Содержание

Интимная тема — статьи от специалистов клиники «Мать и дитя»

Нормальная микрофлора

Микрофлора влагалища – это сообщество разных микроорганизмов, живущих в определенной среде. В норме 95% микрофлоры влагалища – это молочнокислые бактерии, палочки Дедерлейна (лактобактерии): они вырабатывают молочную кислоту и не дают возможности закрепиться и размножаться во влагалище нежелательным бактериям. Благодаря деятельности лактобактерий среда во влагалище кислая, именно такая среда подавляет рост различных болезнетворных микроорганизмов. Если по каким-то причинам среда становится щелочной, то ее защитные свойства снижаются и вероятность заболеть увеличивается. Остальные 5% микроорганизмов во влагалище – это условно патогенная флора: кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, гарднерелла, грибы (условно патогенной флора называется потому что, присутствуя в организме в небольшом количестве, она не наносит ему вреда). При особых обстоятельствах (стресс, прием антибиотиков, снижение иммунитета, изменение гормонального фона) условно патогенные бактерии могут активизироваться и начать размножаться.

Однако более неприятны для женщины те микроорганизмы, которые попадают во влагалище извне, например, во время полового акта. Самые частые опасные микроорганизмы – это гонококки, (вызывающие гонорею), трихомонады (из-за которых начинается трихомониаз), вирус герпеса, хламидии, микоплазмы.

Микрофлора и беременность

Во время беременности под влиянием гормонов флора влагалища меняется. Чаще всего в ней появляется избыточное количество микроорганизмов рода Candida – грибка, который входит в состав нормальной микрофлоры ротовой полости, влагалища и толстого кишечника большинства здоровых людей. Грибок может мирно обитать в организме человека, не доставляя ему абсолютно никаких неудобств.

У беременных женщин кандидоз встречается в 2–3 раза чаще, чем вне беременности. Основная причина – это повышение уровня женских половых гормонов, что и приводит к созданию благоприятных условий для размножения грибков. Во время беременности среда во влагалище становится более кислой, и именно в таких условиях легко размножаются грибки рода Candida.

Еще одна причина возникновения молочницы – снижение иммунитета в период ожидания малыша. Изменение иммунного статуса наблюдается у каждой беременной и не является патологией. Сам по себе плод чужероден для тканей матери и для того, чтобы иммунная система его «не замечала», природой запланировано закономерное снижение активности защитной системы материнского организма. Кроме того, прогестерон – гормон беременности, достигая высокого уровня, сам по себе оказывает иммуносупрессивное действие.

При кандидозе чаще всего женщину беспокоят обильные выделения творожистой консистенции (отсюда и название «молочница»), которые имеют кисловатый запах и раздражают кожу, что сопровождается зудом, чувством жжения. Уже по одним только этим признакам врач может заподозрить кандидоз влагалища. Почему же нет стопроцентной гарантии и уверенности в диагнозе? Все дело в том, что похожие симптомы (зуд, жжение, выделения) имеют и другие инфекционные заболевания, и чтобы точно знать, от чего лечить женщину, требуется сначала выявить возбудитель заболевания.

Исследование под микроскопом

Для того чтобы определить состав микрофлоры влагалища, а заодно и определить, в чем причина неприятных ощущений во влагалище, проводят бактериоскопию – оценку окрашенного мазка на флору под микроскопом.

Обычно это исследование назначают не менее двух-трех раз за всю беременность. Сначала мазок из влагалища берут при постановке на учет в женскую консультацию, потом его повторяют во время II–III триместра, и последний раз мазок берут перед родами, на 37–38-й неделе беременности. Почему нужно проводить бактериоскопию несколько раз? Некоторые влагалищные инфекции и заболевания часто являются причиной невынашивания ребенка или преждевременных родов. Также может произойти внутриутробное инфицирование или ребенок может заразиться инфекцией во время родов. Да и сама воспаленная слизистая родовых путей становится очень ранимой, и роды могут осложниться разрывами. Поэтому необходимо узнать об этих болезнях в начале беременности и вовремя их пролечить.

При сдаче мазка на флору надо предварительно подготовиться к анализу:

  • Воздержаться от секса в течение двух суток перед процедурой.
  • Отказаться от свечей, таблеток, мазей. Они могут повлиять на состав микрофлоры и исказить результаты.
  • Не применять щелочных средств гигиены. Лучше всего провести ополаскивание без использования мыла и спринцевания.
  • За два часа до взятия мазков воздержаться от мочеиспускания.

Мазок берется во время обычного гинекологического осмотра на кресле: врач специальной палочкой делает соскоб влагалищной слизи и наносит ее на предметное стекло. В лаборатории после высыхания секрета его покроют красителями и посмотрят под микроскопом. Благодаря этой процедуре врачи оценивают состав микрофлоры влагалища.

В норме в мазке можно обнаружить:

  • Палочки Дедерлейна (их количество преобладает). Количество других микроорганизмов (кокков) – незначительно.
  • Эпителиальные клетки (поверхностный слой стенок влагалища, которому свойственно шелушиться).
  • Незначительное количество лейкоцитов (белых кровяных телец, которые ведут борьбу с различными возбудителями инфекций). Лейкоцитов в мазке должно быть до 20 в поле зрения микроскопа. Если же их число превышает допустимые нормы, значит, у женщины имеется какая-то инфекционная патология.
  • Эритроциты (красные клетки крови) – их не должно быть больше 5 в поле зрения. Повышенное количество говорит о нарушении целостности сосудов.
  • Слизь: ее количество должно быть умеренное.

Важно: Мазок на флору не выявляет таких инфекций, как микоплазма, уреаплазма и хламидии, их можно обнаружить только при посеве на скрытые инфекции. Также в мазке не определяются вирусы (герпеса, папилломы человека) – чтобы обнаружить эти заболевания, также потребуется дополнительное исследование.

Исследование микрофлоры влагалища – анализ хотя и очень простой, но необходимый, сделать его надо, даже если будущую маму ничего не беспокоит. Проводится бактериоскопия в любой женской консультации (бесплатно) или медицинском центре, а результаты будут готовы уже на следующий день.

ПАМЯТКА

Как снизить риск нарушения влагалищной микрофлоры

  1. Совершать туалет половых органов лучше под проточной водой, струя воды должна быть направлена спереди назад, чтобы патогенные микроорганизмы из заднего прохода не попали во влагалище.
  2. Не надо постоянно использовать моющие средства – они часто сушат и раздражают слизистую наружных половых органов и влагалища.
  3. Ежедневные прокладки не должны иметь в своем составе отдушек (ароматических веществ): это снизит риск аллергических реакций. Менять прокладки следует каждые 3–4 часа.
  4. У женщины должны быть личные средства гигиены: мочалка, отдельное полотенце для интимного ухода.
  5. Белье не должно содержать синтетику – она не пропускает воздух и создает благоприятную среду для ускоренного размножения патогенных микроорганизмов.

кишечная палочка в мазке при беременности — 25 рекомендаций на Babyblog.ru

Все, о чем приходится читать в письмах женщин, это об увлечении врачей лечением лейкоцитов во влагалище, потому что бытует мнение, что лейкоциты — это признак воспаления. Так ли это? Далеко не так! Лейкоцитоз играет огромнейшую роль в репродуктивной функции женщины, в том числе во время беременности. Об этом поговорим чуть позже.

Количество влагалищных выделений

Большинство женщин не знает, какими и в каком количестве должны быть влагалищные выделения в норме. Это приводит к тому, что часто они стараются добиться чуть ли не стерильности влагалища, поглощая большое количество лекарств, спринцуясь, пользуясь разными химическими растворами, гелями, «ионными» прокладками. Дискомфорт из-за выделений нередко создан искусственно как последствие применения слишком большого количества препаратов в борьбе с лейкоцитами, кандидой, уреаплазмой, кокками и палочками (о вреде спринцеваний читайте статью на эту тему).

В норме в течение суток выделяется от 1 до 4 мл влагалищной жидкости, которая в большинстве случаев белесоватая, вязкая и без неприятного запаха. Обычно у концу дня прокладка на нижнем белье становится влажной. Цвет выделений может быть разных оттенков белого, кремового, желтого, розового.

Качество влагалищных выделений

Влагалищные выделения состоят из слизистого секрета (1), вырабатываемого железами канала шейки матки, слущенных клеток покровного эпителия стенок влагалища и шейки матки (2), микроорганизмов (3), живущих во влагалище, и влагалищного транссудата или выпота (4) из прилегающих кровеносных сосудов. Важно понимать, что влагалище не имеет собственных желез, вырабатывающих секрет.

В течение менструального цикла количество и качество выделений меняется (наблюдение за выделениями используется как составная часть контрацепции или, наоборот, при планировании беременности). В первой половине цикла, особенно ближе к овуляции, преобладает слизистый компонент — производное шейки матки. Перед менструацией количество выделений может быть минимальным, хотя некоторые женщины жалуются на мажущие кровянистые выделения, что может быть проявлением нормы или патологии.

Слизь шейки матки содержит также большое количество лейкоцитов, особенно в период овуляции, во второй половине лютеиновой фазы менструального цикла, но больше всего — при беременности.

Молодые женщины часто жалуются на обильные слизистые выделения — это может быть из-за наличия у них физиологической псевдоэрозии (эктопии). Такое состояние лечения не требует, но в редких случаях при выраженном дискомфорте проводится хирургическое лечение шейки матки, хотя оно и не желательно у нерожавших женщин.

От чего зависит количество выделений

От чего зависит количество выделений? Не только от дня менструального цикла, но и многих других факторов. В первую очередь, от комплекции женщины. У худых женщин, у которых не хватает жировой ткани, выделений больше, особенно при половом акте, и они более водянистые. Чтобы понять, почему у худых женщин наблюдается такое явление, важно вспомнить о значении жировой ткани в организме человека.

Жировая ткань участвует в обмене веществ, в том числе половых гормонов (поэтому у худых женщин часто наблюдаются продолжительные менструальные циклы до 40 дней и более, а также ановуляция). Она важна как депо многих питательных веществ, которые организм накапливает в стрессовой ситуации. Жировая ткань является отличной защитной прослойкой между органами и другими структурными частями организма. Она выполняет многие другие функции.

Репродуктивные органы женщины богато снабжены кровеносными сосудами, потому что природе важно обеспечить процесс размножения и вынашивания потомства. Если вспомнить анатомического размещение влагалища и матки, то спереди они соприкасаются с задней стенкой мочевого пузыря, а сзади — с передней стенкой прямой кишки. Все эти органы очень тесно взаимосвязаны, как кровоснабжением, так и нервными волокнами (иннервацией), как, например, связаны глаза, нос и горло. Резкий запах может вызвать слезотечение и дискомфорт в горле. Плач нередко сопровождается заложенностью носа и появлением обильных выделений (краснеют не только глаза, но и нос).

Точно такая же тесная взаимосвязь есть между влагалищем, мочевым пузырем и прямой кишкой. Настолько тесная, что проблема в одном органе, может повлечь за собой проблему в другом. Многие женщины знают, что при воспалении мочевого пузыря (цистите) усиливаются выделения из влагалища; дисбактериоз кишечной флоры (что чаще всего бывает из-за чрезмерного увлечения антибиотиками) практически всегда сопровождается дисбактериозом влагалища; половые инфекции часто поражают не только влагалище и шейку матки, но и уретру и анус, в первую очередь из-за особенностей строения слизистой оболочки этих органов. Интенсивный половой акт может привести к появлению цистита. Половая жизнь при запорах часто сопровождается болью в малом тазу.

Но, чтобы эти органы не прикасались слишком тесно друг к другу, природа позаботилась о защите, предохраняющей от трения, от быстрого обмена внеклеточной жидкости и распространения инфекции, а также о защите кровеносных сосудов и нервов, которыми обильно снабжена эта область тела — она «придумала» жировую прослойку.

У худых женщин, особенно высоких и тонких (модельного типа) жировая прокладка чрезвычайно тонкая. Это приводит к тому, что большее количество плазмы крови просачивается через стенку кровеносных сосудов и попадает во влагалище, формируя жидкие (почти водянистые ) влагалищные выделения. Во время полового акта, когда происходит возбуждение, а также трение полового члена о стенки влагалища, усиливается кровоток в сосудах наружных и внутренних половых органов, а поэтому больше жидкой части крови выпотевает во влагалище. Такие женщины нередко жалуются, что во время полового акта у них вырабатывается столько «смазки», что она просто «хлюпает», вводя женщину в состояние стыда и дискомфорта. Помочь женщинам назначением лекарственных препаратов не просто.

У полных женщин тоже может быть повышенное количество выделений, в основном из-за застоя крови в органах малого таза. Запоры также сопровождаются нарушением микрофлоры влагалища — выделения становятся желтовато-зелеными, часто с неприятным запахом.

Усиленная физическая активность и, наоборот, малоподвижность сопровождаются повышенными выделениями. На количество выделений влияют также гигиена наружных половых органов, использование химических растворов для интимной гигиены (далеко не все интимные гели являются натуральными), синтетических гигиенических прокладок (почти все прокладки увеличивают выделения), синтетических стиральных порошков и жидкостей, ношение синтетического белья и колготок, тугих джинсов и штанов.

Методы обследования влагалищных выделений

Влагалищное содержимое можно обследовать различными методами. Наиболее распространенными являются:

• Микроскопическое исследование мазка (свежего нативного некрашеного, окрашенного) — чаще всего такое исследование проводится некачественно из-за наложения на стекло слишком большого количества выделений.

• Цитологический мазок (изучение клеток покровного эпителия) — используют как скрининг на предраковые и раковые состояния шейки матки.

• Определение кислотно-щелочного равновесия (рН) — этот вид исследования простой и информативный, но почти забыт многими врачами

• Выделение культуры (бактериальные посевы с использование различных сред) — проводится чаще всего неправильно с загрязнением посевного материала микроорганизмами промежности и преддверия влагалища.

• Иммунологическое исследование (ПЦР и др.) — такие методы проводятся на коммерческой основе, поэтому ими начали злоупотреблять, игнорируя более дешевые методы обследования.

Микрофлора влагалища

Микрофлора влагалища представляет собой определенные виды микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибки и др.), которые обитают во влагалище или были занесены туда разными способами (травма, инородное тело, оперативное вмешательство, половой акт, и т. д.)

Важно понимать, что область промежности — это самая грязная часть кожи человеческого тела. При акте дефекации вместе с каловыми массами наружу выходят миллиарды микроорганизмов. Кожа вокруг анального отверстия всегда загрязнена большим количеством бактерий, так называемой, кишечной группы. Это норма жизни, даже если она сопровождается неприятным запахом и скопившимися к концу дня выделениями между ног.

Факторы, влияющие на микрофлору влагалища

Бактериальная флора влагалища женщин зависит от следующих факторов:

• Беременность (кандидоз — это физиологическая норма беременности)

• Возраст

• Гормональный уровень

• Кислотно-щелочное равновесие влагалищной среды (рН)

• Количество сексуальных партнеров

• Курение

• Менструальный цикл

• Метод контрацепции

• Наличие инфекционных заболеваний

• Наличие некоторых общих заболеваний (например, диабет)

• Прием медикаментов

• Спринцевания

• Частота половых отношений

Бактерии, живущие во влагалище

Традиционно, много лет тому назад, считалось, что основными обитателями влагалища должны быть только палочки Дедерлейна из группы лактобактерий. Но с развитием микробиологии ученые пришли к выводу, что во влагалище женщины может обитать до 100 видов микроорганизмов (в основном до 5 у одной женщины), чаще всего из условно-патогенной группы.

Условно-патогенные микроорганизмы — это бактерии, вирусы, грибки и простейшие, которые обитают в организме человека, не принося вреда, но при определенных условиях (понижение защитных сил, хронические заболевания, противораковая терапия и др.) могут привести к возникновению воспалительного процесса. Роль большинства микроорганизмов, живущих на поверхности и внутри организма человека, до сих пор не изучена до конца и не совсем понятна.

Таким образом, у более 50 % здоровых женщин такая влагалищная флора рассматривается как нормальная.

Наиболее распространенными микроорганизмами влагалищного содержимого являются следующие бактерии:

• Atopobium vaginae

• Bacteroides sp.

• Candida

• Corynebacteria

• Enterococcus faecalis

• Esherichia coli

• Lactobacillus

• Leptotrichia

• Megasphaera

• Mycoplasma

• Neisseria meningitis

• Neisseria sp.

• Proteus spp.

• Staphylococcus aureus

• Staphylococcus epidermidis

• Streptococcus mitis

• Streptococcus pneumoniae

• Streptococcus pyogenes

• Ureaplasma

Большинство из этих микроорганизмов являются представителями нормальной флоры кишечника и кожи промежности. Между врачами до сих пор идет определенный спор о том, считать ли все эти виды бактерий и других микроорганизмов нормальной или условно-патогенной флорой влагалища. Ведь они могут обитать во влагалище длительный период жизни, не вызывая заболевания.

Каждая женщина может иметь свой индивидуальный набор микроорганизмов,

поэтому старые «нормы» влагалищного содержимого давно уже не используются врачами в большинстве стран мира. Определение «нормальности» флоры учитывает наличие жалоб и отсуствие признаков инфекционных заболеваний.

Динамика изменений влагалищной флоры

С рождением ребенка, его контакт с внешним миром (воздух, вода, предметы, люди) приводит к тому, что детский организм быстро заселяется разными видами бактерий, вирусов, грибков и простейших, в основном обитающих на коже промежности, ягодиц, лобка, которые в большинстве случаев совершенно безопасны для ребенка. Чаще всего это коринобактерии, стафилококки, негнойные стрептококки, кишечная палочка и частично палочками Дедерлейна (лактобактерии). Ошибочно искать у девочки в бактериальных посевах выделений и микроскопических мазках лактобактерии и ужасаться при обнаружении бактерий кишечной группы. Лактобактерии появляются во влагалище девочки с появлением менструаций.

С ростом и периодом созревания, а также под влиянием различных факторов, одни виды бактерий замещаются (вытесняются) другими видами бактерий. Даже при строгом соблюдении гигиены тела, при определенных условиях (дефекация, половой акт, прием антибиотиков) происходит постоянное попадание различных микроорганизмов во влагалище женщины. Влагалищная флора нормализуется быстро без дополнительного вмешательства, обычно в течение суток.

Лактобактерии влагалища

Долгий период считалось, что лактобактерии — это единственные «здоровые», то есть полезные, бактерии, обитающие во влагалище и нормализующие влагалищную среду. Однако позже ученые обнаружили, что 10-42% здоровых женщин не имеют лактобактерий или же их количество небольшое. Таким образом, было создано понятие «экосистемы влагалища», которая включает многие факторы, в том числе условно-патогенные микроорганизмы, для поддержания своего равновесия.

Существует около 135 видов лактобактерий, которые могут обитать во влагалище женщины. Название «лактобактерии» происходит от способности этих видов микроорганизмов превращать лактозу (сахар) в молочную кислоту. Обычно во влагалище обитает от одного до нескольких видов лактобактерий.

Все лактобактерии делят на три группы по доминирующей функции (некоторые виды могут выполнять несколько функций): (1) виды, которые вырабатывают перекись водорода — L. acidophilus, L. crispatus, L. gasseri, L.johnsonii, L. vaginalis; (2) виды, которые вырабатывают молочную кислоту — L. salivarius, L. johnsonii, L. acidophilus, L. jensenii; (3) виды, которые прикрепляются к клеткам бактерий, эпителия влагалища — L. agilis, L. jensenii, L. Johnsonii, L. ruminus.

Перекись водорода действует как разрушающий фактор непосредственно на патогенные бактерии и грибки влагалища, молочная кислота создает кислую среду, что тоже влияет губительно на бактерии, а прикрепление (адгезия) лактобактерий к патогенным микроорганизмам (кишечная палочка и другие бактерии кишечной группы) ограничивает распространение инфекции во влагалище и за его пределы.

Лактобактерии не угнетают рост дрожжевых грибков. Они стимулируют иммунную систему организма и обеспечивают нормальное соотношение флоры влагалища, препятствуя чрезмерному росту других 20‑30 видов условно-патогенных бактерий, в норме обитающих во влагалище в небольших количествах.

В большинстве учебников и статей прошлого, посвященных вопросам женского здоровья утверждается, что доминирующими лактобактериями влагалища являются Lactobacillusacidophilus — ацидофильные лактобактерии. Однако это ошибочное утверждение, потому что многочисленные клинические исследования показали, что во влагалище чаще всего обитают следующие виды лактобатерий: L. fermentum, L. crispatus, L. jensenii и L. johnsonii. Это объясняет неэффективность применения коммерческих препаратов лактобактерий для лечения ряда инфекций влагалища и восстановления нормальной флоры — все эти препараты содержат ацидофильные лактобактерии.

Лейкоциты и репродуктивная система

Среди врачей существует немало ошибочных представлений о том, сколько белых кровяных телец (лейкоцитов) должно быть во влагалищном содержимом. Ошибки начинаются с неправильного забора исследуемого материала. Чаще всего врачи накладывают обильное количество выделений на стекло, размазывают эти выделения по поверхности стекла, но результаты таких исследований крайне неинформативны. Влагалищные мазки не должны быть обильными по консистенции, и размазывать содержимое по стеклу несколькими движениями строго не рекомендуется, так как при этом эпителиальные клетки разрушаются. Любые мазки с разных точек влагалища и шейки матки должны браться отдельными инструментами.

Лейкоциты и репродуктивная система женщины — неразделимы. Это далеко не признак воспалительного процесса, а динамический процесс, который наблюдается в организме женщин, и этот процесс полностью зависит от гормонального фона. Количество, как и вид лейкоцитов меняется в зависимости от дня менструального цикла. Физиологический лейкоцитоз наблюдается перед овуляций и во второй половине цикла, особенно перед менструацией. Во время беременности лейкоцитоз — это неотъемлемое и необходимое состояние, без которого беременность не будет протекать нормально.

Лейкоциты есть во влагалищных выделениях, так как они сформированы из просочившейся через стенку влагалище и прилегающих сосудов жидкой части крови и мигрирующих лейкоцитов. Все без исключения виды лейкоцитов могут проникать через стенку капилляров.

Также, шеечная слизь — это депо лейкоцитов, количество которых зависит от гормонального фона. Во время беременности из лейкоцитов и слизи канала шейки матки формируется плотная шеечная пробка (поэтому она белая на вид). В большинстве случаев микроскопию выделений шеечного канала проводить не рекомендуется.

Эндометрий тоже содержит разные лейкоциты: лимфоциты Т и В, макрофаги, нейтрофилы и ряд других. В нем имеется уникальный вид лейкоцитов — маточные натуральные киллеры (uNK), которые появляются в конце лютеиновой фазы и в начале беременности. Без достаточного количества этих лейкоцитов имплантация, плацентация и развитие беременности невозможно. В отличие от других натуральных киллеров, маточные НК отличаются специфическим строением, чувствительны к гормональным колебаниям, поэтому их количество полностью зависит от уровня половых гормонов и прогестерона.

Так как в эндометрии к началу менструации наблюдается увеличение лейкоцитов, повышается количество человеческого лейкоцитарного антигена класса 1 (ЧЛА или HLA 1), что является нормой, особенно на поверхности эндометриальных стромальных клеток. Этот антиген выполняет очень важную роль. Лейкоциты мНК участвуют в процессе гибели и отторжения эндометрия и помогают в расщеплении (лизисе) отслоившихся леток — без этого менструация невозможна. Но они также могут привести к лизису базального слоя эндометрия и стромы. Однако в природе этого не происходит, потому что человеческий лейкоцитарный антиген связывается с этим видом лейкоцитов и предохраняет строму и базальный эндометрий от повреждения.

Маточный пролактин стимулирует выработку лимфоцитов.

Нейтрофилы присутствуют в тканях эндометрия в небольшом количестве почти весь менструальный цикл, но за несколько дней до начала менструации их количество значительно повышается и они доминируют весь период менструального кровотечения.

Считается, что именно быстрое понижения уровня прогестерона со второй половины лютеиновой фазы является пусковым сигналом появления большого количества лейкоцитов в репродуктивных органах.

Основные нейтрофилы матки — это полиморфноядерные лейкоциты (ПЯЛ). Во всех учебниках и публикациях можно найти, что этот вид лейкоцитов появляется в очаге воспаления. Действительно, по количеству именно этих видов лейкоцитов и их соотношению к клетках плоского эпителия во влагалищных выделениях можно заподозрить воспалительный процесс. Подсчет лейкоцитов должен проводиться в соотношении с количеством обнаруженных эпителиальных клеток. В норме соотношение составляет до 10 лейкоцитов на одну эпителиальную клетку.Но в реальности большинством постсоветских лабораторий этот показатель не определяется и не учитывается, а в результатах указано общее количество лейкоцитов в поле зрения, и подсчет грубый и неточный (например, 50-100 лейкоцитов в поле зрения).

Какова роль ПЯЛ во влагалище, полости матки и эндометрии, если воспаления на самом деле нет? Этот вид лейкоцитов участвует не только в борьбе с воспалительным процессом, поглощая (фагоцитируя) микроорганизмы, но и мертвые клетки и обрывки тканей. Во время менструации происходит гибель большого количества клеток эндометрия, также он смешивается в кровью, создавая отличную почву для размножения микроорганизмов, которые могут попадать в полость матки из влагалища. Нейтрофилы становятся санитарами, очищая поверхность участка, на котором произошло отторжение старого эндометрия от его остатков и предотвращает попадание бактерий, вирусов, грибков в ткани эндометрия и матки.

Другой вид лейкоцитов — макрофаги тоже выполняют важную роль в функции эндометрия. Они составляют до 20% всех лейкоцитов, появляющихся в матке к концу лютеиновой фазы, в том числе во влагалищных выделениях. Хотя макрофаги не имеют прогестероновых и эстрогеновых рецепторов, но их количество в эндометрии и других тканях генитального тракта зависит от уровня гормонов и дня менструального цикла. Макрофаги содержат ферменты, которые расщепляют мертвые клетки эндометрия, они также вырабатывают ряд органических веществ, важных в процессах регенерации (восстановления) тканей.

У 10 % женщин наблюдается большое количество лейкоцитов во влагалищных выделениях в течение длительного периода жизни. Лечение антибиотиками, противомикробными препаратами, спринцеваниями обычно не меняют картины мазка, поэтому большинство врачей рекомендуют наблюдать таких женщин без лечения.

Таким образом, лейкоцитоз в любой форме является очень важной стадией физиологической нормы менструального цикла женщины.

E. coli – это бактерия, обычно обнаруживаемая в нижних отделах кишечника теплокровных организмов.


Обзор

Бактерия Escherichia coli (E. coli), продуцирующая шигатоксин часто обнаруживается в кишечнике людей и теплокровных животных. Большинство штаммов E. coli безвредны. Однако некоторые штаммы, такие как энтерогеморрагическая E. coli (STEC), могут вызывать тяжелые болезни пищевого происхождения. Эта бактерия передается человеку, главным образом, при потреблении зараженных пищевых продуктов, таких как сырые или не прошедшие достаточную тепловую обработку продукты из мясного фарша, сырое молоко и загрязненные сырые овощи и ростки.

STEC производит токсины, известные как шига токсины, названные так из-за их сходства с токсинами, производимыми Shigella dysenteriae. Количество бактерий STEC может увеличиваться при температуре от 7°C до 50°С (оптимальная температура 37°С). Количество некоторых бактерий STEC может расти в кислых продуктах с показателем pH вплоть до 4,4, а также в продуктах с минимальной активностью воды (aw) на уровне 0,95.

Бактерии погибают при тщательной тепловой обработке пищевых продуктов — до тех пор, пока все части продуктов не достигнут температуры 70°С или выше. Наиболее значимым для общественного здравоохранения серотипом STEC является E. Coli O157:H7; однако возбудителями спорадических случаев и вспышек заболеваний часто являются и другие серотипы.

Симптомы

Симптомы болезней, вызываемых бактериями STEC, включают абдоминальные спазмы и диарею, которая в некоторых случаях может переходить в кровавую диарею (геморрагический колит). Возможны также лихорадка и рвота. Инкубационный период длится от 3 до 8 дней, при средней продолжительности 3-4 дня. Большинство пациентов выздоравливает в течение 10 дней, но у незначительного числа пациентов (особенно детей раннего возраста и пожилых людей) инфекция может приводить к развитию такой представляющей угрозу для жизни болезни, как гемолитический уремический синдром (ГУС). Для ГУС характерны острая почечная недостаточность, гемолитическая анемия и тромбоцитопения (низкий уровень тромбоцитов в крови).

Люди, страдающие от кровавой диареи или тяжелых абдоминальных спазмов, должны обращаться за медицинской помощью. Антибиотики не являются составной частью лечения пациентов с болезнью, вызванной STEC, и могут повышать риск развития ГУС.

По оценкам, ГУС может развиваться у 10 % пациентов с инфекцией STEC, а коэффициент летальности составляет от 3 до 5 %. Во всем мире ГУС является самой распространенной причиной острой почечной недостаточности у детей раннего возраста. Он может приводить к неврологическим осложнениям (таким как конвульсии, инсульт и кома) у 25 % пациентов и к хроническим заболеваниям почек, обычно нетяжелым, примерно у 50 % выживших пациентов.

Источники и передача инфекции

Имеющаяся о STEC информация относится, в основном, к серотипу O157:H7, так как с биохимической точки зрения его можно легко дифференцировать от других штаммов E. coli. Резервуаром этого патогенного микроорганизма является, в основном, крупный рогатый скот. Кроме того, значительными резервуарами считаются другие жвачные животные (такие как овцы, козы и олени), обнаруживаются и другие инфицированные млекопитающие (такие как свиньи, лошади, кролики, собаки, кошки) и птицы (такие как куры и индейки).

E. coli O157:H7 передается человеку, главным образом, в результате потребления в пищу зараженных пищевых продуктов, таких как сырые или не прошедшие достаточную тепловую обработку продукты из мясного фарша и сырое молоко. Загрязнение фекалиями воды и других пищевых продуктов, а также перекрестное загрязнение во время приготовления пищи (через продукты из говядины и другого мяса, загрязненные рабочие поверхности и кухонные принадлежности) также могут приводить к инфицированию. Примеры пищевых продуктов, явившихся причиной вспышек E. coli O157:H7, включают не прошедшие надлежащую тепловую обработку гамбургеры, копченую салями, непастеризованный свежевыжатый яблочный сок, йогурт и сыр, приготовленный из сырого молока.

Все большее число вспышек болезни связано с потреблением в пищу фруктов и овощей (включая ростки, шпинат, латук, капусту и салат), заражение которых может происходить в результате контакта с фекалиями домашних или диких животных на какой-либо стадии их выращивания или обработки. Бактерии STEC обнаруживаются также в водоемах, (таких как пруды и реки), колодцах и поилках для скота. Они могут оставаться жизнеспособными в течение нескольких месяцев в навозе и осадочных отложениях на дне поилок. Так же была зарегистрирована передача инфекции как через зараженную питьевую воду, так и через воды для рекреационного использования.

Близкие контакты людей являются одним из основных путей передачи инфекции (орально-фекальный путь заражения). Были зарегистрированы бессимптомные носители, то есть лица, у которых не проявляются клинические симптомы болезни, но которые способны инфицировать других людей. Период выделения бактерий STEC у взрослых людей длится примерно одну неделю или менее, а у детей этот период может быть более длительным. В числе значительных факторов риска инфицирования STEC отмечается также посещение ферм и других мест содержания сельскохозяйственных животных, где возможен прямой контакт с ними.

Профилактика

Для профилактики инфекции необходимо соблюдать контрольные меры на всех стадиях продовольственной цепи – от производства сельскохозяйственной продукции на фермах до переработки, обработки и приготовления пищевых продуктов как на коммерческих предприятиях, так и в домашних условиях.

В промышленных условиях

Число случаев заболевания можно уменьшить благодаря проведению разнообразных стратегий по снижению риска в отношении мясного фарша (например, обследование животных перед убоем для предотвращения попадания большого количества патогенных микроорганизмов в места для убоя скота). Надлежащая практика убоя скота и соблюдение гигиены снижают уровень загрязнения туш фекалиями, но не гарантируют отсутствия бактерий STEC в продуктах. Для сведения к минимуму микробиологического заражения крайне важно проводить обучение гигиеническим навыкам при обращении с пищевыми продуктами среди работников ферм, скотобоен и предприятий по производству пищевых продуктов. Единственным эффективным способом уничтожения бактерий STEC в пищевых продуктах является бактерицидная обработка, такая как нагревание (например, тепловая обработка или пастеризация) или облучение.

В домашних условиях

Меры для профилактики инфекции E. coli O157:H7 схожи с мерами, рекомендуемыми для профилактики других болезней пищевого происхождения. Основные практические методики надлежащей гигиены пищевых продуктов, приводимые в «Пяти принципах повышения безопасности пищевых продуктов» ВОЗ, могут способствовать предотвращению передачи патогенных микроорганизмов, вызывающих многие болезни пищевого происхождения, а также защищать от болезней пищевого происхождения, вызываемых STEC.

Пятью важнейшими принципами обеспечения более безопасных пищевых продуктов являются:

Эти рекомендации необходимо выполнять во всех случаях, особенно рекомендацию в отношении «надлежащей тепловой обработки продуктов», при которой температура в середине продуктов достигает, по меньшей мере, 70°C. Необходимо тщательно мыть фрукты и овощи, особенно если они употребляются в пищу в сыром виде. По возможности овощи и фрукты следует чистить. Уязвимым группам населения (таким как дети и пожилые люди) следует избегать потребления в пищу сырых или не прошедших надлежащую тепловую обработку мясных продуктов, сырого молока и продуктов, приготовленных из сырого молока.

Настоятельно рекомендуется регулярное мытье рук, в частности перед приготовлением пищи, едой и после посещения туалета, особенно для людей, ухаживающих за детьми раннего возраста, пожилыми людьми и людьми с ослабленным иммунитетом, так как бактерия может передаваться не только через пищевые продукты, воду и при прямых контактах с животными, но и от человека человеку.

Некоторое количество инфекций STEC возникает в результате контакта с водами для рекреационного использования. Поэтому, важно также защищать такие водоемы, равно как и источники питьевой воды, от попадания в них экскрементов животных.

Производители фруктов и овощей

Публикация ВОЗ «Пять важнейших принципов выращивания более безопасных фруктов и овощей», предназначаемая для сельскохозяйственных работников, выращивающих свежие фрукты и овощи для себя, своих семей и для продажи на местных рынках, содержит основные практические методики для предотвращения микробного загрязнения свежей продукции во время посадки, выращивания, сбора урожая и хранения.

Пятью важнейшими принципами выращивания более безопасных фруктов и овощей являются:

  • Соблюдение надлежащей личной гигиены.
  • Защита полей от загрязнения фекалиями животных.
  • Использование обработанных фекальных отходов.
  • Оценка рисков, связанных с использованием ирригационной воды, и управление этими рисками.
  • Содержание оборудования и помещений для сбора и хранения урожая в чистоте и сухости.

Деятельность ВОЗ

ВОЗ проводит научные оценки для контроля пищевых продуктов на присутствие STEC. Эти оценки служат основанием для международных стандартов на пищевые продукты, руководящих принципов и рекомендаций, разрабатываемых Комиссией Кодекс Алиментариус.

В отношении профилактики ВОЗ разработала глобальную стратегию для уменьшения бремени болезней пищевого происхождения. ВОЗ разработала информационное сообщение «Пять основных правил для обеспечения более безопасных пищевых продуктов». Эти пять правил и связанные с ними учебные пособия являются материалами для стран, которые легко использовать, воспроизводить и адаптировать к различным целевым аудиториям.

ВОЗ способствует укреплению систем безопасности пищевых продуктов путем продвижения надлежащей практики производства и просвещения розничных торговцев и потребителей в отношении надлежащего обращения с пищевыми продуктами и предотвращения их загрязнения.

Во время вспышек E. coli, таких как вспышки, имевшие место в Европе в 2011 году, ВОЗ осуществляет поддержку координации в области обмена информацией и сотрудничества с помощью Международных медико-санитарных правил и в рамках Международной сети органов по безопасности пищевых продуктов (ИНФОСАН) во все мире; ВОЗ осуществляет тесное сотрудничество с национальными органами здравоохранения и международными партнерами, обеспечение технической помощи и предоставление последней информации о вспышках болезни.

 

Мазок на флору во время беременности — когда и зачем сдавать

Мазок на флору – это самый распространенный анализ, который назначает врач акушер-гинеколог. Для проведения данного исследования врач, во время осмотра женщины в гинекологическом кресле, производит забор содержимого влагалища из заднего свода (это пространство, которое расположено между задней стенкой влагалища и шейкой матки), канала шейки матки и отделяемого уретры, наносит материал на предметное стекло и направляет его в лабораторию.

Исследование мазка на флору в лаборатории проводит врач лабораторной диагностики под микроскопом. Данное исследование позволяет определить характер микрофлоры (виды микроорганизмов) влагалища, канала шейки матки и мочеиспускательного канала, выявить воспалительный процесс в половых органах у женщины, в ряде случаев позволяет определить также возбудителя данного воспалительного процесса (например, гонококк, трихомонада).


Когда сдавать мазок на флору

В обязательном порядке для всех беременных мазок сдается дважды – при постановке на учет и в 30 недель беременности, зачастую еще один раз мазок на флору берется в 36-37 недель для оценки состояния микрофлоры влагалища перед родами. В эти сроки анализ сдается даже в случаях, когда пациентку ничего не беспокоит. Это проводится с целью выявления скрытого воспалительного процесса, который может приводить к серьезным осложнениям в течение беременности. Во время беременности за счет изменения гормонального фона и снижения иммунитета значительно чаще происходит обострение хронических инфекций, а также кандидоза (молочницы). Любой воспалительный процесс во влагалище во время беременности может приводить к серьезным осложнениям беременности – преждевременному излитию  околоплодных вод, преждевременным родам, маловодию или многоводию, задержке внутриутробного развития плода и другим.

При наличии жалоб у беременной женщины – появлении обильных выделений из половых путей, зуда, жжения или дискомфорта в области половых органов также сдается мазок на флору. При некоторых патологических состояниях, например при наличии в прошлом выкидышей, связанных с инфекционными осложнениями беременности, несостоятельности шейки матки, мазок на флору берется один раз в месяц, а после 30 недель один раз в две недели. Забор мазка является абсолютно безопасной процедурой и не приводит к каким-либо осложнениям, поэтому может производиться при любом сроке беременности.


Что показывает мазок на флору

Мазок на флору оценивается по следующим показателям:

  • Эпителий  — плоский эпителий – это клетки поверхностного слоя слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Наличие большого количества плоского эпителия в мазке может свидетельствовать о воспалительном процессе. Отсутствие эпителия в мазке указывает на нарушение гормонального фона.
  • Лейкоциты– это клетки крови, участвующие в уничтожении болезнетворных бактерий. Лейкоциты способны активно проникать через стенку сосудов в ткани организма и участвовать в борьбе с инфекционными агентами. В норме в мазке на флору из влагалища присутствует не более 10, из цервикального канала не более 15 лейкоцитов в поле зрения, из уретры – до 2 лейкоцитов в поле зрения. Повышение содержания лейкоцитов в мазке – признак воспаления, при этом, чем больше содержание лейкоцитов в мазке, тем более выражен воспалительный процесс.
  • Эритроциты — это красные клетки крови. В норме в мазке на флору могут встречаться единичные эритроциты (1-2 в поле зрения). Увеличение количества эритроцитов свидетельствует о наличии хронического воспалительного процесса, а кроме того быть признаком травмы или скрытого кровотечения, например при наличии эктопии шейки матки (так называемой эрозии, когда влагалищная часть шейки матки покрыта цилиндрическим эпителием в норме выстилающим внутреннюю часть шейки).
  • Слизь — в норме в уретре слизь отсутствует, во влагалище определяется умеренное количество слизи, в шейке матки слизь может быть в большом количестве. Увеличение количества слизи может быть признаком воспалительного процесса, однако большой диагностической ценности данный критерий не имеет, и на него редко опираются врачи при постановке диагноза.
  • Бактерии — в норме в мочеиспускательном канале флора обнаруживаться не должна, во влагалище и шейке матки выявляется палочковая флора в умеренном количестве. Палочковая флора – это чаще всего лактобактерии, которые на 95% составляют нормальный биоценоз влагалища. Лактобактерии активно заселяют влагалище и создают в нем кислую среду, препятствуя тем самым росту и размножению болезнетворных бактерий.
    Кроме лактобактерий во влагалище могут присутствовать и другие палочковые бактерии, например кишечная палочка, бактероиды, а также различные кокки. Это бактерии, при микроскопии имеющие форму шариков. К этой группе бактерий относятся стрептококки, стафилококки, энтерококки. В небольшом количестве в норме они присутствуют во влагалище. Если их количество резко возрастает на фоне гибели нормальных лактобактерий – это может приводить к развитию воспалительного процесса. К сожалению, по результатам обычного мазка на флору невозможно определить, какие конкретно бактерии и в каком количестве присутствуют во влагалище. Поэтому при выраженном воспалительном процессе, а также при обнаружении в мазке на флору большого количества кокковой флоры врач для постановки правильного диагноза назначает дополнительный анализ – посев на флору с определением чувствительности к антибиотикам.
  • Условно-патогенная флора – это микроорганизмы, которые обитают в организме человека в небольшом количестве, не принося вреда, но при определенных условиях могут привести к возникновению воспалительного процесса. К таким микроорганизмам, обнаруживаемым в мазке на флору, относятся грибы рода кандида и гарднереллы.
  • Гарднерелла («ключевые клетки»). Гарднерелла и другие бактерии, живущие в бескислородных условиях (так называемые анаэробные бактерии) в норме живут во влагалище в небольшом количестве, не вызывая симптомов воспалительного процесса. При снижении местного иммунитета, что достаточно часто встречается во время беременности, происходит увеличение доли этих бактерий в микрофлоре влагалища, возникает заболевание – бактериальный вагиноз (дисбиоз влагалища). При этом в мазке на флору обнаруживают «ключевые» клетки – это клетки слизистой влагалища, облепленные гарднереллами и другими анаэробными бактериями. Сами гарднереллы в обычном не окрашенном мазке не видны. Их можно выявить только при окраске мазков специальными красителями.
  • Грибы. Микроорганизмы рода Кандида входят в состав нормальной микрофлоры рта, влагалища и толстой кишки большинства здоровых людей. В норме количество этих микроорганизмов небольшое и воспалительного процесса они не вызывают. В норме у некоторых женщин во влагалищном мазке может выявляться небольшое количество спор гриба. При отсутствии воспалительной реакции и жалоб пациентки лечение такого состояния не проводится. Выявление же в мазке на флору большого количества спор или мицелия дрожжеподобного гриба рода Кандида позволяет поставить диагноз кандидоза (или молочницы).
  • Патогенная флора. Существуют микроорганизмы, которые в нормальных условиях не должны присутствовать во влагалище здоровой женщины и  выявление которых в мазке на флору свидетельствует о наличии серьезного заболевания, передающегося половым путем. Из таких инфекций в мазке чаще всего выявляются трихомонады и гонококки.
  • Трихомонады — это простейшие микроорганизмы, имеющие жгутик и способные к движению. Выявление в мазке на флору трихомонад свидетельствует о наличии заболевания, передающегося половым путем – трихомониаза. Трихомониаз у беременной женщины увеличивает риск преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод, внутриутробной задержки развития плода. Кроме того, есть опасность инфицирования малыша при прохождении через родовые пути, поэтому при обнаружении трихомонад в мазке обязательно проводится антибактериальное лечение во время беременности.
  • Гонококки — это бактерии, имеющие в мазке вид двойных шариков бобовидной формы, прилегающих друг к другу вогнутой стороной. Обнаружение в мазке гонококков позволяет врачу поставить диагноз – гонорея. Это заболевание, передающееся половым путем, которое также обязательно должно быть излечено во время беременности. Воспалительный процесс, вызванный гонококком значительно осложняет течение беременности, может привести к выкидышу, преждевременным родам, преждевременному излитию околоплодных вод, инфицированию плаценты и плодных оболочек, а кроме того, при прохождении малыша через родовые пути происходит поражение глаз новорожденного гонококком.

Обнаружение в мазке на флору возбудителей других инфекций, передающихся половым путем очень затруднительно. Поэтому при наличии воспалительного процесса по данным мазка врач обычно рекомендует сдать анализы на половые инфекции другим, более чувствительным методом – мазок методом ПЦР.


Правила подготовки к забору мазка на флору

Чтобы результат мазка на флору был достоверным, перед сдачей данного анализа нужно соблюдать ряд важных условий. В течение 2—3 дней нельзя пользоваться какими-либо влагалищными свечами или кремами, противопоказаны спринцевания любыми растворами, поскольку они изменяют состав микрофлоры влагалища, затрудняют выявление возбудителя воспаления. Кроме того, в течение 2 дней желательно воздержаться от половых контактов. Это также связано с тем, что сперматозоиды и остатки семенной жидкости во влагалище могут привести к неправильному результату мазка на флору.

Гинекология, акушерство, врач | Remedium.ru

Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

А.А. ХРЯНИН, д.м.н., профессор, Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России; вице-президент РОО «Ассоциация акушеров-гинекологов и дерматовенерологов», Новосибирск,
О. В. РЕШЕТНИКОВ, д.м.н., в.н.с., Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины, Новосибирск

Бактериальный вагиноз — это инфекционный невоспалительный синдром, характеризующийся заменой обычной микрофлоры (преимущественно лактобактерий) на полимикробные ассоциации анаэробов и Gardnerella vaginalis. В последние годы использование методов молекулярной биологии показало, что существует гораздо большее разнообразие микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вагинозом, чем считалось ранее. Клиндамицин зарекомендовал себя как эффекивный и безопасный препарат в лечении бактериального вагиноза в современных условиях.

Влагалищная флора — это многокомпонентная микроэкологическая система, обеспечивающая защиту всех репродуктивных органов женщин как в обычных условиях, так и при патологии. Основными представителями микрофлоры влагалища в норме являются лактобактерии разных видов (Lactobacillus spp.) и в меньшей степени бифидобактерии и коринебактерии, а также анаэробные грамотрицательные палочки рода Fusobacterium и грамотрицательные кокки рода Veillonella. У здоровых женщин репродуктивного возраста ведущее место в вагинальном микроценозе занимают лактобактерии (анаэробного и аэробного происхождения), объединенные под общим названием «палочки Дедерлейна», которые составляют более 95% всей микрофлоры влагалища. Бифидобактерии, так же как и лактобактерии, защищают слизистую оболочку влагалища от воздействия не только патогенных, но и условно-патогенных микроорганизмов, их токсинов, препятствуют распаду секреторного IgА, стимулируют образование интерферона и выработку лизоцима. У здоровых женщин анаэробная микрофлора превалирует над аэробной в соотношении 10 : 1 [1, 2].

Лактобациллы перерабатывают гликоген, который в большом количестве содержат эпителиальные клетки влагалища женщин репродуктивного возраста, в молочную кислоту, повышая кислотность влагалища. Кроме того, лактобациллы продуцируют перекись водорода. В результате кислая среда влагалища и перекись водорода подавляют рост условно-патогенных микробов (стафилококков, стрептококков, кишечной палочки, анаэробных бактерий, Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp. ), которые в небольшом количестве выявляются во влагалище подавляющего большинства женщин. Если доля лактобацилл снижается, их место в экосистеме занимают условно-патогенные микробы (в первую очередь Gardnerella vaginalis). Таким образом, кислая среда влагалищного содержимого, лактобациллы и факторы защиты, которые они продуцируют, образуют мощнейший естественный барьер на пути проникновения патогенных бактерий, защищая верхние отделы полового тракта женщины.

Особенностью микрофлоры влагалища является ее изменчивость под действием как экзогенных (использование тампонов, частые влагалищные души и спринцевания, смена полового партнера), так и эндогенных факторов (нейроэндокринные заболевания, сахарный диабет, гипотиреоз). На микроценоз оказывают влияние физиологические и гормональные изменения (пубертатный период, беременность, менопауза), фазы менструального цикла, различные нарушения менструальной функции [3]. Играет также роль использование некоторых медикаментозных препаратов (антибиотики, гормоны) и хирургические вмешательства.

Бактериальный вагиноз (БВ) (прежнее название – вагинальный дисбактериоз) представляет собой общий инфекционный невоспалительный синдром, связанный с дисбиозом влагалища и сопровождающийся чрезмерно высокой концентрацией облигатно и факультативно анаэробных условно-патогенных микроорганизмов в сочетании с резким снижением количества или отсутствием молочнокислых бактерий в отделяемом влагалища (табл. 1).

 Таблица 1. Экосистема влагалища   
  Микроорганизм   Здоровые женщины  Женщины с БВ
  Общее количество микроорганизмов   <107 микроорганизмов/г
  >109 микроорганизмов/г
  Соотношение аэробы : анаэробы   От 1 : 2 до 1 : 10   Достигает 1 : 100
  Lactobacilli
  Преобладают   Незначительное количество
  Gardnerella vaginalis   Наличие в 5—25%   Наличие в 71—92%
  Mycoplasma hominis   Наличие в 15—30%   Наличие в 63%
  Mobiluncus spp. (факультативный анаэроб)
  Наличие в 0—5% 
  Наличие в 50—70%
  Bacteroides spp. (анаэроб)
  Наличие в 52%   Наличие до 100%
  Peptococcus spp. (анаэроб)
  Наличие в 26%   Наличие до 100%

При бактериальном вагинозе происходит элиминация лактобацилл, сопровождающаяся колонизацией влагалища анаэробами: Fusobacterium, Mobiluncus, Peptostreptococcus, Gardnerella vaginalis. Несмотря на то что БВ характеризуется своей полимикробной природой, основным запускающим процесс микроорганизмом является Gardnerella vaginalis, факультативно-анаэробная грамотрицательная палочка; именно она определяет главную симптоматику БВ.

Дело в том, что G. vaginalis обладает уникальной способностью формировать на поверхности урогенитальной слизистой так называемую биопленку. Биопленка (biofilm) — это конгломерат микроорганизмов, расположенных на какой-либо поверхности, клетки которых прикреплены друг к другу. Обычно клетки погружены в выделяемое ими внеклеточное полимерное вещество (внеклеточный матрикс) — слизь. Считается, что 95—99% всех микроорганизмов в естественной среде существуют в виде биопленки. Микроорганизмы образуют биопленку под влиянием ряда факторов, включая клеточное распознавание мест прикрепления к поверхности и наличие питательных или агрессивных веществ, кислорода и т. д. В режиме образования биопленки клетка меняет свое поведение, что обусловливается регуляцией экспрессии генов.

Именно эта биопленка как цемент или клей притягивает к себе другие микроорганизмы, образуя конгломерат бактерий, в большинстве своем обладающих патогенным, или, по крайней мере, опасным для человека эффектом. Биопленки, как было установлено, состоят в основном из Gardnerella vaginalis, в то время как Atopobium vaginae присутствовал в 80% случаев и составил 40% от массы биопленки. Другие бактерии встречаются намного реже, в т. ч. бактерии, принадлежащие к родам Bacteroides, Corynebacterium, Lactobacillus, Veillonella, Ruminococcus и Streptococcus [4].

К факторам, способствующим развитию БВ относят:

— Иммунодефицитные состояния организма (хронические стрессы, заболевания, массивное лечение антибиотиками и цитостатиками, лучевая терапия, сахарный диабет, авитаминоз).
— Гормональная дисфункция яичников, в т. ч. возрастные гормональные изменения, гормонотерапия.
— Угнетение факторов местного иммунитета и лактобацилл (влагалищные спринцевания, инородные тела, внутриматочные контрацептивы, использование спермицидов, контрацептивные свечи и кремы, содержащие 9-ноноксинол (Патентекс Овал, Ноноксинол)
— Массивное инфицирование влагалища, промискуитивные связи.

Распространенность БВ

Определить истинную частоту встречаемости БВ не представляется возможным в связи с тем, что у 1/3 женщин это заболевание протекает бессимптомно. В немногочисленных исследованиях установлена распространенность БВ в диапазоне от 3,14% у бессимптомных женщин в возрасте от 18 до 72 лет (скрининг в Нидерландах) до 49% у женщин в возрасте от 13 до 65 лет пациенток кабинета кольпоскопии в США. Большой разброс в представленных показателях распространенности может быть связан с включением различных групп пациентов, демографических вариациях и разных диагностических критериев. В целом по результатам 21 исследования общая распространенность БВ составила 27,1%, при этом особо не отличаясь в развитых (28,0%) и развивающихся (23,5%) странах [5].

В процессе выполнения Human Microbiome Project методы молекулярной биологии показали, что существует гораздо большее разнообразие микроорганизмов, ассоциированных с БВ, чем это было очевидно с использованием методов культивирования. Для примера приведем список микроорганизмов, ранее неизвестных при БВ: Atopobium vaginae, БВ-ассоциированные бактерии (BVAB-1, BVAB-2 и BVAB-3) из порядка Clostridiales, Megasphaera spp, Leptotrichia spp, Dialister spp, Chloroflexi spp, Olsenella spp, Streptobacillus spp, Shuttleworthia spp, Porphyromonas asaccharolytica [6].

Эти разнообразные организмы аккумулируются, формируя различные сообщества или профили, которые свидетельствуют, что БВ не единое целое, а синдром переменного состава, вызывающий разнообразие симптомов, различные фенотипические исходы и приводящий к вариабельности ответов на различные схемы антибиотиков. Некоторые организмы или комбинации организмов обладают высокой специфичностью для БВ, так что в будущем использование молекулярного количественного анализа позволит лучше диагностировать каждый подтип BV и подбирать индивидуализированную терапию. Расовая принадлежность женщины и географический регион, а также различные расовые группы в том же географическом регионе имеют существенные различия в том, какой микроорганизм является доминирующим в среде влагалища. В большинстве популяций L. crispatus является доминирующим изолятом, а у белых женщин L. crispatus и/или L. jensenii более распространены, чем любые другие виды Lactobacillus [6].

Среди афроамериканок в США недавно обнаружено превалирование при БВ грамотрицательных бактерий BVAB1, которые ранее ошибочно воспринимались как Mobiluncus spp. [7].

В недавнем метаанализе, включившем более 10 000 женщин, доказана связь между БВ и предраковыми состояниями, а именно цервикальной интраэпителиальной неоплазией/дисплазией [5]. Поскольку лишь у меньшинства пациенток, ифицированных ВПЧ, развивается дисплазия шейки матки, изучение цервикального канцерогенеза должно включать наличие дополнительного фактора, способствующего ему. Этим фактором и является БВ. Биохимические изменения в вагинальных выделениях женщин с БВ включают образование продуктов метаболизма, таких как пропионат и бутират, способные повреждать эпителиальные клетки. Кроме того, БВ-ассоциированные анаэробы выделяют летучие амины (особенно путресцин, триметиламин и кадаверин), которые появляются в вагинальной среде после преобразования аминокислот, полученных из-за обилия анаэробов, и формируют в сочетании с нитритами (производимые из нитратов бактерий) нитрозамины. Эти канцерогенные соединения способны образовывать аддукты ДНК и, следовательно, мутагенные события. Локальное накопление нитрозаминов во время эпизодов БВ может способствовать клеточной трансформации в эпителии шейки матки в комплексе с другими онкогенными агентами, такими как ВПЧ-инфекция. Кроме того, у пациенток с БВ и дисплазией отмечен измененный профиль местного иммунитета шейки, а именно оксид азота (NO) и концентрации цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8 и ИЛ-10). Наконец, еще одним важным дополнительным кофактором цервикального канцерогенеза может быть относительное отсутствие перекиси водорода (h3O2), в норме производимой лактобактериями. Это препятствует селективной индукции апоптоза, которая представляет собой ключевой элемент стимулируемой лактобактериями противоопухолевой защиты [5].

У небеременных женщин наличие БВ связано с повышенным риском инфицирования верхних половых путей неполовыми инфекциями и ИППП, а также ВИЧ-инфекции. При беременности БВ увеличивает риск постабортного сепсиса, раннего выкидыша, привычных выкидышей, позднего выкидыша, преждевременного разрыва мембран, спонтанных преждевременных схваток и преждевременных родов, гистологического хориоамнионита и послеродового эндометрита. В результате аномальная вагинальныя флора может предрасполагать к возрастанию колонизации половых путей, инфильтрации плодных оболочек, микробной инвазии амниотической полости и повреждению плода [6].

При тщательном наблюдении за 49 женщинами (вагинальные образцы забирали еженедельно во время беременности и ежемесячно после родов) отмечено, что с риском преждевременных родов связано сравнительно большее разнообразие представленных в родовых путях микроорганизмов, а максимальный риск оказался у женщин, в вагинальных выделениях которых было мало лактобактерий, а также микроорганизмов вида Gardnerella spp и Ureaplasma spp. У большинства женщин выявлены послеродовые нарушения вагинальной микробиоты со снижением Lactobacillus spp и увеличением различных анаэробов, таких как Peptoniphilus, Prevotella и Anaerococcus видов. Это нарушение не было связано с гестационным возрастом при родах и сохраняется до 1 года после родов. Полученные данные имеют важные последствия для прогнозирования преждевременного родоразрешения и для понимания потенциального воздействия стойких изменений послеродовой микробиоты на состоянии здоровья матерей, в том числе исходов последующих беременностей в случае короткого интервала между ними [8].

Лабораторная диагностика БВ

БВ может быть диагностирован клинически или с использованием комплекса клинических критериев, микроскопических, энзимологических, хроматографических методов, а также с использованием качественных или полуколическтвенных культуральных методов [6].

В мировой медицинской практике пользуются клинико-лабораторными критериями, предложеными Amsel R. (1983 г.), указанные в таблице 2 [9]. Диагноз бактериального вагиноза считается подтвержденным при наличии трех или четырех признаков из предложенных критериев:

  Таблица 2. Клинико-лабораторные критерии бактериального вагиноза [9]    
  Критерии   №   
  Определение   
  Признак БВ
  Клинический   I   
  Осмотр влагалища зеркалом, кольпоскопия   Обильные гомогенные, бело-серые с неприятным запахом выделения
  Клинико-лабораторный     II   
  Определение рН влагалища индикаторной полоской   рН > 4,5
  III   
  Тест КОН (whiff test) — добавление к выделениям из влагалища в пробирке 10% КОН   Появление специфического запаха
  Лабораторный   IV   
  Микроскопия мазка из выделений из влагалища как нативного препарата или окрашенного по Граму     Обнаружение «ключевых клеток»*
        Примечание: *«Ключевые клетки» — это зрелые эпителиальные клетки с адгезированными на них микроорганизмами (гарднереллой, мобилункусом, грамположительными кокками). Можно получить ложные положительные результаты, выявив эпителиальные клетки с адгезированными на них лактобактериями; в этом случае необходимо произвести микроскопию влагалищных мазков, окрашенных по Граму.

Диагностически значимым считается наличие хотя бы 3 положительных признаков из 4:

1.    Клинические проявления.
2.    Повышение pH отделяемого влагалища > 4,5.
3.    Положительный аминовый тест (усиление запаха гнилой рыбы при реакции с 10% КОH).
4.    Критерии микроскопии мазка по Граму: слущенный эпителий в большом количестве, «ключевые клетки» составляют 20% от всех эпителиальных, лейкоциты единичные.

Самой высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике бактериального вагиноза обладает культуральный метод. Его высокая информативность обусловлена качественно-количественными показателями состава микробиоценоза влагалища. Соответственно, при бактериальном вагинозе наблюдается уменьшение количества лактобацилл и повышение содержания условно-патогенной флоры. Недостатки метода: относительная дороговизна и длительность выполнения. Исследование ДНК гарднерелл в соскобах из мест поражения методом ПЦР является важным дополнительным критерием БВ.

Расширенные критерии диагностики БВ

1.    Преобладание эпителиальных клеток над лейкоцитами (не более 30 в поле зрения).
2.    Отсутствие визуальных признаков воспаления.
3.    Наличие не менее 20% ключевых клеток.
4.    Обнаружение при иммерсионной микроскопии менее 5 лактобацилл в поле зрения.
5.    Полимикробная картина мазка (обильная полимикробная кокковая и палочковая Г-/ Г+ флора.
6.    Повышение бактериальной обсемененности в цитологическом препарате.

Критерии Нугента (Ньюджента)

Невысокая чувствительность критериев Амселя и наличие бессимптомных форм бактериального вагиноза заставило искать другие методы и критерии подтверждения диагноза. В конце 80-х гг. Spiegel предложил использовать балльную систему для диагностики бактериального вагиноза с учетом соотношения морфотипов лактобацилл и вагинальной гарднереллы при микроскопии окрашенного по Граму мазка из влагалища. Однако система не прижилась, и только в 1991 г. Nugent RP и соавт. предложили свои лабораторные критерии диагностики бактериального вагиноза (Nugent’s Diagnostic Criteria for Bacterial Vaginosis), которыми до сих пор широко пользуются в мировой медицине [10]. В основе лежит система баллов (очков) от 0 до 7 и их комбинация для диагностики и оценки степени бактериального вагиноза по оценке трех бактериальных морфотипов влагалища (табл. 3):

А — Лактобациллы — большие грампозитивные палочки (Lactobacillus acidophilus: large gram-positive rods)
B — Вагинальная гарднерелла и бактероиды — мелкие грамвариабельные и грамотрицательные кокки (Gardnerella vaginalis and Bacteroides species :small gram-variable or gram-negative rods)
C — Мобилункус — изогнутые грамвариабельные палочки (Mobiluncus species:curved gram-variable rods)

Таблица 3. Мазок из влагалища окрашивают по Граму и считают отдельно количество выявленных морфотипов под иммерсионной системой микроскопа      
  Баллы   A
Lactobacilli
  B
Gardnerella
  C
Mobiluncus
  0   
  более 30 морфотипов   нет морфотипов
  нет морфотипов
  1   
  5—30 морфотипов   один морфотип   один морфотип
  2   
  1—4 морфотипа
  1—4 морфотипа
  1—4 морфотипа
  3   
  один морфотип
  5—30 морфотипов
  5—30 морфотипов
  4   
  нет морфотипов
  более 30 морфотипов   более 30 морфотипов
        Количество полученных баллов суммируют (A + B + C). 0—3 балла: нормальная микрофлора; 4—6 баллов: промежуточная микрофлора; => 7 баллов: бактериальный вагиноз [10].

B недавнем исследовании проведено сопоставление критериев Amsel и Nugent, в результате оказалось, что критерии Amsel несколько менее информативны, однако в условиях отсутствия специализированной лаборатории могут быть использованы [11].

В последние годы мировым научным сообществом разработаны критерии дифференциальной клинико-лабораторной диагностики БВ и других подобных или ассоциированных с ним состояний (заболеваний). Существуют неспецифические проявления, которые могут быть зафиксированы гинекологом с последующим более точным лабораторным анализом (табл. 4) [12].

Таблица 4. Дифференциальная диагностика синдрома вагинальных выделений (бактериальный вагиноз, вульвовагинальный кандидоз, трихомониаз) [12]      
  Показатели   БВ   
  ВВК   
  Трихомониаз
  Выделения
  Бело-серого цвета, обильные   Творожистые или сметанообразные белого цвета
  Пенистые, желто-зеленого цвета, обильные
  Запах 
  Да   
  Нет   
  Да
  Зуд, жжение, раздражение   Нет   
  Да   
  Да
  Отек, гиперемия 
  Нет
  Да
  Да
  Диспареуния   Нет
  Да
  Да
  pH   > 4,5   ≤ 4,5   > 4,5
  Количество лейкоцитов   Норма   
  Повышенное   
  Повышенное
  Микроскопия мазка по Граму   Ключевые клетки   Грибы   Трихомонады
  Культуральный метод
  Не проводится   Грибы рода Candida 
  Трихомонады
       Примечание. БВ — бактериальный вагиноз, ВВК — вульвовагинальный кандидоз.

Лечение

Признание важности БВ и его связи с ИППП и с неблагоприятным репродуктивным прогнозом привело к поиску наилучших и более всеобъемлющих вариантов лечения. Существует широкий круг дифференциальной диагностики при вагинальных выделениях, и успех лечения часто зависит от правильного диагноза, тем не менее большому проценту пациентов терапия проводится без дополнительных специфических тестов.

Наличие широкого спектра терапевтических возможностей, диагностирующих основные причины вагинита, и отсутствие четкого диагноза у 30% больных даже после дополнительного дорогостоящего обследования, объясняет, почему многие гинекологи используют эти препараты. Неправильный диагноз или отказ диагностировать другие инфекции, связанные главным образом в случаях БВ и инфицировании T. vaginalis, может привести к неадекватному лечению, новому обострению и повторному заражению.

У небеременных женщин лечение не только устранит вагинальные выделения, но и снизит вероятность возникновения инфекционных осложнений после возможных у каждой женщины аборта и/или операции по удалению матки. Кроме того, лечение БВ за счет восстановления кислой рН во влагалище уменьшает риск инфицирования вирусом иммунодефицита, другими заболеваниями, передающимися половым путем.

У беременных женщин лечение БВ, наряду с вышеназванными эффектами, способствует снижению риска развития осложнений беременности, а именно преждевременного отхождения околоплодных вод, начала родовой деятельности (схваток) и собственно родов, а также послеродового воспаления внутренней поверхности матки (эндометрита). Лечению должны подвергаться и беременные с бессимптомным течением БВ, особенно в случае наличия угрозы преждевременных родов.

Препаратом выбора в лечении БВ является клиндамицин

Это антибиотик группы линкозамидов для местного применения в гинекологии. Механизм действия препарата связан с нарушением внутриклеточного синтеза белка в микробной клетке на уровне 50S-субъединицы рибосом. Оказывает бактериостатическое действие, а в более высоких концентрациях в отношении некоторых микроорганизмов — бактерицидное. Обладает широким спектром действия. Активен в отношении микроорганизмов, вызывающих бактериальные вагинозы:

•    Gardnerella vaginalis.
•    Mobiluncus spp.
•    Bacteroides spp.
•    Mycoplasma hominis.
•    Peptostreptococcus spp.

Клиндамицин  (Далацин). Форма  выпуска: крем  вагинальный  и  суппозитории  вагинальные.  5  г  крема  (1  доза) вагинального 2% и один вагинальный суппозиторий содержат: клиндамицина фосфат 100 мг.

Фармакокинетика. После   однократного   интравагинального  введения  100  мг  клиндамицина  в  среднем  4%  от  введенной  дозы  подвергается  системной  абсорбции. Cmax  в плазме крови составляет в среднем 20 нг/мл.

Клинических исследований по применению клиндамицина у женщин в I триместре беременности не проводилось, поэтому применение Клиндацина в I триместре беременности возможно только в том случае, когда ожидаемая польза для матери превышает риск для плода. Применение во II и III триместрах беременности возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода (адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проводили, клиндамицин проходит через плаценту и может концентрироваться в печени плода, однако осложнений у человека не зарегистрировано). В результате исследований не установлено, снижает ли лечение бактериального вагиноза риск таких неблагоприятных исходов беременности, как преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременное начало родов или преждевременное родоразрешение. Категория действия на плод по FDA – B.

В исследовании, проведенном в Швейцарии, были обследованы 5 377 беременных с симптомами потенциальных акушерских осложнений при сроке 25—37 нед. беременности. Женщины с симптомами были тестированы при помощи культурального исследования на наличие Mycoplasma hominis и Ureaplasma spp. и пролечены клиндамицином в случае положительного результата. В результате лечения существенно уменьшился процент преждевременных родов и респираторных осложнений у новорожденных [13].

Наши коллеги из Бельгии провели поиск в базах данных PubMed и Web of Science для того, чтобы найти новые подходы в профилактике, лечении и предупреждении рецидивов БВ. В результате оказалось, что основными препаратами в лечении БВ остаются клиндамицин и метронидазол. Интенсивно изучаются другие медикаменты, такие как тинидазол, рифаксимин, нитрофуран, декалинума хлорид, аскорбиновая кислота (витамин С) и молочная кислота. Предполагают, что перспективно использование комбинированного режима, чередующегося и долговременного приема для предупреждения рецидивов. Несомненна и польза параллельного назначения пробиотиков [14].

В мультицентровом рандомизированном двойном слепом исследовании, проведенном в Германиии, Австрии и Швейцарии, сопоставлены эффективность и переносимость 2% вагинально крема клиндамицина (5 г на ночь в течение 7 дней) и перорального метронидазола (500 мг орально в течение 7 дней) в ведении БВ. Пациентов наблюдали через 5—10 дней и 25—39 дней после завершения лечения. В результате излечение или улучшение было отмечено через 1 месяц у 83% пациентов в группе клиндамицина против 73% в группе метронидазола, побочные эффекты отмечены с равной частотой (12%) в обеих группах [15].

Недавно в мировой литературе появилось понятие аэробного вагинита. Аэробный вагинит — воспалительное заболевание влагалища, вызванное аэробной микрофлорой при резком снижении или отсутствиии нормальной лактофлоры влагалища. Ранее под термином «аэробный вагинит» подразумевался бактериальный вагинит. В основе аэробного вагинита, как и при бактериальном вагинозе, лежит снижение или отсутствие нормальной лактофлоры влагалища и замена ее на аэробные бактерии. Точные причины и механизм развития аэробного вагинита пока неизвестен. Также неизвестно, почему в одних случаях происходит размножение анаэробной микрофлоры и развитие бактериального вагиноза, а в других заселение влагалища аэробными микроорганизмами и развитие аэробного вагинита. Наиболее часто встречающиеся этиологические агенты аэробного вагинита (Escherichia coli, Enterococcus sp. , бета-гемолитический стрептококк группы А, золотистый стафилококк). В решении этого противоречия оказалось, что вагинальные суппозитории, содержащие канамицин или клиндамицин, показали высокую эффективность в купировании аэробного вагинита у небеременных женщин. Кроме того, клиндамицин (вагинальные суппозитории) в сочетании с пробиотиками оказались лучшим выбором для беременных с аэробным вагинитом, чем метронидазол [16].

Заключение

Бактериальный вагиноз — давно известное патологическое состояние женской половой сферы с хорошо разработанными критериями клинической диагностики (Амсела и Нугента). Новые возможности молекулярной диагностики постоянно расширяют наши представления о различных видах свойственной организму и чужеродной микрофлоры, свидетельствуя о разнообразии вагинальной микробиоты у каждой отдельной женщины. При этом выбор оптимального препарата предусматривает клиническую эффективность в отношении большинства патогенных микроорганизмов. Таким препаратом может служить клиндамицин, значимость которого в лечении бактериального вагиноза не вызывает сомнения в последних научных публикациях.

Литература

1.    Anderson MR, Klink K, Cohrssen A. Evaluation of vaginal complaints. JAMA, 2004, 291:11:1368–1379.
2.    Mitchell H. Vaginal discharge – causes, diagnosis, and treatment. BMJ, 2004, 328:7451:1306–1308.
3.    Хрянин А.А., Решетников О.В. Бактериальный вагиноз: новые представления о микробном биосоциуме и возможности лечения. Медицинский совет, 2014, 17: 128-133.
4.    Verstraelen H, Swidsinski A. The biofilm in bacterial vaginosis: implications for epidemiology, diagnosis and treatment. Curr Opin Infect Dis, 2013, 26: 86–89.
5.    Gillet E, Meys JFA, Verstraelen H et al. Association between bacterial vaginosis and cervical intraepithelial neoplasia: Systematic review and meta-analysis. Plos One, 2012, 7, Issue 10 e45201.
6.    Lamont RF, Sobel JD, Akins RA et al. The vaginal microbiome: New information about genital tract flora using molecular based techniques BJOG, 2011, 118(5): 533–549.
7.     Muzny CA, Sunesara IR, Griswold ME et al. Association between BVAB1 and high Nugent scores among women with bacterial vaginosis. Diagn Microbiol Infect Dis., 2014 December, 80(4): 321–323.
8.    Di Giulio DB, Callahan BJ, McMurdie PJ et al. Temporal and spatial variation of the human microbiota during pregnancy Proceedings of the National Academy of Sciences 2015/ www.pnas.org/cgi/doi/10.1073/pnas.1502875112.
9.    Amsel R, Totten PA, Spiegel CA, et al. Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Am J Med, 1983, 74(1): 14–22.
10.    Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation. J Clin Microbiol, 1991, 29(2): 297–301.
11.    Mohammadzadeh F, Dolatian M, Jorjani M, Alavi Majd H. Diagnostic value of Amsel’s clinical criteria for diagnosis of bacterial vaginosis. Glob J Health Sci., 2014 Oct 29, 7(3): 8-14.
12.    Workowski KA. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recommend Rep 2010; 59:61–63.
13.    Vouga M, Greub G, Prodhom G, et al. Treatment of genital mycoplasma in colonized pregnant women in late pregnancy is associated with a lower rate of premature labour and neonatal complications. Clin Microbiol Infect, 2014 Oct, 20(10): 1074-9.
14.    Donders GG, Zodzika J, Rezeberga D. Treatment of bacterial vaginosis: what we have and what we miss. Expert Opin Pharmacother, 2014 Apr, 15(5): 645-57.
15.    Fischbach F, Petersen EE, Weissenbacher ER, et al. Efficacy of clindamycin vaginal cream versus oral metronidazole in the treatment of bacterial vaginosis. Obstet Gynecol, 1993 Sep, 82(3): 405-10.
16.    Han C, Wu W, Fan A, Wang Y, Zhang H, Chu Z, Wang C, Xue F. Diagnostic and therapeutic advancements for aerobic vaginitis. Arch Gynecol Obstet, 2015 Feb, 291(2): 251-7.

В бакпосеве из цервикального канала выявлена кишечная флора – надо ли лечить?

ВОПРОС: Уже два года в посеве из цервикального канала у меня высеивается Esherichia coli 106. А также Enterococcus faecalis 105. Я неоднократно лечилась антибиотиками, которые мне назначали, но эффекта никакого нет. Все осталось, как и прежде. Кто-то говорит, что это от того, что недостаточно соблюдена гигиена. Но это точно не про меня! Я всегда сразу подмываюсь после туалета, а в редких случаях, когда нет возможности, пользуюсь влажными салфетками. Насколько наличие этих возбудителей опасно?


ОТВЕТ: Я глубоко сомневаюсь, что у вас в цервикальном канале есть кишечная палочка. Я могу поверить, что ее могли найти во влагалище. И лечение антибиотиками было совершенно необоснованным. Я уверена, что забор материала на бактериальный посев у вас брали неправильно или же он загрязнялся в результате ошибок опять же при заборе и переносе на среду.

Данные виды бактерий относятся к нормальной кишечной группе, т.е. они живут в кишечнике. Но они также могут жить во влагалище, реже в мочевыделительной системе. Как они туда попадают? Кожа промежности – это самая грязная область человеческого тела, потому что в этой области находятся отверстия, через которые выделяются шлаки: анус, через который происходит дефекация, уретра, через которую выводится моча, и влагалище у женщин, через которое тоже выходят выделения. Поэтому эта область всегда влажная. Анус никогда не закрыт плотно, хотя сфинктер не позволяет выходить калу вне акта дефекации, если нет недержания кала. Поэтому определенное количество выделений с прямой кишки попадает на кожу промежности постоянно.

После дефекации, независимо от того как вы тщательно вытрете область ануса туалетной бумагой, или даже подмоетесь (для этого и использовались биде когда-то в женских туалетах), определенная часть каловых выделений все равно останется в складках кожи. Поэтому вероятность попадания кишечных микроорганизмов во влагалище большая. Загрязнение увеличивается при половом акте, если перед ним половые органы у обоих партнеров не вымыты теплой водой с мылом. Также, кишечная флора заносится во влагалище в большем количестве, если женщина неправильно подмывается и вытирается (движения руки всегда должны быть от входа во влагалища в сторону ануса и межягодичной складки, но не наоборот).

Количество колоний бактерий в вашем случае показывает воспалительный процесс, однако он бы проявил себя желтовато-зелеными выделениями с неприятным запахом. Кроме того, постоянное и частое использование антибиотиков для якобы избавления вас от этих «страшных» бактерий приводит к серьезному нарушению баланса здоровой и условно-патогенной флоры. Для кишечника эти микроорганизмы являются нормальной флорой, для влагалища – условно-патогенной. Антибиотики не только нарушают баланс, но подавляют рост лактобактерий, которые заменить коммерческими препаратами лактобактерий невозможно.

Скажу вам также, что постоянные бактериальные посевы – это уже не необходимый метод обследования, а из него сделали доходный коммерческий метод диагностики (хотя это даже диагностикой не назовешь, если их проводят без всяких показаний). В большинстве стран мира культуральные посевы, т.е. выделение культуры вирусов, бактерий, грибков и других микроорганизмов, проводят по строгим показаниям, а не всем подряд женщинам. Обычно проводят микроскопическое исследование, которое является отличным зеркалом состояния влагалищной флоры и чаще всего не требует дополнительных методов диагностики, за исключением тех случаев, когда заподозрена инфекция, передающаяся половым путем. Поэтому советую вам успокоиться, если у вас нет желто-зеленых выделений с неприятным запахом.

 

Поделиться ссылкой:

Почитать еще

Когда кишечная палочка больше не несет пользу, или как бороться с симптомами эшерихиоза

Кишечная палочка — это отдельный вид грамотрицательных микроорганизмов бактериальной природы, который обитает в нижних отделах кишечника и входит в состав нормальной кишечной микробиоты. Все штаммы данного микроорганизма являются безвредными кроме одного серотипа (O157:H7). При попадании в просвет толстого кишечника этот микроорганизм способен вызывать тяжелые пищевые интоксикации, приводя к резкому ухудшению общего состояния и развитию серьезных осложнений. Характер клинических симптомов инфицирования кишечной палочкой напрямую зависит от того, какой из штаммов инфекции попал в пищеварительный тракт.

Симптомы и признаки инфицирования

В зависимости от типа бактерии, которая привела к развитию эшерихиоза, распознать инфицирование можно по таким характерным признакам:

  1. Энтероинвазивная палочка. Данный возбудитель способен вызывать острую интоксикацию как у взрослых, так и у детей. Клинические симптомы инфицирования энтероинвазивной палочкой похожи на симптоматику дизентерии. Об инфицировании говорят частые позывы к опорожнению кишечника (до 25 раз в сутки), общая слабость, тошнота, испражнения приобретают водянистую консистенцию и могут содержать примеси слизи.
  2. Гемолитическая (энтерогеморрагическая, гемолизирующая) палочка. Этот патогенный микроорганизм вызывает у взрослых гемолитико-уремический синдром, а у детей провоцирует геморрагический колит. Оба заболевания нуждаются в своевременном лечении.
  3. Энтеротоксигенная. К симптомам инфицирования данным микроорганизмом, относят тошноту и частые эпизоды рвоты, выраженную диарею, спастическую боль в околопупочной области. Этот вариант кишечной инфекции одинаково часто встречается среди взрослых и детей.
  4. Энтеропатогенный эшерихиоз. Если кишечная палочка выявлена у ребёнка грудного возраста, то в 80% случаев речь идет об энтеропатогенном эшерихиозе. Распознать инфицирование можно по таким симптомам, как диарея и рвота. Новорожденный ребёнок отказывается от приема пищи, наблюдается частое срыгивание, беспокойство, непрерывный плач и бессонница.

Стандартное лечение кишечной палочки включает в себя прием медикаментов, оказывающих губительное воздействие на микроорганизм, а также препараты для устранения симптомов интоксикации.

Особенности инфицирования у женщин

По статистике, эшерихиозы чаще диагностируются у женщин различного возраста, при этом патогенные серотипы бактерий обнаруживаются в просвете толстого кишечника, во влагалище и мочевыводящих путях. Если говорить о причинах возникновения кишечной палочки в моче, то спровоцировать данное явление могут такие факторы:

  1. Анатомически близкое расположение наружного отверстия мочеиспускательного канала и анального отверстия.
  2. Снижение иммунитета.
  3. Беременность.
  4. Несоблюдение правил личной гигиены и гигиены половой жизни.
  5. Воспалительное поражение почек и мочевыводящих путей.

Важно помнить, что лечение симптомов кишечной палочки в моче у женщин народными средствами может обернуться развитием тяжёлого инфекционно- воспалительного процесса в области почек и мочевыводящих путей.

Нередко, патогенные штаммы бактерии обнаруживаются в мазке из влагалища у женщин. Если в мазке у женщины обнаружена кишечная палочка, лечение включает не только использование лекарственных средств, но и полный отказ от ношения нижнего белья из синтетических материалов, а также временный отказ от незащищенной интимной близости.

Появление данного микроорганизма в моче у женщин в период вынашивания ребенка, не является редкостью. На этапе беременности, под воздействием гормональных факторов наблюдается снижение общего иммунитета, что создает благоприятные условия для проникновения и размножения болезнетворных микроорганизмов. Если у беременной женщины появились симптомы кишечной палочки в моче, лечение рекомендовано не откладывать, так как эшерихиоз может обернуться тяжелыми последствиями как для её организма, так и для организма развивающегося плода.

Лечение

Для лечения симптомов кишечной палочки у взрослых и детей используются такие группы препаратов:

  1. Антибактериальные средства. Традиционное лечение кишечной палочки в моче, во влагалище у женщин и в просвете толстого кишечника, включает прием антибиотиков из группы цефалоспоринов. Курс лечения составляет от 5 до 10 дней.
  2. Спазмолитики и обезболивающие препараты. Обезболивающие таблетки для лечения симптомов кишечной палочки у взрослых и детей назначаются при выраженном болевом синдроме. С лечебной целью назначаются такие препараты, как Нурофен, Спазмалин, Но-шпа.
  3. Пробиотики. Эта группа лекарственных средств помогает восстановить баланс нормальной микрофлоры в просвете толстого кишечника и во влагалище у женщин.

Для того чтобы пробиотики, содержащие бифидум и лактобактерии, могли эффективно восстановить микрофлору, их приём необходимо сочетать с пребиотиками, которые создают благоприятную среду для размножения полезных бактерий. Высокую результативность при эшерихиозе доказал комбинированный препарат Стимбифид Плюс, который относится к метапребиотикам, и содержит уникальную комбинацию фруктополисахаридов и фруктоолигосахаридов.

Метапребиотик Стимбифид Плюс обеспечивает микрофлору толстого кишечника и влагалища уникальным питанием, чем стимулируют её размножение. На основании полученных результатов клинических исследований, была составлена сравнительная характеристика эффективности Стимбифид Плюс и других препаратов, влияющих на состав кишечной микрофлоры. Метапребиотик доказал свое абсолютное лидерство. Биодобавка Стимбифид Плюс одинаково эффективна для профилактики как эшерихиозов, так и для их других заболеваний.

Как избежать инфицирования

Для того чтобы избежать развития эшерихиозов, рекомендовано соблюдать такие правила:

  1. Соблюдать правила личной гигиены и гигиены половой жизни.
  2. Перед употреблением, мясные и рыбные ингредиенты необходимо подвергать термической обработке.
  3. Перед едой тщательно мыть руки с использованием мыла.
  4. Употреблять только фильтрованную или кипячёную воду.
  5. Не употреблять продукты после истечения их срока годности.
  6. Овощи, фрукты и зелень перед употреблением необходимо мыть под проточной водой.

Беременным женщинам, а также лицам, падающим в группу риска по инфицированию кишечной палочкой, с профилактической целью рекомендовано принимать метапребиотик Стимбифид Плюс в соответствии с прилагаемой инструкцией.

/ Доктор Стимбифид

Поделиться в соцсетях:

Escherichia coli (E. coli) — MotherToBaby

В этом листе рассказывается о воздействии Escherichia coli (E. coli) во время беременности и грудного вскармливания. Эта информация не должна заменять медицинскую помощь и советы вашего лечащего врача.

Что такое кишечная палочка?

Escherichia coli (E. coli) — это группа бактерий, обитающих в кишечнике и влагалище. Существует множество различных типов (штаммов) бактерий E. coli. Большинство штаммов E.coli безвредны для человека, но некоторые из них могут вызывать тяжелые заболевания и инфекции. Наиболее распространенные способы заражения кишечной палочкой:

  • Употребление загрязненных сырых и немытых фруктов и овощей
  • Питье непастеризованное молоко и фруктовые соки или сидр
  • Есть мягкие сыры из непастеризованного молока
  • Есть сырое или недоваренное мясо
  • Пить или плавать в зараженной воде
  • Контакт с фекалиями инфицированных животных фермы или контактного зоопарка

Каковы симптомы E.coli инфекция?

Употребление в пищу или питье зараженных продуктов может вызвать у некоторых людей спазмы желудка, жар, диарею и / или рвоту. В тяжелых случаях может возникнуть кровавый понос, требующий немедленной медицинской помощи. В редких случаях у людей с инфекцией кишечной палочки может развиться форма почечной недостаточности, называемая гемолитико-уремическим синдромом. Это серьезное состояние, которое может привести к повреждению почек и смерти.

Как диагностируется и лечится инфекция, вызванная кишечной палочкой?

Если у вас есть симптомы E.coli, врачу, скорее всего, понадобится ваш образец стула (фекалий) для анализа на E. coli. Большинство здоровых людей выздоравливают за пару дней без приема лекарств.

Увеличивает ли заражение кишечной палочкой шанс выкидыша?

Выкидыш может произойти при любой беременности. Инфекция E. coli вряд ли вызовет выкидыш. Однако, поскольку инфекция E. coli может вызвать диарею, а диарея вызывает потерю большого количества жидкости, беременные женщины с E.coli может привести к обезвоживанию. Если вы считаете, что у вас инфекция кишечной палочки, вам следует немедленно обратиться к врачу, чтобы при необходимости вам поставили диагноз и вылечили.

Увеличивает ли заражение кишечной палочкой вероятность врожденных дефектов?

В начале каждой беременности вероятность рождения ребенка с врожденным дефектом составляет 3-5%. Это называется ее фоновым риском. Данные ограничены, но инфекция E. coli у матери не связана с более высокой вероятностью врожденных дефектов у людей.

Вызовет ли заражение кишечной палочкой во втором или третьем триместре другие осложнения беременности?

Может существовать риск преждевременного разрыва плодных оболочек (разрыв амниотического мешка, в котором околоплодные воды находится вокруг развивающегося ребенка), преждевременных родов (роды до 37 недель беременности) или мертворождения при тяжелой инфекции E. coli. Также есть сообщения о кишечной палочке, вызывающей низкий вес при рождении.

Имеет ли E.кишечная палочка во время беременности вызывает у ребенка долгосрочные проблемы?

Вряд ли у малыша возникнут долговременные проблемы.

Как я могу предотвратить заражение кишечной палочкой?

  • Чтобы предотвратить употребление в пищу или питье зараженных пищевых продуктов и / или напитков:
    • Всегда мойте руки с мылом после использования или уборки ванной комнаты, смены подгузников, работы с грязными полотенцами или постельным бельем, а также прикосновения к животным или предметам в помещении с животными.
    • Всегда мойте руки после работы с сырым мясом.
    • Очистите любую поверхность, касающуюся сырого мяса, дезинфицирующим средством или водным раствором отбеливателя.
    • Тщательно готовьте мясо, особенно говяжий фарш, до 160 ° F.
    • Вымойте все овощи и фрукты перед едой.
    • Пейте только пастеризованные молоко, сок и сидр.
    • Не глотать воду во время плавания.

Могу ли я кормить грудью, пока у меня E.coli инфекция?

Бактерии E. coli не попадают в грудное молоко, поэтому продолжать кормить грудью — это нормально. В грудном молоке есть важные иммунные факторы, которые могут помочь защитить вашего ребенка от инфекций. Диарея и другие симптомы инфекции кишечной палочки могут вызвать уменьшение количества молока, поэтому пейте много жидкости. Обязательно мойте руки перед тем, как брать ребенка на руки или кормить его грудью. Если у вашего ребенка понос или другие симптомы инфекции E. coli, немедленно обратитесь к педиатру.Обсудите со своим врачом все вопросы, касающиеся грудного вскармливания. *

Может ли у мужчины инфекция E. coli повлиять на его фертильность (способность забеременеть) или увеличить вероятность врожденных дефектов?

Хотя кишечная палочка чаще всего передается через зараженные продукты или животных, она может передаваться от человека к человеку. Часто мойте руки, чтобы снизить вероятность передачи болезни среди людей, живущих в доме.

В целом воздействие отцов вряд ли повысит риск беременности.Для получения дополнительной информации см. Информационный бюллетень MotherToBaby «Отцовские воздействия» по адресу https://mothertobaby.org/fact-sheets/paternal-exposures-pregnancy/pdf/.

* Раздел обновлен в мае 2020 г.

Щелкните здесь, чтобы получить ссылки.

Просмотреть в PDF Информационный бюллетень

E. Coli и ИМП (инфекции мочевыводящих путей): общая связь

Мы включаем продукты, которые, по нашему мнению, полезны для наших читателей. Если вы покупаете по ссылкам на этой странице, мы можем заработать небольшую комиссию.Вот наш процесс.

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) возникает, когда микробы (бактерии) проникают в мочевыводящие пути. Мочевыводящие пути состоят из почек, мочевого пузыря, мочеточников и уретры. Мочеточники — это трубки, соединяющие почки с мочевым пузырем. Уретра — это трубка, по которой моча выводится из мочевого пузыря за пределы вашего тела.

По данным Национального фонда почек, от 80 до 90 процентов ИМП вызываются бактериями под названием Escherichia coli (E. coli) .По большей части E. coli безвредно живет в кишечнике. Но это может вызвать проблемы, если попадает в вашу мочевыделительную систему, обычно со стулом, который мигрирует в уретру.

ИМП невероятно распространены. Фактически, ежегодно в Соединенных Штатах диагностируется от 6 до 8 миллионов случаев. В то время как мужчины не обладают иммунитетом, у женщин в 30 раз выше вероятность развития ИМП, в основном из-за конструкции их мочевыводящих путей.

Моча в основном состоит из воды, соли, химических веществ и других отходов.Если раньше исследователи считали мочу стерильной, теперь известно, что даже в здоровых мочевых путях могут находиться самые разные бактерии. Но один тип бактерий, обычно не обнаруживаемых в мочевыводящих путях, — это E. coli .

E. coli часто попадает в мочевыводящие пути через стул. Женщины особенно подвержены риску ИМП, потому что их уретра расположена близко к анальному отверстию, где присутствует E. coli . Кроме того, он короче мужского, что дает бактериям более легкий доступ к мочевому пузырю, где возникает большинство ИМП, и остальным мочевыводящим путям.

E. coli может передаваться в мочевыводящие пути различными путями. Распространенные способы:

  • Неправильное протирание после посещения туалета. Вытирая назад вперед, можно переносить E. coli из заднего прохода в уретру.
  • Пол. Механическое воздействие секса может перемещать стула, инфицированного E. coli , из заднего прохода в уретру и вверх по мочевыводящим путям.
  • Контроль над рождаемостью. Противозачаточные средства , в которых используются спермициды, в том числе диафрагмы и спермицидные презервативы, могут убить здоровые бактерии в вашем теле, которые защищают вас от бактерий, таких как E. coli . Этот бактериальный дисбаланс может сделать вас более восприимчивым к ИМП.
  • Беременность. Гормональные изменения во время беременности могут повлиять на рост некоторых бактерий. Некоторые эксперты также считают, что вес растущего плода может сместить ваш мочевой пузырь, что облегчит доступ E. coli .

ИМП могут вызывать ряд симптомов, в том числе:

  • срочную частую потребность в мочеиспускании, часто с небольшим выделением мочи
  • переполнение мочевого пузыря
  • жжение при мочеиспускании
  • тазовая боль
  • мутная моча с неприятным запахом
  • Моча коричневатого, розового цвета или с оттенком крови

Инфекции, которые распространяются вплоть до почек, могут быть особенно серьезными.Симптомы включают:

  • лихорадку
  • боль в верхней части спины и боку, где расположены почки
  • тошнота и рвота

Диагностика ИМП может состоять из двух частей.

Общий анализ мочи

Чтобы определить, есть ли в вашей моче бактерии, врач попросит вас помочиться в стерильную чашку. Затем ваша моча будет исследована под микроскопом на наличие бактерий.

Посев мочи

В некоторых случаях, особенно если ваше состояние не улучшается после лечения или у вас рецидивирующие инфекции, врач может отправить вашу мочу в лабораторию для посева.Это может точно определить, какие бактерии вызывают инфекцию и какой антибиотик эффективно борется с ней.

Антибиотики — это первая линия лечения любой бактериальной инфекции.

  • Если анализ мочи окажется положительным на микробы, врач, скорее всего, пропишет один из нескольких антибиотиков, которые убивают E. coli , поскольку это наиболее частая причина ИМП.
  • Если посев мочи обнаружит, что за вашей инфекцией стоит другой микроб, вас переключат на антибиотик, который нацелен на этот микроб.
  • Вы также можете получить рецепт на лекарство под названием пиридий, которое помогает уменьшить боль в мочевом пузыре.
  • Если вы склонны к повторным ИМП (четыре или более в год), вам может потребоваться ежедневный прием низких доз антибиотиков в течение нескольких месяцев.
  • Ваш врач может также назначить для лечения другие лекарства, не содержащие антибиотиков.

Лечение устойчивых к антибиотикам ИМП

Бактерии становятся все более устойчивыми к антибиотикам. Устойчивость возникает, когда бактерии естественным образом разрушаются или избегают антибиотиков, которые обычно используются для борьбы с ними.

Чем больше бактерия подвергается воздействию антибиотика, тем больше вероятность, что она изменится, чтобы выжить. Чрезмерное и неправильное употребление антибиотиков усугубляет проблему.

После положительного анализа мочи врач может прописать Бактрим или Ципро, два антибиотика, которые часто используются для лечения ИМП, вызванных E. coli . Если вам не станет лучше после нескольких доз, кишечная палочка может быть устойчивой к этим препаратам.

Ваш врач может порекомендовать сделать посев мочи, в котором E.coli из вашего образца будет протестирован против различных антибиотиков, чтобы определить, какой из них наиболее эффективен в ее уничтожении. Вам даже могут назначить комбинацию антибиотиков для борьбы с устойчивым насекомым.

В то время как инфекция E. coli является причиной большинства ИМП, причиной могут быть и другие бактерии. Некоторые из них, которые могут появиться в посеве мочи, включают:

  • Klebsiella pneumoniae
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Staphylococcus aureus
  • Enterococcus faecalis000 0 0 914 agalactiae (стрептококки группы B)

ИМП — одни из наиболее распространенных инфекций, с которыми обращаются врачи.Большинство из них вызываются E. coli и успешно лечатся с помощью нескольких антибиотиков. Если у вас есть симптомы ИМП, обратитесь к врачу.

Большинство ИМП протекают без осложнений и не причиняют длительного вреда мочевыводящим путям. Но ИМП, которые не лечить, могут перейти в почки, где может произойти необратимое повреждение.

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) — о женщинах, акушер-гинеколог

Что такое инфекции мочевыводящих путей?

Инфекции мочевыводящих путей или ИМП — это инфекции любой части мочевыводящих путей.Это обычная проблема со здоровьем, от которой ежегодно страдают миллионы людей. Женщины особенно предрасположены к ИМП.

ИМП может поражать любую часть мочевыводящих путей, вызывая:

  • Уретрит. Это инфекция уретры. Это полая трубка, по которой моча выводится из мочевого пузыря за пределы тела.

  • Цистит. Это инфекция мочевого пузыря, вызванная микробами, вышедшими из уретры.

  • Пиелонефрит. Эта почечная инфекция чаще всего вызывается инфекцией, распространившейся по мочевым путям, или закупоркой мочевыводящих путей. Закупорка заставляет мочу возвращаться в мочеточники и почки. Мочеточники — это полые трубки, по которым моча отводится из почек в мочевой пузырь.

  • Абсцесс. Скопление гноя по ходу мочевыводящих путей.

Что вызывает инфекции мочевыводящих путей?

Нормальная моча стерильна и содержит жидкости, соли и продукты жизнедеятельности.Он не содержит бактерий, вирусов и грибков. ИМП возникает, когда микробы, чаще всего бактерии из пищеварительного тракта, попадают в отверстие уретры и начинают размножаться.

Большинство ИМП вызываются бактериями E. coli, которые обычно живут в толстой кишке.

Каковы симптомы инфекции мочевыводящих путей?

Это наиболее распространенные симптомы ИМП:

  • Частое мочеиспускание

  • Боль или жжение при мочеиспускании

  • Лихорадка

  • Моча выглядит темной, мутной или красноватой.(В моче может присутствовать кровь.)

  • Моча плохо пахнет

  • Ощущение боли, даже если не мочеиспускание

  • Усталость

  • Боль в животе (животе) ниже пупка или в животе. сзади или сбоку, ниже ребер

  • Тошнота или рвота

  • Есть сильные позывы к мочеиспусканию, но выделяется только небольшое количество мочи

  • Женщины могут чувствовать дискомфортное давление над лобковой костью

  • У пожилых людей может быть изменение психического состояния, например, спутанность сознания или тяжелая летаргия.

Симптомы ИМП могут быть похожи на другие состояния или проблемы со здоровьем.Всегда обращайтесь к врачу за диагнозом.

Как диагностируются инфекции мочевыводящих путей?

Ваш лечащий врач изучит вашу историю болезни и проведет медицинский осмотр. Другие тесты могут включать:

  • Общий анализ мочи. Лабораторное тестирование мочи проводится для проверки на наличие различных клеток и химических веществ. К ним относятся красные и белые кровяные тельца, микробы (например, бактерии) или белок.

  • Посев мочи. Это лабораторный тест на рост возможных бактерий, обнаруженных в моче. Он также может определить, какие антибиотики лучше всего подходят для лечения.

Если ИМП становятся повторяющейся проблемой, можно использовать другие тесты, чтобы проверить, в норме ли мочевыводящие пути. Эти тесты могут включать:

  • Цистоскопию. В этом тесте через уретру вводят тонкую гибкую трубку и смотровое устройство для исследования мочевого пузыря и других частей мочевыводящих путей. Могут быть обнаружены структурные изменения или закупорки, такие как опухоли или камни.

  • УЗИ почек и мочевого пузыря. В этом тесте визуализации используются высокочастотные звуковые волны для создания изображений мочевого пузыря и почек на экране компьютера. Тест используется для определения размера и формы мочевого пузыря и почек, а также для проверки наличия новообразований, камней в почках, кист или других закупорок или аномалий.

  • Компьютерная томография. Это визуальный тест, при котором используются рентгеновские лучи и компьютер для получения подробных изображений тела. Компьютерная томография показывает детали костей, мышц, жира и органов.

Как лечат инфекции мочевыводящих путей?

Лечение ИМП может включать:

Вам также может потребоваться изменить образ жизни, например:

  • Пить много воды, чтобы помочь вымыть бактерии из мочевыводящих путей

  • Не употреблять кофе, алкоголь или пряности продукты питания

  • Отказ от курения

Можно ли предотвратить инфекции мочевыводящих путей?

Эти шаги могут помочь снизить вероятность заражения ИМП:

  • Пейте много воды каждый день.

  • Помочитесь, когда почувствуете в этом необходимость. Не ждите.

  • Самки, протирайте их спереди назад, чтобы бактерии вокруг ануса не попали во влагалище или уретру.

  • Принимайте душ вместо ванны.

  • Очистите область гениталий до и после секса и помочитесь вскоре после секса.

  • Женщинам не следует пользоваться спреями для женской гигиены или душистыми душами.

  • Хлопковое нижнее белье и свободная одежда помогают поддерживать сухость в области вокруг уретры.Тесная одежда и нейлоновое белье задерживают влагу. Это может помочь бактериям расти.

  • Повторные приступы инфекций мочевыводящих путей можно лечить небольшими дозами обычных антибиотиков.

Обратитесь к своему врачу, если у вас есть какие-либо вопросы или опасения по поводу ИМП.

Основные сведения об инфекциях мочевыводящих путей

  • Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) — распространенная проблема со здоровьем, от которой ежегодно страдают миллионы людей.Эти инфекции могут поражать любую часть мочевыводящих путей.

  • Большинство ИМП вызываются бактериями E. coli, которые обычно живут в толстой кишке.

  • Наиболее частые симптомы ИМП включают изменения мочеиспускания, такие как частота, боль или жжение.

  • Для диагностики могут проводиться лабораторные тесты. Для проверки состояния мочевыводящих путей могут потребоваться визуализирующие обследования.

  • Антибиотики используются для лечения ИМП. Другие методы лечения могут включать обезболивающие и пить много воды, чтобы вымыть бактерии из мочевыводящих путей.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от визита к врачу:

  • Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.

  • Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.

  • Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что вам говорит поставщик.

  • Во время посещения запишите название нового диагноза и все новые лекарства, методы лечения или тесты.Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.

  • Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут. Также знайте, каковы побочные эффекты.

  • Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.

  • Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.

  • Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.

  • Если у вас назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.

  • Узнайте, как вы можете связаться со своим провайдером, если у вас возникнут вопросы.

Связь между отсутствием лактобацилл во влагалище беременных и преждевременными родами: ретроспективное пилотное исследование

Аномальное истощение лактобацилл, особенно во втором триместре, связано с преждевременными родами. Целью этого ретроспективного одноцентрового исследования случай-контроль было сравнение характеристик пациенток и связанных с беременностью исходов для женщин в зависимости от результатов окрашивания по Граму их вагинального мазка с высоким содержанием.Больными были беременные женщины с отсутствием выявленных лактобацилл, но без признаков бактериального вагиноза (БВ), таких как преобладание Gardnerella vaginalis и других бактериальных морфотипов, связанных с БВ. Эти случаи предполагали наличие аэробного вагинита и были обозначены как IV степень в соответствии с модифицированными критериями Хэя. Контрольную группу составляли беременные женщины со степенью I (преимущественно лактобациллы) в соответствии с критериями Хэя.

Девятнадцать случаев были выявлены в течение четырехмесячного периода исследования в родильном доме с одним центром, где проводилось исследование.В качестве компараторов были выбраны тридцать восемь последовательных контролей (соотношение 1: 2). Случаи имели статистически значимо более высокую частоту преждевременных родов, преждевременного преждевременного разрыва плодных оболочек, более короткий интервал между взятием мазка и родоразрешением, а также более длительную госпитализацию матери во время родов (все p <0,05). Случаи также показали тенденцию к более низким показателям первородства, более низкой выживаемости ребенка и большей продолжительности пребывания ребенка в отделении интенсивной терапии новорожденных (значения p между 0. 05 и 0,1). Что касается результатов микробиологического культивирования, случаи имели более высокую колонизацию E. coli , тогда как контрольные имели более высокую скорость роста Candida.

Это исследование выявило связь между отсутствием лактобацилл, более высоким уровнем колонизации E. coli и преждевременными родами с неблагоприятными неонатальными исходами. Дальнейшая работа должна определить, возможно ли выявить беременных женщин во втором триместре с потерей лактобацилл, которым потенциально могут помочь дальнейшие скрининги и целенаправленные вмешательства, например, добавление лактобацилл, содержащих пробиотики.

лактобациллы, лактобациллы, аэробный вагинит, преждевременные роды, микробиом влагалища

Во время беременности во влагалище женщины преобладают лактобациллы, что приводит к очень кислой среде, что снижает риск заражения аэробными патогенами, такими как Streptocccus группы B и E. coli [1,2], которые являются ведущими. причины как материнской, так и ранней неонатальной бактериемии. Было показано, что это значительное уменьшение количества и разнообразия вагинальных микробов среди афроамериканцев происходит на ранних сроках беременности в начале второго триместра [3].Таким образом, преждевременные роды могут быть связаны с потерей лактобацилл, что связано с повышенным риском смертности и заболеваемости новорожденных из-за осложнений, связанных с недоношенностью [4].

Окружающая среда с преобладанием лактобацилл очень стабильна и связана с более низким риском преждевременных родов по сравнению с женщинами с истощением лактобацилл. У женщин с преждевременным преждевременным разрывом мембран (PPROM) было показано отсутствие лактобацилл во время разрыва, и это может сохраняться до родов [5], но в этом случае у них может быть вагинальная инфекция, которая может уменьшить количество лактобацилл. колонизация.Этот результат может быть связан с повышенным риском PPROM при вагинальной инфекции. Клиническая проблема многих из этих исследований заключается в том, что они используют технологию 16s рДНК, которая не является широко доступной и экономически нецелесообразной для рутинного клинического использования и последующей сортировки пациентов [6]. Возможен вариант тестирования на молекулярной основе; однако это все еще находится на стадии разработки. Используя традиционное окрашивание по Граму для классификации женщин, можно использовать критерии Хэя, чтобы определить, является ли присутствие лактобацилл нормальным или сниженным, и это создает возможность разработки тестов для рутинного клинического использования.У пациентов с пониженным содержанием лактобацилл это может быть связано с бактериальным вагинозом, если существуют другие морфотипы или присутствует Gardnerella vaginalis . Однако, если лактобациллы отсутствуют и нет признаков бактериального вагиноза, это может указывать на аэробный вагинит, хотя это должно коррелировать с клиническими симптомами и признаками [7-9].

Целью данного исследования было сравнение характеристик пациенток и связанных с беременностью исходов между беременными женщинами с преобладанием лактобактерий во влагалище (контроль I степени) и женщинами с потерей лактобацилл, но без признаков бактериального вагиноза, у которых может быть аэробный вагинит (случаи IV степени). ).Наша гипотеза состоит в том, что беременные женщины, у которых отсутствуют лактобациллы, более подвержены преждевременному разрыву плодных оболочек и преждевременным родам.

Это был ретроспективный аудит и одобрен этическим комитетом больницы Ротонда (RAAG-2018-013). Исследование проводилось в больнице Ротонда, отдельном большом родильном доме третьего уровня, где ежегодно рождается около 9000 человек. Женщины были выбраны для исследования через лабораторную информационную систему больницы, а клинические данные были записаны из электронной системы медицинских карт.

Были идентифицированы все окрашивания по Граму, выполненные на мазках из влагалища с высоким содержанием в период с января по апрель 2018 г. Эти мазки были отправлены в лабораторию в рамках обычного исследования (например, исследование аномальных симптомов половых путей или в контексте септического скрининга), и никаких дополнительных мазков не брали исключительно для целей этого исследования. В нашей больнице не проводился рутинный скрининг на стрептококки группы B, и использовался подход, основанный на факторах риска, в соответствии с рекомендациями Королевского колледжа акушеров и гинекологов.Факторами риска, указанными в этом руководстве, являются наличие у ребенка предыдущего ребенка с СГБ, носительство СГБ у матери, преждевременные роды, длительный разрыв плодных оболочек, подозрение на лихорадку у матери во время родов и инфекцию. Окрашивание по Граму проводили для оценки бактериального вагиноза с использованием критериев Хэя. Степени I, II и III были зарегистрированы согласно критериям Standard Hay [10] (Таблица 1). Однако для образцов с небольшим количеством или отсутствием лактобацилл, в которых не было повышенного количества Gardnerella vaginalis или других бактериальных морфотипов, они были включены как класс IV. В эту группу могут входить образцы, которые могут отражать аэробный вагинит, хотя полная оценка критериев Ньюджента не проводилась. Пациенты с результатом IV степени были включены в анализ как случаи, а пациенты с результатами степени I были включены в качестве контроля. В этом пилотном исследовании соотношение случаев к контролю 1: 2 использовалось, чтобы определить, существуют ли какие-либо соответствующие факторы риска для этого аномального результата окрашивания по Граму. Случаи представляли собой ретроспективную последовательную серию, и контроли также были выбраны в последовательной последовательности на протяжении всего исследования.

Таблица 1. Модифицированные критерии Хэя, использованные в данном исследовании, основанные на стандартах общественного здравоохранения Англии по микробиологическому исследованию образцов половых путей на бактериальный вагиноз

Марка

Численность присутствующих лактобацилл

Общий вид пятна по Граму

Включено в это исследование

Класс I

Обычное

Морфотипы преимущественно лактобацилл

Обозначается как «контроль»

Класс II

Средний

Смешанные Lactobacillus и другие морфотипы.

Исключено из анализа

Класс III

Аномально низкий

Немногочисленные или отсутствующие Lactobacillus, но значительно увеличенное количество
Gardnerella vaginalis и других бактериальных морфотипов

Исключено из анализа

класс IV

Аномально низкий

Немногочисленные или отсутствуют Lactobacillus, (Gardnerella vaginalis и другие
бактериальные морфотипы НЕ замечено

Обозначается «делами»

Затем лабораторные результаты и данные пациента были перенесены с использованием кода исследования в электронную таблицу Excel.Для категориальных переменных использовался критерий хи-квадрат или, если параметр был меньше пяти, использовался точный критерий Фишера. Для непрерывных переменных, поскольку они не имели нормального распределения Гаусса, они были проанализированы с использованием U-критерия Манна-Уитни (Graph-Pad Prism, версия 5, Соединенные Штаты Америки). Кривая выживаемости была построена с использованием GraphPad Prism, а диаграмма разброса на рисунке 1 была построена с использованием пакета статистических программ R (R Foundation for Statistical Computing, версия 3.5.1, Австрия).

В течение периода исследования с января по апрель 2018 г. в лабораторию было отправлено 1410 образцов вагинальных мазков с высоким содержанием крови от 1339 пациентов. Сто пятнадцать пациентов (8,5%) были промежуточными (степень II), 79 (5%) пациентов имели окраску по Граму, соответствующую бактериальному вагинозу (степень III), и 76 пациентов (5%) были идентифицированы в группе 4 степени. Пятьдесят семь из них были исключены, поскольку они находились либо в послеродовом периоде во время отбора образцов, либо были отправлены из гинекологических служб, в результате чего в исследование были включены 19 беременных с результатами окрашивания по Граму IV степени («случаи»). Последовательные серии из 38 беременных (соотношение 1: 2) были отобраны из группы степени I, чтобы действовать в качестве контроля.

Обзор характеристик пациенток представлен в таблице 2. Статистических различий в отношении возраста матери, распространенности многоплодной беременности, а также веса матери на момент бронирования не наблюдалось. Однако в этих случаях статистически значимо выше частота преждевременных родов, а также продолжительность госпитализации для матери. Тенденция к статистической значимости присутствовала на протяжении всего периода поступления ребенка и в отношении первородства, однако она не достигла уровня статистической значимости p <0.05.

Таблица 2. Характеристики пациентов и показатели результатов (н / с = статистически недостоверно)

Критерии

Случаи (степень IV)

Контроли (степень I)

Статистическое сравнение

Количество участников

19

38

Возраст в годах [медиана (диапазон)]

33 (23-39)

31 (19-45)

н / с

Нерожавшие [n, (%)]

5 (26. 3%)

20 (52%)

p = 0,06

Многоплодная беременность [n, (%)]

1 (5,2%)

2 (5%)

н / с

Вес матери (кг) на момент бронирования
[медиана (диапазон)]

66 кг (50-119 кг)

70 кг (55-103 кг)

н / с

Беременность в неделях на момент взятия мазка [Медиана, (диапазон)]

35 (19-41)

33 (17-39)

н / с

Преждевременные роды (≥37 / 40 недель беременности)

14 (73. 7%)

5 (13,2%)

р <0,0001

Количество дней между взятием мазка и родами
ребенка [Медиана (диапазон)]

1 (1-53)

35 (1-156)

р <0,0001

Новорожденный, живущий при рождении [n, (%)]

19 из 20 младенцев (95%).
Обратите внимание на однократный выкидыш на сроке 19 недель.
Одна пара близнецов в когорте

39 из 40 младенцев (97,5%).
Обратите внимание на две пары близнецов в когорте

н / с

Продолжительность госпитализации матери в днях [Медиана, (диапазон)]

6 (2-15)

4 (0-9)

р = 0,01

Продолжительность приема ребенка в день [Медиана, (диапазон)]

5 (2–140) (n = 19)

4 (1-34) (n = 39)

р = 0. 08

Новорожденный выжил до выписки [n, (%)]

16/19 (84%).
Случай выкидыша исключен

38/39 (97%).
Случай мертворождения исключен.

p = 0,09

Форма поставки

К-образное сечение

9 (47%)

17 (44.7%)

н / с

Самопроизвольное вагинальное

6 (31,6%)

15 (39,4%)

н / с

Оперативный вагинальный

3 (16%)

6 (15,7%)

н / с

Выкидыш

1 (5%)

0 (0%)

н / с

Наиболее частым показанием для взятия мазка в группе случая было преждевременное преждевременное разрушение плодных оболочек, в то время как в контрольной группе наиболее частым показанием было наличие выделений из влагалища (Таблица 3). В обеих группах преобладала нормальная флора в бактериальной культуре, однако в контрольной группе был выявлен повышенный уровень кандидоза. Распространенность стрептококка группы B была меньше или равна 10% в обеих группах, но E. coli была более распространена в случаях (7/19 [36%] случаев по сравнению с 3/38 [8%] контрольной группой, Fisher точный тест p <0,01).

Таблица 3. Показания для взятия мазка из влагалища с высоким содержанием и культивирования микроорганизмов.

Случаев (n = 19)

Элементы управления (n = 38)

Показания для взятия мазка

Преждевременный разрыв плодных оболочек

12 (63%)

1 (2. 6%)

Выделения из влагалища

3 (16%)

30 (78,9%)

Пирексия

1 (5%)

2 (5,2%)

Хориоамнионит

1 (5%)

0 (0%)

Выкидыш

1 (5%)

0 (0%)

Разрыв плодных оболочек> 18 часов

1 (5%)

0 (0%)

Зуд

0 (0%)

3 (7.8%)

Боль в животе

0 (0%)

1 (2,6%)

Преждевременные роды

0 (0%)

1 (2,6%)

Организм, культивируемый из влагалищного мазка с высоким содержанием

Нормальная флора

7 (36,8%)

19 (50%)

E. coli

5 (26%)

3 (7,8%)

E.coli и Candida spp.

2 (10%)

0 (0%)

Candida spp.

2 (10%)

11 (28,9%)

Стрептококк группы B

2 (10%)

3 (7.8%)

Enterococcus faecalis

1 (5%)

0 (0%)

Proteus spp

0 (0%)

1 (2,6%)

Streptococcus группы B и Candida spp.

0 (0%)

1 (2,6%)

При сравнении интервала между взятием мазка и рождением ребенка обнаружилась отрицательная корреляция для контрольной группы в соответствии с ожиданием того, что чем раньше во время беременности был взят мазок, тем дольше оставалось время до родов.Однако в этих случаях не было корреляции между сроком беременности при родах и временем между взятием мазка и родоразрешением (Рисунок 1). Пациенты контрольной группы рожали на более поздних сроках беременности по сравнению со случаями, и эта разница была статистически значимой (p <0,01) (рис. 2).

Рисунок 1. Взаимосвязь между присутствием лактобацилл на окраске по Граму вагинального мазка с высоким содержанием влаги и временем до родов.

Рисунок 2. Кривая выживаемости, показывающая беременность при родах у женщин с лактобациллами по сравнению с женщинами с отсутствием лактобацилл на окрашивании по Граму.

Так как распределение данных было негауссовым, для непрерывных переменных использовался критерий Манна-Уитни. Для категориальных переменных использовался критерий хи-квадрат, за исключением случаев, когда коэффициент был меньше пяти, и в этом случае использовался точный t-критерий Фишера.

Это ретроспективное исследование, хотя и ограниченное по количеству пациентов, показало, что беременные женщины с потерей лактобацилл без признаков бактериального вагиноза имеют более высокий риск преждевременных родов и преждевременного разрыва плодных оболочек в контрольной группе.Эти заболевания приводят к увеличению продолжительности госпитализации матери и ребенка. В соответствии с нашей гипотезой это потенциально определяет физиологический механизм, который может вызвать преждевременные роды, хотя необходимы более обширные исследования. Обеспокоенность вызывает более высокий уровень колонизации E. coli в случаях, чем в контрольной группе, и это может иметь значение для развития хориоамнионита и раннего начала сепсиса E. coli . В контроле уровень колонизации Candida был выше, но это может отражать тот факт, что наиболее частым показанием для тестирования в контроле было наличие аномальных выделений из влагалища.Это соответствует результатам большого систематического обзора, который показал, что колонизация Candida чаще встречается у женщин с преобладанием лактобактерий флоры [11]. Хотя мы не исследовали точный механизм того, как отсутствие лактобацилл может вызвать разрыв мембран, это может быть связано с аномальным бактериальным разрастанием, приводящим к воспалению слабой степени. Результаты этого исследования могут направить будущие исследования на изучение исходов беременности у женщин с высоким содержанием вагинальных мазков, показывающих истощение лактобацилл.

Существенным ограничением этого исследования является то, что все эти мазки были сделаны по клиническим показаниям, например, у 63% женщин во время тестирования был разрыв плодных оболочек. В контексте данного исследования невозможно определить, присутствовало ли патологическое состояние IV степени до разрыва плодных оболочек или оно развилось впоследствии. Эту проблему можно было решить только с помощью потенциальной когорты. Если аномальное состояние присутствовало заранее, это дало бы возможность изучить роль дополнительных вмешательств (например, скрининг длины шейки матки или лечение такими вмешательствами, как добавление прогестерона или лактобацилл).Второе ограничение заключается в том, что невозможно напрямую приравнять состояние IV степени в этом исследовании к аэробному вагиниту, поскольку более подробная микроскопия не проводилась для оценки полиморфноядерных клеток или других маркеров аэробного вагинита [8]. К сожалению, поскольку это было ретроспективное исследование, формально оценить распространенность аэробного вагинита с помощью методов микроскопии не удалось, но это должно быть включено в любые будущие проекты. Молекулярное тестирование таких организмов, как Mycoplasma genitalium , Chlamydia trachomatis и Ureaplasma urealyticum также не проводился, так как были взяты только мазки с бактериальной культурой. Эти микроорганизмы связаны с преждевременными родами и должны быть включены в любое проспективное когортное исследование [12].

В будущем работа должна быть направлена ​​на выявление женщин с отсутствием лактобацилл до разрыва мембраны, так как это может дать возможность вмешаться. По экономическим причинам необходимо рассмотреть более дешевые лабораторные методы диагностики этого аномального состояния, такие как окрашивание по Граму или коммерческие ПЦР в реальном времени, а не экспериментальные методы.Учитывая низкий риск такого обследования с вагинальным мазком и потенциальный риск преждевременных родов, использование добавок лактобацилл с Lactobacillus reuteri и Lactobacillus rhamnosus для этих женщин может быть терапевтическим вариантом для предотвращения преждевременных родов. По мере развития молекулярных методов диагностики бактериального вагиноза и аэробного вагинита эти тесты следует рассматривать для женщин с высоким риском, чтобы обеспечить более раннее выявление и лечение [13].

Авторы выражают благодарность сотрудникам микробиологической лаборатории больницы Ротонды за помощь в работе.

  1. Romero R, Hassan SS, Gajer P, Tarca AL, Fadrosh DW и др. (2014) Состав и стабильность влагалищной микробиоты здоровых беременных женщин отличается от микробиоты небеременных женщин. Микробиом 2: 4. [Crossref]
  2. Freitas AC, Chaban B (2017) Микробиом влагалища беременных женщин менее богат и разнообразен, с меньшей распространенностью молликутов по сравнению с небеременными женщинами. Sci Rep 7: 9212.[Crossref]
  3. Stout MJ, Zhou Y, Wylie KM, Tarr PI, Macones GA и др. (2017) Тенденции микробиома влагалища на ранних сроках беременности и преждевременные роды. Am J Obstet Gynecol 217: 356. [Crossref]
  4. DiGiulio DB, Callahan BJ, McMurdie PJ, Costello EK, Lyell DJ и др. (2015) Временные и пространственные изменения микробиоты человека во время беременности. Proc Natl Acad Sci U S A 112: 11060-11065. [Crossref]
  5. Baldwin EA, Walther-Antonio M, MacLean AM, Gohl DM, Beckman KB и др.(2015) Стойкий микробный дисбактериоз при преждевременном преждевременном разрыве плодных оболочек от начала до родов. PeerJ 3: e1398. [Crossref]
  6. Каллахан Б.Дж., ДиДжиулио Д.Б., Гольцман Д.С., Сан С.Л. и др. (2017) Репликация и уточнение вагинальной микробной сигнатуры преждевременных родов в двух расово разных когортах женщин США. Proc Natl Acad Sci U S A 114: 9966-9971. [Crossref]
  7. Donders GGG, Bellen G, Grinceviciene S, Ruban K, Vieira-Baptista P (2017) Аэробный вагинит: больше не чужой. Res Microbiol 168: 845-858. [Crossref]
  8. Han C, Wu W., Fan A, Wang Y, Zhang H, et al. (2015) Достижения в диагностике и лечении аэробного вагинита. Arch Gynecol Obstet 291: 251-257. [Crossref]
  9. Krauss-Silva L, Almada-Horta A, Alves MB, Camacho KG, Moreira ME и др. (2014) Базовый уровень pH влагалища, бактериальный вагиноз и аэробный вагинит: распространенность на ранних сроках беременности и риск самопроизвольных преждевременных родов, проспективное исследование в низком социально-экономическом и многонациональном населении Южной Америки. BMC Беременность и роды 14: 107. [Crossref]
  10. Ison CA, Hay PE (2002) Валидация упрощенной классификации вагинальных мазков, окрашенных по Граму, для использования в клиниках мочеполовой медицины. Инфекция, передаваемая половым путем 78: 413-415. [Crossref]
  11. van de Wijgert JH, Borgdorff H, Verhelst R, Crucitti T, Francis S, et al. (2014) Влагалищная микробиота: что мы узнали после десятилетия молекулярной характеристики? PLoS One 9: e105998. [Crossref]
  12. Choi SJ, Park SD, Jang IH, Uh Y, Lee A (2012) Распространенность вагинальных микроорганизмов у беременных женщин с преждевременными родами и преждевременными родами. Энн Лаб Мед 32: 194-200. [Crossref]
  13. Румянцева Т.А., Беллен Г., Савочкина Ю.А., Гущин А.Е., Дондерс Г.Г. и др. (2016) Диагностика аэробного вагинита с помощью количественной ПЦР в реальном времени. Arch Gynecol Obstet 294: 109-114. [Crossref]

Потеря беременности у сук

Потеря беременности у сук

Причин потери беременности у суки много.К сожалению, потерю до 21 дня трудно доказать, так как в этот период нет точного теста на беременность. Через 21 день после овуляции беременность можно диагностировать с помощью УЗИ, анализа крови на релаксин через 21 день после всплеска лютеинизации и с помощью рентгена через 42–45 дней беременности.

Смерть плода во время первой половины беременности обычно приводит либо к резорбции плода, либо к ненаблюдаемому аборту, тогда как во второй половине беременности обычно заканчивается либо абортом, либо мертворождением.Аборт бывает трудно заметить, поскольку иногда сука ест абортированный материал. Поздние сроки беременности при постоянном гормональном (лютеиновом) влиянии гибель плода может привести к мумификации плода, когда фетальная и плацентарная жидкости рассасываются, оставляя сухую деформированную структуру в матке.

Что делать, если установлено отсутствие беременности?

Наиболее важным подходом в диагностике и предотвращении будущей потери является проведение патологических исследований абортированного плода и плаценты.Дополнительные анализы включают вагинальный мазок, взятый у суки для микробиологического посева и цитологического исследования, полный анализ крови и мочи, а также измерение уровня прогестерона в сыворотке.

У сук с выкидышами в анамнезе необходимо еженедельно контролировать будущую беременность с помощью УЗИ, поскольку частота сердечных сокращений плода является хорошим показателем здоровья плода.

Существует множество потенциальных причин потери беременности, и некоторые из них нам до сих пор неясны. Известные причины можно разделить на две основные категории: инфекционные и неинфекционные.

Инфекционные причины потери беременности

Они являются наиболее частыми причинами невынашивания беременности и часто определяются на основе анализа абортированного плода и плаценты, а также мазка из влагалища и сыворотки суки. Сами по себе вагинальные мазки не являются диагностическим средством для выявления инфекции, поскольку репродуктивный тракт суки содержит колонии нормальных бактерий, которые дадут положительный результат посева. Однако любые виды бактерий способны быстро разрастаться и, в свою очередь, вызывать инфекцию и последующую потерю беременности.Диагноз в таких случаях ставится на основе посева из абортированного материала и воспалительного цитологического исследования мазков, взятых из влагалища или матки.

Регулярное применение антибиотиков сукам во время беременности категорически не рекомендуется, так как такое введение может привести к чрезмерному росту E. coli или Mycoplasma , что может повлиять на развивающийся плод.

Помимо чрезмерного роста нормальной бактериальной флоры, к другим инфекционным причинам потери беременности относятся:

а. Salmonella : Salmonella не встречается в нормальной флоре. Сука заражается через зараженную пищу, воду или фекалии. Диагноз ставится путем посева прерванного материала или выделений из влагалища. В некоторых случаях излечения можно добиться, назначив соответствующие антибиотики. Однако в некоторых случаях антибиотики могут продлить период заражения пораженной сукой. Зараженных сук необходимо изолировать.

г. Campylobacter : Известно, что кампилобактер вызывает выкидыш и рассасывание плода.Диагноз может быть подтвержден анализом прерванного материала и влагалищного посева. Инфекцию можно успешно лечить соответствующими антибиотиками.

г. Mycoplasm : Этот организм, скорее всего, вызовет репродуктивные проблемы в переполненных питомниках. Антибиотики помогают уменьшить количество присутствующих организмов, но как только антибиотик перестает действовать, их количество возрастает, если не будут решены проблемы животноводства.

г. Собачий герпесвирус : у суки, пораженной этим вирусом в течение последних трех недель беременности, развивается генерализованная инфекция вместе с инфекцией плаценты, которая затем приводит к аборту и мумификации плода.Диагноз ставится путем выделения вируса из абортированного плода или плаценты. Успешного лечения не существует, но изоляция беременной суки от других собак, начиная с последних трех недель беременности, может предотвратить заражение.

e. Парвовирус собак I : Этот вирус вызывает гибель плода и его резорбцию на ранних сроках беременности. У пораженных сук клинических признаков нет. Диагностика затруднена, лечение недоступно.

ф. Другие вирусы : Как калицивирус, так и вирус собачьей чумы также были вовлечены в потерю беременности.Диагностика проводится путем выявления вируса в прерванном материале.

г. Protozoa : токсоплазмоз — редкая причина аборта у собак. Суки заражаются инфекцией при проглатывании зараженных кошачьих фекалий и сырого мяса. Диагноз ставится на основании конкретного анализа крови.

Неинфекционные причины потери беременности

а. Здоровье матери : Сука поражена несколькими заболеваниями, которые могут привести к потере беременности.

Гормональные заболевания : такие как низкий уровень гормонов щитовидной железы, болезнь Кушинга, болезнь Аддисона и сахарный диабет.

Кистозная гипоплазия эндометрия : Это может повлиять на матку до такой степени, что невозможно поддерживать рост плода в срок. Известного лечения нет.

Дефицит диеты: , такие как магний, витамин А и йод, у суки могут вызвать потерю плода, хотя в наши дни это редкость из-за улучшения кормления.

Значительная травма живота: может привести к аборту или резорбции. Тяжелые упражнения, такие как полевые тренировки, аджилити или флайбол, несут повышенный риск травм и, следовательно, должны быть приостановлены во время беременности.

Воздействие на суку химикатов: , таких как тяжелые металлы и различные органические растворители, могут иметь неблагоприятные последствия для беременности.

Трудности при родах: может значительно увеличить внутриутробную смертность.Их часто можно преодолеть при строгом контроле на поздних сроках беременности.

г. Старение гамет : Сперма может состариться к моменту оплодотворения, если суки выведены слишком рано в их цикле. Напротив, суки, выведенные на поздних стадиях цикла, могут иметь яйца только на «конце функциональной жизни». Известно, что такие ситуации повышают риск аборта у людей, хотя у собак это не известно.

г. Генетические и хромосомные причины : Уровень смертности плода у чистопородных собак выше, чем у гибридных собак.У инбредных собак и сук обычно более низкие показатели оплодотворения и меньше живорождений, чем у беспородных собак. Считается, что летальная хромосомная смерть является причиной гибели и резорбции эмбрионов, хотя частота таких состояний в настоящее время неизвестна.

г. Прием препарата : Первый триместр (с 6 по 20 день беременности) является критическим периодом для эмбриотоксичности. По возможности следует избегать приема лекарств в этот период, особенно лекарств, которые, как известно, вызывают потерю беременности (например,грамм. кортикостероиды, химиотерапевтические препараты и органофосфаты).

e. Гиполутеодизм : Известно, что недостаток прогестерона для поддержания беременности вызывает потерю беременности. Следует проявлять осторожность при оценке этого как причины аборта, поскольку уровень прогестерона быстро снижается после аборта по любой причине. У сук для поддержания беременности требуется прогестерон выше 2 нг / мл, и обычно значения выше 20 нг / мл. Часто рекомендуется контролировать уровень прогестерона не реже одного раза в неделю, когда уровень прогестерона падает до 5-10 нг / мл.Добавку необходимо вводить, когда уровень прогестерона падает до 5 нг / мл, когда срок беременности превышает неделю. В идеале следует избегать приема прогестерона в течение первого триместра беременности из-за риска маскулинизации плодов женского пола. Прием прогестерона необходимо прекратить за 2–3 дня до предполагаемых родов, чтобы плод не оставался слишком долго и не подавлялась выработка молока. Следует также соблюдать осторожность при приеме добавок с прогестероном, чтобы снизить вероятность побочных эффектов для плода.

Результаты помогают объяснить связь ИМП с сексуальной активностью — ScienceDaily

Около половины всех женщин будут страдать от инфекций мочевыводящих путей в течение своей жизни, и, несмотря на лечение, примерно у четверти разовьются рецидивы инфекции в течение шести месяцев после первоначального заражения.

Новое исследование в Медицинской школе Вашингтонского университета в Сент-Луисе выявило триггер рецидивирующих инфекций ИМП: тип вагинальных бактерий, которые попадают в мочевыводящие пути.

Исследование на мышах опубликовано 30 марта в журнале PLOS Pathogens .

ИМП чаще всего возникают, когда бактерии, живущие внутри кишечника, попадают в мочевыводящие пути. Инфекции могут возникать в любом месте мочевыводящих путей, но обычно развиваются в мочевом пузыре. ИМП лечат антибиотиками, но каждый раз, когда ИМП возвращается, вероятность повторения инфекции повышается.

У молодых сексуально активных женщин около 80 процентов ИМП вызываются E. coli . Принято считать, что повторение происходит, когда E.coli повторно попадает в мочевыводящие пути. Но новое исследование предлагает другой путь развития последующих ИМП: вагинальная бактерия Gardnerella vaginalis запускает E. coli , уже скрывающуюся в мочевом пузыре, чтобы вызвать еще одну ИМП. G. vaginalis также может быть причиной более серьезных — и потенциально смертельных — инфекций почек, говорится в исследовании.

«Мы обнаружили, что конкретная вагинальная бактерия, Gardnerella vaginalis , не вызвала инфекцию во время контакта с мочевыводящими путями, но повредила клетки на поверхности мочевого пузыря и вызвала бактерий E.coli от предыдущей ИМП, чтобы начать размножаться, что привело к новому приступу болезни «, — сказала старший автор исследования Аманда Льюис, доктор философии, доцент кафедры молекулярной микробиологии, акушерства и гинекологии Вашингтонского университета.

Предыдущие исследования уже установили, что бактерий E. coli могут создавать скрытые укрытия для E. coli в мочевом пузыре, а затем реактивироваться, вызывая инфекцию. Но это первое исследование, которое выявило правдоподобный триггер.

Причины рецидива инфекции мочевыводящих путей до конца не изучены, но исследователи, в том числе инструктор по акушерству и гинекологии Николь Гилберт, доктор философии, и аспирантка Валери О’Брайен, увидели ключ к разгадке бактериального вагиноза, который вызван чрезмерным ростом вредных бактерий. приводящий к запаху из влагалища и выделениям. Состояние связано с ИМП.

В рамках исследования исследователи инфицировали мочевой пузырь самок мышей E. coli , инициировав ИМП, а затем дали им возможность восстановиться.Через месяц после заражения в моче животных не было обнаружено E. coli . Однако предыдущие исследования показали, что небольшая популяция из E. coli может сохраняться в мочевом пузыре на уровнях, не обнаруживаемых в моче.

Затем исследователи ввели в мочевой пузырь мышей Lactobacillus crispatus , нормальную вагинальную бактерию; G. vaginalis , ассоциированный с бактериальным вагинозом; или стерильная соленая вода в качестве контроля. Оба вида вагинальных бактерий были выведены из мочевого пузыря в течение 12 часов, но этого короткого пребывания в мочевом пузыре было достаточно для бактерий E.coli , чтобы снова появиться в моче более чем у половины мышей, подвергшихся воздействию G. vaginalis , что указывает на рецидив ИМП. У мышей, которым вводили нормальные вагинальные бактерии или стерильную соленую воду, вероятность развития другой ИМП была примерно в пять раз ниже, чем у мышей, которым вводили G. vaginalis .

«Мышей не пересаживают с E. coli », — сказал О’Брайен. «Вместо этого резервуары с бактериями, уже находящиеся в мочевом пузыре, выходят из ткани, размножаются и вызывают новую инфекцию.«

Более того, у некоторых мышей с G. vaginalis бактерии перемещались из мочевого пузыря вверх по мочевыводящим путям в почки. У женщин почечные инфекции встречаются редко — только у 1 процента женщин с инфекциями мочевого пузыря они развиваются, но серьезные. Инфекции почек включают боли в спине, жар, тошноту и рвоту и могут быть смертельными.

«Когда мы посмотрели, мы увидели, что это серьезное повреждение почек происходило почти исключительно у G.vaginalis group, — сказал Льюис.

У всех мышей, у которых в мочевыводящих путях было G. vaginalis или E. coli , обнаружена определенная степень поражения почек. Но из мышей, у которых были оба вида, у 6 процентов было тяжелое повреждение почек, высокий уровень E. coli в почках и признаки того, что E. coli переместились из почки в кровоток, что является формой ИМП, которая может убийство. Другими словами, наличие G. vaginalis составило E.coli с большей вероятностью вызовет тяжелую болезнь почек.

Исследователи заявили, что G. vaginalis обычно не вызывает беспокойства у женщин с ИМП, но, возможно, так и должно быть.

«Если клиническая лаборатория обнаружит G. vaginalis в образце ИМП, возможно, им не следует предполагать, что это просто заражение из влагалища, — сказал Гилберт. «Наши результаты показывают, что это могло способствовать развитию болезни».

Исследователи предполагают, что необходимы новые клинические исследования, чтобы информировать врачей, лечащих женщин от ИМП, особенно почечных инфекций, чтобы выяснить, может ли бактериальный вагиноз повысить риск этой тяжелой формы ИМП у некоторых женщин.И ИМП, и бактериальный вагиноз поддаются лечению антибиотиками, но требуются разные виды. Стандартные антибиотики ИМП не избавят пациента от G. vaginalis .

Полученные данные также могут объяснить, почему у некоторых женщин после полового акта возникают рецидивы ИМП.

«Многие женщины клянутся, что каждый раз, когда они занимаются сексом, заболевают ИМП, и, очевидно, это огромное бремя», — сказал Льюис. «Мы не сомневаемся, что повторное инфицирование E. coli частично является причиной этого, но мы думаем, что нашли еще одну довольно убедительную причину, по которой может существовать связь между сексуальной активностью и рецидивирующими ИМП: вагинальные бактерии, такие как G.vaginalis попадают в мочевыводящие пути во время секса ».

% PDF-1.4 % 274 0 объект > endobj xref 274 783 0000000016 00000 н. 0000017409 00000 п. 0000017619 00000 п. 0000017663 00000 п. 0000017699 00000 п. 0000027363 00000 п. 0000027578 00000 п. 0000027725 00000 п. 0000027897 00000 н. 0000028045 00000 п. 0000028179 00000 п. 0000028327 00000 п. 0000028460 00000 п. 0000028606 00000 п. 0000028737 00000 п. 0000028885 00000 п. 0000029019 00000 н. 0000029167 00000 п. 0000029301 00000 п. 0000029451 00000 п. 0000029618 00000 п. 0000029765 00000 п. 0000029802 00000 п. 0000029905 00000 н. 0000030307 00000 п. 0000041839 00000 п. 0000050944 00000 п. 0000058751 00000 п. 0000065566 00000 п. 0000072599 00000 н. 0000079199 00000 п. 0000079392 00000 п. 0000079583 00000 п. 0000079773 00000 п. 0000080314 00000 п. 0000080443 00000 п. 0000080633 00000 п. 0000081041 00000 п. 0000081229 00000 п. 0000081636 00000 п. 0000081810 00000 п. 0000082260 00000 п. 0000082427 00000 п. 0000082807 00000 п. 0000083505 00000 п. 0000083919 00000 п. 0000084332 00000 п. 0000084734 00000 п. 0000084927 00000 п. 0000085131 00000 п. 0000085324 00000 п. 0000085514 00000 п. 00000 00000 п. 0000104232 00000 н. 0000106925 00000 н. 0000113279 00000 н. 0000116846 00000 н. 0000117107 00000 н. 0000117824 00000 н. 0000128686 00000 н. 0000131442 00000 н. 0000136997 00000 н. 0000140599 00000 н. 0000143825 00000 н. 0000144027 00000 н. 0000144371 00000 п. 0000144555 00000 н. 0000144811 00000 н. 0000144992 00000 н. 0000145917 00000 н. 0000146096 00000 н. 0000146620 00000 н. 0000146727 00000 н. 0000149999 00000 н. 0000150038 00000 н. 0000150586 00000 н. 0000150720 00000 н. 0000172998 00000 н. 0000173037 00000 н. 0000173715 00000 н. 0000173868 00000 н. 0000174155 00000 н. 0000174302 00000 н. 0000174913 00000 н. 0000175064 00000 н. 0000175216 00000 н. 0000175814 00000 н. 0000175967 00000 н. 0000176570 00000 н. 0000176722 00000 н. 0000176875 00000 н. 0000177028 00000 н. 0000177181 00000 н. 0000177333 00000 н. 0000177486 00000 н. 0000177638 00000 н. 0000177791 00000 н. 0000177944 00000 н. 0000178095 00000 н. 0000178248 00000 н. 0000178400 00000 н. 0000178553 00000 н. 0000178706 00000 н. 0000178859 00000 н. 0000179012 00000 н. 0000179165 00000 н. 0000179317 00000 н. 0000179470 00000 н. 0000179623 00000 н. 0000179775 00000 н. 0000179927 00000 н. 0000180080 00000 н. 0000180233 00000 н. 0000180386 00000 п. 0000180539 00000 п. 0000180692 00000 н. 0000180845 00000 н. 0000180997 00000 н. 0000181150 00000 н. 0000181303 00000 н. 0000181454 00000 н. 0000181607 00000 н. 0000181759 00000 н. 0000181912 00000 н. 0000182064 00000 н. 0000182217 00000 н. 0000182370 00000 н. 0000182522 00000 н. 0000182674 00000 н. 0000182827 00000 н. 0000182979 00000 н. 0000183131 00000 п. 0000183284 00000 н. 0000183438 00000 н. 0000183591 00000 н. 0000183745 00000 н. 0000183900 00000 н. 0000184053 00000 н. 0000184207 00000 н. 0000184362 00000 н. 0000184959 00000 н. 0000185113 00000 н. 0000185266 00000 н. 0000185843 00000 н. 0000185996 00000 н. 0000186582 00000 н. 0000186736 00000 н. 0000187302 00000 н. 0000187456 00000 н. 0000187611 00000 н. 0000187765 00000 н. 0000187917 00000 н. 0000188071 00000 н. 0000188225 00000 н. 0000188379 00000 н. 0000188532 00000 н. 0000188685 00000 н. 0000188839 00000 н. 0000188992 00000 н. 0000189144 00000 н. 0000189298 00000 н. 0000189450 00000 н. 0000189602 00000 н. 0000189756 00000 н. 0000189910 00000 н. 00001

00000 н. 00001 00000 н. 00001
  • 00000 н. 00001

    00000 н. 00001

    00000 н. 00001 00000 н. 00001 00000 н. 00001 00000 н. 00001

    00000 н. 00001 00000 н. 00001 00000 н. 0000191753 00000 н. 0000191907 00000 н. 0000192060 00000 н. 0000192213 00000 н. 0000192366 00000 н. 0000192520 00000 н. 0000192674 00000 н. 0000192827 00000 н. 0000192979 00000 н. 0000193132 00000 н. 0000193285 00000 н. 0000193439 00000 н. 0000193593 00000 н. 0000193746 00000 н. 0000193900 00000 н. 0000194053 00000 н. 0000194206 00000 н. 0000194360 00000 н. 0000194513 00000 н. 0000194667 00000 н. 0000194821 00000 н. 0000194975 00000 н. 0000195129 00000 н. 0000195283 00000 н. 0000195902 00000 н. 0000196056 00000 н. 0000196209 00000 н. 0000196363 00000 н. 0000196517 00000 н. 0000196671 00000 н. 0000196825 00000 н. 0000196977 00000 н. 0000197130 00000 н. 0000197284 00000 н. 0000197438 00000 н. 0000197592 00000 н. 0000197746 00000 н. 0000197899 00000 н. 0000198053 00000 н. 0000198207 00000 н. 0000198359 00000 н. 0000198513 00000 н. 0000198667 00000 н. 0000198821 00000 н. 0000198975 00000 н. 0000199129 00000 н. 0000199283 00000 н. 0000199437 00000 н. 0000199590 00000 н. 0000199743 00000 н. 0000199897 00000 н. 0000200051 00000 н. 0000200205 00000 н. 0000200358 00000 н. 0000200512 00000 н. 0000200666 00000 н. 0000200820 00000 н. 0000200974 00000 н. 0000201128 00000 н. 0000201281 00000 н. 0000201435 00000 н. 0000202019 00000 н. 0000202171 00000 н. 0000202740 00000 н. 0000202892 00000 н. 0000203462 00000 н. 0000203614 00000 н. 0000203766 00000 н. 0000204328 00000 н. 0000204480 00000 н. 0000204631 00000 н. 0000204783 00000 н. 0000204935 00000 н. 0000205087 00000 н. 0000205240 00000 н. 0000205392 00000 н. 0000205542 00000 н. 0000205693 00000 н. 0000205844 00000 н. 0000205995 00000 н. 0000206147 00000 н. 0000206299 00000 н. 0000206451 00000 н. 0000206602 00000 н. 0000206754 00000 н. 0000206907 00000 н. 0000207058 00000 н. 0000207210 00000 н. 0000207361 00000 н. 0000207512 00000 н. 0000207664 00000 н. 0000207815 00000 н. 0000207967 00000 н. 0000208118 00000 н. 0000208269 00000 н. 0000208421 00000 н. 0000208574 00000 н. 0000208726 00000 н. 0000208878 00000 н. 0000209030 00000 н. 0000209182 00000 н. 0000209333 00000 н. 0000209485 00000 н. 0000209637 00000 н. 0000209789 00000 н. 0000209941 00000 н. 0000210093 00000 н. 0000210246 00000 н. 0000210398 00000 п. 0000210549 00000 н. 0000210701 00000 п. 0000210853 00000 п. 0000211005 00000 н. 0000211157 00000 н. 0000211309 00000 н. 0000211461 00000 н. 0000211613 00000 н. 0000211763 00000 н. 0000211916 00000 н. 0000212068 00000 н. 0000212219 00000 п. 0000212370 00000 н. 0000212522 00000 н. 0000212674 00000 н. 0000212826 00000 н. 0000212978 00000 н. 0000213130 ​​00000 н. 0000213282 00000 н. 0000213432 00000 н. 0000213584 00000 н. 0000213736 00000 н. 0000213887 00000 н. 0000214039 00000 н. 0000214191 00000 п. 0000214343 00000 п. 0000214495 00000 п. 0000214647 00000 н. 0000214798 00000 н. 0000214950 00000 н. 0000215101 00000 п. 0000215254 00000 н. 0000215407 00000 н. 0000215559 00000 н. 0000215710 00000 н. 0000215862 00000 н. 0000216014 00000 н. 0000216166 00000 н. 0000216318 00000 н. 0000216470 00000 н. 0000216621 00000 н. 0000216772 00000 н. 0000216924 00000 н. 0000217077 00000 н. 0000217229 00000 н. 0000217381 00000 п. 0000217926 00000 н. 0000218080 00000 н. 0000218614 00000 н. 0000218767 00000 н. 0000219309 00000 п. 0000219463 00000 п. 0000219991 00000 н. 0000220145 00000 н. 0000220300 00000 н. 0000220835 00000 н. 0000220989 00000 н. 0000221506 00000 н. 0000221658 00000 н. 0000222176 00000 н. 0000222329 00000 н. 0000222482 00000 н. 0000223002 00000 п. 0000223156 00000 н. 0000223311 00000 н. 0000223465 00000 н. 0000223618 00000 н. 0000223772 00000 н. 0000223926 00000 н. 0000224080 00000 н. 0000224234 00000 н. 0000224388 00000 н. 0000224542 00000 н. 0000224695 00000 н. 0000224849 00000 н. 0000225003 00000 н. 0000225157 00000 н. 0000225310 00000 н. 0000225464 00000 н. 0000225617 00000 н. 0000225770 00000 н. 0000225924 00000 н. 0000226077 00000 н. 0000226230 00000 н. 0000226383 00000 п. 0000226535 00000 н. 0000226688 00000 н. 0000226842 00000 н. 0000226996 00000 н. 0000227150 00000 н. 0000227304 00000 н. 0000227458 00000 н. 0000227612 00000 н. 0000227765 00000 н. 0000227919 00000 п. 0000228072 00000 н. 0000228226 00000 н. 0000228380 00000 н. 0000228534 00000 н. 0000228688 00000 н. 0000228841 00000 н. 0000228995 00000 н. 0000229147 00000 н. 0000229301 00000 н. 0000229454 00000 н. 0000229608 00000 н. 0000229761 00000 н. 0000229915 00000 н. 0000230067 00000 н. 0000230220 00000 н. 0000230374 00000 п. 0000230526 00000 н. 0000230680 00000 н. 0000230834 00000 п. 0000230988 00000 н. 0000231142 00000 н. 0000231295 00000 н. 0000231447 00000 н. 0000231601 00000 н. 0000231755 00000 н. 0000231907 00000 н. 0000232059 00000 н. 0000232212 00000 н. 0000232365 00000 н. 0000232519 00000 н. 0000232672 00000 н. 0000232824 00000 н. 0000232976 00000 н. 0000233129 00000 н. 0000233282 00000 н. 0000233436 00000 н. 0000233589 00000 н. 0000233741 00000 н. 0000233894 00000 н. 0000234047 00000 н. 0000234201 00000 н. 0000234354 00000 п. 0000234507 00000 н. 0000234660 00000 н. 0000234812 00000 н. 0000234965 00000 н. 0000235119 00000 п. 0000235272 00000 н. 0000235426 00000 п. 0000235580 00000 н. 0000235734 00000 н. 0000235888 00000 н. 0000236042 00000 н. 0000236196 00000 п. 0000236350 00000 н. 0000236503 00000 н. 0000236654 00000 н. 0000236808 00000 н. 0000236962 00000 н. 0000237114 00000 п. 0000237267 00000 н. 0000237421 00000 н. 0000237575 00000 н. 0000237729 00000 н. 0000237882 00000 н. 0000238036 00000 н. 0000238190 00000 н. 0000238343 00000 п. 0000238497 00000 н. 0000238651 00000 н. 0000238804 00000 н. 0000238957 00000 н. 0000239111 00000 п. 0000239263 00000 н. 0000239416 00000 н. 0000239570 00000 п. 0000239724 00000 н. 0000239878 00000 н. 0000240031 00000 н. 0000240184 00000 п. 0000240335 00000 п. 0000240489 00000 н. 0000240643 00000 п. 0000240797 00000 н. 0000240950 00000 н. 0000241104 00000 н. 0000241258 00000 н. 0000241411 00000 н. 0000241565 00000 н. 0000241718 00000 н. 0000241871 00000 н. 0000242025 00000 н. 0000242176 00000 н. 0000242330 00000 н. 0000242484 00000 н. 0000242638 00000 н. 0000242788 00000 н. 0000242940 00000 н. 0000243093 00000 н. 0000243246 00000 н. 0000243399 00000 н. 0000243553 00000 н. 0000243707 00000 н. 0000243860 00000 н. 0000244014 00000 н. 0000244167 00000 н. 0000244321 00000 н. 0000244475 00000 н. 0000244629 00000 н. 0000244783 00000 н. 0000244937 00000 н. 0000245089 00000 н. 0000245243 00000 н. 0000245397 00000 н. 0000245551 00000 н. 0000245705 00000 н. 0000245859 00000 н. 0000246012 00000 н. 0000246165 00000 н. 0000246318 00000 н. 0000246472 00000 н. 0000246626 00000 н. 0000246779 00000 п. 0000246932 00000 н. 0000247086 00000 н. 0000247240 00000 н. 0000247392 00000 н. 0000247546 00000 н. 0000247699 00000 н. 0000247852 00000 н. 0000248006 00000 н. 0000248160 00000 н. 0000248314 00000 н. 0000248467 00000 н. 0000248621 00000 н. 0000248772 00000 н. 0000248923 00000 н. 0000249075 00000 н. 0000249227 00000 н. 0000249380 00000 н. 0000249909 00000 н. 0000250061 00000 н. 0000250581 00000 н. 0000250731 00000 н. 0000251256 00000 н. 0000251407 00000 н. 0000251924 00000 н. 0000252075 00000 н. 0000252228 00000 н. 0000252381 00000 н. 0000252533 00000 н. 0000252683 00000 н. 0000252835 00000 н. 0000252987 00000 н. 0000253139 00000 н. 0000253291 00000 н. 0000253443 00000 н. 0000253595 00000 н. 0000253747 00000 н. 0000253900 00000 н. 0000254052 00000 н. 0000254204 00000 н. 0000254356 00000 н. 0000254508 00000 н. 0000254660 00000 н. 0000254811 00000 н. 0000254962 00000 н. 0000255114 00000 н. 0000255266 00000 н. 0000255418 00000 н. 0000255571 00000 н. 0000255724 00000 н. 0000255875 00000 н. 0000256027 00000 н. 0000256179 00000 н. 0000256331 00000 п. 0000256483 00000 н. 0000256634 00000 н. 0000256786 00000 н. 0000256937 00000 н. 0000257089 00000 н. 0000257240 00000 н. 0000257393 00000 н. 0000257543 00000 н. 0000257694 00000 н. 0000257846 00000 н. 0000257997 00000 н. 0000258149 00000 н. 0000258299 00000 н. 0000258451 00000 н. 0000258603 00000 н. 0000258754 00000 н. 0000258906 00000 н. 0000259059 00000 н. 0000259209 00000 н. 0000259361 00000 п. 0000259513 00000 н. 0000259664 00000 н. 0000259816 00000 н. 0000259968 00000 н. 0000260120 00000 н. 0000260272 00000 н. 0000260423 00000 п. 0000260575 00000 н. 0000260728 00000 н. 0000260880 00000 н. 0000261029 00000 н. 0000261180 00000 н. 0000261331 00000 н. 0000261482 00000 н. 0000261634 00000 н. 0000261786 00000 н. 0000261937 00000 н. 0000262088 00000 н. 0000262240 00000 н. 0000262392 00000 н. 0000262544 00000 н. 0000262696 00000 н. 0000262848 00000 н. 0000263000 00000 н. 0000263151 00000 п. 0000263303 00000 п. 0000263454 00000 н. 0000263606 00000 н. 0000263757 00000 н. 0000263908 00000 н. 0000264061 00000 н. 0000264213 00000 н. 0000264364 00000 н. 0000264516 00000 н. 0000264667 00000 н. 0000264819 00000 н. 0000264971 00000 п. 0000265123 00000 п. 0000265275 00000 н. 0000265427 00000 н. 0000265579 00000 н. 0000265732 00000 н. 0000265884 00000 н. 0000266035 00000 н. 0000266187 00000 н. 0000266339 00000 н. 0000266491 00000 н. 0000266643 00000 п. 0000266793 00000 п. 0000266945 00000 н. 0000267095 00000 н. 0000267247 00000 н. 0000267399 00000 н. 0000267551 00000 н. 0000267702 00000 н. 0000267853 00000 п. 0000268005 00000 н. 0000268155 00000 н. 0000268306 00000 н. 0000268457 00000 п. 0000268609 00000 н. 0000268761 00000 н. 0000268912 00000 н. 0000269065 00000 н. 0000269215 00000 н. 0000269367 00000 н. 0000269518 00000 н. 0000269669 00000 н. 0000269820 00000 н. 0000269972 00000 н. 0000270124 00000 н. 0000270276 00000 н. 0000270428 00000 н. 0000270580 00000 н. 0000270733 00000 н. 0000270885 00000 н. 0000271034 00000 н. 0000271186 00000 н. 0000271338 00000 н. 0000271490 00000 н. 0000271641 00000 н. 0000271793 00000 н. 0000271944 00000 н. 0000272096 00000 н. 0000272248 00000 н. 0000272400 00000 н. 0000272553 00000 н. 0000272705 00000 н. 0000272855 00000 н. 0000273006 00000 н. 0000273156 00000 н. 0000273308 00000 н. 0000273460 00000 н. 0000273612 00000 н. 0000273763 00000 н. 0000273915 00000 н. 0000274067 00000 н. 0000274220 00000 н. 0000274371 00000 н. 0000274523 00000 н. 0000274675 00000 н. 0000274827 00000 н. 0000274979 00000 н. 0000275131 00000 п. 0000275282 00000 н. 0000275434 00000 п. 0000275586 00000 н. 0000275737 00000 н. 0000275890 00000 н. 0000276042 00000 н. 0000276194 00000 н. 0000276345 00000 н. 0000276497 00000 н. 0000276649 00000 н. 0000276801 00000 н. 0000276953 00000 н. 0000277104 00000 н. 0000277256 00000 н. 0000277409 00000 н. 0000277562 00000 н. 0000277715 00000 н. 0000277868 00000 н. 0000278021 00000 н. 0000278174 00000 н. 0000278327 00000 н. 0000278478 00000 н. 0000278631 00000 н. 0000278784 00000 н. 0000278936 00000 н. 0000279089 00000 н. 0000279242 00000 н. 0000279395 00000 н. 0000279547 00000 н. 0000279698 00000 н. 0000279851 00000 н. 0000280004 00000 н. 0000280157 00000 н. 0000280310 00000 н. 0000280463 00000 п. 0000280616 00000 н. 0000280768 00000 н. 0000280920 00000 н. 0000281071 00000 н. 0000281224 00000 н. 0000281376 00000 н. 0000281529 00000 н. 0000281682 00000 н. 0000281835 00000 н. 0000281988 00000 н. 0000282140 00000 н. 0000282292 00000 н. 0000282444 00000 н. 0000282598 00000 н. 0000282752 00000 н. 0000282906 00000 н. 0000283059 00000 н. 0000283213 00000 н. 0000283367 00000 н. 0000283811 00000 н. 0000283861 00000 п. 0000286908 00000 н. 0000287252 00000 н. 0000287301 00000 н. 0000287693 00000 п. 0000287887 00000 н. 0000288105 00000 н. 0000288314 00000 н. 0000288508 00000 н. 0000288717 00000 н. 0000288935 00000 н. 0000289129 00000 н. 0000289338 00000 н. 0000289547 00000 н. 0000289747 00000 н. 00002

    00000 н. 00002

    00000 н. 00002
  • 00000 п. 00002 00000 н. 00002

    00000 н. 00002 00000 н. 0000291910 00000 н. 0000292513 00000 н. 0000292563 00000 н. 0000293112 00000 н. 0000294419 00000 н. 0000295111 00000 п. 0000295161 00000 п. 0000295676 00000 н. 0000295848 00000 н. 0000295897 00000 н. 0000296130 00000 н. 0000296785 00000 н. 0000296994 00000 н. 0000297069 00000 н. 0000297324 00000 н. 0000297457 00000 н. 0000297596 00000 н. 0000297749 00000 н. 0000297896 00000 н. 0000298098 00000 н. 0000298269 00000 н. 0000298426 00000 н. 0000298581 00000 н.




    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *