Содержание

Особенности диагностики кисты пищевода Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ КИСТЫ ПИЩЕВОДА

Щербаков П. Л., Орлов С. Ю1., Левченко С. В., Комиссаренко И. А., Десятниченко И. Г., Ефремов Л. И.

ГУ Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии ДЗ г. Москва 1 ГКБ № 31 ДЗ г. Москвы

Ефремов Леонид Ильич

111123 г. Москва, ш. Энтузиастов, д.86

Тел.: (495) 3043019

E-mail: [email protected]

РЕЗЮМЕ

В статье представлен клинический случай кисты пищевода, выявленной у больной в зрелом возрасте, а также приведен обзор литературы, отражающий вопросы клиники, диагностики и лечения кист средостения.

Ключевые слова: клинический случай; киста пищевода; клиника; диагностика; лечение.

SUMMARY

The paper present a clinical diagnosis of cysts of the esophagus surveillance, identified the patient in adulthood, as a review of the literature, reflecting the questions of clinic, diagnosis and the treatment of esophageal cysts. Keywords: esophageal cysts; clinical case; diagnosis and treatment.

Кисты по частоте занимают второе место среди интрамуральных доброкачественных новообразований пищевода.

Внутристеночные опухоли чаще локализуются в нижних двух третях пищевода. Из интрамуральных доброкачественных опухолей пищевода наиболее частым видом является лейомиома, развивающаяся из гладких мышечных волокон.

Второе по частоте место среди доброкачественных интрамуральных образований пищевода занимают кисты.

Кисты могут быть врожденными или приобретенными.

Врожденные кисты возникают в результате порока развития в период отшнуровывания трахеи от кишечной трубки. Врожденные кисты могут быть выстланы цилиндрическим эпителием респираторного типа, железистым эпителием желудочного типа, сквамозным эпителием или переходным эпителием.

Приобретенные ретенционные кисты появляются вследствие обструкции экскреторных протоков желез и располагаются в подслизистом слое пищевода.

Кисты варьируют в размере и обычно расположены интрамурально (в стенке пищевода), а в ряде

О!

о

о

ГЧ

¥

случаев — под подслизистым слоем, чаще в середине нижней трети пищевода.

Кисты пищевода представляют собой тонкостенные однокамерные образования, содержащие слизистую тягучую жидкость. Они никогда не достигают больших размеров, растут медленно, длительное время не вызывают клинических симптомов и обнаруживаются случайно при исследовании желудочно-кишечного тракта.

Клинические их проявления зависят от уровня локализации, величины и наличия осложнений (изъязвление, воспаление, давление на соседние органы). Наиболее частые симптомы — периодическая, медленно нарастающая дисфагия, возникающая при употреблении твердой пищи, затрудненное прохождение пищи по пищеводу, диспепсические явления.

Характерны боли, ощущение давления или переполнения за грудиной с иррадиацией в спину, лопатку. Могут быть тошнота, срыгивание, рвота, потеря аппетита, изжога.

Кисты пищевода могут нагнаиваться. Вследствие сдавливания опухолью органов средостения (бронхи, легкое, пищевод) могут возникнуть кашель, одышка, цианоз, сердцебиение, боли в области сердца, аритмия, кашель. Возможно злокачественное

о

перерождение кист пищевода, риск инфицирования, разрыва кисты и кровотечения в просвет кисты.

Течение болезни длительное и может продолжаться годы.

Диагноз кисты пищевода ставят на основании анализа клинической картины заболевания, данных компьютерной томографии, контрастного рентгенологического исследования пищевода, эзофагоскопии, но самым информативным методом является эндосонография. Нередко их обнаруживают при различных исследованиях, назначаемых по поводу заболеваний желудка. Изъязвления слизистой оболочки пищевода при кистах пищевода наблюдаются очень редко.

Для доброкачественных опухолей пищевода характерны следующие рентгенологические признаки: четкие ровные контуры дефекта наполнения, располагающегося на одной из стенок пищевода, сохраненность рельефа слизистой оболочки и эластичности стенок пищевода в области дефекта, четкий угол между стенкой пищевода и краем опухоли (симптом «козырька»). При этом противоположная дефекту наполнения стенка пищевода выбухает. Контрастная масса проходит, не задерживаясь. Даже в области опухоли определяются изменяющиеся контуры стенки пищевода.

Киста обычно имеет форму продолговатого овала или «висячей капли», тогда как лейомиома имеет округлую форму. Киста изменяет свою форму в различные фазы дыхания и при перемене положения больного, чего не наблюдается при лейомиоме.

Всем больным с доброкачественными образованиями пищевода показана эзофагоскопия для уточнения характера образования, его локализации и протяженности, состояния слизистой оболочки.

В связи с высокой вероятностью присоединения симптоматики (сдавление бронха, пищевода, инфицированием) удаление кисты целесообразно даже при бессимптомном течении, поскольку на этом этапе операция протекает значительно проще. Удаление кисты пищевода рекомендуется во всех случаях, если только нет жизнеугрожающих противопоказаний.

При осложненном течении (нагноение или перфорация) показано хирургическое лечение. При интрамуральных кистах пищевода проводится хирургическое иссечение (энуклеация) без повреждения слизистой оболочки, иссечение с частью стенки пищевода или резекция пищевода.

Прогноз при радикальном оперативном лечении и неосложненном послеоперационном течении благоприятный — полное выздоровление.

Осложнения. Доброкачественные опухоли редко осложняются кровотечением, малигнизацией, нагноением или разрывом.

Профилактика — полноценное регулярное питание, без злоупотребления алкоголем, без куре-

ния. Рекомендуется избегать приема очень горячей пищи и напитков, очень острых продуктов.

Больная Б., 1967 года рождения, поступила в ЦНИИГ с диагнозом: желчнокаменная болезнь: хронический калькулезный холецистит. При поступлении больная жаловалась на ноющие боли в правом подреберье, возникавшие через 30-60 минут после погрешностей в диете и купировавшиеся после приема спазмолитических препаратов, на периодически возникавший дискомфорт при употреблении твердой пищи, на затрудненное прохождение твердой пищи по пищеводу.

Из анамнеза заболевания известно, что с детских лет больная отмечала периодически возникавший дискомфорт при употреблении твердой пищи и затрудненное прохождение твердой пищи по пищеводу. Больная не обследовалась, к врачам не обращалась. С 2005 года больная впервые стала отмечать ноющие боли в правом подреберье после употребления жареной, жирной, острой пищи, возникавшие через 30-60 минут и уменьшавшиеся после приема спазмолитических препаратов. В сентябре 2008 г., когда у больной вновь появились боли в правом подреберье, в поликлинике проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Впервые в желчном пузыре были выявлены множественные конкременты от 0,5 до 0,7 см в диаметре. Больная соблюдала диету, на фоне которой боли в правом подреберье несколько уменьшились, но продолжали беспокоить. Для дальнейшего обследования и лечения больная госпитализирована в ЦНИИГ.

При поступлении состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовой окраски, эластичные, чистые. Видимые слизистые оболочки, конъюнктивы верхнего и нижнего век бледно-розовой окраски. Язык чистый, у корня обложен белым налетом. Подкожный жировой слой и мышечная система нормальной степени развития. Периферических отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Грудная клетка нормостенической формы. При пальпации безболезненная, эластичная. При сравнительной перкуссии ясный легочный звук. При топографической перкуссии границы и подвижность нижнего края легких в пределах нормы. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД — 16 в 1 мин. При пальпации верхушечный толчок в 5-м межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. При перкуссии границы относительной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС — 64 в минуту, АД — 120/80 мм рт. ст. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех

клинический случай

clinical case

о

(N

отделах. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный.

Данные лабораторного и инструментального обследования. Показатели клинических и биохимических анализов крови, анализов мочи в пределах референсных значений.

Эзофагогастродуоденоскопия (Fujinon-N530) (трансназально). После анестезии глотки и носовых ходов 10%-ным лидокаином через правый нижний носовой ход эндоскоп свободно введен в пищевод, а затем в желудок. Просвет пищевода не деформирован, при инсуффляции воздухом расправляется хорошо. Слизистая оболочка пищевода бледно-розовая, с подчеркнутым подслизистым сосудистым рисунком. Просвет пищевода деформирован за счет вдавления извне. На расстоянии от 35 до 40 см от резцов визуализируется выбухание по левой стенке с переходом на переднюю стенку пищевода размером до 3,0 х 6,0 см шаровидной формы, пульсирующее, не постоянное. После прохождения перистальтической волны или изменения положения больного образование исчезает, при появлении вновь полностью перекрывает просвет пищевода. Слизистая над образованием не изменена, визуально не отличается от слизистой других отделов пищевода. Розетка кардии смыкается периодически. Просвет желудка не деформирован, при инсуффляции воздухом легко расправляется. В желудке умеренное количество жидкости, с примесью слизи и умеренным количеством желчи. Слизистая оболочка желудка бледно-розовая, истончена, просматривается под-слизистый сосудистый рисунок. Слизистая оболочка желудка умеренно гиперемирована по вершинам складок. Складки средней величины, эластичные, правильно ориентированы. Перистальтика удовлетворительная, симметричная. Угол не изменен. Привратник округлый. Луковица двенадцатиперстной кишки средних размеров, слизистая бледнорозовая. Постбульбарные отделы: слизистая двенадцатиперстной кишки бледно-розовая. Большой дуоденальный сосочек не изменен. Заключение: экстрапищеводное пульсирующее отдавливание.
Поверхностный гастрит. Уреазный тест через 15 минут отрицательный.

С целью выявления проявлений экстрапище-водного отдавливания и оценки состояния органов грудной клетки проведены следующие инструментальные обследования.

УЗИ органов брюшной полости. Печень не увеличена, паренхима эхооднородна, сосудистый рисунок не изменен. Общий желчный проток 3 мм в диаметре. Желчный пузырь 6,0 х 2,6 см, перегиб в шейке, стенка 2,5-2,6 мм, слой смещаемых конкрементов до 7 мм в диаметре без тени. Сократительная функция желчного пузыря после приема 200 мл сливок 10%-ной жирности через 40 минут составила 45%,

через час — 56% (норма 50-75%). Поджелудочная железа обычной формы, головка 34 мм (норма до 30), эхогенность паренхимы мелкоячеисто-неоднородна. Вирсунгов проток 1,7 мм в диаметре. Селезенка — 10 х 5 см, паренхима эхооднородна. Почки не изменены. Заключение: холецистолитиаз. Нормальная сократительная функция желчного пузыря. Хронический панкреатит.

УЗИ поджелудочной железы повторно через 1Q дней. Поджелудочная железа обычной формы, головка 28 мм (норма до 30), эхогенность паренхимы мелкоячеисто-неоднородна. Вирсунгов проток 2,2 мм в диаметре. Заключение: хронический панкреатит.

По поводу ЖКБ (холецистолитиаз) больная консультирована хирургом и специалистом в области патологии желчных путей: Рекомендована лито-литическая терапия — УДХК по 3 капсулы на ночь в течение 3 месяцев под УЗИ контролем органов брюшной полости; в хирургическом лечении в настоящее время не нуждается.

Рентгеновская компьютерная томография органов грудной клетки. На серии аксиальных срезов в режиме Helical получено изображение органов грудной клетки. В паренхиме легких очагов, ин-фильтративных изменений не выявлено. Легочный рисунок не изменен. Трахея и крупные бронхи проходимы. Крупные сосуды расширены. Корни легких структурны. Средостение не смещено, не расширено. На уровне нижней трети пищевода определяется овальной формы образование с ровными контурами, интимно прилегающее к правой стенке, размерами 42 х 22,6 х 19,6 мм, неоднородной плотности. Лимфатические узлы средостения и корней легких патологически не увеличены. В плевральных полостях выпота не выявлено. Заключение: признаки объемного образования нижней трети пищевода.

Рентгенологическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Акт глотания не нарушен. Пищевод и кардия свободно проходимы. Тонус пищевода и его слизистая не изменены. Складки слизистой оболочки продольные. В нижней трети пищевода отмечается небольшое отдавливание извне по задней стенке. Желудок натощак пуст. Газовый пузырь небольшой. Угол Гиса выпрямлен. В верхней трети желудка отмечается перегиб кзади, расправляющийся в процессе исследования. Контуры желудка четкие, стенки эластичные. Складки слизистой оболочки извиты. Перистальтика глубокая, симметричная. Эвакуация своевременная. Верхняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки несколько удлинена (вариант развития). Заключение: небольшое вдавление извне в нижней трети пищевода. Недостаточность кардии.

Снимки рентгенологического исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки консультированы заведующим рентгенологическим отделением (д. м. н. Э. С. Сиваш): у больной

О!

о

о

рентгенологическая картина не исключает диагноз лейомиомы пищевода. Для верификации диагноза рекомендована эхо-эндоскопия.

На обзорной прямой рентгенограмме грудная клетка цилиндрической формы. Очаговых и ин-фильтративных изменений по легочным полям не определяется. Легочный рисунок не изменен. Корни структурны, не расширены. Синусы дифференцируются. Контуры диафрагмы четкие. Тень средостения обычной конфигурации, не смещена.

ЭКГ. Полувертикальное положение электрической оси сердца. Ритм синусовый, правильный. ЧСС — 97.

Эхо-КГ. Диаметр корня аорты 3,3 см. Створки аортального клапана не уплотнены. Амплитуда раскрытия створок аортального клапана 1,8 см. Полость левого предсердия не увеличена. Левый желудочек: конечный систолический размер 2,9 см, конечный диастолический размер 4,1 см, фракция выброса 60%. Толщина межжелудочковой перегородки 0,9 см, толщина задней стенки левого желудочка 0,9 см. Зоны гипокинезии, гиперкинезии, дискинезии, акинезии не выявлены. Заключение: систолическая и диастолическая функция левого желудочка сохранена. Размеры полостей сердца в пределах нормы.

Учитывая данные ЭГДС и рентгенологического исследования пищевода, высказано мнение о наличии у больной доброкачественной опухоли. Для уточнения характера данного образования пищевода рекомендовано проведение эндоскопической ультрасонографии пищевода, которое оказалось решающим в диагностическом поиске.

Эндоскопическая ультрасонография пищевода. Видеоэхоэндоскоп GFUM160 свободно проведен в пищевод. Выполнено сканирование стенок пищевода и периэзофагеального пространства с частотой 5, 7,5 и 12 МГц. Стенка пищевода на всем протяжении равномерно пятислойная. На уровне средней трети по левой стенке определяется расположенное в подслизистом слое анэхогенное овальное образование размерами до 26 мм, слизистая над ним и мышечный слой под ним четко прослеживаются, позади образования определяется усиление ультразвукового сигнала, образование смещается и компрессируется баллоном, прилежит к передней стенке

ЛИТЕРАТУРА

1. Вуджиоклакис Т., Мицелу А., Даллас П. и др. Инклюзионная киста пищевода: клинический случай и обзор литературы//Эксперим. онкология. — 2003. — Т. 25, № 1.

2. Гостищев В. К. Общая хирургия. — М: Медицина, 1997. — 672 с.

3. Донченко В. Л., Гарчар Й. Й., Наконечный О. В. Диагностика и хирургическое лечение бронхогенных кист//Хирургия. — 2004. —

№ 7. — С. 45-46.

4. КаганЕ.М. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода. — М.: Медицина, 1968. — С. 50-54.

5. Клименко В. Н., Барчук А. С., Лемехов В. Г. Видеоторакотомия в онкологической практике. — СПб.: ЭЛБИ, 2005. — 144 с.

6. Русаков В. И. Основы частной хирургии. — М.: Медицина, 1997. — 512 с.

аорты. Заключение: дубликационная киста стенки средней трети пищевода.

Таким образом, на основании данных комплексного обследования, включающего оценку клинической картины, результатов инструментальных методов исследования больной установлен диагноз: дубликацион-ная киста стенки средней трети пищевода.

Показано динамическое наблюдение с контрольным исследованием через 6-12 месяцев. При увеличении размеров кисты рекомендована тонко-игольная пункция под контролем эндосонографии.

Заключение. Представленное наблюдение демонстрирует случай трудно диагностируемого и редко встречаемого доброкачественного заболевания пищевода.

Киста пищевода чаще всего обнаруживается случайно при исследовании желудочно-кишечного тракта. У данной больной ведущими в клинической картине являлись жалобы на боли в правом подреберье. А периодически возникающий дискомфорт при употреблении твердой пищи и затрудненное прохождение твердой пищи по пищеводу выявлены только при прицельном расспросе, по поводу которых больная не обращалась в лечебные учреждения.

С другой стороны, киста пищевода может быть случайной диагностической находкой у больных, проходящих обследование по поводу других заболеваний желудочно-кишечного тракта (холецистолитиаз).

Считаем необходимым обратить внимание врачей на то, что диагноз кисты пищевода был поставлен на основании эндосоногра-фии и анализа клинической картины заболевания. Данные компьютерной томографии, контрастного рентгенологического исследования пищевода, эзофагоскопии были недостаточно информативными методами для диагностики кисты пищевода.

Авторы статьи выражают благодарность сотрудникам ЦНИИГ: Э. С. Сиваш, Э. Я. Селезневой, О. С. Васневу, М. Г. Гусейнзаде, К. К. Носковой за консультативную помощь, оказанную в период курации больной.

7. Arbona J. L., Fazzi J. G. F., Mayoal J. Congenital esophageal cyst. Case report end review of literature//Am. J. Gastroenterol. — 1984. —

№ 79. — P. 177-182.

8. Kitano Y., Iwanaka T., Tsuchida Y. et al. Esophageal duplication cyst associated with pulmonary cysticmalformations//J. Ped. Surg. — 1995. —

№ 30. — P. 1724-1727.

9. Mironenko O. N., Mironenko T. V., Valooski V. V. Tumours and Cystics of mediastinum: clinic, diagnostics, treatment//Arch. Clin. Exp. Med. — 2002. — Vol. 11, № 2. — P. 166-168.

10. Rattan K. N., Magy S., Rohilla S. Mediastenal foregut duplication cyst//Indian J. Pediatr. — 2004. — № 71. — P. 103-105.

клинический случай

clinical case

Об отделении

Заведующий хирургическим торакальным отделением

врач-торакальный хирург высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук, главный внештатный специалист-торакальный хирург Минздрава Пермского края

Щеткина Ирина Николаевна

Телефон: зав. отделением (342) 239-29-72
ординаторская (342) 239-31-57

Адрес: г. Пермь, ул. Куйбышева, д. 43
хирургический корпус, 3 этаж


Хирургическое торакальное отделение стационара оказывает специализированную медицинскую помощь при патологии органов грудной полости.

Современные научно-практические проблемы и перспективы торакальной хирургии в Пермской краевой клинической больнице:
• реконструктивные и пластические операции на пищеводе при злокачественных и доброкачественных заболеваниях
• изучение поздних осложнений и последствий травмы груди
• изучение обширных резекций грудной стенки при опухолевых поражениях и хроническом остеомиелите ребер и грудины с оментопластикой, протезирование больших дефектов грудной стенки с использованием углеродных имплантатов
• прогнозирование и оценка тяжести травм
• прогнозирование хирургического лечения рака легкого у больных с сопутствующей патологией и низкими резервами дыхания
• осложнений расширенной лимфодиссекции и ее результатов при раке легкого
• эндоскопических методов лечения рубцовых стенозов трахеи и бронхов
• совершенствование эндоскопических и малоинвазивных технологий в торакальной хирургии
• использование аргоново-плазменной коагуляции при оперативных вмешательствах на органах грудной клетки

В отделении выполняются все оперативные вмешательства на легких, трахее, бронхах, органах средостения, пищеводе, грудной стенке.
Проводится хирургическое лечение следующих заболеваний:
Болезни пищевода:
1. Кардиоспазм.
2. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит.
3. Трахео-пищеводные свищи.
4. Рак и доброкачественные опухоли пищевода.
5. Рак кардиального отдела желудка с переходом на пищевод.
6. Рубцовые стриктуры пищевода.
7. Дивертикулы пищевода.
Заболевания легких и плевры:
1. Врожденные заболевания легких и бронхов.
2. Осложненные острые абсцессы легких, гангрена легкого.
3. Хронические абсцессы легких и легочные кисты.
4. Хронические неспецифические заболевания легких с бронхоэктазами и бронхоэктатическая болезнь.
5. Хронические эмпиемы плевры, бронхиальные свищи.
6. Рак легкого и доброкачественные опухоли легких.
7. Спонтанный пневмоторакс.
8. Длительно текущие плевриты неясной этиологии.
9. Стенозы трахеи и бронхов.
10. Солитарные метастатические поражения легких при опухолях другой локализации.
11. Диссеминированные процессы в легких.
Болезни средостения:
1. Опухоли и кисты средостения.
2. Медиастиниты и флегмоны шеи.
3. Аденопатии средостения.
Болезни и травматические повреждения диафрагмы:
1. Опухоли и кисты диафрагмы.
2. Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы.
Травма груди, ее осложнения и последствия (свернувшийся гемоторакс, ателектаз легкого, внутрилегочные гематомы, инородные тела и др.).
Заболевания и деформации грудной стенки:
1. Опухоли грудной стенки.
2. Хронический остеомиелит ребер и грудины.
3. Воронкообразная и килевидная деформация грудины.

Операционная торакального отделения оснащена самым современным оборудованием и инструментарием — электрокоагуляторами фирм «Эрбе», «Лига Шу», ультразвуковым скальпелем-коагулятором «Гармоника», аргонплазменным коагулятором фирмы «Эрбе», наркозной аппаратурой производства Великобритании.
В последнее десятилетие широко используются мининвазивные вмешательства. Видеоторакоскопия выполняется для уточнения диагноза при аденопатиях средостения и диссеминированных процессах в легких, экссудативном плеврите, удаления доброкачественных опухолей и кист средостения, доброкачественных опухолей пищевода, периферических опухолей легких, опухолей грудной стенки, лечения спонтанного пневмоторакса, травмы груди, резекции легких при бронхоэктатической болезни. При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни проводится эндоскопическая фундопликация и крурорафия.
На базе отделения по средам работает онкопульмонологическая комиссия в составе торакального хирурга, заведующих отделениями химиотерапии и лучевой терапии Пермского краевого онкологического диспансера, на которой консультируются все больные со злокачественными опухолями и определяется дальнейшая тактика лечения, определяются необходимость и сроки проведения химиотерапии и лучевого лечения.
В поликлинике Пермской краевой клинической больницы (г. Пермь, ул. Луначарского, д. 95) работает специализированный кабинет по торакальной хирургии. Прием больных производится по понедельникам, вторникам, средам, четвергам и пятницам.
На консультативный прием и для решения вопроса о госпитализации рекомендуется направлять больных с установленным диагнозом или обоснованным подозрением на хирургическую торакальную патологию.
Все врачи имеют высшую квалификационную категорию.

Научно-практическая работа
Лечебная и научная работа проводилась под руководством и при участии сотрудников кафедры госпитальной хирургии Пермского государственного медицинского университета. Было защищено 40 диссертаций, в том числе 11 докторских, издано 12 монографий по травме груди, большое число учебно-методических пособий и статей в центральной печати.
Определились следующие научно-практические направления:
• хирургическое лечение травмы груди
• оперативная торакоскопия при травмах и заболеваниях
• лечение гнойных осложнений при ранениях груди и заболеваниях легких
• хирургическое лечение рака легкого
• реконструктивно-восстановительные операции на пищеводе
• восстановительная хирургия грудной стенки
• неотложная торакальная хирургия
• хирургия опухолей средостения
• новые технологии анестезиологического обеспечения торакальных операций
• лечение острой кровопотери и проблемы кровезамещения
• торакоскопическая хирургия
В 1995 г. академику Е.А. Вагнеру, профессорам В.А. Брунсу и А.С. Денисову за разработку и внедрение современных концепций лечения тяжелой сочетанной травмы груди и ее осложнений была присуждена Государственная премия Российской Федерации в области науки и техники.

Статистика
За 39 лет в хирургическом торакальном отделении стационара было выполнено более 25 000 операций на грудной клетке, характер и диапазон оперативных вмешательств всегда соответствовали современному уровню торакальной хирургии.
В поликлинике Пермской краевой клинической больницы (г. Пермь, ул. Луначарского, д. 95) работает специализированный кабинет по торакальной хирургии. Прием больных производится с понедельника по пятницу.

Рекомендации коллегам
На консультативный прием и для решения вопроса о госпитализации рекомендуется направлять больных с установленным диагнозом или обоснованным подозрением на хирургическую торакальную патологию.

Рекомендации пациентам
У больного при направлении на прием, кроме направления, должны быть следующие документы:
1. Выписка из истории болезни или амбулаторной карты со сведениями о предшествующих обследованиях грудной клетки.
2. Анализы крови, мочи, мокроты на атипичные клетки и БК, электрокардиограмма.
3. Анализы крови на гепатиты, сифилис, группа крови.
4. Рентгенограммы грудной клетки в 2-х проекциях.
5. Томограммы, данные бронхоскопии, эзофагогастроскопии с результатами биопсии и стеклопрепаратами при возможности их выполнения.
6. УЗИ органов брюшной полости.
7. Спирограмма.
8. Эхокардиограмма при сопутствующей сердечной патологии.
9. Компьютерные томограммы при возможности их выполнения.
10. В обязательном порядке флюорограммы за предшествующие годы (снимки)!
11. Страховой полис, паспорт.

Лучевая диагностика болезней органов брюшной полости

В.Е. Синицын

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Современная лучевая диагностика болезней органов брюшной полости совершенно не похожа на рентгенологию пищеварительного канала 40-70-х годов ХХ века. На протяжении десятилетий для исследований этой анатомической зоны использовались лишь обзорные снимки, контрастирование барием желудка и кишки и холецистография. Возможности оценки печени, поджелудочной железы и желчных протоков, внеорганных опухолей были ограниченными и основывались, в основном, на косвенных признаках. По мере развития эндоскопии частота использования рентгеновских методов для исследований пищевода, желудка и толстой кишки стала уменьшаться. С другой стороны, рентгеноскопия и рентгенография органов пищеварительного канала остаются важнейшими методами комплексного исследования этих органов. Такие методы, как пероральная или внутривенная холецистография, а также диагностический ретроперитонеум, практически вышли из употребления.

Неизбежный технический прогресс техники, изменения в организации медицины и быстрое накопление научных данных неузнаваемо изменили абдоминальную радиологию. В первую очередь, это касается исследования паренхиматозных органов брюшной полости, где ведущую роль на сегодняшний день занимают ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) и реже – магнитно-резонансная томография (МРТ).

УЗИ стал основным, стандартным методом исследования всех паренхиматозных органов брюшной полости. Фазированные датчики и ложные микропроцессорные системы предоставили возможность существенно улучшить качество изображений и уменьшить выраженность артефактов. Цветовое доплеровское исследование является стандартным методом изучения сосудов органов брюшной полости и исследования васкуляризации выявленных патологических образований и структур. Появились методики трехмерного УЗИ. Применение эндоскопических датчиков для внутриполостных исследований существенно расширяет возможности этого метода в сложных случаях. Исследуются контрастные средства для УЗИ, предназначенные для изучения перфузии и выявления очаговых поражений печени.

Другой базовый метод исследований органов брюшной полости – КТ – также претерпел огромные изменения. До 1989 г. она была «шаговой» – стол перемещался ступенями, соответственно толщине среза, что ограничивало ее временное и пространственное разрешение и, соответственно, диагностическую информативность.

После появления спиральной КТ (СКТ) в 1989 г. метод стал объемным. При СКТ постоянно включенная рентгеновская трубка вращается вокруг непрерывно движущегося стола. Соответственно этому существенно возросло пространственное и временное разрешение метода, уменьшился риск пропустить мелкие патологические очаги. Метод стал стандартизованным. Следующим шагом (1999 г.) стало появление мультиспиральной КТ (МСКТ). Системы МСКТ первого поколения могли выполнять одновременно 4 среза толщиной от 0,5 мм за один оборот трубки (длительность его удалось сократить до 0,5 с). В настоящее время основной парк МСКТ составляют приборы с 16-64 рядами детекторов, у которых время оборота трубки составляет всего 320-350 мс, а толщина среза – 0,5 с. В 2008 г. появились приборы с 256 и 320 рядами детекторов. В настоящее время все новые системы КТ являются мультиспиральными. Благодаря техническому прогрессу, КТ стала применяться в областях, ранее недоступных для нее. Появилась КТ-ангиография, метод стал использоваться для визуализации полых органов. Были созданы методики КТ-колонографии и гастрографии. Было доказано, что диагностическая эффективность КТ-колоноскопии сопоставимо с таковой традиционной фиброволоконной колоноскопии. Учитывая быстроту выполнения и необременительность КТ-колонографии пациентов, обсуждается целесообразность применения этого метода для скрининга рака толстой кишки.

Однако наиболее распространенным является применение КТ для диагностики и дифференциальной диагностики очаговых поражений печени и поджелудочной железы. Стандартным является выполнение КТ с болюсным введением 100-140 мл контрастного средства. Многофазное исследование в различные фазы контрастирования (из которых важнейшими являются артериальная и портально-венозная) позволяет выявлять и характеризовать очаговые поражения печени и поджелудочной железы, планировать лечение и оценивать его результаты. С помощью МСКТ можно с высокой точностью визуализировать артерии и вены органов брюшной полости, а также желчные протоки.

Благодаря быстроте и надежности МСКТ все чаще используется при обследовании пациентов с диагнозом «острый живот» (выявление перфорации полых органов, кровотечений, кишечной непроходимости, мезентериальной ишемии, острого аппанедицита, панкреатита, холецистита и другой патологии).

МРТ реже используется в исследованиях органов брюшной полости, чем УЗИ и МСКТ, – в первую очередь, по экономическим соображениям. Тем не менее, при правильно выбранных показаниях она дает важную диагностическую информацию. Одной из важнейших областей применения МРТ являются исследования печени. Благодаря мультипараметрическому характеру МР-изображений, возможности получения серий срезов с варьирующими параметрами, подчеркивающих контрастность по параметрам магнитной релаксации (Т1, Т2), подавлению сигнала от жира, хорошей визуализации артерий и вен без контрастирования, МРТ стала важнейшим методом выявления очаговых поражений печени. Методика МР-холангиографии позволяет видеть вне- и внутрипеченочные желчные протоки неинвазивно, не прибегая к искусственному контрастированию. Эта методика основывается на усилении сигнала от неподвижной жидкости (желчь) и подавлению сигнала от плотных тканей и крови. При раздутии очищенных от внутрикишечного содержимого петель толстой кишки воздухом или специальными жидкостями возможно выполнение методики МР-энтерографии или колонографии. Использование контрастных препаратов на основе гадолиния («Магневист», «Гадовист», «Омнискан», «Оптимарк» и пр.) еще более расширяет возможности метода. Относительно недавно появился новый класс контрастных средств для МРТ – гепатотропные (орган-специфические) агенты, такие как «Примовист», «Тесласкан» и ряд других. Эти препараты обладают двойным механизмом действия, позволяя характеризовать как васкуляризацию, так и клеточный состав изучаемых внутрипеченочных структур.

УЗИ, МСКТ и МРТ используются, как уже говорилось, и для изучения структур пищеварительного канала. В качестве примера следует упомянуть эндоскопическое УЗИ (исследования прямой кишки, пищевода, головки поджелудочной железы), КТ- и МРТ-колонографию, гастро- и энтерографию.

Область использования радионуклидных методов в абдоминальной радиологии существенно сократилась. Они утратили свое значение в качестве методик изучения анатомии внутренних органов. Основная роль радионуклидных методов (в первую очередь – позитрон-эмиссионной томографии /ПЭТ/) в абдоминальной радиологии – стадирование опухолей, выявление метастатических поражений (прежде всего – печени). Реже радионуклидные методы применяют для выявления скрытых (оккультных) кровотечений из ЖКТ и изучения функции печени.

Ангиографические методы, в связи с развитием УЗИ, МСКТ и МРТ, в значительной степени утратили свое диагностическое значение. Сейчас они преимущественно используются для планирования и проведения интервенционных вмешательств на полых и паренхиматозных органах (стентирование, остановка кровотечений, хемоэмболизация и пр.).

Основные области использования лучевых методов диагностики болезней органов брюшной полости представлены в таблице 1.

Таблица 1. Методы исследования органов брюшной полости

Исследуемый орган Метод Цель исследования
Органы
брюшной
полости
Обзорный снимок брюшной полости Обследование пациентов с «острым животом», диагностика кишечной непроходимости, перфорации полых органов, выявление рентгенопозитивных конкрементов
Пищевод Рентгенография/рентгеноскопия пищевода Выявление грыж пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулов, стриктур, обтураций, варикозного расширения вен, опухолей, инородных тел
Желудок и 12-перстная кишка Рентгенография/рентгеноскопия по обычной методике
Рентгенография/рентгеноскопия двойным контрастированием
Диагностика язв, опухолей, стриктур, обтураций, синдрома нарушенного всасывания, контроль результатов операции
12-перстная кишка Релаксационная дуоденография Диагностика опухолей головки поджелудочной железы, Фатерова соска, болезней 12-перстной кишки
Тонкая кишка Пассаж бария
(пероральное контрастирование)
Энтероклизма (чреззондовое введение контрастного вещества)
Диагностика проходимости кишки, выявление причин стриктур, обструкции, опухолей, воспалительных заболеваний
Толстая кишка Ирриогоскопия
(ретроградное контрастирование)
Двойное контрастирование
КТ-колоноскопия
МР-колоноскопия
Эндоскопическое УЗИ
Диагностика опухолей, воспалительных заболеваний, дивертикулов, выявление причин кишечной непроходимости
Желчный
пузырь
и протоки
Ретроградная панкреатохолангиография
Прямая (пункционная) холангиография
УЗИ, КТ, МРТ
МР-холангиография
Оценка состояния внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков (конкременты, стриктуры, опухоли), диагностика опухолей головки поджелудочной железы, Фатерова соска, воспалительных и опухолевых заболеваний
Печень УЗИ
КТ
МРТ
ПЭТ
Диагностика и дифференциальная диагностика очаговых поражений печени, диффузных болезней, травм
Поджелудочная железа УЗИ
Эндоскопическое УЗИ
КТ
МРТ
Воспалительные заболевания, конкременты, опухоли, травмы, аномалии развития

ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ

Пищевод

Для исследования пищевода традиционно используется рентгенологическое исследование с барием (рис. 1). Процесс прохождения глотков бариевой взвеси (или специального бариевого препарата) регистрируют с помощью флюороскопии в реальном масштабе времени. Частое показание к рентгенологическому исследованию пищевода – диагностика желудочно-пищеводного рефлюкса. Он проявляется обратным забросом бариевой взвеси из желудка в пищевод при исследовании в горизонтальном положении или в положении Тренделенбурга. В случае обструкции пищевода инородным телом рентгенологическое исследование позволяет немедленно установить его уровень и выраженность. С помощью этого метода хорошо видны участки расширения и сужения пищевода при доброкачественных стриктурах (рубцовых, ахалазии). Для ахалазии характерно расширение проксимальной части пищевода и сужение его дистального отдела в форме «клюва». При опухолях пищевода (доброкачественных и злокачественных) виден дефект наполнения пищевода. Характерным признаком злокачественных образований (рака) является изъязвление слизистой и изменение ее рентгенологического рисунка, ригидность стенок пищевода, неровные контуры опухоли (рис.2). Различные виды патологии пищевода (грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, опухоли, расширения) хорошо выявляются с помощью КТ или МРТ. КТ позволяет хорошо выявлять распространение опухолей за пределы пищевода. Для детальной оценки стенок пищевода иногда используют эндоскопическое УЗИ.

У пациентов с циррозом печени рентгенографию пищевода назначают для обнаружения варикозно-расширенных вен. С целью уточнения нарушения моторики пищевода иногда назначается манометрия нижнего пищеводного сфинктера с измерением силы и длительности перистальтических сокращений.

Желудок и 12-перстная кишка

Как уже говорилось, из-за более высокой информативности эндоскопические методы несколько потеснили рентгенологические при диагностике болезней желудка и 12-перстной кишки. В то же время существенно, что рентгеноскопия желудка дает цельную картину об анатомии и функции исследуемых органов (рис.3). Это особенно важно при выявлении диффузно растущих опухолей, оценке степени рубцовых поражений стенок, нарушений эвакуации содержимого. По этой причине рентгеноскопия и рентгенография желудка и 12-перстной кишки входят в большинство стандартных схем обследования пациентов с болезнями этих органов.

При диагностике гастритов данные рентгенографии неспецифичны и лишь в случае гипертрофического или склерозирующего (ригидного) гастрита можно увидеть грубые изменения рисунка слизистой (гипертрофия или сглаживание, ригидность стенок).

Классическим показанием к рентгенологическому исследованию желудка является диагностика язв желудка и 12-перстной кишки. Язвы желудка чаще всего локализуются на малой кривизне, а 12-перстной кишки – в области ее луковицы. Однако возможна любая локализация язв. Наиболее надежными рентгенологическими симптомами язв являются симптомы «ниши» и «кратера», локальные изменения рисунка слизистой, отек и ригидность стенки в месте локализации язвы (рис.4, рис.5). Рентгенография хорошо выявляет последствия язвенной болезни – участки рубцовой деформации желудка и 12-перстной кишки. Иногда язвы могут осложняться пенетрацией в окружающие органы (поджелудочную железу, печеночно-дуоденальную связку, сальник, печень и желчные пути), а также в брюшную полость. В этом случае при обзорной рентгенографии или при выполнении снимка на правом боку (латерография) выявляется свободный воздух в брюшной полости, указывающий на перфорацию полого органа. Следует заметить, что при подозрении на перфорацию одного из органов пищеварительного канала противопоказан прием бария. Для контрастирования органов пищеварительного канала в этом случае используют водорастворимые йодсодержащие контрастные вещества. Диагностика перфораций и сопутствующих им осложнений возможна также с помощью УЗИ и КТ.

Рентгенография и рентгеноскопия остаются важными методами диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей желудка. Их дифференциальная диагностика основывается на анализе контуров опухоли, характера изменений складок желудка и локальной ригидности его стенок (рис.6). Во всех случаях при выявлении опухоли при рентгенологическом исследовании желудка и 12-перстной кишки назначается эндоскопия с биопсией. В настоящее время все чаще и чаще опухоли желудка впервые выявляют при проведении КТ органов брюшной полости (рис.7) (чаще всего как случайную находку), после чего пациентов направляют на специализированное исследование. УЗИ и МСКТ широко используются для оценки локальной инвазии злокачественных опухолей (прорастание стенки желудка и окружающих структур) и выявления локальных и удаленных метастазов.

Тонкая кишка

Как уже упоминалось, для исследований тонкой кишки используют оценку пассажа по ней бариевой взвеси или водорастворимого контрастного средства, а также чреззондовую энтерографию. В последнее время большое внимание привлекли такие методики, как КТ- или МР-энтерография, при которых возможно построение трехмерных изображений органа и построение изображений просвета кишки в эндоскопическом режиме. Опухоли тонкой кишки, по сравнению с выше- и нижележащими отделами пищеварительного канала, встречаются редко. При лучевом исследовании этого органа частым показанием к исследованию является диагностика тонкокишечной непроходимости и выяснение ее причины, выявление локальных воспалительных поражений (чаще всего – терминального отдела при болезни Крона), обследование пациентов с синдромом «острого живота». При подозрении на острую тонкокишечную непроходимость выполняют обзорный снимок брюшной полости (рис.9), еще более информативным в выявлении обструкции и диагностике ее причины назначают КТ или УЗИ. Использование МР- или КТ-энтерографии при болезни Крона позволяет получить информацию, зачастую недоступную для эндоскопического исследования. Так, эти методы дают возможность видеть не только утолщенные, изъязвленные участки стенки подвздошной кишки, но и инфильтрацию окружающей клетчатки, локальное расширение сосудов брыжейки, увеличение региональных лимфатических узлов.

Толстая кишка

Ирригоскопия по-прежнему является одним из важнейших методов исследования всех отделов толстой кишки. Она дополняет данные колоноскопии и позволяет получить более полную информацию о состоянии органа (рис.10). Одно из самых частых показаний к ирригоскопии – диагностика рака толстой кишки, полипов и дивертикулов. При ирригоскопии рак толстой кишки виден как дефект наполнения с четкой границей между неизмененной слизистой оболочкой и опухолью; выявляются признаки ригидности кишечной стенки. Нередко участок опухолевого поражения вызывает циркулярное сужение просвета кишки (симптом «яблочного огрызка»). Рентгенологические проявления рака толстой кишки зависят от гистологической формы опухоли, локализации и степени ее распространения. МСКТ и в особенности методика КТ-колонографии могут служить альтернативой ирригоскопии в скрининге и диагностике рака толстой кишки. КТ позволяет лучше видеть изменения кишечной стенки и стадировать заболевание (рис.12). Для диагностики ранних стадий рака прямой и сигмовидной кишки стало применяться и трансректальное УЗИ.

Помимо злокачественных опухолей, рентгенологические исследования толстой кишки позволяют выявить воспалительные заболевания толстой кишки (дивертикулит (рис.13), язвенный или гранулематозный колит), врожденные аномалии развития (болезнь Гиршпрунга, мегаколон), нарушения мезентериального кровообращения.

Обзорный снимок брюшной полости, УЗИ и КТ позволяют выяснить причину острого живота и кишечной непроходимости. Одной из самых частых причин синдрома «острого живота» при локализации боли в правом нижнем квадранте является аппендицит. КТ и УЗИ (рис.14) обеспечивают визуализацию воспаленного и увеличенного червеобразного отростка, своевременную диагностику осложнений (развитие инфильтратов, абсцедирования, перфорации). Эти два метода незаменимы и для диагностики других причин «острого живота» (обструкция мочеточника камнем, острый панкреатит, острый холецистит, панкреатит, перфорация полого органа и другой патологии).

Та же тенденция прослеживается и в диагностике кишечной непроходимости. Чаще всего встречается механическая кишечная непроходимость, вызванная опухолями, спайками, инвагинациями, грыжами, желчными и каловыми камнями. При развитии кишечной непроходимости развивается пневматоз кишечника, по мере ее прогрессирования в петли кишечника жидкостью. Уровни жидкости со скоплениями газа над ними в расширенных петлях кишки («чаши Клойбера») являются классическим симптомом кишечной непроходимости. При тонкокишечной непроходимости вертикальные размеры «чаш Клойбера» преобладают над горизонтальными, видны характерные полулунные складки слизистой петель кишки; при толстокишечной горизонтальные размеры уровней жидкости превалируют над вертикальными, видны гаустры. КТ и УЗИ лучше выявляют кишечную непроходимость на ранних стадиях ее развития нежели обзорный снимок, кроме того, обычно с их помощью удается установить и ее причину (рис.15).

Печень

Как уже упоминалось выше, лучевая диагностика заболеваний печени сегодня в основном основывается на использовании УЗИ, КТ и МРТ, реже – ПЭТ.

Применение методов лучевой диагностики при основных болезнях печени зависит от характеристик самого заболевания и возможностей метода.

При диффузных заболевания печени лучевые методы диагностики играют вспомогательную роль. Они используются для дифференциального диагноза (исключение опухолевых поражений), оценки размеров и структуры органа, динамического наблюдения.

Так, при гепатитах (вирусных, токсических, алкогольных) данные методов лучевой диагностики неспецифичны. Печень может быть увеличена или уменьшена в размерах, могут встречаться признаки неоднородности структуры печени при УЗИ. Может определяться диффузное увеличение органа.

Диагностика жировой инфильтрации печени с помощью лучевых методов вполне надежна. Как правило, области жировой инфильтрации чередуются с участками нормальной паренхимы печени. Жировая инфильтрация не приводит к нарушению архитектоники сосудов печени или масс-эффекту. Картина жировой инфильтрации может претерпевать быструю динамику, что имеет важное дифференциально-диагностическое и прогностическое значение. При УЗИ жировая дистрофия печени хорошо видна. Она выглядит как диффузные изменения печени с пониженной эхогенностью, перемежающиеся с участками неизмененной ткани. При КТ отмечается значительное снижение плотности паренхимы органа (до 20-30 единиц Хаунсфилда) (рис.16). Из-за понижения ее плотности пораженные сегменты становятся отчетливо видимыми на фоне неизмененных участков печеночной ткани и сосудов печени. В норме плотность печени несколько выше, чем плотность селезенки. Поэтому при жировой инфильтрации снижение плотности ткани печени видно даже без помощи денситометрии. МРТ редко применяется для подтверждения диагноза, т.к. УЗИ и КТ вполне достаточно для этой цели. Однако если у этих больных проводится МРТ, то применяют специальные программы исследования (импульсные последовательности с подавлением сигнала от жировой ткани).

При диагностике цирроза печени информативность методов лучевой диагностики существенно выше. Выделяют макроузловую, микроузловую и смешанную формы цирроза печени. При микроузловом циррозе печень уменьшена в размерах и значительно уплотнена, регенеративная активность выражена незначительно. При макроузловом циррозе выявляются множественных узлы регенерации, некоторые из них мультилобулярные, с перегородками. Основными критериями диагностики цирроза являются уменьшение размеров печени (на начальных этапах заболевания печень может быть увеличена в размерах), выявление множественных узлов регенерации, наличие признаков портальной гипертензии, спленомегалии, асцита. Наиболее информативными для диагностики являются КТ, УЗИ и МРТ (рис.17). Оценка характера кровотока в портальной вене и печеночных венах с помощью УЗ-допплерографии может оказывать помощь в оценке степени нарушения венозного кровотока в органе. Иногда возникает необходимость в дифференциальной диагностике очагов печеночно-клеточного рака и узлов регенерации при циррозе. В сложных для диагностики случаях прибегают к пункционной биопсии. Она может выполняться под контролем УЗИ или КТ, что повышает точность забора материала и уменьшает риск осложнений.

При ряде заболеваний печени, связанных с метаболическими нарушениями, лучевые методы диагностики позволяют выявить специфические симптомы, облегчающие их диагностику. В качестве примера можно привести болезнь Коновалова-Вильсона и гемохроматоз.

Гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Коновалова-Вильсона) обусловлена нарушениями обмена меди, которая откладывается в печени, почках, головном мозге. При обследованиях печени обнаруживают явления гепатита или цирроза различной степени выраженности. Однако самым важным является характерное увеличение плотности паренхимы печени при КТ (или повышение интенсивности сигнала при МРТ). Это связано с повышенным содержанием в органе ионов меди. При гемохроматозе (первичном или вторичном) происходит повышенное накопление железа в клетках ретикуло-эндотелиальной системы. Соответственно этому меняется характер изображения печени на компьютерных томограммах (повышение плотности) и изменение сигнала при МРТ (низкая интенсивность сигнала от паренхимы печени как на Т1, так и на Т2-взвешенных изображениях – рис.18). Последнее объясняется особенностями магнитных свойств оксидов железа в клетках ретикуло-эндотелиальной системы.

Исключительно важным является диагностика и дифференциальная диагностика объемных образований печени. К ним относятся простые кисты печени, паразитарные болезни, абсцессы, эхинококкоз и альвеококкоз, метастазы органных опухолей и первичные опухоли печени.

Простые кисты печени встречаются достаточно часто. На ультразвуковых и томо- графических изображениях они имеют различные размеры, тонкие стенки, однородное содержимое с характеристиками, характерными для жидкости, по плотности близкой к воде. Внутри кист отсутствуют сосуды. Содержимое простых кист не усиливается при введении контрастного препарата. Кисты печени встречаются у 20-40% пациентов с поликистозом почек.

Все методы лучевой диагностики – УЗИ, КТ, МРТ – позволяют с высокой точностью выявлять кисты печени (рис.19).

Абсцессы печени могут иметь различное происхождение. Чаще всего встречаются микробные (кишечная палочка, стрептококк, анаэробная инфекция) и паразитарные (амебные) абсцессы печени.

Инфекционные абсцессы могут возникать после травм печени, хирургических вмешательств, при холангите, сепсисе, флебите портальной вены. При допплеровском ультразвуковом исследовании видна повышенная васкуляризация капсулы, отсутствие сигнала от кровотока внутри полости абсцесса. При УЗИ абсцесс печени проявляется как округлая структура с плотной, неровной капсулой, имеющая толстые стенки и неровную внутреннюю поверхность. Внутри лоцируется плотное жидкое содержимое, возможно наличие газа. Для амебных абсцессов характерна толстая капсула с множественным внутренними перегородками, отсутствие скоплений газа в абсцессе, нередки множественные поражения. Схожая картина получается при использовании КТ и МРТ. В сомнительных случаях прибегают к внутривенному контрастированию. Повышение контрастности капсулы абсцесса и выявление пузырьков газа в его полости позволяет поставить правильный диагноз (рис.20).

С помощью методов лучевой диагностики (чаще всего КТ и УЗИ) выполняют различные виды манипуляций для лечения абсцессов, такие как пункция и дренирование.

Печень, селезенка и легкие являются основными органами диссеминации личинок эхинококка и альвеококка. Поражения других органов (почки, мог, сердце и пр.) встречаются гораздо реже. Первоначально, после заражения, кисты имеют небольшой размер (2-3 мм), и выявление их бывает крайне затруднительным. По мере их роста диагноз облегчается. Для всех методов наиболее характерными признаками эхинококкоза являются наличие в печени кист различного размера с четкими, тонкими и ровными стенками. Диагноз эхинококкоза облегчается при обнаружении внутри или снаружи образования дочерних кист (рис.21). При эхинококкозе в 30% случаев стенки кисты кальцинированы. В случае гибели паразита часто наблюдается частичное или полное отслоение внутренней оболочки, которая становится хорошо видимой внутри кистозной полости. При альвеококкозе кисты множественные, контуры их нечеткие из-за инфильтративного роста с воспалительными и некротическими реакциями по периферии кист. Плотность внутри кисты выше, чем при эхинококкозе. Поэтому образование может напоминать растущую опухоль.

К очаговым поражениям печени относятся доброкачественные и злокачественные опухоли печени и метастазы органных опухолей в печень.

Среди доброкачественных опухолей наиболее часто встречаются гемангиомы, фокальная узловая гиперплазия и аденома печени.

Гемангиома – наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль печени. Она встречается у 1-5% взрослого населения. В подавляющем большинстве случаев гемангиомы обнаруживают случайно при УЗИ или томографии печени. Очень редко гигантские (>10 см) гемангиомы могут сопровождаться клинической симптоматикой из-за сдавления окружающих структур, тромбоза, геморрагий. При УЗИ гемангиома выглядит как округлое образование с множественными сигналами внутри опухоли от мелких сосудов. На КТ-изображениях гемангиомы в типичных случаях выглядят как округлые образования с низкой плотностью и четкими контурами. При выявлении образования, похожего на гемангиому, обязательно проводить внутривенное контрастирование. Характерным для гемангиом является центропетальная (от периферии к центру) последовательность заполнения гемангиомы контрастным препаратом (рис.22).

При МРТ, из-за длительного времени релаксации на Т2-взвешенных изображениях, характерно очень яркое изображение опухоли на фоне темной паренхимы печени. При динамическом контрастном МР-исследовании с гадолинием характер заполнения опухоли контрастом тот же, что и при КТ. Большие гемангиомы могут иметь нетипичный вид – протяженные центральные зоны, плохо, или не накапливающие контрастный препарат (рубцы, участки гиалиноза). В редких случаях для диагностик гемангиом используют сцинтиграфию печени с меченными эритроцитами или ангиографию.

Фокальная узловая гиперплазия – редкая доброкачественная опухоль печени, обычно встречающаяся у молодых женщин (до 75% случаев). Она состоит из гепатоцитов, купферовских клеток и желчных протоков. В ее центральной части обычно располагается рубец, от которого расходятся перегородки (септы). Она может быть множественной. На изображениях эта опухоль характеризуется отсутствием капсулы, гомогенностью структуры и гиперваскулярностью. Без контрастного усиления опухоль обычно имеет такие же характеристики сигнала, что и паренхима печени. Большая опухоль может вызывать нарушение хода сосудов печени. Эта опухоль гиперваскулярна, поэтому она хорошо выявляется при динамической КТ или МРТ с контрастным усилением в артериальную фазу (рис.23). Обычно хорошо виден гипоинтенсивный центральный рубец, который в отстроченную фазу накапливает контрастный препарат, в то время как паренхима опухоли становится мало отличимой от нормальной печени.

Аденома – редкая доброкачественная опухоль печени, состоящая из гепатоцитов. Кровоснабжается она одной или несколькими дополнительными веточками почечной артерии. При выполнении УЗИ, КТ или МРТ выглядит как объемное образование, нередко окруженное тонкой псевдокапсулой (зоной фиброза). В ткани опухоли могут выявляться участки кровоизлияний, центральный рубец отсутствует. При проведении КТ и МРТ с контрастным усилением аденома контрастируется преимущественно в артериальную фазу. При этом отмечается негомогенное повышение плотности. Иногда аденому трудно дифференцировать от гепатоцеллюлярного рака.

Злокачественные опухоли печени делятся на первичные и вторичные (метастазы). Из злокачественных опухолей часто встречается гепатома (гепатоцеллюлярный рак), реже – холангиокарцинома (холангиоклеточный рак).

Гепатоцеллюлярный рак (гепатома) – наиболее часто встречающаяся первичная опухоль печени. Риск развития гепатомы повышен у пациентов с циррозом печени, гепатитами В и С, гемохроматозом. Выделяют узловую (солитарную), многоузловую и диффузную формы заболевания. Характерна инвазия опухоли в портальную и печеночные вены (до 30% случаев). Гепатома может метастазировать в другие органы (легкие, кости, лимфатические узлы).

Изображения гепатомы, получаемые при лучевых методах диагностики, достаточно разнообразны. Для опухоли характерна негомогенность внутреннего строения, внутриопухолевые перегородки, может выявляться центральный рубец, некротические или кистозные участки, капсула, наличие дочерних узлов. Опухоль может проникать в сосуды, иметь включения кальция и сопровождаться асцитом. Гепатомы, как правило, характеризуются повышенной васкуляризацией и наличием артерио-венозных шунтов. По этой причине при выполнении УЗ-допплерографии, ангиографии или КТ и МРТ с контрастированием они лучше всего видны в артериальную фазу (рис.24).

При диагностике гепатом лучевые методы позволяют определить размеры и расположение опухоли и выявить наличие локальных внутрипеченочных метастазов, инвазии в вены печени. Эти данные очень важны для выбора метода лечения и определения прогноза.

Холангиоклеточный рак (холангиокарцинома) – злокачественная опухоль, растущая из внутрипеченочных желчных протоков. При УЗИ или КТ может иметь вид гиподенсного (гипоинтенсивного при МРТ) очага или мультифокального образования с инфильтративным ростом по ходу желчных протоков (рис.25). Наиболее яркое проявление заболевания – выраженное расширение внутрипеченочных желчных протоков выше места их обструкции опухолью и контрастирование ткани самого образования. КТ, МРТ и особенно МР-холангиография облегчают диагностику опухолевого поражения желчных протоков. Холангиокарцинома, поражающая область слияния внутрипеченочных желчных протоков и вызывающая их обструкцию, получила название опухоли Клацкина. Заболевание следует дифференцировать со случаями доброкачественного врожденного кистозного расширения желчных протоков (болезнь Кароли).

Среди всех очаговых поражений печени важное значение придается выявлению метастазов злокачественных опухолей в печень. Выявление даже единичного небольшого по размеру метастаза в печень меняет стадию процесса и, соответственно, выбор лечебной тактики и прогноз заболевания. Все методы современной лучевой диагностики позволяют визуализировать метастазы в печень. Их чувствительность и специфичность колеблются в пределах 75-90% и зависят от характеристик самого метода, методики исследования, гистологического строения, васкуляризации и размеров очагов. Чаще всего в качестве начального метода исследования назначают УЗИ. В сложных ситуациях диагностический алгоритм расширяется. Выполняют КТ с многофазным контрастированием и/или МРТ (также с контрастированием).

Метастазы в печень обнаруживают примерно у 30-40% пациентов, умерших от злокачественных заболеваний. Чаще всего источником метастатического поражения печени являются опухоли кишечника и желудка, поджелудочной железы, рак легкого и молочной железы. В печень метастазируют и опухоли других органов.

При УЗИ и томографии метастазы в печень видны как множественные мягкотканые очаги (симптом «монеток») (рис.26). В зависимости от гистологии первичного очага, они могут быть гиперваскулярными или гиповаскулярными (чаще всего). От вакуляризации во многом зависит вид метастатических очагов на томограммах и изменение их плотности (интенсивности при МРТ) во время контрастирования. Иногда встречаются метастазы с кальцинатами или с выраженным кистозным компонентом. В сомнительных случаях помощь в диагностике метастатических поражений может оказать ПЭТ или ПЭТ/КТ с 18-ФДГ.

Лучевые методы важны для диагностики портальной гипертензии. Синдром портальной гипертензии встречается при целом ряде заболеваний: тромбозе и компрессии портальной вены и ее ветвей, циррозе печени, холангите, застойной сердечной недостаточности и других заболеваниях. Поэтому при исследовании органов брюшной полости в обязательном порядке положено изучить и описать состояние сосудов печени и селезенки. Портальную гипертензию диагностируют на основании расширения воротной вены, выявления варикозного расширения коллатеральных вен, спленомегалии, асцита. При диагностике тромбоза воротной вены или синдрома Бадда-Киари (тромбоз печеночных вен) большую роль играют КТ или МРТ, выполненные в ангиографическом режиме. Методом УЗ-допплерографии можно определить скорость и направления кровотока в воротной и селезеночной венах.

Заболевания селезенки встречаются значительно реже, чем болезни печени. Диагностика осуществляется с помощью УЗИ и КТ, реже методом МРТ. В селезенке могут встречаться доброкачественные опухоли: гамартомы и гемангиомы. Из злокачественных опухолей чаще всего диагностируются метастазы и поражение селезенки лимфопролиферативными заболеваниями (лимфогранулематоз, лимфомы). Первичные злокачественные опухоли селезенки очень редки. Принципы диагностики поражений селезенки такие же, как и печени.

Травмы селезенки ведут к образованию гематом и разрыву органа. Точная информация о состоянии селезенки влияет на выбор тактики лечения. Диагностика при этом, как правило, проводится в срочном порядке. Поэтому на первый план выходят УЗ- и КТ-исследования. И при УЗИ, и при КТ можно быстро получить исчерпывающую информацию. Инфаркты селезенки эмбологенного происхождения в острой стадии хорошо выявляются при КТ или МРТ с контрастным усилением. В хронической стадии в местах инфарктов КТ можно выявлять кальцинаты.

Поджелудочная железа

Заболевания поджелудочной железы являются частыми показаниями к направлению пациента на лучевое исследование.

Острый панкреатит в начальной стадии своего развития проявляется увеличением органа, диффузным изменением структуры железы из-за ее отека. По мере прогрессирования заболевания появляются перипанкреатические скопления жидкости, инфильтрация окружающей жировой клетчатки. Важно выявление некротических очагов в железе при тяжелом течении заболевания. Для обнаружения очагов панкреонекроза требуется проведение КТ с контрастным усилением (рис.27). В отдаленном периоде с помощью методов лучевой диагностики могут выявляться псевдокисты, кальцинаты, аневризмы артерий (чаще всего – ветвей селезеночной артерии). Панкреатит головки поджелудочной железы, приводящий к обструкции холедоха, иногда приходится дифференцировать с опухолью. Для этой цели прибегают к выполнению КТ или МРТ с контрастированием.

На хронический панкреатит указывает атрофия железы (иногда в сочетании с участками локальной гипертрофии), жировая дистрофия, фиброз или кальциноз ее паренхимы (рис.28), камни в панкреатическом протоке и его расширение.

Наиболее серьезные требования к методам лучевой диагностики предъявляются при подозрении на опухоль поджелудочной железы. К основным типам опухолей железы относятся рак железы (аденокарцинома и цистаденокарцинома), эндокринные опухоли, лимфома и метастазы.

Рак поджелудочной железы – самая частая злокачественная опухоль органа. Более половины случаев заболевания возникают в головке поджелудочной железы. В этой связи первыми признаками заболевания является желтуха. При диагностике приходится проводить дифференциацию между опухолью, отечной формой панкреатита и некальцинированным конкрементом желчного протока. Опухоли тела и хвоста железы долгое время не проявляются и поэтому часто диагностируются, достигнув большого размера (4-5 см).

Диагноз опухоли поджелудочной железы по данным УЗИ, КТ или МРТ преимущественно основывается на выявлении локального утолщения железы и очагового изменения характеристик сигнала в месте поражения. При уточнении причины желтухи и выявлении изменений в головке железы большую помощь оказывает эндоскопическое УЗИ и ретроградная панкреатохолангиография. Для уточнения диагноза часто выполняется Кт с динамическим контрастированием с тонкими срезами. Опухоль обычно выявляется в виде гиподенсного образования на фоне лучше контрастированной паренхимы железы (рис.29). МРТ с использованием болюсного усиления гадолинием увеличивает чувствительность и специфичность метода в выявлении образований.

Для определения возможности выполнения резекции опухоли необходимо выявить распространенность опухоли. Методика КТ-ангиографии позволяет определить наличие инвазии опухоли в верхнебрыжеечную артерию и вену, чревный ствол или воротную вену или в прилежащие к железе органы (желудок, кишечник, сальник).

Большие трудности в диагностике представляют кистозные опухоли поджелудочной железы (цистаденокарцинома). Это злокачественная кистозного строения опухоль, содержащая муцин. Опухоль обычно локализуется в теле или хвосте поджелудочной железы. При УЗИ, КТ или МРТ опухоль выглядит как гиповаскулярная структура, ее перегородки и узлы накапливают контрастный препарат. Схожим образом может выглядеть доброкачественная опухоль – цистаденома или же многокамерная псевдокиста.

Относительно редко в поджелудочной железе встречаются эндокринные опухоли (инсулиномы, гастриномы, випомы, соматостиномы, глюкагеномы и нефункционирующие опухоли). В большинстве случаев эти опухоли являются гиперваскулярными, поэтому они хорошо видны в артериальную фазу контрастирования при выполнении КТ или МРТ (рис.30). Селективная ангиография также позволяет выявить патологические сосуды опухоли. Большое значение для диагноза имеют признаки гормональной активности опухоли (гипогликемия в случае инсулиномы, синдром Золлингера-Эллисона при гастриномах и пр.). Метастазы в печень опухолей APUD системы также обычно бывают гиперваскулярными.

Желчный пузырь и желчные протоки

Частым показанием к лучевому исследованию является подозрение на желчекаменную болезнь и холециститы (калькулезный и безкалькулезный).

Ведущим методом диагностики заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей является УЗИ. С помощью этого метода можно видеть конкременты в полости желчного пузыря и симптом «акустической тени» за конкрементом (рис.31). Конкременты в желчном пузыре и протоках хорошо видны при КТ (рис.32), а также при МР-холангиографии (как дефекты наполнения на фоне яркого сигнала от желчи). На современных мультиспиральных компьютерных томографах удается визуализировать даже «рентгенонегативные» (холестериновые) конкременты в пузыре, так как они обычно отличаются по плотности от желчи.

Для диагностики острого и хронического холецистита предпочтение отдают УЗИ. С его помощью можно выявить утолщение и инфильтрацию стенок пузыря (рис.33), расширение его полости, неоднородность желчи. При осложненном холецистите (абсцедирование или гангренозные изменения пузыря) можно выявить скопления газа и гноя. Часто выявляется скопление экссудата в ложе пузыря.

Применение ультразвукового исследования также предпочтительно при подозрении на холангиты. С помощью метода визуализируют расширение внутрипеченочных желчных протоков, перипротоковую инфильтрацию паренхимы печени, изменение плотности желчи внутри протоков. При хронических холангитах характерно выявление чередующихся участков сужения (стриктур) и расширения желчных протоков, фибротических и воспалительных изменений по их периферии, которые можно диагностировать с помощью РХПГ, МР-холангиографии или УЗИ. Могут выявляться камни во внутрипеченочных желчных протоках. При осложненных холангитах УЗИ, КТ и МРТ используют для диагностики таких осложнений заболевания, как внутрипеченочные абсцессы.

Лимфатические узлы и внеорганные опухоли

В забрюшинном пространстве расположены лимфатические протоки и несколько групп лимфатических узлов. Выявление их поражения при злокачественных заболеваниях имеет важное диагностическое значение. Даже при условно нормальных размерах узлов их количественное увеличение должно восприниматься с настороженностью. Чаще всего причиной увеличения забрюшинных лимфатических узлов являются метастазы злокачественных опухолей органов брюшной полости или таза. При лимфомах (лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы) пораженные лимфатические узлы отличаются от пораженных метастатическим процессом. Они сливаются в полициклические массы, которые могут вызывать смещение внутренних органов, обструкцию мочеточников, сосудов. Мезентериальная, забрюшинная или тазовая лимфоаденопатия могут быть проявлением СПИДа.

Выраженное увеличение лимфатических узлов может быть обнаружено при выполнении УЗИ. Однако оптимальным методом оценки всех групп лимфатических узлов брюшной полости является КТ. В сомнительных случаях прибегают к радионуклидным методам диагностики (ПЭТ).

В брюшной полости могут быть расположены внеорганные опухоли. Эти опухоли долгое время могут не проявлять себя клинически и обнаруживаться при диспансеризации либо при обследовании по другому поводу. В зависимости от гистологического типа (липомы, липосаркомы, мезотелиомы, тератомы и т.д.) они могут иметь различную плотность и отношение к контрастному веществу.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на прогресс лучевой диагностики, до сих пор нет единого универсального метода диагностики болезней органов брюшной полости. Их выбор и методика выполнения исследования во многом зависят от характера предполагаемого заболевания, остроты процесса и ведущего клинического синдрома. Тем не менее, очевидно, что продолжает увеличиваться роль УЗИ и КТ. Эти методики все чаще используются в острых, неотложных ситуациях, а также начали применяться и для обследования полых органов (кишка, желудок). МРТ и ПЭТ имеют большое значение в диагностике и дифференциальной диагностике опухолей печени.

MEDISON.RU — Кишечная дупликационная киста: ультразвуковая диагностика и морфологические сопоставления

УЗИ сканер RS80

Эталон новых стандартов! Беспрецедентная четкость, разрешение, сверхбыстрая обработка данных, а также исчерпывающий набор современных ультразвуковых технологий для решения самых сложных задач диагностики.

Кишечные дупликационные (энтерогенные) кисты встречаются довольно редко. Они могут локализоваться в центральной нервной системе [1], перикарде [2], средостении [3], яичках [4], а также в любом месте по ходу желудочнокишечного тракта, преимущественно в области тонкой кишки [5, 6]. В литературе для обозначения такого состояния были предложены следующие термины: дупликация (удвоение), редупликация, двойная кишка, кишечная киста, гигантский дивертикул, энтерогенная киста [7]. В настоящее время наиболее часто используются два термина: энтерогенные кисты — для обозначения образований в центральной нервной системе [1] и кишечные дупликационные кисты -для обозначения кист, развивающихся по ходу кишечной трубки [8, 9]. Последние кисты обычно наблюдаются у детей [2, 3].

Кишечные дупликационные кисты — это врожденные аномалии, которые могут развиться в любом месте вдоль кишечного тракта, от ротовой полости до ануса. Такие кисты локализуются, как правило, в самой стенке или прилежат к стенке какой-либо части желудочно-кишечного тракта. H. Dardic и соавт. [10] предложили следующие диагностические критерии: наличие выстилки, соответствующей слизистой оболочке кишечника или желудка, гладкомышечного слоя и тесной связи с какой-либо частью желудочно-кишечного тракта. В то же время в литературе имеются описания кист, выстланных респираторным эпителием [5, 11] или многослойным плоским эпителием [12]. В отдельных наблюдениях отсутствовала связь кисты с желудочно-кишечным трактом [13].

Для объяснения патогенеза дупликационных кист было предложено несколько теорий. Теория аберрантной реканализации полостей объясняет удвоение тех участков желудочно-кишечного тракта, которые в своем развитии проходят солидную стадию (например, пищевод, тонкая кишка и толстая кишка) [14]. Существует мнение, что формированию изолированной полости предшествует скручивание или какая-либо сосудистая аномалия на проксимальном участке дивертикула. Такие полости могут полностью отделяться от стенки кишки, формируя изолированные дупликационные кисты [5, 9, 10]. Согласно теории внутриутробного нарушения кровоснабжения, дупликационные кисты развиваются в результате возникновения локальной сосудистой недостаточности при аноксии или какихлибо стрессовых ситуациях [15].

Кишечные дупликационные кисты обычно проявляются в течение первых лет жизни в виде пальпируемого образования, а также признаками кишечной непроходимости. У взрослых, помимо указанных симптомов, могут возникать аррозивные кровотечения при изъязвлении кист [16]. Кроме того, возможно озлокачествление дупликационных кист [5, 13, 17].

Лучевые методы исследования, как правило, подтверждают кистозную природу образования. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) дупликационные кисты имеют вид гипоэхогенных масс с выраженными стенками и хорошей трансмиссией из-за наличия прозрачного жидкого содержимого или вид анэхогенных образований при кровоизлиянии или сгущении содержимого в просвете кисты.

Лечение заключается в полном хирургическом удалении таких кист [3, 5].

В качестве примера приводим собственные наблюдения.

Наблюдение 1

Больная А., 33 лет, поступила в институт с жалобами на постоянные боли тянущего характера в эпигастральной области, голодные боли. По данным анамнеза, впервые стала отмечать голодные боли около 4 лет назад, в связи с чем проходила обследование в поликлинике по месту жительства. При эзофагогастродуоденоскопии установлен диагноз рефлюкс-эзофгита. Больной проводили курс антисекреторной терапии с временным положительным эффектом. Однако в последующем боли возобновились и постепенно усиливались, в связи с чем проводили повторное обследование, но никаких патологических изменений не было выявлено. Три года назад выполнено УЗИ брюшной полости, при котором обнаружено кистозное образование в области желудка и поджелудочной железы. При очередной эзофагогастродуоденоскопии выявлено пролабирующее в просвет желудка кистозное образование. Больная поступила в институт для дообследования и определения тактики лечения.

При поступлении общее состояние больной удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки естественной окраски, чистые. Дыхание проводится во все отделы, хрипов не выслушивается, частота дыхания 16 в минуту. Границы сердца в пределах возрастной нормы, тоны сердца ритмичные, звучные. АД 120/80 мм рт. ст. Пульс 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Отеков нет. Язык чистый, влажный. Живот симметричный, участвует в акте дыхания всеми отделами. При пальпации в эпигастральной области чувствителен, симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика высушивается. Физиологические отправления в норме.

Данные лабораторных методов исследования в пределах нормы.

При УЗИ органов брюшной полости в эпигастральной области слева, в проекции желудка (в его просвете) определяется округлое образование, размером 53,1×49,6×45,6 мм, с четкими ровными контурами, по структуре анэхогенное, однородное, с наличием эхоплотной стенки толщиной до 4,1 мм. При наполнении желудка жидкостью создается впечатление, что образование исходит из его задней стенки, так как оно фиксировано к ней и не смещается при перемене пациенткой положения тела и кашлевом толчке (рис. 1). В режиме цветового допплеровского картирования данных о наличии кровотока в капсуле образования не получено. Заключение: киста (кистозное образование), исходящее из стенки или расположенное в полости желудка.

Рис. 1. УЗ-картина дупликационной кисты в просвете желудка, В-режим.

Больной поставили предварительный диагноз: кистозное образование желудка. С целью уточнения диагноза было решено произвести эндоскопическую диагностическую пункцию образования. Образование при инструментальной пальпации мягкое, создается впечатление, что оно имеет жидкостное содержимое. Произведена пункция образования с попыткой аспирации содержимого, однако густой его характер не позволил произвести данную манипуляцию через катетер. При помощи папиллотома произведена фенестрация кисты с аспирацией большого количества вязкого густого секрета цвета «кофе с молоком», без запаха. В процессе аспирации киста полностью спалась.

При цитологическом исследовании содержимого кисты обнаружен тканевой детрит, макрофагальная реакция, клетки плоского эпителия, преимущественно в состоянии деструкции.

Биохимическое исследование содержимого кисты: диастаза — 5 ед/л, CEA — 1887,6 нг/мл, СА 19-9 — 29707, 92 ед/л.

Таким образом, у больной имела место клинико-инструментальная картина дупликационной кисты желудка. В связи с чрезвычайно высоким уровнем онкомаркеров в содержимом кисты необходимо думать о ее малигнизации.

Больная была полностью информирована о характере заболевания, рисках и возможных осложнениях оперативного вмешательства, а также в случае отказа от него. От предложенного оперативного лечения, проведения эндоскопической биопсии стенки кисты пациентка воздержалась. В удовлетворительном состоянии она была выписана под наблюдение хирурга и онколога по месту жительства.

Наблюдение 2

Больная З., 47 лет, поступила с жалобами на ноющие боли в верхних отделах живота. Считает себя больной с 17 лет, когда стали беспокоить периодические боли в верхних отделах живота, особенно после погрешностей в диете. Лечилась амбулаторно по поводу хронического гастрита. Три года назад развился приступ болей в эпигастральной области и больная была госпитализирована в городскую больницу, где при УЗИ диагностировано кистозное образование головки поджелудочной железы до 2 см в диаметре. Год назад у больной развился очередной приступ болей в эпигастральной области, сопровождавшийся однократным приступом рвоты и жидким стулом. По этому поводу она находилась на лечении в Институте гастроэнтерологии, где при УЗИ было установлено увеличение образования в головке поджелудочной железы до 3,3 см. Пациентка поступила в Институт хирургии им. А.В. Вишневского для обследования и лечения.

При поступлении состояние больной удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Тоны сердца ритмичные, шумы не выслушиваются. Пульс удовлетворительного наполнения, 68 ударов в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Определяется варикозное расширение вен обеих нижних конечностей. Живот не вздут, симметрично участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, умеренно 67 болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика выслушивается. Физиологические отправления в норме.

При УЗИ и дуплексном сканировании сосудов брюшной полости печень не увеличена в размерах, переднезадний размер правой доли — 136 мм, левой доли — 66 мм, контуры четкие, структура паренхимы однородная, диффузно уплотнена. Желчный пузырь не увеличен, визуализируется с перегибом, стенки утолщены, содержимое однородное. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. Гепатикохоледох определяется, диаметром 3,6 мм, просвет его свободный. Поджелудочная железа не увеличена в размерах, головка — 30 мм, тело — 11 мм, хвост — 18 мм. Контуры железы в проекции тело — хвост ровные, четкие, структура паренхимы однородная, диффузно уплотнена. Главный панкреатический проток не визуализируется. В проекции гепатодуоденальной связки определяется кистозное образование овальной формы, с четкими ровными контурами, размером 47,0×33,4 мм, по структуре анэхогенное, неоднородное с наличием эхоплотных, неравномерно выраженных перегородок в эхоплотной капсуле толщиной до 2,8 мм (рис. 2, а). При дуплексном сканировании данных о наличии кровотока в капсуле и перегородках образования не получено. По заднему контуру образования прослеживается ход общей печеночной артерии (рис. 2, б) без гемодинамически значимых изменений скорости кровотока.

Рис. 2. УЗ-картина кистозного образования (отшнуровавшейся дупликационной кисты двенадцатиперстной кишки) в проекции гепатодуоденальной связки.

б) Киста (С) в режиме энергии отраженного допплеровского сигнала (А — артерия, участвующая в кровоснабжении кистозного образования).

Заключение: аваскулярная кистозная опухоль в проекции головки поджелудочной железы.

Больной выполнена операция. В области малого сальника и по переднейповерхности гепатодуоденальной связкивыявлено опухолевидное образованиеплотно-эластичной консистенции, интимно спаянное с передней поверхностью головки поджелудочной железы и верхней поверхностью луковицы двенадцатиперстной кишки. Образование отделено от двенадцатиперстной кишки острым путем без технических трудностей, произведена плоскостная резекция головки поджелудочной железы по нижнему контуру образования. Образование удалено. Произведена холецистэктомия.

На морфологическое исследование прислано кистозное образование во вскрытом виде, размером 3,5x3x2,5 см, розовато-красного цвета, эластичной консистенции, с остатками слизеобразного прозрачного содержимого. Стенка толщиной до 1 см, на одном из участков выступает в просвет в виде узла размером 1,5×1,3 см, белесовато-розоватого цвета (рис. 3).

Рис. 3. Дупликационная кишечная киста, операционный материал.

Вид на разрезе.

При гистологическом исследовании стенка кисты была представлена волокнистой соединительной тканью и толстым слоем гладкомышечных волокон. Определялась выстилка в виде высокого призматического эпителия, местами с большим количеством бокаловидных клеток (рис. 4, а). При иммуногистохимическом исследовании наличие гладкомышечных волокон подтверждалось экспрессией в них десмина (рис. 4, б) и a-гладкомышечного актина. В эпителиальной выстилке кисты на больших участках отмечалась экспрессия муцина 2-го типа (MUC2) (рис. 4, в), цитокератина 20 и CDX2 (рис. 4, г), что указывало на кишечный тип эпителия.

Рис. 4. Дупликационная кишечная киста, гистологическое исследование.

а) Стенка кисты, окраска гематоксилином и эозином, ув. 100.

б) Экспрессия десмина гладкомышечными клетками в стенке кисты, ув. 200.

в) Экспрессия MUC2 в цитоплазме эпителиальных клеток выстилки кисты, ув. 200.

г) Экспрессия CDX2 в ядрах эпителиальных клеток выстилки кисты, ув. 400.

Заключение: кишечная дупликационная (энтерогенная) киста.

Послеоперационный период протекал гладко. Рана зажила первичным натяжением. Пациентка была выписана с рекомендациями под наблюдение хирурга по месту жительства.

Наблюдение 3

Больной С., 34 лет. При плановом УЗИ 4 года назад у него было выявлено образование в брюшной полости. Самочувствие больного оставалось удовлетворительным. При очередном КТ-обследовании была обнаружена экзоорганная опухоль, исходящая из стенки желудка. Больной был госпитализирован в Институт хирургии им. А.В. Вишневского для дообследования и лечения.

При поступлении жалоб не предъявлял, состояние было удовлетворительным. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски, периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные, границы сердца в пределах возрастной нормы. Пульс 76 ударов в минуту. АД 130/80 мм рт. ст. Отеков нет. Язык чистый, влажный. Живот не вздут, участвует в дыхании всеми отделами, при пальпации мягкий, безболезненный. Край печени — по правой реберной дуге. Физиологические отправления в норме.

При УЗИ с дуплексным сканированием сосудов брюшной полости печень не увеличена в размерах, переднезадний размер правой доли 165 мм, левой — 88 мм, контуры ее ровные, четкие, структура паренхимы диффузно неоднородная. Желчный пузырь не увеличен, стенки не утолщены, содержимое однородное. Внутри- и внепеченочные протоки не расширены, гепатикохоледох определяется диаметром 4,2 мм, просвет его свободный. Поджелудочная железа в размерах не увеличена: головка — 25 мм, тело — 12 мм, хвост — 19 мм, контуры ее четкие, структура однородная, Главный панкреатический проток не расширен. Селезенка не увеличена (S=36 см2), контуры ее ровные, четкие, структура паренхимы неоднородная. В проекции верхнего полюса селезенки определяется тонкостенное жидкостное образование, в плотной капсуле, прослеживающейся на всем протяжении с однородным гипоэхогенным содержимым (вязкая жидкость) с наличием мелкодисперсной изоэхогенной взвеси (рис. 5, а), размером 52×58 мм. При полипозиционном исследовании создается впечатление о его слабой смещаемости относительно селезенки. При цветовом допплеровском картировании сосудов по периферии образования и в его капсуле зарегистрировать не удается. Селезеночные сосуды проходят кпереди и ниже от образования (рис. 5, б).

Рис. 5. УЗ-картина кистозного образования селезенки.

а) В-режим, кистозное образование в проекции верхнего полюса селезенки (o — дупликационная киста, splen — селезенка).

б) Режим ЦДК, взаимоотношения кистозного образования (o) с магистральными сосудами селезенки (А+VL).

Заключение: аваскулярное жидкостное образование, располагающееся в проекции верхнего полюса селезенки. Следует дифференцировать кистозную опухоль (лимфангиому) и кисту селезенки.

Больному выполнена операция. При осмотре брюшной полости брюшина гладкая, печень, желчный пузырь обычных цвета и размеров, петли кишечника без особенностей. Желудок обычной формы, стенка не деформирована. Селезенка обычного размера, кистозных образований нет. После рассечения желудочной ободочной связки — поджелудочная железа дольчатая, без патологических изменений. Выше железы, под задним листком брюшины, располагается кистозное образование с тонкой стенкой, не связанное с задней стенкой желудка. При вскрытии кисты выделилась густая слизистая жидкость. По завершении мобилизации выявлено, что левый контур образования интимно прилежит к малой кривизне желудка в области кардии. Произведено удаление образования.

На морфологическое исследование прислано вскрытое кистозное образование серовато-коричневого цвета, размером 5х3 см, толщиной до 7 мм. При гистологическом исследовании стенка кисты представлена волокнистой соединительной и жировой тканью с наличием хорошо выраженного слоя гладкомышечных волокон (рис. 6, а). Выстилка представлена однослойным цилиндрическим и кубическим эпителием, местами с образованием сосочков, на некоторых участках в стенке кисты определяются слизистые железы без признаков атипии (рис. 6, б).

Рис. 6. Дупликационная кишечная киста, морфологическое исследование.

а) Стенка кисты с хорошо выраженным мышечным слоем, окраска гематоксилином и эозином, ув. 50.

б) Слизистые железы в стенке кисты, окраска гематоксилином и эозином, ув. 200.

Заключение: дупликационная (энтерогенная) киста.

Послеоперационный период (на 6-е сутки) осложнился развитием желудочнокишечного кровотечения, источником которого явилась острая язва малой кривизны желудка. Проводилась противоязвенная и гемостатическая терапия.

В удовлетворительном состоянии больной был выписан под наблюдение гастроэнтеролога по месту жительства. Приведенные наблюдения представляют несомненный интерес в связи с недостаточной изученностью этой патологии. Диагноз дупликационной кисты ставится крайне редко из-за недостаточной информированности врачей об этом заболевании. Нами представлены классические наблюдения дупликационной кисты, когда имеется связь со стенкой желудочно-кишечного тракта, а также приведено наблюдение, когда связь образования со стенкой кишки отсутствовала. Показаны трудности дооперационной ультразвуковой диагностики, особенно при отсутствии связи со стенкой кишки. В таких случаях верификация диагноза возможна лишь после проведения морфологического исследования операционного материала.

Литература

  1. Tanei T., Fukui K., Kato T. et al. Colloid (enterogenous) cyst in the frontal lobe // Neurol. Med. Chir. 2006. V. 46. Р. 401-404.
  2. Collison S.P., Tomar M., Shrivastava S., Iyer K.S. A rare intrapericardial enterogenous cyst presenting in infancy // Ann. Thor. Surg. 2006. V. 81. e11-e12.
  3. Zhang K.R., Jia H.M., Pan E.Y., Wang L.Y. Diagnosis and treatment of mediastinal enterogenous cysts in children // Chin. Med. Sci. J. 2006. V. 21. Р. 201-203.
  4. Mondaini N., Giubilei G., Agostini S. et al. Enterogenous cyst of the testis // Asian J. Androl. 2006. V. 8. Р. 243-245.
  5. Hill P.A., Dowling C. Adenocarcinoma arising in a retroperitoneal enterogenous cyst // Histopathology. 2004. V. 44. Р. 511-514.
  6. Tamvakopoulos G.S., Sams V., Preston P., Stebbings W.S. Iron-deficiency anaemia caused by an enterolithfilled jejunal duplication cyst // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2004. V. 86. Р. 49-51.
  7. Smith J.R. Accessory enteric formations: classification and nomenclature // Arch. Dis. Childhood. 1960. V. 36. Р. 87-89.
  8. Kim S.K., Lim H.K., Lee S.J., Park C.K. Completely isolated enteric duplication cyst: case report // Abdom. Imaging. 2003. V. 28. Р. 12-14.
  9. Steiner Z., Mogilner J. A rare case of completely isolated duplication cyst of the alimentary tract // J. Pediatr. Surg. 1999. V. 34. Р. 1284-1286.
  10. Dardik H., Klibanoff E. Retroperitoneal enterogenous cyst. Ann. Surg. 1965. V. 162. P. 1084-1086.
  11. Schiller A.L., Schants A. A cecal enterogenous cyst lined by cilliated epithelium // Am. J. Clin. Pathol. 1970. V. 53. Р. 418-422.
  12. Duwe B.V., Sterman D.H., Musani A.I. Tumors of the mediastinum // CHEST. 2005. V. 128. Р. 2893-2909.
  13. Lordan J.T., Jones R.L., Karanjia N.D. et al. A rare case of a retroperitoneal enterogenous cyst with in-situ adenocarcinoma // World J. Surg. Oncol. 2007. V. 5. Р. 113.
  14. Bremer J.L. Diverticula and duplications of the intestinal trac // Arch. Pathol. 1944. V. 38. Р. 132-140.
  15. Favara B.E., Franciosi R.A., Akers D.R. Enteric duplications: thirtyseven cases — a vascular theory of pathogenesis // Am. J. Dis. Child. 1971. V. 122. Р. 501-506.
  16. Macpherson R.I. Gastrointestinal duplications: clinical, pathologic, etiologic, and radiologic considerations // Radiographics. 1993. V. 13. Р. 1063-1080.
  17. Marrogi A.J., Chehval M., Martin S.A: Adenocarcinoma arising in retroperitoneal enterogenous cyst presenting as a renal cyst: report of an unusual case // Eur. J. Surg. Oncol. 1991. V. 17. Р. 300-307.
УЗИ сканер RS80

Эталон новых стандартов! Беспрецедентная четкость, разрешение, сверхбыстрая обработка данных, а также исчерпывающий набор современных ультразвуковых технологий для решения самых сложных задач диагностики.

Отделение торакальной хирургии

 

Отделение хирургическое торакальное (ОХТ) в Хабаровском крае было организовано в марте 1966 г. на базе краевой клинической больницы № 1. Коечный фонд составляет 33 койки. Отделение является единственным многопрофильным на территории Дальнего Востока, оказывающим экстренную и плановую помощь при торакальной патологии.

Отделение представлено чистым и гнойным блоками на 18 палат. Имеются две полубоксированные палаты в гнойном блоке для ведения тяжёлых больных, 3 сервисные палаты повышенной комфортности.

Штат отделения представлен торакальными хирургами высшей квалификационной категории:

Кашкаров Евгений Александрович, Заведующий отделения хирургического торакального. Тел 8-4212-39-05-01, Е-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Топалов Климентин Петрович клинический руководитель ОХТ, к.м.н. зав. кафедрой ИПКСЗ, главный внештатный торакальный хирург МЗ Хабаровского края

  Шевченко Александр Александрович, торакальный хирург 8-4212-39-04-91, Е-mail: [email protected]

 

 

Мотора Владимир Ильич, торакальный хирург. Тел 8-4212-39-04-91

 

Кошевой Александр Владимирович, торакальный хирург 8-4212-39-04-91

 

Мятлик Антон Витальевич, торакальный хирург Тел 8-4212-39-04-91

Консультации проводятся с 14-00 в Краевой клинической поликлинике № 1, кабинет 217.
Запись на консультацию осуществляется в регистратуре поликлиники, по тел 8-4212-39-05-01

Спектр патологии ОХТ ККБ №1.

1. Патология лёгких, трахеи, плевры, грудной стенки.
Первичные опухоли лёгких.
Солитарные (одиночные) метастазы в лёгкие.
Доброкачественные образования, кисты лёгких (в том числе паразитарные).
Буллёзная эмфизема лёгких.
Посттуберкулёзные изменения лёгких.
Заболевания плевры – плевриты.
Пороки развития лёгких.
Образования трахеи.
Рубцовый стеноз трахеи и крупных бронхов.
Образования грудной стенки.

2. Патология средостения.
Постожоговый стеноз пищевода.
Дивертикул пищевода.
Органо – респираторные свищи.
Загрудинный зоб.
Округлые образования средостения.

3. Нагноительные заболевания лёгких, плевры и грудной стенки.
Абсцессы лёгких.
Эмпиемы плевры.
Гнойные заболевания грудной стенки (абсцессы, флегмоны)
Остеомиелиты грудины и стерномедиастиниты

4. Экстренная патология грудной клетки.
Травма грудной клетки закрытая и открытая.
Спонтанный пневмоторакс.
Инородные тела пищевода, трахеобронхиального дерева.

5. Последствия травм.
Гемоторакс.
Гемопневмоторакс.
Лёгочные кровотечения.

6. Патология диафрагмы.
Посттравматические грыжи диафрагмы кроме грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Релаксация диафрагмы

7. Врожденные и приобретенные деформации грудной клетки.

В отделении торакальной хирургии проводятся специальные методы диагностики при патологии органов грудной клетки.

1. Спиральная компьютерная томография органов грудной клетки (СКТ ОГК) (в том числе с контрастным усилением).
2. Фибробронхоскопия (с диагностическими манипуляциями).
3. Трансбронхиальная пункционная биопсия.
4. Трансторакальная пункционная биопсия образований лёгких.
5. Функция внешнего дыхания.
6. УЗИ плевральных полостей.
7. Полипроекционная рентгеноскопия с рентгенконтрасным исследованием.
8. Ангиопульмонография, контрастирование бронхиальных артерий.
Некоторые методы диагностики могут быть выполнены при общем обезболивании.

В отделении торакальной хирургии выполняются малоинвазивные диагностические операции посредством эндоскопической техники при:
Диссеминированных процессах в лёгких.
Синдроме округлого образования лёгкого.
Внутригрудной лимфоаденопатии.
Плевритах не ясной этиологии.
Кисты средостения.

Характер выполняемых операций ОХТ ККБ №1.

1. Оперативные вмешательства на лёгких резекционного плана:
Атипичная резекция лёгкого, комбинированные резекции лёгкого
Лобэктомия, билобэктомия
Пульмонэктомия
Расширенные пульмонэктомии при онкопатологии с резекцией окружающих структур (перикард, диафрагма, грудная стенка) и лимфодиссекцией.
Удаление образований, кист лёгкого.
2. Операции на трахее, трахеобронхиальном дереве:
Удаление образований трахеи
Циркулярная, клиновидная, окончатая резекция трахеи, крупных бронхов
Постановка, удаление стентов трахеоброхиального дерева.
Бронхоблокация при торакальной патологии
Бужирование, эндопротезирование трахеи (при приобретенных стенозах)
3. Операции на грудной стенке:
Резекция рёбер, рёберной дуги
Субтотальная резекция, экстирпация грудины с пластикой дефекта грудной клетки грудными мышцами, оментопластика.
Устранение послеоперационной нестабильности грудины
Коррекция деформаций грудной клетки
Удаление опухолей ребра и грудины
Торакопластика, торакомиопластика.
4. Операции на пищеводе:
Удаление доброкачественных образований пищевода
Ушивание дефекта пищевода.
5. Операции на молочной железе:
Секторальная резекция молочной железы.
6. Диагностические операции:
Открытая биопсия лёгкого.
Открытая биопсия внутригрудных лимфоузлов.
Биопсия, удаление шейных лимфоузлов.
7. Операции с использованием торакоскопической техники:
Видеоторакоскопия при спонтанных пневмотораксах
Видеоассистированная резекция лёгкого.
Удаление образований средостения.
Все виды биопсий.
8. Операции при гнойных заболеваниях:
Вскрытие флегмон грудной стенки
Вскрытие глубоких флегмон шеи
Медиастинотомия при медиастинитах
Торакоабсцессостомия.
Плевростомия.
Дренирование абсцесса по Мональди.
9. Лечение при постожоговых стенозах пищевода:
Рассечение рубцов, эндоскопическая балонная дилатация пищевода
Бужирование пищевода по Гакеру.
10. Декортикация лёгкого, плеврэктомия.
11. Плевродез при плевритах.
12. Хирургическое устранение бронхиальных свищей.
13. Пластика диафрагмы при травматических грыжах, релаксации.
14. Удаление образований средостения.
15. Удаление образований мягких тканей грудной клетки.
16. Эхинококкэктомия лёгкого.
17. Дренирование плевральной полости, супраюгулярная медиастинотомия.
18. Удаление инородных тел грудной клетки.
19. Эмболизация бронхиальных артерий.

Перечень обследования для плановой госпитализации в ОХТ КГБУЗ «ККБ №1».
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, мочевая к-та, билирубин, К, Νа, АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, тимоловая проба, глюкоза, амилаза)
Протромбиновый тест.
RW, HBsAg, HCV, ВИЧ
ЭКГ
ФВД
УЗИ сердца,
УЗИ органов брюшной полости
ФБС
ФЭГДС
СКТ ОГК
Рентгенограммы ОГК в 2-х проекциях
группа крови и резус-фактор
Осмотр специалистов:
гинеколог,
стоматолог (санация полости рта),
пульмонолог,
фтизиатр,
онколог,
ревматолог,
гематолог,
хирург,
кардиолог
Примечание: перечень обследования и консультации специалистов определяются по показаниям и зависят от нозологической формы заболевания и наличия сопутствующих заболеваний.
Госпитализация пациентов, проживающих вне города Хабаровска и Хабаровского края проводится по согласованию, по телефонам 8-4212-39-05-01; 8-4212-39-04-91.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Областная клиническая больница Калининградской области

Отделение реконструктивно-пластической и эндоскопической хирургии работает с апреля 2006 года. С момента открытия им руководил кандидат медицинских наук, хирург высшей категории Затолокин Павел Анатольевич. С  1 апреля 2017 года отделением заведует хирург высшей категории Азаренков Олег Петрович. Все врачи и медицинские сестры имеют первую и высшую квалификационную категорию. В отделении 10 коек. Работа осуществляется по нескольким разделам.

Хирургия органов брюшной полости 
В этом разделе выполняются лапароскопические операции при следующих заболеваниях:

  • Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — фундопликация по Ниссену-Розетти, Тупе, операция Коллис-Ниссена при «коротком» пищеводе

  • Ахалазия кардии-лапароскопическая кардиомиотомия в сочетании с фундопликацией по Дору, лапароскопическая эзофагогастростомия

  • Желчнокаменная болезнь — «традиционная» лапароскопическая холецистэктомия через 3 прокола и холецистэктомия через 1 небольшой разрез в области пупка, так называемая методика SILS. Косметический эффект этой операции великолепен — след от операции просто незаметен!

  • Послеоперационная вентральная грыжа — протезирущая герниопластика

  • Паховая и бедренная грыжа — протезирующая лапароскопическая герниопластика, герниопластика по Лихтенштейну

  • Заболевания селезенки ( киста, заболевания крови) — лапароскопическая резекция кисты, лапароскопическая спленэктомия

  • Непаразитарные кисты печени — лапароскопическая атипичная резекция печени

  • Доброкачественные заболевания и опухоли желудка — лапароскопичекие типичные и атипичные(парциальные)резекции желудка.


Хирургия толстого кишечника

  • Злокачественные новообразования прямой кишки — лапароскопическая «передняя» резекция прямой кишки

  • Доброкачественные и злокачественные  опухоли толстого кишечника — лапароскопическая резекция правого, левого фланга толстого кишечника, сигмовидной кишки с созданием анастомозов

  • Выпадение прямой кишки — лапароскопическая фиксация кишки

  • Дивертикулез сигмовидной кишки — лапароскопическая резекция сигмовидной кишки

  • Аппендицит — лапароскопическая аппендэктомия

Хирургия органов забрюшинного пространства

  • Доброкачественные (аденома, киста) и злокачественные (феохромоцитома) опухоли надпочечников — лапароскопическая адреналэктомия

  • Киста почки — лапароскопическое иссечение кисты

  • Нефроптоз (опущение почки) — лапароскопическая фиксация почки

  • Варикоцеле — лапароскопическая операция Иваниссевича

Хирургия ожирения и метаболических нарушений

  • Лапароскопическая операция шунтирования желудка

  • Лапароскопическая операция » рукавной» резекции желудка

  • Лапароскопическая гастропластика

  • Лапароскопическая операция минигастрошунтирования

Новости отделения

15.10.2016. Хирург областной больницы принял участие в международном конгрессе по бариатрии. В бразильском городе Рио-де-Жанейро состоялся 21-й Всемирный Конгресс IFSO (Международная федерация хирургии ожирения и метаболических нарушений). Мероприятие прошло под председательством одного из ведущих мировых специалистов в области бариатрической хирургии доктора Рикардо Коэна.Подробнее>>>

10.09.2016. Областная больница приняла участие в выставке «PRO Медицина и косметология — 2016». Свое участие в экспозиции самое крупное медучреждение региона посвятило проблемам метаболического синдрома и презентовало калининградцам и жителям области возможности хирургического лечения диабета 2 типа у больных с ожирением. Подробнее>>>

22.08.2016. В Областной клинической больнице дополнительно осуществляется отбор пациентов для проведения бариатрических операций больным с ожирением и сахарным диабетом 2-го типа. Операции проводятся бесплатно (по программе ОМС) при установленных ранее диагнозах ожирения и СД 2 (пациент должен уже находиться на учете у эндокринолога и получать лечение). 

Операции будут выполняться во 2-м хирургическом отделении (реконструктивно-пластическая и эндоскопическая хирургия), заведующим отделением, к.м.н., хирургом высшей категории Павлом Анатольевичем Затолокиным. 

Количество операций ограничено. Справки по телефону: 578-426. Желающим получить консультацию о возможности выполнения операции предлагаем заполнить анкету пациента и отправив ее до 1 октября 2016 по адресу: [email protected] Анкеты заполненные небрежно или не полностью рассматриваться не будут.
Анкета пациента
Более подробно с операциями можно познакомиться здесь:
Гастропликация: подробное описание и видео
Гастрошунтирование: подробное описание и видео
Минигастрошунтирование: подробное описание и видео
Продольная резекция желудка: подробное описание и видео

Операции клиники абдоминальной хирургии — Клиника им. Э. Э. Эйхвальда СЗГМУ им. И. И. Мечникова

Код  Операции клиники абдоминальной хирургии Цена
03.31.001 Лапароскопия диагностическая 2 000 ₽
03.31.001.1 Лапароскопия диагностическая (санация брюшной полости) 2 200 ₽
11.01.004.3 Биопсия узелков, тофусов 1 000 ₽
11.01.005 Получение материала для бактериологического исследования пунктата (биоптата) 1 000 ₽
11.14.003 Биопсия печени при помощи лапароскопии 2 000 ₽
11.14.003.1 Биопсия печени (опухоли) при помощи лапароскопии 2 500 ₽
16.01.029.4 Вскрытие и дренирование флегмоны (абсцесса) 2 000 ₽
16.01.034 Удаление доброкачественных новообразований кожи 1 400 ₽
16.01.035.3 Удаление доброкачественных новообразований подкожно- жировой клетчатки (1 категория сложности) 1 500 ₽
16.01.035.4 Удаление доброкачественных новообразований подкожно- жировой клетчатки (2 категория сложности) 4 000 ₽
16.01.040.1 Иссечение рубцов (свищей) 2 200 ₽
16.01.045 Удаление ногтевых пластинок 2 200 ₽
16.02.001 Разрез мышцы, сухожильной фасции и синовиальной сумки (биопсия) 2 000 ₽
16.05.002 Спленэктомия 9 000 ₽
16.05.002.1 Спленэктомия (лапароскопическая) 9 000 ₽
16.06.002.3 Экстирпация лимфатических узлов (регионарная лимфаденэктомия) 7 500 ₽
16.06.002.4 Экстирпация лимфатических узлов (ФФД) 10 000 ₽
16.06.002.5 Экстирпация лимфатических узлов (Операция Крайля) 10 000 ₽
16.06.002.6 Экстирпация лимфатических узлов (лапароскопическая) 6 000 ₽
16.06.002.7 Экстирпация лимфатических узлов (биопсия) 2 500 ₽
16.06.002.8 Экстирпация лимфатических узлов (шейная лимфаденэктомия) 4 000 ₽
16.06.003.2 Перевязка грудного лимфатического протока (дуктолиз) 4 000 ₽
16.11.002.1 Удаление новообразования средостения (тимомэктомия) 18 000 ₽
16.11.004 Удаление вилочковой железы (тимэктомия) 15 000 ₽
16.12.012 Перевязка сосуда (перевязка печеночной артерии) 3 500 ₽
16.14.002.1 Марсупиализация (резекция кисты печени 1 категории сложности) 5 100 ₽
16.14.002.2 Марсупиализация (резекция кисты печени 2 категории сложности) 8 000 ₽
16.14.002.3 Марсупиализация (Резекция кисты печени лапароскопическая) 1 категории сложности 3 000 ₽
16.14.002.4 Марсупиализация (Резекция кисты печени лапароскопическая) 2 категории сложности 6 000 ₽
16.14.003.1 Частичная гепатэктомия (сегментарные, атипичные резекции) 18 000 ₽
16.14.003.2 Частичная гепатэктомия (обширная резекция) 35 000 ₽
16.14.004 Удаление доли печени 25 000 ₽
16.14.006 Холецистотомия (холецистостомия) 4 500 ₽
16.14.006.1 Холецистотомия (холецистоеюноанастомоз) 6 000 ₽
16.14.009.1 Холецистэктомия 1 категории сложности 4 000 ₽
16.14.009.2 Холецистэктомия 2 категории сложности 6 000 ₽
16.14.009.3 Холецистэктомия (лапароскопическая) 1 категории сложности 4 000 ₽
16.14.009.4 Холецистэктомия (лапароскопическая) 2 категории сложности 6 000 ₽
16.14.011 Разрез желчных протоков для устранения закупорки (холедохолитотомия) 8 000 ₽
16.14.011.1 Разрез желчных протоков для устранения закупорки (лапароскопическая холедохолитотомия) 8 000 ₽
16.14.014 Восстановление желчных протоков 18 000 ₽
16.14.019 Эхинококкэктомия 15 000 ₽
16.14.020.2 Наружное дренирование желчных протоков (смена дренажей) 2 000 ₽
16.14.022 Наложение гепатикоеюноанастомоза 8 000 ₽
16.14.022.1 Наложение гепатикоеюноанастомоза (при стриктурах холедоха, холедохолитиазе) 18 000 ₽
16.14.023 Наложение гепатикодуоденоанастомоза 8 000 ₽
16.14.023.1 Наложение гепатикодуоденоанастомоза (при стриктурах холедоха, холедохолитиазе) 18 000 ₽
16.14.024 Пластика желчного протока 10 000 ₽
16.14.026 Наложение гепатоеюноанастомоза 8 000 ₽
16.14.026.1 Наложение гепатоеюноанастомоза (при стриктурах холедоха, холедохолитиазе) 18 000 ₽
16.14.027 Наложение гепатодуоденоанастомоза 8 000 ₽
16.14.027.1 Наложение гепатодуоденоанастомоза (при стриктурах холедоха, холедохолитиазе) 18 000 ₽
16.15.004 Цистоэнтеростомия (панкреатоеюноанастомоз) 20 000 ₽
16.15.010 Панкреатодуоденальная резекция 35 000 ₽
16.16.015 Гастрэктомия 18 000 ₽
16.16.017.1 Резекция желудка (субтотальная при раке) 12 000 ₽
16.16.017.2 Резекция желудка (при язвенной болезни) 9 000 ₽
16.16.020 Гастроэнтеростомия (без гастрэктомии) 5 000 ₽
16.16.026 Пластика пищевода 35 000 ₽
16.16.027 Экстирпация пищевода 25 000 ₽
16.16.028 Резекция пищевода (кардии и нижней трети пищевода) 18 000 ₽
16.16.029 Удаление доброкачественных опухолей пищевода 6 000 ₽
16.16.029.1 Удаление доброкачественных опухолей пищевода (желудка) 4 000 ₽
16.16.030 Дивертикулэктомия пищевода 7 500 ₽
16.16.032 Кардиодилятация пищевода (кардиомиотомия, кардиопластика) 10 000 ₽
16.16.033 Фундопликация 6 000 ₽
16.16.033.1 Фундопликация (лапароскопическая) 6 000 ₽
16.16.034 Гастростомия 3 500 ₽
16.16.036 Реконструкция гастроэнтероанастомоза 18 000 ₽
16.17.002 Сегментарное иссечение поврежденной тонкой кишки (иссечение свища) 7 200 ₽
16.17.002.1 Сегментарное иссечение поврежденной тонкой кишки (резекция кишки) 6 000 ₽
16.18.002 Иссечение толстой кишки, частичное (резекция ободочной кишки) 12 000 ₽
16.18.002.2 Иссечение толстой кишки, частичное (гемиколэктомия) 18 000 ₽
16.18.002.3 Иссечение толстой кишки, частичное (лапароскопическое) 18 000 ₽
16.18.003.1 Иссечение толстой кишки с анастомозом конец в конец 24 000 ₽
16.18.004 Тотальная колэктомия 20 000 ₽
16.18.009 Аппендэктомия 6 000 ₽
16.18.009.4 Аппендэктомия (лапароскопическая) 6 000 ₽
16.18.013.1 Закрытие колостомы (толстокишечного свища) 6 000 ₽
16.19.013.1 Геморроидэктомия 1 категории сложности (Удаление 1 геморроидального узла) 4 000 ₽
16.19.013.2 Геморроидэктомия 2 категории сложности 6 000 ₽
16.19.013.3 Геморроидэктомия 3 категории сложности 9 000 ₽
16.19.019 Резекция сигмовидной кишки 9 000 ₽
16.19.019.1 Резекция сигмовидной кишки (лапароскопическая) 9 000 ₽
16.19.020 Экстирпация прямой кишки 25 000 ₽
16.19.021 Резекция прямой кишки 25 000 ₽
16.19.021.1 Резекция прямой кишки (низкая) 25 000 ₽
16.19.023 Ректопексия 12 000 ₽
16.19.024 Иссечение эпителиального копчикового хода 4 000 ₽
16.22.001 Гемитиреоидэктомия 6 000 ₽
16.22.001.2 Гемитиреоидэктомия (загрудинная локализация) 12 000 ₽
16.22.002 Полная тиреоидэктомия 10 000 ₽
16.22.002.1 Полная тиреоидэктомия (повторная операция) 12 000 ₽
16.22.003 Паратиреоидэктомия 6 000 ₽
16.22.007 Субтотальная резекция щитовидной железы 9 000 ₽
16.22.010 Тотальная адреналэктомия 12 000 ₽
16.22.010.3 Тотальная адреналэктомия (лапароскопическая) 1 категории сложности 6 000 ₽
16.22.010.4 Тотальная адреналэктомия (лапароскопическая) 2 категории сложности 12 000 ₽
16.22.011.1 Удаление феохромоцитомы (забрюшинная опухоль) 12 000 ₽
16.22.011.2 Удаление феохромоцитомы (забрюшинная киста) 9 000 ₽
16.28.002.1 Локальное иссечение или разрушение почки (резекция кисты почки лапароскопическая) 10 000 ₽
16.28.002.2 Локальное иссечение или разрушение почки (лапароскопическое при опухоли) 10 000 ₽
16.28.004.1 Тотальная нефрэктомия (лапароскопическая) 12 000 ₽
16.28.006.1 Нефропексия (лапароскопическая) 10 000 ₽
16.28.009.1 Резекция околопочечных спаек (лапароскопический уретеролиз) 6 000 ₽
16.28.012.1 Удаление камней мочеточника (уретеролитотомия лапароскопическая) 10 000 ₽
16.31.001.1 Оперативное лечение пахово-бедренной грыжи (без сетки) 4 000 ₽
16.31.001.2 Оперативное лечение пахово-бедренной грыжи 6 000 ₽
16.31.001.3 Оперативное лечение пахово — бедренной грыжи (лапароскопическое, одностороннее) 5 000 ₽
16.31.001.4 Оперативное лечение пахово — бедренной грыжи (лапароскопическое, двустороннее) 7 500 ₽
16.31.004 Оперативное лечение грыжи передней брюшной стенки 12 000 ₽
16.31.004.1 Оперативное лечение грыжи передней брюшной стенки (без сетки) 6 000 ₽
16.31.005 Оперативное лечение диафрагмальной грыжи 8 000 ₽
16.31.006 Лапаротомия 3 500 ₽
16.31.010.1 Иссечение сальника (иссечение кисты брюшной полости) 7 000 ₽
16.31.011.1 Разделение брюшинных спаек (при другой операции) 4 000 ₽
16.31.011.2 Разделение брюшинных спаек (адгезиолизис при спаечной болезни 1 категории сложности) 6 000 ₽
16.31.011.3 Разделение брюшинных спаек (адгезиолизис при спаечной болезни 2 категории сложности) 12 000 ₽
16.31.011.4 Разделение брюшинных спаек (лапароскопический адгезиолизис, дополнительный этап операции ) 3 000 ₽
16.31.011.5 Разделение брюшинных спаек (лапароскопический адгезиолизис) 6 000 ₽
16.31.013 Фиксация кишечника (цекопексия, сигмопексия) 6 000 ₽
16.31.014 Экстирпация срединных кист и свищей шеи 7 000 ₽
16.31.019 Фистулография 400 ₽

Кисты пищевода: основы практики, анатомия, патофизиология

Автор

Дейл К. Мюллер, доктор медицины Ассоциация кардиоторакальных и сосудистых хирургов, Ascension Healthcare

Дейл К. Мюллер, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа грудных врачей, Американского колледжа хирургов, Американской медицинской ассоциации, Чикагского медицинского общества , Медицинское общество штата Иллинойс, Международное общество трансплантации сердца и легких, Хирургическое общество Rush, Общество торакальных хирургов

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу. для: Medscape.

Даниэль С. Шварц, доктор медицины, магистр делового администрирования, FACS Медицинский директор отделения торакальной онкологии, Медицинский центр Святой Екатерины Сиенской, католическая служба здравоохранения

Даниэль Шварц, доктор медицины, магистр делового администрирования, FACS является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей-терапевтов, Американский колледж хирургов, Общество торакальных хирургов, Западная торакальная хирургическая ассоциация

Раскрытие: нечего раскрывать.

Главный редактор

Джеффри Милликен, доктор медицины Руководитель отделения кардиоторакальной хирургии Калифорнийского университета в Медицинском центре Ирвина; Клинический профессор кафедры хирургии Калифорнийского университета в Ирвине, медицинский факультет

Джеффри Милликен, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская ассоциация торакальной хирургии, Американский колледж кардиологии, Американский колледж Грудные врачи, Американский колледж хирургов, Американская кардиологическая ассоциация, Американское общество искусственных внутренних органов, Калифорнийская медицинская ассоциация, Международное общество трансплантации сердца и легких, Phi Beta Kappa, Общество торакальных хирургов, SWOG, Western Surgical Association

Раскрытие: ничего раскрывать.

Благодарности

Авторы и редакторы eMedicine выражают признательность предыдущим авторам Кристиану Биркедалу, доктору медицины, и Дж. Томасу Уильямсу, доктору медицины, за их вклад в разработку и написание этой статьи.

Острый приступ рецидивирующей дупликационной кисты пищевода у взрослого: клинический случай и обзор литературы — Duan

Введение

Дупликационная киста пищевода (EDC) — это необычная, обычно бессимптомная врожденная доброкачественная опухоль пищевода, которая была впервые описана Блайлием в 1711 году (1).Этиология EDC — нарушение вакуолизации примитивной передней кишки в течение четвертой-восьмой недели эмбрионального развития (2). На его долю приходится 10–15% всех дупликаций пищеварительного тракта, но только 0,5–2,5% опухолей пищевода (3). Почти 80% EDC становится симптоматическим и обнаруживается в раннем детстве, но у некоторых пациентов EDC остается бессимптомным до зрелого возраста (2). Обычно его можно вылечить хирургической резекцией (4,5), и зарегистрирован только один рецидивирующий случай (6) (база данных PubMed).Кроме того, только пять случаев (, таблица 1, ) острого начала EDC у взрослых были описаны в литературе (2,3,5,7,8) (база данных PubMed). Здесь мы описываем случай послеоперационного рецидива EDC, сопровождающегося острыми симптомами.

Таблица 1 Опубликованные отчеты о случаях острой дупликационной кисты пищевода у взрослых
Полная таблица

Кейс-презентация

14 ноября 2014 г. 54-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи Пекинской больницы дружбы с жалобами на острую боль в груди и тяжелую дисфагию.Он заявил, что у него была легкая дисфагия в течение почти 1 недели, а затем дисфагия внезапно усугубилась перемежающейся тошнотой и рвотой, так что он не мог есть и пить. Мы использовали морфин, чтобы помочь пациенту избавиться от постоянной боли в груди, и парентеральное питание для поддержки питания. В анамнезе болезни показана предыдущая хирургическая энуклеация по поводу EDC ( Таблица 2 ) в больнице Пекин Тонгрен в 1982 году.

Таблица 2 Сводка клинических данных пациента
Полная таблица

При физикальном обследовании на задней стенке левой грудной клетки был обнаружен рубец от предыдущего хирургического разреза размером примерно 40 см.Анализ крови выявил достоверно повышенный уровень лейкоцитоза (10,9 × 10 9 / л) и процент нейтрофилов (87,2%). Другими значимыми результатами были концентрации гемоглобина (113 г / л) и тромбоцитов (98 × 10 9 / л). Компьютерная томография грудной клетки показала образование мягких тканей размером 9,1 × 4,7 × 17 см в нижнем-среднем отделе пищевода, связанное с расширением верхнего отдела пищевода и уровнем жидкости и воздуха. Основные бронхи, легочная артерия и легочная вена были сдавлены, и была пневмония с небольшим количеством правого плеврального выпота ( Рисунок 1A, B, C, D ).Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) выявило гипоэхогенные поражения, происходящие из собственной мышечной мышцы пищевода с нечеткими краями ( Рисунок 1E, F ).

Рисунок 1 КТ грудной клетки продемонстрировала образование мягких тканей размером 9,1 × 4,7 × 17 см 3 в нижнем-среднем отделе пищевода (D) с расширением верхнего отдела пищевода и уровнем жидкости и воздуха (A). Бронхи и легочная артерия / вена (B и C) были сдавлены. EUS выявило гипоэхогенные поражения, связанные с нечеткими краями (E и F).

Из-за неуверенного диагноза и опасных для жизни симптомов была проведена правосторонняя исследовательская торакотомия, и было обнаружено большое кистозно-твердое образование с высоким натяжением, расположенное в нижнем-среднем отделе пищевода. Поражения занимали почти всю длину пищевода и прилегали к трахее, непарным венам, перикарду и нижним легочным венам. Затем мы сделали небольшой разрез на выступающей части кисты и аспирировали примерно 200 мл темно-коричневой свернувшейся крови, после чего сразу же последовало быстрое падение ранее повышенного давления.Однако были обнаружены множественные кисты и воспалительные плотные спайки между стенкой кисты и мышечным слоем пищевода. Поэтому мы выполнили лапаротомию по средней линии и удалили пораженный пищевод (, рис. 2A, ), наложив трубчатый желудочный и гастроэзофагеальный анастомоз в верхней части грудной клетки. Послеоперационная патология подтвердила диагноз рецидива EDC ( Рисунок 2B, C ), который соответствовал патологическому диагнозу 32 года назад ( Рисунок 2D, E ).

Рисунок 2 Резецированный образец послеоперационного рецидивирующего EDC (A) и патологии (B и C). Первая патология EDC у пациента (D и E). (окрашивание гематоксилином и эозином, B и D × 50, C и E × 200). Оба патологических исследования показали псевдостратифицированный столбчатый мерцательный эпителий (желтая стрелка) с двумя слоями собственной мышечной ткани (черная стрелка).

Послеоперационная бариевая эзофагография без осложнений.Пациент выписан без осложнений на 15-е сутки после операции. В течение 36 месяцев наблюдения наблюдался только легкий кислотный рефлюкс-эзофагит, и симптомы улучшились после приема омепразола (20 мг / сут).


Обсуждение

Местом предрасположенности EDC является правое задне-нижнее средостение или нижний-средний отдел пищевода (3). Большинство EDC присутствуют изолированно, а некоторые развиваются как множественные кисты (9).Кисты разных размеров и локализации могут вызывать различные симптомы, такие как кашель, рецидивирующий пневмонит, боль в груди, дисфагию и одышку (2,3,7). По мере того как кисты продолжают развиваться, они могут резко увеличиться, что приведет к опасным для жизни осложнениям, таким как разрыв, непроходимость, кровотечение и злокачественные новообразования (2, 3, 5, 7, 8, 10).

Предоперационная диагностика EDC обычно требует комбинации различных методов визуализации. Рентгенология грудной клетки, исследование на барий и КТ грудной клетки — это основные обследования, выполняемые перед операцией EDC.Магнитно-резонансная томография (МРТ) имеет высокую диагностическую ценность при выявлении кистозных или солидных опухолей, особенно кистозной жидкости. Эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) может эффективно оценить эти поражения и показать, являются ли кисты безэхогенными или гипоэхогенными. При EUS тонкостенные кистозные структуры являются наиболее частым признаком EDC (9). Тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем EUS может предложить быстрый и точный качественный диагноз, но может повысить риск будущей операции (11). Гистопатологический диагноз EDC должен соответствовать трем критериям Палмера (12): (I) прилипать к стенке пищевода или в ней; (II) покрытые эпителием желудочно-кишечного тракта, таким как плоский, столбчатый, кубовидный, псевдостратифицированный или мерцательный эпителий; и (III) двойной слой собственной мышечной ткани под эпителием.

В качестве предпочтительного метода лечения EDC хирургическая резекция имеет преимущества окончательного диагноза и облегчения существующих симптомов, а также может предотвратить серьезные осложнения в будущем. Хирургический подход включает торакотомию и минимально инвазивную хирургию, такую ​​как торакоскопическая хирургия с использованием видео и эндоскопическая диссекция подслизистой оболочки (13). Разумный вариант хирургического вмешательства следует определять в зависимости от размера и расположения кисты, а также ее отношения к прилегающим тканям и органам.

Предоперационная диагностика в этом случае была сложной, поскольку выводы, сделанные в результате различных обследований, были неоднозначными. Окончательный патологический диагноз — рецидив EDC. Мы подозреваем, что рецидив связан с неспособностью первоначальной операции полностью удалить кисту или, возможно, меньшие кисты, которые могли прилегать к резецированному поражению. Важно подчеркнуть, что киста пищевода не является рецидивирующим заболеванием, например злокачественной опухолью, но может иметь рецидивирующие признаки при неполном хирургическом лечении.Помимо рецидива EDC, еще одним пунктом нашего отчета является быстрое прогрессирование симптомов. Сообщалось только о пяти подобных случаях (, таблица 1, ). Изучив эти случаи, мы можем сделать вывод, что острый EDC имеет следующие особенности: (I) острая дисфагия и боль в груди являются наиболее частыми симптомами. Симптомы по мере прогрессирования заболевания начинаются от легкого до острого обострения, а затем внезапно исчезают из-за разрыва; (II) большой размер; (III) секреция или кровотечение в кисте, что может быть основной причиной трудностей предоперационной диагностики; (IV) тяжелые осложнения; и (V) воспалительные спайки.Учитывая все эти характеристики, при лечении острой EDC рекомендуется торакотомия, а во время операции следует делать упор на полную резекцию, чтобы не игнорировать меньшие кисты. Между тем, для неразорвавшейся ЭДГ высокого напряжения фенестрирующая декомпрессия может помочь снизить степень хирургической сложности.

Таким образом, после операции EDC следует уделить особое внимание определению того, является ли случай рецидивом EDC, при котором опухоли пищевода были обнаружены повторно.Кроме того, следует подчеркнуть тщательное наблюдение.


Благодарности

Мы хотели бы поблагодарить Ихуа Чжао, патологоанатома из больницы Тунжэнь в Пекине; с ее помощью мы получили у пациента первый образец парафина EDC (1982). Мы также благодарны патологу Руй Сюй из больницы дружбы в Пекине и благодарим ее за создание и анализ патологических срезов.


Конфликт интересов: У авторов нет конфликта интересов, о котором следует заявлять.

Информированное согласие: Письменное информированное согласие было получено от пациентов на публикацию этой рукописи и прилагаемого изображения.


Список литературы

  1. Робисон Р.Дж., Павлина П.М., Шерер Л.Р. и др. Множественные кисты дупликации пищевода. J. Thorac Cardiovasc Surg 1987; 94: 144-7. [PubMed]
  2. Wang D, Du LC, Wang QX, et al. Эзофагэктомия при быстро прогрессирующей дупликационной кисте пищевода.ANN THORAC SURG 2015; 99: e79-81. [Crossref] [PubMed]
  3. Pisello F, Geraci G, Arnone E, et al. Острое начало дупликации кисты пищевода у взрослых. История болезни. Г Чир 2009; 30: 17-20. [PubMed]
  4. Абу-Заид А., Аззам А. Образы в клинической медицине. Дупликационная киста пищевода. N Engl J Med 2014; 371: e36. [Crossref] [PubMed]
  5. Neo EL, Watson DI, Bessell JR. Острая киста с разрывом дупликации пищевода. Dis Esophagus 2004; 17: 109-11.[Crossref] [PubMed]
  6. Аль-Садун Х., Вайзман Н., Черник В. Рецидивирующая киста грудной дупликации с ассоциированным газом средостения. Can Respir J 1998; 5: 149-51. [Crossref] [PubMed]
  7. Gatzinsky P, Fasth S, Hansson G. Интрамуральная киста пищевода с массивным медиастинальным кровотечением. Отчет о болезни. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1978; 12: 143-5. [Crossref] [PubMed]
  8. Nakahara K, Fujii Y, Miyoshi S и др. Острые симптомы из-за прорыва огромной дупликационной кисты в пищевод.Энн Торак Сург 1990; 50: 309-11. [Crossref] [PubMed]
  9. Канг С.Ю., Чо Д.Г., Чо К.Д. и др. Торакоскопическая резекция скобками множественных дупликационных кист пищевода с различными патологическими признаками. Eur J Cardiothorac Surg 2008; 34: 216-8. [Crossref] [PubMed]
  10. Dai ZJ, Kang HF, Lin S, et al. Рак пищевода с дупликационной кистой пищевода. Ann Thorac Surg 2013; 96: e15-6. [Crossref] [PubMed]
  11. Cheng TY, Chen JH, Jan IS, et al.Дублирующая киста пищевода, представляющая собой подслизистую опухоль: диагностика с помощью тонкоигольной эндоскопической аспирации под контролем УЗИ. Эндоскопия 2006; 38 Приложение 2: E30-1. [Crossref] [PubMed]
  12. Castelijns PS, Woensdregt K, Hoevenaars B, et al. Интраабдоминальная дупликационная киста пищевода: отчет о болезни и обзор литературы. World J Gastrointest Surg 2014; 6: 112-6. [Crossref] [PubMed]
  13. Mou Y, Wen D, Liu Q и др. Эндоскопическая резекция дупликационной кисты пищевода с опрыскиванием безводным спиртом.Эндоскопия 2015; 47 Приложение 1 UCTN: E348-9.

Цитируйте эту статью как: Duan X, Cui Y, He Y, Xu S. Острый приступ повторяющейся дупликационной кисты пищевода у взрослого: отчет о клиническом случае и обзор литературы. J Thorac Dis 2018; 10 (5): E335-E339. doi: 10.21037 / jtd.2018.04.89

Доброкачественные заболевания пищевода

Отделение торакальной хирургии предлагает диагностические и терапевтические услуги при доброкачественных заболеваниях пищевода.

Отделение торакальной хирургии Массачусетской больницы общего профиля предлагает диагностические и терапевтические услуги при доброкачественных заболеваниях пищевода, в том числе:

  • Гастроэзофагеальный рефлюкс
  • Оперативная хирургия гастроэзофагеального рефлюкса (фундопликация по Редо Ниссену)
  • Ахаласия
  • Параэзофагеальная грыжа
  • Дивертикулы пищевода (дивертикул Ценкера или эпифренический дивертикул)
  • Доброкачественные стриктуры пищевода, которые могут вызвать проблемы с глотанием
  • Доброкачественные опухоли, например лейомиома
  • Кисты пищевода
  • Пищевод Барретта

Многих пациентов с доброкачественными заболеваниями пищевода можно лечить с помощью малоинвазивных лапараскопических или торакоскопических процедур, которые позволяют пациентам значительно быстрее выздороветь и вернуться к нормальной жизнедеятельности.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Служба торакальной хирургии

Mass General предлагает полный спектр диагностических и терапевтических возможностей для лечения пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Варианты варьируются от диагностики с помощью эндоскопии до тестирования моторики (глотания) и кислотного мониторинга до экспертной радиологии.

Хирургия обычно включает создание нового «клапана» между пищеводом и желудком путем обертывания верхней части желудка вокруг самой нижней точки пищевода.Эту процедуру часто называют «фундопликацией по Ниссену» или «фундопликацией».

Традиционно «открытые» процедуры при ГЭРБ требовали большого разреза и долгого болезненного восстановления. Они считались последним средством лечения крайних случаев. Теперь, используя лапароскопические методы, хирурги общего профиля могут работать без серьезных разрезов. С пятью крошечными отверстиями вместо традиционного разреза длиной 8-10 дюймов большинство лапароскопических пациентов испытывают меньше боли, меньше рубцов, меньше остаются в больнице и быстрее выздоравливают, чем пациенты, перенесшие открытую процедуру.Пациенты обычно покидают больницу через 1-2 дня после операции.

Оперативная хирургия гастроэзофагеального рефлюкса (Фундопликация Redo Nissen)

Иногда предыдущие операции для ГЭРБ не выполняются. Симптомами могут быть возвращение изжоги или затруднения при приеме пищи (дисфагия). Отделение торакальной хирургии в Mass General специализируется на оценке пациентов с новыми симптомами после предыдущей рефлюксной хирургии и имеет опыт повторной рефлюксной хирургии. Хирурги часто могут завершить эти операции лапароскопическими методами, аналогичными описанным выше.

Ахаласия

Неспособность «клапана» и мышц на дистальном конце пищевода расслабиться и отсутствие «перекачивания» или перистальтической активности в пищеводе называется ахалазией. Эта дисфункция пищевода может привести к затруднению глотания и частому срыгиванию пищи. При правильном диагнозе, который включает визуализацию пищевода с помощью рентгенографических исследований и оценку его функции, операция может значительно облегчить симптомы.

Хирургический подход (миотомия Геллера) к лечению ахалазии включает «расщепление» мышц дистального отдела пищевода, которые не могут расслабиться.Эта процедура традиционно выполнялась через большой разрез, при котором раздвигаются ребра. Однако сейчас доступны малоинвазивные методы. Опять же, как и при ГЭРБ, у пациентов меньше рубцов, меньше времени остается в больнице и быстрее выздоравливает.

Параэзофагеальная грыжа

Масса Общие торакальные хирурги выполняют минимально инвазивную пластику параэзофагеальных грыж, состояния, при котором желудок проталкивается через диафрагму (перерыв) вместе с пищеводом и ложится в грудную клетку.Редко другие органы брюшной полости (кишечник, селезенка и толстая кишка) также могут попасть в грудную клетку. Симптомы варьируются от неопределенных, неспецифических жалоб со стороны брюшной полости, таких как чувство сытости после еды и несварение желудка, до желудочно-кишечного кровотечения.

Если не лечить, грыжа может разрастаться и привести к скручиванию (завороту) желудка (что может привести к гангрене), что требует неотложной хирургической помощи. При появлении первых симптомов есть возможность восстановить параэзофагеальную грыжу лапароскопически, а не с помощью открытого разреза в брюшной полости или груди.Опять же, после пяти крошечных разрезов желудок возвращается к груди и дефект диафрагмы исправляется. Пребывание в больнице часто составляет от одного до двух дней.

Дивертикул Ценкера и эпифенический дивертикул

Нарушения моторики (нарушение или несогласованное глотание) пищевода часто приводят к «выпячиванию» или дивертикулам пищевода. Симптомы иногда довольно незаметны и могут варьироваться от срыгивания непереваренной пищей, затрудненного глотания, аспирации или рецидивирующих пневмоний.Чаще всего дивертикулы находятся в шейном отделе пищевода, называемом дивертикулом Ценкера.

К дивертикулам Ценкера можно подойти открытым способом с небольшим разрезом на шее. У некоторых пациентов дивертикул Ценкера можно лечить с помощью трансоральной процедуры, которая не требует разреза и дает отличные результаты.

«Выпячивания» пищевода, которые развиваются ниже грудной клетки, называются эпифреническими дивертикулами.Эти дивертикулы можно лечить разными способами. Некоторые пациенты являются кандидатами на продвинутую торакоскопическую процедуру, которая не требует большого разреза и раздвигания ребер.

Мы давно интересовались этими состояниями и лечили как основное нарушение моторики, так и дивертикул.

Кисты пищевода

Есть две формы кист пищевода:

  • Простые кисты, выстланные эпителием
  • Кисты дупликации пищевода, которые представляют собой эмброологическую дупликацию части мышцы и подслизистой оболочки пищевода без дупликации эпителия

В диагностике помогают сравнительно недавние разработки компьютерной томографии и эндоскопической ультрасонографии.В настоящее время лечение переходит от торакотомии к менее инвазивным процедурам.

Пищевод Барретта

Служба массовой общей торакальной хирургии предлагает полный спектр диагностических и терапевтических возможностей для пациентов с пищеводом Барретта (потенциально злокачественные изменения в дистальных отделах пищевода).

Пищевод Барретта считается вторичным по отношению к длительному гастроэзофагеальному рефлюксу, повреждающему дистальный отдел пищевода. Патологические изменения слизистой оболочки пищевода с пищеводом Барретта могут варьироваться от отсутствия дисплазии до дисплазии низкой степени (или изменений, потенциально являющихся предшественником рака) до дисплазии высокой степени.Когда при биопсии пищевода обнаруживается дисплазия высокой степени, существует расчетный риск 20-30% того, что также может присутствовать рак на ранней стадии.

Mass Общие торакальные хирурги специализируются на обследовании пациентов с пищеводом Барретта и наблюдении за этими пациентами с помощью эндоскопии / биопсии пищевода для наблюдения за прогрессированием / регрессом заболевания. Кроме того, Служба массовой общей торакальной хирургии консультирует пациентов с дисплазией высокой степени по различным вариантам лечения.

Различные терапевтические варианты для пациента с пищеводом Барретта и дисплазией высокой степени включают:

  • Эндоскопические методы
  • Эзофагэктомия (удаление пищевода и возможный рак)

Хирурги используют индивидуальный подход к каждому пациенту, поскольку пациенты могут иметь различную патологию, связанные с ними медицинские проблемы, возраст и другие факторы, влияющие на процесс принятия решений. Хирурги могут выполнять эзофагэктомию как открытыми методами, так и с использованием современного минимально инвазивного подхода с использованием лапароскопических и торакоскопических методов, избегая больших разрезов.

[Полный текст] Хирургическое лечение бронхогенной кисты пищевода с массивным вздутием

Yuanjun Cheng, 1, * Donglai Chen, 2, * Li Shi, 1 Wentao Yang, 1 Yonghua Sang, 1 Shanzhou Duan, 1 Yongbing Chen 1

1 Отделение кардиоторакальной хирургии, Вторая дочерняя больница Университета Сучжоу, Сучжоу, Китай; 2 Отделение торакальной хирургии, Шанхайская легочная больница, Медицинский факультет Университета Тунцзи, Шанхай, Китай

Резюме: Бронхогенные кисты пищевода встречаются крайне редко.Здесь мы сообщаем о случае массивной гематомы верхнего отдела пищеварительного тракта и бронхогенной кисты, имитирующей расслоение аорты, которое было безопасно удалено без эзофагэктомии. Мужчина 30 лет был направлен в нашу больницу для лечения кистозной опухоли средостения, расположенной в подслизистой основе дистального отдела пищевода. Его основными жалобами были дисфагия> 1 недели и сильная постоянная боль в верхней части живота, имитирующая расслоение аорты с постоянной рвотой в течение 1 дня после гастроскопического исследования. Сывороточный уровень углеводного антигена (CA) 199 был> 1000 Ед / мл, а СА125 был 4816 Ед / мл.Уровень гемоглобина снизился со 122 г / л до 85 г / л за 5 дней. При обследовании на снимках обнаружена огромная гематома стенки желудка. Предоперационная диагностика была затруднена. Хотя боль указывала на возможное расслоение аорты, аномальные уровни биомаркеров опухоли предполагали злокачественность. Пациенту выполнена торакотомия слева. Киста показала экзофитное поражение, связанное со стенкой пищевода на уровне гастроэзофагеального перехода. Мутно-коричневое содержимое было получено путем аспирации массы во время операции.Поскольку энуклеацию выполнить не удалось, были выбраны миотомия пищевода в дистальном отделе пищевода и частичная резекция кисты. Гистопатологическое исследование показало бронхогенную кисту пищевода. При контрольном посещении через 3 месяца у пациента не было признаков рецидива заболевания или каких-либо жалоб. Послеоперационные биомаркеры опухолей вернулись к норме. В настоящем отчете обобщены клинические детали случая и дан обзор литературы с целью повышения точности диагноза.

Введение

Бронхогенные кисты (БК) — это редкие врожденные пороки развития, возникающие при развитии брюшной части передней кишки, и чаще всего они обнаруживаются в среднем и верхнем средостении. 1 Они в основном расположены рядом с трахеобронхиальным деревом или паренхимой легких с четко выраженной стенкой или без нее. 2,3 Хотя эти поражения часто бывают доброкачественными, БК также могут вызывать такие симптомы, как боль в груди, кашель, дисфагия и одышка из-за сжатия окружающих структур. 4 Поскольку большинство кист находится в средостении, часто отмечаются параэзофагеальные КБ. Иногда сообщается об интрамуральных поражениях пищевода. 5 Обычно BC отрицательны по углеводным антигенам (CA) 199 и CA125. Гематомы стенки желудка ранее не регистрировались ни у одного пациента с РМЖ. Здесь мы описываем чрезвычайно редкий случай интрамурального рака пищевода и гематомы стенки желудка с положительной экспрессией CA199 и CA125. Хирургическая резекция обычно рекомендуется в случаях, когда наблюдаются соответствующие осложнения и изменения кисты пищевода.Во избежание рецидива необходимо полное удаление кисты. В этом отчете описывается возможность торакотомии для удаления кист пищевода и гематомы стенки желудка, связанной с сильной постоянной болью в животе, имитирующей расслоение аорты. Хотя энуклеация является стандартным лечением кист небольшого размера, этот метод не применялся для больших кист с тяжелыми воспалительными спайками. Насколько нам известно, о подобных случаях ранее не сообщалось. Пациент подписал информированное согласие перед операцией.

История болезни

30-летний мужчина был направлен в нашу больницу для лечения кисты средостения, расположенной в подслизистой оболочке дистального отдела пищевода в ноябре 2016 года. Его главными жалобами были дисфагия> 1 недели и сильная постоянная боль в верхней части живота, имитирующая расслоение аорты с постоянная рвота в течение 1 суток после гастроскопического исследования. Пациент не мог принимать твердую или жидкую пищу. Пациент отрицал наличие каких-либо симптомов со стороны груди, таких как кашель и боль в груди.Его прошлая история болезни ничем не примечательна.

Физикальное обследование не выявило каких-либо явных аномальных признаков, а лабораторные данные до операции были в пределах нормы, за исключением онкомаркеров CA199 и CA125. Уровень CA199 в сыворотке составлял> 1000 Ед / мл (нормальный диапазон: <37 Ед / мл), а CA125 составлял 4816 Ед / мл (нормальный диапазон: <37 Ед / мл), в то время как карциноэмбриональный антиген (нормальный диапазон: <5 мкг). / Л) и антиген плоскоклеточной карциномы (нормальный диапазон: <1,5 мкг / л) были в пределах нормы.

Компьютерная томография грудной клетки (КТ) показала четко выраженное образование низкой плотности, исходящее из дистальной части стенки пищевода, размером 67 × 51 × 60 мм со значением КТ 28 HU. За день до госпитализации гастроскопия показала гладкую поверхность, что привело к частичной непроходимости нижних отделов пищевода и нормальному дну желудка. КТ брюшной полости показала нормальную форму желудка (рис. 1А и В). Пять дней спустя поперечная КТ грудной клетки с контрастным усилением показала четко выраженную массу размером 47 × 70 × 85 мм со значением КТ 31 HU.КТ брюшной полости с поперечным контрастированием показала огромную опухоль в стенке желудка (рис. 1C и D). Дистальный просвет пищевода практически закрыт. После госпитализации с помощью гастроскопии наблюдали образование с гладкой поверхностью, вызывающее частичную обструкцию нижнего отдела пищевода (обозначено E на рис. 2) и дна желудка (обозначено G на рис. 2) (рис. 2A – D). Лабораторные данные показали, что гемоглобин (HGB) составлял 85 г / л (нормальный диапазон: 120–160 г / л) по сравнению с 122 г / л 5 днями ранее.

Рис. 1 Диагностика с помощью предоперационной визуализации.( A ) Компьютерная томография грудной клетки за день до поступления показывает гладкую кистозную опухоль размером 67 × 51 × 60 мм (белая стрелка). Значение CT составило 28 HU. Пищевод сдавлен кистозной опухолью. ( B ) КТ брюшной полости за день до поступления выявила нормальную форму желудка (белая стрелка). ( C ) КТ грудной клетки с поперечным контрастированием через 5 дней после поступления показала резко выраженную массу размером 47 × 70 × 85 мм (белая стрелка). Значение CT составило 31 HU. ( D ) КТ брюшной полости с поперечным контрастированием через 5 дней после поступления выявила огромный ушиб стенки желудка (черная стрелка).

Рисунок 2 Гастроскопические изображения. ( A , B ) После госпитализации гастроскопия показала образование с гладкой поверхностью, вызывающее частичную непроходимость нижних отделов пищевода и дна желудка. ( C , D ) За день до госпитализации гастроскопия показала образование с гладкой поверхностью, вызывающее частичную непроходимость нижней части пищевода и нормальное дно желудка.
Сокращения: E, пищевод; G, гастро.

Учитывая эти данные и оценку, заподозрили кисту пищевода со злокачественной опухолью, и пациенту была проведена операция. Перед операцией мы выбрали хирургические процедуры, включая энуклеацию, полную резекцию кисты, реконструкцию пищевода и радикальную резекцию рака пищевода в соответствии с характеристиками кисты и гематомы стенки желудка.

В операционной под общей анестезией левое легкое было коллапсировано с помощью двухпросветной эндотрахеальной трубки, когда пациент находился в правом боковом положении.Была выполнена торакотомия слева, показавшая образование в дистальном отделе пищевода. Масса была большой и сильно прилегала к прилегающим тканям, особенно к диафрагме. Мутно-коричневое содержимое наблюдали путем аспирации массы. Поскольку полная резекция кисты была сложной, энуклеация не могла быть проведена. Миотомия пищевода в дистальном отделе пищевода была выбрана для сохранения динамической функции пищевода и целостности слизистой оболочки. Одновременно производилась частичная резекция кисты.Произведена продольная миотомия пищевода 5 см и выявлено однокамерное кистозное образование размером 40 × 70 × 80 мм. Киста имела вид экзофитного отека, и между стенкой кисты и слизистой оболочкой пищевода наблюдались плотные спайки (рис. 3A – D). После отделения спаек вокруг дистального отдела пищевода, киста была декомпрессирована, и внутрикистозная жидкость была отсосана для легкого и безопасного рассечения прилегающих тканей. Остаточную стенку кисты обработали электрокоагулянтом и йодом для предотвращения рецидива.Отсутствие перфорации слизистой оболочки или стеноза пищевода было подтверждено во время операции путем введения воды в пищевод и желудок. Собственный мышечный слой пищевода был приблизительно восстановлен. Открытие диафрагмы и удаление гематомы были достигнуты путем выполнения небольшого разреза на поверхности мышцы желудка. Через восьмое межреберье была введена дренажная трубка из грудной клетки.

Рисунок 3 Интраоперационные изображения.( A ) Коричневая жидкость наблюдалась в бронхогенной кисте после рассечения кистозной стенки. ( B ) Отчетливо видна питательная артерия (стрелка), кровоснабжающая кисту. ( C ) Выявлена ​​форма бронхогенной кисты. ( D ) Из-за гематомы желудка после разреза диафрагмы наблюдалась фиолетовая поверхность (стрелка).

Гистопатологически стенка кисты выстлана мерцательным столбчатым эпителием.В стене также находились хрящевые и бронхогенные железы. Мы также обнаружили положительную экспрессию CA199 и CA125 в срезах кисты с помощью иммуногистохимического окрашивания (рис. 4A и B). На основании этих данных была окончательно подтверждена бронхиальная киста пищевода (рис. 4C и D).

Рис. 4 Иммуногистохимическое и гистопатологическое исследование срезов кисты. ( A ) Положительная экспрессия CA199, исходное увеличение × 200.( B ) Положительная экспрессия CA125, исходное увеличение × 200. ( C , D ) Стенка кисты была выстлана мерцательным столбчатым эпителием. Стенка также содержала хрящ и бронхогенные железы (окрашенные H&E, исходное увеличение × 40).
Сокращение: CA, углеводный антиген.

Послеоперационный процесс прошел благоприятно. Контрольная эзофагограмма (бариевая мука), выполненная на 30-й день после операции, не показала ни стеноза, ни утечки (рис. 5A – D), и прием пероральной жидкости был возобновлен.Пациент был выписан без каких-либо осложнений, перенесший жидкость и мягкую пищу. После операции уровни CA199 и CA125 в сыворотке снизились до нормального уровня. В настоящее время пациент чувствует себя хорошо через 3 месяца после операции. В течение периода наблюдения рецидивов или дисфагии не отмечалось.

Рис. 5 ( A ) Контрольная эзофагограмма показала, что в пищеводе (черная стрелка) не было ни стеноза, ни утечки. ( B ) Форма и функция желудка (белая стрелка) в норме.

Согласие пациента

Письменное информированное согласие было получено от пациента на публикацию клинических данных, включая все изображения в этом отчете.

Обсуждение

BC — это врожденные пороки развития, возникающие из-за аномального почкования вентральной части передней кишки на ранней стадии беременности. Учитывая время отделения от первичных дыхательных путей, БК могут проявляться как кисты средостения, приближающиеся к трахеобронхиальному дереву, или как легочные кисты в паренхиме легких. 6–9 С 2000 г. в литературе было зарегистрировано более 20 случаев, которые суммированы в таблице 1. 2,4,10–34 Наиболее частым грудным локализацией КБ является среднее средостение рядом с килем, тогда как паратрахеальные, прикорневые и интрапаренхиматозные локализации встречаются редко. БК были зарегистрированы в заднем и переднем средостении, а иногда и в диафрагме, а также в интраперикардиальных или внутрисердечных областях. 15,19 BC также расположены во внегрудных областях, таких как шейка матки, кожа и забрюшинное пространство.Параэзофагеальные БК встречаются редко, и их трудно отличить от дупликации пищевода. Однако БК пищевода крайне редки, и их заболеваемость остается неизвестной, поскольку у большинства пациентов симптомы отсутствуют. 35 Чаще всего эти кисты обнаруживаются в раннем возрасте, от 20 до 40 лет, и они редко диагностируются у пожилых пациентов или у детей. 6–9 Нынешний 30-летний пациент находится в расцвете сил, и его симптомы соответствовали его общей возрастной группе пациентов.Симптомы могут быть обнаружены случайно или время от времени, и они различаются в зависимости от возраста проявления, размера кисты и ее местоположения. Симптомы обычно вызваны сдавлением окружающих структур или осложнениями, связанными с кистой. 31 Наиболее частыми симптомами являются боль, кашель, лихорадка и одышка; в редких случаях киста осложняется обструкцией верхней полой вены, пневмотораксом, дисфагией, тяжелым кровохарканьем или злокачественными новообразованиями. 6–9 Хотя РМЖ в средостении обычно протекает бессимптомно, в нашем случае гастроскопия раздражала кисту, что приводило к внутрикапсулярному кровоизлиянию и гематоме стенки желудка.Пищевод и полость желудка практически исчезли, что привело к дисфагии.

Таблица 1 Сводка опубликованных случаев перизофагеальных или интрамуральных бронхогенных кист пищевода
Сокращения: M, мужской; F, самка; NS, не указано; ВАТС, видеоассистированная торакоскопическая хирургия; ГЭ, гастроэзофагеальный; R, правый; L, слева.

Правильный предоперационный диагноз очень сложен из-за редкости заболевания и отсутствия специфических методов визуализации.Для предоперационной диагностики могут использоваться различные лабораторные тесты и методы визуализации, и необходимо учитывать некоторые дифференциальные диагнозы, такие как аневризма аорты, рецидивирующий туберкулез, туберкулема, аспергиллома, эхинококкоз, грибковое заболевание, доброкачественная или злокачественная опухоль, параэзофагеальная киста, кистозный нерв опухоль, секвестрация легких, врожденная кистозная аденоматоидная мальформация, лейомиома пищевода, фиброма плевры, лимфаденопатия и внутрикистозное кровоизлияние. 24 Однако характеристики новообразования необходимо определять с помощью гистопатологического исследования.Внутрикистозное кровоизлияние можно обнаружить по снижению уровня HGB, как в данном случае.

Характеристики массы можно оценить путем измерения уровней маркеров опухоли. CA199 является основным маркером выбора для рака поджелудочной железы, колоректального и гепатоцеллюлярного рака, а также его повышенное содержание при панкреатите, циррозе и обструктивных заболеваниях желчных протоков. 36 CA125 — маркер выбора для рака яичников. 37 Высокие уровни онкомаркеров, таких как CA199 и CA125, редко наблюдаются у пациентов с кистами пищевода.Сообщения о высоких уровнях как CA199, так и CA125 крайне редки. 16,33,38 В данном случае аномальные уровни CA199 и CA125 также были обнаружены в сыворотке и срезах кисты, а повышенные уровни CA199 и CA125 снизились до нормального диапазона после операции. Эти данные свидетельствуют о том, что уровни CA199 и CA125 в сыворотке частично коррелировали с секрецией эпителиальных клеток из РМЖ пищевода у нашего пациента. Хотя во всех этих случаях уровни CA199 и CA125 были значительно повышены, только в данном случае развилась массивная гематома верхних отделов пищеварительного тракта, что привело к сильной разрывающей боли в животе.Насколько нам известно, о подобных случаях ранее не сообщалось.

Несмотря на использование нескольких методов визуализации, таких как рентгенография, бариевая мука, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография (МРТ), эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS), тонкая игольчатая аспирация EUS (EUS-FNA) и гастроскопия для диагностики кист пищевода , окончательный диагноз до операции остается трудным. РМ средостения на рентгенограммах грудной клетки обычно представляют собой неспецифические образования среднего или заднего средостения. Бариевая мука может показать локальную экзогенную массу в пищеводе, хотя трудно отличить кисты пищевода от других заболеваний.КТ может выявить расположение кисты и ее взаимоотношения с окружающими тканями и превосходит рентгенографию. BC обычно проявляются в виде сферических масс воды или мягких тканей. Если BC проявляются как массы, ослабляющие воду на КТ, их можно отличить от других образований средостения, таких как лимфаденопатия или неоплазия. Тем не менее, BC обнаруживаются как массы ослабления мягких тканей при компьютерной томографии; поэтому дифференцировать от солидных поражений сложно. Если поражения, расположенные в пищеводе, сжимают просвет пищевода, точное определение внешней стенки пищевода остается трудным.Различия в значениях CT позволяют охарактеризовать разные ткани. Значения CT варьируются от плотности воды (0–20 HU) до высокой плотности (80–90 HU) в зависимости от содержимого кисты, такого как белок, кальций, и наличия инфекции. 39 Однако кисты нельзя отличить от паренхимы опухоли только по значениям компьютерной томографии. МРТ более чувствительна и точна, чем КТ, в отношении локализации и диагностики. St-Georges et al сообщили, что диагностическая точность предоперационной КТ составляет 69.2%, тогда как диагностическая точность МРТ составляет 100%. 40 Однако, когда киста инфицирована или содержит белок или кальций, ее плотность может быть такой же, как у твердой массы, что увеличивает диагностические трудности. 14,41 EUS использует пищевод в качестве акустической среды для визуализации слоев средостения. EUS была предложена в качестве метода точной диагностики кистозных поражений пищевода. Этот метод выявляет поражения пищевода и позволяет различать кистозные и солидные поражения, дифференцируя анэхогенную ткань от ткани, содержащей плотный гиперэхогенный мусор во внутрикистозном пространстве.EUS-FNA может обеспечить окончательный диагноз опухолей средостения; однако жидкостная цитология не может использоваться для определения происхождения кист пищевода. Кроме того, прямой прокол кисты может вызвать инфекцию, что затрудняет операцию. Поэтому универсальное применение EUS-FNA не рекомендуется для всех BC. В частности, данный случай не следует рекомендовать для EUS-FNA из-за вероятности кровоизлияния в опухоль. Гастроскопия используется, чтобы отличить кисты от рака пищевода, наблюдая за целостностью слизистой оболочки пищевода.

Хирургические процедуры, такие как видеоассистированная торакоскопия (VATS), торакотомия и медиастиноскопия, остаются стандартным методом лечения РБЖ пищевода. Точный диагноз основан на хирургическом образце, и даже если у пациента нет симптомов, необходимо принять меры предосторожности против будущих осложнений, таких как инфекция, разрыв, внутрикистозное кровоизлияние и канцеризация. 27,42 Торакоскопия — это миниатюрная операция, которая по эффективности и безопасности не уступает открытой. Он может обеспечить хорошее поле зрения, позволяя идентифицировать как блуждающий нерв, так и диафрагмальный нерв во время диссекции.Кроме того, преимущества торакоскопии включают уменьшение послеоперационной боли, ускорение выздоровления пациента и минимизацию разрезов. Торакотомия — это традиционный метод удаления кисты пищевода, который позволяет сохранить целостность слизистой оболочки пищевода. Несмотря на определенные недостатки, связанные с послеоперационным восстановлением, торакотомия будет предпочтительнее торакоскопии в качестве хирургического подхода для данного пациента в случае потенциальной интраоперационной экстренной ситуации из-за неопределенности предоперационного диагноза.

Независимо от предпочтительного хирургического подхода, в случае рецидива необходима полная резекция. Однако, если киста сильно прилегает к жизненно важным тканям (таким как грудная аорта или полая вена), полная резекция невозможна, а торакоскопия может увеличить хирургический риск. В этих случаях хорошим вариантом может быть торакотомия и полная резекция с деэпителизацией. Остаточный эпителиальный слой следует разрушить с помощью отравляющих средств. 43 В данном случае адгезия к дистальному отделу пищевода и огромная гематома стенки желудка были устранены с помощью торакотомии.Эта методика позволила не только снизить риск повреждения слизистой оболочки, но и одновременно удалить гематому. Целостность слизистой оболочки сохранена, что подтверждено введением воды в пищевод и желудок. Тщательное наблюдение и своевременный послеоперационный уход дополнительно подтвердили отсутствие перфорации или разложения слизистой оболочки пищевода и желудка.

Заключение

КБ пищевода, имитирующий расслоение аорты, встречается крайне редко. Предоперационная диагностика сложна, и точный диагноз ставится на основании патологического обследования.Хирургическое удаление является основным методом лечения этого заболевания. Редкий случай массивной гематомы верхних отделов пищеварительного тракта и расслоения аорты, имитирующего РМЖ, был благополучно удален без эзофагэктомии. Описанная процедура дала благоприятный исход и заслуживает упоминания. Насколько нам известно, в доступной в настоящее время литературе ранее не сообщалось ни о каком подобном случае.

Раскрытие информации

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.


Список литературы

1.

Таллер П., Бланше С., Бадр М., Меснаж Р., Лебук Н., Мондайн М., Камбони Г. Неонатальный респираторный дистресс-синдром, обнаруживающий бронхогенную кисту шейки матки: отчет о клиническом случае. BMC Педиатр . 2015; 15:72.

2.

Wang W, Ni Y, Zhang LW и др. История болезни параэзофагеальной бронхогенной кисты с пищеводным сообщением. Дж. Кардиоторак Хирургия . 2012; 7: 94.

3.

Cioffi U, de Simone M. Должна ли видеоассистированная хирургия быть подходом первой линии при бронхогенных кистах? Азиатский Кардиоваск Торак Анн . 2011; 19 (3/4): 289.

4.

Vannucci J, Pecoriello R, Tassi V, Ceccarelli S, Puma F. Гигантская торакоабдоминальная бронхогенная киста пищевода. Пищеварительный тракт . 2013; 26 (3): 340.

5.

Suda K, Sueyoshi R, Okawada M, Koga H, Lane GJ, Yamataka A, Doi T. Полностью интрамуральная бронхогенная киста шейного отдела пищевода у новорожденного. Педиатр Хирург Инт . 2015; 31: 683–687.

6.

Maier HC. Бронхогенные кисты средостения. Энн Сург . 1948; 127 (3): 476–502.

7.

Limaïem F, Ayadi-Kaddour A, Djilani H, Kilani T, El Mezni F.Легочные и средостенные бронхогенные кисты: клинико-патологическое исследование 33 случаев. Легкое . 2008. 186 (1): 55–61.

8.

Ribet ME, Copin MC, Gosselin BH. Бронхогенные кисты легкого. Энн Торак Хирургия . 1996. 61 (6): 1636–1640.

9.

Ribet ME, Copin MC, Gosselin BH. Бронхогенные кисты средостения. J Торакальная кардиоваскулярная хирургия .1995. 109 (5): 1003–1010.

10.

Сашияма Х., Миядзаки С., Окадзаки Ю. и др. Бронхогенная киста пищевода успешно удалена эндоскопической резекцией слизистой оболочки. Гастроинтест Эндоск . 2002. 56 (1): 141–145.

11.

Hallani H, Eslick GD, Cox M, Wyatt JM, Lee CH. Грудная боль? Причина. Ланцет . 2004; 363 (9407): 452.

12.

Westerterp M, van den Berg JG, van Lanschot JJ, Fockens P. Интрамуральные бронхогенные кисты, имитирующие солидные опухоли. Эндоскопия . 2004. 36 (12): 1119–1122.

13.

Melo N, Pitman MB, Rattner DW. Бронхогенная киста дна желудка, проявляющаяся в виде стромальной опухоли желудочно-кишечного тракта. J Laparoendosc Adv Surg Tech A . 2005. 15 (2): 163–165.

14.

Pages ON, Rubin S, Baehrel B. Внутрипищеводный разрыв бронхогенной кисты. Взаимодействовать Кардиоваск Торак Хирург . 2005. 4 (4): 287–288.

15.

Ko SF, Hsieh MJ, Lin JW, Huang CC, Li CC, Cheung YC, Ng SH. Бронхогенная киста пищевода: особенности клиники и визуализации семи случаев. Клиническая визуализация . 2006. 30 (5): 309–314.

16.

Akutsu Y, Matsubara H, Hayashi H, Okazumi S, Aoki T., Kozu T., Ochiai T. Эндоскопическая торакоскопическая техника для лечения бронхогенной кисты пищевода, которая показала повышение CA 125. Dig Surg . 2006. 23 (4): 209–214.

17.

Chuang KH, Huang TW, Cheng YL и др. Бронхогенная киста пищевода: редкое явление. З Гастроэнтерол . 2007. 45 (9): 958–960.

18.

Гровер М., Гупта А., Вагнер Д.П., Оррингер МБ. Трудно глотать. Ам Дж. Мед. . 2007. 120 (12): 1023–1025.

19.

Turkyilmaz A, Eroglu A, Subasi M, Findik G. Внутримуральные бронхогенные кисты пищевода: обзор литературы. Пищеварительный тракт . 2007. 20 (6): 461–465.

20.

Eom DW, Kang GH, Kim HW, Ryu DS.Необычная бронхолегочная мальформация передней кишки, связанная с дефектом перикарда: бронхогенная киста, сообщающаяся с тубулярной дупликацией пищевода. Дж. Корейская медицина . 2007. 22 (3): 564–567.

21.

Kiral H, Tezel CS, Kosar A, Keles M. Клинико-патологическая демонстрация сложной бронхолегочной мальформации передней кишки. Энн Торак Хирургия . 2008. 85 (6): 2114–2116.

22.

Rubin S, Sandu S, Durand E, Baehrel B. Разрыв диафрагмы во время родов, через два года после внутрипищеводного разрыва бронхогенной кисты, обработанного сальниковым обертыванием. Взаимодействовать Кардиоваск Торак Хирург . 2009. 9 (2): 374–376.

23.

Диас Нието Р., Наранхо Торрес А., Гомес Альварес М. и др. Интраабдоминальная бронхогенная киста. Дж Гастроинтест Сург . 2010. 14 (4): 756–758.

24.

Чафик А., Бенджеллун А., Кассиф Х. и др. Интрамуральные бронхогенные кисты пищевода. Азиатский Кардиоваск Торак Анн . 2011; 19 (1): 69–71.

25.

Fernandez JL, Bauza G, McAneny DB. Минимально инвазивное лечение бронхогенной кисты малого мешка. ЖСЛС . 2011. 15 (4): 571–574.

26.

Барбетакис Н., Астериу С., Клеонтас А., Пападопулу Ф., Циликас С. Видеоассистированная торакоскопическая резекция бронхогенной кисты пищевода. J Минимальный доступ Surg . 2011. 7 (4): 249–252.

27.

Ghobakhlou M, Fatemi SR, Dezfouli AA, Tirgary F, Zali MR. Длительная дисфагия из-за бронхогенной кисты пищевода. Эндоскопия . 2012; 44 (Дополнение 2): E129 – E130.

28.

Ballehaninna UK, Shaw JP, Brichkov I. Поддиафрагмальная бронхогенная киста в гастроэзофагеальном соединении с дисфагией: клинический случай. Хирургическая операция Laparosc Endosc Percutan Tech . 2013; 23 (4): e170 – e172.

29.

Tang X, Jiang B, Gong W. Эндоскопическая диссекция подслизистого канала бронхогенной кисты пищевода. Эндоскопия . 2014; 46 (Дополнение 1) E626 – E627.

30.

Gou Y, Wang Y, Fang H, Xu X, Yu W, Zhang K, Yu Y. Бронхогенная киста в печеночно-желудочной связке, маскирующаяся под мезенхимальную опухоль пищевода: отчет о клиническом случае. Инт Дж. Клин Эксперт Патол . 2015; 8 (11): 15307–15311.

31.

Altieri MS, Zheng R, Pryor AD, Heimann A, An S, Telem DA. Бронхогенная киста пищевода и обзор литературы. Эндоскопическая хирургия . 2015. 29 (10): 3010–3015.

32.

Трехан М., Сингла С., Сингх Дж., Гарг Н., Махаджан А. Редкий случай внутрибрюшной бронхогенной кисты — описание случая. J Clin Диагностика Рес . 2015; 9 (11): PD03 – PD04.

33.

Han C, Lin R, Yu J, et al. Отчет о случае бронхогенной кисты пищевода и обзор литературы с акцентом на внешний вид эндоскопического ультразвукового исследования. Медицина (Балтимор) . 2016; 95 (11): e3111.

34.

Lin JS, Yu YR, Chiou E, Chumpitazi BP, Schady D, Brandt ML. Интрамуральная бронхогенная киста пищевода, имитирующая ахалазию у малыша. Педиатр Хирург Инт . 2017; 33 (1): 119–123.

35.

Лян Дж.С., Инь Г.Л., Чжан ХМ, Чжу С.Б., Донг YQ. Интрамуральная бронхогенная киста пищевода с кровоизлиянием в стенку приводит к острой непроходимости пищевода: сообщение о двух случаях. Am Surg . 2014; 80 (1): E27 – E29.

36.

Sun LH, Lu L, Fu WH, Li WD, Liu T. Бронхогенная киста желудка, представляющая собой стромальную опухоль желудочно-кишечного тракта. Инт Дж. Клин Эксперт Патол . 2015; 8 (10): 13606–13612.

37.

Randolph LK, Hopkins MK, Hopkins MP, Wasdahl DA. Гепатоидная карцинома яичника: описание случая и обзор литературы. Гинекологический онкол Реп . 2015; 13: 64–67.

38.

Goto T, Maeshima A, Oyamada Y, Kato R. Киста пищевода, продуцирующая CA19-9 и CA125. Взаимодействовать Кардиоваск Торак Хирург . 2010. 10 (3): 448–450.

39.

Chang YC, Chen JS, Chang YL, et al. Видео-торакоскопическое иссечение интрадиафрагмальных бронхогенных кист: два случая. J Laparoendosc Adv Surg Tech A . 2006. 16 (5): 489–492.

40.

St-Georges R, Deslauriers J, Duranceau A, et al. Клинический спектр бронхогенных кист средостения и легких у взрослых. Энн Торак Хирургия . 1991. 52 (1): 6–13.

41.

Lim LL, Ho KY, Goh PM. Предоперационная диагностика параэзофагеальной бронхогенной кисты с помощью эндосонографии. Энн Торак Хирургия . 2002. 73 (2): 633–635.

42.

Hasegawa T, Murayama F, Endo S, Sohara Y. Рецидивирующая бронхогенная киста через 15 лет после неполного иссечения. Взаимодействовать Кардиоваск Торак Хирург . 2003. 2 (4): 685–687.

43.

Косар А., Тезел С., Орки А., Кирал Х. Арман Б. Бронхогенные кисты легкого: отчет о 29 случаях. Окружность сердца и легких . 2009. 18 (3): 214–218.

Контуры патологии — кисты

Пищевод

Другие неопухолевые

Кисты


Тема завершена: 1 ноября 2012 г.

Незначительные изменения: 15 декабря 2020 г.


Авторское право : 2003-2021, PathologyOutlines.com

ed Search : Кисты [TI] пищевода [TI]


просмотров страниц в 2020 г .: 1,436

просмотров страниц в 2021 г. по настоящее время: 529

Цитируйте эту страницу: Weisenberg E.Кисты. Сайт PathologyOutlines.com. https://www.pathologyoutlines.com/topic/esophaguscysts.html. По состоянию на 20 марта 2021 г.

Бронхогенные кисты

Определение / общее
  • Часто молодые женщины с дисфагией или болью в груди во время упражнений (Clin Imaging 2006; 30: 309)
  • Кисты развития возникают в результате аномального зачатка бронхиальных структур передней кишки; содержит хрящевые и слизистые железы, гладкие мышцы и мерцательный столбчатый эпителий

Отчеты о случаях

Микроскопические (гистологические) изображения

Изображения AFIP:

Киста, выстланная респираторным эпителием

Дупликационные кисты

Определение / общие
  • Также называется желудочно-кишечной кистой, кистой передней кишки
  • Врожденная аномалия, обычно нижняя часть пищевода
  • Большинство из них являются очными; обычно изолированная аномалия; однако дупликации за пределами стенки пищевода могут быть связаны с позвоночными аномалиями.
  • 90% не сообщаются с пищеводом
  • Обычно симптоматические, вызывающие дисфагию или затрудненное дыхание

Отчеты о случаях

Лечение

Клинические изображения

Изображения, размещенные на других серверах:

Дефект мышечного слоя

Микроскопическое (гистологическое) описание

  • Слизистая, подслизистая и мышечные слои, похожие на желудочно-кишечный тракт; выстлан либо плоскоклеточным, либо желудочным, либо первичным, мерцательным столбчатым эпителием или эпителием тонкой кишки

Микроскопические (гистологические) изображения

Изображения, размещенные на других серверах:

Стенка кисты

Включение кисты

Определение / общее
  • Выстлан чешуйчатым столбчатым эпителием, может быть реснитчатым
Вернуться наверх

История болезни и обзор литературы

Дублирование пищеварительного тракта — это редкий врожденный порок, который чаще всего возникает в брюшной полости, тогда как дупликационная киста пищевода обычно развивается в грудном отделе, но иногда в области шеи и брюшной полости.Дублирующая киста пищевода обычно диагностируется в раннем детстве из-за симптомов, связанных с кровотечением, инфекцией и смещением ткани, окружающей поражение. Недавно мы столкнулись с редким случаем дупликации кисты пищевода в брюшной полости пищевода у взрослых. 50-летнему мужчине сделали гастроскопию, эндоскопическое ультразвуковое исследование, компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию для исследования боли в эпигастрии и дисфагии, которые начались 3 месяца назад. Результаты визуализации показали, что у пациента имеется дупликационная киста пищевода, и пациенту была выполнена лапароскопическая резекция с последующей интраоперационной эзофагоскопией для безопасной и эффективной реконструкции пищевода.Гистопатологическое исследование резецированного препарата выявило два слоя гладкой мускулатуры в стенке кисты, что подтверждает диагноз дупликационной кисты пищевода.

1. Введение

Как сообщили Лэдд и Гросс, дупликация пищеварительного тракта — это редкий врожденный порок, который потенциально развивается в любом месте желудочно-кишечного тракта, от корня языка до заднего прохода [1]. Было предложено несколько теорий, объясняющих причину дупликации [2].Популярные теории включают сохранение дивертикулов кишечника плода, аномальную реканализацию твердой стадии развития примитивной кишки, частичное двойникование и расщепление хорды. Недавно мы столкнулись со случаем бессимптомной дупликационной кисты пищевода (EDC), которая не была обнаружена до 50 лет. EDC составляют 20% всех дупликационных кист желудочно-кишечного тракта [3]. В этом случае EDC в нижней части пищевода лечили лапароскопически, потому что она продолжалась со средостением и брюшной полостью.Послеоперационное течение отличное. Здесь мы сообщаем об этом случае EDC у взрослого и делаем обзор литературы.

2. Изложение клинического случая

У 50-летнего мужчины в анамнезе была операция по поводу поясничной грыжи межпозвоночного диска в возрасте 37 лет и артериальная гипертензия с 42 лет, которая контролировалась с помощью лекарств. Он посетил ближайшую клинику из-за боли в эпигастрии и дисфагии, которые начались 3 месяца назад. Он был направлен в нашу больницу из-за гастроскопии внешнего сдавления.

При первичном физикальном обследовании были выявлены нормальные тоны сердца и легких, плоский и мягкий живот и отсутствие болезненности при пальпации. Поверхностные лимфатические узлы не пальпировались. Гематологические и биохимические показатели были нормальными. Гастроскопия, проведенная в нашей больнице, выявила подслизистую опухоль с гладкой поверхностью в положении на 9 часов в нижней части пищевода (рис. 1). Эзофагограмма с барием показала внешнее сжатие от нижнего отдела пищевода до гастроэзофагеального перехода (рис. 2).Отмечены хорошее расширение и гладкая слизистая. Эндоскопическое ультразвуковое исследование показало кистозное образование в стенке пищевода, простирающееся от нижнего отдела пищевода до сердечной области желудка (рис. 3), с подозрением на наличие вязкой жидкости внутри кисты. Компьютерная томография (КТ) показала изоусиленную массу в форме гантели (3,5 × 3 см) с гладкой поверхностью и однородным содержимым, которая простиралась от нижнего отдела грудного отдела пищевода до сердечной области желудка (рис. 4). Магнитно-резонансная томография показала гиперинтенсивную и умеренно гиперинтенсивную массу на Т1- и Т2-взвешенных изображениях, соответственно, с подавлением жира и без него (Рисунок 5).Хотя также подозревались стромальная опухоль желудочно-кишечного тракта и лейомиома, на основании результатов визуализации пациенту был поставлен диагноз EDC, и ему была проведена лапароскопическая резекция.





Во время операции образование было мягким и эластичным и имело гладкую поверхность в области малой кривизны желудка рядом с сердечной областью и вдоль пищевода при приближении со стороны средостения путем частичного рассечения ножки голени. диафрагма. Новообразование было осторожно резецировано вдоль пищевода в брюшной полости по направлению к средостению.В месте резекции на некоторых участках оставалась нормальная слизистая, а на других резекция распространялась на все слои. С помощью синтетической рассасывающейся нити 3-0 хирургическое поле было закрыто под интраоперационным эзофагоскопическим наблюдением для обеспечения надлежащего закрытия и предотвращения стриктуры пищевода из-за наложения швов. Кистозная жидкость в резецированном образце была слизистой, красновато-коричневой, без клеточных компонентов (рис. 6). Патогистологические данные показали, что киста состоит из двух слоев гладкой мускулатуры, а внутренняя часть полости выстлана псевдостратифицированным столбчатым эпителием (рис. 7).Эти данные без признаков злокачественности привели к окончательному диагнозу EDC. Послеоперационное течение было ничем не примечательным, пациентка возобновила нормальную диету на 4-й день после операции и была выписана на 10-й день после операции.



3. Обсуждение

Дублирование пищеварительного тракта является редким пороком развития, наблюдаемым в 1 из 25 000 родов. [4]. В 1940 г. Лэдд и Гросс сообщили, что заболевания с общими чертами, но названные по-разному: кишечная киста, энтерогенная киста, гигантские дивертикулы, дуплекс подвздошной кишки и инклюзионные кисты, являются одним и тем же заболеванием, и их следует вместе называть дупликацией пищеварительного тракта [1].Дупликации пищеварительного тракта представляют собой полые структуры с мышечной оболочкой, обычно состоящей из двух слоев, и выстланы эпителием, аналогичным тому, который находится в толстой кишке или некоторых других частях желудочно-кишечного тракта. Эти поражения всегда прилегают к какой-либо части пищеварительной трубки, и они были прочно прикреплены к ней во всех случаях, кроме 1, о которых сообщалось. Тип эпителиальной выстилки в дупликационной кисте не обязательно соответствует таковому в пищеварительном тракте, к которому она прикреплена.Однако из-за их морфологической и гистологической вариабельности даже дупликации, расположенные вдали от желудочно-кишечного тракта, и дупликации без мышечных слоев теперь классифицируются как дупликации пищеварительного тракта. Патогенные механизмы EDC неизвестны, но считается, что они связаны с аномальным развитием пищевода на пятой-восьмой неделях беременности, когда задняя примитивная передняя кишка сливается с образованием единого просвета пищевода. Более чем в 80% случаев EDC диагностируется в возрасте до 2 лет, когда у пациента возникает острая непроходимость брюшной полости или кишечника или другие сопутствующие осложнения.Меньшая часть случаев остается бессимптомной до зрелого возраста [5]. После бронхогенной кисты EDC является вторым по распространенности доброкачественным поражением заднего средостения у детей. EDC относительно часто встречается у детей с новообразованиями средостения и составляет 30% от всех новообразований заднего средостения у детей [6]. Дифференцировать бронхогенные кисты и кисты пищевода труднее, поскольку они происходят из передней кишки и содержат мерцательный эпителий. Разница между бронхогенными кистами и EDC заключается в том, что дупликационные кисты бронхогенного происхождения не имеют двух слоев гладких мышц; вместо этого они содержат хрящ, бронхогенные железы или и то, и другое.

Настоящий случай чрезвычайно редок, поскольку внутрибрюшная EDC была обнаружена из-за появления боли в эпигастрии и дисфагии в возрасте 50 лет. В результате поиска в литературе было извлечено только 18 опубликованных отчетов о случаях внутрибрюшной EDC [7–23], что сделало данный случай 19-м случаем (Таблица 1). В 7 из предыдущих 18 случаев EDC была случайно диагностирована на компьютерной томографии, которая была проведена в рамках комплексного обследования других заболеваний. Наиболее частой жалобой была боль (12 случаев), за которой следовала дисфагия.Интересно, что взрослые () составляли 79% пациентов с интраабдоминальной EDC, хотя многие дупликационные кисты пищеварительного тракта диагностируются в возрасте до 2 лет. Это может быть связано с тем, что никакие структуры в непосредственной близости от нижнего отдела пищевода не ограничивают рост опухоли. Размер EDC варьировался от 1 до 15 см, и не наблюдалось значительных различий в фоновых факторах пациентов между симптомными пациентами и пациентами, диагноз которых был случайным. Как правило, предоперационный диагноз EDC ставится на основании данных компьютерной томографии и эндоскопического ультразвукового исследования.Как и в настоящем исследовании, окончательный диагноз EDC относительно прост для поражений с однородной интенсивностью сигнала и гладкими краями. Однако иногда трудно точно диагностировать кистозные образования средостения из-за различных компонентов, таких как кровотечение, кожный жир или сальная жидкость, а также белковая жидкость. Хирургическая резекция рекомендуется в качестве основного лечения EDC из-за сообщений о злокачественной трансформации кист, даже если частота неизвестна [24]. Хотя в последние годы широко применялась лапароскопическая резекция, очень важно выполнить общую резекцию, поскольку кисты могут вызывать некроз и образование свищей в близлежащих структурах, включая кишечник и брюшину [25], и поскольку сообщалось о рецидивах из-за неполной резекции [26] ].В нашем случае интраоперационная эзофагоскопия была выполнена после полной тотальной резекции EDC, чтобы гарантировать точную реконструкцию стенки пищевода, что позволило нам проверить отсутствие постреконструктивной стриктуры пищевода и обнаружить хрупкие участки в пищеводе из-за хирургической абразии.

  • 11
  • 11
  • Harvell.[8] 21 9030 Kin et al. [15] 9030i и др. 9 (10)[16] 9301192 ( Олдринк и Кенни [18] 911 и др.[21] 2 и др. [23]

    Ссылка Год Возраст Пол Симптомы Расположение Размер (см) Размер (см) 900 Лечение ) Раффин и Хансен [7] 1989 38 F Боль в эпигастрии, тошнота и рвота Дистальный отдел пищевода 4 Резекция
    (2) 1996 57 F Боль в эпигастрии Верхняя граница тела поджелудочной железы 2,2 Лапароскопическая резекция
    (3) Karahasanoglu et al. [9] 1997 51 M Дисфагия, потеря веса и боль в эпигастрии Поддиафрагма 11 Эзофагогастрэктомия
    (4) (4) 56 F Случайный (стадия КТ опухоли прямой кишки) Выше левой почки 8 Открытая резекция
    (5) Rathaus and Feinberg [11] 2000 2000 2000 90 F Боль в эпигастрии Между левой долей печени и кардии 1 Открытая резекция
    (6) Nelms et al.[12] 2002 44 M Боль в пояснице Диафрагмальная ножка 7 Лапароскопическая резекция
    (7) Виджаярагаван и Белагави [13] 2002 70 F Случайное (рвота, головокружение и головная боль) Средняя линия между желудком и печенью 7,5 открытая резекция 8304 Noguchi et al.[14] 2003 26 F Случайное (анальное кровотечение) Правая передняя стенка дистального отдела пищевода 4 Лапароскопическая резекция с восстановлением пищевода (Nissen)
    2003 51 F Случайное (стадирование КТ рака груди) Диафрагмальные ножки 4,5 Лапароскопическая резекция с интраоперационной эзофагоскопией
    2006 62 M Дисфагия, боль в верхней части живота Бифуркация трахеи через проксимальную часть желудка 15 Резекция, торакотомия с последующей лапаротомией () Martin et al. [17] 2007 50 F Боль в левом боку Нижняя часть тела / хвоста поджелудочной железы и поперечная мезоколон 6.5 Открытая резекция
    (12) Martin et al. [17] 2007 60 M Боль в эпигастрии, непроходимость выходного отверстия желудка Дорсально ко второй части двенадцатиперстной кишки и головке поджелудочной железы 10 Открытая резекция
    2011 2 M Случайное (при лапароскопической фундопликации) Передняя часть пищеводно-пищеводного перехода 3 Лапароскопическая резекция с фундопликацией 9306 и другие.[19] 2011 18 F Жалобы на диспепсию Нижний конец пищевода, прилегающий к печени 4,2 Открытая резекция
    (15) et al. [20] 2013 69 M Случайный (КТ при дивертикулите) Гастроэзофагеальный переход 4,4 Лапароскопическая резекция
    (1692) 2013 13 F Боль в эпигастральной области Гастроэзофагеальный переход под левой долей печени 5 Лапароскопическая резекция
    (17) Mori [22] 2013 9 M Случайный (КТ для гематурии) Вентральная поверхность брюшного пищевода 2 Лапароскопическая резекция
    2014 20 M Тошнота, колики Гастроэзофагеальное соединение 3,2 Лапароскопическая резекция
    (19) M Боль в эпигастрии, дисфагия Интраабдоминальный пищевод, простирающийся до дистального отдела грудного отдела пищевода 3,5 5 9106 68
    КТ, компьютерная томография.

    Таким образом, мы сообщили о чрезвычайно редком случае интраабдоминальной EDC у взрослых и рассмотрели 18 ранее опубликованных отчетов о случаях.

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

    Авторские права

    Авторские права © 2015 Ikuo Watanobe et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая под лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

    Диагностика и лечение доброкачественных опухолей пищевода | Гора Синай

    Иногда в пищеводе развивается опухоль, не являющаяся злокачественной (доброкачественной). Самый распространенный тип, составляющий около 70 процентов доброкачественных опухолей, — это лейомиома, которая формируется в мышцах. Врачи не знают, что вызывает доброкачественные опухоли пищевода. Когда эти опухоли небольшие, у вас может не быть никаких симптомов. Возможно, нам не потребуется их лечить, но мы будем периодически проверять вас, чтобы увидеть, выросли ли опухоли.

    Также возможно, что у вас может образоваться киста пищевода. Простые кисты — это мешочки, заполненные жидкостью. Дублирование пищевода происходит, когда средний слой пищевода образует дополнительный слой, создавая «шишку» или рост. Оба типа кист могут развиваться в любом месте пищевода.

    По мере роста опухоли пищевода могут наблюдаться следующие эффекты:

    • Кровотечение
    • Боль в груди
    • Затруднения при глотании
    • Еда застревает у вас в горле
    • Внезапное скопление непереваренной пищи (срыгивание)
    • Язвы (язвы) пищевода

    Для диагностики доброкачественных опухолей пищевода мы можем использовать несколько тестов:

    • Анализы крови : Могут сказать нам, насколько хорошо работают ваши органы.
    • Бариевая глотка : После того, как вы выпьете гладкую меловую жидкость бария, которая покрывает внутреннюю часть ваших органов, мы делаем серию рентгеновских лучей. Эти рентгеновские снимки показывают нам размер и расположение вашей опухоли, сужается ли ваш пищевод и есть ли разрыв пищевода (изъязвление).
    • Эндоскопическое УЗИ : визуализирующий тест, который показывает расположение, размер и глубину опухоли. Мы также можем сказать, распространилась ли опухоль на окружающие лимфатические узлы или ткани.
    • Другие методы визуализации . Такое сканирование, как позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ), может помочь нам определить ваше состояние.
    • Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта : Используя узкую трубку с лампой и камерой на конце, мы можем увидеть ваш пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку. При необходимости мы также можем взять образец ткани для биопсии.

    Лечение, которое мы предлагаем

    Если доброкачественная опухоль пищевода имеет большие размеры или вызывает симптомы, нам может потребоваться лечение хирургическим путем.По возможности мы стараемся использовать минимально инвазивный подход. Эти методы помогут вам быстрее почувствовать себя лучше, меньше времени проводить в больнице и уменьшить шрамы.

    • Энуклеация : Цель этой процедуры — удалить опухоль со стенки пищевода, оставив при этом пищевод нетронутым. В Mount Sinai мы используем минимально инвазивную процедуру, называемую торакоскопической видеоассистированной операцией ( VATS ). Мы делаем небольшие надрезы сбоку грудной клетки и с помощью крошечной камеры и крошечных инструментов удаляем опухоль из пищевода.Через день или два после процедуры вы должны быть дома.
    • Эзофагэктомия : Эта процедура предназначена для людей, которые не являются кандидатами на энуклеацию.


      Добавить комментарий

      Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

      A nice attention grabbing header!

      A descriptive sentence for the Call To Action (CTA).

      Contact Us