Содержание

Холедохолитиаз: камни в желчных протоках операция

Холедохолитиаз —  одна из форм проявления желчнокаменной болезни, при которой конкременты обнаруживаются не в желчном пузыре, а в желчных протоках. Чаще всего — в холедохе, общем желчном протоке.

Причём они либо попадают туда из желчного пузыря, либо образуются непосредственно в холедохе. Как  правило, лечение такого заболевания оперативное. Отметим, что заболевание является достаточно серьёзным особенно в тех случаях,когда развиваются тяжёлые осложнения в виде перекрытия протока, тогда возникает угроза жизни пациенту.

Как камни появляются в желчном протоке?

Обычно  они формируются в желчном пузыре и перемещаются с током желчи через пузырный проток.  При этом общий вид камней, находящихся в пузыре и в протоках, их микроструктура и химический состав идентичны. Доказательством пузырного происхождения конкрементов считается  наличие на их поверхности граней, которые формируются вследствие  соприкасания  нескольких камней в желчном пузыре.

Вероятность  перемещения  камней  в холедох  тем больше,  чем шире диаметр пузырного протока.  В некоторых случаях камнеобразование может  происходить   непосредственно в просвете самого холедоха.  Это возникает при условии затруднения  оттока желчи по протокам.

Причинами  образования  камней   в желчевыводящих путях могут быть:

  • Стеноз терминального (конечного) отдела холедоха.
  • Проникновение из двенадцатиперстной кишки некоторых гельминтов (аскариды, кошачья двуустка).
  • Выработка желчи с особо высокими литогенными свойствами в некоторых географических регионах (т.н. дальневосточный холедохолитиаз). Механизм образования такой желчи пока неизвестен. В этих случаях холедохолитиаз считается первичным.
  • Иногда камни в желчных протоках выявляют спустя некоторое время (несколько месяцев, иногда несколько лет)  после холецистэктомии,проведенной ранее. Это могут быть как не обнаруженные до операции и при ее выполнении камни («резидуальные» или «забытые»), так и вновь образованные («рецидивирующий» холедохолитиаз), которые сформировались в желчных протоках уже после хирургического вмешательства из-за нарушений обмена веществ, застоя желчи или наличия инфекции.
     
Диагностика холедохолитиаза (камней в желчных протоках)

Диагностика холедохолитиаза не может основываться только на клинике. Пузырные камни в общем желчном протоке клинически выявляются не всегда, и могут существовать бессимптомно длительное время. Только появление приступа  печеночной колики с последующей желтухой наводит на мысль о возможной проблеме в желчевыводящих путях.  Характер печеночной колики при холедохолитиазе ничем не отличается от таковой,  исходящей из желчного пузыря.  Хотя иногда боль может локализоваться несколько выше и медиальнее, чем при холецистолитиазе,  в надчревной области. Еще реже наблюдается непереносимая боль при внезапной закупорке камнем  области дуоденального сосочка (так называемый “сосочковый илеус”). 

При наличии мелких (менее 5-7 мм) конкрементов в желчном пузыре  у любого больного с желчнокаменной болезнью следует подозревать присутствие камней в холедохе, так как такие размеры позволяют им беспрепятственно мигрировать через пузырный проток. Особенно следует насторожиться при билирубинемии  (даже небольшом повышении билирубина в сыворотке крови). Обычно одновременно повышается уровень щелочной фосфатазы, вероятно  повышение  уровня  аминотрансфераз. Однако, после устранения обструкции (закупорки), уровень аминотрансфераз, как правило быстро нормализуется. Тогда  как уровень билирубина нередко остается повышенным в течение 2 недель, еще дольше сохраняется повышенный уровень щелочной фосфатазы. 

Лабораторная диагностика. 

Бессимптомный холедохолитиаз может не сопровождаться изменениями в лабораторных анализах. При развитии воспаления в крови повышается уровень лейкоцитов, СОЭ. При нарушении оттока желчи наблюдают повышение концентрации билирубина (за счёт прямой фракции), повышение уровня аминотрансфераз (трансаминаз) и щелочной фосфатазы в биохимическом анализе крови, увеличивается содержание жёлчных пигментов в моче. Может отсутствовать стеркобилин  в кале. Очень грозным лабораторным симптомом является повышение амилазы крови, так как это говорит о поражении поджелудочной железы.

Инструментальная диагностика. 

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ) — наиболее доступный метод обследования желчных путей, по сути скриннинг-метод. Чувствительность его на предмет выявления расширения общего желчного протока составляет до 90%. Однако, не всегда специалисту ультразвуковой диагностики удается осмотреть терминальный отдел холедоха (зону слияния общего желчного и панкреатического протоков,  и их впадения в двенадцатиперстную кишку), т. е. очень важный для постановки правильного диагноза отдел. Осмотру может мешать газ или жидкость (даже в небольшом количестве), находящиеся в кишке.

Поэтому во многих случаях приходится прибегать к дополнительным методам: 

  • Эндоскопическое  УЗИ (эндосонография). Осмотр проводится специальным эндосонографическим  датчиком через просвет желудка и двенадцатиперстной кишки. При таком осмотре эффективность правильной диагностики повышается до 85-100%.
  • MPT-холангиография.  Точность данного метода исследования составляет до 97%. При выполнении МРТ- холангиографии получают изображение желчного пузыря и пузырного протока, сегментарных, долевых желчных протоков, общего печеночного протока, холедоха и панкреатического протока. Появляется возможность точной визуализации камней в просвете протоков, их сужения или расширения. К большим преимуществам  МРТ-холангиографии относится ее неинвазивность и отсутствие необходимости в использовании контрастных веществ. 

Следующие два метода диагностики являются инвазивными, поэтому могут применяться только при нахождении пациента в стационаре. Речь идет об  эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и чрескожной чреспеченочной холангиографии (ЧЧХГ). 

  • ЭРХПГ — стандартный способ диагностики холедохолитиаза, в руках опытного  врача-эндоскописта эффективен в 90 — 95% случаев. Однако этот метод сопряжён с возможным развитием серьезных осложнений: гиперамилаземии,  холангита, панкреатита, забрюшинной перфорации двенадцатиперстной кишки, кровотечения. Поэтому его использование должно быть обоснованным. 
  • Чрескожную чреспеченочную холангиографию применяют у больных с  обтурационной желтухой при невозможности выполнения ретроградной  панкреатохолангиографии. При этом под контролем УЗИ или рентгеновской установки через кожу пунктируют расширенный проток правой или  левой доли печени. После эвакуации желчи в просвет желчного хода вводят контрастное вещество и выполняют серию снимков. Это позволяет получить четкое изображение желчных путей, определить причину механической желтухи и уровень препятствия. 

К дополнительным методам обследования можно отнести компьютерную томографию и видеодуоденоскопию. 

  • Компьютерная томография (КТ) брюшной полости используется при подозрении на сдавление желчных протоков извне, или наличия новообразования в их просвете. 
  • Видеодуоденоскопия — эндоскопическое исследование, при котором используется специальный эндоскоп с боковой оптикой, позволяющий хорошо осмотреть область большого дуоденального сосочка или «фатерова сосочка» (место впадения желчных протоков в двенадцатиперстную кишку).
     Это очень важное исследование, поскольку иногда причиной холедохолитиаза является патология именно фатерова сосочка (воспаление, рубцовая стриктура, опухоль, или вклиненный конкремент).

Основные проявления холедохолитиаза 

  • Приступ желчной колики. 
    Конкременты в гепатикохоледохе травмируют его стенку. Повреждение слизистой происходит особенно легко в наиболее узкой части —  в области большого дуоденального сосочка. Поэтому главный и самый яркий симптом печеночной колики — это боль.  Ощущение боли при холедохолитиазе практически не отличается от колики при  холецистолитиазе.   Характерна  иррадиация её  в спину или поясницу. Боль может приобретать  опоясывающий характер в том случае, если перекрытие конкрементом произошло в области  фатерова сосочка, расположенного в 12-перстой кишке. В таком случае происходит нарушение  оттока и желчи, и панкреатического сока, в результате страдает поджелудочная железа.  

  • Механическая (подпеченочная) желтуха.
    Когда  камни обтурируют  проток, то в желчевыводящих путях повышается давление, последние расширяются,  но закупорка камнем мешает поступлению  желчи  в кишечную трубку,  появляется  так называемый  ахоличный стул (осветление кала) и  темная моча (цвета пива).    
    Таким образом, развивается механическая желтуха.  Затруднение оттока желчи по желчевыводящим путям  приводит к тому,  что в крови появляется билирубин — желчный пигмент, которым насыщаются ткани больного человека. Кожа человека, его склеры, слизистые оболочки  приобретают желтую окраску.  

  • Однако полная закупорка и постоянная желтуха при холедохолитиазе бывают не так часто. В то же время любое препятствие оттоку желчи создает благоприятные условия для развития инфекции и воспалительного процесса в протоках. Возникает холангит, который легко развивается на фоне повреждений слизистой оболочки. Вследствие многократной травмы и воспаления могут  сформироваться сужения просвета протока на его протяжении и в области большого дуоденального сосочка —  стенозирующие холангит и папиллит. Распространение воспалительного процесса вверх, в сторону печени,  может привести к тяжелому осложнению: холангиогенному  абсцессу печени. Следует также отметить, что диаметр общего желчного протока,  конечно, отражает состояние гипертензии в нем,  но так бывает далеко не всегда —  при нешироких протоках также может образоваться холедохолитиаз. Воспалительный процесс проявляется повышением температуры тела, ознобами, кожным зудом. В типичных случаях холангит сопровождается септической лихорадкой. Менее типичны для холедохолитиаза малые температурные пики, сопровождающие приступы болей. 

  • При  латентном  холедохолитиазе характерны жалоба на тупую боль под правой реберной дугой. 

  • При диспептической форме холедохолитиаза больной жалуется на нехарактерную давящую боль под правой реберной дугой или в надчревной области, на диспепсию, тошноту, отрыжку, газы и непереносимость жирной пищи.

     

Подробнее об осложнениях холедохолитиаза
  1. 1. Холангит. Как говорилось ранее, при наличии камней в желчных протоках инфекция имеет условия для своего развития, это приводит к воспалению — холангиту. При возникновении этого осложнения появляется высокая температура с ознобами и проливными потами, сильные боли в правом подреберье, тошнота, рвота. выраженная общая слабость. Опасность данного осложнения связана с тем, что на фоне развивающейся инфекции нарушается функция печени. Кроме того, если лечение не проводить своевременно,  существует опасность формирования абсцесса печени, как говорилось выше, а в дальнейшем — развития общего сепсиса и печеночной недостаточности. 

  2. 2. Желтуха. Всегда имеет застойный характер. Закупорка, как правило, бывает неполной и интенсивность повышения билирубина колеблется. Подозрительной в отношении холедохолитиаза должна быть не только любая желтуха на фоне печеночной колики, но и мимолетная  субиктеричность, особенно, если она часто повторяется. Однако, даже тяжелый холедохолитиаз далеко не всегда проявляется желтухой. Еще Kehr отмечал, что иногда при нагромождении камней желчь, «словно горный ручей, свободно переливается через камни». Более чем у 1/3больных   холедохолитиазом  желтухи не бывает. Значительно реже случается проявление желтухи без сопутствующей ей желчной колики.  

  3. 3. Острый панкреатит. Общий желчный проток и проток поджелудочной железы у людей в 70% случаев сливаются в одно русло  и вместе впадают в 12-перстную кишку. Когда этот общий канал перекрывается камнем (обычно это случается в месте выхода в 12-перстную кишку), то и желчь, и ферменты поджелудочной железы теряют возможность выделяться в кишечник. Происходит повышение давления в желчных и  поджелудочных протоках, что приводит к тяжелому осложнению — острому панкреатиту.  Острое воспаление поджелудочной железы  — очень тяжелое заболевание, часто смертельное.  Требуется немедленное хирургическое лечение для того, чтобы устранить это препятствие, а также проведение других лечебных мероприятий.

Камни в желчных протоках — операция 

Лечение  холедохолитиаза может быть только хирургическим. Однако, это не означает обязательного выполнения большой операции с большим разрезом на животе. 
Наиболее часто при холедохолитиазе проводится удаление конкрементов желчных протоков эндоскопическим  способом. 

В стационаре пациенту  проводят ЭРХПГ для уточнения наличия камня, его локализации и других параметров. Если диагноз холедохолитиаза подтвержден, это исследование превращается из диагностического в лечебное. Выполняется рассечение суженной зоны Фатерова сосочка (папиллосфинктеротомия), дробление камней (литотрипсия) или их удаление (экстракция). Тактика хирурга зависит от размеров камня.  Камни более 2 см обычно дробят, менее 1 см чаще отходят самостоятельно в течение 2 суток. Но как показывает практика, в большинстве случаев, чтобы удалить  или обеспечить самостоятельное отхождение камней,  приходится прибегать к эндоскопической папиллосфинктеротомии.   Редко удается этого избежать.

Когда невозможно удалить камень эндоскопическим методом, прибегают к хирургической операции. Операцию выполняют классическим методом или путем лапароскопии. Во время операции проводят рассечение холедоха (холедохотомию)  специальным инструментом и удаление камней. Во всех случаях лечения холедохолитаза одномоментно проводят удаление желчного пузыря (если он не был удален ранее).  В дальнейшем после хирургического лечения необходимо проходить послеоперационное обследование, соблюдать рекомендации по режиму, питанию и приему медикаментов, которые будут назначены лечащим врачом  в  стационаре. 

В любом случает тактика обследования и лечения должна определяться специалистом и направляться от простых методов диагностики и лечения к более сложным. 

В нашей Клинике выполняется полный спектр диагностики, хирургического и эндоскопического лечения желчнокаменной болезни и ее  осложнений. Оперативное лечение в большинстве случаев проводится малоинвазивно с применением лапароскопических и эндоскопических технологий.

Холедохолитиаз (камни в желчных протоках) диагностика и лечение

Зачем носить в себе лишний груз? Освободим желчный проток от камней

Что такое «холедохолитиаз» и как его лечить? Как вернуть организму его природную желчную циркуляцию? Дальше поговорим на «каменную» тему.

Желчные каналы нисходят в организме человека от желчного пузыря, осуществляют транспортировку  желчи из печени (где она продуцируется) и желчного пузыря (в котором она хранится) через поджелудочную железу прямиком в тонкую кишку.

Основная функция желчи — перерабатывать жиры в процессе пищеварения и очищать печень от токсинов.

Факт. В 25% случаев от общего числа зафиксированных медиками случаев холедохолитиаза камни в желчном протоке обнаруживают у людей старшего возраста — от 50-ти лет. Чаще всего — это мужское население. У 15% людей, страдающих желчекаменной болезнью, наблюдается тенденция миграции камней из желчного пузыря в холедох. В подавляющем своем большинстве состав камней — холестериновый.

Причины появления камней в протоке:

  • мелкие конкременты попадают из желчного пузыря
  • первичные камни, обнаруженные в желчном протоке, — часто возникают на фоне изменения устья протока, паразитарных болезней печени, хронических анемий, обусловленных разрушением эритроцитов.
  • при закупорке протока глистами

Клиническая картина

Болезнь холедохолитиаз может протекать латентно при статичном месторасположении камней. Но конкременты имеют такую особенность — мигрировать по организму и смещаться даже в 12-перстную кишку. При таком их передвижении возникает ряд болезненных симптомов.

Симптомы холедохолитиаза:

  • острые колики или ноющая боль в области эпигастрия (часть брюшной полости ниже грудной кости, где находятся желудок, селезенка и печень)
  • болевой синдром в правом подреберье, отголоски его могут быть ощутимы даже в спине
  • при движении камня по общему желчному протоку вниз боль приобретает опоясывающий характер
  • при попадании камня в поджелудочную боль может на время затихнуть
  • при острых приступах поднимается температура

Холедохолитиаз представляет опасность своими осложнениями. В частности, он может повлечь за собой механическую желтуху (в случае перекрытия камнем желчного протока и прекращения поступления оттока желчи из печени и пузыря),  панкреатит, вторичный билиарный цирроз печени (к нему приводит продолжительное нарушение оттока желчи, в итоге естественная ткань печени заменяется рубцовой — фиброзной).

О столкновении с осложнениями холедохолитиаза свидетельствуют:

  • потемнение мочи
  • обесцвечивание каловых масс
  • постоянная рвота
  • опоясывающие боли
  • кишечный парез (мышцы кишечной стенки слабеют и парализуются)

Факт. Желчь образуется непрерывно при выделении ионов натрия и солей желчных кислот печеночными клетками и при фильтрации глюкозы, электролитов и воды из кровотока в желчные капилляры. Главные компоненты желчи — пигменты, холестерин и желчные кислоты.

Кто всегда поможет и подскажет?

В Медицинском доме Odrex работают высококвалифицированные хирурги, которые готовы оказать вам неотложную помощь, предоставить  необходимую консультацию и провести операцию на самом высоком уровне. Здесь дорожат человеческой жизнью и берегут самое ценное — здоровье.

Диагностика холедохолитиаза проводится преимущественно с помощью УЗИ, МРТ, рентген-эндоскопического исследования ЭРХПГ . Врач может назначить также взятие биохимических проб печени.

Факт. Впервые вглубь организма человека посредством эндоскопа «заглянул» немецкий врач Адольф Куссмауль. Он применил на практике наблюдаемые им умения шпагоглотателей, которые безболезненно «вонзали» в себя колющее оружие длиной до полуметра и шириной более, чем в сантиметр.

Лечение холедохолитиаза

Ведущий метод лечения холедохолитиаза — это операция. Основные варианты операций — это: эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), эндоскопическая литоэкстракция или же TTS-литотрипсия (ссылка на раздел эндоскопии).

Если камни невозможно извлечь эндоскопическим путем, то врач может назначить классическую холедохотомию — радикальное удаление желчных протоков.

После операции пациент пребывает в стационаре от двух суток до недели. Для того, чтобы наладить работу пищеварительного тракта, доктор обычно выписывает пациенту щадящую диету с большим количеством отварных овощей, но с исключением из рациона жирной, жареной или слишком соленой пищи, а также блюд с обилием специй.

Вопрос — ответ

Какие бывают камни?

Холестериновые — в основном, однородные по своему химическому составу, закругленной формы, крупные конкременты. Их происхождение неминуемо сопровождается нарушением обмена веществ, но не влечет за собой появление очагов воспаления. Часто встречаются у полных, грузных людей.

Билирубиновые/пигментные — их появлению предшествует запуск процесса распада эритроцитов. Небольшие, мелкие.

Известковые камни — дополняются воспалительным процессом, представляют собой отложения солей кальция вокруг кристаллов холестерина или бактерий, и вокруг эпителиальных клеток.
Встречаются также смешанные типы.

Факт. В пубертатном периоде у юношей и девушек врачи выявляют преимущественно холестериновые камни, а у детей младшего возраста преобладают билирубиновые или химически смешанные конкременты.  Это связано с тем, что в детстве полностью еще не сформирован детерминированный механизм образования холестерина.

Применима ли физиотерапия для улучшения оттока желчи?

При холедохолитиазе можно применять процедуры электрофореза — введение лекарственных веществ в ткани с помощью особо подобранных электрических токов.  Токи оказывают на организм человека такие эффекты, как: снятие мышечного спазма, обезболивание, улучшение питания тканей. Противопоказанием для проведения этой процедуры является наличие металлических предметов в зоне воздействия и кардиостимулятора. Но электрофорез допустим лишь по индивидуальной рекомендации врача. Так как если усилить отток желчи — то можно спровоцировать нежелательное движение камней и переместить их в сфинктер Одди, что потребует уже оперативного изъятия мигрирующих элементов.

Можно ли не удалять камни, а растворить их?

Нет, камни можно только механически извлечь из холедоха, оперативным путем.

Что делать, если мне установлен диагноз холедохолитиаз, но я испытываю при этом печеночную колику?

Холедохолитиазу может сопутствовать так называемый внутрипеченочный холелитиаз, то есть каменный осадок в протоках печени. Именно ему свойственен подобный характер боли. Такой камень  блокирует отток желчи из печеночной доли.

Хирургическое и эндоскопическое лечение камней желчных протоков

Актуальность
Желчные камни являются распространенной проблемой среди населения и часто вызывают боль (желчные колики) и инфекции желчного пузыря (острый холецистит). Желчные камни иногда могут выходить из желчного пузыря и попадать в проток между желчным пузырем и тонкой кишкой (общий желчный проток). Здесь они препятствуют поступлению желчи из печени и желчного пузыря в тонкую кишку и вызывают боль, желтуху (желтоватое окрашивание глаз, темную мочу и бледный стул), а иногда и тяжелые инфекции желчи (холангит). Около 10-18% людей, перенесших холецистэктомию по поводу желчных камней, имеют камни общего желчного протока.

Лечение включает удаление желчного пузыря и желчных камней из протока. Для этого существует несколько способов. Для удаления желчного пузыря выполняется операция. В прошлом она выполнялась через один большой разрез на животе (открытая холецистэктомия). Более современные методы лапароскопической хирургии теперь являются наиболее распространенными при удалении желчного пузыря. Удаление захваченных желчных камней в общем желчном протоке может быть выполнено как с открытым разрезом, так и с помощью техники «замочной скважины». Эндоскоп (узкая гибкая трубка, оснащенная камерой) вводится через рот в тонкую кишку для обеспечения возможности удаления захваченных желчных камней из общего желчного протока. Эта процедура может быть выполнена до, во время и после операции по удалению желчного пузыря. В этом систематическом обзоре предпринимается попытка ответить на вопрос о наиболее безопасном и эффективном способе удаления захваченных желчных камней (с помощью открытой операции или лапароскопического вмешательства в сравнении с эндоскопическим удалением), а также о том, следует ли удалять камни общего желчного протока во время операции по удалению желчного пузыря (как одноэтапное вмешательство) или же следует делать это отдельно до или после операции (двухэтапное вмешательство).

Вопросы обзора
Мы проанализировали результаты рандомизированных клинических исследований, найденных в литературных источниках, с целью оценки преимуществ и вреда этих процедур

Качество доказательств
Мы нашли 16 исследований с 1758 участниками. Все испытания были подвержены высокому риску смещений (дефектов в дизайне исследования, способных привести к переоценке преимуществ или недооценке вреда). В целом, доказательства имеют умеренное качество ввиду риска систематических ошибок или смещений (дефектов в дизайне исследования), а также случайных ошибок (недостаточное число участников в исследованиях), что может привести к неправильным выводам.

Основные результаты
Наш анализ позволяет предположить, что открытая операция по удалению желчного пузыря и захваченных камней в желчном пузыре представляется столь же безопасной, как и эндоскопия, и может быть даже более успешной, чем эндоскопическое вмешательство для удаления камней из протоков. Лапароскопическое удаление («хирургия замочной скважины») желчного пузыря и захваченных желчных камней кажется столь же безопасным и эффективным, как и эндоскопическая техника. Для подтверждения или опровержения настоящих результатов необходимы дальнейшие рандомизированные клинические исследования с низким риском систематических и случайных ошибок.

ГКБ №31 — Желчные камни

Желчные камни носят в себе очень многие женщины. Всегда ли в этом случае нужно удалять желчный пузырь? Есть ли альтернатива операции?

Рассказывает заведующий кафедрой госпитальной хирургии РГМУ, хирург 31-ой ГКБ г. Москвы доктор медицинских наук, профессорСергей Георгиевич Шаповальянц.

– Нужно ли удалять желчный пузырь, если в нем образовался всего один маленький камешек? Стоит ли жертвовать целым органом?

– Это вопрос задают многие пациенты, ведь мало кому хочется сразу идти на радикальные меры. Они полагают, что мелкие желчные камни не представляют никакой опасности и за ними можно просто наблюдать. И иногда такая тактика действительно применяется. Однако надо признать ее весьма и весьма опасной. Ведь даже мелкие камни могут вызывать серьезные осложнения. Если крупные образования способны приводить к пролежням, прорывам желчного пузыря, то мелкие камешки коварны по-своему. Они могут мигрировать и проникать в желчные протоки. Блуждая по ним, камни доходят до уровня впадения в 12-перстную кишку и там застревают. Из-за нарушения оттока желчи пигмент билирубин начинает накапливаться в крови, и возникает механическая желтуха. Кроме того, может быстро развиться тяжелый приступ острого панкреатита. В этом случае уже не до размышлений – необходима скорая помощь врача.

Все пациенты должны знать и то, что если в желчном пузыре появился камень, он никогда окончательно не рассосется. Наличие даже самых мелких камней говорит о том, что работа желчного пузыря нарушена, желчь начинает выпадать в осадок. И если эта тенденция появилась, она будет развиваться.

– Но ведь существует методика растворения камней с помощью медикаментов. Почему бы не попробовать ее, прежде чем идти к хирургу?

– Действительно, есть препараты, с помощью которых можно попытаться повлиять на некоторые желчные камни. Но не полностью их растворить – такого не бывает, а лишь несколько уменьшить их размер. Осуществить это можно лишь при строгом сочетании размеров камня, его химического состава, сократительной функции желчного пузыря и переносимости препаратов.

Для растворения камней применяются желчные кислоты. В качестве лекарств используются две из них – хенодезоксихолевая и урсодезоксихолевая кислота. Эти препараты выпускаются многими фирмами под разными названиями. Одни из наиболее известных – Хенофальк и Урсофальк. С помощью этих средств можно воздействовать исключительно на холестериновые камни. Если же в камнях много кальция или билирубина, то применение желчных кислот бесполезно. Эти вещества они никогда не растворяют.

Желчные камни должны иметь диаметр не более 2 см. Более крупные образования, конечно, можно попытаться уменьшить. Однако на это уйдет очень много времени, до нескольких лет, ведь в среднем камни уменьшаются на 1 мм в месяц.

Кроме того, растворять камни можно только при сохраненной функции желчного пузыря, когда он продолжает нормально сокращаться и выводить желчь. А при острых воспалительных заболеваниях желчного пузыря и желчных протоков, при болезнях печени, язвенных заболеваниях желудка и кишечника делать это противопоказано и бессмысленно.

Стоит сказать и о том, что прием желчных кислот очень часто сопровождается нежелательными реакциями, в частности, расстройством стула. Но несмотря на это, пациент должен регулярно и долго, по крайней мере несколько месяцев, принимать эти препараты. Стоит только прекратить лечение – и камни вырастают вновь. Так что медикаментозный метод имеет очень ограниченную эффективность.

-А что вы скажете о методе дробления желчных камней? Дробят же камни в почках?

– Аналогии между дроблением почечных и желчных камней на самом деле проводят часто. Одно время камни в желчном пузыре дробили путем дистанционной литотрипсии. Причем этот метод был весьма популярным. Во время сеанса литотрипсии на камень снаружи тела направляли множественные ударные волны. В результате такого воздействия камень дробился на фрагменты. Затем мелкие осколки самостоятельно покидали организм через желчные протоки и кишечник. В то же время крупные фрагменты, которые не могли пройти через проток, оставались в желчном пузыре.
Но это еще полбеды. Образовавшиеся в результате дробления осколки нередко застревали в желчных протоках, закупоривали их и нарушали весь процесс выделения желчи.

Есть и еще один важный момент. До литотрипсии камни бывают, как правило, ровными, гладкими, адаптированными к форме желчного пузыря. И человек часто их не чувствует. Стоит вам его раздробить, превратить в массу мелких, но острых осколков, как появляются желчные колики, желтуха, воспаляется поджелудочная железа. Положение пациента может сильно ухудшиться. Так что этот метод можно признать просто опасным, и многие зарубежные и отечественные клиники от него отказываются.

– Ясно, все консервативные методы большого успеха не приносят. Но если уж решаться на операцию, почему необходимо удалять целый орган? Можно ли убрать только камни, а желчный пузырь оставить?

– Увы, и этот способ сегодня признан неэффективным, хотя кое-где его еще практикуют. Существует мнение, что некоторым пациентам, особенно молодым, не стоит удалять желчный пузырь. Все-таки он выполняет в организме определенные важные функции.

Сторонники такого подхода проводят операцию, во время которой делают небольшой надрез в желчном пузыре. Через него достают желчные камни, затем пузырь зашивают, и спустя двое-трое суток довольный пациент возвращается домой. Без камней, и желчный пузырь на месте.

Однако далеко не все так просто. Примерно через 2-3 месяца после такой операции желчнокаменная болезнь поднимает голову вновь. Возвращаются те же симптомы и осложнения, что были у человека до вмешательства. Процент рецидива через разные промежутки времени достигает почти 100%. Это связано с тем, что одной из предпосылок образования камней в желчном пузыре служит его плохая сократимость. Такой пузырь называют застойным. Другим поводом являются врожденные особенности структуры желчи. Когда желчь при любом питании, даже чисто вегетарианском, концентрируется и выпадает в осадок. В этом случае удаление одних лишь камней просто-напросто лишено смысла. Окончательно решить проблему можно только путем полного устранения желчного пузыря.

– Всегда ли для этого нужна полостная операция?

– Разумеется, нет. В крупных клиниках и больницах удаление желчного пузыря проводят путем лапароскопии. Операция осуществляется через три или четыре прокола в брюшной стенке. Внутрь вводится оптическая система. Осматривается брюшная полость и специальными инструментами удаляется желчный пузырь.

Как правило, на этом все неприятности пациента заканчиваются. После небольшого периода адаптации он может навсегда забыть о желчнокаменной болезни. Причем отсутствие желчного пузыря останется для него практически незаметным. Ведь на самом деле его «биологическая потеря» произошла гораздо раньше – еще на этапе образования камней. Уже тогда желчный пузырь перестал нормально функционировать, и за выполнение его работы взялись другие части желчевыделительной системы.

– Честно говоря, мне известны случаи, когда после такой операции людям становилось не лучше, а даже хуже… Что вы об этом скажете?

– Вы правы, существует такое понятие, как постхолецистэктомический синдром. Он подразумевает как раз то ухудшение самочувствия, о котором вы говорите. Чаще всего это случается, если операция сделана на уже запущенной стадии болезни. Когда в воспалительный процесс вовлечены соседние органы. В этой ситуации можно сказать только одно – не доводите до крайностей. Делайте операцию в плановом порядке, а не когда «грянет гром».

Но есть и другая причина плохого состояния. И это достаточно серьезная проблема, имеющая глубокие корни. Дело в том, что операция удаления желчного пузыря стала считаться технически простой для врачей и достаточно легко переносимой для пациентов. По этим причинам на нее без особых раздумий идут очень многие. Хотя в действительности не всегда стоит это делать.

Круг пройденных обследований пациента при этом нередко ограничивается одним УЗИ брюшной полости. Причем по его результатам у человека может и не быть камней как таковых, но обнаружены «сгустки» или «взвеси». Правда, пациент предъявляет некоторые жалобы, похожие на симптомы желчнокаменной болезни. Они-то и берутся за основу решения.

Пациента быстро оперируют, а операция не приносит избавления. Встает вопрос: а действительно ли желчный пузырь был причиной плохого самочувствия? Ведь те же симптомы могут возникать из-за других проблем, в частности, из-за дискинезии 12-перстной кишки. И если в такой ситуации удалить желчный пузырь – своеобразный буфер, смягчающий неприятные проявления, – то имеющиеся проблемы тут же обострятся. Появится болевой синдром, всплывет весь комплекс симптомов.

– Что же делать в такой ситуации?

– Как ни печально – открывать новую историю болезни. А вообще, чтобы избежать такого развития событий, перед операцией нужно проходить тщательное обследование не только желчного пузыря, но и всех расположенных рядом органов. Нужно внимательно оценить состояние желчных протоков, поджелудочной железы, 12-перстной кишки, правой почки, желудка. Не все медицинские учреждения оснащены для этого необходимым оборудованием. Поэтому лучше обращаться в крупные клиники и центры.

При подозрении на наличие камней в настоящее время с успехом используется эндоскопическая ультрасонография желчных протоков. Ведь если там тоже есть камешки, то сначала нужно устранить именно их, а уже потом браться за желчный пузырь. Во избежание тех самых осложнений.

Обследовать печень и поджелудочную железу поможет компьютерная томография. Многие необходимые подробности расскажет биохимический анализ крови. Конечно, эти исследования нужны не всем. Но если есть какие-то сомнения, игнорировать их нельзя.

Так что относитесь к себе повнимательнее. Идите на радикальные меры обдуманно, и доверившись своему врачу.

Имейте в виду! Предпосылками к возникновению желчнокаменной болезни являются:

1. Избыточный вес;

2. Малоподвижный образ жизни;

3. Беременность.

Запишитесь к нашим специалистам на приём

Вы можете записаться на платный прием к врачу по телефону консультативно-диагностического центра +7 (499) 936-99-89, или заполнив представленную форму.

Условия оказания платных услуг можно узнать здесь

Записаться на приём по полису ОМС и направлению Вы можете по телефону +7 (499) 936-99-71.

Крупный камень в желчном протоке

02.11.2017

Крупный камень в желчном протоке

В октябре у госпитализированного в нашу больницу 80-летнего мужчины с жалобами на боли в правом подреберье и желтушность кожных покровов выявили механическую желтуху, закупорку желчного протока крупным камнем.

Врачи оказали пациенту оперативное лечение, в частности извлечение камней при помощи эндоскопа и соответствующих инструментов через стенку кишки, не прибегая к разрезу брюшной стенки.

Проведение такой малотравматичной операции осложнялось прошлыми болезнями у этого пациента. Основной причиной затрудненного доступа к желчным протокам через кишку было связано с измененной анатомией верхних отделов желудочно-кишечного тракта в следствии резекция желудка из-за рака желудка в 1992 году. Кроме того, из-за онкологического заболевания в 2014 году пациент перенес операцию на мочевом пузыре и через два года удаление части одного легкого.

Перенести открытую операцию через переднюю брюшную стенку на желчных протоках при его состоянии здоровья было тяжело. В этих условиях альтернативой стала малоинвазивная операция с доступом из кишки. Но, дополнялась она проведением струны проводника через печень в желчные протоки, а затем и в кишку, для облегчения поиска места впадения протоков в кишку и увеличение уровня безопасности самой операции. Такая операция называется красивым французским словом «рандеву».

Врачами – хирургами в культю двенадцати перстной кишки был проведен эндоскоп. Через кожу, печень и желчный проток в кишку завели тонкий металлический проводник, захватили петлей и вывели через эндоскоп. По проводнику к месту операции провели режущий инструмент. Дальше было выполнено рассечение сфинктера желчного протока с последующим расширение устья желчного протока специальным баллоном, учитывая большой размер конкремента 15 мм в диаметре. После чего извлекли камень из желчного протока в кишку. Закончилась операция установкой дренажа для местного лечения воспаления желчных протоков.

Врачи провели операцию успешно, и пациент на шестые сутки был выписан из больницы с выздоровлением.

Заведующий 24-м эндоскопическим отделением Александр Юрьевич Карандов


Камни в желчном пузыре: причины, лечение

Заболевание занимает третье место по распространенности после сердечно-сосудистых и эндокринных патологий. Болезнь чаще диагностируется у женщин.

Камни в желчном пузыре: причины и механизм развития заболевания

Камни в желчном пузыре и желчевыводящих протоках образуются вследствие нарушения процесса обмена компонентов желчи. Патология развивается при одновременном присутствии следующих факторов: продуцирование литогенной желчи (перенасыщенной холестерином), нарушение равновесия между активностью пронуклиирующих и антинуклеирующих компонентов и снижение сократительной функции желчного пузыря.

Среди основных причин развития желчнокаменной болезни выделяют:

  • наследственный фактор;
  • избыточный вес;
  • резкое похудение;
  • употребление блюд с высоким содержанием холестерина и низким содержанием растительных волокон;
  • воспалительные процессы и дискинезия желчевыводящих путей;
  • прием оральных контрацептивов;
  • синдром нарушенного всасывания;
  • нарушения в работе эндокринной системы;
  • болезнь Крона;
  • заболевания печени.

Также заболевание может развиваться на фоне беременности.

Выделяют 2 основных механизма развития процесса образования камней в желчном пузыре: пузырно-воспалительный и печеночно-обменный. Первый вариант развивается на фоне воспалительного процесса, приводящего к нарушению кислотно-щелочного баланса желчи и снижению защиты белковых фракций, что вызывает кристаллизацию билирубина. Далее к нему присоединяются эпителий и слизь, что и вызывает образование конкремента. Во втором случае заболевание развивается на фоне нарушения обменных процессов печени, что зачастую является следствием уже имеющихся заболеваний печени, несбалансированного питания, эндокринных нарушений, гипофункции щитовидной железы.

Симптомы желчнокаменной болезни

Заболевание развивается постепенно и на ранних этапах может никак себя не проявлять. Средняя скорость роста камней – 3-5 мм в год, поэтому первые симптомы зачастую появляются только через несколько лет.

Симптомы желчнокаменной болезни разнообразны и зависят от места локализации камней, их размеров и др. Заподозрить камни в желчном пузыре можно по следующим признакам:

  • боль и тяжесть в правом подреберье;
  • вкус горечи во рту;
  • тошнота;
  • метеоризм и другие расстройства кишечника;
  • отрыжка воздухом;
  • пожелтение кожи и слизистых.

Многие из этих симптомов могут свидетельствовать и о других заболеваниях, поэтому для постановки точного диагноза необходимо обратиться к врачу. Обратиться можно к терапевту или сразу к гастроэнтерологу. Основным методом диагностики желчнокаменной болезни является УЗИ, оно позволяет не только подтвердить диагноз, но и определить точную локализацию камней и их размер.

Лечение желчнокаменной болезни

При обнаружении камней в желчном пузыре необходимо немедленно приступить к лечению. В противном случае заболевание будет прогрессировать и приведет к осложнениям, среди которых: острый холецистит, панкреатит, прободение желчного пузыря, попадание камней в кишечник и образование кишечной непроходимости. Также со временем заболевание может спровоцировать развитие онкологического процесса в желчном пузыре.

Возможности современной медицины позволяют успешно лечить желчнокаменную болезнь. Главное – правильно выбрать тактику. Здесь возможны 2 основных варианта:

  • консервативное лечение;
  • оперативное вмешательство.

Консервативное лечение направлено на растворение камней при помощи специальных препаратов и их дробление с помощью воздействия лазера или ультразвука. К данным методам лечения существует ряд противопоказаний, к тому же оно не всегда позволяет полностью решить проблему, поэтому нередко при камнях в желчном пузыре назначается операция – холецистэктомия, предусматривающая удаление желчного пузыря.

На сегодняшний день чаще всего удаление желчного пузыря осуществляется современным лапароскопическим методом, так как полосная операция требует более длительной реабилитации. Лапароскопия проводится под общим наркозом: хирург делает 2-4 прокола брюшной стенки. В один прокол вводится видеоэндоскоп с источником света, в другие – манипуляторы. Весь процесс обычно занимает 1-2 часа. После этого пациент отправляется в стационар. При отсутствии осложнений в большинстве случаев уже через один-два дня пациента выписывают.

Сделать лапароскопическую холецистэктомию можно в центре хирургии «ДИАЛАЙН». Операция проводится с использованием передового высокоточного оборудования, что в сочетании с большим опытом наших специалистов позволяет решить проблему быстро и без последствий.

Записаться к гастроэнтерологу можно как самостоятельно в личном кабинете «ДИАЛАЙН», так и заказав обратный звонок.


 

Записаться на прием

Желчнокаменная болезнь

«Лечение желчного пузыря должно начинаться с формирования правильного питания. Один из важнейших принципов — употреблять достаточно продуктов, богатых пищевыми волокнами, которые напрямую влияют на реологию желчи».

Главный врач ГЦ «Эксперт», профессор ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Мехтиев С.Н.

При начальной форме желчнокаменной болезни и наличии песка (билиарного сладжа) и небольших «камней» до 15 мм возможно лекарственное растворение камней под наблюдением врача. Если камни в желчном пузыре не никак не проявляют себя и выявляются только на УЗИ, то пациентам рекомендуется сначала консервативное лечение, диета и наблюдение врача, а потом уже принятие решения об оперативном лечении. Если камней в желчном пузыре много, беспокоят частые болевые приступы (желчные колики) и обострения холецистита, то единственным средством лечения является удаление желчного пузыря. При отсутствии противопоказаний для удаления используют лапароскопический метод. 

Это щадящая операция, больной проводит в стационаре несколько дней.  После операции обязательно необходимо наблюдение врача гастроэнтеролога, потому что во многих случаях с удалением желчного пузыря не исчезает причина их образования. Камни могут снова образоваться в желчных протоках и мешать прохождению желчи, тогда понадобится их удаление. У части пациентов после удаления желчного пузыря может развиться постхолецистэктомический синдромсвязанный с возникновением болей в верхней части живота и нарушениями пищеварения.

Какой тип лечения подойдет для конкретного пациента определяет врач-гастроэнтеролог на основе его обследования и жалоб. В нашем центре вы можете получить исчерпывающую консультацию гастроэнтеролога по поводу возможности консервативного и  оперативного лечения желчнокаменной болезни.

Главным средством диагностики желчнокаменной болезни является ультразвуковое исследование желчного пузыря, оно позволяет выявить воспалительные и застойные явления в желчном пузыре и камни даже в начальной стадии их образования – густая желчь, песок, хлопья.   На начальной стадии желчнокаменную болезнь можно вылечить соблюдением диеты, приемом лекарственных препаратов, растворяющих камни, поэтому такое обследование желательно делать всем не реже 1 раза в год. В нашем центре вы можете пройти обследование печени и желчного пузыря с помощью аппарата УЗИ экспертного уровня.

Пациент в результате лечения получит
  1. Ослабление симптомов и улучшение качества жизни.
  2. Профилактику осложнений и удлинение ремиссии. 
  3. Устранение факторов риска.
Советы и рекомендации

Более подробную информацию по лечению желчнокаменной болезни, а также советы по ее профилактике вы сможете найти в статье главного врача нашего центра Мехтиева С. Н. в интернет-версии «Комсомольской правды» «Колет в правом боку, пора растворять камни».

Справочная информация

Желчнокаменная болезнь — это хроническое заболевание с генетической предрасположенностью, при котором происходит образование конкрементов (камней или плотных образований) в желчном пузыре и/или в желчных протоках. Это одно из самых распространенных заболеваний, в России каждый пятый человек страдает от воспаления желчного пузыря и наличия в нем камней. Женщины более мужчин предрасположены к образованию камней в желчном пузыре, с возрастом риск их появления также повышается.

Камни желчных протоков | Michigan Medicine

Камни желчных протоков — это камни в желчном протоке. Они могут начинаться в желчном пузыре и мигрировать в желчный проток или образовываться в самом желчном протоке. Камни могут застрять в желчном протоке, вызывая закупорку. В Программе заболеваний желчных протоков и поджелудочной железы, входящей в отдел гастроэнтерологии Мичиганского университета, наша многопрофильная команда предлагает новейшие минимально инвазивные методы лечения камней желчных протоков. Эти методы лечения не являются широко доступными и выполняются опытными гастроэнтерологами с большим объемом данных процедур.Камни в желчном пузыре и желчные протоки (также известные как холедохолитиаз) одинаковы, просто расположены в двух разных частях тела. Камни могут самопроизвольно выходить из желчного протока. Однако, когда камень застревает в желчном протоке, необходимо медицинское вмешательство, иначе может возникнуть воспаление, бактериальная инфекция и даже серьезное повреждение органа.

Симптомы камней в желчных протоках

Часто симптомы камней в желчных протоках отсутствуют, пока камень не вызывает закупорку желчных протоков.Тогда симптомы могут включать:

  • Сильная боль в животе (может возникать нерегулярно и длиться часами)
  • Тошнота
  • Рвота
  • Лихорадка
  • Желтуха

Диагностика камней в желчевыводящих каналах

Чтобы диагностировать камни желчных протоков, мы начинаем с проведения всестороннего обследования и сбора подробного анамнеза. Камни желчных протоков иногда можно увидеть на УЗИ или компьютерной томографии, хотя наиболее надежно их диагностировать по:

  • Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP): Тип МРТ, этот передовой метод визуализации позволяет получать очень подробные изображения желчных протоков, а также печени, желчного пузыря и поджелудочной железы.
  • Эндоскопическое ультразвуковое исследование: Использует тонкую гибкую трубку, называемую эндоскопом, пропускаемую через рот для исследования пищеварительного тракта. Ультразвуковой компонент производит звуковые волны, которые создают детализированные изображения.

Лечение камней желчных протоков

Камни желчных протоков обычно удаляются с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), — минимально инвазивной процедуры, объединяющей рентген и верхнюю эндоскопию. — обследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, состоящего из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки ( первая часть тонкой кишки) — с помощью эндоскопа, представляющего собой гибкую трубку с подсветкой толщиной примерно с палец. Врач вводит трубку через рот в двенадцатиперстную кишку, затем вводит контрастный краситель в желчные протоки, которые затем можно увидеть на рентгеновском снимке. Для удаления камней через эндоскоп можно проводить специальные инструменты. Большие или трудно удаляемые камни желчных протоков требуют специальных методов лечения ЭРХПГ, которые не широко доступны в больницах по всей стране. В их число входят: Механическая литотрипсия: Эта процедура включает в себя разбивание более крупного камня желчного протока путем его захвата и последующего измельчения в проволочной «корзине», которая вводится через эндоскоп.После того, как камни раздроблены, они удаляются с помощью специальных инструментов через эндоскоп. Внутрипротоковая электрогидравлическая литотрипсия: Для этой процедуры мы используем очень тонкий зонд, вводимый через крошечный эндоскоп, который проходит через эндоскоп ERCP. Зонд, подключенный к генератору, создает ударную волну, которая разбивает камень. После того, как камни раздроблены, они удаляются с помощью специальных инструментов через эндоскоп. Как правило, пациенты могут идти домой в тот же день после того, как прекратится действие седативного эффекта.

Другая информация о здоровье пищеварительной системы и печени

Чтобы увидеть сопутствующие медицинские услуги, которые мы предлагаем, посетите нашу страницу с обзором здоровья пищеварительной системы и печени.

Назначить встречу

Чтобы записаться на прием, чтобы обсудить вашу потребность в лечении камней желчных протоков, позвоните нам по телефону 888-229-7408 .

Камни в желчном пузыре и желчных протоках | MUSC Health

Что такое камни в желчном пузыре?

Желчные камни, которые образуются в желчном пузыре, образуются, когда вещества в желчи создают твердые кристаллические частицы.Камни холестерина, как следует из названия, состоят из холестерина и кажутся светлыми. Так образуется 80% желчных камней.

Пигментные камни — это маленькие темные камни, состоящие из билирубина и солей кальция, которые содержатся в желчи. Около двадцати процентов желчных камней — это пигментные камни. Факторы риска пигментных камней включают:

  • цирроз печени
  • Инфекции желчевыводящих путей
  • наследственные заболевания клеток крови (например, серповидноклеточная анемия)

Камни в желчном пузыре могут быть размером с крупицу соли или размером с мяч для гольфа.В желчном пузыре может образоваться много камней меньшего размера или один, часто большой. Может даже образоваться несколько тысяч камней.

Что такое камни желчных протоков?

Камни, выходящие из желчного пузыря, могут попасть в желудок. Однако камень может застрять в желчном протоке из-за размера камня или анатомии желчного дерева. Таким образом, камни желчных протоков — это камни желчного пузыря, застрявшие в желчном протоке. Камни, которые застревают в протоках, ведущих в двенадцатиперстную кишку, могут быть мучительными и опасными.

Что вызывает камни в желчном пузыре?

Достигнуты успехи в лучшем понимании процесса образования желчных камней. Камни в желчном пузыре могут быть вызваны:

  • унаследованная химия тела
  • масса тела
  • Движение желчного пузыря (желчный пузырь — мышечный мешок, который сокращается)
  • диета и образ жизни

Холестериновые камни в желчном пузыре

Когда желчь содержит слишком много холестерина и недостаточно солей желчных кислот, могут образоваться холестериновые камни в желчном пузыре.Помимо высокой концентрации холестерина, есть еще два фактора, которые, по-видимому, имеют значение в возникновении камней в желчном пузыре.

Движение желчного пузыря называется подвижностью желчного пузыря. Этот небольшой, но мускулистый орган сжимается, заставляя желчь попасть в желчный проток. Если желчный пузырь не функционирует должным образом, желчь может не попасть в желчный проток, вместо этого она концентрируется и образует мелкие кристаллы.

Камни в желчном пузыре могут также образовываться белками печени и желчи.Эти белки могут способствовать кристаллизации холестерина в желчные камни.

Другие факторы, по-видимому, также играют роль в возникновении камней в желчном пузыре, но неясно, как именно.

  • Ожирение
  • Низкокалорийные диеты для быстрого похудания
  • Длительное голодание
  • Повышение уровня эстрогена в результате беременности
  • Гормональная терапия
  • Противозачаточные таблетки

Не было доказано четкой взаимосвязи между образованием камней в желчном пузыре и определенной диетой.

Кто подвержен риску образования камней в желчном пузыре?

Желчные камни поражают около одного миллиона человек каждый год, причем женщины в два раза чаще заболевают, чем мужчины. Они присоединятся к примерно 20 миллионам американцев — примерно 10 процентам населения, — у которых уже есть камни в желчном пузыре.

Желчные камни наиболее вероятны:

  • Женщины в возрасте от 20 до 60 лет
  • Мужчины и женщины, старше 60 лет
  • Мужчины и женщины с избыточным весом
  • Мужчины и женщины, соблюдающие «экстренные» диеты или быстро теряющие в весе
  • Беременные женщины или женщины, принимавшие противозачаточные таблетки или заместительную терапию эстрогенами
  • Коренные американцы
  • Американцы мексиканского происхождения

Каковы симптомы камней в желчном пузыре?

У человека с камнями в желчном пузыре могут быть так называемые «тихие камни».Исследования показывают, что у большинства людей с тихими камнями какое-то время симптомы могут вообще отсутствовать, они не проявляются в течение многих лет и не нуждаются в лечении. Бесшумные камни могут не диагностироваться, пока не начнут вызывать дискомфорт.

Для тех, кому не так повезло, мои симптомы включают

  • Острая боль, возможно, очень сильная, возникающая очень внезапно. Это может длиться от нескольких минут до нескольких часов.
  • Боль обычно возникает за грудиной, но может возникать в правом верхнем углу живота
  • Боль между лопатками
  • Озноб и жар
  • Желтуха
  • Тошнота и рвота

Нередко атаки разделяются неделями, месяцами или даже годами.

Какие проблемы могут возникнуть?

Частая причина осложнения, вызванного камнями в желчном пузыре, — закупорка пузырного протока. Иногда желчные камни могут выходить из желчного пузыря в пузырный проток — канал, по которому желчь перемещается из желчного пузыря в тонкий кишечник. Воспаление желчного пузыря (холецистит) может возникнуть, если поток желчи в пузырный проток серьезно затруднен или заблокирован любыми желчными камнями.

Менее распространенная, но более серьезная проблема возникает, если камни в желчном пузыре застревают в желчных протоках между печенью и тонкой кишкой.Это состояние, называемое холангитом, может блокировать отток желчи из желчного пузыря и печени, вызывая боль, желтуху и лихорадку.

Камни в желчном пузыре также могут мешать оттоку пищеварительной жидкости в тонкий кишечник, что приводит к воспалению поджелудочной железы или панкреатиту. Длительная закупорка любого из этих протоков может вызвать серьезное повреждение желчного пузыря, печени или поджелудочной железы, что может быть фатальным.

Как диагностировать камни в желчном пузыре?

Диагностические методы обнаружения камней в желчном пузыре могут включать:

  • УЗИ
  • бариевый экзамен
  • КТ

При поиске камней в желчном пузыре наиболее распространенным диагностическим инструментом является ультразвуковое исследование.Ультразвуковое исследование, также известное как ультрасонография, использует звуковые волны для создания изображений различных органов брюшной полости … включая желчный пузырь. Если камни присутствуют, звуковые волны будут отражаться от камней, показывая их местоположение.

Ультразвук имеет несколько преимуществ.

  • Это неинвазивный метод — ничего не вводят и не проникают в тело
  • Безболезненно — нет известных побочных эффектов
  • Без излучения

Иногда могут потребоваться другие тесты, необходимые для обнаружения мелких камней или проверки их отсутствия.

  • MRI / MRCP — безболезненный метод магнитной томографии
  • Эндоскопическое УЗИ — минимально инвазивная процедура, позволяющая визуализировать ткани
  • ERCP — для диагностики и лечения камней в желчных протоках

Другие болезни желчного пузыря

Боль и воспаление желчного пузыря могут возникать при отсутствии камней в желчном пузыре.

Холецистит Acalculus

Acalculus cholecystitis, или воспаление желчного пузыря без камней, может сочетаться с другими тяжелыми заболеваниями.Это состояние возникает, когда жидкости желчного пузыря заражаются в результате застоя во время длительной болезни.

Дискинезия желчевыводящих путей

Дискинезия желчевыводящих путей, или нарушение функции желчного пузыря, описывает состояние, при котором желчный пузырь не может опорожняться должным образом из-за воспаления или спазма его дренажной системы (пузырного протока). Когда вы едите, желчный пузырь сокращается, и при этом желчь вытесняется в двенадцатиперстную кишку. Если желчный пузырь не может сокращаться, давление на желчный пузырь вызывает боль.

Метод сканирования, известный как сканирование HIDA, использует радиоактивные изотопы для диагностики обоих этих состояний. Это показывает, заблокирован ли желчный пузырь или он не может полностью опорожниться. Эти состояния лечатся так же, как и камни желчного пузыря.

Рак желчного пузыря

Рак, который может развиться в стенке желчного пузыря, чаще встречается у пациентов с камнями в желчном пузыре. К сожалению, это часто не вызывает симптомов до тех пор, пока рак не распространился на печень или соседний желчный проток.Если это технически возможно, рекомендуется хирургическое удаление.

Процедуры

Холецистэктомия

Ежегодно более 500 000 американцев делают операции на желчном пузыре. Эта операция, называемая холецистэктомией, является наиболее распространенным методом лечения камней в желчном пузыре, несмотря на развитие некоторых нехирургических методов. Существует два типа холецистэктомии: стандартная «открытая» холецистэктомия; и менее инвазивная процедура, называемая лапароскопической холецистэктомией.

Открытая холецистэктомия

Стандартная холецистэктомия — это серьезная операция на брюшной полости, при которой хирург удаляет желчный пузырь через разрез от 5 до 8 дюймов. Пациент останется в больнице примерно на неделю, а затем выздоравливает дома в течение нескольких недель.

Лапароскопическая холецистэктомия

Лапароскопическая холецистэктомия — это более малоинвазивный метод удаления желчного пузыря, на который приходится примерно 95% всех выполненных холецистэктомий.Лапароскопическая холецистэктомия требует нескольких небольших разрезов в брюшной полости, чтобы можно было ввести хирургические инструменты и небольшую видеокамеру. Хирургу предоставляется крупный план изнутри тела, передаваемый камерой на видеомонитор. Затем он может выполнять процедуру, манипулируя своими хирургическими инструментами, все время наблюдая за монитором.

Лапароскопическая холецистэктомия не требует разрезания мышц живота и, таким образом, приводит к уменьшению боли, более быстрому заживлению, улучшенным косметическим результатам и меньшему количеству осложнений, таких как инфекция.Для выздоровления обычно требуется только ночь в больнице и несколько дней восстановления дома.

Безоперационные доступы

Доступно несколько методов, но они используются только в особых случаях.

Пациенты с острым воспалением желчного пузыря (и холециститом без калькуляций) иногда могут сначала лечиться с помощью «чрескожного дренажа». Это включает введение трубки и иглы (также известной как катетер) прямо в желчный пузырь для откачивания вредных жидкостей.Холецистэктомия проводится после разрешения острой ситуации.

Специальные лекарства растворяют камни в желчном пузыре, состоящие из холестерина. Однако этот метод работает только тогда, когда нет засорения, и обычно более практичен с камнями меньшего размера. Однако лечение обычно требует многих месяцев или лет (и камни могут вернуться, когда лечение будет прекращено). Таким образом, он редко используется у некоторых людей, которые не переносят хирургическое вмешательство.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) — отличный метод лечения камней в почках.Однако ДУВЛ часто требует нескольких процедур и имеет другие недостатки, включая возможность рецидива камня. В результате этот метод лечения используется редко.

ESWL также можно использовать для разрушения камней в желчном пузыре. Образующиеся фрагменты камня обычно затем проходят в тонкую кишку.

Лечение камней желчных протоков

Камень желчного протока на ERCP.

Примерно у 10% пациентов с камнями в желчном пузыре также есть камни в желчном протоке.Они могут вызвать острую закупорку желчного протока с холангитом или острый панкреатит. Когда закупорка может вызвать опасное для жизни заболевание, экстренное лечение лучше всего применять с помощью ERCP. Гастроэнтеролог проводит эндоскоп до отверстия желчного протока, а затем высвобождает камень в двенадцатиперстную кишку с помощью небольшого разреза (сфинктеротомия).

Варианты лечения камней общего желчного протока

Q1: Какие варианты лечения доступны для этого пациента?

Они представлены на рис.Эндоскопическое извлечение камней из общего желчного протока после спинкеротомии и механической литотрипсии имеет вероятность успеха до 95% и считается методом выбора. 1, 2 Причиной неудачи в данном случае стал большой размер камня желчного протока. Другие причины включают стриктуры желчных протоков, необычную анатомию и камни, недоступные для проволочной корзины. 1– 3

Рисунок 1

Варианты лечения камней общего желчного протока (CBD, общий желчный проток; ERCP, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; ESWL, экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия).

Традиционно таких пациентов направляют для хирургического исследования общего желчного протока, но эта процедура сопряжена с риском, особенно у пожилых пациентов или пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями. 4

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) первоначально исследовалась для лечения камней желчного пузыря, но высокая частота рецидивов камней ограничила ее использование в этом состоянии. 5 В последние годы высокоэнергетическая ДУВЛ использовалась с более многообещающими результатами у пациентов высокого риска с камнями общего желчного протока.

В данном случае, учитывая возраст пациента и сопутствующие заболевания, было решено, что это лечение выбора. Дренаж желчевыводящих путей был достигнут во время первичной ЭРХПГ с использованием стента «косичка».

Пациенту был проведен один сеанс высокоэнергетической ДУВЛ, во время которого конкремент был нацелен на ультразвуковое исследование. 1, 2 Исследования показали, что от 20% до 50% пациентов потребуют более одного сеанса лечения. 3, 6, 7 Успешность этой процедуры с полным очищением общего желчного протока составляет от 80% до 90%. 1– 3, 6

Основным осложнением является холангит (1–8%), и его количество уменьшается с помощью профилактических антибиотиков. 1, 6 Смертность, связанная с процедурой, не зарегистрирована.

Q2: Что показывает пленка ERCP после обработки (рис. 1 в вопросах; см. Стр. 178)?

При повторной ЭРХПГ стент пигтейл был удален, и холангиограмма не показала признаков камней с удовлетворительным дренированием из общего желчного протока.

Самопроизвольное отхождение камней происходит у 10% пациентов, при этом 80% требуют удаления фрагментов камня во время повторной ЭРХПГ. 1 Хотя рецидив камней желчных протоков оценивается в 14% через год, большинство из них поддаются эндоскопическому лечению. 2

ESWL — это эффективный неинвазивный метод лечения, который можно безопасно выполнять в амбулаторных условиях без использования общей анестезии. По этой причине это полезный вариант лечения пациентов с тяжелыми камнями общего желчного протока, которые считаются плохими кандидатами на операцию.

Окончательный диагноз

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия как вариант лечения камней общего желчного протока.

Каталожные номера

  1. Sackmann M , Holl J, Sauter GH, и др. . Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия для удаления камней желчных протоков, устойчивых к эндоскопической экстракции. Gastrointest Endosc2001; 53: 27–32.

  2. Крацер В. , Мейсон Р., Граммер С., и др. .Трудный рецидив камней в желчных протоках после эндоскопии и экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии. Гепатогастроэнтерология 1998; 45: 910–6.

  3. Белый DM , Correa RJ, Гиббонс Р. П., и др. . Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия какул желчных протоков. Am J Surg1998; 175: 10–3.

  4. Гилкрист А , Росс Б., Томас В.Е. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия при камнях общего желчного протока.Br J Surg1997; 84: 29–32.

  5. Janssen J , Johanns W, Weickert U, и др. . Отдаленные результаты после успешной экстракорпоральной литотрипсии желчных камней. Сканд Дж. Гастроэнтерол, 2001; 36: 314–7.

  6. Эллис RD , Дженкинс А.П., Томпсон Р.П., и др. . Очистка тугоплавких камней желчных протоков с помощью экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии. Gut2000; 47: 728–31.

  7. Lomanto D , Fiocca F, Nardovino M, и др. . Опыт ESWL в терапии сложных камней желчных протоков. Dig Dis Sci 1996; 41: 2397–403.

Желчные камни — Лечение — NHS

Ваш план лечения желчных камней зависит от того, как симптомы влияют на вашу повседневную жизнь.

Если у вас нет никаких симптомов, часто рекомендуется активный мониторинг.Это означает, что вы не получите немедленного лечения, но вы должны сообщить своему терапевту, если заметите какие-либо симптомы.

Как правило, чем дольше вы протекаете без симптомов, тем меньше вероятность того, что ваше состояние ухудшится.

Вам может потребоваться лечение, если у вас есть состояние, повышающее риск развития осложнений, например:

Лечение также может быть рекомендовано, если сканирование показывает высокий уровень кальция в желчном пузыре, поскольку это может привести к раку желчного пузыря в более позднем возрасте.

Если у вас есть приступы боли в животе (желчная колика), лечение зависит от того, как боль влияет на вашу повседневную деятельность.

Если боль легкая и нечастая, вам могут прописать обезболивающие для контроля дальнейших приступов и дать совет о правильном питании для облегчения боли.

Если ваши симптомы более серьезны и часты, обычно рекомендуется операция по удалению желчного пузыря.

Желчный пузырь не является важным органом, и вы можете вести нормальную жизнь без него.

Некоторые люди могут испытывать симптомы вздутия живота и диареи после употребления жирной или острой пищи. Если определенные продукты вызывают симптомы, вы можете избегать их в будущем.

Операция по удалению желчного пузыря через замочную скважину

Если рекомендуется операция, вам обычно делают операцию по удалению желчного пузыря. Это называется лапароскопической холецистэктомией.

Во время лапароскопической холецистэктомии на животе делают 3 или 4 небольших разреза.

Один надрез большего размера (примерно на 2–3 см) делается у пупка, а остальные (каждый 1 см или меньше) будут на правой стороне живота.

Ваш живот временно наполнен углекислым газом. Это безвредно, и хирургу легче увидеть ваши органы.

Лапароскоп (длинный тонкий телескоп с крошечной лампочкой и видеокамерой на конце) вводится через один из разрезов в брюшной полости.

Это позволяет вашему хирургу наблюдать за операцией на видеомониторе.Вам удалят желчный пузырь с помощью специальных хирургических инструментов.

Если есть подозрение, что в желчном протоке могут быть камни, во время операции также делают рентгеновское или ультразвуковое сканирование желчного протока.

Если обнаружены камни в желчном пузыре, их можно удалить во время операции по замочной скважине. Если операция не может быть проведена таким образом или возникло неожиданное осложнение, возможно, ее придется преобразовать в открытую операцию.

После удаления желчного пузыря газ из брюшной полости выходит через лапароскоп, а разрезы закрываются рассасывающимися швами и покрываются повязкой.

Лапароскопическая холецистэктомия обычно проводится под общим наркозом, что означает, что вы будете без сознания во время процедуры и не почувствуете боли во время ее проведения.

Операция занимает от 60 до 90 минут, и обычно вы можете вернуться домой в тот же день.

Полное восстановление обычно занимает около 10 дней.

Хирургия замочной скважины с одним разрезом

Лапароскопическая холецистэктомия с одним разрезом — это новый тип хирургии замочной скважины, используемый для удаления желчного пузыря.

Во время этого типа операции делается только один небольшой разрез, а это значит, что у вас останется только один шрам.

Но поскольку этот тип холецистэктомии не проводится так часто, как обычная холецистэктомия, в отношении него все еще есть некоторые сомнения.

Доступ к лапароскопической холецистэктомии с одним разрезом также ограничен, поскольку для этого требуется опытный хирург со специальной подготовкой.

Национальный институт здравоохранения и повышения квалификации (NICE) предоставляет дополнительную информацию о лапароскопической холецистэктомии с одним разрезом.

Открытая хирургия

Лапароскопическая холецистэктомия не рекомендуется, если вы:

  • находятся в третьем триместре (последние 3 месяца) беременности
  • имеют избыточный вес
  • имеют необычную структуру желчного пузыря или желчного протока, что делает процедуру замочной скважины сложной и потенциально опасной.

В этих обстоятельствах может быть рекомендована открытая холецистэктомия.

В брюшной полости под ребрами делается разрез от 10 до 15 см (от 4 до 6 дюймов), чтобы можно было удалить желчный пузырь.

Используется общий наркоз, поэтому вы будете без сознания и не почувствуете боли.

Открытая операция так же эффективна, как и лапароскопическая, но требует более длительного периода восстановления и вызывает более заметные рубцы.

Большинству людей приходится оставаться в больнице до 5 дней. Обычно полное выздоровление занимает 6 недель.

Подробнее о восстановлении после операции на желчном пузыре.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — это процедура, которая может использоваться для удаления камней из желчного протока.

Желчный пузырь не удаляется во время этой процедуры, поэтому любые камни в желчном пузыре останутся, если их не удалить с помощью других хирургических методов.

ЭРХПГ похожа на диагностическую холангиографию (дополнительную информацию см. В разделе «Диагностика камней в желчном пузыре»), при которой эндоскоп (длинная тонкая гибкая трубка с камерой на конце) проходит через ваш рот вниз, туда, где желчный проток открывается в тонкую кишку. .

Но во время ЭРХПГ отверстие желчного протока расширяется с помощью небольшого пореза или электрически нагретой проволоки.

Камни желчных протоков удаляются или оставляются для прохождения в кишечник и из организма.

Иногда небольшая трубка, называемая стентом, постоянно помещается в желчный проток, чтобы помочь желчи и камням пройти.

ERCP обычно проводится под седацией, что означает, что вы будете в сознании на протяжении всей процедуры, но не будете испытывать боли.

В среднем процедура длится около 30 минут, но может занять от 15 минут до более часа.

После этого вам, возможно, придется переночевать в больнице, чтобы за вами наблюдали.

Лекарство для растворения камней в желчном пузыре

Если камни в желчном пузыре маленькие и не содержат кальций, можно принять таблетки урсодезоксихолевой кислоты для их растворения.

Но они назначаются не очень часто, потому что:

  • они редко бывают очень эффективными
  • их нужно принимать длительно (до 2 лет)
  • камни в желчном пузыре могут рецидивировать после прекращения лечения

Побочные эффекты урсодезоксихолевой кислоты возникают редко и обычно незначительны.Наиболее частыми побочными эффектами являются плохое самочувствие, тошнота и кожный зуд.

Урсодезоксихолевая кислота обычно не рекомендуется беременным и кормящим женщинам.

Сексуально активным женщинам следует использовать либо барьерный метод контрацепции, например презерватив, либо противозачаточные таблетки с низкой дозой эстрогена при приеме урсодезоксихолевой кислоты, поскольку это может повлиять на другие типы оральных противозачаточных таблеток.

Таблетки урсодезоксихолевой кислоты могут иногда использоваться для предотвращения образования камней в желчном пузыре, если считается, что у вас есть риск их развития.

Например, урсодезоксихолевая кислота может быть назначена, если вы недавно перенесли операцию по снижению веса, так как быстрая потеря веса может вызвать рост камней в желчном пузыре.

Диета и камни в желчном пузыре

В прошлом людям с камнями в желчном пузыре, которые не подходили для хирургического вмешательства, иногда советовали придерживаться диеты с очень низким содержанием жиров, чтобы остановить рост камней в желчном пузыре.

Но недавние данные показывают, что это бесполезно, потому что быстрая потеря веса в результате диеты с очень низким содержанием жиров может фактически вызвать рост желчных камней.

Это означает, что если операция не рекомендуется или вы хотите избежать операции, рекомендуется придерживаться здоровой и сбалансированной диеты на основе Руководства Eatwell.

Это включает в себя употребление разнообразных продуктов, включая умеренное количество жиров, и регулярное питание.

Здоровая диета не излечит камни в желчном пузыре и не устранит полностью ваши симптомы, но может улучшить ваше общее состояние здоровья и помочь контролировать боль, вызванную камнями в желчном пузыре.

Подробнее о здоровом питании.

Последняя проверка страницы: 10 октября 2018 г.
Срок следующей проверки: 10 октября 2021 г.

Сравнение хирургического и эндоскопического лечения камней желчных протоков

Шестнадцать рандомизированных клинических испытаний с участием 1758 рандомизированных участников соответствовали критериям включения в этот обзор. В восьми испытаниях с 737 участниками сравнивали открытое хирургическое удаление с ERCP; в пяти испытаниях с 621 участником сравнивали лапароскопический клиренс с предоперационной ЭРХПГ; и два испытания с 166 участниками сравнивали лапароскопический клиренс с послеоперационной ЭРХПГ.Одно испытание с 234 участниками сравнивало LCBDE с интраоперационной ERCP. Не было испытаний открытого или LCBDE по сравнению с ERCP у людей без неповрежденного желчного пузыря. Все испытания имели высокий риск систематической ошибки.

Не было значительной разницы в смертности между открытой операцией и клиренсом ERCP (восемь испытаний; 733 участника; 5/371 (1%) против 10/358 (3%) OR 0,51; 95% ДИ от 0,18 до 1,44). Также не было существенной разницы в заболеваемости между открытой операцией и клиренсом ERCP (восемь испытаний; 733 участника; 76/371 (20%) по сравнению с 67/358 (19%) ИЛИ 1.12; 95% ДИ от 0,77 до 1,62). У участников в группе открытого хирургического вмешательства было значительно меньше остаточных камней по сравнению с группой ERCP (семь испытаний; 609 участников; 20/313 (6%) против 47/296 (16%) OR 0,36; 95% ДИ от 0,21 до 0,62), P = 0,0002.

Не было существенной разницы в смертности между LC + LCBDE и дооперационной ERCP + LC (пять испытаний; 580 участников; 2/285 (0,7%) по сравнению с 3/295 (1%) OR 0,72; 95% ДИ от 0,12 до 4.33). Также не было существенной разницы в заболеваемости между двумя группами (пять испытаний; 580 участников; 44/285 (15%) по сравнению с 37/295 (13%) OR 1.28; 95% ДИ от 0,80 до 2,05). Не было значительной разницы между двумя группами по количеству участников с задержанными камнями (пять испытаний; 580 участников; 24/285 (8%) против 31/295 (11%) OR 0,79; 95% ДИ 0,45–1,39).

Было только одно испытание по оценке LC + LCBDE по сравнению с LC + интраоперационной ЭРХПГ с участием 234 участников. Сообщений о смертности ни в одной из групп не поступало. Не было значительных различий в заболеваемости, остаточных камнях и частоте отказов процедуры между двумя группами вмешательства.

Два испытания оценивали LC + LCBDE по сравнению с LC + послеоперационным ERCP. Сообщений о смертности ни в одной из групп не поступало. Не было значимой разницы в заболеваемости между группами лапароскопической хирургии и послеоперационной ERCP (два испытания; 166 участников; 13/81 (16%) против 12/85 (14%) OR 1,16; 95% ДИ от 0,50 до 2,72). Наблюдалась значительная разница в количестве оставшихся камней между группами лапароскопической хирургии и послеоперационной ЭРХПГ (два испытания; 166 участников; 7/81 (9%) по сравнению с 21/85 (25%) OR 0.28; 95% ДИ от 0,11 до 0,72; Р = 0,008.

Всего в семи испытаниях, включающих 746 участников, сравнивали одноэтапный LC + LCBDE с двухэтапным предоперационным ERCP + LC или LC + послеоперационным ERCP. Не было значительной разницы в смертности между одноэтапным и двухэтапным лечением (семь испытаний; 746 участников; 2/366 против 3/380 OR 0,72; 95% ДИ от 0,12 до 4,33). Существенной разницы в заболеваемости не было (семь испытаний; 746 участников; 57/366 (16%) по сравнению с 49/380 (13%) ИЛИ 1).25; 95% ДИ от 0,83 до 1,89). В одноэтапной группе было значительно меньше ретенционных камней (31/366 участников; 8%) по сравнению с двухэтапной группой (52/380 участников; 14%), но разница не была статистически значимой ИЛИ 0,59; 95% ДИ от 0,37 до 0,94).

Не было существенной разницы в степени конверсии LCBDE в открытую операцию по сравнению с дооперационной, интраоперационной и послеоперационной группами ERCP. Метаанализ результатов по продолжительности пребывания в больнице, качеству жизни и стоимости процедур не мог быть проведен из-за отсутствия данных.

Лечение камня желчного пузыря с камнями общего желчного протока в эпоху лапароскопии | BMC Surgery

В эту перспективную когорту исследования были включены все пациенты с CBDS и камнями желчного пузыря, получавшие лапароскопическое удаление камней из общего желчного протока (LCBDE) в больнице Нанкинской Барабанной башни и 101-м госпитале Народно-освободительной армии Китая в период с С мая 2000 г. по февраль 2009 г. Мы собрали и проанализировали клинические представления пациентов, результаты лабораторных исследований, ультразвуковое исследование, магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (MRCP) или интраоперационную холангиографию (IOC).Согласие пациента на эндоскопическую операцию и исследование было получено до начала процедуры. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом больницы Нанкинской Барабанной башни и 101-й больницы. Протокол был реализован в соответствии с положениями Хельсинкской декларации и руководящих принципов надлежащей клинической практики.

Хирургическая процедура

Как описано ранее, [3] была выполнена лапароскопическая холецистэктомия. Пузырный проток рассекали рядом с желчным пузырем, а затем после идентификации отсекали, чтобы предотвратить миграцию камней во время операции.Дальнейшее рассечение пузырного протока было выполнено в направлении общего желчного протока с целью IOC и облегчения внедрения гибкой холедохоскопии, которая предоставила важную информацию о местонахождении, размере, количестве и структуре кистозного и общего желчных протоков для выбора. между LTSE и LC. Показания к LTSE включали камни размером менее 9 мм, количество менее 5 и боковой вход пузырного протока в CBD [4–6]. Показаниями для LC были: 1) расширенный CBD диаметром ≥9 мм, размер камня ≥ 9 мм, количество камней> 5, неэффективность LTSE и конкременты проксимального желчного протока [7, 8].В группе LC пациенты были случайным образом распределены либо на первичное закрытие, либо на дренаж Т-образной трубки с помощью Research Randomizer (http://www.randomizer.org/form.htm) (рис. 1).

Рисунок 1

Профиль исследования и распределение пациентов для LCDBE.

Лапароскопическая транскистозная экстракция камня (LTSE)

У большинства пациентов с LTSE пузырный проток был узким и нуждался в расширении. Сначала была проведена дилатация тупыми гибкими расширителями, введенными 10-миллиметровым троакаром, вставленным вертикально в отверстие пузырного протока.После дилатации в пузырный проток вводили гибкий холедохоскоп диаметром 5 мм. Мелкие камни промывали через сосочек. В большинстве случаев камни извлекались с помощью корзины Dormia (Boston Scientific Corporation, США) под холедохоскопическим контролем. После извлечения была выполнена завершающая холангиография для выявления любых камней в верхнем желчном протоке. Если результат был отрицательным, пузырный проток закрывали зажимом hem-o-lok (Teleflex Medical Inc, США). Абдоминальный дренаж обычно не производился, если только не развился тяжелый острый холецистит.

Лапароскопическая холедохотомия (LC)

Первым шагом этой процедуры было обнажение ворот печени путем подъема круглой связки транспариетальным швом и вытягивания пузырного протока вверх и в сторону. Передняя часть общего желчного протока была очищена на длине от 10 до 20 мм. Процедура LC была выполнена вертикально на наддуоденальной части передней поверхности общего желчного протока. Все камни, видимые через холедохотомию, были удалены атравматическим пинцетом.Камни, расположенные в нижней части общего желчного протока, выталкивали наружу посредством холедохотомии путем надавливания на стенку общего желчного протока тупыми щипцами или промывали через холедохотомию с помощью орошения физиологическим раствором. Остальные камни были извлечены с помощью корзины Dormia под холедохоскопическим контролем. Пораженные камни сначала были фрагментированы с помощью электрогидравлической литотрипсии, а затем либо извлечены с помощью корзины Dormia, либо вытолкнуты через сосочек. Мы никогда не расширяем сосочек из-за высокого риска острого панкреатита.

После полного удаления камней в CBD пациенты были рандомизированы в группы с первичным закрытием протока или дренированием с помощью Т-образной трубки. В группе первичного закрытия холедохотомия ушивалась преимущественно рассасывающимися швами 4/0 (4/0 Vicryl Ethicon, Нью-Джерси, США) и интракорпоральным узлом, тогда как в группе дренирования с Т-образной трубкой Т-образная трубка из латексной резины в подходящего размера (14–20 Fr) вводили в разрез CBD. После фиксации трубки на месте разрез CBD закрыли узловыми швами (4/0 Vicryl Ethicon, Нью-Джерси, США).Физический раствор был пропущен через Т-образную трубку, чтобы исключить утечку.

В конце процедуры был установлен одинарный внутрипеченочный аспирационный дренаж. Его удаляли через 48–96 часов, если не было утечки желчи. Пациентам в группе Т-образной трубки была сделана холангиограмма на третий-пятый послеоперационный день. Если результат был нормальным, Т-образная трубка зажималась, и пациенты выписывались домой с Т-образной трубкой.

Выписка и последующее наблюдение

Т-образная трубка была удалена через 3-5 недель после операции в амбулаторных условиях.Если остались камни, Т-образную трубку оставляли на 3-4 недели. Пациенты с первичным закрытием были выписаны домой после удаления перитонеального дренажа. Контрольное наблюдение с помощью УЗИ проводилось через 3–24 мес после выписки в поликлинике. Если ультразвуковое исследование показало возможные остаточные камни, для дальнейшего исследования проводилась MRCP или эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP).

Статистический анализ

Были проспективно собраны демографические данные пациентов, количество камней, размер, расположение, метод лечения, продолжительность операции, пребывание в стационаре и стоимость лечения.Категориальные переменные были представлены в виде количества, а статистическая разница между двумя группами определялась с помощью критерия хи-квадрат. Непрерывные переменные были выражены как среднее ± стандартное отклонение (SD) и сравнивались с тестом Стьюдента t или критерием Манна-Уитни. Статистическая значимость определялась значением p менее 0,05. Все анализы проводились с использованием статистического пакета для социальных наук (SPSS 12.0 для Windows, Чикаго, США).

Различные методы хирургического лечения камней в общих желчных протоках: мета-обзор

Камни в общих желчных протоках (CBDS) могут возникать в 3–14 случаях.7% всех пациентов, которым выполнена холецистэктомия. Пациенты с CBDS имеют такие симптомы, как желчная колика, желтуха, холангит, панкреатит или могут протекать бессимптомно. Важно различать первичные и вторичные камни, потому что подходы к лечению различаются. Камни, обнаруженные до, во время и после холецистэктомии, также лечились по-разному. Для лечения CBDS использовались разные методы, но подходящая терапия зависит от таких условий, как удовлетворенность пациента, количество и размер камней, а также от опыта хирургов в лапароскопии.Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с эндоскопической билиарной сфинктеротомией или без нее, лапароскопическое исследование CBD (транскистозное или трансхоледохальное) или лапаротомия с исследованием CBD (с помощью Т-образной трубки, введения С-трубки или первичного закрытия) являются наиболее часто используемыми методами лечения CBDS. Мы рассмотрим патофизиологию CBDS, диагностику и различные методы лечения, уделяя особое внимание различным хирургическим методам.

1. Введение

CBDS являются одним из медицинских состояний, ведущих к хирургическому вмешательству.Они могут встречаться у 3–14,7% всех пациентов, которым предварительно выполнена холецистэктомия [1, 2]. Когда пациенты обращаются с КБД, следует ответить на один важный вопрос: каков наилучший метод лечения в данных условиях? Существуют конкурирующие технологии и подходы для диагностики CBDS в отношении диагностических характеристик, технического успеха, безопасности и экономической эффективности. Для лечения CBDS обычно требуются две отдельные бригады: гастроэнтеролог и хирургическая бригада [3].Одним из основных факторов лечения является первоначальное обнаружение CBDS до, во время или после холецистэктомии. Основными вариантами лечения являются пред- или послеоперационная ЭРХПГ с эндоскопической билиарной сфинктеротомией (EST), лапароскопическая или открытая хирургическая очистка желчных протоков. Существуют и другие варианты лечения CBDS, такие как электрогидравлическая литотрипсия (EHL), экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ESWL), растворяющие растворы и лазерная литотрипсия. Маловероятно, что один вариант будет подходящим для всех клинических обстоятельств во всех центрах.Такие переменные, как статус заболевания, демографические данные пациента, наличие опыта эндоскопии, радиологии и хирургии, а также экономика здравоохранения будут иметь значительное влияние на практику [4].

2. Метод

Был проведен поиск в Medline по всем опубликованным статьям (на английском и немецком языках) для диагностики и лечения CBDS. Поисковые термины, использованные для обзора, включали камни общего протока, клиническую картину CBDS, диагностический подход CBDS, MRCP, трансабдоминальное ультразвуковое исследование, интраоперационную холангиографию, исследование общего протока, исследование общего желчного протока, лапароскопическую эндоскопическую сфинктеротомию из камня общего желчного протока, транскистоз , и протоковый доступ.Этот документ служит для описания актуальных концепций различных методов лечения пациентов с CBDS. Мы также представляем возможный алгоритм лечения CBDS (рисунок 1).


3. Патогенез и клиническое проявление

CBDS может быть вызван либо камнями первичных желчных протоков, которые образуются в желчном протоке, либо вторичными камнями желчных протоков, которые вышли из желчного пузыря [6]. В первичных камнях билирубин является доминирующим компонентом и связан с застоем желчных протоков и инфекциями.При вторичных камнях холестерин является доминирующим компонентом. Поэтому важно различать первичные и вторичные камни. Для лечения вторичных камней достаточно холецистэктомии и холедохолитотомии, тогда как наличие первичных камней часто требует более сложной процедуры дренирования для предотвращения рецидива [7, 8]. В таблице 1 представлены типы камней желчных протоков [5]. Кроме того, холецистэктомия в молодом возрасте приводит к дилатации CBD и является еще одним приобретенным фактором риска для камней CBD [9].

0 Признаки и признаки CBDS очень разнообразны и могут варьироваться от полностью бессимптомных пациентов до таких осложнений, как холангит или панкреатит [10]. Литература описывает распространенность бессимптомной CBDS между 5.2% и 12% [11]. Распространенное проявление CBDS — желчная колика. Боль часто возникает в правом подреберье или эпигастрии и может длиться от 30 минут до нескольких часов с сопутствующими симптомами, такими как тошнота и рвота [10]. Другие общие симптомы включают бледный стул и темную мочу, которые можно выявить в анамнезе пациента путем тщательного анализа систем [12]. Два серьезных осложнения CBDS — холангит и желчнокаменный панкреатит. Острый обструктивный холангит (AOC) — опасное для жизни осложнение, вызванное инфекцией системы желчных протоков, вторичной по отношению к обструкции желчевыводящих путей.Культуры чаще всего оказываются положительными на E. coli , и инфекция исчезает более чем в 75% случаев при лечении антибиотиками [13]. При холангите могут встречаться классические симптомы триады Шарко, а менее распространенная пентада Рейнольда дополняет диагноз [7, 13]. Несмотря на прогресс в лечении, смертность от АОК по-прежнему составляет 10–20% [14].

Долгое время оставалось неясным, почему одни пациенты с желчнокаменной болезнью страдают панкреатитом, а другие избавлены от этого потенциально летального осложнения.Последние данные показывают, что небольшие камни в желчном пузыре, избыточные кристаллы холестерина и хорошее опорожнение желчного пузыря связаны с повышенным риском панкреатита [15, 16]. Небольшие желчные камни могут привести к более дистальной обструкции с возможным рефлюксом желчи в протоки поджелудочной железы. Это может вызвать общий путь повреждения протока поджелудочной железы с высвобождением активированных ферментов поджелудочной железы в интерстиций желез [17]. У большинства этих пациентов заболевание будет самоизлечивающимся, но смертность по-прежнему составляет около 10% [18].Смертность составляет менее 1% при остром панкреатите легкой степени тяжести, но может достигать 10–30% при тяжелом остром панкреатите [19].

4. Оценка и диагностика
4.1. Лабораторные исследования

Пациентам с описанными симптомами требуется диагностическое обследование для оценки наличия CBDS [12]. Функциональные пробы печени (LFT) могут использоваться для скрининга CBDS [20, 21]. Повышенный уровень билирубина и щелочной фосфатазы в сыворотке обычно отражает обструкцию желчных путей, но они не являются ни высокочувствительными, ни специфичными для CBDS [22].В исследовании Anciaux et al., Повышенная гамма-глутамилтранспептидаза (GGT) и щелочная фосфатаза (ALP) в сыворотке были наиболее частыми аномалиями в лабораторных клапанах пациентов с симптоматической CBDS [10]. Уровень билирубина в сыворотке крови может быть заметно повышен в зависимости от того, полная или неполная обструкция желчного протока [10]. Murohisa et al. [23] и Sheen-Chen et al. [24] в одном тематическом исследовании сообщили о высоком уровне CA 19-9 при CBDS с холангитом. Большинство исследований показали, что лабораторные исследования должны использоваться в дополнение к методам визуализации для прогнозирования вероятности CBDS, а модели многомерного анализа показали, что расширенный желчный проток является независимой переменной при прогнозировании CDBS [25–27].

4.2. Методы визуализации
4.2.1. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование (ТУЗ)

Это исследование первой линии у пациентов с подозрением на CBDS [10]. Его чувствительность для обнаружения CBD составляет от 25% до 63% [28], со специфичностью примерно 95% [28] в зависимости от степени расширения CBD и опыта исследователей. Баркун и др. сообщили, что у пациентов старше 55 лет с аномальными ферментами печени и дилатацией CBD при ультразвуковом исследовании CBDS прогнозируется до 95% [29].Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) часто описывается как золотой стандарт для выявления CBDS [10]. Первоначально эта процедура использовалась в основном для диагностики, но сегодня она чаще используется в качестве терапевтического метода [12]. ERCP имеет чувствительность от 90% до 95% при обнаружении камней CBD [30, 31] и специфичность от 92% до 98% [32, 33]. Christensen et al. продемонстрировали, что у экзамена ERCP уровень заболеваемости составляет 15,9%, а уровень смертности — 1% [34].

4.2.2. Эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS)

Оно включает эндоскопическое введение ультразвукового зонда через желудок и до второй половины двенадцатиперстной кишки, что позволяет получать ультразвуковые изображения CBD без вмешательства подкожного жира и кишечного газа [35]. Чувствительность EUS колеблется от 95%, а специфичность — от 95 до 98% [36]. EUS значительно более чувствителен, чем TUS, при обнаружении камней CBD. Его чувствительность сравнима с диагностической ERCP, а его основным преимуществом является значительно меньшая заболеваемость по сравнению с ERCP [12, 37].Экзамен EUS — это неинвазивный тест с превосходной общей чувствительностью и специфичностью для диагностики холедохолитиаза, но он сильно зависит от экзаменатора.

4.2.3. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP)

Она стала точным, неинвазивным методом диагностики для исследования желчных протоков [22, 38]. Это может быть особенно полезно при выявлении пациентов, которым будет полезно раннее вмешательство [12, 39–41]. Недавний авторитетный метаанализ 67 опубликованных контролируемых исследований показывает, что MRCP имеет превосходную общую чувствительность 95% и специфичность 97% для демонстрации CBDS [42–44].Verma et al. сообщили об отсутствии статистически значимых различий между EUS и MRCP в частоте обнаружения CBDS [45]. Некоторыми основными недостатками MRCP по сравнению с ERCP являются более низкое пространственное разрешение [46], доступность устройства, возможность возникновения клаустрофобии и невозможность обследования пациентов с кардиостимуляторами или ферромагнитными имплантатами [42].

4.2.4. Интраоперационная холангиография (IOC)

Рутинное использование IOC все еще вызывает споры. Некоторые авторы поддерживают рутинную IOC [47, 48], в то время как другие предпочитают выборочную IOC [49, 50], а другие сообщают об отсутствии преимуществ IOC [51–53] в отношении пропущенных камней CBD.Однако это может быть полезным инструментом для выявления камней холедоха [22]. Эта процедура может выполняться при открытой или лапароскопической холецистэктомии. IOC имеет чувствительность 98% и специфичность 94% к обнаружению CBDS [54]. IOC может потерпеть неудачу в первую очередь из-за невозможности канюлировать пузырный проток. Другими причинами неудач являются утечка контрастной жидкости во время инъекции, пузырьки воздуха, имитирующие камни, неспособность заполнить желчное дерево из-за слишком быстрой инъекции контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку и спазм сфинктера Одди.Сторонники рутинной IOC утверждают, что эта практика обеспечивает меньшее количество удерживаемых камней, меньшее количество послеоперационных ERCP и снижение количества травм CBD [55, 56]. Одним из недостатков является последующее увеличение времени операции примерно на 15 минут [33, 57].

4.2.5. Обычная компьютерная томография (КТ)

Она имеет чувствительность 87% и специфичность 97% для диагностики камней CBD [58–60]. Кондо и др. показали, что КТ-сканирование эквивалентно MRCP [61] с дополнительным риском аллергической реакции на инъекцию контрастного вещества [62].

4.2.6. Внутрипротоковое ультразвуковое исследование (IDUS)

Хотя сообщалось о полезности внутрипротокового ультразвукового исследования (IDUS) для лечения камней в общем желчном протоке, клиническое значение этой процедуры для принятия терапевтических решений до конца не выяснено [63]. IDUS — ценный метод лечения остаточных мелких камней в общем желчном протоке после эндоскопической литотрипсии [64]. IDUS повышает чувствительность и специфичность диагностики холедохолитиаза, и эти преимущества не сопровождаются заметным увеличением времени процедуры (7–15 минут) [65].IDUS особенно рекомендуется пациентам с расширенным желчным протоком с подозрением на мелкие камни желчных протоков, когда ЭРХПГ не является диагностической [64].

4.2.7. Чрескожная чреспеченочная холангиография (PTC)

Это не рутинный первоначальный диагностический тест у пациентов с камнями CBD [42], но метод выбора у пациентов с предыдущими операциями на желудке, дистальной обструкцией CBDS, не прошедшей ERCP, или у пациентов с холангиогепатитом и обширным внутрипеченочная каменная болезнь. Важно учитывать, что нескорректированная коагулопатия является противопоказанием для ПТК.

5. Лечение
5.1. Medical

Пациенты с холангитом или желчнокаменным панкреатитом обычно тяжело болеют, и им часто требуется агрессивная регидратация, а также полный покой кишечника [12]. Кишечные грамотрицательные бактерии обычно культивируются из желчи пациентов с острым холангитом, особенно E. coli и виды Klebsiella. В последние десятилетия микробиологический профиль изменился из-за увеличения инструментария желчных протоков и широкого распространения среди населения антибиотиков.Также часто встречаются полимикробные культуры желчи. Анаэробные бактерии обычно выделяются вместе с аэробными бактериями [66]. На выбор антибиотиков должны влиять характеристики пациента (например, гиперчувствительность к антибиотикам, функция почек, потеря слуха, тяжесть заболевания, предыдущая обработка желчных протоков) и региональные особенности чувствительности к антибиотикам [66]. Комбинация аминогликозида с амоксициллин-клавулановой кислотой в основном используется в качестве первой линии лечения [66].В случае противопоказаний к аминогликозидам разумной альтернативой является пенициллин широкого спектра действия (например, пиперациллин или пиперациллин-тазобактам).

5.2. Вмешательство или хирургическое вмешательство

Сегодня терапевтические решения принимаются на основе наличия местного опыта. Две группы вмешательств играют важную роль в лечении камней CBD (1) пред- или послеоперационная ERCP с эндоскопической билиарной сфинктеротомией (EST) в двухэтапной процедуре , (2) хирургическое очищение желчных протоков и холецистэктомия в качестве одноэтапной процедура .Несколько рандомизированных контролируемых исследований показали одинаковую эффективность обоих методов лечения [67, 68]. Харбутли и др. сообщили, что одноэтапное лечение симптоматической CBDS связано с меньшей заболеваемостью и смертностью (7% и 0,19%), чем двухэтапное лечение (13,5% и 0,5%) [69]. Другие методы включают электрогидравлическую литотрипсию (EHL), экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию (ESWL), лазерную литотрипсию и растворяющие растворы, которые показаны только в особых случаях. Хотя эти методы полезны при лечении осложненных желчных путей, они не обходятся без затрат, заболеваемости, смертности и значительного снижения качества жизни [70].

5.2.1. Предоперационное эндоскопическое лечение

Более десяти лет назад рандомизированные контролируемые исследования показали лучшие результаты стандартной хирургии открытых желчных протоков по сравнению с эндоскопическим (ERCP / EST) лечением CBDS [71]. ERCP / EST проводилась с оставлением желчного пузыря на месте у пациентов с предоперационным холангитом или панкреатитом, старше 80 лет, значительной коморбидностью и при обнаружении камней CBD. Несмотря на то, что степень успеха выведения камней при изолированном лечении ЭРХПГ составляет от 87% до 97%, до 25% пациентов нуждаются в двух или более сеансах лечения ЭРХПГ [72].Этот метод связан с показателями заболеваемости и смертности от 5% до 11% и от 0,7% до 1,2% соответственно [73, 74]. Schreurs et al. показали, что у 75% –84% пациентов, перенесших ЭРХПГ / EST, симптомы отсутствовали в течение периода наблюдения до 70 месяцев [75]. Осложнения ERCP включают кровотечение, перфорацию двенадцатиперстной кишки, холангит, панкреатит и повреждение желчных протоков [76]. Более того, ЭРХПГ невозможна у 3–10% всех пациентов [77].

Эндоскопическая баллонная дилатация сосочка была рекомендована как метод, альтернативный EST, по сравнению с этой процедурой, она проще [78], имеет более низкую частоту кровотечений [79, 80], меньшее нарушение функции сфинктера Одди [81 ].По сравнению с EST частота панкреатита выше, чем EST, и не является процедурой выбора для пациентов, перенесших удаление камня [82]. Weinberg et al. рассмотрели несколько рандомизированных клинических испытаний, сравнивающих эндоскопическую баллонную дилатацию с EST для удаления CBDS, и сообщили, что эндоскопическая баллонная дилатация менее успешна, чем EST. В этих случаях эндоскопическая баллонная дилатация проводилась, соответственно, пациентам с коагулопатией и с риском инфицирования [83].

Важно обеспечить адекватный дренаж желчевыводящих путей у пациентов с КБДС, которые еще не удалили камни.Поэтому рекомендуется краткосрочное использование билиарного стента с последующей эндоскопией или хирургическим лечением [84]. Для пациентов старше 70 лет или с тяжелым заболеванием стентирование желчных протоков также рассматривалось как альтернатива эндоскопическому методу [85]. Рекомендуется стентирование желчных протоков в качестве «моста» к дальнейшей терапии, так как его использование в качестве окончательного лечения CBDS должно быть ограничено пациентами с ограниченной продолжительностью жизни или пациентами, которые, по мнению хирурга, подвергаются чрезмерно хирургическому риску [84].

5.2.2. Лапароскопическое исследование общего желчного протока

Успешное лапароскопическое лечение камней CBD зависит от нескольких факторов, включая хирургический опыт, адекватное оборудование, анатомию желчных протоков, а также количество и размер камней CBD [86]. Благодаря развитию технологий и минимально инвазивной хирургии лапароскопическая хирургия желчевыводящих путей стала безопасной, эффективной и рентабельной [87–89]. Лапароскопическое исследование общего желчного протока (LCBDE) было связано с успешным удалением камней от 85% до 95%, заболеваемостью 4–16% и летальностью около 0–2% [90, 91].Лапароскопическое исследование очень эффективно для удаления сложных камней CBD. Tai et al. сообщили, что уровень выздоровления составил 100%, а рецидивов не было обнаружено в течение среднего периода наблюдения в 16 месяцев [76]. Golipour et al. показали, что LCBDE является эффективной процедурой в качестве начального метода лечения острого желчнокаменного холангита [92]. Осложнения этого метода включают разрыв CBD, образование стриктуры и утечку желчи [93]. Пациенты, получавшие LCBDE, имели значительно более короткое пребывание в больнице и более низкие затраты на лечение по сравнению с ERCP / EST [88].

Во время лапароскопической холецистэктомии, если CBDS обнаружены с помощью IDUS, IOC или других методов, можно выполнить LCBDE. Существует два основных метода лечения LCBDE: транскистозный (через пузырный проток) и трансдуктальный (через холедохотомию). Если CBDS обнаруживается во время лапароскопической холецистэктомии, лучшим лечением является транскистозный лапароскопический доступ во время той же операции. Если это не удается, могут использоваться альтернативные подходы, такие как интраоперационная или послеоперационная ERCP / EST, лапароскопическая холедохотомия или открытая CBDE [94].Транскистозный доступ обычно используется для небольших камней в небольшом желчном протоке, тогда как трансдуктальный доступ предпочтительнее для больших окклюзионных камней в большом протоке, внутрипеченочных камней или миниатюрных или извитых пузырных протоков [95]. На выбор различных подходов влияет несколько факторов [70] (Таблица 2).

906: низкое содержание жира в организме 906

Холестерин Коричневый пигментный камень Черный пигментный камень

вторичный желчный пузырь 906 Камни желчного пузыря 906 (вторичные камни желчного пузыря 9024) ) Протоки желчного пузыря (первичные или вторичные камни)
Компонент 40–70% холестерин 15% холестерин 2% холестерин
60% кальция билир билир
15% фосфат кальция 40% билирубинат кальция
9% фосфат кальция
Предрасполагающий фактор –белок с низким содержанием жира
–Бассейн желчевыводящих путей –Чолангити s — Хронический гемолиз
— Синтез холестерина — Стриктура желчных протоков — Серповидноклеточная анемия
— Прогестерон — Инфекции замещения желчевыводящих путей: бактериальные, 6 9024e, паразитарные –Билиарный застой: полное парентеральное питание, ваготомия
Форма, размер, номер Множественные: гладкие граненые Гладкие, круглые Множественные, неровные или гладкие
Одинарные: 2.5 см, гладкий, круглый 1–3 см обычно 0,5 см
Физические характеристики Жесткий, ламинированный Жесткий Мягкий, рыхлый

906 906 Да Диаметр общего желчного протока мм Диаметр желчного протока мм 18 18 906 Воспаление 18 906 908

Фактор Транскистозный доступ Транс-протоковый доступ

Одиночный камень Да
Камни диаметром в мм каждый Да Да
Камни диаметром в мм каждый Нет Да
Внутрипеченочные камни Нет Нет Нет пузырный проток мм Нет Да
Диаметр пузырного протока мм Да Да
Диаметр общего желчного протока мм Да Нет
Да Да
Пузырный проток вход — боковой Да Да
Вход пузырного протока — задний Нет Да
Вход пузырного протока — дистальный Нет Да
Да
Воспаление — отмечено Да Нет
Сшивающая способность — плохая Да Нет
Сшивающая способность — хорошая Да Да

Подход LCBDE-Trans-Cystic
При транскистозном подходе 100–200 мл изотонического раствора хлорида натрия с 1–2 мг глюкагона (для расслабления сфинктера Одди) используется для орошения CBD в попытка смыть мелкие камни через сфинктер Одди или через отверстие в пузырном протоке.Если это не удается, спиральную корзину можно пропустить по проволочному проводнику через пузырный проток для извлечения камней под рентгеноскопическим контролем [96]. Сегодня LCBDE под рентгеноскопическим контролем кажется предпочтительной процедурой. Если эта процедура не удалась, следует попытаться использовать холедохоскоп (10 Fr), чтобы удалить камни под прямым наблюдением [96]. Имеется очень мало данных об использовании холедохоскопии при лечении CBDS [97]. Если камень CBD больше просвета пузырного протока, пузырный проток может быть расширен баллоном.Это расширение никогда не должно быть больше внутреннего диаметра CBD [98]. Гибкий холедохоскоп можно ввести в брюшную полость через среднечелюстной порт и исследовать CBD под прямым наблюдением. CBD следует держать накачанным изотоническим раствором хлорида натрия для лучшей визуализации. Внутрипросветные камни можно извлечь с помощью корзины под прямым наблюдением, используя рабочий порт прицела. Корзина для камней типа Segura продвигается по рабочему каналу прицела за камень и затем открывается.Когда корзина тянется назад и одновременно вращается, камень попадает в ловушку [99]. Чтобы убедительно продемонстрировать очищение протока, всегда следует выполнять холангиограмму или УЗИ [96]. Результат транскистозного метода оказался совместимым с целями лапароскопического доступа: минимальная заболеваемость, отсутствие Т-образной трубки, отсутствие дренажа и быстрое возвращение к нормальной активности в большинстве случаев [70].
Другие новые транскистозные подходы включают баллонную дилатацию сфинктера Одди и антеградную сфинктеротомию.Воздушное расширение сфинктера Одди может быть выполнено, когда все другие методы не помогли очистить камни. Существует риск развития легкого панкреатита при использовании этого метода (15% в одной серии) [100]. Следовательно, этого метода следует избегать у пациентов с уже существующим панкреатитом, дискинезией CBD или аномалиями сфинктера. В недавних исследованиях успешное очищение чрескожного протока было описано у 80–98% пациентов [101, 102]. Такие осложнения, как инфекция и панкреатит, были зарегистрированы у 5–10% пациентов с уровнем смертности 0–2%.Продолжительность госпитализации после неосложненного извлечения камня из чреспузырного протока такая же, как и при только лапароскопической холецистэктомии, в среднем приблизительно 1-2 дня. Основное преимущество транскистозного доступа состоит в том, что он позволяет избежать холедохотомии [96].

LCBDE-трансдуктальный доступ
Если транскистозный доступ не работает, мы рекомендуем лапароскопическую холедохолитотомию. Лапароскопическая холедохолитотомия может выполняться различными методами.Холедохолитотомия может включать выполнение ряда технических приемов, таких как расширение дистального отдела CBD, манипуляции с баллонным катетером, манипуляции с корзиной с рентгеноскопическим контролем или без него, холедохоскопические манипуляции [100, 103], а также IOC. После удаления камней при эндоскопической визуализации дуктотомия обычно закрывается либо в первую очередь, либо над Т-образной трубкой соответствующего размера. Показанием для установки Т-образной трубки является декомпрессия протока у пациентов с остаточной дистальной обструкцией, визуализация протока в послеоперационном периоде и обеспечение пути доступа для удаления остаточных камней CBD [70].Большинство авторов предпочитают продольную холедохотомию на расстоянии примерно 1–1,5 см, Т-образную трубку из латекса 14 французских размеров (или больше) и закрывают поверх тройника французской формы 16 с помощью рассасывающихся мононити 4-0. Некоторые центры используют чрескистозные трубки (C-tube) или антеградное стентирование с холедохоррафией для дренирования CBD [104, 105]. Дренаж с помощью C-трубки через пузырный проток после исследования CBD, по-видимому, является предпочтительным выбором лечения для пациентов, которым требуется холедохотомия из-за больших множественных камней в CBD с использованием этой техники [106].
Лечение Т-образных трубок в послеоперационном периоде может включать бактериемию, смещение трубки, закупорку трубки или перелом трубки [107]. Может потребоваться покрытие антибиотиками широкого спектра действия, пока Т-образная трубка находится на месте. Как правило, пациента можно выписать через 2–4 дня после операции. Перед извлечением трубки (через 6–18 дней после операции) следует провести холангиографию через Т-образную трубку. Удаление Т-образных трубок было предложено уже через 5–6 дней после операции и уже через 4–5 недель после операции.Удерживаемые камни, продемонстрированные холангиографией с Т-образной трубкой, могут быть эффективно удалены чрескожно после созревания тракта Т-образной трубки. Чрескожное удаление успешно более чем у 95% пациентов с оставшимися камнями, в противном случае может потребоваться послеоперационная ЭРХПГ [96]. Несмотря на преимущества дренажа с помощью Т-образной трубки и из-за возможных осложнений при установке Т-образной трубки, некоторые авторы рекомендуют первичное закрытие CBD без дренажа в хирургии открытых желчных путей [108].При первичном закрытии наблюдалось сокращение времени операции и продолжительности пребывания в больнице. В открытой литературе не было отмечено увеличения выделения желчи или перитонита при первичном закрытии. Более высокая удовлетворенность пациентов также была связана с первичным закрытием [70]. В некоторых исследованиях было высказано предположение, что холедохотомия с первичным лапароскопическим закрытием CBD безопасна, устраняет необходимость в установке Т-образной трубки и сокращает время операции и послеоперационную заболеваемость [109, 110]. Ямазаки и др. сообщили о значительных различиях в продолжительности пребывания в больнице между первичным закрытием и введением Т-образной трубки (18.3 дня против 31,5 дней) [111]. В другом исследовании Leida et al. показали у пациента с первичным закрытием CBD, что время до возвращения к работе (по сравнению с днями) было значительно короче. Затраты на больницу были значительно ниже, а частота послеоперационных осложнений (15% против 27,5%) и особенно желчных осложнений (10% против 20%) была значительно ниже, чем у пациентов, получавших дренаж через Т-образную трубку [112].

5.2.3. Послеоперационная оценка и ведение

Послеоперационная ERCP используется в качестве метода лечения для устранения CBDS, когда LCBDE не работает или после операции обнаруживаются оставшиеся камни (2.5%) [113]. Если вторичная ЭРХПГ не дает результатов, клиницисты должны быть готовы к лапароскопическому или открытому исследованию. Чрескожная чреспеченочная терапия может быть рассмотрена для CBDS под руководством TUS у отдельных пациентов [114]. Этим методом можно выполнить удаление камней, сфинктеротомию или чрескожный дренаж [115, 116]. Были выполнены новые подходы, исключающие ЭРХПГ, например, хирургическое вмешательство на желудке в прошлом. В настоящее время наиболее распространенной операцией на желудке является обходное желудочное анастомозирование по Ру. При этом создается небольшой желудочный мешочек, который анастомозирует с конечностью тощей кишки [114].С помощью этого метода обходится большая часть желудка, двенадцатиперстной кишки и проксимального отдела тощей кишки. Также описаны комбинированные лапароскопические хирургические и эндоскопические процедуры. Эндоскопический доступ может быть достигнут с помощью гастростомии или еюностомии [117, 118]. Эндоскоп также можно ввести в брюшную полость во время хирургического вмешательства, и ЭРХПГ может быть проведена по стандартной методике. Эти процедуры описаны в нескольких отчетах о случаях [114].

5.2.4. Открытое исследование общего желчного протока

Если LCBDS и послеоперационная ERCP не дали результатов, хирург должен использовать открытый доступ к операции.Martin et al. сообщили, что открытая операция более успешна и имеет более низкую смертность, чем ERCP при CBDS [119]. Есть два варианта исследования открытого общего желчного протока: холедохоэнтеростомия или сфинктеротомия. Следовательно, опыт хирурга должен определять, какой из них будет выполняться [120]. Некоторые авторы предпочитают холедохоэнтеростомию при КБД более 2 см в диаметре, чтобы создать большое отверстие между желчным протоком и кишечником.

Сфинктеротомия состоит из рассечения дистальной части мускулатуры сфинктера на длине примерно 1 см.Этот разрез не должен выходить за внешнюю стенку двенадцатиперстной кишки [96]. После холедохотомии дистально вводят катетер или расширитель и проводят маневр Кохера, затем дуоденотомию на уровне ампулы. Рекомендуется использовать расширитель, чтобы подвести ампулу к операционному полю, где она затем надрезается достаточно вдоль переднезаднего края (напротив отверстия протока поджелудочной железы), чтобы можно было удалить затронутый камень [96].

Холедокоэнтеростомия чаще всего выполняется как холедоходуоденостомия из стороны в сторону, обычно при расширенном КБД с множественными камнями [96], рецидив КБДС в сосочке Фатера произошел после ЭС и расширенного КБД (2 .0 см). Этим пациентам требуется дренаж для хороших отдаленных результатов без рецидива желтухи или холангита [121]. Чаще всего используется метод сшивания анастомоза вручную из стороны в сторону между наддуоденальным общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой [122]. Выполняется маневр Кохера и обнажается дистальный отдел CBD. Холедохотомия производится в пределах 2-3 см от латерального края двенадцатиперстной кишки. Ромбовидный анастомоз проводят узловыми рассасывающимися швами. Одним из возможных осложнений является «синдром зумпфа», вызванный пищей или другим мусором, попавшим в дистальный отдел CBD [123].Это осложнение встречается редко (1%), и его можно лечить с помощью ERC / ES [124]. Альтернативная операция — пересечение холедоходуоденоанастомоза — исключает дистальный (транспанкреатический) сегмент желчного протока из анастомоза конец в бок пересеченного общего желчного протока со второй частью двенадцатиперстной кишки. Долгосрочные результаты этой процедуры превосходны [122]. Другой оптимальный вариант — холедохоеюностомия с петлей Roux-en-Y.

5.2.5. Электрогидравлическая литотрипсия (EHL)

EHL использует постоянное высокое напряжение для создания ударной волны через жидкую среду для фрагментации камня желчного протока.Процедура была успешно выполнена под холангиоскопическим контролем [10, 125] или под рентгеноскопическим контролем с использованием баллонного катетера [126]. Как правило, его использование зарезервировано для случаев, когда CBD упакован многогранными камнями или одним большим ударным камнем. Для успешной EHL камень должен быть нацелен на прямой вид, в противном случае повышается риск повреждения стенки желчного протока [127]. Этот метод используется редко из-за высокой вероятности повреждения тканей и кровотечения.

5.2.6. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ)

ЭУВЛ была впервые использована при лечении камней в желчном пузыре в 1980-х годах после ее успешного использования при фрагментации почечных камней [10]. ДУВЛ включает чрескожное введение звуковых волн, направленных на печень и желчный проток. Он выполняется не во время эндоскопии, а перед ERCP в надежде разбить большие камни на более мелкие, более удобные для обработки фрагменты [127]. Европейские исследования, оценивающие ЭУВЛ, сообщают о степени очистки протоков от 83% до 90%, но ее распространение в США было медленным [127, 128].

5.2.7. Лазерная литотрипсия

В лазерной литотрипсии используется усиленная световая энергия определенной длины волны, которая фокусируется в единый луч и направляется на камень в желчном протоке [10]. Лазерная литотрипсия может выполняться под прямым зрением с помощью холангиоскопии с использованием миниатюрных эндоскопов или под рентгеноскопическим контролем с использованием стандартного оборудования [10]. Степень успеха очистки протока для сохраненной CBDS с использованием лазерной литотрипсии составляет от 64% до 97% в нескольких исследованиях [129].

5.2.8. Растворяющие растворы

В таблице 3 показано несколько типов растворов, которые используются для растворения желчных и CBD-камней. Эти растворы обладают небольшим количеством побочных токсических эффектов и не вызывают раздражения желчевыводящих путей. Каждая терапия растворением длится несколько недель, поэтому идеальный растворитель еще не получен [5]. Использование урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) и хенодезоксихолевой кислоты только для растворения холестерин-содержащих камней. Приблизительно 85–95% пациентов в Западном мире имеют холестериновые камни.Продолжение терапии УДХК, по-видимому, предотвратило рецидив микролитиаза желчного пузыря [130]. Метил-трет-бутиловый эфир (МТБЭ) — отличный растворитель холестерина, который, как было доказано, действует быстрее, но токсичен для печени и слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. В нескольких исследованиях было высказано предположение, что использование растворения в сочетании с эндоскопическим извлечением или литотрипсией дает лучшие результаты [5, 131, 132]. Katsinelos et al. предположили, что УДХК, по-видимому, не способствует уменьшению размера камней или их фрагментации во время процедуры эндопротезирования [133].


Вещество Дата Автор (ы) Страна

9024 906 908 Англия Эфир 9024 908 Скипидар 1908 Райт [136] Англия
Хлороформ 1945 Нарат и Циполла [137] США

и др.[138]

США
Na Cholate 1972 Way et al. [139] США
Хенодезоксидролиновая кислота 1972 Danziger et al. [140] США
Урсодезоксихолат 1975 Makino et al. [141] США
Монооктаноин 1981 Gadacz [142] Япония
Метил-трет-бутиловый эфир 1985 Allen et al.[143] США

Рецидив камней CBD после ES сообщается у значительного числа пациентов (6–21%) в результате образования первичных камней de novo или рецидивирующей вторичной миграции из желчного пузыря [134]. Первичные CBDS связаны с бактобилиями и задержкой клиренса желчных протоков, на что указывает дилатация CBD. Повторное эндоскопическое вмешательство безопасно и обычно легко выполняется. Хирургическое вмешательство следует использовать только в трудноизлечимых случаях.У отобранных пациентов следует выявить основной литогенный состав желчи (холелитиаз, связанный с низким содержанием фосфолипидов) и рассмотреть вопрос о профилактическом лечении с помощью УДХК [134].

6. Заключение

Сегодня лечение CBDS — сложная процедура лечения медицинского камня. Ультрасонография и ЭРХПГ являются рутинными диагностическими методами в большинстве центров, но клиницисты часто могут выбирать из других малоинвазивных методов, таких как MRCP или CT. LCBDE (транскистозный или транс-протоковый) — это стандартный метод с высокой эффективностью и низкой заболеваемостью и смертностью для лечения CBDS в большинстве центров.Пред- или послеоперационная ERCP / EST может использоваться в качестве альтернативного метода.




Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *