Содержание

гематома, инфильтрат, абсцесс после укола

Абсцесс после укола, произведенного как внутримышечно, так и подкожно, к сожалению, далеко не редкость. От этого постинъекционного осложнения не стоит пытаться избавиться самостоятельно, нужно обязательно обратиться к врачу.

Осложнения после уколов возникают у многих людей. Самое легкое из возможных – гематома, небольшое кровоизлияние. Возникает она из-за попадания иглы в кровеносный сосуд, либо в том случае, когда лекарство вводят слишком быстро. Не успевая распространиться в тканях, оно сдавливает близлежащие мелкие сосуды, из-за чего те могут лопнуть. Гематома не опасна для здоровья пациента и может лишь представлять неудобство с эстетической точки зрения. Особого лечения она не требует, но можно попробовать втирать в синяк мази – Троксевазин или гепариновую, чтобы он быстрее рассосался.

Нередко после инъекций возникает инфильтрат, представляющий собой уплотнение на месте укола. Обычно он появляется в тех случаях, когда при проведении манипуляции были нарушены правила асептики либо использовалась неподходящая игла (например, короткой иглой, предназначенной для подкожных инъекций, вводили лекарство внутримышечно). В прежние времена, когда уколы делались многоразовыми шприцами, это осложнение возникало намного чаще, так как иглы со временем затуплялись. С появлением же одноразовых шприцов их частота существенно уменьшилась. Кроме перечисленных причин, инфильтрат может возникать из-за неправильного выбора места для инъекции либо в результате многократных уколов при длительном курсе лечения.

Избавиться от инфильтрата можно с помощью как медикаментозных, так и народных средств. Хороший эффект дают компрессы с магнезией, камфорным маслом, димексидом. Димексид обязательно нужно разводить водой (1:3). Из народных средств лечения можно использовать капустный лист, разрезанный пополам и очищенный от колючек лист алоэ, печеный лук. Эти средства, так же, как и компрессы, обычно прикладывают к уплотнению на ночь. Многим помогает и йодная «сеточка»: ее нужно «рисовать» на ягодице 3-4 раза в день. При удачном и своевременно начатом лечении инфильтрат обычно рассасывается за несколько недель, не оставляя следов. Однако если в месте инъекции образуется болезненное уплотнение, сопровождающееся гиперемией (покраснением), заниматься самолечением ни в коем случае нельзя! Такое воспаление после укола уже требует консультации хирурга, так как на его месте может возникнуть абсцесс.

Абсцесс после укола, лечение которого следует доверять только специалистам – одно из наиболее опасных постинъекционных осложнений. Место укола при этом становится горячим и при надавливании на него ощущается боль, временами довольно сильная. Как правило, в этом случае имело место нарушение стерильности: абсцесс после укола  появляется вследствие проникновения в ткани гноеродных микроорганизмов. Чем раньше пациент обратится к специалисту, тем лучше: в большинстве случаев современные препараты позволяют победить такое воспаление на начальной стадии. До консультации с врачом не следует самостоятельно применять никаких процедур (холодовых, тепловых), нельзя массировать болезненную область либо втирать в нее лекарственные средства – все эти меры могут привести к распространению абсцесса.

Абсцесс после укола опасен, прежде всего, своими осложнениями: у больного повышается температура, в наиболее тяжелых случаях может возникнуть сепсис. Течение болезни зависит, прежде всего, от времени обращения за медицинской помощью, а также от общего состояния организма: при сниженном иммунитете абсцессы любой природы протекают тяжелее. Определить, как именно лечить абсцесс после укола у данного пациента, может только хирург, исходя из данных визуального осмотра и общего состояния больного.

До начала гнойного расплавления тканей при постинъекционных абсцессах обычно назначают консервативное лечение: физиопроцедуры (УВЧ), прием антибиотиков. В осложненных же случаях показана операция – вскрытие абсцесса под местным наркозом. Затем проводится курс лечения с применением противовоспалительных и обезболивающих препаратов, ежедневные перевязки. После очищения раны от гноя используются мази и гели, способствующие заживлению тканей (Солкосерил, Куриозин, Бепантен). При условии своевременного обращения к специалисту постинъекционный абсцесс излечивается достаточно быстро и без осложнений.

Инфильтрат после укола: причины и осложнения

Иногда после внутримышечных инъекций в месте их осуществления может образоваться уплотнение. В медицине его называют инфильтратом, а характеризуется он скоплением клеточных элементов, содержащих примеси лимфы и крови в тканях организма. В большинстве случаев возникает воспалительный инфильтрат после укола, в основном состоящий из лейкоцитов (тогда его называют гнойным) и эритроцитов (тогда его называют геморрагическим).

Причины образования уплотнения

Инфильтрат после укола может появиться по многим причинам. Самыми часто встречающимися из них являются такие, как неверный выбор места для инъекции или постоянные уколы в одно место, осуществление инъекции короткой или тупой иглой. Чтобы не образовался инфильтрат после укола, необходимо следовать некоторым рекомендациям. Так, нужно неукоснительно соблюдать асептические правила, чтобы не допустить проникновения в ранку инфекционных агентов, ведь это может быть чревато осложнениями, к примеру абсцессом. Следует обращать внимание на длину иглы, как уже говорилось, она не должна быть короткой. Инфильтрат после укола может возникнуть, если введенное вещество не рассасывается, особенно это касается масляных растворов. В таком случае в месте инъекции появляется плотная шишка. Если, кроме этого, заметен еще и синяк, значит под кожу из кровеносного сосуда, который был поврежден иглой, вытекло какое-то количество крови.

Инфильтрат после укола: как лечить уплотнение

Если скопление клеточных элементов в месте инъекции в общем состоянии человека изменений не вызывает, и нагноения не возникает, не следует ничего предпринимать. Обычно в течение 2-х недель самостоятельно исчезает появившийся инфильтрат после укола. Лечение в большинстве случаев не требуется. Нельзя массажировать пораженную зону, пытаясь добиться того, чтобы уплотнение рассосалось. Это чревато развитием осложнений. Необходимость терапии возникает только в случае возникновения инфекционного процесса, влекущего абсцесс. В этом случае назначается антибактериальная терапия, а при необходимости производится и хирургическое вмешательство.

 Если вы все же желаете, чтобы инфильтрат, образовавшийся после укола, быстрее рассосался, можете воспользоваться такими безвредными методами помощи, как рисование в месте инъекции йодной сетки и прикладывание к этому месту компрессов из листьев капусты (в капустных листах предварительно нужно сделать разрезы ножом, чтобы выделился сок). Не рекомендуется прогревать инфильтрат грелкой.

Осложнения

Как уже отмечалось, единственным возможным осложнением при появлении уплотнения в месте инъекции является развитие абсцесса – воспалительного состояния, при котором происходит расплавление тканей и образование на их месте полости с гнойным содержимым. Признаками того, что начинается абсцесс, могут служить покраснение пораженной области, болезненность уплотнения, высокая температура в месте инфильтрата. Абсцесс нужно лечить обязательно, и делать это должен исключительно врач. Самолечение чревато усугублением состояния.

#инфильтрат Instagram posts (photos and videos)

Привет друзья! Простите, что пропала и не освещаю нашей жизни с Давидом) сегодня созрела написать пост о моём самочувствии) вот наступило долгожданное лето, максимально ослабили карантин, а я вместо того, чтобы бегать в футбол с малым, ездить на великах и валяться на солнце-активно лечусь🤪 только лечу уже не спину🤦🏻‍♀️ начну с начала) поехала я тогда к невропатологу и мне назначили кучу уколов и и таблеток, у меня оказалась банальная невралгия на фоне усталости и сильного посттравматического синдрома) начали делать уколы и в середине курса один укол оказался фатальным для моей левой «булки»😭🤦🏻‍♀️ у меня пошёл сильный отёк, сопровождающийся дикой болью, я не могла встать на ногу, у меня поднялась температура, задница стала, как камень и на 3 размера больше второй половинки🤪 УЗИ показало инфильтрат с небольшим скоплением гноя(начинающийся внутренний абсцесс) начали меня лечить, физиотерапия и компрессы, противовоспалительные препараты) мне становилось лучше, как вдруг от большого количества компрессов появилась сыпь и раздражение, начался дерматит и компрессы мне пришлось прекратить, начала лечить дерматит, из за того, что не ставила компрессы, снова отёк увеличился, снова появилась температура и мне стало хуже😭я оказалась в безвыходном положении😢 устала ребята, очень устала😔 пришлось начать пить антибиотик таки) завтра еду показаться врачу, и очень надеюсь, что все таки я обойдусь без операции😏 тем временем у Давида участились носовые кровотечения с густками, начали пить снова аскарутин курсом, и он сейчас пьёт аминалон, фолиевую кислоту и магне В6, что нам назначил невролог после последнего обследования🤷🏻‍♀️ лечимся мы с моим прЫнцем короче🤪 нет сил на посты и сторис( не могу привыкнуть к тому, что меня читает большая аудитория и я должна снимать всё) очень насыщенные дни и много чего есть Вам показать, но я пока привыкаю!) прошу меня понять и простить😅 надеюсь скоро буду, как огурчик🥰 а Вы напишите, чем Вы поднимаете себе и деткам иммунитет🙏 всех обнимаю, спасибо, что Вы со мной💐 #исповедьмамыособёнка #буднисособёнком #алалия #сенсомоторнаяалалия #сдвг #зрр #зпрр #аутизм #рас #карантин #инфильтрат #особеннаямама

Инфильтрат – Справочник заболеваний | МЦОЗ

Инфильтрат — это скопление в тканях организма клеточных элементов, несвойственных для этой области, а также крови и лимфы. Его формирование сопровождается увеличением ткани в объеме, она уплотняется, меняет цвет, в очаге ощущается болезненность.

Лечение и прогноз этого состояния зависят от вида и причины его возникновения:

  1. Воспалительный инфильтрат.
  2. Причиной его развития становятся травмы и распространение инфекции. Инфильтраты бывают внутримышечными, подкожными, также они образуются в грудной и брюшной полости.
  3. Воспалительный инфильтрат представляет собой выпот клеток крови в ткани. При присоединении инфекции он становится гнойным. Помимо нагноения с образованием флегмоны и абсцесса инфильтрат может рассасываться, склерозироваться или заживать с образованием рубца.
  4. Опухолевый инфильтрат.
  5. Развивается при инвазивном росте новообразования, когда клетки опухоли прорастают в здоровые ткани, постепенно разрушая ее.

В медицине выделяется еще несколько разновидностей этого состояния.

Легочный

Представляет собой скопление различных клеток в легочной ткани. При этом ткань уплотняется, увеличивается в объеме, а работа органов дыхания затрудняется. Причина образования инфильтрата легкого — проникновение инфекции и паразитов (аскаридоз), развитие опухоли, аллергический процесс.

Для определения патологии решающую роль играет рентгенологическое обследование. Также назначаются анализы крови для определения природы болезни и возможных возбудителей.

Лечение зависит от причины патологии. Терапию назначает врач-пульмонолог.

Послеооперационный

Инфильтрат после операции — это осложнение, возникшее в результате хирургического вмешательства. Причина развития патологии — инфицирование и травматизация тканей.

Также возникновению инфильтратов способствует нарушение кровообращения в области вмешательства и сниженная сопротивляемость инфекциям в послеоперационном периоде.

Патология развивается постепенно. Она обнаруживается на первой или второй неделе после операции. У человека поднимается температура, появляются боли в области брюшной полости, возникает задержка стула. В области вмешательства врач определяет болезненное уплотнение.

Инфильтрат опасен остановкой затягивания послеоперационной раны и ее нагноением, поэтому сразу при его обнаружении хирург назначает антибиотикотерапию.

Постинъекционный

Патология развивается на месте подкожных или внутримышечных уколов. Чаще всего инфильтрат возникает после инъекций в ягодичную мышцу: появляется болезненность, при пальпации обнаруживается уплотнение. Кожа краснеет, температура поднимается до субфебрильных цифр.

Причиной развития становится нарушение правил постановки уколов (тупые иглы, быстрое введение препарата, частые инъекции в одну и ту же область, несоблюдение правил асептики).

Для лечения инфильтрата используются местные средства (йодная сетка), методы физиотерапии (электрофорез), УВЧ и антибиотикотерапия.

Аппендикулярный инфильтрат

Это осложнение острого аппендицита, которое проявляется в виде спаянных между собой тканей аппендикса с органами, расположенными поблизости (слепая кишка, тонкая кишка, сальник).

Образование формируется на 2–5 день от начала болезни. После формирования инфильтрата острую боль в правой подвздошной области сменяет тупая и ноющая. В крови также определяется воспаление (повышенное СОЭ, лейкоцитоз). Температура поднимается до субфебрильных цифр. Со временем уплотнение может нагноиться или рассосаться. Образование лечится консервативным путем: врач назначает антибиотики, физиотерапевтические процедуры. Через 2 месяца проводится плановая аппендэктомия.


Осложнения после инъекций. Часть 1

Тема постинъекционных осложнений, как правило, не поднимается в профессиональной среде.

Почему?

Просто тем, кто серьёзно относится к этой теме, и так всё ясно, а те, кто трудится по принципу «и так сойдёт!», не «заморачиваются» такими «мелочами».

Изобретение одноразовых шприцев существенно снизило количество осложнений после инъекций, связанное с нарушениями асептики и антисептики, что несколько притупило бдительность врачей

Но… Растет (и, увы, уже не первое) новое поколение врачей, как ветеринарных, так и увы, гуманитарных, которое не привыкло внимательно читать толстые книжки, к тому же не предназначенные именно «для врачей». Ведь техника выполнения инъекций – это удел среднего персонала, нечего врачам такой «ерундой» заниматься, они думать должны, что с пациентом делать…

Кроме того, владельцы животных, которые учатся делать инъекции своим питомцам самостоятельно, тоже не всегда осведомлены о тонкостях этой процедуры, а научить их некому.

 

Всё чаще постинъекционные осложнения становятся немалой проблемой, особенно для владельцев кошек, и зачастую это связано именно с нарушением техники введения лекарственных препаратов.

Содержание статьи:

Какие же осложнения после инъекций встречаются наиболее часто?

Вот список тех осложнений, которые встречались в ветеринарной практике моей и моих коллег:

  • Инфильтрат в месте инъекции
  • Постинъекционнная саркома кошек
  • Абсцесс/флегмона в месте инъекции
  • Некроз окружающих тканей
  • Флебит
  • Парафлебит
  • Аллергическая реакция в месте введения
  • Пирогенная реакция
  • Аллергическая реакция системная
  • Воздушная эмболия сосуда
  • Жировая эмболия сосуда

Ниже мы разберём каждый из упомянутых в этом списке видов осложнений. Но, для начала, мы рекомендуем вам изучить общие правила введения лекарственных веществ, соблюдение которых существенно снижает вероятность возникновения любого постинъекционного осложнения.

Какие осложнения вызываются нарушением правил введения лекарственных препаратов

  • При нарушениях правил асептики и антисептики чаще всего наблюдаются следующие осложнения: воспалительный инфильтрат в месте инъекции, абсцесс и флебит.
  • При попадании раздражающих веществ в рыхлую соединительную ткань: воспалительный инфильтрат, стерильный абсцесс/флегмона, парафлебит или некроз тканей, а также постинъекционная саркома мягких тканей (особенно у кошек).
  • При попадании холодных веществ в ткани (особенно при использовании биопрепаратов, масляных растворов и суспензий): инфильтраты и постинъекционная саркома мягких тканей (особенно у кошек).
  • При нарушении техники извлечения иглы при введении раздражающих веществ и попадании этих веществ в толщу кожи: некроз кожи вокруг инъекционного канала, воспалительный инфильтрат.

  • При использовании просроченных или некачественных препаратов, а также при наличии индивидуальной чувствительности к препарату: аллергическая реакция в месте введения или системная, эозинофильный инфильтрат или пирогенная реакция.
  • При использовании препаратов, не предназначенных для внутрисосудистого введения или при нарушении техники внутрисосудистого введения препаратов: флебит, парафлебит, воздушная или жировая эмболия сосудов.

Таким образом, если у специалиста, выполняющего инъекции, возникает большое количество постинъекционных осложнений, необходимо срочно выполнить анализ техники производимых инъекций для выявления источника осложнений.

Инфильтрат в месте инъекции

Инфильтрат в месте инъекции может возникнуть в результате самых разных причин.

  • Если вводимое вещество обладает раздражающими свойствами (гипертонический раствор, избыточная кислотность или щелочность реакции и т.п.), то в ответ на введение такого вещества возникает воспалительная реакция.
  • Если при введении лекарственного вещества в зону инъекции попадают микроорганизмы, то в качестве ответной реакции на их внедрение возникает воспалительный процесс.
  • Если при введении лекарственного вещества на него возникает аллергическая реакция, то одним из её компонентов выступает воспалительная реакция в месте введения.

Воспалительная реакция проявляется усилением кровообращения в области введения препарата, выпотом жидкой части крови – серозного экссудата и выходом из кровеносных сосудов клеток иммунной защиты: нейтрофильных лейкоцитов, эозинофилов, лимфоцитов.

В обычной ситуации, даже если небольшая воспалительная реакция на введение лекарственного вещества присутствует, то это сопровождается выпотом серозного экссудата и выходом незначительного количества клеток. Этот выпот разбавляет введенный препарат, а усиленное кровообращение в месте реакции способствует быстрому всасыванию содержимого инфильтрата в кровь. Такой инфильтрат носит название серозного и быстро рассасывается.

 

Инфильтрат — уплотнение тканей, зачастую болезненное, в месте инъекции — это признак воспалительной реакции в месте введения лекарственного препарата.

Но бывает, что воспалительная реакция на введение препарата идет не так, как должно. Стадия выпота серозного экссудата и яркого усиления кровообращения сокращается, а воспалительные клетки выходят в большем количестве и дольше, чем это идёт при обычной воспалительной реакции.

  • Такое происходит, например, когда реакции организма ослаблены или извращены в результате болезни или стресса.
  • Такое происходит, когда вы вводите холодный препарат. В результате введения холодного препарата происходит реактивный спазм сосудов и быстрого рассасывания вводимого препарата не происходит.
  • Такое происходит тогда, когда доза вводимого в одно место препарата на масляной основе или в виде суспензии превышает возможности ткани по быстрому усвоению этого препарата.
  • Такое происходит тогда, когда сильное раздражение от введенного препарата вызывает гибель окружающих клеток и нарушение кровообращения в зоне введения.

Наиболее сильная воспалительная реакция наблюдается тогда, когда в рыхлую соединительную ткань (подкожную, околососудистую или межмышечную жировую клетчатку) попадает вещество, предназначенное для внутримышечного или внутривенного введения. Обильная капиллярная сеть, большие пространства между клетками и множество элементов соединительной ткани создаёт возможности для быстрого развития воспалительной реакции.

Но если реакции организма ослаблены, то яркого усиления кровообращения не происходит, а выход клеток лейкоцитарного ряда может растягиваться надолго. А вслед за лейкоцитами в зоне воспалительного инфильтрата начинают усиленно размножаться клетки соединительной ткани, надолго оставляя уплотнение в зоне воспалительной реакции.

Признаки асептического инфильтрата:

  • уплотнение в месте инъекции, которое растёт в течение 2-3 суток, а затем начинает постепенно уменьшаться и рассасываться
  • умеренная болезненность в зоне уплотнения
  • при внутримышечном введении — незначительное нарушение функции конечности (хромота), которая постепенно проходит
  • температура тела, как правило, в норме или слабо повышена,
  • изменений аппетита и жажды обычно не наблюдается (разве что у особо чувствительных пациентов)
  • нет чёткой границы между уплотнением и окружающими тканями уже к концу 4-5 суток

 

Инфильтрат остаётся надолго тогда, когда сила раздражения в месте инъекции превышает возможности организма по устранению последствий воспалительной реакции.

Как предотвратить образование инфильтратов

Не используйте для подкожного введения препараты, обладающие раздражающим действием. Используйте внутримышечное введение (кровообращение в мышцах сильнее, а элементов соединительной ткани меньше) или внутривенное введение (если это возможно, и обязательно в разведении) таких препаратов.

Грейте вводимые препараты. Это уменьшит раздражение окружающих тканей, предотвратит спазм капилляров и мелких сосудов в месте введения лекарства и ускорит рассасывание вводимого препарата.

Как бороться с инфильтратом

Если инфильтрат не сопровождается зудом и не растет в размерах, то с 3-5 дня после его образования для ускорения его рассасывания можно применять сухое тепло. Самый простой способ применения сухого тепла – это использование песка или крупной соли. Их можно греть на сковороде или в микроволновой печи и насыпать в тканный мешочек или просто в носок. Применять такую грелку следует по 15-20 минут несколько раз в день. Сухое тепло активизирует кровообращение и способствует скорому рассасыванию инфильтрата.

 

Если область инфильтрата зудит или сам инфильтрат продолжает увеличиваться в размерах, – тепло применять нельзя!

В этом случае стоит взять из области инфильтрата пункцию на цитологический анализ. По результатам этого анализа животному будет рекомендовано необходимое лечение.

Абсцесс/флегмона в месте инъекции

Если раздражение настолько сильное, что это вызывает гибель множества клеток в месте введения препарата или в область введения заносятся возбудители инфекции, то в ответ на это развивается гнойный воспалительный процесс.

Если этот процесс ограничен прочной демаркационной линией из нейтрофилов и гистиоцитов и не распространяется в окружающие ткани, то образуется абсцесс. Если же зона воспаления ограничивается только окружающими плотными тканями (кожей, фасциями), то такое воспаление носит название флегмоны – разлитого гнойного воспаления.

Признаки флегмоны и абсцесса на месте инъекции:

  • повышение местной и общей температуры,
  • нарастающая болезненность в месте инъекции и вокруг него,
  • увеличение и уплотнение припухлости в месте инъекции в первые дни с последующим размягчением по центру (абсцесс) или в нескольких местах (флегмона),
  • возможен отказ животного от корма, повышение или резкое снижение жажды, при флегмоне — признаки обезвоживания,
  • если укол сделан внутримышечно, то собака или кошка старается не пользоваться больной конечностью,
  • если укол подкожный, то нередко наблюдается «стекание» гнойного инфильтрата ниже места инъекции или его «растекание».

В любом случае гнойное воспаление (абсцесс или флегмона) отличается большей болезненностью и большими системными реакциями, чем асептический инфильтрат, который мы описывали выше.

Как предотвратить абсцесс и флегмону в месте инъекции
  • Строго соблюдайте правила асептики и антисептики. Мойте руки перед подготовкой к введению лекарств.
  • Не применяйте один шприц для последовательного введения нескольких лекарств.
  • Используйте стерильные препараты, не храните открытые ампулы. Если лекарство из одной ампулы планируется разделить на несколько инъекций, то лекарство сразу надо набрать в несколько шприцев и хранить их закрытыми в холодильнике.
  • Иглы от шприцев держите в колпачке до самого момента инъекции, не трогайте инъекционные иглы руками.
  • Место инъекции при внутримышечных и подкожных инъекциях обрабатывать антисептиком не обязательно, но развести руками или выстричь загрязненную шерсть в месте инъекции очень желательно. При внутривенных, внутриартериальных и внутрикостных инъекциях обработка места инъекции обязательна.
Как лечить гнойное воспаление в месте инъекции

Осуществлять такое лечение должен врач в зависимости от стадии гнойного воспаления. На начальных стадиях это могут быть новокаиновые блокады или другие методы физиотерапии, на более поздних – вскрытие и дренирование гнойной полости.

 

Продолжение следует…

Наталья Трошина, ветеринарный врач (DVM)

Что делать, если у ребенка припухло бедро после прививки

Ребенку сделали прививку от дифтерии, столбняка и коклюша в бедро. Вдруг через некоторое время появилась припухлость в месте укола. Конечно же, любые отклонения от нормы вызывают беспокойство, и вы идете к врачу. Врач успокаивает и говорит, что это пройдет, это такая реакция на прививку АКДС. Она возможна и описана в инструкции как допустимая постпрививочная реакция. Вы успокаиваетесь и ждете какое-то время, но что-то лучше не становится и как-то покраснело, затвердело то место на бедре, куда была введена прививка. Беспокойство побуждает вас пойти к хирургу.

Давайте поговорим о постпрививочном и постинъекционном инфильтрате. Что же думают практические врачи на эту тему?

Педиатры порой встречаются с местной реакцией на прививку именно на бедре, потому что прививки малышам от дифтерии, коклюша и столбняка делают именно в наружную поверхность бедра. На бедре после прививки у некоторых детей появляется припухлость, и размер этой припухлости может быть различным — от нескольких сантиметров до отека большей части боковой поверхности бедра. При этом малыш нормально себя ведет и место припухлости не болит.

Через какое-то время отечность проходит бесследно, или может сохраняться небольшое уплотнение в месте укола, которое ощущается как шишечка при прощупывании. Но и эта шишечка через какое-то время исчезнет. Вот именно такой сценарий благоприятен. Такая реакция происходит за счет местного иммунного ответа тканей на вакцину. Это постпрививочный небактериальный инфильтрат. Он не требует лечения — ни общего, ни местного.

Но вот другой вариант развития событий. Отек и затвердевание тканей в месте укола нарастают, и нет тенденции к их исчезновению даже спустя 7—10 дней. Здесь есть опасения, что безобидный постпрививочный инфильтрат может перейти в постинъекционный инфильтрат, который проходит несколько стадий развития — от катаральной до гнойной. В таких случаях надо вместе с врачом держать ситуацию под контролем. Здесь помогает ультразвуковое исследование мягких тканей и врачебное наблюдение в динамике. Только визуальный осмотр и данные УЗИ мягких тканей в помощь врачу помогут выбрать тактику лечения. Выбор стоит между консервативным лечением мазями или хирургическим лечением. Выжидательная тактика врача оправдана в том случае, если у ребенка нет болезненности и выделений в месте инъекции.

гематома, инфильтрат, абсцесс после укола / Медицинский журнал

Существует некоторое количество видов осложнений после внутримышечных либо подкожных инъекций: гематома, инфильтрат, абсцесс. С инфильтратами и гематомами можно попробовать совладать без помощи других, исцеление же абсцесса, в особенности, сопровождающегося сильными болями и увеличением температуры, должно проводиться только под наблюдением доктора.

Абсцесс после укола, произведенного как внутримышечно, так и подкожно, к огорчению, далековато не уникальность. От этого постинъекционного отягощения не стоит пробовать избавиться без помощи других, необходимо непременно обратиться к доктору.

Отягощения после уколов появляются у многих людей. Самое легкое из вероятных — гематома, маленькое кровоизлияние. Появляется она из-за попадания иглы в кровеносный сосуд, или в этом случае, когда лечущее средство вводят очень стремительно. Не успевая распространиться в тканях, оно сдавливает окрестные маленькие сосуды, из-за чего те могут разорваться. Гематома не небезопасна для здоровья пациента и может только представлять неудобство с эстетической точки зрения. Особенного исцеления она не просит, но можно испытать втирать в синяк мази — Троксевазин либо гепариновую, чтоб он резвее рассосался.

Часто после инъекций появляется инфильтрат, представляющий из себя уплотнение на месте укола. Обычно он возникает в тех случаях, когда при проведении манипуляции были нарушены правила асептики или использовалась неподходящая игла (к примеру, недлинной иглой, созданной для подкожных инъекций, вводили лечущее средство внутримышечно). В прежние времена, когда уколы делались многоразовыми шприцами, это отягощение появлялось намного почаще, потому что иглы с течением времени затуплялись. С возникновением же разовых шприцов их частота значительно уменьшилась. Не считая перечисленных обстоятельств, инфильтрат может появляться из-за неверного выбора места для инъекции или в итоге неоднократных уколов при продолжительном курсе исцеления.

Избавиться от инфильтрата можно при помощи как медикаментозных, так и традиционных средств. Неплохой эффект дают компрессы с магнезией, камфорным маслом, димексидом. Димексид непременно необходимо разводить водой (1:3). Из традиционных средств исцеления можно использовать капустный лист, разрезанный напополам и очищенный от колючек лист алоэ, печеный лук. Эти средства, так же, как и компрессы, обычно прикладывают к уплотнению на ночь. Многим помогает и йодная «сеточка»: ее необходимо «рисовать» на ягодице 3-4 раза в денек. При успешном и вовремя начатом лечении инфильтрат обычно рассасывается за несколько недель, не оставляя следов. Но если в месте инъекции появляется болезненное уплотнение, сопровождающееся гиперемией (покраснением), заниматься самолечением ни при каких обстоятельствах нельзя! Такое воспаление после укола уже просит консультации доктора, потому что на его месте может появиться абсцесс.

Абсцесс после укола, исцеление которого следует доверять только спецам — одно из более небезопасных постинъекционных осложнений. Место укола при всем этом становится жарким и при надавливании на него чувствуется боль, периодически достаточно мощная. Обычно, в данном случае имело место нарушение стерильности: абсцесс после укола возникает вследствие проникания в ткани гноеродных микробов. Чем ранее пациент обратится к спецу, тем лучше: почти всегда современные препараты позволяют одолеть такое воспаление на исходной стадии. До консультации с доктором не следует без помощи других использовать никаких процедур (холодовых, термических), нельзя массировать болезненную область или втирать в нее фармацевтические средства — все эти меры могут привести к распространению абсцесса.

Абсцесс после укола небезопасен, сначала, своими отягощениями: у хворого увеличивается температура, в более томных случаях может появиться сепсис. Течение заболевания зависит, сначала, от времени воззвания за мед помощью, также от общего состояния организма: при сниженном иммунитете абсцессы хоть какой природы протекают тяжелее. Найти, как конкретно вылечивать абсцесс после укола у данного пациента, может только хирург, исходя из данных зрительного осмотра и общего состояния хворого.

До начала гнойного расплавления тканей при постинъекционных абсцессах обычно назначают ограниченное исцеление: физиопроцедуры (УВЧ), прием лекарств. В осложненных же случаях показана операция — вскрытие абсцесса под местным наркозом. Потом проводится курс исцеления с применением антивосполительных и обезболивающих препаратов, каждодневные перевязки. После очищения раны от гноя употребляются мази и гели, содействующие заживлению тканей (Солкосерил, Куриозин, Бепантен). При условии своевременного воззвания к спецу постинъекционный абсцесс излечивается довольно стремительно и без осложнений.

надкостничных инъекций (местная инфильтрация) | Местная анестезия в детской стоматологии | Курс непрерывного образования

Надкостничная инъекция (широко известная как местная инфильтрация) показана всякий раз, когда стоматологические процедуры ограничиваются определенной областью верхней или нижней челюсти. Концевые окончания нервов, иннервирующих область, анестезируются. Показаниями являются пульповая анестезия всех зубов верхней челюсти (постоянных и первичных), передних зубов нижней челюсти (первичных и постоянных) и моляров нижней челюсти, когда лечение ограничено одним или двумя зубами.Он также обеспечивает анестезию мягких тканей в качестве дополнения к регионарной блокаде. Противопоказаниями являются инфекция или острое воспаление в области инъекции и в местах, где плотная кость покрывает вершины зубов, то есть постоянные первые моляры у детей. Он не рекомендуется для больших участков из-за необходимости вводить несколько игл и необходимости вводить большие объемы местного анестетика, что может привести к токсичности.

Местная инфильтрация моляров нижней челюсти

В ряде исследований сообщалось об эффективности инъекции раствора местного анестетика в слизисто-буккальную складку между корнями основных моляров нижней челюсти.Q23.При сравнении эффективности инфильтрации нижней челюсти с анестезией с блокадой нижней челюсти, было принято общее мнение, что эти два метода были одинаково эффективны для восстановительных процедур, но блокада нижней челюсти была более эффективной для пульпотомии и экстракции, чем инфильтрация нижней челюсти. Инфильтрацию нижней челюсти следует рассматривать в ситуациях, когда требуется выполнить двусторонние восстановительные процедуры без анестезии языка. Двусторонняя анестезия языка неудобна как для детей, так и для взрослых.

Местная инфильтрация резцов нижней челюсти

Показания к инфильтрации резцов нижней челюсти:

  • Для дополнения блокады нижнего альвеол, когда желательна анестезия в общем квадранте.
  • Удаление поверхностного кариеса резцов нижней челюсти или удаление частично расслаивающегося первичного резца.

Если планируется лечение квадранта с вовлечением передних и задних зубов, необходима инфильтрация нижней челюсти для анестезии терминальных концов нижних альвеолярных нервов, которые пересекают среднюю линию от контралатерального квадранта.

IV Осложнения — неотложная медицинская помощь и осложнения | Модуль 1: Расширенный контроль боли и седация

.

Неотложная медицинская помощь и осложнения

IV Осложнения

Осложнения получения I.V. может включать инфильтрацию, гематому, воздушную эмболию, флебит, внесосудистое введение лекарств и внутриартериальную инъекцию. Внутриартериальная инъекция встречается реже, но не менее опасна.

Проникновение

Инфильтрация — это инфильтрация жидкости и / или лекарства вне внутрисосудистого пространства в окружающие мягкие ткани.Обычно вызвано неправильным размещением иглы или ангиокатализатора за пределами просвета сосуда. Клинически вы заметите отек мягких тканей, окружающих капельницу, и кожа станет прохладной, упругой и бледной. Небольшие количества жидкости для внутривенного вливания будут иметь незначительные последствия, но некоторые лекарства даже в небольших количествах могут быть очень токсичными для окружающих мягких тканей.

Гематома

Гематома возникает при утечке крови из сосуда в окружающие мягкие ткани.Это может произойти, когда внутривенный ангиокатетер проходит более чем через одну стенку сосуда или если давление не прикладывается к месту внутривенного вливания при удалении катетера. Гематому можно контролировать с помощью прямого давления, и она рассосется в течение 2 недель.

Воздушная эмболия

Воздушная эмболия возникает в результате попадания большого объема воздуха в вену пациента через внутривенную вену. набор для администрирования. I.V. трубка вмещает около 13 куб.см воздуха, и пациент обычно может переносить до 1 куб.см на килограмм веса воздуха; маленькие дети подвергаются большему риску.Воздушную эмболию легко предотвратить, убедившись, что все пузырьки воздуха выходят из внутривенного вливания. НКТ; К счастью, это крайне редкое осложнение.

Флебит и тромбофлебит

Чаще встречаются флебиты и тромбофлебиты. Флебит — это воспаление вены, которое возникает из-за pH агента, вводимого во время внутривенного введения, в то время как тромбофлебит относится к воспалению, связанному с тромбом.И то, и другое чаще встречается на тыльной стороне кисти, чем на переднекубитальной фасции, и может возникать, особенно у госпитализированных пациентов, у которых внутривенная инфузия. может быть в течение нескольких дней, когда использование ангиокатетера, в отличие от иглы, может увеличить риск флебита, поскольку металлическая игла менее раздражает эндотелий. (Иглы обычно используются для кратковременного внутривенного доступа, продолжительностью менее трех часов, в то время как ангиокаты используются в течение более длительных периодов времени.) Сам по себе инфузат может вызвать флебит и может вызывать раздражение кожи.Пациенты пожилого возраста также более подвержены флебиту.

Лечение, как правило, заключается в возвышении этого участка, применении теплых компрессов и введении пациенту нестероидных препаратов. Антикоагулянты и антибиотики обычно не требуются.

Внесосудистая инъекция

Внесосудистая инъекция лекарства может вызвать боль, замедленное всасывание и / или повреждение тканей (если pH вводимого агента слишком высок или слишком низок).Если были введены большие объемы, а кожа приподнята и выглядит ишемической, то следует ввести 1% прокаина. Прокаин — это сосудорасширяющее средство, которое улучшит кровоснабжение как области, так и венозный отток.

Внутриартериальная инъекция

Внутриартериальная инъекция происходит редко, но гораздо более критична. Самая важная мера — это профилактика, убедившись, что игла введена в вену. Помните, что вены более поверхностны, чем артерии.Если вы канюлируете артерию, ярко-красная кровь должна закачиваться обратно в ангиокардию, чего не будет видно при канюлировании вены. Внутриартериальная инъекция часто вызывает артериальный спазм и, в конечном итоге, потерю конечности, обычно из-за гангрены.

В случае внутриартериальной инъекции первостепенное значение имеет распознавание; наблюдайте за цветом кожи, наблюдайте за наполнением капилляров и ощущайте радиальный пульс. Наполнение капилляров, которое можно наблюдать, сжимая кончик пальца, а затем наблюдая за возвращением красного цвета, является отражением перфузии.Если наполнение капилляров уменьшается, то уменьшается кровоснабжение этой конечности. Лечение: в случае внутриартериальной инъекции серьезные проблемы представляют внутривенные препараты, а не внутривенное введение. решение. Оставьте иглу в артерии и медленно введите примерно 10 СС однопроцентного новокаина. Прокаин — сосудорасширяющее средство. Он слабокислый, с pH 5, и будет противодействовать только что введенным щелочным препаратам. После лечения пациент должен быть госпитализирован, и часто может потребоваться блокада симпатического нерва.Эндартерэктомия и гепаринизация также могут потребоваться для предотвращения дальнейших осложнений.

Примечание о кислороде

Лекарство номер один для оказания неотложной помощи в офисе — это не адреналин, атропин или диазепам, для пациентов с судорогами это КИСЛОРОД. Поэтому важно всегда быть готовым к вентиляции пациента 100% кислородом. Подготовка включает в себя знание того, где находится ваш 100% -ный источник кислорода (должен быть легкодоступным), знать, что у вас есть амбубаг, и знать, как доставить кислород с помощью положительного давления в случае чрезвычайной ситуации.

Инфильтративная анестезия в офисе

1. Робертс Дж. Р., Хеджес Дж. Р., ред. Клинические процедуры в неотложной медицине. 5-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс / Эльзевир; 2010: 490–493 ….

2. Пфеннингер Дж. Л., Мой Дж. Блокады периферических нервов и полевые блоки. В: Pfenninger JL, Fowler GC, eds. Процедуры Пфеннингера и Фаулера для первичной медицинской помощи. 2-е изд. Сент-Луис, Миссури: Мосби; 2003: 37–45.

3. Дзубов Л.М., Халперн AC, Лейден Дж. Дж., Гроссман Д., Макгинли К.Дж.Сравнение предоперационных препаратов для кожи лица. Дж. Ам Акад Дерматол . 1988. 19 (4): 737–741.

4. Becker DE, Рид К.Л. Основы местной анестезиологической фармакологии. Анест Прог . 2006. 53 (3): 98–108.

5. Финк BR. Длинный и короткий блок проводимости. Анест Анальг . 1989. 68 (5): 553–555.

6. Tetzlaff JE. Фармакология местных анестетиков. Anesthesiol Clin Северная Америка .2000; 18 (2): 217–233, т.

7. Ачар С., Кунду С. Принципы офисной анестезии: часть I. Инфильтративная анестезия. Ам Фам Врач . 2002. 66 (1): 91–94.

8. МакКрайт А., Стивен М. Местная и региональная анестезия. В: King C, Henretig FM, ред. Учебник детских процедур. 2-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2008.

9. Салам Г.А. Регионарная анестезия при офисных процедурах: часть I. Операции на голове и шее. Ам Фам Врач . 2004. 69 (3): 585–590.

10. Лю В., Ян Х, Ли С, Мо А. Неблагоприятные лекарственные реакции на местные анестетики: систематический обзор. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol . 2013. 115 (3): 319–327.

11. Giovannitti JA, Беннетт CR. Оценка аллергии на местные анестетики. Дж. Ам Дент Ассо . 1979. 98 (5): 701–706.

12. González-Delgado P, Антон Р., Сориано V, Запатер П, Нивейро Э.Перекрестная реактивность среди местных анестетиков амидного типа в случае аллергии на мепивакаин. J Исследование Allergol Clin Immunol . 2006. 16 (5): 311–313.

13. Беркун Ю., Бен-Цви А, Леви Y, Галили Д, Шалит М. Оценка побочных реакций на местные анестетики: опыт с 236 пациентами. Ann Allergy Asthma Immunol . 2003. 91 (4): 342–345.

14. Галл H, Кауфманн Р, Kalveram CM.Побочные реакции на местные анестетики: проанализировано 197 случаев. Дж. Клин Иммунол . 1996. 97 (4): 933–937.

15. Speca SJ, Бойнс С.Г., Кадди МА. Аллергические реакции на местные анестетики. Дент Клин Норт Ам . 2010. 54 (4): 655–664.

16. Бернарс С.М., Kopacz DJ. Влияние адреналина на клиренс лидокаина in vivo: исследование микродиализа на людях. Анестезиология .1999. 91 (4): 962–968.

17. Sinnott CJ, Когсвелл LP III, Джонсон А, Стрихарц ГР. О механизме, с помощью которого адреналин усиливает блокаду периферических нервов лидокаином. Анестезиология . 2003. 98 (1): 181–188.

18. Тодд К., Берк WA, Хуанг Р. Влияние локализации тела и добавления адреналина на продолжительность действия местного анестетика. Энн Эмерг Мед . 1992. 21 (6): 723–726.

19. Лалонде DH, Lalonde JF. Обсуждение. Не использовать адреналин в цифровых блоках: миф или правда? Часть II. Ретроспективный обзор 1111 случаев. Пласт Реконстр Сург . 2010. 126 (6): 2035–2036.

20. Лалонде Д., Белл М, Бенуа П., Спаркс G, Денклер К, Чанг П. Многоцентровое проспективное исследование 3110 последовательных случаев планового использования адреналина в пальцах и руках: клиническая фаза проекта Далхаузи. J Ручная хирургия Am . 2005. 30 (5): 1061–1067.

21. Мук А.Е., Бебарта В.С., Борис DJ, Морган DL. Шесть лет цифровых инъекций адреналина: отсутствие значительных местных или системных эффектов. Энн Эмерг Мед . 2010. 56 (3): 270–274.

22. Нат С, Häggmark S, Йоханссон Г, Рейз С. Дифференциальная депрессивная и электрофизиологическая кардиотоксичность местных анестетиков: экспериментальное исследование с особым вниманием к лидокаину и бупивакаину. Анест Анальг . 1986. 65 (12): 1263–1270.

23. Розен М.А., Тигпен JW, Шнидер С.М., Foutz SE, Левинсон Г, Койке М. Кардиотоксичность, вызванная бупивакаином, у овец с гипоксией и ацидозом. Анест Анальг . 1985. 64 (11): 1089–1096.

24. Альстром К.К., Frodel JL. Местные анестетики при пластических процедурах лица. Otolaryngol Clin North Am . 2002; 35 (1): 29–53, v – vi.

25.Фланаган Х.Л., Датта S, Ламберт Д.Х., Гиссен А.Дж., Covino BG. Влияние беременности на бупивакаин-индуцированную блокаду проводимости изолированного блуждающего нерва кролика. Анест Анальг . 1987. 66 (2): 123–126.

26. Santos AC, Педерсен H, Хармон Т.В., и другие. Меняет ли беременность системную токсичность местных анестетиков? Анестезиология . 1989; 70 (6): 991–995.

27. Strazar AR, Лейнс П.Г., Lalonde DH.Сведение к минимуму боли от инъекции местной анестезии. Пласт Реконстр Сург . 2013. 132 (3): 675–684.

28. Cepeda MS, Цорцопулу А, Такри М., Худцова Дж., Арора Ганди П., Шуман Р. Регулировка pH лидокаина для уменьшения боли при инъекции. Кокрановская база данных Syst Rev . 2010; (12): CD006581.

29. Маламед СФ, Тавана С, Фалькель М. Более быстрое начало и более удобная инъекция подщелачиваемого 2% лидокаина с адреналином 1: 100 000. Компенд Контин Образов Дент . 2013; 34 (спец. № 1): 10–20.

30. Велч М.Н., Czyz CN, Калвериски К, Holck DE, Михора Л.Д. Двойное слепое двустороннее сравнение боли при одновременной инъекции 2% лидокаина и забуференного 2% лидокаина для периокулярной анестезии. Офтальмология . 2012. 119 (10): 2048–2052.

31. Хоган М.Э., vanderVaart S, Перампаладас К, Мачадо М, Эйнарсон Т.Р., Таддио А.Систематический обзор и метаанализ влияния согревающих местных анестетиков на боль при инъекции. Энн Эмерг Мед . 2011; 58 (1): 86–98, e1.

32. Петерфройнд РА, Датта S, Ostheimer GW. Регулировка pH растворов местных анестетиков бикарбонатом натрия: лабораторная оценка ощелачивания и осаждения. Рег Анест . 1989. 14 (6): 265–270.

33. Cheney PR, Мольцен Г, Тандберг Д. Влияние буферизации pH на уменьшение боли, связанной с подкожной инфильтрацией бупивикаина [опубликованная поправка опубликована в Am J Emerg Med.1991; 9 (4): 410]. Am J Emerg Med . 1991. 9 (2): 147–148.

34. Джонс Дж. С., Плзак Ц, Винн Б.Н., Мартин С. Влияние регулирования температуры и pH бупивакаином для внутрикожной анестезии. Am J Emerg Med . 1998. 16 (2): 117–120.

35. Канакарадж М, Шанмугасундарам Н, Чандрамохан М, Каннан Р., Перумал СМ, Нагендран Дж. Регионарная анестезия в челюстно-лицевой и челюстно-лицевой хирургии. J Pharm Bioallied Sci . 2012; 4 (приложение 2): S264 – S269.

36. Каркут Б, Читатель А, Барабан М, Nusstein J, Бек М. Сравнение эффективности местной анестезии при внеротовой и внутриротовой блокаде подглазничного нерва. Дж. Ам Дент Ассо . 2010. 141 (2): 185–192.

37. Линч М.Т., Syverud SA, Шваб Р.А., Дженкинс Дж. М., Эдлич Р. Сравнение интраорального и чрескожного доступов при блокаде подглазничного нерва. Acad Emerg Med . 1994; 1 (6): 514–519.

38. Syverud SA, Дженкинс Дж. М., Шваб Р.А., Линч MT, Кнуп К, Тротт А. Сравнительное исследование чрескожной и внутриротовой техники блокады подбородочного нерва. Acad Emerg Med . 1994. 1 (6): 509–513.

39. Chale S, Певица Эй Джей, Маркини С, Макбрайд MJ, Кеннеди Д. Цифровая анестезия по сравнению с местной анестезией при разрывах пальцев: рандомизированное контролируемое исследование. Acad Emerg Med . 2006. 13 (10): 1046–1050.

40. Латифзай К, Сайты БД, Коваль KJ. Ортопедическая анестезия-часть 2. Общие методы регионарной анестезии в ортопедии. Булл Нью-Йоркский университет Госпиталь Дис. . 2008. 66 (4): 306–316.

Для чего используются инъекции кортикостероидов?

Для чего они используются?

Инъекции кортикостероидов могут быть назначены при остеоартрите, когда противовоспалительное лечение и анальгетики не помогли снять обострение застойной болезни.

В целом инъекции кортикостероидов дают хорошие результаты с учетом того, что большая часть введенного препарата остается в суставе. Он снимает боль и отек в течение нескольких часов или дней. Его эффект длится от нескольких дней до одного или двух месяцев в зависимости от каждого конкретного случая.
Кортикостероидная инфильтрация — это метод выбора при запущенном остеоартрите, особенно в коленном суставе, где сустав является поверхностным и легко прокалывается.

Как они работают?

Кортикостероидная инфильтрационная терапия проводится в кабинете врача .Этот метод включает введение в сустав противовоспалительного препарата на основе кортизона.
Вы должны знать, что инъекция кортикостероидов, которую часто пугают, не повредит больше, чем анализ крови. Однако возможно, а иногда и полезно заранее получить местный анестетик.

Какие меры предосторожности необходимо соблюдать?

Не перегружайте сустав (суставы) после инъекции кортикостероидов.Иногда боль усиливается после введения кортикостероидов.
Эта проблема исчезает самопроизвольно через несколько часов и не является противопоказанием для дальнейших инъекций кортикостероидов.

Однако при любой боли, которая возникает через 48 часов после инъекции кортикостероидов, вам следует немедленно обратиться к врачу, чтобы исключить потенциальную инфекцию. Даже если риск этого очень низок (1 случай из 50 000 инъекций кортикостероидов), вам необходимо проявлять особую бдительность.

Нет смысла планировать специальную диету: кортизон, вводимый путем местной инъекции в сустав, почти не попадает в кровоток и, следовательно, не приводит к увеличению веса. Однако, если вы страдаете диабетом, это может привести к временному дисбалансу.

Рекомендуется не более трех инъекций кортикостероидов в год на сустав. просто потому, что если первые три не дали достаточного эффекта, четвертая, вероятно, не будет более эффективной.

Запишите дату, используемый продукт и эффективность инъекций кортикостероидов в журнале мониторинга или в медицинской карте.

Внутрисуставная и околосуставная инфильтрация местных анестетиков

Йохан Редер и Ульрих Дж. Спренг

ВВЕДЕНИЕ

Инфильтрация или закапывание местных анестетиков вокруг и в сустав в качестве обезболивающего средства при послеоперационной боли в суставах используется уже несколько десятилетий. Однако интерес к местной инфильтрационной анальгезии (ЛИА) возобновился, отчасти благодаря работе Керра и Кохана в 2008 году, которые продемонстрировали превосходную анальгезию после тотального артропластики коленного или тазобедренного сустава с расширенной разбавленной инфильтрацией местной анестезии эпинефрином и кеторолаком. добавлены и повторные инъекции через внутрисуставные катетеры.Интерес к использованию LIA в хирургии коленного и тазобедренного суставов может быть также связан с отсутствием более простых альтернатив регионарной анестезии, которые существуют для других суставов. Например, обезболивание после операции на плече и верхней конечности может быть выполнено с помощью простой однократной инъекции в плечевое сплетение, тогда как обезболивание тазобедренных и коленных суставов требует множественных и более сложных с технической точки зрения блокад нервов. Кроме того, хотя двигательная слабость является обычным явлением при блокаде нерва, инфильтрационная анальгезия обычно сохраняет двигательную функцию.

КОНЦЕПЦИЯ МЕСТНОЙ ИНФИЛЬТРАЦИИ


АНАЛЬГЕЗИЯ

Есть три основных компонента концепции LIA: большой объем разбавленного местного анестетика длительного действия; нелокальные анестетические адъюванты; и болюсные катетерные инъекции (пополнения) в течение 1–3 дней.

Большой объем разбавленного препарата длительного действия


Анестетик

Проблема с инфильтрацией местного анестетика при большой хирургической операции заключается в том, что необходимо инфильтрировать множество различных структур и слоев. При этом требуется определенный минимальный объем местного анестетика, чтобы эффективная местная инфильтрация охватила все соответствующие структуры.При обычных концентрациях растворов местных анестетиков такие большие объемы несут неприемлемый риск системной токсичности (см. Системная токсичность местных анестетиков). Однако анестезия мелких нервных окончаний в суставах и вокруг них не требует местной анестезии высокой концентрации. Таким образом, можно снизить концентрацию местного анестетика и увеличить объем, сохраняя общую дозу в безопасных пределах. Кроме того, поскольку основные суставы лишены крупных кровеносных сосудов, риск непреднамеренного введения большого болюса непосредственно в кровоток невелик.

Нелокальные адъюванты анестетиков

Поскольку осторожные инъекции местного анестетика делаются близко к месту хирургической травмы, существует возможность воздействия на источник боли, вызванный местным воспалением и болью, для обеспечения эффективного лечения, близкого к источнику боли. Это альтернатива системному подходу к обезболиванию, при котором требуется потенциально более высокая общая доза лекарственного средства и который несет в себе более высокий потенциал общих побочных эффектов. Были использованы нелокальные анестетические адъюванты, такие как противовоспалительные агенты, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП — традиционные или ингибиторы циклооксигеназы [COX] 2) и стероиды, а также опиоиды и кетамин.Однако роль адреналина или клонидина в смеси LIA изучена недостаточно. Хотя оба препарата оказывают обезболивающее действие на спинномозговые рецепторы α2 при эпидуральном или спинномозном введении, нет документации о каком-либо специфическом обезболивающем эффекте или целевом механизме этих препаратов при периферическом применении. Адреналин часто эмпирически включается «на всякий случай» из-за возможности продлить действие других местных активных препаратов, поскольку их выведение из местного участка задерживается из-за сужения сосудов, вызванного адреналином.

Пополнение катетера на 1-3 дня

Местные анестетики длительного действия, используемые для инфильтрации, периоперационных инъекций и инфильтрации, имеют ограниченный срок действия и исчезают в течение нескольких часов после инъекции. Поскольку повторная инъекция местного анестетика болезненна или неудобна, один из подходов состоит в том, чтобы оставить один или несколько катетеров в ране или суставе, чтобы обеспечить носитель для болюсов или непрерывной инфузии местных анестетиков. Однако использование катетеров при замене большого сустава вызывает споры из-за возможности инфицирования.Рутинное использование катетера также оспаривается в Соединенных Штатах недавней разработкой и одобрением FDA депо-бупивакаина длительного действия (липосомальный бупивакаин), хотя роль и потенциал этого препарата в концепции LIA требуют более тщательного изучения.

ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ОБ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ЛОКАЛЬНОЙ ИНФИЛЬТРАЦИОННОЙ АНАЛЬГЕЗИИ

Как это часто бывает с новыми методами и техниками, первоначальный энтузиазм по поводу ЛИА, выраженный в клинической практике, профессиональных собраниях и описаниях случаев 1, требует тщательного изучения на основе фактов, прежде чем можно будет дать рекомендации для повседневного клинического использования.Следующие важные вопросы требуют тщательного изучения:

1. Достаточно ли эффективен метод?
2. Какие компоненты нового метода эффективны?
3. Чем отличается LIA от других распространенных методов с точки зрения безопасности, качества и стоимости?

Если новый метод тестируется как компонент мультимодального режима и демонстрирует превосходство над контролем, у нас может быть ответ на первый вопрос, но вопросы 2 и 3 остаются без ответа. Следующие логические шаги — провести тестирование каждого компонента индивидуально (оставив все остальное неизменным и стандартизированным) в контролируемых и стандартизированных условиях, чтобы выяснить, какие компоненты мультимодального протокола действительно полезны.LIA следует сравнивать с лучшими потенциальными альтернативами, используемыми в оптимальных условиях: интратекальные опиоиды, эпидуральная анальгезия, блокада бедренного нерва, другие нервные блокады или просто оптимальная мультимодальная анальгезия, включая инфильтрацию раны местной анестезией. Мы действительно знаем, что инфильтрация местных анестетиков обеспечивает обезболивание после операции по замене коленного сустава, если предположить, что местный анестетик умело проникает во все соответствующие ткани. В исследовании лечения грыжи с помощью инфильтрационной анальгезии бупивакаином Aasboe et al. Показали улучшение обезболивания в течение 1 недели после процедуры.Тем не менее, такие результаты в некоторой степени относятся к конкретной процедуре и не воспроизводятся другими с LIA. В исследовании Andersen et al., Посвященного артропластике коленного сустава, предоперационная инфильтрация ропивакаином превосходила плацебо через 6 часов, но не через 24 часа. Успех LIA может зависеть от того, насколько обширна техника локальной инфильтрации с точки зрения включения всех соответствующих структур, а не только поверхностных слоев раны. При использовании всех новых концепций необходимо найти баланс между быстрым внедрением преимуществ в повседневную практику и ожиданием объективной документации от качественных исследований.Проведенные до сих пор исследования эффективности LIA не обладают достаточной мощностью, стандартизацией или качеством, чтобы дать четкий ответ или даже предоставить качественные объединенные данные для метаанализов.

Одна из причин недостаточности доказательств заключается в том, что рандомизированные слепые исследования, включающие ЛИА, довольно сложно спланировать, потому что все инъекции, катетеры и повторное наполнение также должны выполняться в группе плацебо. Даже в этом случае такая группа плацебо не будет актуальной, потому что в клинической практике инъекции физиологического раствора в раневые структуры и катетеры не будут происходить, и тем не менее инъекции физраствора сами по себе могут иметь обезболивающее действие.Это связано с тем, что инфильтрация физиологического раствора в коленный сустав оказывает обезболивающее, возможно, за счет охлаждения и разбавления воспалительных местных белков или плацебо. Поскольку существует множество факторов, которые мешают, идеальные исследования эффективности LIA должны касаться только одного или нескольких конкретных вопросов одновременно, контролируя или стандартизируя другие. Такие конкретные элементы включают один конкретный тип хирургии, системный контроль всех активных препаратов в смеси ЛИА, а также имитацию инфузий или добавок плацебо при тестировании послеоперационной ЛИА.Обезболивающие эффекты кеторолака и ропивакаина при системном применении хорошо известны. Аналогичным образом, внутрисуставное введение также приведет к системной абсорбции и системным эффектам. Следует помнить, что ЛИА никогда не может быть стандартизирован как определенная доза одного внутривенного препарата или специфическая блокада нерва по нескольким причинам.

Во-первых, разные типы хирургических вмешательств и суставов различаются по анатомическому составу, переносимости и распространенности ЛИА, а также степени послеоперационной боли.Во-вторых, различия в методах инфильтрации могут влиять на анальгетический эффект. Клиническое впечатление предполагает, что утренняя инъекция на следующий день после операции, по-видимому, оказывает обезболивающее действие на пациентов, страдающих от боли, хотя это не было убедительно продемонстрировано в контролируемых исследованиях. Это может быть связано с тем, что контрольные пациенты в исследованиях обычно получают инъекцию плацебо и часто испытывают боль от слабой до умеренной и, следовательно, не имеют большой потенциальной или статистической силы для демонстрации улучшений для всей группы.Важны еще два аспекта клинической интерпретации исследований: если контрольная группа получает эффективный мультимодальный режим обезболивания, приводящий к низким показателям боли, это затрудняет демонстрацию дополнительных преимуществ нового метода. Однако, если новый метод столь же эффективен, но не лучше, это не означает, что новый метод бесполезен. Напротив, здесь просто предоставляется выбор из двух разных методов с разным профилем побочных эффектов, рисками, а также практическими и экономическими аспектами.Преимущества LIA могут заключаться в различных аспектах сестринского ухода, меньшей необходимости в соблюдении пациентом режима лечения, более низкой общей дозе НПВП, меньшей потребности в опиоидах, меньшей потребности в габапентиноидах и их потенциальных побочных эффектах и ​​т. Д. Тем не менее, количество пациентов во многих исследованиях слишком мало, чтобы рассматривать вопросы безопасности и менее частых побочных эффектов. Исследования должны тщательно изучать серьезные, но редкие побочные эффекты, а также то, как использовать LIA в качестве инструмента для улучшения реабилитации, сокращения времени пребывания в больнице и достижения лучшего функционального результата.

Какие существуют альтернативы ЛИА для артропластики коленного или тазобедренного сустава? С точки зрения «наиболее эффективного» обезболивания трудно добиться лучшего обезболивания с помощью эпидуральной анальгезии. Однако эпидуральная анальгезия не дает никаких обезболивающих эффектов после периода активного использования. Кроме того, во время обезболивающего лечения этот метод требует значительных ресурсов и ухудшает мобилизацию и физиотерапию. Также существует риск задержки мочи, гипотонии и эпидуральной гематомы. Блокада бедренного нерва при артропластике коленного сустава обеспечивает более специфическое лечение, но не охватывает все нервы, участвующие в иннервации коленного сустава, и приводит к слабости четырехглавой мышцы.

Как и эпидуральная блокада, этот метод может быть связан с очень редким, но серьезным повреждением нервов. В недавнем исследовании, сравнивающем LIA и бедренную блокаду при артропластике коленного сустава, Affas et al. Показали меньшую боль при активности LIA через 24 часа и преимущество с точки зрения простоты выполнения и более низких затрат. Другие блокады нервов могут обеспечить более целенаправленное обезболивание на одном колене без моторного блока, например, блокада приводящего канала подкожного и запирательного нервов. Интратекальный опиоид, использованный в исследовании Essving et al, также может быть полезным.Морфин оказался лучшим лекарством с точки зрения пролонгированного действия после однократного укола. Однако доза выше 0,1 мг может в некоторых случаях продлить эффект, но с более высоким риском побочных эффектов. Экспертная, основанная на фактических данных рекомендация для конкретной процедуры по артропластике коленного сустава (см. Http://www.postoppain.org/image.aspx?imgid=654) представляет собой комбинацию либо спинномозговой анестезии без опиоидов, либо общей анестезии с блокадой бедренной кости. первый выбор для анестезии. Любой из них следует дополнить ацетаминофеном плюс НПВП и опиоидом для снятия боли.Рекомендация избегать интратекального введения морфина была основана на тошноте в исследовании с дозой морфина 0,25 мг и может не иметь отношения к дозе 0,1 мг, использованной Essving et al. Хотя некоторые из них используются, нет убедительных данных о том, что стероиды или габапентиноиды обладают дополнительным обезболивающим действием.

ВОЗМОЖНЫЕ И ДОКУМЕНТИРОВАННЫЕ ЗА И ПРОТИВ МЕСТНОЙ ИНФИЛЬТРАЦИОННОЙ АНАЛЬГЕЗИИ И АЛЬТЕРНАТИВЫ

Плюсы

Основным преимуществом LIA является отсутствие двигательных нарушений, которые часто наблюдаются при альтернативных методах блокады нервов, таких как блокада бедренного или седалищного нерва или эпидуральная анальгезия.При ЛИА также существует незначительный риск образования гематомы, что является опасным осложнением глубоких блокад, таких как поясничная блокада или эпидуральная анальгезия. Кроме того, ЛИА не противопоказана в случаях повышенного риска кровотечений по другим причинам, например, при терапевтической антикоагуляции, ингибировании тромбоцитов или даже при использовании традиционных НПВП или ацетилсалициловой кислоты в низких дозах. Еще один аргумент в пользу LIA — его простота; инфильтрация может быть сделана хирургом во время операции или анестезиологом с помощью ультразвука.Послеоперационная установка одного или нескольких катетеров может быть легко выполнена медсестрой в палате.

Минусы

Некоторые из конкретных недостатков LIA связаны с потенциальной опасностью подачи сильнодействующего препарата вблизи чувствительных структур суставов. Местный анестетик может быть нейротоксичным для мелких нервов при повторном введении, хотя доказано, что разбавленный ропивакаин безопасен в течение 2–3 дней непрерывной инфузии. Более серьезное беспокойство может вызывать хондротоксический эффект, особенно бупивакаина.Поскольку в большинстве операций по замене тазобедренного и коленного суставов хрящ удаляется как часть процедуры, это соображение может не иметь практического значения. Добавление НПВП, ингибиторов ЦОГ-2 или глюкокортикоидов может замедлить или ухудшить заживление или рост тканей, хотя практическое воздействие еще не было продемонстрировано в клинических исследованиях на людях у пациентов, перенесших протезирование тазобедренного или коленного сустава. Было высказано опасение относительно возможности повышенного риска заражения ЛИА. Эта проблема возникает в основном из-за послеоперационного использования катетера с риском заражения от нескольких инъекций, а также миграции бактерий по постоянному катетеру, а не из-за стерильной инфильтрации, сделанной во время операции.Также предполагается, что адреналин может затруднять кровообращение, оксигенацию и функцию макрофагов. Чтобы свести к минимуму риск заражения, важно соблюдать строгие асептические процедуры при доливке и повторном наполнении инфузий.

МЕСТНАЯ ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ АНАЛГЕЗИЯ ПРИ АРТРОПЛАСТИКЕ БЕДРА

Кехлет и др. Провели обзор шести доступных исследований в 2011 году, тогда как Маккарти и Йохом расширили обзор, включив дополнительные дополнительные исследования. С тех пор были опубликованы два исследования Рикалайнен-Салими и Мерфи и др.В ранних исследованиях Kerr, Kohan et al и Otte et al сообщалось о благоприятном обезболивании и быстрой мобилизации с помощью LIA; однако контрольных групп не было. В исследованиях Parvataneni et al и Busch et al, LIA сравнивали с внутривенной опиоидной анальгезией. В обоих исследованиях сообщалось о более низких показателях боли при ЛИА; исследование Parvataneni et al. сократило время пребывания в больнице на 1 день с помощью LIA. В четырех исследованиях сравнивали ЛИА с плацебо.

В первом плацебо-контролируемом исследовании Bianconi et al, проведенном в 2003 г., для инфильтрации использовалось только 40 мл ропивакаина 5 мг / мл, но инфузия 10 мг / ч продолжалась в течение 35 часов.Группа LIA имела более низкие показатели боли в покое и во время мобилизации до 72 часов после операции и меньшую потребность в опиоидах. В исследовании Andersson et al. Использовалась инфильтрация с последующим болюсным введением на следующий день, и было продемонстрировано уменьшение боли и потребления опиоидов от 4 часов после операции до 2 недель, тогда как функция суставов улучшилась через 1 неделю. Мерфи и др. Сравнили инфильтрацию 60 мл левобупивакаина 2,5 мг / мл с плацебо. Потребление морфина снизилось на 4% в группе ЛИА в течение первых 12 часов, но качество обезболивания и побочных эффектов было аналогичным.В плацебо-контролируемом исследовании Lunn et al. Группа плацебо получала оптимальную мультимодальную анальгетическую схему ацетаминофена, элекоксиба и габапентина с такими же результатами, как и в группе LIA. Andersen и др. Сравнили ЛИА с дополнительными инъекциями с эпидуральной аналгезией и обнаружили меньшее потребление опиоидов, лучшую мобилизацию и более короткое пребывание в больнице с ЛИА. Specht et al. Обнаружили, что дополнительный болюс через 10 и 22 часа был не лучше, чем плацебо у пациентов, получавших периоперационную ЛИА. Рикалайнен-Салми и др. Сравнили ЛИА с добавлением дозы утром после операции с морфином 0.1 мг в составе спинномозговой анестезии. Методика LIA привела к меньшему потреблению опиоидов в день операции и лучшей ранней мобилизации без каких-либо различий в оценке боли и удовлетворенности пациентов; пополнение счета LIA, однако, не принесло никакой выгоды. В совокупности LIA, по-видимому, лучше плацебо для операции по замене тазобедренного сустава, тогда как по сравнению с другими оптимизированными методами результаты неоднозначны. Оказывают ли добавки в растворах LIA специфический местный эффект по сравнению с системным введением, в хирургии тазобедренного сустава не изучалось должным образом.

МЕСТНАЯ ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ АНАЛГЕЗИЯ ДЛЯ АРТРОПЛАСТИКИ КОЛЕНА

В недавней литературе был описан широкий спектр техник LIA для тотального эндопротезирования коленного сустава. В более ранних исследованиях объем используемой смеси местных анестетиков и адъювантов был менее 50 мл. В исследовании Керра и Кохана смесь ропивакаина (2 мг / мл, максимум 300 мг), кеторолака (30 мг) и адреналина (10 мкг / мл) разбавляли физиологическим раствором до объема 150–170 мл. Смесь вводили в различные структуры коленного сустава во время эндопротезирования коленного сустава в три этапа: после подготовки костных поверхностей (30–50 мл), после установки компонентов протеза (35–50 мл) и в подкожную клетчатку (25–50 мл). мл).В конце операции вводили эпидуральный катетер 18 калибра, кончик катетера располагался впереди задней капсулы, и вводили 10–15 мл смеси. Этот катетер использовался для следующей инъекции через 15–20 часов после операции, когда через катетер вводили еще 50 мл смеси.

Насколько нам известно, первые рандомизированные исследования, касающиеся больших объемов интра- или околосуставных мультимодальных инъекций лекарств при тотальном артропластике коленного сустава, были опубликованы Busch et al и Vendittoli el al.Недавно было опубликовано несколько обзоров, касающихся ЛИА после тотального эндопротезирования коленного сустава. Самый последний обзор, сделанный Гиббсом и соавторами, включал в общей сложности 29 рандомизированных исследований. Однако это число в обзоре Гиббса и его коллег также включало некоторые исследования локальной инфильтрации, в которых использовались небольшие объемы ЛИА (<100 мл). В большинстве отдельных исследований не было адекватного ослепления. Однако при сравнении различных методов лечения (например, ЛИА и эпидуральной анальгезии) для надлежащего исследования потребуются инвазивные процедуры в группе плацебо, которые могут быть неэтичными и, следовательно, трудными для выполнения.Андерсен и его коллеги провели двойное слепое плацебо-контролируемое исследование у пациентов, перенесших двустороннее тотальное эндопротезирование коленного сустава, и продемонстрировали эффективность техники LIA. Однако, основываясь на текущей информации, эффективность послеоперационной дополнительной дозы сомнительна и может нести риск инфицирования. Несмотря на это, несколько авторов сообщили, что послеоперационные дополнительные инъекции связаны с меньшим потреблением опиоидов и более низкими показателями боли. На сегодняшний день ни в одном исследовании не сообщалось о повышении частоты послеоперационных инфекций с использованием катетеров LIA.

NYSORA Tips

Обладает ли LIA достаточной клинической пользой для рутинного клинического использования?
A. Операция по замене тазобедренного сустава
ЛИА не лучше, чем предоперационная спинальная анестезия с последующей мультимодальной аналгезией ацетаминофеном + НПВП / ингибитором ЦОГ-2 + глюкокортикоидом или габапентиноидом.
У пациентов, которым противопоказана мультимодальная терапия, ЛИА может быть ценным обезболивающим методом, уменьшающим потребность в спасательных опиоидах.
B. Операция по замене коленного сустава
Да, даже при оптимальной предоперационной спинномозговой (или другой нервной блокаде) и трехкомпонентной системной мультимодальной анальгезии предоперационная ЛИА по-прежнему обеспечивает дополнительную анальгезию в течение 24–48 часов.

По сравнению с отсутствием инъекций или инъекций физиологического раствора, все исследования показали, что ЛИА оказывает благоприятный обезболивающий эффект. Однако два исследования, сравнивающих ЛИА с блокадой бедренного нерва, показали противоречивые результаты. В то время как Тофтдал и его коллеги пришли к выводу, что ЛИА превосходит непрерывную блокаду бедренного нерва в отношении потребления опиоидов и оценки боли в течение первого послеоперационного дня, Карли и др. Предположили, что бедренный нерв лучше. Следует отметить, что пациенты в исследовании Carli et al. Получили инфильтрацию ропивакаином, кеторолаком и адреналином в заднюю капсулу коленного сустава во время операции (в дополнение к LIA или блокаде бедренного нерва).Оба исследования, сравнивающие LIA с эпидуральной аналгезией (, таблица 1, ), продемонстрировали, что LIA может снизить как послеоперационное потребление опиоидов, так и оценку послеоперационной боли.

ТАБЛИЦА 1.

Сравнение местной инфильтрационной анальгезии с другими методами. колено
Морфин PCA LIA
Контроль 8 ч: 40 мг ропивакаина + 0,2 мг
адреналина (20 мл)
24 ч: 100 мг ропивакаина + 0.5 мг
эпинефрин (50 мл)
8 ч + 24 ч: физиологический раствор (20 + 50 мл) 90 мл )
LIA (10 мл)
Автор (номер ссылки
)
Пациенты
(n)
Группы
Интраоперационное
Лечение Интраоперационное Группы
Послеоперационное
Лечение Послеоперационное Результаты LIA
1.Исследования, сравнивающие ЛИА без инъекций или инъекций физиологического раствора
Busch et al
(2006) 37
64 LIA (100 мл)
Без инъекций
400 мг ропивакаина
30 мг кеторолака
5 мг эпиморфина
0,6 мг эпинефрина
Все пациенты Нет Потребление опиоидов ↓
(0–24 ч)
Боль ↓ (0–4 ч)
Vendittoli et al
(2006) 38
42 LIA (160 мл)
Без инъекций
275 мг ропивакаина
30 мг кеторолака
0.5 мг адреналина
LIA (15 мл)
Без инъекций
150 мг ропивакаина через 16–24 ч Потребление опиоидов ↓
(0–48 часов)
Боль ↓ (0–48 часов)
Андерсен и др.
(2008) 8
12 (24
колен)
LIA (170 мл)
Контроль
340 мг ропивакаина
1,7 мг эпинефрина
Физиологический раствор (170 мл)
Боль ↓ (0–24 ч)
Kazak et al
(2010) 45
60 LIA (150 мл)
LIA (150 мл)
Контроль
200 мг бупивакаина 0,5 мг
эпинефрина
200 мг левобупивакаина

0,5 мг эпинефрина мл)
LIA (25 мл)
LIA (25 мл)
Контроль
10 ч + 22 ч: 120 мг бупивакаина
10 ч + 22 ч: 120 мг левобупивакаина +
0.5 мг адреналина
10 ч + 22 ч: физиологический раствор (25 мл + 25 мл)
Потребление опиоидов ↓
(0–48 часов)
Боль ↓ (0–48 часов)
Essving et al
(2010) 43
48 LIA (166 мл)
Без инъекций
400 мг ропивакаина
30 мг кеторолака
0,5 мг эпинефрина
LIA (22 мл) Контроль 903 : 200 мг ропивакаина + 30 мг
кеторолака + 0,1 мг адреналина
21 час: физиологический раствор (22 мл)
Потребление опиоидов ↓
(0–48 часов)
Боль ↓ (0–27 часов)
2.Исследования, сравнивающие ЛИА с блокадой бедренного нерва
Carli et al (2010) 46 40 LIA (102 мл)
→ пери- и
внутрисуставно
FNB (8 мл)
Все пациенты:
→ инфильтрация
послеоперационная
капсула (51 мл)
200 мг ропивакаина
30 мг кеторолака
0,5 мг адреналина + 8 мл физиологического раствора
в бедренном катетере
16 мг ропивакаина + 100 мл
физиологического раствора в околосуставной катетер

100 мг ропивакаина
15 мг кеторолака
.25 мг адреналина
LIA (50) мл
FNB
24 часа: 250 мг ропивакаина + 30 мг
кеторолака + 0,25 мг адреналина +
8 мл / ч физиологического раствора через бедренный катетер
в течение 48 часов
Ропивакаин 2 мг / мл 8 мг / мл / час в течение
48 часов + 50 мл физиологического раствора в периартикулярный катетер
через 24 часа после операции
Потребление опиоидов
↑ (0–48 часов) для группы LIA
(периартикулярные и
внутрисуставные инфильтрации
)
Тофтдал и др. (2007) 44 77 LIA (152 мл)
FNB (20 мл)
300 мг ропивакаина
30 мг кеторолака
0.5 мг адреналина
200 мг ропивакаина
4 мг морфина + 50 мг бупивакаина через дренаж (внутрисуставной)
LIA (22 мл)
FNB
12 ч + 24 ч: 200 мг ропивакаина + 30 мг кеторолака + 0,5 мг адреналина
Ропивакаин 2 мг / мл при 10 мл / ч в течение 48 часов
Потребление опиоидов ↓ (0–24 часа)
Боль ↓ (0–24 часа)
3. Исследования, сравнивающие ЛИА с эпидуральной аналгезией
Андерсен и др. (2010) 47 40 LIA (152 мл)
EDA
300 мг ропивакаина
30 мг кеторолака
0.5 мг адреналина
Тестовая доза 3 мл: лидокаин + адреналин
LIA
EDA
Непрерывная инфузия со скоростью 4 мл / ч в течение 48 часов (380 мг ропивакаина, 60 мг кеторолака)
Непрерывная инфузия со скоростью 4 мл / ч в течение 48 часов (ропивакаин 2 мг / мл)
Кеторолак 15 мг в / в × 6
Потребление опиоидов ↓ (0–48 ч)
Боль ↓ (0–72 ч)
Spreng et al (2010) 14
99 LIA (150 мл)
LIA IV (150 мл)
EDA
150 мг ропивакаина
30 мг кеторолака
5 мг морфина
0.5 мг адреналина
6 мл физиологического раствора внутривенно
150 мг ропивакаина
0,5 мг адреналина
6 мл физиологического раствора (LIA)
30 мг кеторолака внутривенно
5 мг морфина внутривенно
Тестовая доза 3 мл: лидокаин + адреналин
LIA (20 мл)
LIA IV (20 мл)
EDA
22-24 ч: 142,5 мг ропивакаина + 30 мг кеторолака
1 мл физиологического раствора внутривенно
22-24 ч: 142,5 мг ропивакаина + 1 мл физиологического раствора (LIA)
1 мл кеторолака IV
6–10 мл / ч в течение 48 часов: фентанил 2 мкг / мл + бупивакаин 1 мг / мл + адреналин 1 мкг / мл
Потребление опиоидов ↓ (0–72 часа)
Боль ↓ (24–72 часа)
4.Исследования, сравнивающие различные методы LIA
Андерсен и др. (2008) 49 48 ЛИА ± компрессионная повязка 340 мг ропивакаина
1 мг адреналина
(170 мл)
ЛИА ± компрессионная повязка 6 ч + 12 ч: 40 мг ропивакаина + 0,2 мг адреналина (20 мл)
24 часа: 100 мг адреналина (50 мл)
Боль ↓ (0–8 часов) с компрессионной повязкой
Andersen et al (2010; p984) 43 Все пациенты:
LIA (150 мл)
300 мг ропивакаина
1 мг эпинефрина
LIA (20 мл)
LIA (10 мл)
ч + 24 ч: ропивакаин 5 мг / мл
6 ч + 24 ч: ропивакаин 10 мг / мл
Нет различий между группами
Andersen et al (2010; p543) 42 16 (32 колена) LIA (150 мл)
LIA (100 мл)
200 мг ропивакаина
1 мг эпинефрина
100 мг ропивакаина на поверхностные слои
мг ропивакаина
1 мг адреналина
50 мл физиологического раствора на поверхностные слои
LIA (20 мл)
Контроль (20 мл)
24 часа: 100 мг ропивакаина подкожно
24 часа: физиологический раствор подкожно
Боль (0-6 часов) ) с инфильтрацией поверхностных слоев, но без разницы через 24 ч
Andersen et al
(2010; p904)
60
Все пациенты:
LIA (150 мл)
300 мг ропивакаина 1 мг
эпинефрин
LIA (20 мл)
LIA (20 мл)
внутрикапсулярно 9022 мл )
внутрисуставно
6 ч + 24 ч: 100 мг ропивакаина Нет различий
между группами
Andersen et al
(2008; p800) 49
32 Все пациенты:
LIA (170 мл)
340 мг ропивакаина 1.2 мг
эпинефрина
LIA
LIA
6 ч + 12 ч + 24 ч: 40 мг ропивакаина
+ 0,2 мг адреналина (20 мл).
Дополнительные 60 мг ропивакаина +
0,3 мг адреналина (30 мл) во время ретракции катетера

6 ч + 12 ч + 24 ч: 40 мг ропивакаина
+ 0,2 мг адреналина (20 мл).
Дополнительные 30 мл физиологического раствора во время ретракции катетера
Нет различий
между группами
Spreng et al
(2010) 14
99 LIA (150 мл)
LIA IV (150 мл)
EDA
150 мг ропивакаина
30 мг кеторолака
5 мг морфина
0.5 мг адреналина
6 мл физиологического раствора внутривенно
150 мг ропивакаина
0,5 мг адреналина
6 мл физиологического раствора (LIA)
30 мг кеторолака внутривенно
5 мг морфина внутривенно
Тестовая доза 3 мл: лидокаин +
эпинефрин
LIA (20 мл)
LIA IV (20 мл)
EDA
22–24 ч: 142,5 мг ропивакаина + 30 мг
кеторолак
1 мл физиологического раствора внутривенно
22–24 ч: 142,5 мг ропивакаина + 1 мл
физиологического раствора (LIA)
1 мл кеторолака В / в
6–10 мл / ч в течение 48 ч (фентанил 2 мкг / мл +
бупивакаин 1 мг / мл + адреналин
1 мкг / мл)
Потребление опиоидов
↓ (0–72 ч) при
кеторолаке и
морфине
были инфильтрованы в колено

Боль ↓ (0–72 ч), когда
кеторолак и
морфин были инфильтрованы в колено
Andersen et al
(2013) 48
60 LIA (151 мл)
LIA (151 мл)
300 мг ропивакаина
30 мг кеторолака
300 мг ропивакаина
1 мл физиологического раствора LIA
Каждые 6 ч в течение 48 ч: 100 мг ропивакаина
+ 15 мг кеторолака
Каждые 6 ч в течение 48 ч: 100 мг ропивакаина
+ 1 мл
Потребление опиоидов
↓ (0–48 ч ) в группе кеторолака

Боль ↓ (0–48 ч) в группе кеторолака
EDA = эпидуральная анальгезия; IV = внутривенно; LIA = местная инфильтрационная анальгезия; FNB = блокада бедренного нерва; PCA = обезболивание, контролируемое пациентом.

Более того, LIA ассоциировалась с более быстрой мобилизацией и более ранней подготовкой к выписке из больницы. Рецепт LIA (т. Е. Объем, содержание, а также использование адъювантов) четко не определен. Два недавно опубликованных исследования показали, что кеторолак является важным фактором в смеси LIA. Более того, Спренг и его коллеги показали, что местное введение кеторолака и морфина также может иметь местный эффект. Наложение давящей повязки на 24 часа после операции и инфильтрация поверхностных слоев коленного сустава местными анестетиками также важны для эффективности ЛИА.Несколько недавних исследований были опубликованы относительно непрерывного вливания местных анестетиков с адъювантами или без них. Gomez-Cardero и Rodriguez-Merchán50 сравнили непрерывную ЛИА в течение 60 часов (ропивакаин) с плацебо и обнаружили снижение потребления опиоидов и уменьшение боли в первые 3 дня после операции. Онг и его коллеги изучили использование непрерывной внутрисуставной инфузии или болюсной дозы и продемонстрировали снижение потребления опиоидов и более низкие показатели боли по сравнению с только внутривенным лечением боли.

РЕЦЕПТЫ МЕСТНОЙ ИНФИЛЬТРАЦИИ АНАЛЬГЕЗИИ

LIA при тотальном артропластике коленного сустава


Рецепт LIA

Раствор, который проникает в колено, следует готовить в асептических условиях (, рисунок 1, ). Общий объем раствора составляет 150 мл и содержит следующее:
• 200 мг ропивакаина (2 мг / мл) (количество инфильтрованного ропивакаина в опубликованных исследованиях варьировалось: 150 мг, 200 мг, 300 мг, 1 400 мг)
• 30 мг кеторолака (30 мг / мл)
• 0,5 мг адреналина (1 мг / мл)
• Изотонический солевой раствор (разведение до 150 мл)

РИСУНОК 1. В операционной в стерильный пакет с ропивакаином из аптеки добавляют 30 мг (1 мл) кеторолака и 0,5 мг (0,5 мл) адреналина.

NYSORA Tips

Несмотря на то, что существует множество рецептов, следующая формула эффективна при замене коленного и тазобедренного суставов:
• Общий объем 150 мл (добавьте физиологический раствор в соответствии с количеством миллилитров, используемых другими препаратами)
• 200 мг ропивакаин (используйте любой практический препарат: 2, 5, 7,7 мг / мл, разбавленный)
• 30 мг кеторолака

Добавление адреналина (например, 0.5 мг в 150 мл) может благоприятно влиять на гемостаз.

Раствор, который вводится в коленный катетер после операции (дополнительная доза), также следует готовить в асептических условиях. Общий объем раствора должен составлять 15–20 мл для каждой инъекции и содержать следующее:
• 150 мг ропивакаина (5–7,5 мг / мл)
• 30 мг кеторолака (30 мг / мл)
• Изотонический солевой раствор (разведение до 15–20 мл всего)

Инъекционная техника

• После хирургической обработки коленного сустава хирург-ортопед инфильтрирует 40 мл раствора ЛИА в структуры задней капсулы.Предпочтительна техника «подвижной иглы» (, рис. 2, , область, отмеченная I).
• После замены сустава 50–60 мл раствора инфильтрируют по кругу вокруг протеза (, рис. 2, , области, отмеченные IIa и IIb).
• Эпидуральный катетер 18 калибра с бактериальным фильтром может быть помещен с боковой стороны в коленный сустав (необязательно) (Рисунок 2, синусоидальная линия, отмеченная III; Рисунок 3 ).
• После закрытия капсулы еще 50 мл раствора инфильтрируют в фасцию и подкожный слой (, рис. 4, ).
• Если используется катетер, 10 мл раствора вводят через коленный катетер в конце операции для проверки потока жидкости (, рис. 5, ).

• Асептические дополнительные инъекции в коленный катетер (15–20 мл, в зависимости от фактического размера колена) через 8, 16 и 24 часа ( Рисунок 6 ).
• Коленный катетер удаляется во время последней инъекции с последующим распространением на фасцию и подкожный слой.

РИСУНОК 2. Четырехэтапная техника инъекции LIA у пациентов, перенесших замену коленного сустава. РИСУНОК 3. Катетер вводится в колено сбоку. РИСУНОК 4. Фасция и подкожная клетчатка инфильтрированы 50 мл. решения LIA. РИСУНОК 5. Последняя инъекция через катетер: 10 мл для обезболивания и для тестирования катетера. РИСУНОК 6. Участки для инфильтрации ЛИА при артропластике тазобедренного сустава: прозрачная синяя область для первой инъекции (см. Текст) и прозрачная зеленая область для второй инъекции.

ЛИА при тотальном артропластике тазобедренного сустава


Коктейль ЛИА

Раствор коктейля LIA, который проникает в бедро, следует готовить в асептических условиях (, рис. 1, ).Общий объем раствора составляет 100 мл и содержит следующее:
• 200 мг ропивакаина (2 мг / мл)
• 30 мг кеторолака (30 мг / мл)
• 0,5 мг адреналина (1 мг / мл)
• Изотонический физиологический раствор (разведение до 100 мл)

Инъекционная техника

В зависимости от размера хирургического разреза и выбора хирургического доступа 100 мл раствора ЛИА вводят в два этапа:
• После хирургической обработки вертлужной впадины 50 мл раствора инфильтрируют в структуры капсулы (если остаются) , в приводящие мышцы и в среднюю ягодичную мышцу.

NYSORA Tips

Следует ли включать катетеры для пери- или внутрисуставной инфузии / пополнения при использовании LIA?
• Нет, нет убедительных доказательств того, что катетер после протеза бедра не приносит пользы.
• После коленного протеза доказательства более противоречивы, в основном указывающие на отсутствие дополнительного эффекта по сравнению с оптимальной мультимодальной системной анальгезией, но некоторый эффект, если не все компоненты мультимодальных режимов используются.
• Недавний отчет о повышенном уровне инфицирования катетерами, добавленный к разрозненным отчетам о схожих результатах, добавил к свидетельствам против использования катетеров.

• После введения бедренного компонента еще 50 мл инфильтрируют во внешние вращающие мышцы (квадратная мышца бедра, запирательная мышца и сухожилие большой ягодичной мышцы) (, рис. 6, ).

ССЫЛКИ

  • Kerr DR, Kohan L: Местная инфильтрационная анальгезия: метод контроля острой послеоперационной боли после операции на колене и бедре: исследование 325 пациентов. Acta Orthop 2008; 79: 174–183.
  • Goodwin RC, Amjadi F, Parker RD: Кратковременные обезболивающие эффекты внутрисуставных инъекций после артроскопии коленного сустава.Артроскопия 2005; 21: 307–312.
  • Brummett CM, Williams BA: Добавки к местным анестетикам при блокаде периферических нервов. Int Anesthesiol Clin 2011; 49: 104–116.
  • Ильфельд BM: Непрерывная блокада периферических нервов: обзор опубликованных данных. Анест Аналг 2011; 113: 904–925.
  • Smoot JD, Bergese SD, Onel E, et al: Эффективность и безопасность бупивакаина DepoFoam у пациентов, перенесших двустороннюю косметическую увеличивающую субмышечную маммопластику: рандомизированное двойное слепое исследование с активным контролем.Aesthet Surg J 2012; 32: 69–76.
  • Kehlet H, Andersen LO: Местная инфильтрационная анальгезия при замене сустава: доказательства и рекомендации для клинической практики. Acta Anaesthesiol Scand 2011; 55: 778–784.
  • Raeder J, Spreng UJ: Местная инфильтрационная анестезия (ЛИА): хирурги пересмотрели и оценили послеоперационное обезболивание? Acta Anaesthesiol Scand 2011; 55: 772–774.
  • Андерсен Л.О., Хустед Х., Отте К.С. и др.: Инфильтрационная анальгезия большого объема при тотальном артропластике коленного сустава: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование.Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52: 1331–1335.
  • Aasbo V, Thuen A, Raeder J: Улучшенная длительная послеоперационная анальгезия, функция восстановления и удовлетворенность пациентов после пластики паховой грыжи с блокадой пахового поля по сравнению с общей анестезией. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: 674–678.
  • Parker RD, Streem K, Schmitz L, Martineau PA: Эффективность непрерывной внутрисуставной инфузии бупивакаина для послеоперационной анальгезии после реконструкции передней крестообразной связки: двойное слепое, плацебо-контролируемое, проспективное и рандомизированное исследование.Am J Sports Med 2007; 35: 531–536.
  • Росселанд Л.А., Хельгесен К.Г., Брейвик Х., Штубхауг А: От умеренной до сильной боли после артроскопии коленного сустава снимается внутрисуставной физиологический раствор: рандомизированное контролируемое исследование. Anesth Analg 2004; 98: 1546–1551, таблица.
  • Ленц Х., Редер, Хейердал Ф. и др.: Модуляция постинфузионной гипералгезии, вызванной ремифентанилом, с помощью парекоксиба или кеторолака у людей. Боль 2011; 100–110.
  • Краситель SF: Патофизиология пателлофеморальной боли: перспектива тканевого гомеостаза.Clin Orthop Relat Res 2005; 100–110.
  • Spreng UJ, Dahl V, Hjall A, et al: Местная инфильтрационная анальгезия большого объема в сочетании с внутривенным или местным введением кеторолака + морфина по сравнению с эпидуральной анальгезией после тотального артропластики коленного сустава. Br J Anaesth 2010; 105: 675–682.
  • Affas F, Nygards EB, Stiller CO и др.: Контроль боли после тотального эндопротезирования коленного сустава: рандомизированное испытание, сравнивающее местную инфильтрационную анестезию и непрерывную блокаду бедренной кости. Acta Orthop 2011; 82 (4): 441–447.
  • Lund J, Jenstrup MT, Jaeger P, et al: Непрерывная блокада приводящего канала для адъювантной послеоперационной анальгезии после обширной операции на колене: предварительные результаты. Acta Anaesthesiol Scand 2011; 55: 14–19.
  • Essving P, Axelsson K, Åberg E, et al: Локальная инфильтрационная анальгезия (LIA) по сравнению с интратекальным морфином для послеоперационного обезболивания после тотальной артропластики коленного сустава. Рандомизированное контролируемое исследование. Анест Аналг 2011; 113: 926–933.
  • Сайты BD, Beach M, Gallagher JD, et al: Блокировка бедренного нерва с помощью ультразвука обеспечивает обезболивание без побочных эффектов по сравнению с интратекальным морфином у пациентов, перенесших тотальную артропластику коленного сустава.Анест Аналг 2004; 99: 1539–1543.
  • Hval K, Thagaard KS, Schlichting E, Raeder J: длительный послеоперационный обезболивающий эффект, когда дексаметазон добавляется к нестероидному противовоспалительному препарату (рофекоксиб) перед операцией на груди. Анест Аналг 2007; 105: 481–486.
  • Zhang J, Ho KY, Wang Y: Эффективность прегабалина при острой послеоперационной боли: метаанализ. Бр. Дж. Анаэст 2011; 106: 454–462.
  • Банки A: Инновации в послеоперационном обезболивании: постоянное введение местных анестетиков.AORN J 2007; 85: 904–914.
  • Piper SL, Kramer JD, Kim HT, Feeley BT: Влияние местных анестетиков на суставной хрящ. Am J Sports Med 2011; 39: 2245–2253.
  • McCarthy D, Iohom G: Местная инфильтрационная анальгезия для послеоперационного обезболивания после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава: систематический обзор. Анестезиол Рес Прак 2012; 2012: 709531.
  • Rikalainen-Salmi R, Forster JG, Makela K, et al: Локальная инфильтрационная анальгезия левобупивакаином по сравнению с интратекальным морфином у пациентов с тотальной артропластикой тазобедренного сустава.Acta Anaesthesiol Scand 2012; 56: 695–705.
  • Мерфи Т.П., Бирн Д.П., Куртин П. и др.: Может ли околосуставная инъекция левобупивакаина снизить послеоперационное потребление опиатов во время первичной артропластики тазобедренного сустава? Clin Orthop Relat Res 2012; 470: 1151–1157.
  • Отте К., Хустед Х, Андерсен Л. и др.: Локальная инфильтрационная анальгезия при тотальном артропластике коленного сустава и шлифовке бедра: методологическое исследование. Острая боль 2008; 10: 111–116.
  • Parvataneni HK, Shah VP, Howard H, et al: Контроль боли после тотального эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов с использованием мультимодального протокола с местными периартикулярными инъекциями: проспективное рандомизированное исследование.J Arthroplasty 2007; 22: 33–38.
    28. Busch CA, Whitehouse MR, Shore BJ, et al: Эффективность периартикулярной мультимодальной лекарственной инфильтрации при тотальной артропластике тазобедренного сустава. Clin Orthop Relat Res 2010; 468: 2152–2159.
  • Bianconi M, Ferraro L, Traina GC, et al: Фармакокинетика и эффективность непрерывной инстилляции раны ропивакаином после операции по замене сустава. Бр. Дж. Анаэст 2003; 91: 830–835.
  • Андерсен Л.Дж., Поулсен Т., Крог Б., Нильсен Т.: Послеоперационная анальгезия при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава: рандомизированное двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование периоперационной и послеоперационной инфильтрации раны ропивакаином, кеторолаком и адреналином.Acta Orthop 2007; 78: 187–192.
  • Lunn TH, Husted H, Solgaard S и др.: Интраоперационная местная инфильтрационная анальгезия для ранней анальгезии после тотального артропластики тазобедренного сустава: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Reg Anesth Pain Med 2011; 36: 424–429.
  • Andersen KV, Pfeiffer-Jensen M, Haraldsted V, Soballe K: сокращение времени пребывания в больнице и потребление наркотиков, а также улучшение мобилизации с местной и внутрисуставной инфильтрацией после артропластики бедра: рандомизированное клиническое испытание внутрисуставной техники по сравнению с эпидуральной инфузией у 80 пациентов.Acta Orthop 2007; 78: 180–186.
  • Specht K, Leonhardt JS, Revald P, et al: Нет доказательств клинически важного эффекта от добавления местной инфузионной анальгезии, вводимой через катетер при лечении боли после тотального артропластики бедра. Acta Orthop 2011; 82: 315–320.
  • Badner NH, Bourne RB, Rorabeck CH, et al: Внутрисуставная инъекция бупивакаина при операциях по замене коленного сустава. Результаты применения для обезболивания и упреждающей блокады. J Bone Joint Surg Am 1996; 78: 734–738.
  • Мауэрхан Д.Р., Кэмпбелл М., Миллер Дж.С. и др.: Внутрисуставной морфин и / или бупивакаин в лечении боли после тотального артропластики коленного сустава. J Arthroplasty 1997; 12: 546–552.
  • Ritter MA, Koehler M, Keating EM, et al: Внутрисуставной морфин и / или бупивакаин после тотального эндопротезирования коленного сустава. J Bone Joint Surg Br 1999; 81: 301–303.
  • Busch CA, Shore BJ, Bhandari R, et al: Эффективность периартикулярной мультимодальной инъекции лекарств при тотальном артропластике коленного сустава.Рандомизированное испытание. J Bone Joint Surg Am 2006; 88: 959–963.
  • Вендиттоли П.А., Макинен П., Дроле П. и др.: Протокол мультимодальной анальгезии для тотальной артропластики коленного сустава. Рандомизированное контролируемое исследование. J Bone Joint Surg Am 2006; 88: 282–289.
  • Morin AM, Wulf H: Локальная инфильтрационная анальгезия большого объема (LIA) для тотального эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов: краткий обзор текущего состояния [на немецком языке]. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2011; 46: 84–86.
    40. Ганапати С., Брукс Дж., Борн Р.: Местная инфильтрационная анальгезия. Anesthesiol Clin 2011; 29: 329–342.
  • Гиббс Д.М., Грин Т.П., Эслер CN: Местная инфильтрация анальгезии после полной замены коленного сустава: обзор современной литературы. J Bone Joint Surg Br 2012; 94: 1154–1159.
  • Андерсен Л.О., Хустед Х., Кристенсен ББ и др.: Обезболивающая эффективность подкожной инфильтрации раны местным анестетиком при двусторонней артропластике коленного сустава: рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование.Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54: 543–548.
  • Essving P, Axelsson K, Kjellberg J, et al: Снижение потребления морфина и интенсивности боли с помощью местной инфильтрационной анальгезии (LIA) после тотального артропластики коленного сустава. Acta Orthop 2010; 81: 354–360.
  • Тофтдаль К., Николайсен Л., Харальдстед В. и др.: Сравнение пери- и внутрисуставной анальгезии с блокадой бедренного нерва после тотального артропластики коленного сустава: рандомизированное клиническое испытание. Acta Orthop 2007; 78: 172–179.
  • Kazak BZ, Aysu SE, Darcin K и др.: Внутрисуставное введение левобупивакаина или бупивакаина снижает болевые ощущения и обеспечивает лучшее восстановление после тотального эндопротезирования коленного сустава. Дж. Анест 2010; 24: 694–699.
  • Carli F, Clemente A, Asenjo JF и др.: Обезболивание и функциональный результат после тотального артропластики коленного сустава: периартикулярная инфильтрация против непрерывной блокады бедренного нерва. Бр. Дж. Анаэст 2010; 105: 185–195.
  • Андерсен К.В., Бак М., Кристенсен Б.В. и др.: Рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее местную инфильтрационную анальгезию с эпидуральной инфузией при тотальном артропластике коленного сустава.Acta Orthop 2010; 81: 606–610.
  • Андерсен К.В., Николайсен Л., Харальдстед В. и др.: Местная инфильтрация
    обезболивание при тотальном артропластике коленного сустава: следует ли добавлять кеторолак? Br J Anaesth 2013; 111: 242–248.
  • Андерсен Л.О., Хустед Х., Отте К.С. и др.: Давящая повязка улучшает местную инфильтрационную анальгезию при тотальном артропластике коленного сустава. Acta Orthop 2008; 79: 806–811.
  • Gomez-Cardero P, Rodriguez-Merchan EC: Послеоперационная анальгезия в
    TKA: непрерывная внутрисуставная инфузия ропивакаина.Clin Orthop Relat Res 2010; 468: 1242–1247.
  • Онг Дж.С., Чин П.Л., Фук-Чонг С.М. и др.: Постоянная инфильтрация местного анестетика после тотального артропластики коленного сустава. J Orthop Surg (Гонконг)
    2010; 18: 203207.
  • Essving P, Axelsson K, Kjellberg J, et al: Уменьшение времени пребывания в больнице, потребления морфина и интенсивности боли с местной инфильтрационной анальгезией после
    однокамерной артропластики коленного сустава. Acta Orthop 2009; 80: 213–219.
  • Али А., Сандберг М., Ханссон Ю., Мальмвик Дж., Фливик Г.: Сомнительный эффект
    непрерывной внутрисуставной анальгезии после тотального артропластики коленного сустава. Acta Orthop 2015; 86: 373–377.

Вредны ли вздутые вены? Симптомы, причины и лечение

Раздутая вена — это вена, разрывающаяся в результате травмы иглой. Хотя термин «взорванная вена» может показаться серьезным, в большинстве случаев долговременного повреждения нет.

Медицинские работники вводят иглы в вены для выполнения различных медицинских процедур, включая анализы крови и введение внутривенной (IV) линии.Иногда они могут случайно проколоть вену иглой, что вызовет боль или дискомфорт.

В этой статье более подробно рассматриваются раздутые вены, включая причины, а также способы их лечения и предотвращения.

Термин «взорванная вена» относится к вене, которая была повреждена иглой, что привело к утечке крови в окружающую область. Врачи также называют это разрывом вены.

Симптомы вздутия вены включают:

  • обесцвечивание кожи вокруг места инъекции
  • синяк
  • опухоль
  • локализованная боль или дискомфорт
  • ощущение покалывания

Раздутые вены отличаются от спавшихся вен.Коллапс вены возникает, когда стороны вены прогибаются друг к другу, препятствуя кровотоку.

Раздутые вены требуют лечения, но обычно они не приводят к долгосрочному повреждению вены и обычно заживают в течение 10–12 дней.

Однако вздутия вены иногда может осложнить лечение. Например, если стенки вены опухают после разрыва, это может помешать лекарствам или внутривенным жидкостям проникнуть в остальную часть тела.

Если у человека, получающего жидкости внутривенно, разорвана вена, жидкости могут просочиться в окружающие ткани.Этот эффект известен как инфильтрация.

При возникновении любого из этих осложнений медицинский работник, скорее всего, переместит иглу в другую вену и позволит разорванной вене полностью зажить, прежде чем использовать ее снова.

Еще одним потенциальным осложнением является экстравазация, которая возникает, когда лекарство, вызывающее раздражение, просачивается в ткани, окружающие вздутую вену. Экстравазация может вызвать боль, воспаление, проблемы с подвижностью или инфекцию.

Химиотерапевтические препараты — это пример лекарств, которые могут вызывать экстравазацию.

Раздутые вены возникают в результате неправильного введения иглы в вену. Это может вызвать прокол на одной или обеих сторонах стенки вены или вызвать раздражение внутри вены.

Различные факторы могут повысить вероятность вздутия вен, в том числе:

  • движение во время введения иглы
  • использование иглы неправильного размера для вены человека
  • использование ненадежно закрепленных катетеров, которые перемещаются при движении пациента
  • возраст, поскольку вены у пожилых людей более хрупкие и подвижные, что затрудняет введение иглы
  • более толстые вены, которые могут выкатиться из правильного положения, когда медицинский работник пытается ввести иглу
  • «на рыбалке», что относится к перемещению иглы в поисках вены после того, как она вошла в кожу
  • Повреждение вены, которое может присутствовать у людей, употребляющих легкие наркотики или получивших обширную химиотерапию или внутривенное лечение

После того, как медицинский работник обнаружит разорванная вена, они будут оказывать давление и, если необходимо, удаляют капельницу.Затем они очистят место введения и приложат лед, если будет значительный отек.

Дома люди могут помочь заживить вздутые вены:

  • отдых пораженной конечности
  • избегание физических нагрузок
  • прикладывание холодных компрессов или льда, завернутого в ткань, через регулярные промежутки времени, чтобы уменьшить отек

Для внутривенных инъекций, которые вызвать разрыв, врач или медсестра определят признаки инфильтрации. В медицинских учреждениях могут быть специальные планы лечения инфильтрации, но общие подходы включают:

  • отключение капельницы
  • введение новой капельницы в другую руку
  • применение теплых или прохладных компрессов к пораженному участку

для экстравазации , медицинскому работнику также может потребоваться использовать противоядие перед удалением иглы, чтобы противодействовать вредному воздействию вытекшего лекарства.

Передутые вены обычно не болят больше пары дней, а любые синяки полностью исчезнут в течение следующих нескольких недель.

Медицинские работники могут предотвратить вздутие вен:

  • определив правильные вены для забора крови или введения катетера
  • потратив время на подготовку вены к введению
  • стабилизируя человека, чтобы они не могли двигать частью тела в котором медицинский работник вводит иглу
  • , вводя иглу под углом 15–30 градусов
  • , учитывая структуру вены при продвижении иглы или катетера
  • , используя раневую повязку, которая сохраняет видимость места наблюдение за признаками вздутия вены

Хорошее общение между медицинскими работниками и людьми, которых они лечат, также может помочь избежать вздутия вен.Например, человек может сообщить врачу или медсестре, если в прошлом у них разрывались вены.

В большинстве случаев вздутые вены заживают без осложнений. Признаки того, что раздутая вена требует дальнейшего лечения, включают:

  • гной, отек, тепло или лихорадку
  • сильная боль
  • затруднение движения пораженной конечности
  • медленное или полное отсутствие заживления через несколько недель

Сказанное выше, им следует как можно скорее поговорить с врачом.

Если человек использует капельницу дома, он или его опекун должны следить за признаками проникновения. К ним относятся:

  • кожа вокруг места инъекции выглядит бледнее, чем обычно;
  • ;
  • ; кожа ощущается стянутой, растянутой или более прохладной, чем обычно;
  • Внутривенная утечка жидкости из места введения;
  • медленная инфузия или ее отсутствие в случае силы тяжести. настой

Быстрое лечение важно, поэтому человеку следует обращаться к врачу, как только он заметит любой из этих признаков.

Раздутые вены возникают, когда игла травмирует или раздражает вену, вызывая утечку крови в окружающую область. В некоторых случаях внутривенная жидкость или лекарства могут также вытекать из вены.

Передутые вены обычно не представляют серьезной опасности и заживут после лечения. Врач или медсестра могут надавить или использовать лед, чтобы уменьшить опухоль.

Техника тумесцентной инфильтрации — липосакция 101 Обучение липосакции

Глава 26:
Техника тумесцентной инфильтрации

Полная тумесцентная местная анестезия может быть достигнута у подавляющего большинства пациентов без использования системной анестезии во время инфильтрации или липосакции.

Термин тумесцентный описывает опухшую и твердую ткань. Инфильтрация с помощью тумесцентной техники предполагает инфильтрацию такого большого объема разбавленного раствора местного анестетика, что ткани-мишени опухают и становятся твердыми. Цель тумесцентной инфильтрации — обеспечить 100% анестезию и глубокое сужение сосудов с минимальным риском осложнений, минимальным дискомфортом и минимальным затраченным временем.

Тумесцентная липосакция может выполняться либо полностью под местной анестезией, либо с одновременным применением системной анестезии.Те, кто использует системную анестезию, часто утверждают, что выбор анестезии основан на личном выборе пациента и хирурга. Однако у пациента есть выбор только в том случае, если хирург или анестезиолог имеют опыт в области тумесцентной инфильтрации. Если врач не может произвести полную тумесцентную местную анестезию, хирург вынужден полагаться на системную анестезию.

Предварительные соображения

Предварительные условия для обучения навыкам тумесцентной инфильтрации включают следующее:

  1. Немного ловкости рук
  2. Базовые знания подкожной анатомии
  3. Распознавание нарушений сердечного ритма
  4. Чуткое отношение к тревогам пациентов
  5. Уверенность в том, что полная тумесцентная местная анестезия должна быть рутинной

Требуется непрерывный мониторинг сердечного ритма и автоматические измерения артериального давления.Если вводятся парентеральные седативные препараты или наркотики, за пациентом следует наблюдать с помощью пульсоксиметрии.

Зарегистрированные медсестры, хирурги и анестезиологи являются подходящими кандидатами для обучения специальным методам тумесцентной местной анестезии.

Эффекты припухлости

Тумесцентная инфильтрация может вызвать по крайней мере шесть клинически полезных эффектов, а именно:

  1. Подкожное фармакологическое резервуарное действие
  2. Адресная фармакологическая доставка
  3. Гидродиссекция
  4. Гидравлический подъем ткани
  5. Гидравлическое увеличение тканей
  6. Гидравлическое сжатие

Подкожный резервуарный эффект лидокаина эффективно замедляет его системную абсорбцию, тем самым продлевая местный анестезирующий эффект и снижая пиковую концентрацию в плазме и риск токсичности.Целенаправленная фармакологическая доставка адреналина вызывает глубокое сужение сосудов и хирургический гемостаз.

Гидродиссекция распространяет плотную фиброзную коллагеновую ткань и облегчает проникновение микроканюли. Гидравлическое поднятие ткани удаляет более глубокие слои жира из уязвимых нижележащих тканей.

Гидравлическое увеличение жировых тканей облегчает обнаружение и коррекцию любых жировых отложений, изначально пропущенных во время липосакции, и способствует более гладким результатам липосакции.Гидравлическое сжатие кровеносных сосудов может способствовать гемостазу.

Оповещение пациентов

Бодрствующий и настороженный пациент может сотрудничать и помочь врачу добиться полной местной анестезии. После того, как область полностью инфильтрирована, врач может определить степень анестезии, осторожно исследуя область инфильтрирующей канюлей или спинной иглой. Если обнаруживается область неполной анестезии, настороженный пациент может сообщить об этом клиницисту, и в указанную область можно провести дополнительную инфильтрацию.С помощью этой методической техники врач может последовательно добиться полной местной анестезии.

Полная местная анестезия может быть более сложной для пациента, находящегося под воздействием седативных средств. С менее внимательными, более быстрыми и более «эффективными по времени» методами инфильтрации конечная степень местной анестезии, скорее всего, будет неоптимальной. Пациент с неадекватной местной анестезией будет испытывать хирургическую боль, будет беспокоиться и не будет переносить липосакцию без значительной дополнительной седации и наркотической анестезии или общей анестезии.

Тумесцентная инфильтрация под системной анестезией, как правило, является самодостаточным процессом: она часто обеспечивает неполную местную анестезию и, следовательно, требует более системной анестезии.

Канюли для инфильтрации

На основании клинического опыта, фиброзные перегородки связаны с большим количеством чувствительных нервных волокон, чем с адипоцитами. Уменьшение тяги к фиброзной перегородке при пропускании металлической трубки или зонда через подкожно-жировую клетчатку уменьшит болезненные раздражители.

Хирурги, которые используют системную анестезию для липосакции, обычно используют канюли для инфильтрации с тупым концом 14 или 12 размера с тупым концом и множеством отверстий для обеспечения максимальной скорости инфильтрации тумесцентной инфильтрации.Однако у пациента, который не получал системной анестезии, относительно большая инфильтрирующая канюля с тупым концом вызывает большую боль при прохождении через фиброзную жировую ткань, чем спинальная игла 20 калибра. Без системной анестезии слишком болезненно использовать канюлю с тупым концом для инфильтрации наиболее фиброзных участков, таких как спина, женская и мужская грудь, мужские боковые стороны, эпигастральные и околопупочные области живота. Напротив, эти области могут быть обычно инфильтрированы без внутривенной (IV) седации или наркотических анальгетиков с использованием спинномозговой иглы в качестве устройства для инфильтрации.

Канюли для инфильтрации меньшего диаметра вызывают меньший дискомфорт у пациента. Детская спинномозговая игла 25 калибра почти не вызывает дискомфорта при прохождении через жир и может использоваться на начальных этапах инфильтрации, если пациент необычно чувствителен или обеспокоен. После непродолжительного использования иглы 25-го размера ткани достаточно анестезируются, чтобы можно было использовать иглу 20-го размера с минимальным дискомфортом.

Спинальная игла 20 калибра вызывает неприятное ощущение покалывания, которое можно значительно уменьшить, просто продвигая иглу более медленно.Использование спинальной иглы 20 калибра для инфильтрации позволяет подавляющему большинству пациентов легко переносить инфильтрацию без парентеральной седации.

Идеальная канюля для инфильтрации проходит через фиброзные перегородки с минимальным дискомфортом для пациента и минимальным риском повреждения нервов или кровеносных сосудов. Спинальная игла с коротким скосом предназначена для прокалывания, сводя к минимуму риск порезания или разрыва ткани. Напротив, игла для подкожных инъекций с длинным скосом предназначена для прорезания кожи и более глубоких тканей с минимальным сопротивлением, но с большей вероятностью разрывает ткань.

Излишне острая игла для инфильтрации может повредить нервы или кровеносные сосуды. Чрезвычайно затупленный кончик канюли создает чрезмерное натяжение фиброзной ткани, когда она проталкивается через коллагеновые перегородки.

Боль во время инфильтрации

Инфильтрация не должна вызывать дискомфорта и болезненных ощущений, если ее проводить осторожно и осторожно. Мягкость — один из важнейших факторов минимизации дискомфорта при инфильтрации. Слишком интенсивная инфильтрация будет болезненной и потребует системной анестезии.

Самым неприятным аспектом тумесцентной липосакции является инфильтрация раствора местного анестетика. Однако при правильной технике тумесцентной инфильтрации пациенту не потребуется парентеральная анальгезия. После того, как инфильтрация опухоли будет завершена, липосакция не должна вызывать дискомфорта.

Степень дискомфорта, связанного с тумесцентной инфильтрацией, увеличивается вместе со следующим:

  1. Расход раствора анестетика при его закачивании в жировую ткань
  2. Скорость, с которой инфильтрирующая канюля проталкивается через жировую ткань
  3. Наружный диаметр инфильтрационной канюли
  4. Затупление кончика инфильтрационной канюли
  5. Скорость и доставка инфильтрационной техники
  6. Уровень тревожности пациента
  7. Непереносимость пациентами дискомфорта

Наиболее легко переносят процесс инфильтрации женщины старше 40 лет и не худые.Матери, кажется, более терпимы к дискомфорту, чем женщины, которые никогда не рожали.

Области тела, которые особенно чувствительны к дискомфорту или боли при инфильтрации, включают околопупочную область, области около реберного края или вышележащих ребер, заднюю часть талии, задние части бокового бедра, медиальное колено и подъягодичную складку.

Правильная техника. Слабая или умеренная боль, связанная с инфильтрацией, может быть уменьшена или устранена с помощью правильной техники инфильтрации.Меньше боли возникает, когда спинальная игла проталкивается через жир при одновременной инфильтрации раствора местного анестетика по сравнению с продвижением иглы без инфильтрации. Струя раствора местного анестетика, кажется, обезболивает жировую ткань перед кончиком иглы. Имея опыт, врач может быстро определить оптимальную скорость продвижения иглы.

Волокнистая ткань. Боль, возникающая при проталкивании металлической трубки или зонда через жир, связана с проколом фиброзных перегородок, разделяющих жир.Чем больше фиброзность жировой ткани, тем больше дискомфорт. Верхняя часть живота, околопупочная область, грудь, верхние задние бока и лопатки особенно фиброзны и поэтому могут вызывать дискомфорт при начальной инфильтрации.

Лекарства. При правильной технике подавляющее большинство пациентов переносят тумесцентную инфильтрацию без парентеральной седации или наркотиков. Приблизительно от 96% до 98% пациентов во время инфильтрации требуется лишь минимальная пероральная седация.

Типичный предоперационный препарат состоит из перорального лоразепама (1 мг) и / или перорального клонидина (0,1 мг). Менее 3% пациентов получают 1-2 мг мидазолама внутривенно.

Введение канюли. Скорость, с которой инфильтрирующая канюля продвигается через подкожно-жировую клетчатку, может повлиять на комфорт пациента. Канюля, которая продвигается медленнее, вызывает меньше дискомфорта. Чрезмерно быстрая инфильтрация или слишком большая канюля требует системной анестезии.

Иммобилизация тканей. Твердый, но осторожный захват целевой жировой ткани облегчает проникновение. Правильный захват обездвиживает коллагеновые перегородки и позволяет игле проходить через эти чувствительные листы фиброзной ткани с меньшим сопротивлением и меньшим дискомфортом.

С другой стороны, слишком сильное сдавливание или защемление кожи и подкожной клетчатки может быть болезненным.

Клинические навыки. Тумесцентная инфильтрация преследует две основные цели: полная местная анестезия и глубокий гемостаз.При системной анестезии любой врач с базовыми навыками инфильтрации может легко и быстро достичь достаточного тумесцентного гемостаза. Напротив, достижение полной местной анестезии без системной анестезии требует более продвинутых навыков.

Хирурги, не обученные методам тумесцентной инфильтрации, могут столкнуться с трудностями при рутинной липосакции полностью под местной анестезией. Другие заявили: «По нашему опыту, разбавленный лидокаин, используемый в смачивающем растворе Кляйна, обеспечивает неадекватную интраоперационную анестезию для многих пациентов, даже тех, кто получает внутривенные седативные препараты.” 1

Объем тумесцентного анестезирующего раствора, необходимый для хирургической анестезии, в два раза больше, чем необходимо для обеспечения адекватного гемостаза. Таким образом, хирурги, которые используют опухоль только для достижения гемостаза, имеют тенденцию пропитывать недостаточный объем тумесцентного раствора, что приводит к неадекватной местной анестезии. Эти хирурги могут быть не в состоянии добиться адекватной местной анестезии при подкожной инфильтрации. 2

Специальная подготовка. Освоить технику безболезненной тумесцентной инфильтрации и добиться глубокой тумесцентной местной анестезии несложно.Однако этому нельзя научиться, просто прочитав набор инструкций или главу.

Инфильтрация без квалификации может быть болезненной для пациента и обычно требует системной анестезии. Хирурги компенсируют недостаточную подготовку, используя системную анестезию для достижения местной анестезии.

Умелая инфильтрация и использование микроканюлей — ключ к проведению липосакции полностью под местной анестезией. Хирург, не обученный этим двум основным методам, должен будет использовать эпидуральную или системную анестезию.

Скорость проникновения

Существуют два различных варианта тумесцентной инфильтрации:

  1. Быстрая инфильтрация под общим наркозом
  2. Медленная или умеренная инфильтрация при минимальной пероральной или внутримышечной (IM) седации

Если для доставки раствора анестетика в подкожную жировую ткань используется перистальтический насос с регулируемой скоростью, скорость инфильтрации можно регулировать. Когда скорость перистальтического насоса достаточно низкая, поток жидкости, выходящий из спинномозговой иглы 20 калибра, будет проявляться в виде дискретных импульсов воды.По мере увеличения расхода струя жидкости течет более непрерывно. Первое приближение к оптимальной скорости потока — это скорость, при которой пульсирующий поток, выходящий из спинномозговой иглы, становится непрерывным потоком.

Если пациенту комфортно, скорость потока можно увеличить. Скорость потока необходимо уменьшить только в тех областях, где требуется более точная инфильтрация, таких как подбородок, лицо, шея или лодыжки.

Быстрый заход на посадку по сравнению с медленным

Чем выше скорость тумесцентной инфильтрации, тем болезненнее становится процесс и тем выше потребность в парентеральном седативном и наркотическом обезболивании. 3 Кроме необходимости системной анестезии, быстрая инфильтрация разбавленных тумесцентных растворов обычно безопасна, но в результате местная анестезия, как правило, бывает неполной и часто требует сильной внутривенной седации или общей анестезии.

Если проникновение происходит очень быстро, оно, как правило, менее равномерное. Неравномерно распределенный раствор анестетика может обеспечить адекватный гемостаз, но степень гемостаза не является оптимальной. Под общей анестезией полнота местной анестезии не имеет значения во время операции, но послеоперационная анестезия может быть менее полной после быстрой инфильтрации.

Неполная и «пятнистая» тумесцентная инфильтрация может предрасполагать к появлению бугристых и неровных результатов липосакции.

Быстрая инфильтрация под общим наркозом или сильным седативным действием требует меньше навыков и времени. Однако удобство быстрой инфильтрации необходимо сопоставить с рисками, связанными с анестезией, и тенденцией к неравномерным эстетическим результатам.

Концентрация лидокаина. Для коммерчески доступных концентраций лидокаина (1% = 10 г / л) и адреналина (1: 100 000 = 10 мг / л), чем выше скорость инфильтрации, тем выше пиковые уровни лидокаина в плазме.Напротив, нет данных, указывающих на то, что быстрая инфильтрация разбавленного тумесцентного лидокаина будет производить значительно более высокие пиковые концентрации лидокаина в плазме, чем медленная инфильтрация.

Скорость тумесцентной инфильтрации и максимальное тканевое давление во время инъекции разбавленного лидокаина (0,1%) не влияют на скорость абсорбции лидокаина. 4 Возникновение пиковой концентрации лидокаина в плазме значительно задерживается адреналином в тумесцентном растворе анестетика.

Оптимальные результаты. Оптимальная тумесцентная анестезия является синонимом полной местной анестезии и глубокого гемостаза. Быстрая инфильтрация обычно приводит к менее оптимальной тумесцентной анестезии. Врач, целью которого является достижение точной, безболезненной и полной тумесцентной анестезии, обычно достигает лучших результатов по сравнению с тем, чей приоритет — скорость, а не точность и полнота.

Оптимальная инфильтрация опухоли в волокнистый жир требует особого внимания к деталям.Например, околопупочная область более волокнистая, чем окружающий жир, и требует более медленной инфильтрации, чем прилегающие области. В менее волокнистых участках медленная инфильтрация не является необходимой.

Начало проникновения

Внутрикожные пузырьки

Для обезболивания участков кожи, куда будет вставлена ​​инфильтрирующая спинномозговая игла, тумесцентный раствор анестетика вводится внутрикожно небольшими пузырьками. Эта внутрикожная местная анестезия представляет собой точно такой же разбавленный раствор, который вводят в жир.

Эти внутрикожные инъекции при использовании иглы № 30 на шприце объемом 6 мл обычно являются наиболее болезненной частью всей процедуры тумесцентной липосакции. Степень этой боли варьируется для разных пациентов, а также для разных участков одного и того же пациента. Предупреждение пациентов об усилении покалывания в определенных областях также снимает тревогу.

Самая болезненная техника инъекции — натягивание кожи двумя пальцами одной руки, в то время как другая рука держит шприц с острой иглой 30-го размера, которая вводится под углом 45 градусов в поверхностную дерму.Иглу 30 калибра необходимо заменить, если она затупилась после 15–30 инъекций.

Глубокая инфильтрация

Тумесцентная инфильтрация должна начинаться в самых глубоких плоскостях целевого жирового компартмента, а не в поверхностном слое жира. Слишком поверхностное начало инфильтрации создает поверхностную плоскость плотного уплотнения внутри жира, что затрудняет пальпацию границы раздела между самым глубоким слоем жира и мышц.

Слишком поверхностное начало инфильтрации также затемняет более глубокие плоскости и препятствует полной анестезии.Клиницисты склонны не проникать глубже, чем начальная плоскость припухлости. Любая неопределенность в отношении глубины целевого жирового компартмента может предрасполагать к неадекватной глубокой анестезии и может нарушить оптимальную липосакцию.

При первой инфильтрации через самый глубокий слой жира, более поверхностные слои частично анестезируются. В этом случае, когда поверхностные слои инфильтрируются позже, пациент будет испытывать меньшую боль (рис. 26-1).

Полная анестезия

Для безболезненной липосакции полностью под местной анестезией практически каждый кубический сантиметр жировой ткани должен вступать в прямой физический контакт с раствором анестетика.Напротив, достижение адекватного тумесцентного гемостаза не требует такой полной инфильтрации. Когда анестезия для липосакции основана на общей анестезии и если тумесцентная техника используется в основном для ее гемостатического эффекта, достижение максимальной степени опухоли не является существенным. 2

При тщательной инфильтрации, обеспечивающей тумесцентную анестезию по всему жиру, хирургическая кровопотеря минимальна: менее 10 мл цельной крови на литр отсасываемой супранатантной жировой ткани (1% или меньше). 5 Компульсивная, методичная, относительно медленная инфильтрация не только обеспечивает полную анестезию, но также дает аспират, содержащий примерно 1% цельной крови.

При быстрой тумесцентной инфильтрации получается аспират, содержащий 7% цельной крови. Например, в одной серии из 107 пациентов, которым была сделана липосакция под общей анестезией с быстрой инфильтрацией опухоли, расчетная кровопотеря составила 73 мл цельной крови на литр аспирата (супранатант плюс инфранатант). 6

Три литра аспирата с 1% крови содержат 30 мл цельной крови, а равный объем аспирата с 7% цельной крови содержит 270 мл цельной крови.Ни одна из ситуаций не требует переливания. Таким образом, если системная анестезия используется без учета оптимальной местной анестезии, не существует значительных клинических различий между методической или быстрой инфильтрацией опухоли.

Комфорт пациента

Чтобы свести к минимуму дискомфорт при инфильтрации, большой объем вводится в постоянном потоке раствора анестетика, в то время как игла продвигается с медленной и равномерной скоростью по самой глубокой плоскости внутри жирового отсека.

Если это первый опыт пациента с тумесцентной инфильтрацией, первая обрабатываемая область должна быть менее чувствительной (например,г., бедра вместо бока).

Еще один способ минимизировать дискомфорт во время начальной инфильтрации — это медленно ввести иглу до ее полного размера, а затем инфильтрировать большой объем, медленно извлекая иглу.

Схемы проникновения. Инфильтрирующая игла плавно продвигается через целевые ткани. Чтобы не оставлять неанестезированные участки в какой-либо части целевого жира, важно направлять инфильтрационную иглу по определенному веерообразному узору, исходящему от каждого места введения.Веерные узоры инфильтрации должны перекрываться, как черепица на крыше. Начиная с самой глубокой плоскости жира, игла для инфильтрации должна следовать этим рисункам в средней и поверхностной плоскостях (рис. 26-2).

Количество инфильтрованных самолетов зависит от толщины целевого жирового отсека. Смежные веерообразные узоры должны перекрываться, поскольку они исходят от разных пузырьков, находящихся под внутрикожной анестезией. Перекрывающиеся вентиляторы должны покрывать всю целевую область.

Во время инфильтрации врачи должны уделять пристальное внимание любым дискомфортным участкам. Эти области, вероятно, потребуют инфильтрации дополнительного раствора анестетика. Поверхностные области, которые не бланшированы (не этиолированы), могут потребовать дополнительной инфильтрации.

Фирменный подход. Для поднятия тканей требуется крепкий захват, так как игла для инфильтрации направлена ​​в самую глубокую плоскость. Чтобы избежать непреднамеренного прокола тканей, расположенных глубоко до жира, путь иглы должен проходить в плоскости, касательной к глубокой мышечной фасции.

Короткие ногти необходимы для надежного захвата самого глубокого жира и отрыва от мышц.

Последующие проверки. После инфильтрации от глубокого к поверхностному слою врач может проверить полноту местной анестезии, введя иглу в целевой жир и перемещая ее от одной стороны целевой области к другой. Выборочные проверки проводятся глубоко и поверхностно на предмет «горячих точек», вызванных недостаточной анестезией. Пациент должен сообщить врачу, если встречаются чувствительные участки (вставка 26-1).

Интраоперационная инфильтрация

Если во время операции пациент испытывает болезненность или дискомфорт, в пораженный участок следует ввести дополнительный раствор анестетика. Техника инфильтрации изменена, чтобы компенсировать существование туннелей, созданных липосакцией. Ткань необходимо захватить крепко, но осторожно, чтобы перекрыть туннели во время инфильтрации.

После начала липосакции в области предпочтительной канюлей для инфильтрации для добавления раствора анестетика в недостаточно анестезированную область является спинальная игла 20-го размера (8 см) или длинная интрадискальная игла 18-го размера (15 см).Канюля для инфильтрации с тупым концом менее эффективна из-за ее тенденции следовать по пути существовавших ранее туннелей.

Концентрация лидокаина, используемого для интраоперационной инфильтрации, может варьироваться в зависимости от клинической ситуации. Часто достаточно концентрации 500 мг / л лидокаина и 0,5 мг / л адреналина.

Объем проникновения

Подходящий объем тумесцентного анестезирующего раствора для любого заданного объема целевого жира — это минимальный объем, который обеспечивает полную местную анестезию.Отношение оптимального объема тумесцентного раствора к объему всего жирового отсека не является фиксированным числом. Точно так же отношение объема тумесцентного раствора к объему аспирированного жира варьируется в широких пределах.

Подкожный жир занимает пространство, которое может вместить дополнительный объем жидкости, который примерно в два раза превышает объем подкожного жира. Таким образом, опухоль тканей обычно достигается за счет инфильтрации объема жидкости, который примерно в два раза превышает объем целевого подкожного жира.

Поскольку целью липосакции не является удаление всего жира с какой-либо области, объем аспирированного жира будет меньше, чем общий объем жира в любом целевом отделе. Таким образом, соотношение объема тумесцентной анестезии и аспирированного жира часто, но не всегда, находится в диапазоне 2: 1 или 3: 1 (тумесцентная жидкость / аспирированный жир). Исключение составляют пациенты, которые страдали ожирением, а затем сбросили вес.

Ожирение вызывает постоянное растяжение кожи и подкожной фасции.При последующем похудании кожа и подкожные межуточные ткани остаются растянутыми и емкими. При инфильтрации тумесцентной местной анестезии для достижения тумесценции требуется больший объем тумесцентного раствора.

У пациентов, чей вес намного меньше их максимального веса, полная опухоль не всегда необходима для достижения адекватной местной анестезии и гемостаза. Клиницист должен избегать инфильтрации излишне больших объемов у этих пациентов с «дряблым жиром».”

Объемный поток анестетического раствора

Достаточный объем раствора анестетика важен для достижения адекватной местной анестезии. Большой объем раствора способствует распространению местной анестезии за счет объемного потока по подкожной клетчатке. 7

Массовый поток — это механический процесс, включающий гидродиссекцию и перемещение объема жидкости в массе по компартменту подкожно-жировой клетчатки. Объемный поток может происходить быстро при повышенном гидростатическом давлении, создаваемом нагнетательным насосом.Это также происходит медленнее из-за упругой отдачи фасциальных тканей, воздействующей на подкожный болюс введенной жидкости, или из-за действия силы тяжести.

Напротив, диффузия — это мелкомасштабный химический процесс, при котором молекулы лидокаина перемещаются на относительно короткое расстояние после того, как объемный поток вытолкнул раствор, содержащий лидокаин, на небольшое расстояние от сенсорного нерва.

Объемный поток отвечает за доставку лидокаина в больших количествах по всему жировому отделению.Раствор местного анестетика распространяется через подкожную ткань посредством объемного потока через интерстициальную гелевую субстанцию, рассекая по анатомическим плоскостям и вдоль ламелей фиброзных перегородок в жировой ткани (рис. 26-3).

В Таблице 26-1 приведены приблизительные объемы тумесцентного анестетика, необходимые для различных участков тела.

Peau d’Orange Appearance

Peau d’orange (французское слово «апельсиновая корка») относится к кожуре апельсина, имеющей характерный вид без косточек.Подкожная инфильтрация достаточно большого объема тумесцентной местной анестезии приводит к появлению тонкой ямочки текстуры кожи, напоминающей кожицу апельсина.

Цвет апельсинового цвета является результатом внутрикожного набухания повсюду, кроме волосяных фолликулов, которые препятствуют расширению из-за своей относительной неэластичности. Тумесцентная инфильтрация может вызвать появление оранжевого цвета на коже из-за чрезмерной гидратации дермы после поверхностной подкожной инъекции раствора кристаллоидов, такого как 0.9% физиологический раствор или раствор Рингера с лактатом.

Хотя кожа оранжевого цвета является одной из возможных конечных точек тумесцентной инфильтрации, такой внешний вид не является необходимым для достижения полной тумесцентной местной анестезии. Хорошая вазоконстрикция и достаточная местная анестезия могут быть достигнуты без опухолевой инфильтрации, вызывающей появление кожи апельсинового цвета. Однако, если инфильтрация носит поверхностный характер, врач может получить вид апельсинового цвета без полной местной анестезии. У большинства пациентов, при условии, что инфильтрация была инициирована в самой глубокой плоскости, тумесцентная инфильтрация, которая дает вид апельсинового цвета, обычно является надежным признаком полной местной анестезии.

Другими словами, опухолевой инфильтрации до образования кожи апельсинового цвета обычно достаточно, но не всегда необходимо, чтобы произвести полную местную анестезию и глубокое опухолевое сужение сосудов.

Избегание чрезмерных объемов

Оптимальный объем для тумесцентной анестезии точно не определен. Определенная осторожность и опыт необходимы, чтобы определить наиболее безопасный и эффективный объем раствора. Максимальная припухлость не требуется для сильного сужения капиллярных сосудов.Однако для оптимизации местной анестезии необходима тщательная однородная опухоль.

Клиницисты должны избегать проникновения чрезмерного объема тумесцентного раствора. Слишком большой объем жидкости в подкожно-жировой клетчатке приводит к утомительно неэффективной, излишне медленной и сложной липосакции. У некоторых пациентов чрезмерная подкожная инфильтрация изотонической жидкости может предшествовать гемодилюции и вызывать длительный отек нижних конечностей.

Чрезмерно большой объем тумесцентной жидкости, просачивающейся в подкожно-жировую клетчатку брюшной полости, может вызывать дискомфорт у пациента и препятствовать липосакции.Никаких преимуществ не дает инфильтрация 5 л чрезмерно разбавленного тумесцентного раствора с концентрацией 500 мг лидокаина / л, когда 2 л 1250 мг лидокаина / л более удобны, безопаснее и облегчают более эффективную липосакцию живота.

Чрезмерный объем тумесцентной изотонической жидкости может быть опасен. Подкожная тумесцентная жидкость в брюшной полости, количество которой значительно превышает количество, необходимое для достижения местной анестезии, может ухудшить расширение диафрагмы и ограничить дыхательную вентиляцию.

Симметричные участки тела должны получать примерно равные объемы тумесцентного анестетика.Если до операции пациент не демонстрирует очевидную асимметрию, цель состоит в том, чтобы пропитать равные объемы раствора анестетика с каждой стороны парных областей, таких как оба бедра или симметричные части обоих бедер.

Техника шлифовки лица

Тумесцентная инфильтрация всего лица может обеспечить отличную анестезию при лазерной шлифовке всего лица с использованием двуокиси углерода (CO 2 ) без использования системной анестезии.

Предоперационные препараты, вводимые не менее чем за 15-30 минут до инфильтрации, включают пероральный лоразепам (2 мг) и клонидин (0.1 мг). Хотя внутривенная седация обычно не требуется, иногда пациенту может потребоваться мидазолам (1-2 мг) непосредственно перед инфильтрацией.

Состав тумесцентного анестетика в CO 2 для лазерной шлифовки — 600 мг лидокаина, 1,0 мг адреналина и 5 мг-экв бикарбоната в 250 мл физиологического раствора (0,9% NaCl). Этот обезболивающий раствор при соответствующей инфильтрации должен обеспечить полную анестезию всего лица в течение 1 часа лазерной шлифовки CO 2 .Для инфильтрации обычно требуется около 45 минут (от 35 до 60 минут).

Последовательность проникновения

Поверхностная подкожная инфильтрация центральной части лица, включая периорбитальную, носовую и губную области, выполняется с помощью ручных шприцев хорошо обученным врачом или медсестрой. Оборудование обычно состоит из двух шприцев на 6 мл с иглой 30 калибра 1,25 см (½ дюйма) или 2,5 см (1 дюйм), в зависимости от инфильтрируемой области, и двух шприцев на 12 мл с иглой 5 мм. -см (2 дюйма) игла 25-го калибра.Очень полезно иметь помощника для наполнения шприцев.

У некоторых пациентов можно использовать перистальтический насос для инфильтрации боковых частей лица над нижней челюстью и подподбородочными областями. Перистальтический насос не следует использовать вокруг глаз, губ и нежных структур средней части лица. После местной анестезии роговицы перед началом тумесцентной инфильтрации надевают защитные очки из нержавеющей стали.

Начальное кольцо тумесцентной анестезии проникает от глабели через щеки и на подбородок.Первоначальная инъекция распространяется на брови, чередуя инъекции слева и справа. Пройдя через латеральную надбровную дугу, бусинка тумесцентной инфильтрации продолжается через латеральный угол глазной щели с помощью иглы 30 калибра 0,5 см на шприце на 6 мл. Затем с помощью 5-сантиметровой иглы калибра 25 и шприца объемом 12 мл продлевают путь тумесцентной инфильтрации на щеки, мимо латеральной оральной комиссуры и по краю нижней челюсти, встречаясь на подбородке под подбородком.

Это начальное кольцо тумесцентной анестезии производит блокаду надбровного нерва для анестезии всего лба.Кольцо также обеспечивает проход для анестезированной кожи, через который можно безболезненно вводить иглы для анестезии латеральной и медиальной частей лица.

Анатомические особенности. Обезболивание медиальной части щек и подбородка приводит к некоторой анестезии губ, которая впоследствии может проникать с меньшим дискомфортом. Нос анестезируют тумесцентной инфильтрацией, распространяющейся от глабели вдоль спинки носа до кончика и колумеллы, а затем латерально.

Верхнее и нижнее веко следует анестезировать с особой осторожностью. Иглу нельзя держать направленной к земному шару. После поднятия пузыря тумесцентной анестезии в латеральном уголке глаза вводится тумесцентная анестезия, которая направляется к медиальной части за счет объемного потока, чему способствует прямое давление пальцев хирурга. Анестезия расширяется медиально, вводя иглу поверхностно через тонкую кожу, которая уже опухла.

Левая рука должна лежать на лице пациента, правая рука должна держать шприц и опираться на левую руку.Перемещая шприц и иглу вместе с лицом пациента, этот метод сводит к минимуму риск повреждения глаза иглой, если пациент внезапно дернет головой.

Проникновение век и лица требует особого внимания, чтобы избежать травм уязвимых структур. Тумесцентную инфильтрацию для обеспечения местной анестезии всего лица при лазерной шлифовке CO 2 лучше всего предпринимать после наблюдения за процедурой, выполняемой экспертом.

Беспокойство пациента

Беспокойство сильно влияет на то, как пациент воспринимает дискомфорт и боль.Квалифицированный врач может помочь облегчить беспокойство пациента с помощью проницательного общения и, при необходимости, консервативного приема лекарств.

Пациенты сильно различаются по способности переносить дискомфорт. Некоторые пациенты без жалоб переносят дискомфорт от быстрой инфильтрации опухоли. Другие жалуются, что манжета для измерения артериального давления слишком тугая или когда раствор анестетика капает и стекает по их коже. Большая часть этой изменчивости связана с тревогой пациента.

Предоперационное облегчение

В большинстве случаев беспокойство пациента от слабого до умеренного и полностью соответствует предоперационной ситуации.Этот тип беспокойства наиболее эффективно лечится уверенным и чутким «прикроватным тоном».

Хирург и персонал могут смягчить обычную предоперационную тревогу, проявив терпение и мягкость. Сострадательные навыки межличностного общения с вдумчивостью и заботливым отношением, а также клинический опыт являются необходимыми предпосылками ухода за бодрствующими пациентами под местной анестезией. Хирурги, не владеющие этими навыками, могут оказаться не в состоянии выполнить липосакцию полностью под местной анестезией.

Например, во время предоперационных лабораторных исследований место прокола иглы для флеботомии анестезируется с помощью иглы 30-го размера для внутрикожной инъекции нейтрализованного лидокаина. После этого пациенты обычно отмечают, что это был наименее болезненный «анализ крови», который они когда-либо испытывали. Они начинают верить, что местная анестезия может быть безболезненной. В день операции место внутривенного катетера также анестезируется перед чрескожным введением.

Приятная расслабляющая музыка — еще одно средство утешения и успокоения пациента до и во время операции.

Скромность. Сохранение скромности пациента всегда помогает уменьшить беспокойство. Хирургический персонал должен учитывать опасения пациента по поводу того, что он находится в операционной обнаженным.

Все пациентки обеспечены одноразовыми трусиками. Чтобы полностью обнажить операционное поле во время липосакции бокового бедра, боковые лямки этих трусиков можно разрезать и прикрепить лентой к спине и животу пациента перед тем, как протереть эту область.

Пациентам мужского пола рекомендуется носить нейлоновые купальные штаны, а не белые хлопчатобумажные трусы, которые впитывают неприглядные кровянистые выделения.

Анксиолитические препараты для перорального применения

Уменьшая тревогу пациента, врач может уменьшить потребность в наркотиках и седативных средствах. Идеальный анксиолитический препарат снижает уровень тревоги у пациента без риска угнетения дыхания и снижения вентиляции, связанного с бензодиазепиновыми седативными и наркотическими средствами. Анксиолитик не должен вызывать у пациента ощущения «седативного» или «наркотического опьянения».

Анксиолитики не нужны для эффективной тумесцентной липосакции, но они улучшают качество ощущений как для пациента, так и для хирургического персонала без повышенного риска токсичности лекарств.

Клонидин. Этот агонист альфа- 2 -адренергических рецепторов вводится перорально для лечения тяжелой гипертензии. Клонидин снижает как артериальное давление, так и частоту пульса, а также обеспечивает седативный эффект. Его седативные свойства традиционно считались раздражающим побочным эффектом, что ограничивало его использование при лечении гипертонии у амбулаторных пациентов.

Однако при липосакции клонидин в низких дозах является прекрасным анксиолитиком, не нарушающим дыхательную функцию.В дозе 0,1 мг клонидин обладает значительными анксиолитическими свойствами, не влияя на дыхание или защитные рефлексы дыхательных путей. Он также снижает интраоперационную гипертензию, увеличивает эффективность местной анестезии и снижает частоту интраоперационной синусовой тахикардии, связанной с подкожной инфильтрацией разбавленного адреналина (см. Главу 24).

Лоразепам. Комбинация лоразепама и клонидина действует синергетически для достижения анксиолитического эффекта у большинства пациентов с минимальным седативным эффектом и минимальным угнетением дыхания (см. Главу 24).Низкие дозы лоразепама (1 мг) и клонидина (0,1 мг) давно и безопасно используются амбулаторно. Эти препараты намного безопаснее, чем лекарства, обычно применяемые для внутривенной седации с сознанием.

Отсутствие значительного риска угнетения дыхания является причиной того, что использование лоразепама (1 мг) и клонидина (0,1 мг) с тумесцентной техникой согласуется с определением липосакции полностью под местной анестезией.

Наркотики и седативные препараты

Некоторые пациенты страдают истинной фобией или клиническим комплексом тревожно-истерического состояния по поводу перспективы хирургического вмешательства и нуждаются в наркотических и седативных средствах.

Дерматологическая хирургия имеет давнюю традицию использования малых доз внутримышечных наркотиков, мидазолама внутримышечно и подъязычного диазепама в дополнение к местной анестезии при офисных процедурах. Эти ограниченные дозы не были связаны со значительным риском угнетения дыхания.

Бикарбонат натрия. Регулярное использование внутримышечных, внутривенных или сублингвальных седативных средств или наркотиков не требуется для инфильтрации опухоли. Добавление бикарбоната натрия (NaHCO 3 ) к раствору местного анестетика нейтрализует pH раствора и, таким образом, устраняет большую часть жалящей боли, связанной с инфильтрацией.Таким образом, использование бикарбоната натрия также в значительной степени устранило потребность в наркотических и седативных средствах.

Бензодиазепины. Некоторые хирурги продолжают использовать внутримышечные наркотические анальгетики и внутримышечные бензодиазепины, такие как мидазолам, поскольку они обеспечивают более быструю инфильтрацию опухоли.

Я считаю, что пациенты чувствуют себя лучше без этих внутримышечных препаратов, и можно избежать тошноты, связанной с наркотиками, и других побочных эффектов бензодиазепинов (например, антеградной амнезии).Когда внутримышечные наркотики или бензодиазепины обычно используются в сочетании с тумесцентной местной анестезией, нельзя сказать, что тумесцентная липосакция проводится полностью под местной анестезией.

Беспокойство хирурга

Беспокойство по поводу операции может повлиять не только на пациента, но и на хирурга. Хирург может быть обеспокоен и неуверен в себе из-за недостаточной подготовки в определенной технике и может сообщить это беспокойство пациенту, беспокойство которого также будет увеличиваться. Ситуация особенно может возникнуть при использовании тумесцентной техники, поскольку многие хирурги не имели формального обучения тому, как проводить липосакцию полностью под местной анестезией.

Все хирурги начинают беспокоиться о возможности того, что у пациента окажется недостаточная местная анестезия. Среди хирургов, чья подготовка привела к мысли, что местная анестезия обычно уступает системной, мысль о том, чтобы полностью полагаться на местную анестезию при липосакции, вызывает особую тревогу.

Я подозреваю, что некоторые хирурги обычно вводят внутримышечно наркотики и седативные средства во время инфильтрации опухоли и липосакции, скорее для того, чтобы уменьшить собственное беспокойство, чем для того, чтобы пациенту было комфортнее.Другие хирурги преодолевают это беспокойство, стремясь получить специальное обучение специальным методам инфильтрации опухоли и липосакции полностью под местной анестезией.

Навыки межличностного общения и рекомендации

В этом разделе представлены мои личные предложения по облегчению инфильтрации опухоли и адресованы непосредственно ответственному врачу, медсестре или хирургу.

Перед тем, как начать инфильтрацию, постарайтесь установить личные отношения с пациентом. Сначала представьтесь и установите зрительный контакт.

Чтобы отвлечь внимание пациента от инфильтрации, поговорите о другом предмете, как показано ниже:

  1. Узнайте о прошлом пациента и его семейном положении.
  2. Сосредоточьтесь на темах, которые нравятся пациенту.
  3. Узнайте о недавних или будущих отпусках.
  4. Спросите о детях пациента.
  5. Часто используйте имя пациента в разговоре.
  6. Осторожно прикоснитесь к пациенту.
  7. Поделитесь анекдотами о себе.

Скажите пациенту, чего ожидать

Перед тем, как начать процедуру, расскажите пациенту, что вы собираетесь делать и как это может ощущаться. Расскажите пациенту о процедуре инфильтрации.

Расскажите пациенту о дискомфорте и продолжительности процесса инфильтрации. Предложите дать подробное объяснение любого вопроса, который может возникнуть у пациента относительно процедуры.

Обеспокоенность проникновением адреса

Посоветуйте пациенту сообщить вам, значительный дискомфорт требует инфильтрации дополнительного раствора анестетика.Попросите пациента игнорировать или терпеть любой банальный или легко переносимый дискомфорт.

Объясните важность хорошего общения между персоналом и пациентом. Подчеркните, насколько персонал полагается на информацию, полученную от пациента во время процедуры.

Обращайте внимание на выражение лица пациента (например, гримасу, вздрагивание), язык тела (например, вздрагивание, прыжок, съеживание, дрожь, легкое движение стопы) и звуки (например, стон, хныканье). Оцените манеры пациента и степень дискомфорта.Неоднократно спрашивайте, комфортно ли проводится инфильтрация.

Оптимизация физического комфорта пациента

Используйте подогреватель одеял, чтобы предварительно нагреть раствор анестетика перед инфильтрацией. Теплый раствор анестетика менее болезненен и снижает дрожь пациента. 8

Используйте водяную баню для предварительного нагрева хирургического мыла и физиологического раствора, используемого для удаления излишков мыла. Для удобства и скромности подложите под пациента подогретые махровые полотенца бордового цвета.Теплые полотенца также можно использовать, чтобы прикрыть пациента и обеспечить ему комфорт в прохладной операционной.

Если пациент заявляет, что инфильтрация вызывает дискомфорт, попробуйте немного изменить методику, а именно:

  1. Увеличьте или уменьшите скорость перекачивания жидкости.
  2. Используйте иглу меньшего размера.
  3. Подойдите к участку торгов с другого направления.
  4. Возьмите ткани мягче или крепче.
  5. Избегайте защемления тканей рукой.
  6. Введите небольшой объем в болезненную область, а затем вернитесь в эту область позже, когда подействует анестетик.

Разработка методической программы

Разработайте систематический распорядок проникновения и следуйте ему, чтобы избежать путаницы в том, какие области были заражены.

Перед инфильтрацией оцените объем раствора, который будет использован для инфильтрации каждой области, затем рассчитайте ожидаемую общую дозу лидокаина (мг / кг). Это позволяет заранее регулировать концентрацию лидокаина и позволяет избежать использования слишком большого количества лидокаина.

Продвигайте командную работу

Спросите у других сотрудников, что они думают о том, как проникнуть к каждому пациенту. Это может минимизировать дискомфорт от проникновения. Кроме того, сравнение предварительных оценок объема раствора анестетика, необходимого для каждой области, часто повышает точность окончательной оценки. Эта открытость способствует сотрудничеству между хирургической бригадой.

Если в процессе инфильтрации становится очевидным, что конечная доза тумесцентного лидокаина превысит максимальное намеченное количество, концентрацию следует уменьшить или ограничить количество обрабатываемых участков и отложить до следующей операции.

Во избежание неожиданностей медсестра, ответственная за наблюдение за пациентом, должна периодически сообщать медсестре, проводящей инфильтрацию, об объеме уже инфильтрованного раствора анестетика.

Офис и эффективность времени. Когда хорошо обученные дипломированные медсестры (RNs) выполняют тумесцентную инфильтрацию, время используется более эффективно и безопасность повышается. Пока одна медсестра наблюдает за пациентом, а другая проникает под местную анестезию, хирург может видеть новых или последующих пациентов в клинике.

Избегая использования значительной седации, пациенты могут быть выписаны из хирургического отделения в течение 30 минут после завершения операции.

Планирование. Поскольку проще координировать графики хирурга и RN, чем графики двух врачей, есть дополнительная экономия времени при использовании RN для проведения инфильтрации, а не врача-анестезиолога. Когда анестезиолог проводит системную анестезию, время может быть потрачено зря, если один врач задерживается в другом месте, заставляя второго врача ждать.

Микроканюли. Использование микроканюлей позволяет добиться более гладких и полных результатов липосакции. Таким образом, микроканюли сокращают необходимость в процедурах «доработки» или «повтора» и дополнительных усилий команды, что экономит много времени и средств.

Местные осложнения

При любом типе местной анестезии может возникнуть ряд осложнений. Осложнения также могут возникнуть из-за недостаточной анестезии (см. Вставку 26-1).

Некроз местных тканей и повреждения нервов в результате местной анестезии были зарегистрированы в дерматологической хирургии.Однако, насколько мне известно, фокальный некроз или повреждение нерва не были связаны с инфильтрацией при использовании тумесцентной техники.

Кровотечение

Местное подкожное кровотечение — необычное осложнение, которое может возникнуть при тумесцентной инфильтрации, когда острая спинномозговая игла прокалывает кровеносный сосуд. Если во время инфильтрации отмечается кровотечение из места прокола, в вероятное место кровотечения и вокруг него проникает больше жидкости, вызывая сужение сосудов и сдавление сосудов.Затем врач ждет несколько минут, пока не произойдет сужение сосудов, временно направляя инфильтрацию в другое место, прежде чем завершить ее в области кровотечения.

Если возникает гематома, она, как правило, небольшого размера и не может быть обнаружена клинически, пока не будет обнаружена во время липосакции и не вызовет локализованный кровянистый аспират. Наиболее частыми анатомическими локализацией этих крошечных «инфильтрационных гематом» были середина живота и медиальная часть колена. Такие гематомы не имеют большого клинического значения.

Перерыв иглы

Поломка иглы может произойти при любой инъекции, хотя я не знаю, что это происходит во время инфильтрации тумесцента. Поломка иглы более вероятна при агрессивной, грубой или неделикатной технике.

Игла должна быть выдвинута достаточно, чтобы можно было изменить направление иглы за счет поворота вокруг кончика иглы. Попытка изменить направление иглы, когда игла находится глубоко в подкожно-жировой клетчатке, может вызвать чрезмерное усилие на иглу, в результате чего она согнется или сломается.

Лицевой нерв

Паралич. Непреднамеренная блокада двигательного нерва может произойти при местной анестезии лица. Тумесцентная инфильтрация в боковой спайке рта и вокруг нее часто вызывает локализованный паралич, сохраняющийся в течение нескольких часов. Двигательные нервы, которые иннервируют периорбитальные мышцы, также можно временно парализовать под местной анестезией.

Концевые ветви лицевого нерва, иннервирующие мышцы orbicularis oris, и мышцы мимики особенно восприимчивы к тумесцентной местной анестезии.Паралич лицевых мышц вокруг рта — обычное безвредное заболевание, которое проходит в течение нескольких часов. Пациентов следует предупредить, что местная анестезия вокруг рта может вызвать временные затруднения при движении мышц губ.

Для спокойствия хирурга следует проверить паралич лицевого нерва после инфильтрации и перед липосакцией. Если пренебречь этим простым тестом, а затем заметить паралич двигательного нерва лица только после того, как была начата операция липосакции, трудно отличить возможность апраксии лицевого нерва, вызванной канюлей.

Травма и апраксия. Травма нижнечелюстной ветви лицевого нерва, когда нерв выходит из переднего края жевательной мышцы у нижнего края нижней челюсти, может произойти в результате травмы от канюли для липосакции.

Техника опухоли должна защитить пациентов от этой травмы, отводя подкожно-жировую клетчатку от нижележащих сосудисто-нервных структур. Нижнечелюстная ветвь лицевого нерва расположена глубоко от платизмы.Во время инфильтрации боковой щеки всегда следует проявлять осторожность, чтобы не пропустить инфильтрацию над платизмой.

Хотя я никогда не сталкивался с этим осложнением, я слышал отчеты других хирургов, у которых у пациентов была временная апраксия лицевого нерва. Повреждение нижнечелюстной ветви лицевого нерва в результате липосакции может быть вызвано следующими причинами:

  1. Неточная тумесцентная инфильтрация, затрагивающая ткань глубоко в мышцах платизмы, что увеличивает вероятность липосакции в этой области
  2. Сверхагрессивная липосакция щеки
  3. Использование больших канюль с большими отверстиями с повышенным риском побочного повреждения местных тканей

Микроканюли имеют небольшие отверстия и с меньшей вероятностью могут вызвать непреднамеренное повреждение нерва.

Мышечный паралич

Паралич периорбитальных мышц — частое временное последствие местной анестезии при блефаропластике. Это также может произойти при тумесцентной анестезии при лазерной шлифовке лица CO 2 . Следует предупредить пациентов об этом распространенном эффекте.

Блок бедренного нерва

Моторная блокада бедренного нерва может возникать при местной блокаде нерва, используемой при герниопластике паховой грыжи, или при блокаде бедренного нерва при амбулаторной флебэктомии. Использование тумесцентной местной анестезии для флебэктомии устраняет риск временного паралича двигательного нерва бедренного нерва.

Проблемы со зрением

Сообщалось о слепоте и временном двоении в глазах в результате инъекции под высоким давлением слишком большого количества местного анестетика во время блокады подглазничного нерва. 9 Легкая тумесцентная инфильтрация обеспечивает достаточную анестезию для лазерной шлифовки век CO 2 или для блефаропластики.

Слепота может возникнуть в результате непреднамеренной инъекции в глазное яблоко во время инъекции местного анестетика в веко.Защитные очки из нержавеющей стали могут быть полезны для защиты глазного яблока у некоторых пациентов, хотя и не всегда необходимы.

Непреднамеренного повреждения роговицы или внутриглазной инъекции можно избежать с помощью мягкой опухолевой инъекции, которую проводят латеральнее орбитального края. Поскольку пузырь подкожной анестезии перемещается кнутри, дополнительные инъекции могут быть выполнены непосредственно под приподнятым слоем дермы с прямой визуализацией размещения иглы вдали от глазного яблока.

Обморок

Вазовагальный обморок или почти обморок могут возникнуть до, во время или после любой чрескожной инъекции.Вазовагальный обморок на фоне тумесцентной инфильтрации и липосакции обычно можно предотвратить. Пациенты с любой историей обморока по любой причине предрасположены к вазовагальному событию во время любой медицинской процедуры (см. Главу 8).

Эту рефлексогенную нервно-сердечно-сосудистую реакцию во время тумесцентной инфильтрации или липосакции можно предотвратить с помощью профилактической внутривенной инъекции атропина (0,3–0,4 мг), вводимой сразу после установления внутривенного доступа.

Боль при введении и инъекции

Введение иглы. Для минимизации болезненных ощущений при инъекции используется медленная техника и острая игла № 30 для обезболивания места инъекции. Последующие инъекции в это место практически безболезненны (см. Предыдущее обсуждение).

Инъекция анестетика. Эта боль сводится к минимуму медленным введением анестетика. PH от 4 до 5 типичен для имеющихся в продаже растворов лидокаина для местной анестезии. Кислый раствор болезнен при внутрикожном введении. Бикарбонат натрия нейтрализует раствор местного анестетика до pH 7.От 0 до 7,4. 10,11 Например, флакон 50 мл с 1% лидокаином (без адреналина) можно нейтрализовать 3 мэкв бикарбоната натрия (8,4% NaHCO 3 = 1 мэкв / мл).

Независимо от того, нейтрализован он или нет, лидокаин с адреналином, кажется, сильнее, чем лидокаин без адреналина. Тумесцентный раствор для местной анестезии (от 500 до 1000 мг лидокаина, 1 мг адреналина и 10 мэкв NaHCO 3 в 1 л 0,9% NaCl), по-видимому, вызывает наименьшее жжение среди всех растворов местных анестетиков при внутрикожной инъекции. .

Список литературы

  1. Knize DM, Fishell R: Использование предоперационной подкожной «смачивающей жидкости» и эпидуральной блокирующей анестезии для липосакции в хирургическом кабинете в офисе, Plast Reconstr Surg 100: 1867-1874, 1997.
  2. Knize DM, Pepper G: Требуется ли припухлость для техники тумесценции? Aesthetic Surg Q 16:59, 1996.
  3. Hanke CW, Coleman WP III, Lillis PJ, et al: Скорость инфузии и уровни премедикации при тумесцентной липосакции, Dermatol Surg 23: 1131-1134, 1997.
  4. Rubin JP, Bierman C, Rosow CE и др.: Тумесцентная техника: влияние высокого давления и разбавленного адреналина на абсорбцию лидокаина, Plast Reconstr Surg 103: 990-996, 1999.
  5. Klein JA: Технология тумесцентной местной анестезии повышает безопасность липосакции большого объема, Plast Reconstr Surg 92: 1085-1098, 1993.
  6. Pitman GH: Липэктомия с отсасыванием: бедра, бедра — опухоль. Презентация на симпозиуме по эстетической хирургии, Сан-Франциско, март 1996 г.
  7. Moorthy SS, Dierdorf SF, Yaw PB: Влияние объема на распространение раствора местного анестетика — метиленового синего после инъекции при межреберной блокаде, Anesth Analg 75: 389-391, 1992.
  8. Fialkor JA, McDougall EP: Нагретый местный анестетик уменьшает боль при инфильтрации, Ann Plast Surg 36: 11-13, 1996.
  9. Ласкин Д.М.: Диагностика и лечение осложнений, связанных с местной анестезией, Int Dent J 34: 232-237, 1984.
  10. Stewart JH, Cole GW, Klein JA: Нейтрализованный лидокаин с адреналином для местной анестезии, J Dermatol Surg Oncol 15: 1081-1083, 1989.
  11. Стюарт Дж. Х., Чен С. Е., Коул Г. В., Кляйн Дж. А. Нейтрализованный лидокаин с адреналином для местной анестезии. II, J Dermatol Surg Oncol 16: 842-845, 1990.

Рисунок 26-1 Набухание и детумесценция. A, Поперечный разрез подкожно-жировой клетчатки до начала инфильтрации тумесцентной ткани. B, Тумесцентная липосакция облегчается за счет направления начальной инфильтрации вдоль самой глубокой плоскости подкожно-жировой клетчатки. Если инфильтрация инициируется слишком поверхностно, становится трудно пальпировать и распознать более глубокую границу раздела между жиром и мышечной фасцией.Таким образом, последующие попытки проникнуть в самые глубокие слои жира более сложны. C, После блокировки нервов в более глубоком слое жира последующая инфильтрация более поверхностных тканей может быть выполнена с меньшим дискомфортом. После инфильтрации всего жира в целевом отделе инфильтрация небольшого дополнительного объема тумесцентной жидкости в большинство поверхностных жировых отложений приведет к образованию кожуры апельсинового цвета. D, Частичное детумесценция инфильтрированного жирового компартмента происходит, когда тумесцентная жидкость протекает через интерстициальное гелевое вещество в окружающую жировую ткань.Предоставление достаточного времени (от 20 до 30 минут) для появления детумесценции до проведения липосакции позволяет добиться максимального сужения сосудов и местной анестезии. При детумесценции становится легче захватить подкожную ткань и, таким образом, легче проводить липосакцию.

Рисунок 26-2 Веерообразный рисунок тумесцентной инфильтрации с использованием спинальной иглы. Концентрические топографические эллипсоидные кольца точно указывают относительное расположение и глубину подкожного жира. Горизонтальные и вертикальные прямые линии образуют сетку, которая помогает добиться равномерного проникновения.Пересекающиеся линии указывают места внутрикожных инъекций местной анестезии, через которые вводится спинномозговая игла для тумесцентной инфильтрации.

Рисунок 26-3 При опухолевой инфильтрации сначала образуются локализации или небольшие отложения анестетического раствора в жировой ткани. Когда спинномозговая игла продвигается в подкожно-жировую клетчатку, она прокалывает адипоциты и перфорирует фиброзные перегородки, одновременно вводя раствор анестетика. Впоследствии, после распространения объемным потоком через межклеточное гелеобразное вещество, тумесцентная жидкость становится более равномерно распределенной.Интенсивность анестезии и вазоконстрикции возрастает по мере того, как большее количество нервов и кровеносных сосудов и их длина подвергаются тумесцентной анестезии.

ВСТАВКА 26-1 Причины недостаточной местной анестезии
Техника анестезии
Недостаточное внимание к деталям
Недостаточная локальная инфильтрация в фиброзные области
Неполный объем тумесцентного анестетического раствора
Недостаточная концентрация местного анестетика
Без бикарбоната натрия в тумесцентном растворе анестетика
Захват ткани с чрезмерным усилием
Хирургическая техника
Излишне большой диаметр канюль
Сверхагрессивный подход
Факторы пациента
Беспокойство
Предыдущая липосакция
Остаточное рубцевание
Фиброз

ТАБЛИЦА 26-1 Тумесцентная инфильтрация: расчетное время (минуты) и объем (миллилитры) *
Анатомический участок Маленький пациент (мин / мл) Большой пациент (мин / мл)
Наружные бедра 15/600 25/1400
Передне-боковые ягодицы 4/200 6/400
Внутренняя поверхность бедра 15/800 25/1600
Внутренние колени 5/200 10/400
Бедра 15/600 25/1200
Талия 10/300 20/600
Бока / заднечелюстная кость 15/400 25/800
Ягодицы 15/400 20/900
Живот 30/1400 60/2800
Оружие 20/500 30/1000
Мужская грудь 15/400 30/1000
Наружные бока 15/600 25/1000
* Время и объем зависят от переносимости пациента.


Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

A nice attention grabbing header!

A descriptive sentence for the Call To Action (CTA).

Contact Us