Содержание

Ответ на рецензию «Действительно ли существует необходимость в создании «Региональных перцентильных кривых» массо-ростовых показателей?» Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

Мнение по проблеме

Р.Р. Кильдиярова

Ижевская государственная медицинская академия, Ижевск, Российская Федерация

Ответ на рецензию «Действительно ли существует необходимость в создании «региональных перцентильных кривых» массо-ростовых показателей?:

Позвольте выразить большую благодарность за неоднозначный интерес редколлегии журнала «Вопросы современной педиатрии» и возможность публикации моей статьи «Оценка физического развития детей с помощью перцентильных диаграмм».

В первую очередь, подчеркну, что предлагаемая статья предназначена не научным работникам, а в помощь врачу первичного звена здравоохранения — участковому врачу-педиатру, врачу общей практики, врачу детских образовательных учреждений, которые чаще других оценивают параметры физического развития детей.

Общеизвестно, что практическое здравоохранение руководствуется приказами Министерства здравоохранения РФ. Новый приказ № 514н от 10.09.2017 г. «О порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних», зарегистрированный в Минюсте России 18.08.2017 г. № 47855, вступающий в силу с 1 января 2018 г. и отменяющий действие приказа № 1346н, рекомендует четвертым критерием в комплексной оценке здоровья детей применять «уровень достигнутого развития и степень его гармоничности» [1]. Для его определения исследуют физическое, психическое и половое (с 10 лет) развитие. Для детей в возрасте 0-4 лет проводят измерения роста, массы тела и окружности головы, в 5-17 лет — только роста и массы тела. Данные о проведении профилактического осмотра вносят в историю развития ребенка и новую учетную форму № 030-П0/у-17 «Карта профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего», которая будет единой, передаваясь из одного детского учреждения в другое по мере взросления ребенка. В данной учетной форме оценку физического развития детей предлагают следующей:

• нормальное физическое развитие;

• физическое развитие с нарушениями: дефицит или

избыток массы тела, низкий или высокий рост [1].

Ни в одном из приказов Минздрава России нет

указаний на использование стандартов, разработан-

»

ных Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), обязательность взятия практическим врачом-педиатром за основу компьютерных программ WHO ANTHRO и ANTHRO Plus [2, 3] при оценке физического развития российских детей. Кто же их обсуждал, утверждал, рекомендовал?

Как и многими другими авторами, в моей статье сделано заключение, что оценка физического развития детей по стандартам, рекомендованных ВОЗ, действительно актуальна и современна и требует всяческой пропаганды и широкого внедрения. Но ведь в детских поликлиниках нашей страны на столах врачей-педиатров лежат только центильные таблицы, составленные, согласна, на основе данных популяционных исследований, проведенных в прошлом столетии выдающимися отечественными учеными.

Как же их можно признать ориентировочными, если они до настоящего времени используются практически во всех регионах России и не признаны устаревшими?!

Исследование физического развития по центилям несложное, но сами таблицы громоздкие, для выбора цифр необходимо затратить много времени, они неудобны при проведении массовых профилактических осмотров несовершеннолетних. Об этом же цитата из моей статьи: «Согласно рекомендациям экспертов ВОЗ, одним из условий, обеспечивающих рабочую эффективность методов, используемых для массовых обследований, являются простота и легкость их выполнения. В настоящей обзорной статье целью было представить не только анализ различных методик оценок антропометрических показателей, но и предложить более простой и наглядный в сравнении с перцентиль-ными кривыми ВОЗ метод исследования физического развития, а именно авторские перцентильные диаграммы роста, массы тела, гармоничности развития детей разных возрастных групп, выполненные по цен-тильным таблицам А.

V0

о а

щ

X

Вне зависимости от методик их исследования (модифицированные шкалы регрессии, комплексная схема, центильные таблицы, перцентильные диаграммы, Z-score и др.), каждая из которых имеет свои недостатки, необходимо применение региональных нормативов. Имеются наработки отечественных исследователей по этим вопросам не только в Кемерово, но и в Воронеже, Пензе [4-6] и других городах; можно перечислить множество регионов, где проводятся популяционные исследования. Существуют исследования, где указано, что при анализе величин антропометрических Z-score в популяции российских детей существуют некоторые различия со стандартами ВОЗ [7]. Региональные корректировки крайне необходимы, т. к. антропометрические данные в России во многом зависят от национальности, зоны проживания, качества питания и многих других факторов.

Так, например, в Якутии используют только региональные нормативы [8].

Медицинские работники практического здравоохранения и профессорско-преподавательский состав медицинских вузов согласны и уверены, что стандарты ВОЗ являются эталонными. Но как же практически их применить? Для этого требуется время, нужны обсуждения, соответствующие приказы. Да и сами эксперты ВОЗ не настаивают на безусловном их использовании, выводя в рамки рекомендательных. Пока сложно переучить врачей-педиатров называть «коридоры» процентиля-ми (перцентилями), очень велико влияние устоявших-

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10.08.2017 № 514н «О Порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних» (вместе с «Порядком заполнения учетной формы N 030-П0/у-17 «Карта профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего», «Порядком заполнения и сроки представления формы статистической отчетности N 030-П0/о-17 «Сведения о профилактических медицинских осмотрах несовершеннолетних»).

[Order of the Ministry of Health of the Russian Federation датэд 10.08.2017 № 514н «0 Poryadke provedeniya profilakticheskikh meditsinskikh osmotrov nesovershennoletnikh» (along with «Poryadkom zapolnenlya uchetnoi formy N 030-P0/u-17 «Karta profilakticheskogo meditsinskogo osmotra nesovershennoletnego», «Poryadkom zapolneniya i sroki predstavleniya formy statisticheskoi otchetnosti N 030-PO/o-17 «Svedeniya o profilakticheskikh meditsinskikh osmotrakh nesovershennoletnikh»). (In Russ).] Доступно по: http://www. consultant.ru/document/cons_doc_LAW_223058/ Ссылка активна на 01.10.2017.

2. who.int [интернет]. Нормы роста детей. Нормы для оценки роста детей [WHO Child Growth Standards. Child growth standards. (In Russ).] [доступ от 21.09.2017]. Доступ по ссылке http://www. who.int/childgrowth/standards/ru.

3. who.int [Internet]. WHO Child Growth Standards. Growth reference 5-19 years. BMI-for-age (5-19 years) [cited 2017 Sep 9]. Available from: http://www.who.int/growthref/who2007_bmi_for_ age/en/index.html.

4. Жданова О.А. Сравнительная характеристика показателей физического развития детей Воронежской области в 19971999 и 2011-2014 гг. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2017. — Т. 62. — № 1 — С. 87-93. [Zhdanova OA. Comparative characteristics of physical developmental indices in children from the Voronezh Region in 1997-1999 and 20112014. Rossiiskii vestnik perinatologii i pediatrii (Russian Bulletin of Perinatology and Pediatrics). 2017;62(1):87-93. (In Russ).] doi: 10.21508/1027-4065-2017-62-1-87-93.

5. Вострикова Г.В., Ипполитова Л.И., Тимофеенко Е.А., и др. Показатели физического развития недоношенных детей Воронежского региона // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2017. — Т. 62. — № 1 — С. 94-98. [Vostrikova GV, Ippolitova LI, Timofeenko EA, et al. Physical development indices

ся традиций. Для обучения наших практических врачей желательно разработать универсальные рекомендации по оценке антропометрических данных детей и взрослых на основе рекомендаций ВОЗ. Они должны, по моему мнению, быть представлены в более компактном варианте. Кроме того, в диаграммах ВОЗ предлагаются 3, 15, 50, 85 и 97-й перцентили. Не только в России, в других странах предлагаются 3, 10, 25, 75, 90 и 97-й перцентили [9-11]. Как же быть, особенно с 10-м перцентилем, снижение которого характеризует задержку внутриутробного развития новорожденных? Существуют, повторюсь, и другие моменты и вопросы.

Таким образом, педиатру амбулаторно-поликлини-ческого звена здравоохранения следует использовать именно перцентильный метод оценки роста и массы тела в определенные периоды наблюдения, желательно с учетом региональных корректирующих коэффициентов; он прост, доступен и адекватен, избыточные измерения нецелесообразны. При выявлении выраженных отклонений требуется консультация узкого специалиста, который обязан использовать разные методы проверки отклонений и составить план диагностического процесса. Все методы оценки физического развития детей имеют известные статистические погрешности, и это следует учитывать при статическом обследовании, в большей степени отдавая предпочтение динамическому (мониторинговому) наблюдению за ребенком.

in premature children from the Voronezh Region. Rossiiskii vestnik perinatologii i pediatrii (Russian Bulletin of Perinatology and Pediatrics). 2017;62(1):94-98. (In Russ).] doi: 10.21508/10274065-2017-62-1-94-98.

6. Гаврюшин М.Ю. Современное состояние физического развития школьников Пензенского региона // Журнал научных статей Здоровье и образование в XXI веке. — 2017. — Т. 19. — № 6 — С. 94-97. [Gavryushin MYu. Contemporary state of physical development of schoolchildren of Penza region.

The Journal of scientific articles «Health and Education millennium». 2017;19(6): 94-97. (In Russ).] doi: 10.26787/nydha-2226-7425-2017-19-6-94-97.

7. Мартинчик А.Н., Батурин А.К., Кешабянц Э.Э., Пескова Е.В. Ретроспективная оценка антропометрических показателей детей России в 1994-2012 гг. по новым стандартам ВОЗ // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. — 2015. — Т. 94. — № 1 — С. 156-160. [Martinchik AN, Baturin AK, Keshabyants EE, Peskova EV. Retrospective assessment of anthropometric measurements of children in Russia 1994-2012 according to the new WHO standards. Pediatriia. 2015;94(1):156-160. (In Russ).]

8. Ханды М.В., Захарова Н.М., Филиппова Г.П., Егорова В.Б. Физическое развитие детей с рождения до 7 лет Республики Саха (Якутия) // Сибирский медицинский журнал (Томск). — 2007. — Т. 22. — № S2 — С. 68-69. [Khandy MV, Zaharova NM, Filippova GP Egorova VB. Physical development of children at the age of 0-7 years in the Republic of Sakha (Yakutia). Siberian medical journal. 2007;22(S2):68-69. (In Russ).]

9. Воронцов И.М., Мазурин А.М. Пропедевтика детских болезней. — СПб.: Фолиант; 2009. — 1001 с. [Vorontsov IM, Mazurin AM. Propedevtika detskikh boleznei. St. Petersburg: Foliant; 2009. 1001 p. (In Russ).]

10. Пропедевтика детских болезней. Учебник / Под ред. Кильдияровой Р.Р, Макаровой В.И. — М.: ГЭОТАР-Медиа; 2012. — 679 с. [Propedevtika detskikh boleznei. Uchebnik. Ed by Kil’diyarova R.R., Makarova V.I. Moscow: GEOTAR-Media; 2012. 679 p. (In Russ).]

11. Voigt M, Fusch C, Olbertz D, et al. [Analysis of the neonatal collective in the Federal Republic of Germany 12th report. Presentation of detailed percentiles for the body measurement of newborns. (In German).] Geburtshilfe Frauenheilkd. 2006;66(10):956-970. doi: 10.1055/s-2006-924458.

442

Разработка алгоритмов оценки нутритивного статуса у паллиативных больных с неврологическим дефицитом

Введение. У детей с неврологической патологией, в частности с детским церебральным параличом (ДЦП), оценка нутритивного статуса (НС) проводится в зависимости от уровня мобильности. С целью определения моторных ограничений в международной практике активно используют функциональную классификацию ДЦП – GMFCS (Gross Motor Function Classification System – Система классификации больших моторных функций), предложенную R. Palisano с соавт. (1997г.). Успешность реабилитации детей с ДЦП зависит от адекватности нутритивной поддержки, возможности глотания, жевания, а также физиологическим и ферментативным особенностям желудочно – кишечного тракта.
Цель: создать программное обеспечение для оценки НС детей с ДЦП в зависимости от уровня моторной активности, способное сохранять базу данных обследованных пациентов, а также возможность персонифицированной рекомендации по калорийности питания, а также белковой, жировой и углеводной нагрузке рациона питания пациента.
Материалы и методы: В исследование вошли 319 пациента (мальчиков 165) от 2 до 16,8 лет, средний возраст 6,62 г, с верифицированным в условиях психоневрологического отделения диагнозом ДЦП. Родители пациентов ответили на вопросы адаптированной анкеты, включающей вопросы по двигательным навыкам общим и движениям руки, возможности принятия пищи (самостоятельное или с помощью ухаживающего), консистенции пищевого субстрата, способности жевания и глотания.
Для облегчения оценки НС детей с ДЦП создан программный комплекс «Оценки физического развития и коррекции нутритивного статуса (энергоценности, потребностей в белке, жирах и углеводах) пациентов с церебральным параличом в зависимости от уровня двигательной активности». Программа предназначена для оценки НС и физического развития детей с ДЦП, для определения необходимого калоража и потребностей в основных нутриентах, а также для сохранения базы данных пациентов для дальнейшего анализа и / или статистической обработки. Программный комплекс может применяться в детских медицинских учреждениях. По введённым данным программа выдаёт рекомендации по степени белково энергетической недостаточности или тяжести ожирения, по количеству килокалорий и белков, жиров, углеводов в граммах, данные каждого пациента сохраняются в файл в формате excel. Программа является кроссплатформенной, исполняется виртуальной машиной java. Персональных данных программа не содержит. Язык программирования — Kotlin, нет СУБД, объём кода примерно 1200 строк, размер исполняемого файла (jar) ~ 23Mb.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием лицензионных компьютерных программ Microsoft Excel 2016 и Statistica 6.1.
Результаты: Двигательная активность пациентов оценена с использованием функциональной шкалы GMFCS. Нами оценен уровень НС 246 детей с V уровнем двигательной активности, 44 пациентов с IV уровнем, 12 с III уровнем, 8 обследованных со II и 9 с I уровнем двигательной активности. Использованы специализированные центильные таблицы с оценкой центильных коридоров (ЦК) ВОЗ, в зависимости пола и уровня двигательной активности. Физическое развитие без нарушений (среднее) выявлено у 3 детей с I уровнем двигательной активности по шкале GMFCS, у 1 обследованного со II, у 2 с III и у 5 пациентов с IV уровнем, что соответствовало нормальному НС. Белково энергетическая недостаточность (БЭН) легкой степени диагностирована у 2 детей с I уровнем, 4 – со II, 2 с III и 18 пациентов с IV уровнем двигательной активности. БЭН средней степени выявлена у 10 детей с IV уровнем, у 1 с I и 3 пациентов со II уровнем по GMFCS. Тяжелую степень БЭН демонстрировали 8 детей с IV уровнем и по 1 человеку с I и II уровнем и 3 пациента с III уровнем двигательной активности. В то же время избыток веса и ожирение встречалось у детей с I, III и IV уровнем по шкале GMFCS.
Дети с V уровнем двигательной активности чаще имели более глубокие нарушения уровня НС. Задержка роста без дефицита веса выявлена у 1 пациента, ожирение у 6 (2%) детей, нормальный НС у 39 (16%) обследованных. БЭН тяжелой степени диагностирована у 94 (38%) детей, средней степени у 56 (23%) пациентов и легкой степени у 49 (20%) обследованных.
На втором этапе нашего исследования мы сравнили результаты ручной оценки уровня НС и машинной обработки с помощью вновь созданного «Программного комплекса оценки физического развития и коррекции НС (энергоценности, потребностей в белке, жирах и углеводах) пациентов с церебральным параличом в зависимости от уровня двигательной активности».
Выводы: Наиболее тяжелые нарушения нутритивного статуса выявлены у детей с ДЦП с выраженными нарушениями двигательной активности. «Программный комплекс оценки физического развития и коррекции НС (энергоценности, потребностей в белке, жирах и углеводах) пациентов с церебральным параличом в зависимости от уровня двигательной активности» работоспособен, и может применяться в практике врача педиатра, невролога и врачей смежных специальностей для облегчения назначения персонифицированной нутритивной поддержки.

Задержка внутриутробного развития и ее влияние на состояние здоровья. Современные подходы к вскармливанию детей | #09/18

Нарушения в периоде внутриутробного развития плода обусловливают большую долю мертворождений, а также оказывают влияние на уровень неонатальной и детской смертности, ведут к долгосрочным негативным последствиям для последующего роста, развития и здоровья детей. По данным экспертов ВОЗ, среди отдаленных последствий неадекватного питания на ранних этапах развития плода/ребенка отмечается повышение риска заболеваний и смерти от них в любом периоде жизни в 4–10 раз [1]. В этой связи категория маловесных к гестационному возрасту детей заслуживает особого внимания со стороны врачей неонатологов, педиатров, нутрициологов.

При этом следует помнить, что маленький вес при рождении является лишь симптомом, а не диагнозом. Кроме того, из всех плодов, имеющих массу и/или длину тела на уровне или ниже 10-го процентиля, 40% являются конституционно маленькими. Таким образом, низкие параметры физического развития внутриутробного плода необязательно являются результатом воздействия патологического процесса во время беременности. Для такой категории пациентов в иностранной научной медицинской литературе используется термин «small for gestational age» (SGA). Эти дети, как правило, здоровы и не требуют назначения коррекции и/или лечения, а нуждаются только в контроле темпов роста [2]. Наряду с этим под задержкой внутриутробного развития в Российской Федерации (патология известна в акушерстве под аббревиатурой СЗРП (синдром задержки развития плода), а в педиатрии — ЗВУР (задержки внутриутробного развития)) понимают хроническое расстройство питания плода/ребенка, приводящее к замедлению его роста и развития, проявляющееся снижением антропометрических показателей (массы тела, длины тела и др. параметров) по сравнению с долженствующими для данного гестационного возраста плода/ребенка. В зарубежных источниках аналогом термина ЗВУР являются «intrauterine growth retardation» (IUGR), «intrauterine growth restriction», «growth delay syndrome», «brain-sparing».

Известно, что у детей, родившихся с ЗВУР, потребности в питательных субстратах для достижения оптимального роста высокие, однако возможности обеспечить ребенка после его рождения необходимыми нутриентами путем увеличения объема питания порой весьма ограничены. Следует также отметить, что в настоящее время оптимальная скорость постнатального роста детей, родившихся с ЗВУР, неизвестна и общепринятых рекомендаций по их персонифицированному вскармливанию не существует. Подавляющее большинство исследователей сходится во мнении, что, как и в ситуациях с недоношенными детьми, необходим догоняющий рост, скорость которого, однако, не должна быть излишней, т. е. ребенок должен расти «не слишком быстро». Особенно важно предотвратить избыточные прибавки в массе тела после того, как ее дефицит будет восстановлен и антропометрические показатели сравняются со средневозрастными стандартами [3].

Эпидемиология ЗВУР и оценка антропометрических показателей

Частота ЗВУР в популяции весьма вариабельна и зависит от ряда причин. Так, у практически здоровых беременных СЗРП плода регистрируют в 3–5% случаев, при отягощенном акушерско-гинекологическом диагнозе и осложненной беременности — в 10–25% [4]. По данным ВОЗ число новорожденных с задержкой развития колеблется от 31,1% в Центральной Азии до 6,5% в развитых странах Европы [5]. На основании результатов исследований, проведенных в г. Новосибирске (работа выполнялась совместно с врачами генетиками), установлено, что частота регистрации ЗВУР у детей при врожденных пороках развития достигает 14,2%, а при наличии множественных пороков развития — 27,5%, при наследственной патологии ЗВУР регистрируется у 20% детей, в т. ч. у 50,4% вследствие хромосомных и у 49,6% — генных «поломок». У детей с малыми аномалиями развития ЗВУР встречается в 32,4% случаев [6]. Частота ЗВУР увеличивается с уменьшением гестационного возраста при рождении и может достигать 60% среди родившихся недоношенными [7].

С 2006 г. доступны к применению для оценки физического развития детей таблицы ВОЗ, которые рекомендованы и МЗ РФ [8]. ВОЗ разработала эти нормы физического развития (массы тела, индекса массы тела, длины тела/роста), основываясь на выборке детей из 6 стран: Бразилии, Ганы, Индии, Норвегии, Омана и Соединенных Штатов Америки. Одной из ключевых особенностей данных номограмм является то, что в них грудное вскармливание определяется как биологическая «норма», а ребенок, вскармливаемый грудью, является эталоном для измерения здорового роста [9]. Но, к сожалению, для оценки детей с ЗВУР они оказались неудобны, так как в таблицах измерения представлены 5-м и 15-м перцентилем, но отсутствует 10-й перцентиль, который является диагностическим критерием для ЗВУР. Также по данным таблицам невозможно оценить дальнейшее развитие детей с ЗВУР и нет данных для оценки недоношенных новорожденных. В 2003 г. Tanis R. Fenton разработал таблицы соответствия антропометрических показателей недоношенных новорожденных, начиная с 22-й недели гестации. В 2013 г. был проведен пересмотр этих данных и их обновление согласно новым антропометрическим нормативам, принятым ВОЗ, проведено разделение массо-ростовых показателей в зависимости от половой принадлежности. Шкалы представляют собой графики перцентилей массы тела, длины тела и окружности головы и позволяют сравнить длину тела недоношенного с ростом плода, а не недоношенного ребенка, могут быть использованы только до 50 недель посткоцепционного возраста [10]. С 2008 г. запущен проект «Международный консорциум развития плода и новорожденных в XXI веке» (INTERGROWTH-21st) с целью разрушить представление о том, что младенцы разных стран изначально развиваются по-разному. К настоящему времени проведено большое международное, многонациональное, мультиэтническое проспективное исследование роста и развития плода и новорожденного, участие в котором приняли более 300 исследователей из 27 учреждений. Проект INTERGROWTH-21st включает в себя три крупных исследования: продольное исследование роста плода (ПИРП), перекрестное исследование новорожденного (ПИН) и послеродовое когортное исследование недоношенных (ПКИН) [1]. Основной вывод проекта INTERGROWTH-21st состоит в том, что показатели продольного роста скелета плода и роста новорожденного при рождении поразительно схожи во всем мире при условии, что здоровье матери, социальные условия и питание являются оптимальными и женщины имеют доступ к научно обоснованной медицинской помощи в ходе беременности и при родах. Полученные результаты предоставляют врачам неонатологам и педиатрам следующие возможности:

  • новые инструменты на основе фактических данных для выявления детей с проблемами роста и питания в период внутриутробного развития, т. е. родившихся с ЗВУР;
  • общий метод для количественной и сравнительной оценки распространенности дефицита питательных веществ в популяции новорожденных;
  • первый метод на основе фактических данных для мониторинга постнатального развития недоношенных младенцев [11].

На сегодняшний момент данная шкала является наиболее оптимальной для оценки отклонений в физическом развитии родившегося ребенка и должна использоваться в том числе для детей, родившихся с ЗВУР. В отличие от стандартов ВОЗ, она учитывает не только пол ребенка, но и его гестационный возраст (24–42 недели). Если масса и/или длина тела ниже 10-го перцентиля, у ребенка диагностируется ЗВУР. Показатели менее 3-го перцентиля свидетельствуют об умеренной или тяжелой ЗВУР. В дальнейшем для установления степени недостаточности питания у детей необходимо рассчитывать сигмальные отклонения — Z-scores (WHO Child Growth Standards, программа WHO Anthro, 2006) [9]. Шкалы INTERGROWTH-21st позволяют своевременно выявлять проблему задержки развития, но в проект были отобраны беременные с низким риском фетальных проблем роста, что основано на их социальных, репродуктивных характеристиках и истории болезни, среди них задержка развития плодов выявлена только в 3,8% [12], соответственно, категория пациентов с ЗВУР осталась наименее изученной. В этой связи врачи по-прежнему не имеют четкого инструмента для дальнейшей оценки физического развития детей, родившихся с ЗВУР.

В стадии разработки экспертами ВОЗ также находятся таблицы, отражающие массо-ростовые показатели плода в зависимости от роста родителей, что очень важно для выявления конституционально маленьких плодов. В июне 2018 г. стартовало еще одно очень важное клиническое исследование «Оптимальный рост недоношенных новорожденных с недостаточным ростом» (NCT02999945). В данном исследовании будут изучены антропометрические данные, определены параметры метаболизма, микробиоты стула и развития нервной системы, планируется проследить катамнез детей до 2-летнего возраста.

Факторы риска формирования задержки внутриутробного развития и перинатальные осложнения

В структуре причин СЗРП плода, ЗВУР ребенка выделяют материнские, плацентарно-пуповинные и генетические факторы. Около одной трети плодов имеют задержку развития в связи с воздействием генетических факторов, например, таких, как делеция короткого плеча хромосомы 4, длинного плеча хромосомы 13, трисомия 13/18/21, врожденных нарушений обмена веществ (галактоземии, фенилкетонурии и др. ), а также в результате текущей внутриутробной инфекции, например цитомегаловирусной, герпетической, краснухи и др. Эти причины порой трудно контролировать, и, соответственно, прогноз для плода и ребенка тесно связан с основным заболеванием.

К материнским причинам относят такие заболевания, как артериальная гипертензия (включая ассоциированную с беременностью), хроническую патологию сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет 1 типа, гемоглобинопатии, аутоиммунные заболевания, тромбофилии, недостаточное питание, курение, употребление алкоголя или наркотических средств, аномалии развития матки. К плацентарным и пуповинным относят фето-фетальный трансфузионный синдром, плацентарные аномалии, предлежание плаценты, частичную отслойку плаценты, аномалии формирования и прикрепления пуповины, многоплодную беременность [2].

В понятие «недостаточное питание плода» включают не только отклонение параметров физического развития, но и дефицит белка, калорий, отдельных микронутриентов, а также гипоксию и анемию у плода в процессе вынашивании беременности [13]. Задержка развития происходит в результате недостаточного для адекватного роста плода поступления кислорода и нутриентов, в т. ч. и по причине изменений сосудов, ведущих к плаценте.

СЗРП и ЗВУР может привести к целому спектру перинатальных осложнений, включая внутриутробную гибель плода, асфиксию, аспирацию околоплодных вод, содержащих меконий, повышение частоты операций кесарева сечения. Хотя долгое время считалось, что стресс, который переживают плоды с СЗРП, приводит к раннему созреванию, что снижает перинатальную заболеваемость у недоношенных с ЗВУР по сравнению с новорожденными с нормальным физическим развитием при рождении. I. M. Bernstein и др. исследовали этот вопрос, идентифицировав почти 20 000 новорожденных белых или афроамериканцев из 196 центров, которые родились без серьезных аномалий, и выявили повышение рисков у недоношенных с ЗВУР. По данным указанных авторов, относительный риск (ОР) смерти составил 2,77; 95% доверительный интервал (ДИ) 2,31–3,33; ОР респираторного дистресс-синдрома — 1,19; 95% ДИ 1,03–1,29; ОР внутрижелудочкового кровоизлияния 1,13; 95% ДИ 0,99–1,29; ОР тяжелого кровотечения 1,27; 95% ДИ 0,98–1,59; ОР некротизирующего энтероколита 1,27; 95% ДИ 1,05–1,53 [14]. Дальнейшие исследования, в том числе и отечественные, подтвердили ранее представленные данные [15, 16].

Особенности гомеостаза плода/ребенка при задержке внутриутробного развития

Состав тела и его изменения в разные периоды жизни отражают пластичность развития человека в условиях изменяющейся окружающей среды. Распределение энергии для роста различных тканей отражает адаптивное изменение жировой ткани, мышечной массы и других составляющих в течение роста и развития организма человека. Центильные таблицы, используемые для оценки параметров физического развития, не позволяют оценить долю жира и тощей массы в организме человека. Применение неинвазивной воздухозамещающей плетизмографии показало отличие состава тела у детей, родившихся с ЗВУР. Оценка взаимосвязи антропометрических индексов и состава тела проводилась с использованием той же популяции, что и шкалы INTERGROWTH-21st. Доношенные новорожденные, малые к сроку гестации, были в среднем на 680 г легче детей, соответствующих сроку гестации, из этих 680 г 27% за счет жировой массы и 73% за счет тощей массы [17]. Отдельную группу детей составляют недоношенные новорожденные с ЗВУР. Известно, что у них отмечается изначально меньшая доля жира в организме и быстрая прибавка объема жировой массы в неонатальном периоде, что может являться неблагоприятным признаком дальнейшего развития и состояния здоровья. Оценка изменения состава тела позволяет свое­временно корректировать питание новорожденному [18].

Дети, родившиеся с ЗВУР, находятся в группе повышенного риска развития таких неонатальных осложнений, как гипотермия, гипогликемия, гипокальциемия, высокая вязкость крови (полицитемия), желтуха, некротический энтероколит (НЭК), тромбоцитопения и почечная недостаточность [2]. У маловесных недоношенных повышен риск формирования тяжелых форм бронхолегочной дисплазии [19].

Ряд исследователей в своих результатах демонстрируют большую частоту неонатальных инфекционных заболеваний, включая сепсис, среди детей, родившихся с ЗВУР [20, 21]. Около 75% детей с ЗВУР имеют признаки энтеральной недостаточности. Так, панкреатическая недостаточность выявляется у 50% детей, родившихся с ЗВУР, билиарная недостаточность и колидистальный синдром — у 25% [22]. Вследствие нарушения брыжеечного кровотока в кишечной стенке и незрелости барьерной функции кишечника создаются предпосылки для развития НЭК, манифестация которого подразумевает под собой необходимость проведения энтеральной паузы, длительную антибактериальную терапию, замедление темпов наращивания объема энтерального кормления [23, 24]. К нарушению формирования нормальной микробиоты у детей с ЗВУР приводят такие причины, как высокая частота оперативных родов (кесарева сечения), отсроченное прикладывание к груди, нахождение ребенка в палате интенсивной терапии или отделении реанимации, низкий процент использования грудного молока при энтеральном вскармливании. Формируется порочный круг — нутритивная недостаточность влияет на развитие дисбиоза, который, в свою очередь, способствует нарушениям усвоения компонентов питания [25]. Кроме того, изменение индекса катаболизма белка, рассчитываемого как отношение содержания в крови α1-антитрипсина к концентрации трансферрина, выявляемое у детей с ЗВУР, свидетельствует о катаболической направленности белкового обмена на фоне снижения интенсивности его синтеза [26]. У каждого пятого ребенка имеет место гипокальцемия, которая сочетается с повышением содержания паратгормона и снижением концентрации кальцитонина, что коррелирует с тяжестью дефицита питания, нарушением метаболизма костной ткани и проявляется низкими темпами ремоделирования кости [27]. У недоношенных с ЗВУР значительно чаще диагностируется метаболическая болезнь костей в связи с нарушением транспорта фосфора при плацентарной недостаточности и длительным парентеральным питанием, как следствие, имеет место высокий риск переломов костей. У детей, родившихся с ЗВУР, выявляется дисбаланс и других микро- и макроэлементов. В частности, повышено содержание так называемых токсичных (Cu, Zn, Ni, Mn, Cr, Со, Cr) и малотоксичных (Al, Ca, Mg, Zn, Na) элементов, снижен запас железа [28]. Наряду с этим отмечено уменьшение размеров печени и истощение запасов гликогена [22]. Определяются более низкие значения кортизола и отсутствие кортизолового всплеска в момент рождения, снижен уровень сывороточного альбумина, тироксин-связывающего преальбумина, трансферрина и ретинол-связывающего белка (особенно при гипотрофическом варианте ЗВУР) [28]. Нарушен также обмен фолиевой кислоты, которая участвует в качестве кофактора в большом количестве клеточных реакций, в их дифференцировке, жизнеобеспечении [29].

Таким образом, «полиорганность поражения» у ребенка, родившегося с ЗВУР, как доношенного, так и недоношенного, обусловлена особенностями реакций внутриутробного плода с СЗРП. В частности, при ограниченном резерве питания плод перераспределяет кровоток для поддержания функции и развития жизненно важных органов: головного мозга (феномен «щажения» головного мозга), сердца, надпочечников с «обкрадыванием» костного мозга, мышц, легких, органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), почек [2]. В связи с этим у детей, родившихся с ЗВУР, меньше число и объем нефронов, что является фактором риска развития почечной недостаточности и гломерулярной гипертензии. Гипоксия плода и повышенная сопротивляемость в сосудистом русле плаценты вызывают специфические нарушения в сердечно-сосудистой системе, способствуя снижению пролиферации клеток миокарда, что приводит к уменьшению толщины сердечной мышцы, эндотелиальной дисфункции, которая выявляется практически у всех детей с ЗВУР [30]. Все указанные нарушения оказывают существенное влияние на дальнейшее развитие ребенка и состояние здоровья в другие периоды жизни человека.

Отдаленные последствия недостаточности питания в периоде внутриутробного развития

В настоящее время активно изучается связь между ростом, его отставанием и сохранением здоровья в течение последующей жизни человека, а у животных — между ростом и старением. Это новая область биологии, позволяющая иначе взглянуть на онтогенез, на формирование основ для последующего здоровья на ранних стадиях развития организма, а также на первичную профилактику заболеваний [3]. Так, у детей, родившихся с ЗВУР, уже в раннем возрасте отмечена высокая частота кишечных инфекций, у каждого пятого ребенка медленно регрессируют последствия перинатальных поражений центральной нервной системы на первом году жизни. Такие дети в 2,4 раза чаще имеют признаки минимальных мозговых дисфункций, детский церебральный паралич, двигательные нарушения и когнитивные расстройства, 32% детей с тяжелой формой ЗВУР имеют проблемы при обучении и не могут окончить полный курс общеобразовательной школы [31]. Доля детей с хроническими заболеваниями легких составляет 74% при наличии ЗВУР и 49% — при ее отсутствии [19].

В настоящее время доказано, что недостаточное питание в период внутриутробного развития и рождение ребенка с низкой массой тела служат факторами риска развития многих болезней в трудоспособном и пожилом возрасте (атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, инсулинорезистентный диабет, ожирение и др.) [32]. Также для данной категории людей типично длительное сохранение недостаточности питания, отставание в росте, нарушение памяти, поведения, развитие хронических заболеваний ЖКТ, почек, сердечно-сосудистой системы [33].

Дети, родившиеся с ЗВУР, попадают в категорию «Failure to thrive» (буквальный перевод данного понятия «отказ процветать») — англоязычный термин, означающий ряд ситуаций, при которых ребенок имеет очень скудные прибавки массы тела, а иногда и роста, и формирования нервно-психических навыков [34]. В русскоязычной медицинской литературе нет полного эквивалента этому термину, обычно это состояние относят к гипотрофии. Кроме того, изменения метаболизма и композиции тела у плода (в периоде внутриутробного развития) в последующем негативным образом влияют на репродуктивную функцию, деторождение и повышают риск рождения маловесного потомства [33].

Механизмы формирования последствий задержки внутриутробного развития плода

Центральной идеей связи задержки внутриутробного развития с отдаленными последствиями является «программирование питанием» — широкая концепция, согласно которой стимул или повреждение в критический период раннего развития могут вызвать длительные или пожизненные эффекты [13]. Схематично влияние нарушений питания через эпигенетический путь регуляции развития организма человека на метаболизм может быть представлено следующим образом: нарушение внутриутробного питания запускает эпигенетический путь регуляции через экспрессию генов, метаболизм клеток и клеточную пролиферацию, что приводит к нарушению работы рецепторов, транспортных белков, ферментов, факторов роста, связывающих белки. Одновременно формируется измененная направленность сигналов адипоцитов в ответ на поступление нутриентов, изменяется активность ферментов, синтез белка, чувствительность рецепторов к гормонам (инсулину, лептину, гормону роста и др.) [27, 32]. По мнению P. D. GIukman и соавт., у ребенка, родившегося от неблагоприятно протекавшей беременности, неблагоприятная ситуация после рождения прогнозируется еще в периоде внутриутробного развития [35]. При этом организм выстраивает стратегию подготовки к выживанию, формирует «экономный фенотип» (по теории Р. Баркера): после рождения у этих детей маленький рост, ранний пубертатный период, изменение гормонального статуса, поведения, повышение резистентности к инсулину, склонность к накоплению жировой ткани [36].

В настоящее время результаты многочисленных исследований на животных показывают, что посредством изменения питания на ранней стадии развития или путем воздействия на программы роста (индивидуальные, начиная с внутриутробного развития) можно влиять на состояние организма в более позднем возрасте. При этом имеются в виду такие последствия, как ожирение, а также изменение артериального давления, метаболизма холестерина, резистентности к инсулину, развитие атеросклероза, состояние костной ткани, иммунной системы, способность к обучению, поведенческие особенности и продолжительность жизни в целом [3]. Наряду с этим продемонстрировано пока только на животных, что высокая белковая нагрузка в питании не приводит к нарушению функции почек (у поросят с ЗВУР) [37].

Изучением влияния факторов питания на регуляцию и экспрессию генов, как известно, занимается «нутригеномика». На сегодняшний день, согласно разрабатываемой концепции, изменения в режиме питания, образе жизни, физической активности и факторах окружающей среды создают хронический стресс для клетки и ткани, значительно перегружая таким образом механизмы их восстановления с риском постоянных повреждений. Эта концепция, возможно, полностью изменит представление о том, как предотвратить ишемическую болезнь сердца или возникновение метаболического синдрома, поскольку отправная точка восприимчивости к болезни находится за годы, если не десятилетия, до возникновения первых симптомов. С пониманием молекулярных и эпигенетических механизмов эта концепция становится все более правдоподобной [38].

Подходы к питанию детей с задержкой внутриутробного развития, с учетом дискуссионных аспектов

В связи с особенностями функционирования ЖКТ, мочевыделительной системы, белкового, жирового и минерального обмена, у детей с ЗВУР формируется низкая толерантность к адекватному питанию, что требует от врача определенного профессионального искусства в разработке и организации программы персонифицированного питания, особенно в один из критических периодов развития человека, в частности, на первом году жизни.

Согласно Национальной программе «Оптимизация вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации» [39] рекомендуется при выборе диетотерапии у ребенка с гипотрофией, в т. ч. пренатальной, т. е. с ЗВУР, учитывать гестационный возраст на момент рождения, остроту, степень тяжести и характер основного заболевания, удовлетворить возрастные потребности ребенка в энергии, макро- и микронутриентах путем постепенного увеличения пищевой нагрузки, принимая во внимание толерантность ребенка к пище, а при гипотрофии (недостаточности питания) II–III степени постепенно переходить на высококалорийную/высокобелковую диету; регулярно фиксировать фактическое питание с расчетом «химического» состава суточного рациона по основным пищевым нутриентам и энергии; увеличивать частоту кормлений с преимущественным использованием грудного молока или специализированных легкоусвояемых продуктов, а в наиболее тяжелых случаях применять постоянное зондовое питание в сочетании с частичным парентеральным питанием.

Вместе с тем в центре внимания специалистов разного профиля, особенно нутрициологов, находится вопрос о том, каким образом эффективно использовать «окно возможностей», т. е. состояние метаболизма, когда организм испытывает острую нужду в питательных веществах, с целью влияния на состояние здоровья ребенка непосредственно после рождения и в долгосрочной перспективе. Нет никаких сомнений, что «золотым стандартом» вскармливания ребенка первых двух лет (особенно первого года жизни), в т. ч. родившихся с ЗВУР, является грудное молоко. Оно обеспечивает оптимальное физическое и нервно-психическое развитие младенца, а также оказывает долгосрочное протективное воздействие в отношении ряда заболеваний. Исследования последних лет показали, что продолжительное грудное вскармливание способно снизить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, влияя на уровень артериального давления и холестерина так же, как и все профилактические меры, предпринимаемые в последующие годы [3]. Давно известно, что дети, вскармливаемые грудным молоком, реже болеют инфекционными и аллергическими заболеваниями. Грудное молоко препятствует развитию ожирения в последующем, так, в 2005 г. Т. Harder и соавт. продемонстрировали «дозозависимый» эффект грудного молока на характер весовой кривой ребенка [40]. На каждый месяц увеличения продолжительности естественного вскармливания риск формирования у ребенка избыточной массы тела снижался на 4% [33]. При невозможности использования грудного молока рекомендуется использование адаптированных заменителей грудного молока, в том числе предназначенных для маловесных (недоношенных) детей. В качестве стартового продукта при тяжелом дефиците питания оправданным является применение смесей на основе высокогидролизованного сывороточного белка, не содержащих лактозу, обогащенных среднецепочечными триглицеридами. Они обеспечивают максимальное усвоение питательных веществ в условиях значительного угнетения переваривающей и всасывающей способности ЖКТ [41].

В дальнейшем, при комбинации с продуктами для доношенных детей лучше выбирать смеси, обогащенные про- и пребиотиками, благоприятно влияющими на процессы пищеварения, преимущественно за счет нормализации состава микрофлоры кишечника, нуклеотидами, которые улучшают всасывание пищевых веществ и стимулируют иммунную систему ребенка [42], полиненасыщенными жирными кислотами, которые обладают противовоспалительным эффектом, препятствуют агрегации тромбоцитов, улучшают перфузию кишечника, повышают противоинфекционную активность иммунной системы [43]. При недостаточном обеспечении макронутриентами в связи с ограничением объема питания, обусловленным основным заболеванием, в рацион питания ребенка постепенно вводят высококалорийные продукты (формулы для недоношенных после выписки из стационара — post-discharge formulas), а также специализированные формулы смесей для энтерального питания детей, разрешенные в возрасте до одного года жизни. Результаты клинико-биохимических исследований свидетельствуют об удовлетворительной переносимости и выраженной клинической эффективности этих смесей у детей с различными патологическими состояниями (сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, перинатальными и органическими поражениями центральной нервной системы и др.), сопровождающимися недостаточностью питания. Назначение смеси позволяет существенно повысить энергетическую ценность и содержание нутриентов в рационе питания, оказывает положительное воздействие на антропометрические показатели у детей со сниженным нутритивным статусом и приводит к улучшению биохимических показателей, характеризующих метаболизм [44]. Обсуждается также вопрос о возможности введения адаптированных кисломолочных смесей в объеме до 1/2 от суточного.

Оптимальное наращивание объема энтерального кормления нередко затруднительно у детей с ЗВУР, особенно родившихся недоношенными, с очень и экстремально низкой массой тела, в связи с повышенной частотой дисфункций ЖКТ и риском развития некротического энтероколита новорожденных (НЭК). Использование продолжительного парентерального питания также может привести к осложнениям, связанным с длительным стоянием центрального венозного катетера, а также вредным эффектам голодания на ЖКТ — позднее введение кормления приводит к атрофии ворсинок и отсутствию образования гормонов и ферментов и может, напротив, повышать заболеваемость НЭК и удлинять сроки госпитализации [45]. Таким образом, организация питания детей, родившихся недоношенными и имеющими ЗВУР, представляет еще большие сложности. Современные подходы к энтеральному питанию недоношенных детей в России изложены в утвержденных федеральных клинических рекомендациях «Энтеральное вскармливание недоношенных» [46]. Рекомендуется стартовать с минимального трофического питания — для повышения моторики кишечника и развития соответствующей микрофлоры, сохранения целостности кишечного барьера и снижения риска развития инфекции. Клинические преимущества такого подхода к вскармливанию включают улучшение толерантности к молоку, больший постнатальный рост, снижение сепсиса и укорочение сроков госпитализации. В то же время темпы наращивания питания недоношенным детям до сих пор находятся в стадии обсуждения. Так, в Кохрейновском обзоре, опубликованном 30.08.2017 г., авторы делают вывод, что более медленные темпы наращивания энтерального питания (15–20 мл/кг), по сравнению с быстрыми (30–40 мл/кг), не профилактируют развитие НЭК и увеличивают риск инвазивной инфекции [47]. Тем не менее рекомендуется проявлять особую осторожность в расширении питания у детей, родившихся при сроке гестации менее 29 недель и с признаками ЗВУР [48]. Вскармливание недоношенных детей с ЗВУР, в отличие от вскармливания недоношенных без ЗВУР, рекомендуется проводить с использованием максимально высоких допустимых доз белка и энергии, рассчитанных на фактическую массу тела, с учетом осложнений, свойственных этим детям, — высокой частоты нарушений углеводного обмена и дисфункций ЖКТ [15]. На втором этапе выхаживания недоношенные дети с ЗВУР и потерей массы тела свыше 15% от массы тела при рождении нуждаются в увеличении калорийности питания в неонатальном периоде до 130 ккал/кг/сут с целью обеспечения опережающих темпов роста, а также в контроле за калорийностью питания на амбулаторном этапе [49].

Вместе с тем, по мнению Д. В. Печкурова и соавт., изучавших особенности метаболизма детей, родившихся с ЗВУР, в настоящее время преобладают не экзо-, а эндогенные формы недостаточности питания. При этом патогенетической основой гипотрофии является не белково-энергетическое голодание, а нарушения метаболизма белка и энергетического баланса [26]. В этой связи питание, предусматривающее повышенную дотацию белка без учета особенностей обмена веществ, может оказаться небезопасным. Таким образом, при экстраполяции предложенной методики расчета питания на детей с ЗВУР и дефицитом массы тела II–III степени возникает ряд аспектов, которые нуждаются в обсуждении, в частности:

  • Для недоношенных детей с ЗВУР темпы достижения полного объема энтерального питания еще ниже по сравнению с недоношенными того же гестационного возраста без ЗВУР — достаточным ли для этой категории младенцев будет использование исключительно грудного молока с его усилением фортификатором или требуются дополнительно специализированные продукты питания?
  • Необходимо ли «усиление» грудного молока у поздних недоношенных и доношенных детей при отсутствии или недостаточных прибавках массы тела?
  • Нужен ли перерасчет на фактический и долженствующий вес различных нутриентов? Это возможно только при проведении парентерального питания.
  • Какие применять целевые значения белка, жира, углеводов, калорий на кг/массы тела при расчете энтерального питания у доношенных детей с ЗВУР?
  • Должна ли отличаться дотация электролитов и витаминов у детей с ЗВУР от принятых норм для детей того же гестационного возраста с нормальными массо-ростовыми показателями?

Несмотря на постоянные усовершенствования протоколов вскармливания, технологию «агрессивной» тактики парентерального питания и раннее начало энтерального кормления, обогащение грудного молока и использование специализированных адаптированных смесей для недоношенных детей, не удается исключить основной проблемы физического развития недоношенных детей и тем более родившихся с ЗВУР, в виде высокой частоты постнатальной гипотрофии [50]. По данным исследования, проведенного в НЦАГиП, у всех детей с массой тела при рождении менее 1500 г, родившихся с ЗВУР, к 36-й неделе постменструального возраста (или моменту выписки из стационара, если она происходила раньше) масса тела не достигала 10-го перцентиля по графику Фентона 2013 г. Однако до сих пор остается неясным, как интенсивно должны расти недоношенные дети с ЗВУР. Нормативные параметры постнатального увеличения массы тела, роста и окружности головы для них не установлены, а тактика вскармливания недоношенных детей с ЗВУР остается предметом дискуссий [51].

Таким образом, проблема сохраняющихся низких показателей физического развития у детей с ЗВУР по отношению к сверстникам не может быть решена только увеличением дотации питательных веществ, так как ни один из доступных на сегодня питательных субстратов не может нормализовать состояние эндокринной системы и компенсировать нарушенное внутриутробное программирование. Это является одной из причин очень осторожных высказываний в отношении усиленного вскармливания и рациональности обеспечения быстрого «догоняющего роста» у детей с ЗВУР [52].

В настоящее время имеются данные, подтверждающие, что риск развития последствий ЗВУР для детей с низкой массой тела при рождении не так велик до того момента, когда начинается неблагоприятное программирование, т. е. проблему программирует не сам малый вес, а последующий быстрый скачок роста [3]. Более высокие массо-ростовые показатели в возрасте 6–18 месяцев у детей, родившихся с низкой массой тела, коррелируют с более высоким уровнем артериального давления в возрасте 30 лет и с более высоким показателем уровня проинсулина в плазме крови в возрасте 13–16 лет, т. е. являются фактором риска развития инсулинорезистентности и диабета 2 типа [32]. В этой связи тезис о том, что особенно важно предотвратить избыточные прибавки в массе тела после того, как ее дефицит будет восстановлен и данные физического развития сравняются со средневозрастными, приобретает особую значимость.

Ряд исследователей придерживается мнения о вреде избыточного питания в первые недели жизни у детей с малой массой тела при рождении. С учетом особенностей функционирования ферментных систем, работы ЖКТ, мочевыделительной системы и риска развития в будущем метаболического синдрома, фазу «усиленного питания», вероятно, необходимо исключить из программы питания детей, родившихся с ЗВУР. Определяя потребность в энергии и макронутриентах, при расчете питания следует использовать нормативы, разработанные для данного срока гестации, а не для данной массы тела. Так, доношенный ребенок с ЗВУР должен получать белок и калории в таком же количестве, как и здоровый ребенок: 110–150 ккал/кг/сут, белок — 1,8–2,0 г/кг/сут [53]. Есть также и мнение о том, что допустимым считается набор веса, соответствующий 3-му перцентилю [54].

Таким образом, необходимость коррекции нутритивного статуса ребенка, родившегося с ЗВУР, несомненна. Однако до настоящего времени окончательно не определена в целом степень «пищевой» нагрузки у детей с различной степенью и вариантом ЗВУР, особенно у недоношенных детей. Вероятно, ответы на поставленные вопросы и дискуссионные аспекты будут представлены в обновленной Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года (в 2019 г.), находящейся в настоя­щее время в разработке у ведущих специалистов по вопросам питания в Российской Федерации.

Об опыте организации питания детей, родившихся с ЗВУР и нутритивным дефицитом

При условии переносимости молочного белка у детей с неотягощенным аллергическим анамнезом среди адаптированных заменителей грудного молока в случаях его отсутствия, хорошо зарекомендовала себя смесь для питания на основе козьего молока Кабрита Голд 1 [55, 56]. Еще в 1900 г. Парижская академия медицинских наук признала козье молоко высокодиетическим продуктом и рекомендовала его для питания ослабленных детей и взрослых [55]. Из установленных преимуществ смеси на основе козьего молока в сравнении с формулами на основе коровьего молока можно отметить лучшую усвояемость жира, исчезновение кишечных колик, оптимальную динамику массы тела [55]. Указанная смесь является наиболее сбалансированным заменителем грудного молока, полученным на основе козьего молока, что определяется особенностями ее состава: это прежде всего сывороточная формула, а в казеиновой ее фракции доминирует β-казеин (известно, что α-s1-казеин определяет уровень коагуляции белка), и поэтому белок козьего молока образует мягкий, легко перевариваемый сгусток в желудке, подобный сгустку белка грудного молока [41]. Она содержит сывороточный α-лактальбумин, имеет малый размер жировых глобул и содержание белка 1,5 г/100 мл. В состав жирового компонента смеси (1-я, 2-я, 3-я формулы) включен липидный комплекс DigestX с высоким содержанием в молекуле глицерола пальмитиновой кислоты в sn-2-позиции (42%), аналогично грудному молоку. Этот комплекс способствует улучшению усвоения жира путем уменьшения экскреции жирных кислот с калом, а также улучшению усвоения кальция в результате снижения экскреции кальция с калом. В смесях содержатся пребиотики (галакто- и фруктоолигосахариды) и пробиотики (бифидобактерии ВВ12), нуклеотиды, длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты, витамины, макро- и микронутриенты.

В связи с вышеизложенным представляем собственный опыт применения данной смеси. По нашему мнению, особенности состава этой смеси позволяют рассматривать ее в качестве возможного предпочтительного продукта для доношенных детей, родившихся с ЗВУР, и детей раннего возраста с умеренным дефицитом питания.

На базе Государственной Новоси­бирской областной клинической больницы было проведено исследование, в рамках которого была осуществлена клинико-лабораторная оценка переносимости указанной смеси у детей периода новорожденности и раннего возраста (первых 3 месяцев жизни), в том числе родившихся с ЗВУР. Анализировали динамику массы тела, переносимость смеси (наличие/отсутствие диспепсических проявлений, функциональных нарушений ЖКТ, аллергических реакций, динамику биохимических показателей — уровня общего белка, альбумина, мочевины, а также показатели гемограммы и общего анализа мочи). При рандомизации группы исследования критериями исключения считали недоношенность, критическое и тяжелое состояние детей, наличие механической и динамической кишечной непроходимости, лактазной недостаточности, некротический энтероколит, врожденные пороки развития ЖКТ, наследственные болезни обмена веществ, непереносимость белков коровьего молока. Исследование было проспективным обсервационным, с обязательным оформлением информированного согласия матерей.

На момент формирования группы все дети находились в отделении патологии новорожденных на стадии реконвалесценции различных соматических заболеваний, на совместном посту с матерью, на искусственном вскармливании в связи с отсутствием грудного молока у их матерей. Дети имели стабильную прибавку в массе тела, усваивали полный объем энтерального питания и не нуждались в назначении лечебных смесей. Исследование продолжалось 3 месяца, длительность приема смеси для каждого ребенка составила от 10 дней до 3 недель (в среднем 16 дней). Оценку переносимости и эффективности продукта осуществляли по динамике состояния больного и критериям, занесенным в протокол наблюдения. Проводилась оценка динамики массы тела (среднесуточные прибавки), функции ЖКТ (наличие и степень выраженности срыгиваний, метеоризма, расстройств стула и характеристики копрограммы), биохимических показателей крови (не менее 1 раза в неделю). Все показатели сравнивали с исходными значениями. В исследование были включены 45 детей, родившихся при сроке гестации 38–41 неделя. При рождении 10 (22%) детей имели признаки ЗВУР I–II степени (преимущественно гипотрофический вариант), у 11 (24%) детей имелись признаки постнатальной гипотрофии I степени. Исходно (до начала исследования) пациенты получали базовые смеси на основе сывороточных белков коровьего молока.

Все дети в исследуемой группе имели удовлетворительную переносимость «изучаемой» смеси, отрицательной динамики по состоянию нутритивного статуса, функций ЖКТ, а также развитию аллергических реакций не зарегистрировано.

Дисфункция ЖКТ в виде выраженного метеоризма была зарегистрирована у 7 (15,5%) детей в момент перехода на смесь Кабрита Голд 1. В динамике к концу первой недели эта симптоматика сохранялась у 5 детей. При этом отмечено уменьшение степени выраженности данного симптома и его купирование на второй неделе приема смеси, когда объем потребляемого продукта увеличился в среднем в 1,3 раза. Следует отметить, что до перехода на смесь на основе козьего молока дети нуждались в назначении прокинетиков и препаратов, содержащих симетикон, но уже к концу первой недели ее приема указанные средства были отменены. Значимых нарушений консистенции и регулярности стула у детей не отмечено. Исходно, до начала приема изучаемой смеси, у 12 детей имелись срыгивания на 1–2 балла по шкале оценки интенсивности срыгиваний [57], которые купировались на второй неделе приема смеси. При оценке результатов биохимического анализа крови не установлено отклонений изучаемых показателей от нормативных значений (исходный уровень значений показателей также находился в пределах нормы). Содержание мочевины не превысило верхней границы нормы ни в одном случае, также не отмечалось снижения данного показателя ниже контрольных значений. Отклонений в общем анализе мочи, свидетельствующих о почечной дисфункции, не определялось.

Следует отдельно остановиться на характеристике детей с состоянием гипотрофии в постнатальном периоде и исходно имевших дефицит питания, то есть родившихся с признаками ЗВУР I–II степени. Таких детей из всей группы исследования в общей сложности было 21 (46,6%). Именно наличие указанных состояний послужило основанием смены питания для данной категории пациентов, поскольку прибавки в массе тела не были удовлетворительными при использовании базовых смесей на основе сывороточных белков коровьего молока. В частности, до момента назначения смеси на основе козьего молока среднесуточная прибавка массы тела у детей несколько отличалась от средних значений по группе и на предшествующей исследованию неделе составила (также по средним значениям) не более 15 г. Уже к концу первой недели приема изучаемой смеси среднесуточная прибавка массы тела у детей этой подгруппы увеличилась до 25 г, а к концу 2-й недели — до 35 г. Необходимо отметить, что описанные выше признаки гастроинтестинальной дисфункции до начала исследования имели место именно среди детей с гипотрофией и ЗВУР.

При опросе матерей относительно толерантности детей к питанию и комфортности в поведении детей были получены положительные отзывы.

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о том, что молочная смесь на основе козьего молока Кабрита Голд 1 характеризуется хорошей переносимостью при использовании в качестве основного продукта питания у детей, начиная с периода новорожденности. Смесь формирует адекватный «нутритивный статус», обеспечивая стабильную прибавку в массе тела, положительные изменения значений показателей белкового обмена. Кроме того, она оказывает определенный «лечебный» эффект при наличии у детей с дефицитом питания I степени функциональных расстройств питания в виде метеоризма, срыгиваний. У детей с умеренным дефицитом питания и постнатальной гипотрофией I степени отмечена отчетливая положительная динамика в нутритивном статусе в сравнении с показателями при использовании формул на основе сывороточных белков коровьего молока.

Заключение

Задача клинициста при работе с детьми, родившимися с низкой массой тела и/или имеющими в анамнезе ЗВУР, состоит в своевременном выявлении дефицита питания еще в период внутриутробного развития и далее после рождения, включая детей, родившихся преждевременно. Следует помнить, что здоровье детей с ЗВУР находится под угрозой и нуждается в надлежащей поддержке. Эта задача включает в себя также идентификацию небольшой, но здоровой группы детей, имеющих конституциональные особенности роста, для того, чтобы избежать причинения «ятрогенного вреда» неоправданными медицинскими вмешательствами [2]. С другой стороны, детям с ЗВУР необходимо комплексное медицинское сопровождение, включая в тяжелых случаях пребывание в отделении реанимации, они нуждаются в поддержке терморегуляции, гомеостаза, решении проблем обеспечения нутриентами. Идеальным продуктом питания для них является грудное молоко, но для обеспечения высоких потребностей в питательных веществах может потребоваться его фортификация (исключительно по медицинским показаниям) и использование специализированных продуктов питания [58]. Часто развивающееся у данной категории пациентов состояние, обозначаемое как «Failure to thrive» («отказ процветать»), ассоциируется с нарушением иммунной функции, ростом заболеваемости, тяжестью инфекционных болезней (особенно диареи и пневмонии), повышенной смертностью в возрасте до 5 лет [34]. В связи с этим достижение нормальной траектории роста имеет решающее значение в целях содействия «краткосрочному» здоровью и выживанию младенцев. Необходим компромисс между долго- и краткосрочными последствиями быстрого начала роста и понимание того, что подход к планированию питания должен быть индивидуальным, персонифицированным. По мнению A. Lukas с соавт., требуются дальнейшие исследования и разработка критериев достаточности питания для детей с ЗВУР [3]. Пока не достигнута единая позиция, в частности, по вопросу о том, какие показатели считать долженствующими для детей, рожденных с ЗВУР. По имеющимся таблицам оценки физического развития нельзя определить «желаемый» показатель с учетом последствий для здоровья. Такие таблицы не содержат ранжирования траекторий индивидуального роста в зависимости от риска сердечно-сосудистых заболеваний или замедления темпов прироста окружности головы в зависимости от последующего когнитивного потенциала. Также пока мало известно о том, какие именно аспекты роста и связанного с ним состава тела наилучшим образом позволяют предсказать уровень здоровья в дальнейшем [3].

Статья написана при финансовой поддержке компании «Хипрока Нутришион Ист Лимитед».

Литература

  1. Hirst J., Villar J., Kennedy S., Bhutta Z. Being born stunted and/or wasted need not be inevitable/International Pediatric Association Newsletter Year 2015. Vol. 10; Issue 1: 9–14.
  2. Ross M. G., Smith C. V. Fetal Growth Restriction. Update 2018. http://emedicine.medscape.com/article/261226-overview. [Accessed 22 July, 2018].
  3. Lukas A., Makrides M., Ziegler E. Importance of growth for health and development. Nestle Nutr. Inst. Workshop Series Pediatr. Program. 2010; 65: 251 p.
  4. Levine T. A., Grunau R. E., McAuliffe F. M. et al. Early childhood neurodevelopment after intrauterine growth restriction: a systematic review // Pediatrics. 2015. Vol. 135, № 1. P. 126–141. DOI: 10.1542/peds.2014–1143.
  5. Савельева Г. М., Шалина Р. И., Панина О. Б., Курцер М. А. Акушерство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 479 с.
  6. Василькова Н. Ю. Особенности нарушений роста у детей с наследственной патологией. Автореф. дис. … к.м.н. Новосибирск, 2004. 18 с.
  7. Горбань Т. С., Дегтярева М. В., Бабак О. А. и др. Особенности течения неонатального периода у недоношенных новорожденных детей с задержкой внутриутробного развития // Вопр. практ. педиатрии. 2011. Т. 6, № 6. С. 8–13.
  8. Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.11.2017 № 15–2/10/2–8090 «О направлении методических рекомендаций «Оценка физического развития детей и подростков».
  9. Стандартные показатели ВОЗ в области развития ребенка: методы и разработки [Электронный ресурс]. Группа ВОЗ по многофокусному исследованию эталонов роста // ActaPaediatrica. 2006. Vol. 95, Suppl. 450. P. 76–85. Режим доступа: http://www.who.int/childgrowth/standards/acta_paediatrica2006_suppl450 pp76_85_rus.pdf.
  10. Tanis R. Fenton. A new fetal-infant growth chart for preterm infants developed through a meta-analysis of published reference studies // BMC Pediatrics. 2003, р. 5–10.
  11. Villar J., Giuliani F., Bhutta Z. A., Bertino E., Ohuma E. O., Ismail L. C. et al. Postnatal growth standards for preterm infants: the Preterm Postnatal Follow-up Study of the INTERGROWTH-21 st Project // Lancet Glob Health. 2015, 3 (11): e681-e691. DOI: 10.1016/S2214–109 X (15)00163–1.
  12. Victora C. G., Villar J., Barros F. C., Bertino E., Noble J. A., Purwar M. et al. Anthropometric characterization of impaired fetal growth: risk factors for and prognosis of newborns with stunting or wasting // JAMA Pediatr. 2015, 169 (7): e151431. DOI: 10.1001/jamapediatrics.2015.1431.
  13. Нетребенко О. К. Метаболическое программирование в антенатальном периоде // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2012; 11 (6): 58–64.
  14. Bernstein I. M., Horbar J. D., Badger G. J. et al. Morbidity and mortality among very-low-birth-weight neonates with intrauterine growth restriction. The Vermont Oxford Network // Am J Obstet Gynecol. 2000, Jan. 182 (1 Pt 1): 198–206. DOI: 10.1016/S0002–9378 (00)70513–8.
  15. Кириллова Е. А. Особенности раннего физического и стато-моторного развития недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития. Дисс. … к. м.н., 2017. 146 c.
  16. Близнецова Е. А., Антонова Л. К., Кулакова Н. И. Особенности течения неонатального периода у недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2017. № 3. С. 83–88.
  17. Villar J., Puglia F., Fenton T., Cheikh Ismail L., Staines-Urias E., Giuliani F. et al. Body composition at birth and its relationship with neonatal anthropometric ratios: the Newborn Body Composition Study of the INTERGROWTH-21 st Project Pediatr Res 2017.
  18. Okada T., Takahashi S., Nagano N., Yoshikawa K., Usukura Y. Early postnatal alteration of body composition in preterm and small for-gestational-age infants: implications of catch-up fat // HosonoPediatr Res. 2015, Jan; 77 (1–2): 136–142. DOI:10.1038/pr.2014.164.
  19. Eriksson L., Haglund B., Odlind V., Altman M., Ewald U., Kieler H. Perinatal conditions related to growth restriction and inflammation are associated with an increased risk of bronchopulmonary dysplasia // Acta Paediatr. 2015; 104 (3): 259–263. DOI: 10.1111/apa.12888.
  20. Weisz B., Hogen L., Yinon Y., Gindes L., Shrim A., Simchen M. et al. Perinatal outcome of monochorionic twins with selective IUGR compared with uncomplicated monochorionic twins. Twin Res Hum Genet Off // J Int Soc Twin Stud. 2011; 14: 457–462. DOI: 10.1375/twin.14.5.457.
  21. Damodaram M., Story L., Kulinskaya E., Rutherford M., Kumar S. Early adverse perinatal complications in preterm growth — restricted fetuses // J Obstet Gynaecol. 2011; 51: 204–209. DOI: 10.1111/j.1479–828 X.2011.01299.x.
  22. Ни А. Н., Фадеева Т. Ю., Быкова О. Г. Нутритивный статус детей, родившихся с синдромом задержки внутриутробного развития // Вопросы детской диетологии. 2011; 4: 9–13.
  23. Bozzetti V., Tagliabue P. E. Enteral feeding of intrauterine growth restriction preterm infants: theoretical risks and practical implications // Pediatr Med Chir. 2017, Jun 28; 39 (2): 160. DOI: 10. 4081/pmc.2017.160.
  24. Isabelle M. C. Ree, Vivianne E. H. J.. Smits-Wintjens, Esther G. J., Rijntjes-Jacobs, Iris C. M., Pelsma, Sylke J., Steggerda Frans J., Walther Enrico Lopriore. Necrotizing Enterocolitis in Small — for — Gestational — Age Neonates: A Matched Case-Control Study // Neonatology. 2014; 105: 74–78. DOI: 0.1159/000356033.
  25. Tidjani Alou M., Lagier J. C., Raoult D. Diet influence on the gut microbiota and dysbiosis related to nutritional disorders // Human Microbiome Journal. 2016; 1: 3–11. DOI: 10.1016/j.humic.2016.09.001.
  26. Печкуров Д. В., Володина Н. А., Липатова Е. С. Содержание α1-антитрипсина и трансферина в сыворотке крови детей раннего возраста с гипотрофией // Педиатрия. 2011; 90: 43–47.
  27. Щеплягина Л. В., Нетребенко О. К. Питание беременной женщины и программирование заболеваний ребенка на разных этапах онтогенеза (теоретические и практические вопросы) // Лечение и профилактика. 2012; 1 (2): 7–15.
  28. Фадеева Т. Ю. Клинико-функциональные особенности развития плода и новорожденного с задержкой внутриутробного развития. Автореф. дис. … к.м.н. Владивосток, 2012. 23 с.
  29. Ни А. Н., Фадеева Т. Ю., Васильева Т. Г., Зернова Е. С., Шишацкая С. Н. Патогенетические аспекты нарушения обмена фолиевой кислоты при задержке внутриутробного развития плода // Современные проблемы науки и образования. 2016. № 2. URL: http://science-education.ru/ru/article/view? id=24187 (дата обращения: 15.08.2018).
  30. Giussani D. A., Niu Y., Herrera E. A., Richter H. G., Camm E. J., Thakor A. S., Kane A. D., Hansell J. A., Brain K. L., Skeffington K. L., Itani N., Wooding F. B., Cross C. M., Allison B. J. Heart disease link to fetal hypoxia and oxidative stress // Adv. Exp. Med. Biol. 2014; 814: 77–87. DOI: 10.1007/978–1-4939–1031–1_7.
  31. Платовская Д. В. Дети с задержкой внутриутробного развития: ранняя гормональная адаптация и клинико-психологические особенности. Автореф. дис. … к.м.н. Воронеж, 2011. 24 с
  32. Нетребенко О. К. Младенческие истоки хронических неинфекционных заболеваний: cахарный диабет, ожирение, сердечно-сосудистые заболевания // Педиатрия. 2014. Т. 93, № 5. С. 109–117.
  33. Захарова И. Н., Дмитриева Ю. А., Суркова Е. Н. Отдаленные последствия неправильного вскармливания детей. Уч. пос. для врачей. М., 2011. С. 13–14.
  34. Sirotnak A. P, Pataki C. Failure to Thrive Updated: Apr 21, 2017 https://emedicine.medscape.com/article/915575 [Accessed 25 July, 2018].
  35. Gluckman P. D., Hanson M. A., Low F. M. The role of developmental plasticity and epigenetics in human health // Birth Defects Res. С Embrio Today. 2011; 93: 12–18. DOI: 10.1002/bdrc.20198.
  36. Barker D. J. The developmental origins of chronic adult disease // Acta Paediatr. 2004; 93 (Suppl.): 26–33. DOI: 10.1111/j.1651–2227.2004.tb00236.x.
  37. Boubred F., Jamin A. , Buffat C., Daniel L., Borel P., Boudry G., Le Huëron-Luron I., Simeoni U. Neonatal high protein intake enhances neonatal growth without significant adverse renal effects in spontaneous IUGR piglets // Physiol Rep. 2017, May; 5 (10). pii: e13296. DOI: 10.14814/phy2.13296.
  38. Frank M. Ruemmele F. M., Garnier-Lengliné H. Why Are Genetics Important for Nutrition? Lessons from Epigenetic Research // Ann. Nutr. Metab. 2012; 60 (Suppl. 3): 38–43.
  39. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации / Под ред. А. А. Баранова, В. А. Тутельяна. М., 2010. 68 с.
  40. Harder T., Bergmann R., Kallischnigg G., Plagemann A. Duration of breastfeeding and risk of overweight: a meta-analysis // Am. J. Epidemiol. 2005; 162: 397–403. DOI: 10.1093/aje/kwi222.
  41. Скворцова В. А., Нетребенко О. К., Боровик Т. Э. Нарушения питания у детей раннего возраста // Лечащий Врач. 2011; 1: 36–41.
  42. Клиническая диетология детского возраста. Руководство для врачей / Под ред. проф. Т. Э. Боровик, проф. К. С. Ладодо. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2015. 720 с.: ил.
  43. Calder Р. С. S-3 fatty acid, inflammation and immunity-relevance to postsurgical and critically ill patients // Lipids. 2004; 39: 1147–1161.
  44. Скворцова В. А., Боровик Т. Э., Баканов М. И. и др. Нарушения питания у детей раннего возраста и возможности их коррекции // Вопросы современной педиатрии. 2011; 10 (4): 119–125.
  45. Schutzman D. L., Porat R., Salvador A., Janeczko M. Neonatal nutrition: a brief review // World J Pediatr. 2008; 4: 248–253. DOI: 10.1007/s12519–008–0046–2.
  46. Энтеральное вскармливание недоношенных. Клинические рекомендации. М., 2015. 28 с.
  47. Oddie S. J., Young L., McGuire W. Slow advancement of enteral feed volumes to prevent necrotising enterocolitis in very low birth weight infants // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017, Issue 8. Art. № CD001241. DOI: 10.1002/14651858.CD001241.pub7.
  48. Kempley S., Gupta N., Linsell L. et al. Feeding infants below 29 weeks’ gestation with abnormal antenatal Doppler: analysis from a randomised trial // Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2014; 99: 6–11.
  49. Халецкая О. В., Суслова М. А., Яцышина Е. Е., Федорина Н. А. Подходы по оптимизации питания и физического развития у недоношенных новорожденных на втором этапе выхаживания // Медицинский альманах. 2018, № 3 (54), с. 42–44.
  50. Рюмина И. И., Нароган М. В., Грошева Е. В., Дегтярева А. В. Трудные вопросы энтерального вскармливания недоношенных детей // Доктор.Ру. 2014. № 3 (91). С. 12–17.
  51. Descamps Olivier S., Eric T., Pierre-Francois G. Does FTO have a paradoxical effect in fetal life? // BMC Genetics. 2014; 15: 145. DOI: 10.1186/s12863–014–0145–0.
  52. Henriksson P., Eriksson B., Forsum E., Löf M. Gestational weight gain according to Institute of Medicine recommendations in relation to infant size and body composition // Pediatr Obes. 2015, Oct; 10 (5): 388–394. DOI: 10.1111/ijpo.276.
  53. Неонатология. Том 1. Детские болезни. Учебник / Под ред. Н. Н. Володина, Ю. Г. Мухиной, А. И. Чубаровой. М.: Династия, 2011. С. 79.
  54. Рооз Р., Генцель-Боровичени О., Прокитте Г. Неонатология. Практические рекомендации. М.: Медицинская литература, 2011. С. 153.
  55. Боровик Т. Э., Семенова Н. Н., Лукоянова О. Л. и др. К вопросу о возможности использования козьего молока и адаптированных смесей на его основе в детском питании // Вопросы современной педиатрии. 2013; 12 (1): 8–10.
  56. Juarez M., Ramos M. Physico-chemical characteristics of goat milk as distinct from those of cow’s milk // Int. Dairy Fed. Buffi. 1986; 202: 54–67.
  57. Vandenplas Y. The diagnosis and treatment of gastro-oesophageal reflux disease in infants and children // Ann. Med. 1993; 25 (4): 323–328. Review. PubMed. PMID: 8217096.
  58. Carducci B., Bhutta Z. Care of the growth-restricted newborn // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2018, May; 49: 103–116. DOI: 10.1016/j.bpobgyn.2018.02.003.

Т. В. Белоусова1, доктор медицинских наук, профессор
И. В. Андрюшина, кандидат медицинских наук

ФГБОУ ВО НГМУ МЗ РФ, Новосибирск

1 Контактная информация: [email protected]

 

Задержка внутриутробного развития и ее влияние на состояние здоровья. Современные подходы к вскармливанию детей/ Т. В. Белоусова, И. В. Андрюшина
Для цитирования:  Лечащий врач № 9/2018; Номера страниц в выпуске: 50-59
Теги: маловесные новорожденные, рост, питание, нутриенты

Калькулятор нормы веса и роста ребёнка с рождения до совершеннолетия

Справочная информация о калькуляторе

Данный калькулятор оценивает вес и рост ребенка в соответствии с его возрастом с точностью до дня. В отличие от упрощенных таблиц, данный калькулятор даёт комплексную оценку веса в строгом соответствии с ростом и возрастом ребенка.

Диапазоны значений, методики и рекомендации составлены на основе методических материалов, разработанных всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), которая провела обширное исследование развития здоровых детей разных национальностей и географических зон.

Пожалуйста, помните, что наш калькулятор формирует результаты исключительно на основе тех данных, которые вы указали. Если вы произвели измерения с большой погрешностью, то результат окажется неточным. Особенно это касается измерения роста (или длины тела).

Если наш калькулятор показывает вам наличие какой-либо проблемы, то не спешите паниковать: измерьте рост заново, и пусть измерения сделают два разных человека по очереди и независимо друг от друга.

Рост или длина тела

У малышей до двух лет принято измерять длину тела в положении лёжа, а с двух лет измеряют рост, соответственно, в положении стоя. Разница между ростом и длиной тела может достигать 1 см, что может повлиять на результаты оценки. Поэтому, если для ребенка до 2-х лет вы укажете рост, вместо длины тела (или наоборот), то значение автоматически преобразуется к необходимому для правильного расчета.

Какой бывает рост (длина тела)

Рост является важнейшим показателем, который следует контролировать ежемесячно (см. центильные таблицы роста). Получение оценок «низкорослый» и «очень низкорослый» может быть следствием недоношенности, заболевания, отставания в развитии.

Большой же рост редко является проблемой, однако оценка «чрезвычайно высокий» может указывать на наличие эндокринного расстройства: такое подозрение также должно возникнуть в случае, если у очень высокого ребенка оба родителя имеют обычный средний рост.

Далее приведен список возможных оценок роста:

 Крайне низкорослый
Значительное отставание в росте. Также может привести и к избытку веса. Необходимо участие специалиста для выявления и устранения причины отставания.
 Низкорослый
Отставание в росте. Также может привести и к избытку веса. Необходима консультация специалиста.
 Ниже среднего
Низкий ребенок, рост в пределах нормы.
 Средний
Такой рост у большинства здоровых детей.
 Выше среднего
Высокий ребенок, рост в пределах нормы.
 Высокий
Такой большой рост встречается не часто, однако он не указывает на наличие каких-либо проблем, поэтому считается нормой. Обычно такой рост является наследственным.
 Очень высокий (чрезмерно высокий?)
Чрезмерный рост у ребенка обычно бывает наследственным и сам по себе не является проблемой. Однако, в ряде случаев такой рост может быть признаком эндокринного заболевания. Поэтому, исключите вероятность эндокринного расстройства, проконсультировавшись у специалиста.
 Рост не соответствует возрасту
Вероятно, вы ошиблись при указании роста или возраста ребенка.
Если же рост малыша действительно такой, как вы указали, то имеет место значительное отклонение от нормы, которое заслуживает особого внимания опытного специалиста.

Как вес соответствует росту

Соотношение роста и веса дает наиболее осмысленное представление о гармоничности развития ребенка, оно выражается в виде числа и называется Индексом Массы Тела, или сокращенно ИМТ. По этой величине объективно определяют проблемы, связанные с весом, при их наличии. А если таковых нет, то убеждаются, что показатель ИМТ в норме.

Обратите внимание, что нормальные значения индекса массы тела для детей кардинально отличаются от таковых показателей для взрослых и очень сильно зависят от возраста ребенка (см. центильные таблицы ИМТ). Естественно, что наш калькулятор оценивает ИМТ в строгом соответствии с возрастом ребенка.

Далее представлен список ситуаций, диагностируемых по индексу массы тела:

 Крайнее истощение, выраженный дефицит массы тела
Выраженный дефицит массы тела. Сильное истощение. Необходима коррекция питания и лечение по назначению врача.
 Истощение, дефицит массы тела
Дефицит массы тела. Недостаточный вес для указанного роста. Рекомендуется коррекция питания по назначению врача.
 Пониженный вес
Вес в пределах нормы. Ребенок менее упитан, чем большинство сверстников.
 Норма
Идеальное соотношение веса и роста.
 Повышенный вес (риск избыточного веса)
Вес ребенка в норме, но существует риск набора избыточного веса.
В данном случае показано обратить внимание на вес родителей ребенка, т.к. наличие ожирения у родителей значительно повышает риск набора избыточного веса ребенком.
В частности, если у одного из родителей есть ожирение, то с вероятностью 40% ребенок будет набирать избыточный вес. Если ожирение у обоих родителей, то вероятность возникновения избыточного веса у ребенка возрастает до 70%.
 Избыточный вес
Рекомендуется коррекция питания по назначению врача.
 Ожирение
Необходима коррекция питания и лечение по назначению врача.
 Ожирение
: Необходима коррекция питания по назначению врача.
 Не поддается оценке
Вероятно, вы ошиблись при указании роста, веса или возраста ребенка.
Если все данные указаны верно, то имеет место значительное отклонение показателей от нормы, что требует особого внимания опытного врача.

Какой бывает вес

Простая оценка веса (на основании возраста) обычно дает лишь поверхностное представление о характере развития ребенка. Однако получение оценок «Низкий вес» или «Крайне низкий вес» является весомым поводом для консультации у специалиста (см. центильные таблицы веса). Полный список возможных оценок веса приведен ниже:

 Сильный недовес, крайне низкий вес
Вероятно, ребенок истощен или существует задержка развития. Необходимо проконсультироваться у специалиста.
 Недовес, низкий вес
Вероятно, ребенок истощен или существует задержка развития. Необходимо проконсультироваться у специалиста.
 Меньше среднего
Вес ниже среднего, но в пределах нормы для указанного возраста.
 Средний
Такой вес характерен для большинства здоровых детей.
 Больше среднего
В данном случае соответствие норме следует оценивать по индексу массы тела (ИМТ).
 Очень большой
В данном случае оценка веса производится по индексу массы тела (ИМТ).
 Вес не соответствует возрасту
Вероятно, вы ошиблись при указании веса или возраста ребенка.
Если все данные верны, то у малыша возможно имеются проблемы с развитием, весом или ростом. Для уточнения смотрите оценки роста и ИМТ. И обязательно проконсультируйтесь у опытного специалиста.

Оценка роста | Использование диаграмм роста ВОЗ | Рост рождения до 2-х лет | ВОЗ | Обучение графику роста | Питание | ДНПАО

  • Используйте рекомендованные протоколы для точного измерения веса и длины тела ребенка в лежачем положении. Запишите измерения правильно.
  • Точное измерение и запись этой информации имеет решающее значение для использования графиков роста в качестве эффективного инструмента скрининга.
  • Правильный расчет возраста также важен для точного определения и интерпретации роста.
  • Нанесите эти измерения на соответствующую диаграмму роста ВОЗ.
    • Используйте линии процентилей на диаграмме, чтобы оценить размер и рост тела, а также отслеживать рост с течением времени.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует пороговые значения + 2 стандартных отклонения, которые соответствуют 2,3 и 97,7 перцентилям, для определения аномального роста. 1

  • Для графиков роста ВОЗ, модифицированных CDC, эти пороговые значения помечены как 2-й процентиль и 98-й процентиль.
  • Младенцы и дети с отношением массы тела к длине тела ниже 2-го процентиля классифицируются как младенцы с низким соотношением массы тела к длине тела.
  • Младенцы и дети с длиной тела меньше 2-го процентиля классифицируются как имеющие низкий рост.
  • Младенцы и дети с отношением массы тела к длине тела выше 98-го процентиля классифицируются как имеющие отношение массы тела к длине тела выше 98-го процентиля.

Пороговые значения процентилей ВОЗ отличаются от традиционных пороговых значений CDC

Пороговые значения для 2-го и 98-го процентилей, используемые в диаграммах стандартов роста ВОЗ, отличаются от тех, которые используются в справочной таблице роста CDC.CDC использует 5-й и 95-й процентили. Для создания диаграмм ВОЗ и CDC используются разные методы.

  • Исторически CDC использовала 5-й процентиль для определения роста и низкого веса к длине тела, а 95-й процентиль использовался для определения высокого веса к длине тела.
  • Использование пороговых значений диаграммы роста ВОЗ указывает на изменение клинического протокола.
  • Теоретически можно ожидать, что дети в популяции ВОЗ будут здоровыми. Таким образом, более крайние значения отсечения более подходят для определения крайних значений роста детей, чем значения, используемые в справочнике по росту CDC. 2

Таблицы стандартов роста ВОЗ предназначены для отражения нормального роста ребенка в оптимальных условиях окружающей среды.

  • Хотя многие дети в Соединенных Штатах не находятся в оптимальных условиях окружающей среды, поведения или здоровья, указанных в Многоцентровом эталонном исследовании ВОЗ, таблицы стандартов роста ВОЗ предназначены для использования с детьми младше 24 месяцев, поскольку они представляют собой оптимальные рост.

Ссылки

1 Всемирная организация здравоохранения. Стандарты роста детей ВОЗ: длина тела / рост к возрасту, масса тела к возрасту, масса тела к длине тела, масса тела к росту и индекс массы тела к возрасту: методы и разработка . Женева, Швейцария: Всемирная организация здравоохранения; 2006.

2 Mei Z, Ogden CL, Flegal KM, Grummer-Strawn LM. Сравнение распространенности низкорослости, недостаточного и избыточного веса среди детей в США в возрасте от 0 до 59 месяцев с использованием диаграмм роста CDC 2000 и ВОЗ за 2006 год. J Pediatr. 2008; 153 (5): 622-628.

Как читать диаграмму роста: объяснение процентилей

Когда вы пойдете к педиатру для проверки здоровья ребенка, вы всегда будете проверять рост вашего ребенка или ребенка. Вероятно, это самая важная часть данных, которую получает ваш педиатр. Причина в том, что он может так многое рассказать о жизнеспособности вашего ребенка.

Диаграмма роста Загрузки:

Диаграммы роста ВОЗ

Диаграммы роста CDC

Первые 3 года — период основного роста

В первые 3 года мы используем одну диаграмму роста, которая учитывает окружность головы и вес и длина.Он основан на поле и большом количестве данных. Мы следим за изменениями в размере окружности головы в младенчестве, потому что хотим знать, что мозг растет. Сетки роста используются с 1970-х годов, но еще в 2000 году они были пересмотрены, чтобы действительно отразить различные культурные и этнические различия, существующие в нашем населении.

Почему процентили не похожи на оценки в школе

То, что мы хотим от сетки роста, — это действительно наметить идеальный рост детей. Это не похоже на оценки в школе.Когда ваш ребенок входит в 10-й процентиль, это действительно не лучше и не хуже, чем в 90-м. Больше всего нас волнует тенденция набора веса, роста или окружности головы вашего ребенка или ребенка.

После 2 лет вы можете использовать диаграмму роста для увеличения в возрасте от 2 до 20 лет. В дополнение к весу и росту в этот момент мы также смотрим на индекс массы тела, это число, с помощью которого мы пытаемся определить пропорциональность детей является. Они подвержены риску лишнего веса или слишком худощавы?

Все, от генетики до окружающей среды, питания, активности и проблем со здоровьем, действительно влияет на рост вашего ребенка.Мы пересматриваем его каждый раз, чтобы поговорить об угрозах здоровью вашего ребенка или ребенка и о том, как вы можете воспользоваться прекрасной возможностью для внесения изменений.

Как следовать за сеткой:

Когда вы смотрите на сетку роста, вы хотите сосредоточиться на том, как меняется ваш ребенок. Одна статическая точка на сетке роста не так актуальна, как 5 точек данных во времени. Вы хотите знать скорость роста вашего ребенка или ребенка и скорость по сравнению с сеткой.

Следуя за сеткой от младенчества до детства, вы заметите, что каждый раз она будет подниматься.Каждая точка данных в каждый набор времени будет увеличиваться. Мы заботимся о скорости роста вашего ребенка или ребенка, а не о количестве.

Почему не следует сосредотачиваться на числе:

Родители часто приходят в офис и спрашивают: «Какой у нее процент?» Она могла быть на 13-м процентиле; это может быть феноменальным в зависимости от того, где она была раньше, или может быть тревожным. Не сосредотачивайтесь на числе. Попросите вашего педиатра, семейного врача или практикующую медсестру помочь вам понять, каковы тенденции роста вашего ребенка.

Родители, педиатры и медсестры используют графики роста с конца 1970-х годов для отслеживания роста младенцев и детей. Диаграммы были пересмотрены еще в 2000 году, поскольку данные для первых диаграмм (из небольшого исследования в Огайо) не точно отражали культурное и этническое разнообразие наших сообществ.

Отличительный признак проверки здоровья ребенка:

Отличительной чертой проверки здоровья ребенка является анализ роста ребенка. Рост может быть отражением общего состояния здоровья ребенка, его питания или переносимости возможных основных заболеваний.Поэтому понимание того, что ваш врач или практикующая медсестра говорит о росте вашего ребенка, должно быть приоритетом.

Если у вашего врача нет компьютера в кабинете для осмотра, попросите показать карту на бумаге или на компьютере в офисе. Это не только проинформирует вас, я подозреваю, что вам будет приятно увидеть, что ваш ребенок сделал с того момента, когда его видели в последний раз. Человеческое тело — действительно отлаженная машина, и рост просто поразителен, если действительно задуматься над этим. Это правда, что ваш ребенок как минимум удвоит свой вес к 6 месяцам и утроит его примерно к 1 году.

Если у вас есть вопросы:

Если вам сложно понять, как растет ваш ребенок или как представлена ​​диаграмма роста, потребуйте разъяснений. Ничего страшного, если вы не понимаете представления фактов в этих сетках; быть уверенным, чтобы говорить и попросить врача или практикующую медсестру объяснить это.

Дополнительная информация с сайта HealthyChildren.org:

Информация, содержащаяся на этом веб-сайте, не должна использоваться вместо медицинской помощи и рекомендаций вашего педиатра.Ваш педиатр может порекомендовать различные варианты лечения в зависимости от индивидуальных фактов и обстоятельств.

Выявление плохого роста у младенцев и детей ясельного возраста


1. Антропометрия: вес, длина и относительная масса тела к длине тела

Со всеми этими мерами, отслеживание измерений ребенка с течением времени дает наилучшую информацию.Сбои в росте или замедленная скорость роста часто указывают на проблему. Пороговые значения также используются для классификации роста детей как нормального или нормального. под вопросом. См. Обзор графиков роста для получения дополнительной информации о рекомендациях по росту оценка.

Несколько рекомендаций были созданы для выявления плохого роста. Самая распространенная обрезка поводом для беспокойства является пятый процентиль, хотя другие пороговые значения также использовал.В таблице ниже приведены рекомендации нескольких агентств и организации. Критерии относятся не только к весу, но и к длине и соотношение веса к длине.

КРИТЕРИИ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ НЕДОСТАТОЧНОГО РОСТА

Источник

Индексы

Отсечка точка

Номер ссылки

Институт медицины Длина к возрасту, рост к возрасту, вес к длине тела или вес к росту 5-й процентиль Институт медицины, 1996

WIC

Длина к возрасту, рост к возрасту, вес к длине тела, индекс массы тела к возрасту 10-й процентиль США Департамент сельского хозяйства
CDC Индекс массы тела к возрасту 5-й процентиль ИМТ Модуль
ВОЗ Высота (или длина) -к возрасту, вес-рост, вес-возраст 2. 3 процентиль (-2 SD) * ВОЗ, 1995
Медицинский практика Масса к возрасту, масса тела к длине тела, длина к возрасту 5-й процентиль Кесслер и Доусон, 1999,
Медицинский Практика Масса к возрасту, длина тела к возрасту или рост к возрасту Падение вниз по процентилям Кесслер и Доусон, 1999, стр. 22
* Для получения дополнительных сведений об использовании стандартных отклонений щелкните здесь

Институт медицины даны рекомендации по выявлению детей, нуждающихся в особых услуги по питанию в рамках Специальной программы дополнительного питания для женщин, младенцев и детей (WIC). Программа WIC с ее превентивным акцентом, рекомендует десятый процентиль массы тела к длине тела в качестве точки для вмешательства. Пятый процентиль массы тела к возрасту обычно используется в медицинских учреждениях. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) придерживается всемирной точки зрения и подчеркивает потребности развивающихся стран. В Пороговое значение ВОЗ, на 2 стандартных отклонения ниже среднего, немного ниже, чем 5-й процентиль, используемый в США.


Таблицы LMS для окружности талии и отношения талии к высоте Z-баллов у детей в возрасте 5–19 лет в NHANES III: связь с кардиометаболическими рисками

Учитывая различия в WHtR и WC по возрасту и полу, первичный Целью этого исследования было составить таблицы LMS на основе данных по Северной Америке, чтобы клиницисты и исследователи могли легко вычислить Z-баллы и точные центили для обоих антропометрических показателей центрального ожирения. В дополнение к их роли в эпидемиологических исследованиях ожирения и сердечно-сосудистого риска, диаграммы роста — это знакомые инструменты, которые легко применяются медицинскими работниками в условиях клиники как для скрининга, так и для длительного наблюдения за отдельными пациентами.

Что касается взрослых, недавний мета-анализ более 300000 субъектов обоих полов и различных этнических групп (10) пришел к выводу, что WHtR и WC были лучшими инструментами скрининга кардиометаболических факторов риска, чем ИМТ, предположительно потому, что они лучше отражают центральное ожирение, чем ИМТ. (вес / рост 2 ), которые могут искажаться нежирной массой (например,g., мышца) и висцеральное ожирение. WHtR может быть особенно мощным инструментом для определенных этнических групп, таких как жители Южной Азии, где BMI и WC имеют относительно низкую чувствительность и специфичность (11).

Хотя ИМТ является стандартным показателем избыточного веса и ожирения у детей и подростков (12,13,14,15), крупные поперечные опросы населения, такие как NHANES и исследование сердца Богалуса, продемонстрировали превосходство WHtR над ИМТ. для выявления факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у детей (12,13,14,15).WC также был предложен в качестве альтернативной меры, по крайней мере, сравнимой с ИМТ (5,6). Меньшие проспективные педиатрические исследования (4) также подтвердили прогностическую ценность ОТ в возрасте 8 лет как предиктора будущей кластеризации факторов риска ССЗ.

В отличие от исследований взрослых, пороговые значения для беспокойства менее четко определены для детей и подростков. Следуя правилам взрослых, было предложено простое пороговое значение 0,5 или 0,6 для WHtR (1,2,3,16,17), подход, который игнорирует вариации WHtR в зависимости от возраста и пола, наблюдаемые в Рисунок 1 .Насколько нам известно, ни графики роста, ни таблицы LMS ранее не сообщались для педиатрической WHtR, несмотря на наблюдаемые вариации ожидаемых значений в зависимости от возраста и пола.

Была проделана дополнительная работа по определению нормального туалета с учетом возраста и пола. Фактически, несколько наборов детских диаграмм роста WC (то есть сглаженных центильных графиков) были составлены с использованием данных по Северной Америке (Katzmarzyk Fitness Canada Survey, Cook и др. . Данные NHANES, Кацмаржик Богалуса, Фернандес NHANES III).К сожалению, ни один из этих отчетов не включал таблицы LMS для расчета Z-баллов и центилей в последующих исследованиях. Тем не менее, таблицы LMS доступны для WC у детей в Великобритании (18), Австралии (19), Нидерландах (20) и Германии (21,22). Помимо сосредоточения внимания на конкретных возрастных диапазонах (например, 11–18 лет), эти диаграммы также нетривиально различаются по методике измерения, используемой для оценки WC, например, на уровне пупка (19), в самом узком месте между реберными костями. край и гребень подвздошной кости (20,21,22), посередине между реберным краем и гребнем подвздошной кости (18) или на уровне гребня подвздошной кости по средней подмышечной линии, последний последовательно применяется в циклах NHANES (23). Учитывая степень вариации нормальных WC в исследованиях ( Рисунок 3 ), практикующим врачам следует позаботиться о согласовании своих методов клинических измерений с теми, которые фактически использовались для создания справочных таблиц. Это особенно верно с учетом систематических различий в ОТ, полученных различными методами, при этом протокол NHANES дает стабильно более высокие измерения в перекрестных исследованиях с участием одних и тех же субъектов в возрасте от 3 до 79 лет (9).

Даже при наличии графиков роста WC соответствующие уровни беспокойства остаются неясными.По крайней мере, один перекрестный отчет исследования Bogalusa Heart Study включал пороговые значения педиатрических процентилей, выбранных на основе их связи с неблагоприятными факторами риска ССЗ (5), с процентилями риска в диапазоне от 50 до 57 для WC, в зависимости от расы. и пол. Путем сравнения с критериями ИМТ исследователи из Великобритании (24) и Австралии (4) определили избыточный вес и ожирение как значения WC, превышающие значения 91-го или 98-го перцентиля с учетом возраста и пола. Cook et al. предложили определять пороговые значения путем согласования уровней озабоченности взрослых (102 см у мужчин и 88 см у женщин — (6)) с педиатрическими центилями в возрасте 19 лет.Для представленных здесь справочных данных NHANES III эти пороговые значения будут соответствовать 93-му и 75-му перцентилям, соответственно. Если бы мы применили аналогичный подход к WHtR, пороговое значение 0,5 для взрослых соответствовало 65-му процентилю у девочек и 77-му процентилю у мальчиков в Рисунок 1c , д . Эти определения аналогичны определениям, принятым ВОЗ для определения избыточной массы тела у детей в возрасте 2–19 лет как 85-го процентиля для ИМТ, который совпадает в возрасте 19 лет с определением для взрослых при ИМТ 25 кг / м 2 (13 ).Ясно, что все такие критерии являются предварительными, ожидающими окончательных проспективных испытаний для изучения связи между конкретными центилями и долгосрочными сердечно-сосудистыми исходами.

Несмотря на то, что Z-баллы обеспечивают содержательное сравнение ОТ по возрасту и полу и особенно хорошо подходят для интервенционных испытаний, этот подход применялся в немногих исследованиях (4,24). Z-баллы также полезны для количественных сравнений, когда процентильные баллы группируются около или выше 99-го процентиля, поскольку иначе такие баллы трудно различить.Более того, Гарнетт (4) сообщил о взаимосвязи факторов риска ССЗ с Z-баллами на основе Австралийского исследования здоровья и фитнеса 1985 года (возраст 7–15 лет), но таблицы LMS, использованные для этих расчетов, были основаны на данных, собранных с использованием другой методологии. (измерение на уровне пупка), чем NHANES. Очевидно, что тщательное соблюдение стандартизированного протокола измерений является необходимым условием использования этих диаграмм, а протокол измерений NHANES, основанный на легко идентифицируемых физических ориентирах, представляет собой давний североамериканский стандарт (23).

Основная цель настоящего исследования состояла в том, чтобы составить таблицу параметров LMS для WC и WHtR, которые можно было бы использовать для расчета Z-баллов и точных центилей на основе североамериканских норм и предоставить количественные инструменты для оценки обоих показателей центрального ожирения. у растущих детей. Мы намеренно выбрали данные из NHANES III (1988–1994) для создания этих справочных таблиц по той же причине, что и справочные таблицы роста ВОЗ 2007 (NCHS, 1963–1975) и CDC 2000 (NCHS, 1963–1994) для возраста 5–19 лет. исключили более свежие данные, чтобы минимизировать влияние эпидемии ожирения в Северной Америке (7,13,14,25).Как и диаграммы ВОЗ и CDC для детей школьного возраста, эти нормы также представлены в виде эталона роста , а не предписывающего стандарта роста , предназначенного для использования в качестве критерия для измерения изменений (13). В этом свете, Рисунок 2 и Таблица 2 ясно демонстрируют средний сдвиг на 0,30–0,35 стандартного отклонения с момента NHANES III, несмотря на применение последовательной техники измерения обученным персоналом NHANES.Об аналогичных тенденциях сообщали другие (16,17,24). Поэтому мы должны предположить, что это представляет собой реальный сдвиг в распределении населения. Результаты в Таблица 2 также демонстрируют дополнительную неоднородность, особенно в отношении этнической принадлежности, с более низкими оценками у чернокожих детей и более высокими оценками у детей мексиканского происхождения. Поскольку жители Южной Азии могут также различаться по склонности к кардиометаболическим осложнениям (11), возможно, прискорбно, что данные о расовой и этнической принадлежности в исследованиях NHANES не позволяют провести дальнейший анализ этих различий, хотя азиатское этническое происхождение было добавлено в самые последние данные. Цикл NHANES.

В нашем исследовательском анализе ассоциации антропометрических показателей с кардиометаболическими факторами риска в последующих циклах исследований NHANES, Таблица 3 подтверждает, что изменение единицы во всех трех Z-показателях значительно увеличивало вероятность всех неблагоприятных метаболических исходов ( P <0,0001). И WHtR, и WC были более тесно связаны с аномальными метаболическими профилями, чем ИМТ. Интересно, что OR для WHtR-Z были значительно выше ( P <0.05), чем для BMI-Z для 4/4 неблагоприятных измерений липидов (TC, LDL, HDL и TG), а OR для WC-Z были значительно выше для HDL и TG. Поскольку отношения шансов в Таблица 3 на них в значительной степени не повлияла дополнительная поправка на пол и расовую этническую принадлежность (не показана), мы можем далее сделать вывод, что эти Z-баллы отражают влияние центрального ожирения на риск сердечно-сосудистых заболеваний у разных полов и рас. Из-за размера выборки и возрастных ограничений, налагаемых протоколом подвыборки NHANES (e.g., никаких образцов натощак младше 12 лет), эти результаты следует рассматривать только как предварительные. Тем не менее наши выводы согласуются с результатами исследований взрослых (10,11).

Morandi et al. (26) недавно прокомментировали плохие характеристики оператора приемника, связанные со всеми антропометрическими показателями при педиатрическом метаболическом синдроме, указав области под кривой характеристик оператора приемника (AUC) 0,55–0,70. Здесь также наилучшая AUC (для HDL <40 мг / дл) была 0.694 (95% ДИ 0,682–0,706, не показано), что значительно лучше, чем случайное согласие (AUC = 0,5), но имеет сомнительную ценность в качестве скринингового теста. Тем не менее, проспективная оценка прогностической способности будет необходима для дальнейшей оценки их клинической полезности (4,6,18,24,27), особенно с учетом того, что ожирение в детстве переходит во взрослую жизнь (28), а ОТ и ИМТ в возрасте 8 лет прогнозируют последующую кластеризацию. факторов риска ССЗ (4).

Принимая точки разделения Национальной образовательной группы по холестерину для определения сопутствующих метаболических заболеваний, мы признаем, что также возможны альтернативные определения (см.(29)). Например, комитет AAP по питанию (30) рекомендовал низкий порог HDL, равный 35 мг / дл, что снижает количество неблагоприятных исходов с N = 2861 до 1108 и увеличивает силу связи с WHtR-Z. (OR = 2,17, CI = 2,04–2,32) и WC-Z (OR = 2,23, CI = 2,08–2,39).

Сильные стороны и ограничения

Сильными сторонами этого исследования являются надежный размер выборки, стандартизованный протокол антропометрических измерений NHANES, качество справочных данных (NHANES III) и применение общепринятой статистической методологии в модели LMS. для перекошенных распределений.Слабые стороны отражают отсутствие продольных или проспективных данных, а также относительную нехватку результатов биохимии для детей младшего возраста. Следовательно, тесты связи между антропометрическими показателями центрального ожирения и неблагоприятными метаболическими исходами ( Таблица 3 ) следует рассматривать только как исследовательский. Как и в случае с обычными картами роста, отсутствие параллельных данных о стадии полового созревания также может размыть важные клинические различия (12,13).

Выводы

У взрослых антропометрические показатели центрального ожирения, такие как WHtR и WC, сильнее связаны с неблагоприятными кардиометаболическими исходами, чем ИМТ. Учитывая систематические вариации этих показателей в зависимости от возраста и пола, таблицы LMS для расчета Z-баллов и центилей на основе справочных данных Северной Америки необходимы для проведения количественных сравнений, но их трудно найти в опубликованной форме. Выбирая NHANES III в качестве контрольной группы населения, наши таблицы минимизируют влияние эпидемии ожирения в Северной Америке, которое здесь рассматривается как сдвиг на 0.30–0,35 стандартного отклонения по обоим Z-баллам между NHANES III и последующими циклами опросов. Более того, эти нормы основаны на хорошо зарекомендовавших себя методах измерения, последовательно применяемых во времени. В поперечном анализе мы видим, что WHtR-Z и WC-Z более сильно связаны, чем BMI-Z, с аномальными профилями липидов у детей и подростков в базе данных NHANES. Поэтому мы надеемся, что другие исследователи смогут применить эти количественные инструменты в лонгитюдных исследованиях ожирения и его осложнений у детей и подростков.

Графики роста WIC | Система ресурсов WIC Works

Центры по контролю за заболеваниями (CDC), Национальный центр статистики здравоохранения создали эти диаграммы под руководством Отдела программ дополнительного питания FNS. Эти диаграммы ориентированы только на детей в возрасте WIC, что упрощает ведение документации и отслеживание. Логотип WIC добавлен на границу диаграммы роста. Доступны черно-белые и цветные версии.

Посетите веб-сайт CDC , чтобы получить диаграммы ИМТ к возрасту и узнать, как просматривать, распечатывать и воспроизводить диаграммы клинического роста.Также доступна информация о компьютерных программах.

Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендуют использовать стандарты роста Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) для мониторинга роста младенцев и детей в возрасте от 0 до 2 лет в США. CDC разработали период от рождения до 24 месяцев. на основе международных стандартов роста (ВОЗ). Критерии риска, связанные с питанием, WIC были обновлены и пересмотрены с учетом использования этих новых диаграмм (введены 1 октября 2012 г.).

A учебный модуль по использованию и интерпретации диаграмм роста ВОЗ от рождения до 24 месяцев.

Следующие графики роста можно скачать ниже:

Таблицы роста WIC для детей от 2 до 5 лет

  • Мальчики 2-5 лет Процентили роста к возрасту и массы тела к возрасту (цветные, черно-белые)
  • Девочки 2-5 лет Процентили роста к возрасту и массы тела к возрасту (цветные, черно-белые)

Диаграммы роста для младенцев
Примечание: Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) больше не рекомендуют использовать эти диаграммы для мониторинга роста младенцев и детей в возрасте от 0 до 2 лет.CDC рекомендует использовать графики роста ВОЗ от рождения до 24 месяцев (см. Выше) для этой возрастной группы.

  • Рождение мальчика — 36 месяцев для возраста и веса для 9 лет (цветной, черно-белый)
  • Рождение мальчика — 36 месяцев, окружность головы и вес по длине (цвет, черно-белый)
  • Рождение девочки — 36 месяцев в зависимости от возраста и веса для возраста (цветное, черно-белое)
  • Рождение девочки — 36 месяцев, окружность головы и вес по длине (цветной, черно-белый)

Учебный ресурс по развитию детей: Диаграммы роста

Таблицы роста ВОЗ основаны на измерениях детей в возрасте от рождения до 5 лет из 6 стран, представляющих различные регионы мира: Бразилии, Ганы, Индии, Норвегии, Оман и США. Семьи соответствовали строгим критериям отбора, включая:

  • Отсутствие препятствий для роста со стороны здоровья, окружающей среды или экономики
  • Здоровый доношенный ребенок (за исключением недоношенных детей и детей с очень низкой массой тела при рождении)
  • Исключительное или преимущественное грудное вскармливание не менее 4 месяцев
  • Введение твердой пищи к 6 месяцам и продолжение грудного вскармливания не менее 1 года
  • Младенцы получали оптимальную медицинскую помощь, включая иммунизацию и надлежащую плановую педиатрическую помощь
  • Некурящие матери

Рост детей был измерен более чем в 20 раз за 5 лет.ВОЗ продвигает эти таблицы для детей всех этнических групп, независимо от типа вскармливания младенцев.

Предыдущие диаграммы роста, использовавшиеся в Австралии (NCHS 1977 и CDC 2000), были основаны на исследованиях здоровья детей в США и включали:

  • Младенцы, вскармливаемые в основном смесью
  • Очень мало измерений у младенцев
  • Тенденция к увеличению веса, особенно в старших возрастных группах
  • Рост ожирения

Рекомендация по принятию стандартов ВОЗ для детей 0–2 лет в Австралии основана на нескольких соображениях. (NB: WA использует карты ВОЗ для детей 0–5 лет; NT использует карты ВОЗ для детей 0–18 лет)

Грудное вскармливание:

  • В картах роста ВОЗ грудное вскармливание признано биологической нормой
  • Диаграммы
  • ВОЗ отражают рост детей, которые кормились исключительно или преимущественно грудным молоком не менее 4 месяцев и продолжали кормить грудью через 12 месяцев.

Это соответствует рекомендациям Австралийского диетического руководства NHMRC (2013 г.), которые рекомендуют исключительно грудное вскармливание примерно до шести месяцев, а затем продолжать грудное вскармливание при введении твердой пищи и до 12 месяцев и старше, пока мать и младенец желание.

Стандарт роста по сравнению с эталоном роста:

Дети из выборки ВОЗ выросли в идеальных условиях и в идеальных условиях здоровья. ВОЗ описывает эти диаграммы как стандарты роста; определение того, как дети должны расти в оптимальных условиях. С другой стороны, диаграммы CDC показывают рост выборочной группы детей в США, включая некоторых детей с плохим ростом (из-за болезни и т. Д.) И других детей с избыточным весом.

Мониторинг продольного и поперечного роста:

Младенцы в исследовании ВОЗ были измерены 21 раз в период от рождения до 2 лет. Частые измерения лучше показывают быстрые и меняющиеся темпы роста в раннем детстве

Диаграммы CDC были основаны на данных национального опроса — младенцев и детей измеряли только один раз. Измерений за первые 2-3 месяца жизни не было, поэтому в графики были включены разные данные.Таким образом, диаграммы CDC показывают размер группы младенцев, а не фактический рост, как показано в продольных диаграммах ВОЗ.

Международная выборка населения
:

Таблицы ВОЗ основаны на детях из различных этнических групп и считаются актуальными для всех австралийских детей, независимо от их культурного происхождения.

Для получения дополнительной информации о сильных сторонах и ограничениях различных графиков роста см. фоновое чтение.

Оценка маленького и высокого роста у детей

Дети и подростки, рост и скорость роста которых отклоняются от нормальных процентилей на стандартных диаграммах роста, представляют собой особую проблему для врачей. Рост ниже 3-го процентиля или больше 97-го процентиля считается низким или высоким соответственно. Скорость роста за пределами диапазона 25–75 процентилей может считаться ненормальной. Серийные измерения роста с течением времени, задокументированные на диаграмме роста, являются ключевыми в определении аномального роста.Низкий или высокий рост обычно вызван вариантами нормального роста, хотя у некоторых пациентов могут быть серьезные патологии. Подробный анамнез и физикальное обследование могут помочь отличить патологические паттерны роста от нормальных вариантов и выявить специфические дисморфические особенности генетических синдромов. Анамнез и результаты физикального обследования должны служить руководством для лабораторных исследований.

Врачи первичного звена играют важную роль в выявлении детей с отклонениями в росте.В большинстве случаев низкий или высокий рост вызван вариантами нормального роста; однако у некоторых пациентов присутствует серьезная патология. Всем детям с аномалиями роста следует проводить всесторонний сбор анамнеза и физикальное обследование, а лабораторные исследования должны основываться на этих результатах.1

Просмотр / печать таблицы

СОРТИРОВКА: ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ
Клинические рекомендации Рейтинг доказательств Источники Комментарии

Всесторонний анамнез и физикальное обследование должны быть заполнены у всех детей с аномалиями роста.

C

1

Анамнез и физикальное обследование предотвращают ненужные лабораторные исследования; детей с дисморфическими особенностями следует направлять к генетику и эндокринологу.

Точные измерения роста и веса у детей должны быть нанесены на диаграмму продольного роста.

C

5

Использование диаграммы роста необходимо для наблюдения за ростом ребенка и общим состоянием здоровья.

В идеале точный рост и вес детей следует измерять в течение более шести месяцев, чтобы лучше оценить тенденции роста, чем при более коротком периоде измерения.

C

4

Средний родительский рост следует рассчитать, чтобы определить отношение текущего роста ребенка к росту родителей.

C

10

Детей, прогнозируемый рост которых отличается от их генетического потенциала более чем на 5 см (2 дюйма), необходимо дополнительно обследовать или направить к эндокринологу.

Рентгенография костного возраста должна быть получена, чтобы определить взаимосвязь возраста скелета с хронологическим возрастом.

C

21

Детей с костным возрастом, который опережает или задерживается более чем на два стандартных отклонения, следует направлять к эндокринологу.

СОРТИРОВКА: КЛЮЧЕВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРАКТИКЕ
Клиническая рекомендация Рейтинг доказательности Ссылки Комментарии

Необходимо провести всесторонний анамнез и физическое обследование всех детей.

C

1

Анамнез и физикальное обследование предотвращают ненужные лабораторные исследования; детей с дисморфическими особенностями следует направлять к генетику и эндокринологу.

Точные измерения роста и веса у детей должны быть нанесены на диаграмму продольного роста.

C

5

Использование диаграммы роста необходимо для наблюдения за ростом ребенка и общим состоянием здоровья.

В идеале точный рост и вес детей следует измерять в течение более шести месяцев, чтобы лучше оценить тенденции роста, чем при более коротком периоде измерения.

C

4

Средний родительский рост следует рассчитать, чтобы определить отношение текущего роста ребенка к росту родителей.

C

10

Детей, прогнозируемый рост которых отличается от их генетического потенциала более чем на 5 см (2 дюйма), необходимо дополнительно обследовать или направить к эндокринологу.

Рентгенография костного возраста должна быть получена, чтобы определить взаимосвязь возраста скелета с хронологическим возрастом.

C

21

Детей с костным возрастом, который опережает или задерживается более чем на два стандартных отклонения, следует направлять к эндокринологу.

Нормальный характер роста

Размер новорожденного определяется внутриутробной средой, на которую влияют размер матери, питание, общее состояние здоровья и социальные привычки (например,g. , курящий статус). Средний вес новорожденного составляет 7 фунтов 3 унции (3,25 кг), а средняя длина — 50 см (19,7 дюйма) 2. После рождения скорость роста становится более зависимой от генетического фона ребенка3

Важное значение явление, часто называемое «догоняющим» или «догоняющим» ростом, происходит в первые 18 месяцев жизни. У двух третей детей процентиль темпов роста изменяется линейно до тех пор, пока ребенок не достигнет своего генетически детерминированного канала роста или процентиля роста3. Некоторые дети поднимаются на диаграмме роста, потому что у них высокие родители, тогда как другие опускаются на диаграмме роста. потому что у них низкие родители.К возрасту от 18 до 24 месяцев рост большинства детей сдвигается к их генетически определенным процентилям. После этого рост обычно происходит в том же процентиле до наступления половой зрелости (Таблица 1).

Просмотр / печать таблицы

Таблица 1
Нормальная скорость роста на разных стадиях жизни
Стадия жизни Скорость роста в год

Внутриутробно

60-100 см (24 до 40 дюймов)

Первый год

23–27 см (9–11 дюймов)

Второй год

10–14 см (4–6 дюймов)

Четвертый год

от 6 до 7 см (от 2 до 3 дюймов)

Предпубертатный надир

от 5 до 5. 5 см (от 2 до 2,2 дюйма)

Всплеск полового созревания

Девочки: от 8 до 12 см (от 3 до 5 дюймов)

Мальчики: от 10 до 14 см (от 4 до 6 дюймов)

Таблица 1
Нормальная скорость роста на разных стадиях жизни
Стадия жизни Скорость роста в год

Внутриутробно

60-100 см (24-40 см дюймы)

Первый год

23–27 см (9–11 дюймов)

Второй год

10–14 см (4–6 дюймов)

Четвертый год

от 6 до 7 см (от 2 до 3 дюймов)

Предпубертатный надир

от 5 до 5. 5 см (от 2 до 2,2 дюйма)

Всплеск полового созревания

Девочки: от 8 до 12 см (от 3 до 5 дюймов)

Мальчики: от 10 до 14 см (от 4 до 6 in)

Однако у детей с определенными заболеваниями (например, дефицитом гормона роста) нормальная масса тела и рост при рождении могут сопровождаться устойчивым замедлением роста, начиная с трех-девяти месяцев. После 24 месяцев дети с конституциональной задержкой роста и полового созревания растут со скоростью, параллельной 3-му процентилю, тогда как дети с такими состояниями, как дефицит гормона роста, болезнь Крона и почечный ацидоз, имеют характер роста, который постепенно падает ниже нормы. 3-й процентиль или пересекает процентили.1

Подход к оценке роста

ИЗМЕРЕНИЯ

Точные последовательные измерения роста, задокументированные с течением времени на диаграмме роста, являются ключевыми при оценке детей и служат основой для диагностики аномалий роста. Желаемый инструмент для точного измерения высоты — это настенная, хорошо откалиброванная линейка с прикрепленной горизонтальной измерительной планкой, установленной под углом 90 градусов (например, ростомер). Ребенок должен стоять прямо, так, чтобы затылок, спина, область ягодиц и пятки касались вертикальной шкалы ростометра; горизонтальную измерительную планку опускают к голове ребенка для получения измерения.Детей младше трех лет следует измерять на твердой горизонтальной платформе, которая содержит три основных компонента: прикрепленный мерил, фиксированную подголовник и подвижную подножку. Один взрослый должен держать ноги ребенка устойчиво, пока другой взрослый делает измерения.4 Неточное измерение роста может привести к невозможности выявления нарушений роста или неправильному направлению к специалистам нормально растущих детей.4

ГРАФИКИ РОСТА

Нанесение результатов измерений на диаграмму роста (рисунок 1) важен для документирования и мониторинга продольного роста ребенка в размере (т. е., вес и рост ребенка в сравнении с установленными нормативными данными) .5 При правильном построении диаграмма роста дает моментальный снимок модели роста ребенка с течением времени. Диаграммы роста Центров по контролю и профилактике заболеваний доступны по адресу http://www.cdc.gov/growthcharts.

Просмотр / печать Рисунок

Рисунок 1.

График роста, показывающий различные модели роста. Сверху вниз на схеме: динамика роста мальчика конституционального высокого роста с высокими родителями; модель роста мальчика с патологической задержкой роста, показывающая прекращение естественного роста до нормального сращения эпифизов; модель роста мальчика с конституциональной задержкой роста и полового созревания, показывающая параллельный рост по 5-му перцентилю и продолжающийся рост после нормального возраста прекращения роста.

По материалам Национального центра статистики здравоохранения. Национальное обследование здоровья и питания. Диаграммы клинического роста. Хяттсвилл, штат Мэриленд: Департамент здравоохранения и социальных служб США, CDC. http://www.cdc.gov/nchs/about/major/nhanes/growthcharts/clinical_charts.htm. По состоянию на 21 ноября 2007 г.


Рисунок 1.

График роста, показывающий различные модели роста. Сверху вниз на схеме: динамика роста мальчика конституционального высокого роста с высокими родителями; модель роста мальчика с патологической задержкой роста, показывающая прекращение естественного роста до нормального сращения эпифизов; модель роста мальчика с конституциональной задержкой роста и полового созревания, показывающая параллельный рост по 5-му перцентилю и продолжающийся рост после нормального возраста прекращения роста.

По материалам Национального центра статистики здравоохранения. Национальное обследование здоровья и питания. Диаграммы клинического роста. Хяттсвилл, штат Мэриленд: Департамент здравоохранения и социальных служб США, CDC. http://www. cdc.gov/nchs/about/major/nhanes/growthcharts/clinical_charts.htm. Проверено 21 ноября 2007 г.

Следует оценивать детей, которые растут ниже 3-го процентиля или пересекают процентили после 24 месяцев, независимо от роста. Хотя графики роста предназначены для отражения непрерывного и устойчивого роста детей, сообщалось, что фактический рост происходит поэтапно между остановками и началом.6 Скорость роста меняется в зависимости от сезона, ускоряясь весной и летом.7 Обычно рост за длительный период (например, от шести до 12 месяцев) более информативен, чем за более короткий период.4

У детей от двух до трех лет. лет, может показаться ложное замедление роста, если рост в положении стоя нанесен на график в положении лежа на спине, потому что рост в положении стоя всегда короче, чем длина в положении лежа на спине. Следовательно, длину лежа на спине всегда следует наносить на диаграмму лежа на спине (используется для пациентов от рождения до трех лет), а высоту стоя — на диаграмму роста (используется для пациентов в возрасте от 2 до 20 лет). 8

У недоношенных детей рост и вес, скорректированные с учетом гестационного возраста, должны быть нанесены на график в первые два года жизни. Эта корректировка рассчитывается путем вычитания количества недель, в течение которых родился ребенок недоношенным, из текущего возраста ребенка (при 40-недельной беременности, когда роды были доношенными). Например, длина трехмесячного ребенка, родившегося на 34 неделе беременности, должна быть нанесена на график через 1,5 месяца (возраст 12 недель минус шесть недель недоношенности).

Точное измерение веса также должно быть нанесено на график.Недоедание (наиболее частая причина плохого роста у детей) может быть диагностировано у ребенка в возрасте двух лет или младше, чей вес относительно длины тела меньше 5-го перцентиля, или у ребенка старше двух лет, индекс массы тела (ИМТ) для возраста которого равен меньше 5-го процентиля. ИМТ для возраста выше 95-го процентиля соответствует избыточному весу, а ИМТ для возраста между 85-м и 95-м процентилями указывает на риск ожирения.

ГЕНЕТИЧЕСКИЙ ПОТЕНЦИАЛ

Поскольку рост взрослого человека обычно определяется генетически, 9 потенциал роста взрослого ребенка может быть оценен путем вычисления среднего роста ребенка.Средний рост родителей — это прогнозируемый рост взрослого ребенка, основанный на росте родителей: у девочек рост отца минус 13 см (5 дюймов) усредняется с ростом матери; у мальчиков рост матери плюс 13 см усредняется с ростом отца (таблица 2).

Просмотр / печать таблицы

Таблица 2
Расчет среднего роста

Формула среднего роста

Мальчики: [рост отца в см + (рост матери в см + 13 см)] / 2

Девочки: [(рост отца в см — 13 см) + рост матери в см] / 2

Примеры расчетов

Расчет среднего роста для сына и дочери родителей со следующим ростом: отцу 172 года. 72 см, мать — 157,48 см

Сын: [172,72 см + (157,48 см + 13 см)] / 2 = 171,6 см

Дочь: [(172,72 см — 13 см) + 157,48 см] / 2 = 158,6 см

Таблица 2
Расчет среднего роста

Формула среднего роста

Мальчики: [рост отца в см + (рост матери в см + 13 см)] / 2

Девочки: [(рост отца в см — 13 см) + рост матери в см] / 2

Примеры расчетов

Расчет среднего роста для ребенка сын и дочь родителей с ростом: отцу 172 года. 72 см, мать — 157,48 см

Сын: [172,72 см + (157,48 см + 13 см)] / 2 = 171,6 см

Дочь: [(172,72 см — 13 см) + 157,48 см] / 2 = 158,6 см

Приблизительную оценку предполагаемого роста ребенка без учета созревания скелета или темпа полового созревания можно определить путем экстраполяции роста ребенка на его или ее перцентиль роста. до соответствующей 20-летней точки.Если расчетный окончательный рост находится в пределах 5 см (2 дюйма) от среднего роста родителей, текущий рост ребенка подходит для семьи. Однако если прогнозируемый рост отличается от среднего роста родителей более чем на 5 см, следует рассмотреть вариант роста или патологическую причину.10 Важно измерить рост родителей в офисе, а не использовать их заявленный рост, чтобы избежать переоценки или недооценки среднего роста родителей.

ПРОПОРЦИИ ТЕЛА

Оценка соотношения сегментов верхней и нижней частей тела у детей, рост которых ниже 3-го процентиля, помогает дифференцировать скелетную дисплазию, ведущую к непропорциональному укорочению конечностей, от состояний, которые в первую очередь влияют на позвоночник, например, сколиоз.11 Соотношение верхнего и нижнего сегментов тела можно определить путем измерения расстояния от лобкового симфиза до пола (т. Е. Нижнего сегмента тела) у пациента, стоящего прямо у стены. Нижний сегмент тела вычитается из роста ребенка, чтобы получить значение верхнего сегмента тела. Затем отношение получается делением значения верхнего сегмента тела на значение нижнего сегмента. Более точный способ определения соотношения верхнего и нижнего сегментов тела — измерение верхнего сегмента тела (высоты сидения).Высота сидения вычитается из роста стоя пациента, чтобы получить значение нижнего сегмента тела. Пропорции тела меняются в детстве. Среднее соотношение верхнего и нижнего сегментов тела составляет 1,7 при рождении и уменьшается до 1,0 в возрасте 10 лет по мере роста ног.

Измерение размаха рук также имеет решающее значение для оценки пропорций тела. 12,13 Размах рук — это расстояние между кончиками левого и правого средних пальцев, когда ребенок стоит у плоской стены с руками, вытянутыми до упора. возможно, создавая угол 90 градусов с туловищем.У девочек и мальчиков размах рук короче, чем рост до полового созревания, и больше, чем рост после середины полового созревания. Размах рук превышает рост на 5,3 см (2,1 дюйма) у среднего взрослого мужчины и на 1,2 см (0,5 дюйма) у средней взрослой женщины4. Сколиоз и связанные с ним состояния могут привести к замедлению роста позвонков и размаху рук, непропорциональному росту.

Низкий рост

Нарушения роста проявляются в виде аномального абсолютного роста или скорости роста. Низкий рост определяется как рост, который на два стандартных отклонения ниже среднего роста для возраста и пола (менее 3-го процентиля) или более чем на два стандартных отклонения ниже среднего роста родителей.4 Нарушение скорости роста определяется как аномально медленная скорость роста, которая может проявляться в замедлении роста по двум основным линиям процентиля на диаграмме роста. В некоторых случаях низкий рост или медленный рост являются начальным признаком серьезного основного заболевания у внешне здорового ребенка.14

ОЦЕНКА КОРОТКОГО СТАТУСА У ДЕТЕЙ

На рисунке 2 представлен алгоритм оценки детей с низким ростом. .

История. Следует получить исчерпывающий анамнез, начиная с пре- и перинатального периодов (

Просмотреть / распечатать рисунок

Оценка детей с низким ростом

Рисунок 2.

Алгоритм оценки детей с низким ростом.

Оценка детей с низким ростом

Рисунок 2.

Алгоритм оценки детей с низким ростом.

Таблица 3). В анамнезе особое внимание уделяется здоровью матери и привычкам во время беременности, продолжительности беременности, массе тела и длине тела при рождении, а также началу и продолжительности догоняющего или догоняющего роста. Модель роста ребенка и общее питание также должны быть оценены вместе с подробным обзором систем.

Просмотреть / распечатать таблицу

Таблица 3
Акценты истории при оценке аномального роста у детей
Использование лекарств, инфекции, питание

Тип анамнеза Выделения Комментарии

История материнской беременности

1

Инфекции, плацентарная недостаточность, плохое питание и побочные эффекты лекарств могут нарушить рост и развитие плода

Перинатальный анамнез и роды

Продолжительность беременности, перинатальная информация, рост (вес и длина)

Перинатальный анамнез может указывать на определенные патологии, такие как гипопитуитаризм или гипотиреоз; измерения при рождении отражают внутриутробные условия; продолжительность беременности определяет пре- или переношенность

Модель роста в первые три года

Определите модель роста

Многие дети имеют догоняющий или догоняющий рост между 18 и 24 месяцами возраст; Процентиль темпов роста изменяется линейно (вверх или вниз, в зависимости от роста родителей), пока ребенок не достигнет своего генетически детерминированного канала роста или перцентиля роста

Модель роста после трех лет

Предпубертатный и пубертатный период скорость роста

Большинство детей с нормальным ростом обычно не пересекают процентили после двухлетнего возраста; пиковая скорость роста обычно наблюдается на стадии Таннера III у девочек и стадии Таннера IV у мальчиков

История питания

Источник и количество питания

Недоедание является наиболее частой причиной плохого роста во всем мире; таким образом, подробная история качества и количества пищи имеет решающее значение для оценки аномального роста; при оценке важны 24-часовые воспоминания о еде или трехдневный дневник питания

Семейный анамнез

Рост и возраст отца во время пубертатного скачка роста; рост матери и возраст менархе; рост братьев и сестер, бабушек и дедушек, дядюшек и теток; состояние здоровья членов семьи

Рост родителей определяет рост их детей; большинство детей также следят за темпами полового созревания своих родителей; определенные генетические нарушения могут привести к низкому или высокому росту

Обзор систем

Уровень энергии; сон; головные боли; визуальные изменения; рвота; боль в животе; диарея и запор; статус и прогресс полового созревания; медицинские состояния, такие как полиурия, полидипсия, олигурия

Тщательный системный обзор оценивает функциональную способность различных систем организма

Социальный анамнез

Домашние и школьные ситуации; стрессоры; социальные привычки, такие как употребление табака

Психосоциальная карликовость может быть вызвана серьезным стрессом из-за плохой домашней или школьной среды

Таблица 3
Акценты истории при оценке аномального роста у детей
Тип анамнеза Акценты Комментарии

История материнской беременности

Использование лекарств, инфекции, питание

Инфекции, плацентарная недостаточность, плохое питание и побочные эффекты лекарств могут нарушить рост и развитие плода

Перинатальный анамнез и роды

Продолжительность беременности, перинатальная информация, рост (вес и длина)

Перинатальный анамнез может указывать на определенные патологии, такие как гипопитуитаризм или гипотиреоз; измерения при рождении отражают внутриутробные условия; продолжительность беременности определяет пре- или переношенность

Модель роста в первые три года

Определите модель роста

Многие дети имеют догоняющий или догоняющий рост между 18 и 24 месяцами возраст; Процентиль темпов роста изменяется линейно (вверх или вниз, в зависимости от роста родителей), пока ребенок не достигнет своего генетически детерминированного канала роста или перцентиля роста

Модель роста после трех лет

Предпубертатный и пубертатный период скорость роста

Большинство детей с нормальным ростом обычно не пересекают процентили после двухлетнего возраста; пиковая скорость роста обычно наблюдается на стадии Таннера III у девочек и стадии Таннера IV у мальчиков

История питания

Источник и количество питания

Недоедание является наиболее частой причиной плохого роста во всем мире; таким образом, подробная история качества и количества пищи имеет решающее значение для оценки аномального роста; при оценке важны 24-часовые воспоминания о еде или трехдневный дневник питания

Семейный анамнез

Рост и возраст отца во время пубертатного скачка роста; рост матери и возраст менархе; рост братьев и сестер, бабушек и дедушек, дядюшек и теток; состояние здоровья членов семьи

Рост родителей определяет рост их детей; большинство детей также следят за темпами полового созревания своих родителей; определенные генетические нарушения могут привести к низкому или высокому росту

Обзор систем

Уровень энергии; сон; головные боли; визуальные изменения; рвота; боль в животе; диарея и запор; статус и прогресс полового созревания; медицинские состояния, такие как полиурия, полидипсия, олигурия

Тщательный системный обзор оценивает функциональную способность различных систем организма

Социальный анамнез

Домашние и школьные ситуации; стрессоры; социальные привычки, такие как употребление табака

Психосоциальная карликовость может быть вызвана серьезным стрессом из-за плохой домашней или школьной среды

Физикальное и стоматологическое обследование. Тщательное физическое обследование помогает отличить патологические паттерны роста от нормальных вариантов и выявляет специфические дисморфические особенности генетических синдромов. Дефицит гормона роста из-за гипопитуитаризма может вызвать микропенис, гипоплазию средней зоны лица и дефекты средней линии. Синдром Кушинга может вызвать ожирение, лунное лицо, фиалковые стрии и прекращение линейного роста. Хроническая почечная недостаточность может вызвать бледность, бледность кожи и отек. Тяжелый гипотиреоз может вызвать повышение ИМТ из-за полной остановки роста с продолжающимся набором веса, землистым цветом лица и замедленным расслаблением глубоких сухожильных рефлексов.Девочки с классическим синдромом Тернера имеют низкий рост, перепончатую шею, грудь в форме щита и низкую заднюю линию роста волос; тогда как у людей с мозаичным синдромом Тернера стигматы могут отсутствовать. В зависимости от возраста ребенка рахит может вызывать краниотабы, луковицу запястий и искривление конечностей. Дети с алкогольным синдромом плода имеют низкий рост, низкий вес при рождении, недостаточную прибавку в весе, микроцефалию, эпикантальные складки, гладкий желобок, плоскую переносицу и тонкую верхнюю губу. Детей с множественными дисморфическими особенностями следует направлять к узким специалистам, в том числе к генетику и эндокринологу.

Сравнение стоматологического возраста ребенка с установленными нормами позволяет косвенно оценить возраст скелета15. Некоторые состояния могут вызывать задержку прорезывания зубов, что приводит к замедленному возрасту зубов. Прорезывание молочных и вторичных зубов может происходить с задержкой до 1,3 года у детей с дефицитом гормона роста, от 16 до 1,5 лет у детей с конституциональной задержкой роста и полового созревания, от 17 и более двух лет у детей с тяжелым гипотиреозом18.

Лабораторные исследования.Необходимо провести полную диагностическую оценку и направить некоторых пациентов к детскому эндокринологу (таблица 4). Целью диагностической оценки является подтверждение или исключение конкретных состояний на основе анамнеза и результатов физикального обследования19. Такой подход предотвращает ненужные лабораторные исследования, поскольку многие расстройства могут вызвать низкий рост.

Общие скрининговые тесты (таблица 5) оценивают основные системы органов, такие как печень, почки и желудочно-кишечный тракт, тогда как конкретные проблемы требуют более целенаправленного тестирования (таблица 6).Помимо скрининговых тестов, всем девочкам с низким ростом следует проводить функциональные тесты щитовидной железы и кариотипирование, даже при отсутствии клинических стигматов синдрома Тернера. В целом, большинство детей с низким ростом будут иметь конституциональную задержку роста и полового созревания или семейный невысокий рост, и немногим потребуется направление к узкому специалисту.

Просмотреть / распечатать таблицу

Таблица 4
Результаты аномального роста, указывающие на необходимость направления

Рост: рост ниже 3-го процентиля или выше 95-го процентиля для роста

Скорость роста: сниженная или ускоренная скорость роста в зависимости от возраста (см. Таблицу 1 для нормальных скоростей роста)

Генетический потенциал: прогнозируемый рост отличается от среднего роста родителей более чем на 5 см (2 дюйма)

Множественный синдром или дисморфизм особенности: аномальные лица, дефекты средней линии, диспропорции тела

Костный возраст: более поздний или более поздний срок более чем на два стандартных отклонения

Таблица 4
Результаты аномального роста, указывающие на необходимость направления

Рост: рост ниже 3-го процентиля или выше 95-го процентиля для роста

Скорость роста: сниженная или ускоренная скорость роста в зависимости от возраста (см. Таблицу 1 для нормальной скорости роста)

Генетический потенциал: прогнозируемый рост отличается от среднего роста родителей более чем на 5 см (2 дюйма)

Множественные синдромальные или дисморфические признаки: аномальные фации, дефекты средней линии, диспропорции тела

Костный возраст: более поздний или отсроченный более чем на два стандартных отклонения

Таблица

Просмотр / печать таблицы

5
Общие скрининговые тесты для оценки аномального роста у детей
и инфекции 9048

Общий анализ мочи и уровень pH мочи

Тест Функция

Полный анализ крови с дифференциальным анализом

Оценивает анемию, дискразию крови 21

Базовая метаболическая панель

R выявляет заболевания почек и электролитные нарушения, которые могут возникать при синдроме Барттера, других нарушениях функции почек или обмена веществ и несахарном диабете

Тестирование функции печени

Оценивает метаболические или инфекционные нарушения, связанные с дисфункцией печени

Оценивает функцию почек и исключает почечный канальцевый ацидоз

Скорость оседания эритроцитов

Оценивает хронические воспалительные состояния

Таблица 5
Общие обследования аномального роста у детей
Просмотреть / распечатать таблицу

Таблица 6
Целевые диагностические тесты для оценки аномального роста у детей
Тест Функция

Полный анализ крови с дифференциалом

Оценивает анемию, дискразию крови и инфекции

sic метаболическая панель

Исключает почечные заболевания и электролитные нарушения, которые могут возникнуть при синдроме Барттера, других почечных или метаболических нарушениях и несахарном диабете

Тестирование функции печени

Оценивает метаболические или инфекционные нарушения, связанные с дисфункция печени

Общий анализ мочи и уровень pH мочи

Оценивает функцию почек и исключает почечный канальцевый ацидоз

Скорость оседания эритроцитов

3 9012 Оценивает

90 в урии

90
Предполагаемая причина Диагностические тесты Дополнительные тесты

Низкий рост

9 0124

Целиакия

Панель антител к целиакии: антиэндомизиальные, антиглиадиновые и тканевые антитела к трансглутаминазе

Эндоскопия

Болезнь Кушинга, слюнная сыворотка

ночь, сыворотка крови

cortary Оценка свободного кортизола в моче

Тест на подавление дексаметазона

Муковисцидоз

Тест хлорида пота

IGF-90-связывание, дефицит IGF-90 I48-21 белок 3

Тест стимуляции GH

Гипотиреоз

Свободный тироксин, TSH

Воспалительные расстройства

Скорость воспалительных расстройств 90 488

Эндоскопия

Дефицит железа

Ферритин

Железо, TIBC

Синдром Тернера

Кариотип

16
90 Кариотип

16
90 Дефицит витамина D

25-гидроксивитамин D, 1,25-дигидроксивитамин D, паратироидный гормон, ALK-P

Рентгенография запястья

Высокий рост

Синдром Беквитманна

Инсулин, глюкоза

Ультразвуковое исследование почек

Избыток

GH

GH, IGF-I, IGF-связывающий белок 3

МРТ гипофиза

Гомоцистеин, метионин 9002 1

Младенец матери с диабетом

Инсулин, глюкоза

Синдром Клайнфельтера

LH, FSH, FSH Кариотип

Синдром Марфана

Клинический диагноз с использованием нозологии Гента *

Мутация гена фибриллина-1, генетическая консультация

Преждевременное половое созревание 6

Центральный

ЛГ, ФСГ, эстрадиол, тестостерон, костный возраст

Аналоговый тест на стимуляцию ГнРГ

Периферический

DHα-гидроксипрогестерон, тестостерон, HCV возраст

Косинтропин Тест стимуляции (Cortrosyn)

Таблица 6
Целевые диагностические тесты для оценки аномального роста у детей
86 9
Предполагаемая причина Диагностические тесты Дополнительные тесты

Целиакия

Панель антител к целиакии: антиэндомизиальные, антиглиадиновые и тканевые антитела трансглютаминазы

Эндоскопия

Болезнь Кушинга

Кортизол кортизола в середине ночи слюны, кортизол в середине ночи оценки

Тест подавления дексаметазона

Муковисцидоз

Тест хлорида пота

GH-дефицит

16
GH-дефицит

16
90 124

Тест стимуляции GH

Гипотиреоз

Свободный тироксин, ТТГ

Воспалительные расстройства

9016 Частота реактивной седиментации C-12

Дефицит железа

Ферритин

Железо, TIBC

Синдром Тернера

Кариотип

16 Дефицит почек

6 Дефицит витамина 4 909

25-гидроксивитамин D, 1,25-дигидроксивитамин D, паратироидный гормон, ALK-P

Рентгенография запястья

Высокий рост

Синдром Беквита-Виэ Инсулин, глюко se

УЗИ почек

Избыток GH

GH, IGF-I, IGF-связывающий белок 3

МРТ гипофиза

Гомоцитестинурия

Homocytestinuria

Младенец матери с диабетом

Инсулин, глюкоза

Синдром Клайнфельтера

LH, тестостерон Кариотип

Синдром Марфана

Клинический диагноз с использованием нозологии Гента *

Мутация гена фибриллина-1, генетическая консультация

Преждевременное половое созревание 6

Центральный

ЛГ, ФСГ, эстрадиол, тестостерон, костный возраст

Аналоговый тест на стимуляцию ГнРГ

Периферический

17α-гидроксипрогестерон, ХГЧ12, костьEAS 908, тестостерон 908

Тест стимуляции косинтропином (Кортросином)

Костный возраст. Оценка костного возраста обеспечивает оценку созревания скелета ребенка путем оценки окостенения эпифизарных центров.20 Костный возраст помогает оценить потенциал роста ребенка на основе установленных норм и более точно предсказывает рост взрослого человека.21 Наиболее широко используемый метод прогнозирования взрослого Рост, основанный на созревании скелета, включает сравнение фронтальной рентгенограммы левой руки и запястья со стандартами из атласа Грейлиха-Пайла (22,23). Неточная оценка костного возраста и трудности в прогнозировании темпа полового созревания могут привести к неверному окончательному прогнозу роста.20 Обычно костный возраст считается отложенным, если он на два стандартных отклонения ниже хронологического возраста.

Характер зрелости скелета помогает дифференцировать различные типы низкого роста.21 У ​​пациентов с семейным низким ростом костный возраст является нормальным для хронологического возраста4; у пациентов с конституциональной задержкой роста и полового созревания костный возраст соответствует росту и обычно задерживается на два стандартных отклонения24; а у пациентов с патологическим низким ростом костный возраст сильно задерживается (обычно более двух стандартных отклонений), и эта задержка со временем ухудшается. 19

Высокий рост

Высокий рост определяется как рост, который на два стандартных отклонения выше среднего значения для возраста и пола (выше 95-го процентиля) .9 Чрезмерный рост, определяемый как аномально высокая скорость роста, может проявляться как рост ускорение по двум основным перцентильным линиям на графике роста. Важно отличать высоких пациентов, которые в остальном здоровы, от тех, у кого есть основная патология. Большинство детей, рост которых превышает 95-й процентиль, являются частью кривой нормального распределения, и лишь у немногих из них имеется выраженная аномалия.9 Однако высокий рост или увеличение роста могут быть начальным проявлением серьезных основных заболеваний, таких как врожденная гиперплазия надпочечников.25

ОЦЕНКА ВЫСОКОГО СТАТУСА ДЕТЕЙ

На рисунке 3 представлен алгоритм оценки детей с высоким ростом.

Просмотреть / распечатать Рисунок

Оценка детей с высоким ростом

Рисунок 3.

Алгоритм оценки детей с высоким ростом.

Оценка детей высокого роста

Рисунок 3.

Алгоритм оценки детей высокого роста.

История. Для оценки высокого роста необходимо получить исчерпывающий анамнез. Зоны акцента такие же, как и для невысокого роста. У младенцев с макросомией следует изучить анамнез гестационного диабета у матери и семейный анамнез дисморфологии.

Физический осмотр. Как и в случае с невысоким ростом, тщательное физическое обследование позволяет отличить патологические паттерны роста от непатологических.Точные измерения роста с течением времени, нанесенные на график роста, — лучший инструмент для оценки аномальной скорости роста.

Оценка генетического потенциала помогает отличить семейный от патологического высокого роста. При семейном высоком росте рост ребенка соответствует росту в семье. При патологическом высоком росте, например, вызванном избытком гормона роста, прогнозируемый рост ребенка значительно превышает средний рост ребенка. 24

Оценка пропорций тела важна для дифференциальной диагностики высокого роста или ускоренного роста.Дети с конституциональным высоким ростом имеют нормальное соотношение верхней и нижней частей тела и размах рук, тогда как у большинства детей с синдромом Клайнфельтера размах рук и евнухоидные пропорции увеличены (т. Е. Непропорционально длинные конечности с размахом рук, превышающим рост на 5 см. ) .26

Пациенты могут демонстрировать клинические признаки, указывающие на определенную этиологию. Например, разрастание мягких тканей из-за избытка гормона роста может вызвать грубые черты лица, выпуклость нижней челюсти и увеличение кистей и стоп.27 Пациенты с синдромом Клайнфельтера имеют маленькие твердые яички.26 Обследование с помощью щелевой лампы может выявить нижний подвывих хрусталика у пациентов с гомоцистинурией и верхний подвывих хрусталика у пациентов с синдромом Марфана.1

Оценка половой зрелости помогает выявить высокий рост, вызванный преждевременным развитием половое созревание. Обычно преждевременное половое созревание определяется как начало развития груди до восьми лет у девочек или начало увеличения яичек (3 мл или более) до девяти лет у мальчиков.28 Спорные исследования показывают, что нормальное половое созревание может начаться уже в шесть лет у чернокожих девочек и в семь лет у белых. 29 Ожирение является наиболее частой причиной высокого роста у детей. Дети, страдающие ожирением, обычно имеют слегка продвинутый пубертатный статус для возраста, умеренный избыточный рост и минимально продвинутый скелетный созревание.1,27

Продвинутое созревание скелета происходит при преждевременном половом созревании и некоторых синдромах чрезмерного роста, таких как синдром Сотоса, синдром Маршалла-Смита и Беквита. -Синдром Видемана.9 Синдром Сотоса — редкое генетическое заболевание, связанное с чрезмерным физическим ростом, большим размером головы и преклонным возрастом костей. Синдром Маршалла-Смита характеризуется необычно быстрым физическим ростом, преклонным возрастом костей и аномальным внешним видом.




Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *