тепла и признаков токсичности; хотя последнее встречается редко.Образцы глубоких тканей из язвы и / или посевы крови следует брать заранее, но не откладывая начало антибактериального лечения при инфекциях конечностей и опасных для жизни инфекциях. При более легких инфекциях забор образцов раны может потребовать соответствующего антибактериального лечения. Staphylococcus aureus, за которым следуют стрептококки, являются наиболее распространенными микроорганизмами, вызывающими инфекцию, и антибактериальное лечение должно быть направлено против этих организмов при легкой инфекции, возможно, при монотерапии. Но при серьезных инфекциях требуется комбинированная терапия, поскольку они обычно вызываются несколькими организмами, включая анаэробы.Устойчивые к лекарствам организмы становятся все более распространенными, и устойчивые к метициллину инфекции можно эффективно лечить с помощью ряда пероральных антибактериальных средств либо в виде монотерапии, либо в комбинации. Хирургическое лечение с удалением раны, например удаление костной мозоли или дренирование гноя, является важной частью лечения язвы диабетической стопы, особенно при наличии инфекции. Иногда для разрешения инфекции может потребоваться ограниченное хирургическое вмешательство, включая удаление мертвой инфицированной кости. Иногда ампутация требуется как последнее средство для сохранения конечностей или сохранения жизни.

Инфекция диабетической стопы — Американский семейный врач

1. Boulton AJ, Вилейките Л, Рагнарсон-Теннвалл Дж., Апельквист Дж. Глобальное бремя диабетической стопы. Ланцет . 2005; 366 (9498): 1719–1724 ….

2. Кармона, Джорджия, Хоффмайер П., Herrmann FR, и другие. Основные ампутации нижних конечностей у пожилых людей наблюдаются более десяти лет: роль диабета и заболевания периферических артерий. Метаболизм диабета . 2005. 31 (5): 449–454.

3. Липский Б.А., Берендт А, Дири Х.Г., и другие., для Общества инфекционных болезней Америки. Диагностика и лечение инфекций диабетической стопы. Клиническая инфекция . 2004. 39 (7): 885–910.

4. Delamaire M, Maugendre D, Морено М, Ле Гофф MC, Алланник H, Генетет Б. Нарушение функции лейкоцитов у больных сахарным диабетом. Диабет Мед . 1997. 14 (1): 29–34.

5. Абдулразак А, Битар ЗИ, Аль-Шамали А.А., Mobasher LA. Бактериологическое исследование инфекций диабетической стопы. J Осложнения диабета . 2005. 19 (3): 138–141.

6. Гердинг DN. Инфекции стоп у больных сахарным диабетом: роль анаэробов. Клиническая инфекция . 1995; 20 (приложение 2): S283 – S288.

7. Тентолурис Н, Петриккос Г, Валлиану Н, и другие.Распространенность метициллин-резистентного золотистого стафилококка в инфицированных и неинфицированных язвах диабетической стопы. Clin Microbiol Infect . 2006. 12 (2): 186–189.

8. King MD, Хамфри Б.Дж., Ван ЮФ, Курбатова Е.В., Рэй СМ, Blumberg HM. Появление внебольничного клона Staphylococcus aureus USA 300, устойчивого к метициллину, как основной причины инфекций кожи и мягких тканей. Энн Интерн Мед. . 2006. 144 (5): 309–317.

9. Липский Б.А. Лечение инфекций диабетической стопы. Клиническая инфекция . 2004; 39 (приложение 2): S104 – S114.

10. Уильямс Д.Т., Hilton JR, Harding KG. Диагностика инфекций стоп при сахарном диабете. Клиническая инфекция . 2004; 39 (приложение 2): S83 – S86.

11. Энерот М, Апельквист J, Стенстрём А. Клинические характеристики и исходы у 223 больных сахарным диабетом с глубокими инфекциями стопы. Голеностопная стопа, внутренняя .1997. 18 (11): 716–722.

12. Питте Д., Висса Б, Гертер-Клавель C, Курштайнер К, Ваучер J, Лью П.Д. Результат консервативного лечения инфекций диабетической стопы: ретроспективное когортное исследование с долгосрочным наблюдением. Arch Intern Med . 1999. 159 (8): 851–856.

13. Ньюман LG, Уоллер Дж., Палестро CJ, и другие. Остеомиелит при диабетической стопе без подозрений. Диагностика и мониторинг путем сканирования лейкоцитов с оксихинолином индия В 111. ЯМА . 1991. 266 (9): 1246–1251.

14. Грейсон М.Л., Гиббонс GW, Балог К, Левин Е, Карчмер А.В. Зондирование костей в инфицированных язвах стопы. Клинический признак основного остеомиелита у больных сахарным диабетом. ЯМА . 1995. 273 (9): 721–723.

15. Лавери, Лос-Анджелес, Армстронг Д.Г., Питерс Э.Дж., Липский Б.А. Тест «зонд-кость» для диагностики остеомиелита диабетической стопы: надежный или реликтовый? Уход за диабетом .2007. 30 (2): 270–274.

16. Раджбхандари С.М., Саттон М, Дэвис К, Тесфайе С, Ward JD. «Колбасный палец»: надежный признак основного остеомиелита. Диабет Мед . 2000. 17 (1): 74–77.

17. Пеллизцер Г, Strazzabosco M, Presi S, и другие. Глубокая биопсия ткани и мониторинг поверхностных мазков в микробиологической оценке угрожающей конечности инфекции диабетической стопы. Диабет Мед .2001. 18 (10): 822–827.

18. Senneville E, Меллиез Х, Белтранд E, и другие. Посев образцов чрескожной биопсии кости для диагностики остеомиелита диабетической стопы: соответствие посеву мазков из язвы. Клиническая инфекция . 2006. 42 (1): 57–62.

19. Зулуага А.Ф., Гальвис В, Салдарриага Дж. Г., Агудело М, Салазар Б.Е., Весга О. Этиологический диагноз хронического остеомиелита: проспективное исследование. Arch Intern Med . 2006. 166 (1): 95–100.

20. Hirsch AT, Haskal ZJ, Герцер Н.Р., и другие. ACC / AHA 2005 Практические рекомендации по ведению пациентов с заболеванием периферических артерий (нижних конечностей, почек, брыжеечной и брюшной аорты): совместный отчет Американской ассоциации сосудистой хирургии / Общества сосудистой хирургии, Общества сердечно-сосудистой ангиографии и вмешательств. , Общество сосудистой медицины и биологии, Общество интервенционной радиологии и Целевая группа ACC / AHA по практическим рекомендациям (комитет по разработке рекомендаций по ведению пациентов с заболеванием периферических артерий): одобрен Американской ассоциацией сердечно-сосудистой и легочной реабилитации. ; Национальный институт сердца, легких и крови; Общество сосудистого ухода; Трансатлантический межобщественный консенсус; и Фонд сосудистых заболеваний. Тираж . 2006; 113 (11): e463 – e654.

21. Пинеда С, Варгас А, Родригес А.В. Визуализация остеомиелита: современные концепции. Инфекция Dis Clin North Am . 2006. 20 (4): 789–825.

22. Термаат МФ, Райджмейкерс П.Г., Scholten HJ, Баккер ФК, Патка П, Haarman HJ. Точность диагностической визуализации для оценки хронического остеомиелита: систематический обзор и метаанализ. J Bone Joint Surg Am . 2005. 87 (11): 2464–2471.

23. Капур А, Страница S, Lavalley M, Гейл Д.Р., Felson DT. Магнитно-резонансная томография для диагностики остеомиелита стопы: метаанализ. Arch Intern Med . 2007. 167 (2): 125–132.

24. Нельсон Э.А., О’Мира С, Голдер С, Далтон Дж, Крейг Д., Иглесиас C, для Руководящей группы DASIDU. Систематический обзор антимикробных препаратов при язве диабетической стопы. Диабет Мед . 2006. 23 (4): 348–359.

25. Глина PG, Грэм MR, Линдси СС, Лампа КС, Фриман С, Гларос А. Клиническая эффективность, переносимость и экономия средств, связанных с использованием открытого метронидазола плюс цефтриаксона один раз в день по сравнению с тикарциллином / клавуланатом каждые 6 часов в качестве эмпирического лечения диабетических инфекций нижних конечностей у пожилых мужчин. Ам Дж. Гериатр Фармакотер . 2004. 2 (3): 181–189.

26. Липский Б.А., Армстронг Д.Г., Цитрон ДМ, Тайс А.Д., Моргенштерн DE, Абрамсон М.А. Эртапенем в сравнении с пиперациллином / тазобактамом при инфекциях диабетической стопы (SIDESTEP): проспективное, рандомизированное, контролируемое, двойное слепое, многоцентровое исследование. Ланцет . 2005. 366 (9498): 1695–1703.

27. Липский Б.А., Итани К, Norden C, для исследовательской группы линезолидных инфекций диабетической стопы. Лечение инфекций стоп у пациентов с диабетом: рандомизированное многоцентровое открытое исследование линезолида по сравнению с ампициллин-сульбактамом / амоксициллин-клавуланатом. Клиническая инфекция . 2004. 38 (1): 17–24.

28. Липский Б.А., Stoutenburgh U. Даптомицин для лечения инфицированных язв диабетической стопы: данные рандомизированного контролируемого исследования, сравнивающего даптомицин с ванкомицином или полусинтетическими пенициллинами при осложненных инфекциях кожи и кожных структур. J Antimicrob Chemother . 2005. 55 (2): 240–245.

29. Ellis-Grosse EJ, Бабинчак Т, Дартуа Н, Роза G, Ло Э, для исследовательской группы тигециклина 300 cSSSI, исследовательской группы тигециклина 305 cSSSI.. Эффективность и безопасность тигециклина при лечении инфекций кожи и кожных структур: результаты 2-х двойных слепых сравнительных исследований фазы 3 с ванкомициназтреонамом. Клиническая инфекция . 2005; 41 (приложение 5): S341 – S353.

30. Липский Б.А., Джордано П., Чоудри С, Сонг Дж. Лечение инфекций диабетической стопы последовательным внутривенным или пероральным введением моксифлоксацина по сравнению с пиперациллин-тазобактамом / амоксициллин-клавуланатом. J Antimicrob Chemother .2007. 60 (2): 370–376.

31. Chantelau E, Тануджая Т, Альтенхёфер F, Эрсанлы З, Лацигова С, Мецгер К. Лечение антибиотиками неосложненных нейропатических язв переднего отдела стопы при диабете: контролируемое исследование. Диабет Мед . 1996. 13 (2): 156–159.

32. Тан Ю.С., Фридман Н.М., Хазелтон-Миллер C, Фланаган JP, Файл TM Jr. Может ли агрессивное лечение инфекций диабетической стопы снизить потребность в ампутации выше голеностопного сустава? Клиническая инфекция .1996. 23 (2): 286–291.

33. Армстронг Д.Г., Лавери Лос-Анджелес, для Консорциума по изучению диабетической стопы. Лечение ран отрицательным давлением после частичной ампутации диабетической стопы: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет . 2005; 366 (9498): 1704–1710.

34. Faglia E, Clerici G, Каминити М, Quarantiello A, Джино М, Морабито А. Роль ранней хирургической обработки раны и реваскуляризации у пациентов с диабетом и абсцессом глубокого пространства стопы: ретроспективный обзор 106 пациентов с диабетом. J Хирургическая операция на голеностопном суставе . 2006. 45 (4): 220–226.

35. Армстронг Д.Г., Нгуен ХК, Лавери Лос-Анджелес, ван Ши CH, Бултон Эй Джей, Harkless LB. Разгрузка раны диабетической стопы: рандомизированное клиническое испытание [опубликованная поправка опубликована в Diabetes Care. 2001; 24 (8): 1509]. Уход за диабетом . 2001. 24 (6): 1019–1022.

36. Спенсер С. Мероприятия по снижению давления для профилактики и лечения язв диабетической стопы. Кокрановская база данных Syst Rev . 2000; (3): CD002302.

37. Армстронг Д.Г., Nguyen HC. Улучшение заживления с агрессивным уменьшением отеков после обработки инфекции стопы у людей с диабетом. Arch Surg . 2000. 135 (12): 1405–1409.

38. Рубинштейн А, Пирс К.Э. младший Быстрое заживление язв диабетической стопы с тщательным контролем уровня глюкозы в крови. Acta Diabetol Lat . 1988. 25 (1): 25–32.

39.Американская диабетическая ассоциация. Профилактический уход за стопами у больных сахарным диабетом. Уход за диабетом . 2002; 25 (приложение 1): S69 – S70.

40. Сингх Н., Армстронг Д.Г., Липский Б.А. Профилактика язв стопы у больных сахарным диабетом. ЯМА . 2005. 293 (2): 217–228.

Раны с обильным или гнойным дренажом

Рана с обильным или гнойным дренажом — это локализованный дефект или выемка кожи или подлежащих мягких тканей, который производит большое количество серозных , кровяных , серозно-кровянистых или гнойных выделений .Гнойный дренаж из раны густой желтого, зеленого или коричневого цвета с резким, сильным, зловонным, фекальным или затхлым запахом. Гнойный дренаж — признак нездоровой раны и требует лечения.

Симптомы гнойного дренажа

Для большинства ран небольшое количество жидкого экссудата бледного цвета является нормальным. Поскольку все раны загрязнены, с некротической тканью или без нее, они будут иметь запах. Бактерии разных видов имеют различный запах, цвет и консистенцию, а мертвые ткани в ране вносят дополнительные бактерии в пораженный участок.Увеличение количества или консистенции экссудата вместе с изменением цвета сигнализирует о причинах беспокойства, а также об изменении запаха.


Рисунок 1: Зачеркание раневого экссудата

Рисунок 2: Лечение экссудата, язва ног с сильным дренированием

Рисунок 3: Удаление раневой повязки неэффективно для управления экссудатом

Этиология

Экссудат или дренаж раны — это результат расширения кровеносных сосудов на ранней воспалительной стадии заживления, возможно, вызванный присутствием определенных бактерий.Пытаясь залечить рану, организм создает и поддерживает оптимальную влажную среду в ране. Экссудат — это производная сыворотки с высоким содержанием белка и различными добавками, способствующими заживлению; Экссудат состоит из мертвых клеток и разжиженных некротических остатков, активных лейкоцитов, факторов роста и естественных ферментов, которые стимулируют автолиз и заживление, по крайней мере, когда они присутствуют в острой ране.

Факторы риска

Во всех ранах должна наблюдаться некоторая форма экссудации, но некоторые из них могут истощать больше, чем другие, из-за любого количества факторов, включая расположение раны, давление, гидростатическое давление, температуру, инфекцию, размер раны, использованные повязки и тип раны.Пациенты с диабетом, невропатией или сосудистыми заболеваниями подвержены более высокому риску хронических ран и повышенного дренирования ран.

Осложнения

Состав экссудата из хронических ран отличается от состава экссудата из острых ран и может способствовать дальнейшему воспалению и препятствовать росту и заживлению.

Диагностические исследования

Оценка объема и внешнего вида экссудата может многое сказать врачу о ходе заживления раны. Эта оценка раны может включать в себя отслеживание количества смен повязок, необходимых в день, и визуальный осмотр снятой повязки.Некоторую клиническую преемственность можно поддерживать с помощью инструмента оценки, такого как континуум экссудата.

Лечение ран тяжелым или гнойным дренажем

При лечении необходимо соблюдать баланс между сдерживанием сильного дренажа и предотвращением мацерации и поддержанием влажной среды раны. Ответы должны варьироваться в зависимости от потребностей пациента, типа и местоположения раны и от того, на какой стадии процесса заживления находится рана. Существует множество доступных повязок, позволяющих правильно сочетать повязку и потребности раны.При ранах с венозной недостаточностью компрессия и возвышение могут быть полезны для улучшения кровообращения и подавления экссудата. У некоторых обильных дренажей может быть основная причина, которую можно вылечить, например, инфекция. Некоторые более глубокие или туннельные раны с экссудатом могут подходить для лечения ран с отрицательным давлением.

Список литературы

Краснер Д. Уход за хроническими ранами 5. HMP Communications; 2012.

Морган Н. Типы раневого экссудата. Консультант по уходу за раной. 2012; Июнь.

Белый R, Раскрой KF.Современное управление экссудатом: обзор методов лечения ран. Всемирные раны. 2006.

White R. Управление экссудатом. Время ухода. 2001. 97 (9): 11.

Источник изображения: Medetec (www.medetec.co.uk). Используется с разрешения.

Хирургическое лечение инфицированной диабетической стопы | Клинические инфекционные болезни

Аннотация

Инфекции стопы часто встречаются у больных сахарным диабетом. Раннее распознавание, правильная оценка и быстрое вмешательство имеют жизненно важное значение.Комбинация хирургического вмешательства и антибиотиков является обязательной практически при всех инфекциях стопы. Операция преследует две цели: во-первых, контролировать инфекцию, а во-вторых, попытаться спасти ногу. Конечная цель — всегда сохранить функциональную конечность. Деформации стопы, возникшие в результате хирургического вмешательства, могут вызвать повторное изъязвление и высокую заболеваемость. Хирургическое лечение инфекции в основном состоит из дренирования гноя и удаления всех некротических и инфицированных тканей. Часто для спасения конечности требуется реваскуляризация стопы; таким образом, необходимо тесное сотрудничество со службой сосудистой хирургии.Хирург должен хорошо разбираться в анатомии стопы и знать дефекты заживления ран, вызванные диабетом. Результат операции во многом зависит от навыков, внимательности и опыта хирурга. Наилучшие результаты достигаются в мультидисциплинарной среде.

Большинству глубоких инфекций предшествует разрушение тканей с местным проникновением бактериальных патогенов в более глубокие ткани. Во многих случаях масштабы инфекции недооцениваются; в 10–15% легких инфекций и примерно в 50% серьезных инфекций может быть выявлен лежащий в основе смежный остит [1].Знание нескольких причинных факторов, которые приводят к осложнениям стопы у пациентов с диабетом, и раннее распознавание инфекции имеют решающее значение для обеспечения надлежащего лечения. Комбинация хирургического вмешательства и лечения антибиотиками является обязательной практически при всех глубоких инфекциях стопы.

Хирургическая терапия преследует несколько целей. Основная цель — контролировать глубокую инфекцию с надеждой на спасение конечности. Это достигается путем дренирования гноя, удаления всех некротических или инфицированных тканей и создания здорового раневого ложа.Также важно помнить о функциональных результатах после операции. Остаточная деформация стопы может привести к аномальному давлению и, как следствие, к рецидиву. Хирург должен также учитывать состояние сосудов конечности и анатомический уровень, при котором рана может заживать. Кроме того, хирург должен убедиться, что имеется достаточно жизнеспособных мягких тканей, чтобы покрыть любые недостатки, оставленные резекциями или ампутациями.

Инфекции стопы можно классифицировать несколькими способами: по глубине инфекции и ее серьезности, по анатомическому участку, пораженным тканям и по причинным факторам, включая любую артериальную недостаточность.Чтобы обеспечить оптимальный результат, хирург должен также обладать пониманием микробиологии и патофизиологического поведения инфекции, принципов лечения ран и биомеханики стопы. Хирург может пройти обучение в области ортопедической, сосудистой или общей хирургии, а в некоторых странах — в хирургии ортопедии. Важны знания, опыт и интерес хирурга к проблеме.

Диагностика

Инфекция диагностируется в первую очередь на основании клинических, а не микробиологических, лабораторных или радиологических оснований.Хотя инфекция у пациентов с диабетом может иметь субклиническое течение с отсутствующими или минимальными признаками и симптомами, иногда она может быстро прогрессировать в течение нескольких дней или часов. Это может привести к недооценке наличия или степени тяжести инфекции [2, 3]. Мы считаем, что инфекция присутствует, если в ране есть гнойные выделения или по крайней мере 2 из следующих случаев: покраснение, боль, болезненность, уплотнение, тепло, лимфангит, неприятный запах или газообразование [4]. Боль в подошвенной части стопы, которая ранее была нечувствительной из-за нейропатии, может указывать на глубокую инфекцию стопы [5].Это можно дополнительно определить с помощью визуализационных тестов, таких как МРТ, или простой иглой аспирации у постели больного.

Инфекции у пациентов с диабетом могут вызывать стойкую гипергликемию и недомогание, но системные воспалительные проявления, такие как лихорадка и лейкоцитоз, могут отсутствовать. Однако у пациентов с серьезной инфекцией может наблюдаться повышенная скорость оседания эритроцитов или уровень С-реактивного белка [6]. Поражение костей является проблемой при глубоких инфекциях. Одно исследование показало высокую специфичность и положительную прогностическую ценность остита при наличии язвы, когда кость можно прощупать с помощью стерильного металлического зонда [7].Клинические, радиологические и / или сцинтиграфические признаки, совместимые с оститом, могут вызывать подозрение на диагноз, но МРТ является предпочтительной процедурой визуализации для дифференциации остеомиелита от других состояний, включая нейроартропатию [8]. Недавнее исследование показало, что на МРТ инфицированной диабетической стопы неусиленные области представляют собой некротическую ткань. Отсутствие улучшения в этих областях может маскировать наличие абсцессов и остеомиелита. Иногда для подтверждения наличия остеомиелита требуется гистологическое исследование или бактериологический посев [3, 7–9]; эти процедуры следует рассматривать, когда либо диагноз, либо вероятные возбудители вызывают сомнения.

Классификация и анатомические особенности

Раневые инфекции можно разделить на легкие, средние и тяжелые. С точки зрения хирурга, возможно, более актуально различать инфекции, которые не угрожают конечностям, от инфекций, угрожающих конечностям. Инфекция стопы предрасполагает пациентов с диабетом к ампутации [10], и раннее агрессивное хирургическое вмешательство может снизить потребность в ампутации выше голеностопного сустава [11–13]. Следовательно, раннее выявление и лечение инфекции имеют решающее значение для выживания конечности.

При инфекциях, которые не представляют непосредственной угрозы для конечностей, у пациента нет признаков системной токсичности. Как правило, целлюлит не распространяется более чем на 2 см вокруг язвы. Признаков глубоких абсцессов (например, подошвенной боли при пальпации), остеомиелита или гангрены быть не должно. Неинфицированные язвы необходимо удалить, чтобы оценить их глубину, размер и возможное проникновение в кость или суставы и вдоль влагалищ сухожилий. Признаки обширного целлюлита, глубоких абсцессов, остеомиелита или некротической ткани, особенно при ишемии конечностей, указывают на опасную для конечности инфекцию.При наличии раневой инфекции следует рассмотреть несколько дополнительных исследований. Соответствующие образцы ран должны быть получены для посева. Следует получить простые рентгенограммы не только для оценки потенциального поражения костей, но и для поиска инородных тел и газов в мягких тканях. Рентгенография может также выявить варианты костной ткани, такие как дополнительные косточки, деформации стопы, переломы и деформации костей, предшествующие хирургические процедуры и резекции, а также нейроартропатические изменения. МРТ также полезна для определения степени инфекции и наличия глубоких участков без улучшения, таких как некрозы и абсцессы [8].

Местное лечение инфицированной стопы маловероятно, если сосуществуют гипоксия раны, обломки или некротическая ткань, недостаточность питания или нарушения обмена веществ. Эти факторы необходимо незамедлительно выявлять и исправлять. После местного контроля инфекции в ишемической стопе может потребоваться реваскуляризация для спасения конечности. Результаты с низким уровнем инфрагенуального шунтирования и педального шунтирования являются хорошими: 36-месячные показатели спасения конечностей и проходимости сосудов достигают 98% и 92% соответственно [14, 15].

Правильная обработка раны и дренирование инфекции требует глубоких знаний анатомии стопы. Необходимо понимать обычные пути распространения инфекции по анатомическим путям. Специализированная анатомия делает архитектуру стопы хорошо адаптированной к ее функциям. В подошве стопы подошвенный апоневроз — самая поверхностная фасция. Его центральная часть наиболее толстая и прикрепляется к медиальному бугорку пяточной кости. Затем фасция веерообразно распространяется дистально (рис. 1).Подошвенная фасция образует нижнюю границу трех подошвенно-фасциальных отделов. Медиальный отсек покрыт нижней поверхностью первой плюсневой кости. Латеральная граница образована межмышечной перегородкой, которая проходит продольно от пяточной к медиальной стороне головки первой плюсневой кости. Этот медиальный отсек содержит все внутренние мышцы стопы первого пальца стопы. Центральный отсек ограничен межмышечной перегородкой с медиальной стороны и второй латеральной межмышечной перегородкой, которая проходит от пяточной кости до головки пятой плюсневой кости.Крыша образована тарзометатарзальными структурами. Этот отсек содержит все внутренние мышцы стопы второго, третьего и четвертого пальцев. Латеральный отсек, ограниченный 5-й плюсневой костью и боковой межмышечной перегородкой, содержит все внутренние мышцы стопы 5-го пальца стопы. 4-й отдел, называемый межкостным, ограничен межкостной фасцией плюсневых костей и содержит межкостные мышцы (рис. 2). Эти компартменты играют важную роль в определении распространения инфекции и развития глубокой ишемии [16, 17].

Рисунок 1

Подошвенная поверхность стопы: 1 — латеральный отсек; 2, центральный отсек; 3, медиальный отсек.

Рисунок 1

Подошвенная поверхность стопы: 1 — латеральный отсек; 2, центральный отсек; 3, медиальный отсек.

Рисунок 2

Поперечный разрез стопы: 1, боковой отсек; 2, центральный отсек; 3 — медиальный отсек; 4, межкостный отсек. Стрелки указывают на участки с высоким давлением, которые часто приводят к изъязвлению стопы.

Рисунок 2

Поперечный разрез стопы: 1, боковой отсек; 2, центральный отсек; 3 — медиальный отсек; 4, межкостный отсек. Стрелки указывают на участки с высоким давлением, которые часто приводят к изъязвлению стопы.

Хирургия поверхностных инфекций, не угрожающих конечностям

После оценки инфицированной раны необходим отдых, чтобы контролировать воспалительную реакцию. Как отмечается в нескольких национальных руководствах и учебниках [2, 10, 18–20], как часть терапии инфицированной язвы необходима резкая обработка раны.Однако существует лишь несколько исследований, подтверждающих использование санации раны [21]. В исследовании 118 пациентов частая обработка незараженных язв приводила к более быстрому заживлению ран [22]. В других сообщениях санация раны описана как жизненно важное дополнение к заживлению язв диабетической стопы [23, 24]. Косвенные доказательства в пользу хирургической обработки раны можно найти в других исследованиях, показывающих, что поздние осложнения стопы, такие как обширные ампутации, можно уменьшить с помощью агрессивного хирургического подхода к каждой инфекции [11, 25].Острая (хирургическая) обработка раны преследует три цели: дренирование некротической ткани и гноя, стимуляция заживления (обычно хронической) раны и оценка степени инфекции. Кроме того, обработка раны позволяет получить глубокие образцы для культивирования. Рана с подрывом кожи создает резервуар для размножения бактерий. Следовательно, вышележащая ткань должна быть удалена, даже если при этом образуется более крупная рана [22]. Удаление омертвевших тканей является важным этапом подготовки раневого ложа [26].Только после удаления шелушения и некротической ткани можно определить реальную глубину и разрушения инфекции [26, 27].

Хирургическая обработка раны должна рассматриваться как незначительная хирургическая процедура со всеми ее возможными осложнениями. Во время любой хирургической процедуры пациент должен быть защищен от боли. Помимо дискомфорта для пациента, боль вызывает непреднамеренное движение с последующим непреднамеренным повреждением. Если у пациента нет тяжелой сенсорной нейропатии, необходимо использовать местную анестезию.Хирург должен учитывать анатомические границы; ненужное повреждение здоровых соседних структур может привести к потере конечности. С другой стороны, удаление всех мертвых тканей обязательно.

Легкие инфекции представляют минимальный непосредственный риск для стопы с хорошей перфузией, поскольку они ограничиваются кожей в непосредственной близости от язвы. Лечение можно проводить в амбулаторных условиях, но только при соблюдении определенных критериев. Тем, кому требуется срочное хирургическое вмешательство, несколько диагностических тестов или несколько консультаций, или тем, кто имеет ослабленный иммунитет, можно более безопасно и целесообразно обследовать и лечить с помощью краткой госпитализации.Амбулаторное лечение требует наличия соответствующего перорального антибиотика, наличия у пациента надежности, желания и способности следовать предписанному лечению, а также наличия хорошей поддержки дома. Амбулаторных пациентов следует снова осмотреть в клинике, чтобы убедиться, что инфекция подействует [2]. Дебридмент следует сочетать с приемом антибиотиков. На этой стадии обычно безопасно начинать пероральную терапию узкого спектра действия [28]. Повязка на рану не должна прилипать, а ее тип зависит от количества экссудата [26].Умеренные инфекции представляют значительно больший риск для стопы. Несмотря на то, что инфекция распространяется, в целом пациент чувствует себя хорошо. Этих пациентов обычно госпитализируют, и требуется строгий постельный режим. После обработки раны выбирается правильный режим приема антибиотиков. Абсорбирующие повязки используются при ранах, которые обычно имеют экссудативный характер.

Хирургия глубоких инфекций стопы

Eneroth et al. [6] продемонстрировали, что глубокие инфекции стопы у пациентов с диабетом являются неоднородными, и тип инфекции зависит от результата.Ампутация требовалась чаще пациентам с глубокой инфекцией мягких тканей либо отдельно, либо в сочетании с остеомиелитом, чем пациентам с одним остеомиелитом. Армстронг и др. [29] утвердили систему классификации диабетической стопы и раны, которая продемонстрировала, что сочетание инфекции и ишемии приводит к худшему результату. Оба этих исследования подчеркивают необходимость тщательной оценки инфекции.

Тяжелые инфекции представляют непосредственную угрозу для ноги и, возможно, для жизни пациента.Таким образом, необходимо оперативное хирургическое вмешательство. Тяжелые инфекции могут возникать, когда легкая или умеренная инфекция осложняется критической ишемией или когда при адекватной перфузии стопы наблюдается заметное локальное поражение (например, некротический фасциит или инфекция анаэробными газообразующими организмами) или системные признаки и симптомы (лихорадка, гипотония и рвота, свидетельствующая о бактериемии). Некротический фасциит — тяжелое заболевание, смертность от которого составляет 24–33%. Классически это было связано с β-гемолитическими стрептококками, но недавний обзор 163 случаев показал, что 71% из тех, у кого был положительный результат культивирования тканей, имели полимикробные инфекции [30].В нескольких сообщениях задокументирована связь некротического фасциита с сахарным диабетом [31, 32]. Наличие сильной боли при глубокой подошвенной инфекции стопы у пациента с диабетом часто является первым тревожным симптомом, особенно у пациента с ранее нечувствительной стопой. Несколько факторов могут привести к быстрому ухудшению состояния и сопутствующим осложнениям. Большинство язв возникает на подошвенной поверхности стопы, в области головки плюсневой кости. При инфекции и последующем целлюлите в нижележащем отделе может развиться отек, что приводит к синдрому компартмента [17].Когда давление в отсеке превышает капиллярное гидростатическое давление, микрососудистое кровообращение нарушается. Пациенты с диабетической нейропатией могут иметь более высокое давление в компартменте, чем пациенты без диабета [33]. Это может быть результатом того, что путь сорбита у пациента с диабетом приводит к избытку продуктов расщепления; они вместе с гидрофильной молекулой сорбита могут вызвать отек. Более того, концентрация кислорода может быть снижена за счет большего сродства к кислороду гликозилированного гемоглобина (гемоглобин A 1c ), чем у нормального гемоглобина.В результате повышенная проницаемость капилляров приводит к отеку и высокому давлению в компартменте. Это приводит не только к некрозу тканей, но и к тромбозу мелких артерий, что приводит к более обширному глубокому некрозу даже при хорошо васкуляризованной стопе [17, 33].

Плохие исходы этих инфекций во многом связаны с поздней диагностикой и сопутствующим обширным разрушением мягких тканей [31, 33, 34]. Операция направлена ​​на декомпрессию и дренирование пораженного отдела с последующим радикальным удалением всех некротических тканей.Если инфекция мягких тканей сопровождается остеомиелитом ≥1 плюсневой кости, обычно требуется лучевая ампутация. Перед любой процедурой реваскуляризации всегда необходимо срочное хирургическое дренирование. Однако процедура реваскуляризации должна быть проведена как можно скорее после процедуры дренажа [35]. Обычно требуется госпитализация с интенсивной поддерживающей терапией.

Вышеупомянутые условия подтверждают точку зрения Eneroth et al. [6], что инфекции глубоких мягких тканей с остеомиелитом или без него представляют собой клиническую картину, отличную от хронического остеомиелита без инфицированного компонента мягких тканей.Хотя первое состояние представляет угрозу для ноги и даже для жизни пациента, второе состояние можно лечить в плановом порядке. Большинство клиницистов считают хирургическое удаление всех мертвых и инфицированных костей методом выбора при хроническом остеомиелите. Однако проблемы с заживлением ран, вызванные артериальной недостаточностью, и повторное изъязвление, связанное с новыми областями давления и измененной биомеханикой, могут свести на нет преимущества этих процедур. Незначительное поражение пальца с хорошей артериальной перфузией часто можно безопасно лечить ампутацией пальца или луча.При отсутствии клинических признаков инфекции мягких тканей ушивание кожи может быть выполнено немедленно. В случае отека или других признаков инфекции рану оставляют для заживления вторичным натяжением. При поражении нескольких пальцев может потребоваться трансметатарзальная ампутация. Несколько ретроспективных исследований показывают значительно лучшие результаты трансметатарзальных ампутаций, выполненных после процедуры реваскуляризации [36, 37]. Если есть сомнения в артериальном снабжении стопы и есть реальный вариант реваскуляризации, это следует сделать до ампутации.

Степень утраты ткани может быть причиной для серьезной ампутации. Если поражено несколько пальцев или присутствует некроз пятки, процедура восстановления конечности вряд ли будет успешной. Гангреноз передней части стопы лучше всего лечить с помощью обширной ампутации. Чрезмерно амбициозное хирургическое вмешательство может представлять угрозу для пациента с запущенным сепсисом диабетической стопы. Иногда пациент с медицинской точки зрения не в состоянии выдержать несколько спасательных операций и долгое лечение в больнице.Для таких пациентов лучшим вариантом может быть первичная ампутация конечности. Резекция пальцев стопы, лучей или передней части стопы требует тщательного планирования и никогда не должна выполняться неопытным хирургом.

Результат

На удивление мало известно о отдаленных результатах операции на стопе по спасению конечностей. Большинство отчетов являются ретроспективными, и результаты в разных отчетах различаются. При аудите 51 пациента, большинству из которых были выполнены операции по поводу глубоких инфекций нейропатической стопы, большинству потребовалось> 1 процедура и несколько госпитализаций [38].Аналогичным образом, в серии из 212 срочных или неотложных операций на стопах, выполненных 114 пациентам с диабетом из-за инфекции или ишемии, среднее количество операций на конечности составило 1,5, а 48 конечностей потребовали реваскуляризации. В конечном итоге 36 пациентам потребовалась обширная ампутация в срок до 86 месяцев после первой операции, но уровень долгосрочной выживаемости составил 73% для ног с угрозой [25]. Эти результаты достаточно хороши, учитывая, что большинство этих операций были процедурами по спасению конечностей. В другом исследовании сообщалось о 162 пациентах, которым потребовалась ампутация переднего или пальца стопы; 72% страдали диабетом, 73% не имели пальпируемого пульса на стопе и 83% подверглись сопутствующей или последующей реваскуляризации конечностей.В конце концов, в 18,5% случаев потребовалась обширная ампутация. Многофакторный анализ показал, что неудачная реваскуляризация предсказывала отсутствие заживления или обширную ампутацию [39].

Исследования ампутации пальцев стопы при остеомиелите дали противоречивые результаты. В обзоре 92 пациентов с сахарным диабетом с предполагаемым адекватным статусом кровообращения, перенесших операцию из-за сепсиса переднего отдела стопы, 97 перенесли ампутацию пальца. Полное заживление достигнуто только в 34%, а инфекция сохранилась в 36% прооперированных конечностей [40].Другой ретроспективный обзор 90 пациентов с диабетом, перенесших ампутацию большого пальца стопы и первого луча, показал, что 60% потребовалась вторая ампутация, а 17% впоследствии подверглись ампутации ниже колена [41]. Эти исследования контрастируют с результатами, описанными Wong et al. [42], которые ретроспективно рассмотрели 54 местных ампутации, которые были вызваны инфекциями диабетической стопы и были выполнены хирургами с разным уровнем опыта. Первоначально младшие хирурги прооперировали большинство из 22 пациентов, у которых произошла неудача, что было определено как требование для последующей операции.Напротив, все пациенты, чьи операции были выполнены старшими хирургами, выздоровели, что демонстрирует важность опыта хирурга.

В большинстве цитируемых исследований 15–30% пациентов в конечном итоге потребовали ампутации конечности, несмотря на многие операции и длительное пребывание в больнице. Причины неудач включают недооценку артериальной перфузии стопы, прогрессирование инфекции, вызванное недостаточно агрессивной хирургической резекцией, неопытность хирурга, недостаточный охват антибиотиками и плохое соблюдение соответствующего режима снижения веса пораженной ноги [43 ].

Каждая хирургическая процедура на стопе может изменить механику стопы и тем самым повлиять на ее функцию [44]. Поэтому важно продумать и спланировать, какая функция останется после операции. Более того, после операции и заживления раны существует значительный риск повторного изъязвления [45]. Каждую зажившую язву следует ежемесячно проверять многопрофильной бригадой. Внимательный хирург примет во внимание выравнивание костей, несущие поверхности и покров мягких тканей при планировании операции по поводу инфекции диабетической стопы.

Кому следует выполнять операцию?

Хирурги стопы, знакомые с хирургической анатомией, в тесном сотрудничестве с сосудистым хирургом должны нести ответственность за глубокую обработку раны и другие операции на умеренно или сильно инфицированных стопах. Эти процедуры необходимо проводить в операционной; нет прецедентов для оперирования пациентов с этими состояниями в амбулаторных условиях или у постели больного. Эти инфекции требуют мультидисциплинарного подхода, включая диабетолога или терапевта, которые могут справиться с метаболическими нарушениями, клинического микробиолога или специалиста по инфекционным заболеваниям, ортопеда и ортопеда.В случае легких инфекций небольшая хирургическая обработка раны, которая может выполняться в амбулаторных условиях, обычно сочетается с терапией антибиотиками. Ортопед, имеющий опыт удаления мозолей, может быть обучен проведению такой поверхностной обработки раны.

Заключение

Инфекция стопы у больных сахарным диабетом — серьезное осложнение, которое может привести к серьезной ампутации. Раннее распознавание и правильное лечение являются обязательными, чтобы избежать плохих результатов. Хирургия всегда должна сочетаться с антибиотиками, также может потребоваться реваскуляризация.Хирург должен хорошо разбираться в анатомии стопы, но также должен быть знаком с дефектами заживления ран, вызванными диабетом. Результат операции во многом зависит от навыков, внимательности и опыта хирурга.

Список литературы

1.

Современный подход к инфекциям диабетической стопы

,

Curr Infect Dis Rep

,

1999

, vol.

1

(стр.

253

60

) 2

Американская диабетическая ассоциация

.

Конференция по разработке консенсуса по лечению ран диабетической стопы: 7–8 апреля 1999 г., Бостон, Массачусетс

,

Diabetes Care

,

1999

, vol.

22

(стр.

1354

60

) 3,.

Принципы и практика антибактериальной терапии инфекций диабетической стопы

,

Diabetes Metab Res Rev

,

2000

, vol.

16

Дополнение 1

(стр.

42

6

) 4.

Отчет международного консенсуса по диагностике и лечению инфицированной диабетической стопы

,

Diabetes Metab Res Rev

,

2004

, vol.

20

Дополнение 1

(стр.

68

77

) 5,,, et al.

Местные признаки и симптомы в зависимости от конечного уровня ампутации у пациентов с диабетом: проспективное исследование 187 пациентов с язвами стопы

,

Acta Orthop Scand

,

1994

, vol.

65

(стр.

387

93

) 6,,.

Клиническая характеристика и исходы у 223 больных сахарным диабетом с глубокими инфекциями стопы

,

Foot Ankle Int

,

1997

, vol.

18

(стр.

716

22

) 7,,,,.

Зондирование кости при инфицированных язвах стопы: клинический признак основного остеомиелита у пациентов с диабетом

,

JAMA

,

1995

, vol.

273

(стр.

721

3

) 8,,, et al.

Остеомиелит диабетической стопы: корреляция МРТ-изображения и патологии

,

Радиология

,

1997

, vol.

203

(стр.

849

55

) 9,,.

Ткань без улучшения на МРТ инфекции педали: характеристика некротической ткани и связанные ограничения для диагностики остеомиелита и абсцесса

,

AJR Am J Roentgenol

,

2002

, vol.

178

(стр.

215

22

) 10

Международная рабочая группа по диабетической стопе

. ,

Международный консенсус по диабетической стопе

,

1999

Амстердам

(стр.

1

96

) 11,,.

Затраты на лечение глубоких инфекций стопы у больных сахарным диабетом

,

Фармакоэкономика

,

2000

, vol.

18

(стр.

225

38

) 12,,, et al.

Может ли агрессивное лечение инфекций диабетической стопы снизить потребность в ампутации выше голеностопного сустава?

,

Clin Infect Dis

,

1996

, т.

23

(стр.

286

91

) 13.

Ампутации диабетической стопы и дренирование инфекции

,

J Vasc Surg

,

1987

, vol.

5

(стр.

791

3

) 14,,.

Препятствия к заживлению ран

,

Am J Surg

,

1998

, vol.

176

Дополнение 2A

(стр.

39

47

) 15,,, et al.

Безопасность венозного обхода артерии тыльной части стопы у пациентов с диабетом и инфекцией стопы

,

J Vasc Surg

,

1992

, vol.

15

(стр.

982

8

) 16,.

Диабетическая нейропатическая стопа: синдром тройного сдавливания — измерение давления в компартментах нормальной и диабетической стопы

,

Ортопедия

,

1994

, vol.

17

(стр.

241

8

) 17.

Очистка стопы: анатомические знания являются обязательными

,

Diabetes Metab Res Rev

,

2000

, vol.

16

Дополнение 1

(стр.

23

6

) 18,,.

Заживление ран и лечение людей с диабетическими язвами стопы

,

Diabetes Metab Res Rev

,

2004

, vol.

20

Дополнение 1

(стр.

78

8

) 19

Ведение диабетической стопы: реализация программы St.Винсент Декларация. Уход за больными диабетом в Шотландии

,

1997

Эдинбург

Шотландская межвузовская сеть рекомендаций

20,. ,

Ведение диабетической стопы. Стадия 3: изъязвленная стопа

,

2000

Лондон

Blackwell Science

(стр.

45

76

) 21.

Удаление язв диабетической стопы

,

Кокрановская база данных Syst Rev

,

2002

, vol.

4

стр.

CD003556

22« et al.

Влияние обширной обработки раны и лечения на заживление язв диабетической стопы. Группа исследования диабетической язвы

,

J Am Coll Surg

,

1996

, vol.

183

(стр.

61

4

) 23,,.

Инфекции мягких тканей и диабетическая стопа

,

Am J Surg

,

1996

, vol.

172

(стр.

7

12

) 24,.

Обработка раны, часть 2: острые техники

,

J Wound Care

,

1999

, vol.

8

(стр.

291

4

) 25,.

Клиническое течение диабетиков, которым требуется экстренная операция на стопе из-за инфекции или ишемии

,

J Vasc Surg

,

1987

, vol.

6

(стр.

454

9

) 26.

Классификация препаратов раневого ложа и стимуляции хронических ран

,

Достижения в области ухода за кожей и ранами

,

2000

, vol.

13

Дополнение 2

(стр.

15

9

) 27,.

Хронические раны

,

Surg Clin North Am

,

1997

, т.

77

(стр.

689

700

) 28,.

Следует ли использовать антибиотики при лечении диабетической стопы?

,

Диабетическая стопа

,

2003

, т.

6

(стр.

18

28

) 29,,.

Валидация системы классификации диабетических ран. Вклад глубины, инфекции и ишемии в риск ампутации

,

Diabetes Care

,

1998

, vol.

21

(стр.

855

9

) 30,,, et al.

Некротический фасциит: четырнадцатилетнее ретроспективное исследование 163 последовательных пациентов

,

Am Surg

,

2002

, vol.

68

(стр.

109

16

) 31,,.

Некротические инфекции мягких тканей: хирургическое заболевание

,

Am Surg

,

2000

, vol.

66

(стр.

967

70

) 32« и др.

Некротический фасциит конечности

,

J Bone Joint Surg Br

,

2001

, vol.

83

(стр.

709

14

) 33,.

Диабетическая нейропатическая стопа: синдром тройного сдавливания — измерение давления в компартментах нормальной и диабетической стопы

,

Ортопедия

,

1994

, vol.

17

(стр.

241

8

) 34« и др.

Некротический фасциит головы и шеи: анализ 47 случаев

,

Plast Reconstr Surg

,

2001

, vol.

107

(стр.

1684

93

) 35,,.

Никогда не ампутируйте без консультации сосудистого хирурга

,

Diabetes Metab Res Rev

,

2000

, vol.

16

Дополнение 1

(стр.

27

32

) 36,,,,.

Роль реваскуляризации при трансметатарзальных ампутациях

,

J Am Podiatr Med Assoc

,

2001

, vol.

91

(стр.

533

5

) 37.

Хирургические методы спасения диабетической стопы

,

Диабетическая стопа

,

2003

, т.

6

(стр.

38

42

) 38,.

Хирургическое лечение осложнений диабетической стопы: профиль Крайнего Севера Квинсленда

,

Aust N Z J Surg

,

1998

, vol.

68

(стр.

258

60

) 39« и др.

Предикторы исхода операций на переднем отделе стопы по поводу изъязвления и гангрены

,

Am J Surg

,

1998

, vol.

175

(стр.

388

90

) 40« и др.

Промежуточный результат первичной ампутации пальца у пациентов с сахарным диабетом, у которых имеется сепсис переднего отдела стопы, требующий госпитализации и предполагающий адекватный статус кровообращения

,

J Vasc Surg

,

1999

, vol.

30

(стр.

509

17

) 41« и др.

Естественная история ампутации большого пальца стопы

,

J Хирургия голеностопного сустава стопы

,

1997

, vol.

36

(стр.

204

8

) 42« и др.

Результаты малых ампутаций стопы при сахарном диабете

,

Singapore Med J

,

1996

, vol.

37

(стр.

604

6

) 43,,. ,,.

Что практикующий врач должен знать о механике диабетической стопы

,

Стопа при диабете

,

2000

Чичестер, Великобритания

John Wiley & Sons

(стр.

33

59

) 44,,.

Новые разработки в биомеханике диабетической стопы

,

Diabetes Metab Res Rev

,

2000

, vol.

16

Дополнение 1

(стр.

6

10

) 45,,.

Долгосрочный прогноз для больных сахарным диабетом с язвами стопы

,

J Intern Med

,

1993

, vol.

233

(стр.

485

91

)

© 2004 Американским обществом инфекционных болезней

Гнойный дренаж: определение, причины и лечение

Гнойный дренаж — это густые молочные выделения из раны.Это часто указывает на инфекцию и требует как можно скорее лечения.

Регулярный осмотр раны — неотъемлемая часть процесса заживления. Понимание того, чем гнойный дренаж отличается от других типов дренажа, может помочь выявить и лечить его. Однако бывают случаи, когда посещение врача необходимо, чтобы избежать осложнений.

Гнойный дренаж — это жидкость или выделения, которые сочатся из раны. Люди обычно отмечают, что эта жидкость имеет молочный вид и текстуру.

Гнойный дренаж легко заметить, поскольку он густой и может варьироваться по цвету от сероватого или желтого до зеленого и даже коричневого.Гнойный дренаж обычно указывает на признак инфекции.

Дренаж меняет цвет и густеет из-за количества живых и мертвых половых клеток в нем, а также лейкоцитов в этом районе. Гнойный дренаж часто усиливается по мере обострения инфекции.

Понимание других типов дренажа, которое может исходить из раны, может помочь идентифицировать или исключить гнойный дренаж. Любой, кто не уверен в типе выделений из раны, должен обратиться к врачу.

Кровяной дренаж

Кровяной дренаж ярко-красного или розового цвета, так как он в основном состоит из свежей крови.Дренаж обычно сиропообразный или немного гуще, чем обычная кровь.

Этот тип дренажа обычно происходит сразу после получения раны. Кровяной дренаж, который возникает через несколько часов после свежей раны, может быть признаком травмы в этой области.

Серозный дренаж

Серозный дренаж состоит из белков, лейкоцитов и других ключевых клеток, которые организм использует для самовосстановления. Имеет жидкую водянистую консистенцию.

В отличие от других типов дренажа серозный дренаж обычно прозрачный или полупрозрачный.Слишком сильный серозный дренаж может быть признаком присутствия в этой области вредных микробов.

Серозный дренаж

Серозно-геморрагический дренаж представляет собой комбинацию серозного и кровянистого дренажа. Это наиболее распространенный вид дренажа ран, имеющий жидкую консистенцию.

Часто бывает слегка розового или красного цвета и обычно возникает в ранах, особенно после смены повязок.

Некоторый дренаж в ранах является нормальным явлением, но очень важно определить потенциальные проблемы, учитывая несколько моментов при осмотре раны.

  • Консистенция : Проверка консистенции дренажа может помочь выявить проблемы на ранней стадии. Нормальный дренаж тонкий или слегка липкий. Густой молочный дренаж часто является признаком инфекции.
  • Количество : У большинства ран сначала будет умеренный дренаж, который замедляется по мере заживления раны. Легкий или умеренный дренаж считается нормальным. Большое количество дренажа может указывать на инфекцию.
  • Цвет : дренаж раны, который является частью процесса заживления, обычно прозрачный или имеет бледный оттенок.Слегка окрашенный дренаж или выделения, меняющие цвет, могут быть признаком инфекции.
  • Запах : В большинстве случаев запах не является хорошим признаком инфекции. Однако неприятный или сильный запах из раны может указывать на инфекцию, и человеку следует обратиться к врачу.

Нормальный дренаж — это естественная реакция организма на рану. Когда возникает рана, организм отправляет дополнительные клетки крови, воспалительные агенты и другие заживляющие соединения к месту раны, чтобы остановить кровотечение и уничтожить любые поступающие микробы.

Организм должен поддерживать влажность и пропитку этих целебных элементов этими лечебными элементами, чтобы избежать инфекции, в то время как избыток влаги обычно выходит в виде выделений.

Когда дренаж становится гнойным, это обычно происходит из-за проникновения микробов через этот защитный барьер. Попав внутрь поврежденной кожи, микробы размножаются и вызывают инфекцию.

На перенос инфекции в рану влияют несколько факторов. Его расположение, размер и общая температура вокруг него могут быть факторами.

Люди с определенными заболеваниями, такими как диабет или сосудистые заболевания, также могут подвергаться более высокому риску повышенного дренирования раны.

Выбор образа жизни, например курение, в некоторых случаях может подвергнуть человека риску гнойных осложнений. Факторы риска также могут исходить извне, например, от типа повязки, наложенной на рану.

Инфекции — наиболее частое осложнение гнойного дренажа. Рана, выделяющая гнойный дренаж, обычно указывает на инфекцию, которая может ухудшиться, если ее не лечить.

Раны, вызванные инфекцией, могут стать хроническими, если они продолжаются более 2–3 месяцев без заживления.

Хронические раны являются источником боли и дискомфорта, а иногда могут влиять на качество жизни и психическое здоровье человека.

Рана с инфекцией может также привести к другим осложнениям, если ее не лечить, в том числе:

В некоторых случаях микробы могут попасть в кровоток, подвергая человека риску опасного состояния, называемого сепсисом или заражением крови.

Лечение тяжелых или гнойных выделений очень важно, чтобы избежать серьезных осложнений. Процесс лечения будет сильно отличаться в зависимости от раны.

Первым делом врача будет лечение основной инфекции. Они также захотят ограничить сильный дренаж, при этом позволяя ране оставаться достаточно влажной для продолжения заживления.

Человеку с инфекцией могут потребоваться антибиотики или другие лекарства, чтобы рана зажила.

Хотя выделения и выделения из раны являются обычным явлением, всегда сообщайте врачу о любых изменениях выделений.




Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *