причины, симптомы, диагностика и лечение

Краниофарингиома — это доброкачественная кистозно-эпителиальная опухоль области «турецкого седла». Предполагаемым возбудителем образования данной опухоли называют остатки эпителия кармана Ратке. Новообразование относится к медленно растущим. Локализуется вселлярной и супраселлярной области, а возникает в воронке гипофиза, постепенно распространяясь в гипоталамус. Опухоль может произрасти в любом из участков черепно-глоточного протока, который тянется от глотки до «турецкого седла» и третьего желудочка.

Содержание статьи:

В процессе прогрессирования новообразования чаще всего появляются кисты, наполненные жидкостью желто-бурого цвета с большой концентрацией белков и холестерина. Иногда данное новообразование способно достигать гигантских размеров и поражать близлежащие анатомические структуры — переднюю и среднюю черепные ямки. В некоторых случаях краниофарингиома может локализоваться в области зрительного нерва, шишковидной железы, мосто мозжечкового угла.

Данный вид опухоли чаще встречается у детей, но может проявить себя в любом возрасте. Принято считать, что существует два пика заболевания — в возрасте от пяти до пятнадцати и от пятидесяти до семидесяти лет. Частота заболевания не зависит от пола пациента.

Краниофарингиома встречается примерно у трех процентов пациентов с диагнозом опухоль мозга. Наиболее часто диагностируемая разновидность краниофарингиомы головного мозга — нейроэпителиальная (около десяти процентов всех случаев новообразований головного мозга). Такая опухоль чаще встречается у детей (6-16 лет). Другая разновидность краниофарингиомы — папиллярная. Она чаще всего наблюдается у пациентов пожилого возраста (50-70 лет) и локализуется в области третьего желудочка.

Причины развития краниофарингиомы

Основная причина появления и развития данного вида опухолей — наследственность и разные мутации хромосом.

Развитие патологи также может быть спровоцировано дополнительными негативными факторами, особенно теми, которые имели влияние в первый триместр беременности, когда происходило формирование основных органов жизнедеятельности плода. Это может быть влияние лекарственных препаратов, запрещенных к приему в период беременности, воздействие ядов и токсинов, а также радиационного излучения на организм беременной женщины.

Провокатором образования и развития данной патологии может выступать и внутриутробное инфицирование, хронические заболевания будущей матери (туберкулез, заболевания почек, сахарный диабет) или тяжелый ранний токсикоз.

На клеточном уровне причиной образования краниофарингиомы головного мозга называют чрезмерное разрастания эпителия кармана Ратке, который формируется в первом триместре эмбриогенеза и в последствии дает основу стеблю гипофиза. Если процессы эмбриогенеза в норме, то после завершения образования гипофиза клетки кармана Ратке больше не появляются. Если же данные клетки продолжают свое деление, то это и провоцирует образование краниофарингиомы.

Симптомы краниофарингиомы

Клиническая картина краниофарингиомы может не проявлять себя в течение длительного времени или проявляться в виде слабых признаков, характеризующих рост новообразования. Симптоматика данного вида опухоли зачастую носит сугубо индивидуальный характер и зависит от многих факторов, в первую очередь, от особенностей организма пациента и его хронических заболеваний. Яркая симптоматика чаще всего проявляется у пациентов в возрасте от десяти до двадцати лет. Более половины таких опухолей имеют вид кистозного новообразования, чуть более десяти процентов представляют собой солидные опухоли, существуют также краниофарингиомы смешанного типа.

Если у человека развивается краниофарингиома головного мозга, то, в первую очередь, возникают нарушения в эндокринной системе (нарушения в работе надпочечников, несахарный диабет, нарушения менструального цикла у женщин, потенции у мужчин). Также отмечаются болевые синдромы, падает зрение, могут возникнуть признаки гидроцефалии (в связи с нарушением функции транспортирования цереброспинальной жидкости в области третьего желудочка), а также нейропсихологические нарушения. В подростковом возрасте с развитием опухоли данного вида, происходит задержка полового созревания или наоборот — слишком раннее и очень стремительное его развитие.

Головная боль, которая является одним из первых признаков опухолей головного мозга, в данном случае характеризуется нарастающим характером. Нарушения зрения связаны с ростом тела опухоли, которое сдавливает зрительный нерв. Со временем ущемление зрительного нерва может привести к его полной атрофии.

Нейропсихологические нарушения могут проявляться как слабоумие, булимия или тяжелые и средние формы ожирения. Может наблюдаться также заторможенность, ухудшение моторики, эмоциональная нестабильность, апатия, нарушение кратковременной памяти.

У детей симптомы краниофарингиомы выражаются чаще всего в задержке роста.

Диагностика краниофарингиомы

Диагностика краниофарингиомы начинается с консультации невропатолога и онколога. Далее назначается рентгенография мозга, которая выявляет характерное для опухоли строение и эрозию ее стенок, а также соответствующие изменения в строении турецкого седла.

Кальцинированные опухоли явно определяются с помощью таких исследований.

Проводятся и лабораторные анализы, чтобы выявить концентрацию гормонов в крови.

Опухоль диагностируется с помощью МРТ и КТ области гипофиза мозга, которые позволяют увидеть слои структур головного мозга и определить не только локализацию краниофарингиомы, но и ее размеры, что является крайне важным.

Иногда назначается допплерография сосудов головного мозга, а также ангиография головного и спинного мозга.

Для постановки адекватного диагноза краниофарингиому следует дифференцировать в ряде других опухолей с похожей симптоматикой, например, аденомой гипофиза, глиомой, коллоидной кистой третьего желудочка.

Лечение краниофарингиомы

Краниофарингиома относится к ряду доброкачественных опухолей, поэтому имеет несколько вариантов лечения:

  1. Радиохирургия с применением технологии кибер-ножа и гамма-ножа применяется в клиниках Израиля и Германии для полного удаления опухоли. Лучевая терапия применяется для предотвращения прогрессирования опухоли. После проведения лучевой терапии пациент должен находиться под наблюдением еще около пяти лет и два раза в год производить МРТ и КТ для контроля объема опухоли.
  2. Самый традиционный метод лечения краниофарингиомы — оперативное вмешательство. Особенно актуальный при больших объемах опухоли, когда применение радиохирургии невозможно. При лечении краниофарингиомы операция дает наиболее обнадеживающие прогнозы.
  3. Очень часто удалить опухоль полностью невозможно из-за плотного расположения тела новообразования к зрительным нервам и другим жизненно важным структурам. После операции применяют технику кибер-ножа или удаляют остатки опухоли с помощью лучевой и гормональной терапии.
  4. Гормональная терапия используется как метод стабилизации нарушения работы гормонов гипофиза.

Прогноз и профилактика

Прогноз опухоли, как и в большинстве других случаев, зависит от многих факторов, в том числе от своевременного диагностирования и предоставления адекватного лечения. В некоторых случаях не исключен рецидив (особенно при неполном удалении тела опухоли) и прогрессирование заболевания, что может спровоцировать ряд заболеваний и нарушений в организме — несахарный диабет, ожирение и пр.

Самой лучшей профилактикой краниофарингиомы является здоровый образ жизни беременной женщины и соблюдение всех противопоказаний в период вынашивания ребенка.

Биология краниофарингиом — Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко — 2013-01

Список основных сокращений, использованных в тексте

МСП/MVD — микрососудистая плотность/microvascular density

VEGF (vascular endothelial growth factor) — сосудистый фактор роста

MIF (Macrophage-inhibiting factor) фактор ингибирования макрофагов

WNT (аббревиатура, образованная из комбинации названий гена мушки дрозофилы Wg (wingless) и гомологичного гена позвоночных Int) — название сложного каскада большого числа протеинов, образующих так называемый сигнальный путь, участвующих в эмбриогенезе, дифференцировке тканей и канцерогенезе

Краниофарингиомы (КФ) — доброкачественные эпителиальные опухоли, формирующиеся из остатков эпителия неполноценно сформировавшегося гипофиза или остатков краниофарингиального протока [30].

КФ способны формироваться в любом сегменте краниофарингиального хода — от турецкого седла до гипоталамуса и могут встречаться в соседних областях от носоглотки до желудочковой системы [5, 10, 20, 22, 23, 42].

Несмотря на гистологическую доброкачественность, при макроскопически радикальном удалении КФ имеют высокий риск рецидива, достигающий от 30% (за 10 лет после операции [12]) до 59% (за 5 лет после операции [60]). Хирургическое удаление до сих пор считается основным методом лечения КФ. Вероятность радикального удаления, по разным данным [7, 36, 52, 61, 62, 69], составляет 50—80%. В настоящее время имеются противоречивые данные об эффективности послеоперационного облучения — от достижения безрецидивной выживаемости 95% [59] до полной неэффективности [60].

КФ составляют 2—5% всех интракраниальных опухолей у взрослых и 5,6—13% — у детей [46, 53]. Пики встречаемости КФ приходятся на две возрастные группы 5—14 лет и 50—74 года [6].

Представления о строении и механизмах формирования КФ

1. Гипотезы формирования КФ

Механизмы формирования КФ на сегодняшний день точно неизвестны, понятно лишь одно — это врожденные и, скорее всего, ненаследуемые опухоли. Причины активации их роста в различных возрастных группах неизвестны. В настоящее время обсуждается ряд возможных и взаимосвязанных процессов:

— пролиферация клеток в результате нарушения апоптоза (запрограммированной клеточной гибели) — активация антиапоптотических механизмов и/или нарушение чувствительности к факторам роста;

— развитие клеточной анаплазии;

— приобретение клетками опухоли свойств, обусловливающих местный инвазивный рост;

— неоангиогенез — новообразование опухолевых сосудов, обусловливающее рост опухоли.

Существуют две основные признанные теории образования КФ — эмбриогенетическая и метапластическая. Согласно первой теории, предполагается, что остатки фарингеального эпителия и/или кармана Ратке претерпевают опухолевую трансформацию в процессе развития передней доли гипофиза (аденогипофиза). Предположительно, именно такой механизм способствует формированию адамантиноподобных краниофарингиом (АКФ), чаще встречающихся в детском возрасте. Вторая теория подразумевает развитие метаплазии остатков многослойного плоского эпителия, что приводит к формированию папилломатозных краниофарингиом (ПКФ) у взрослых [6, 34, 39, 66].

2. Морфологические характеристики КФ

Только 10% КФ имеют полностью солидное строение. Для остальных 90% опухолей характерно формирование различных по объему кист. У 60% КФ кистозный компонент является преобладающим по объему [2].

Гистологическая структура КФ представлена двумя вариантами: адамантиномоподобными и папилломатозными КФ, имеющими значительные различия в биологическом и клиническом поведении.

АКФ встречаются преимущественно у детей и лиц молодого возраста, редко у пожилых людей. Гистологическая картина представлена разрастаниями эпителиальных клеток, формирующих тяжи балки и округлые комплексы. Эпителий различается по виду в зависимости от расположения: базальный слой, прилежащий к соединительной ткани, образован клетками вытянутой формы, лежащими в один слой, далее менее упорядоченное расположение эпителиальных клеток, которые по мере приближения к центру комплекса приобретают синцитиальное строение (звездчатая форма клеток) и формируют ретикулярные структуры, имеющие сходство с эмалевым органом. При этом варианте КФ часто развивается кератоидная дегенерация с образованием слоистых роговых масс, образованием гигантоклеточных гранулем инородных тел. Характерны явления обызвествления и оссификации [24].

ПКФ в отличие от АКФ встречаются у взрослых, имеют более компактное со`лидное строение, реже содержат кисты и петрификаты. ПКФ построены из хорошо дифференцированного эпителия. Пласты многослойного плоского неороговевающего эпителия разделены рыхлой соединительнотканной стромой с большим количеством сосудов. Взаиморасположение стромы и эпителиальных пластов образует папиллярные структуры, морфологически имеющие сходство с плоскоклеточной папилломой [14, 31]. ПКФ, содержащие в своем составе бокаловидные и реснитчатые клетки, еще называют реснитчатыми (Ciliated) КФ. По мнению K. Sato [54], они формируются из базальных клеток кист кармана Ратке путем их сквамозной метаплазии. КФ относятся к доброкачественным опухолям grade I по классификации ВОЗ.

2.1. Местный инвазивный рост КФ

Несмотря на доброкачественную природу, КФ имеют тенденцию к инфильтративному росту. Происходит это за счет фокальной инвазии отдельных эпителиальных комплексов в прилежащую мозговую ткань. Эти комплексы опухолевых клеток вызывают со стороны глиальной ткани реактивные изменения в виде формирования глиоза с образованием розенталевских волокон, так называемой глиальной псевдокапсулы КФ, которая иногда может быть ошибочно интерпретирована как пилоидная астроцитома.

При проведении электронно-микроскопического исследования фрагментов стенок III желудочка, удаленных вместе с КФ, выявлено, что апикальные отделы эпендимоцитов собираются в складки, теряя «реснички», но при этом приобретают множество направленных в разные стороны микроворсинок. Поверхностные клетки уплощены и редки, имеют полигональную форму с 3—7 выступающими гранями. Ультраструктурный анализ выявляет наличие различных типов эпендимарного и субэпендимарного эпителия в виде нескольких слоев. В обоих видах эпителия выявляется обилие нейрофиламентов и выраженные межклеточные контакты. Кроме этого, были обнаружены очаги клеточной дезорганизации [48, 49].

2.2. Рецептор эпидермального фактора роста EGFR (Epidermal growth factor receptor)

EGFR имеет значение в миграции клеток опухоли и инфильтрации мозгового вещества АКФ. При генетическом исследовании АКФ не было выявлено ни мутаций, ни амплификаций гена EGFR. Тем не менее активированный (фосфорилизированный) EGFR обнаружен во фрагментах опухоли, инфильтрирующих мозговое вещество, и располагался вместе с бета-катенином и фасцином. Активированный EGFR вызывает миграцию клеток опухоли [17].

2.3. Малигнизация КФ

Малигнизация КФ встречается редко и преимущественно после многократных рецидивов и облучения.

В литературе описано менее 10 наблюдений злокачественной трансформации КФ.

M. Ishida [19] в 2010 г. сообщил о случае злокачественной трансформации КФ после двух операций и курса лучевой терапии. Биоптаты от первой и повторной операции были представлены типичной морфологической картиной АКФ. В опухоли от третьей операции были выявлены крупные очаги базалиоидных клеток с крупными овальными ядрами с выраженным ядрышком и частыми фигурами митозов (21/10 полей зрения при большом увеличении). Экспрессия p53 была выше в отличие от «доброкачественных» участков опухоли. На основании этой картины был установлен факт малигнизации опухоли.

В других публикациях с указанием на малигнизацию КФ всем пациентам была проведена лучевая терапия, и во всех случаях отмечалась выраженная экспрессия p53 в клетках опухоли.

В литературе описан единственный случай первично малигнизированной КФ без указаний на предшествующее лечение и облучение. Микроскопически в ткани опухоли были обнаружены гнезда эпителиальных базалиоидного вида клеток с округло-овальными ядрами, выраженным полиморфизмом, гиперхромазией ядер, повышенным ядерно-цитоплазматическим соотношением и высокой митотической активностью. Иммуногистохимическое исследование выявило высокие показатели индексов мечения маркеров Ki-67 (44,3%), p53 (98%) и p63 (100%) [4].

Кроме того, описан единственный случай злокачественной трансформации КФ в плоскоклеточный рак [26].

3. Пролиферация и неоангиогенез как факторы прогрессии КФ

3.1. Антигены к белку Ki-67 (антитела клон MIB-1)

Белок Ki-67 является маркером клеточной пролиферации. Моноклональные антитела MIB-1 используются для выявления антигена Ki-67 [55]. В большинстве КФ индекс мечения пролиферативных маркеров низкий [65].

Отмечено, что показатели пролиферативного индекса мечения маркера Ki-67 (клон MIB-1) в эпителиальных клетках выше, чем в строме опухоли, причем экспрессия преимущественно обнаруживается в палисадных клетках эпителиального компонента по периферии эпителиального комплекса.

Индекс мечения MIB-1 не является независимым критерием риска рецидива. У взрослых он находится в пределах 0,1—34,6% (среднее 8,9%; SD 9,8). У детей он остается в диапазоне 1,8—15,0% (среднее 6,3%; SD 3,7). Индекс мечения MIB-1 не считается независимым критерием риска рецидива, но у детей при рецидивах КФ отмечено его повышение в каждом последующем эпизоде возникновения опухоли. Индекс мечения Ki-67 используется для оценки характера опухоли и ее агрессивности [44]. По другим данным, уровень MIB-1 может колебаться от 0,4 до 32,5% (среднее 10,84%). У КФ без рецидива уровень MIB-1 оказался равным 3,4±2,3%. У рецидивировавших опухолей индекс мечения MIB-1 был значительно выше — 13,2±7,7%.

Имеются работы, в которых статистически выявлен «пороговый» уровень индекса мечения MIB-1, составивший 7%, выше которого риск рецидива опухоли значительно возрастает [37].

Уровень MIB-1 в КФ у взрослых выше, чем у детей. Эпителиальные клетки КФ, прилегающие к стромальным кистам, находятся в более активном состоянии в сравнении с прилегающими к нервной ткани. Накопление MIB-1 в ядрах различно в двух типах КФ [12].

Уровень MIB-1 (Ki-67 ) в АКФ и ПКФ, по одним данным, не отличается [12]. По другим данным, индекс мечения Ki-67 и показатель микрососудистой плотности были более выраженными в АКФ, чем в ПКФ (22±6 против 17±3, p=0,05; 21±3 против 17±3, p=0,037) и эти показатели не были связаны ни с рецидивом, ни с продолженным ростом [60].

Индекс Ki-67 (MIB-1) существенно повышен в малигнизированных участках. Малигнизация КФ встречается редко и обычно после многократных рецидивов и облучения [51].

3.2. Белок p53 и связанные с ним p73 и p63

Белок p53 участвует в процессах репарации ДНК и в регулировании транскрипции генов-регуляторов апоптоза. Повышение уровня p53 в ответ на повреждение ДНК обычно вызывает апоптоз [32].

При исследовании уровня p53 экспрессия его мутированной формы (т.е. неспособной регулировать апоптоз) выявляется в обоих типах опухолей — АКФ и ПКФ [35].

Присутствие в опухоли концентрических очажков эпителиальных клеток (p=0,04) и высокий уровень экспрессии p53 (p=0,022) достоверно коррелируют с риском продолженного роста и вероятностью рецидива [60].

Белки p63 и p73 считаются онкосупрессорами. Выраженная экспрессия p63 обнаруживается во всех клеточных слоях, а экспрессия р73 (от умеренной до сильной) только в базальных клеточных слоях [35].

Белок p63 играет роль в регуляции адгезии и жизнеспособности эпителиальных клеток [9].

Повышенная экспрессия p63 выявляется в большинстве АКФ и ПКФ, что сопровождается повышением уровня изоформы deltaNp63 mRNA [8]. Изоформа deltaNp63 экспрессируется в плоскоклеточном раке и, возможно, играет роль в повышении агрессивности в биологическом поведении клеток КФ [35].

Проведенное в Институте нейрохирургии в 2000 г. исследование Ж.Б. Семеновой не выявило экспрессии p53, ракового эмбрионального антигена и эпителиального мембранного антигена ни в одном из 62 наблюдений. В базальных мембранах и цитоплазме фибробластов обнаружена экспрессия Тенасцина. Только в АКФ была выявлена выраженная экспрессия онкопротеина cer B-b2 (окрашивалось от 30 до 100% клеток). При этом была установлена прямая корреляция между экспрессией cerB-b2 и Ki-67. Кроме того, исследовались показатели индекса мечения Ki-S1 — уровень варьировал от 0,3 до 12%. Наибольшие значения были получены в рецидивировавших опухолях. Средний уровень индекса мечения антигена ядер пролиферирующих клеток, обнаруженный в основном в АКФ, составил 25% (показатель варьировал от 12 до 45%). При этом распределение окрашенных ядер было абсолютно равномерным во всех клеточных слоях [1].

3.3. Микрососудистая плотность (МСП, или MVD)

Новообразование сосудов в опухоли, происходящее за счет пролиферации, и миграция эндотелиальных клеток представляются одним из важных возможных механизмов, объясняющих агрессивное поведение КФ.

Оценить МСП опухоли можно иммуногистохимическим методом при помощи моноклональных антител к эндотелиальному маркеру CD34. Сообщают, что антиген CD105 более специфичный эндотелиальный маркер, чем CD34 [11]. Уровень МСП, оцениваемый с помощью CD105, оказывается существенно ниже, чем при использовании CD34 [11]. Примечательно, что лишь 2,5% сосудов в АКФ, окрашенных CD34, экспрессируют рецептор к витронектину (VTN) — integrin alpha-V beta-3 (αVβ3) [65]. Сам витронектин участвует в регуляции (в угнетении) протеолиза, инициированного активатором плазминогена, высокий уровень которого определяет активность процессов ангиогенеза и темпы роста опухолей. Низкий уровень integrin alpha-V beta-3 коррелирует с активным ангиогенезом и высокими темпами роста опухоли [16, 38, 68]. Выявляется положительная корреляция между значением МСП и индексом мечения Ki-67 (клон MIB-1) [65].

При патогистологическом исследовании в строме опухоли обнаруживается сравнительно небольшое количество капилляров в отличие от ее эпителиального компонента. Иммуногистохимическое исследование выявляет экспрессию фактора роста эндотелия сосудов — VEGF (vascular endothelial growth factor) в эпителиальных клетках обоих вариантов КФ — адамантиноподобных и папилломатозных. Метод гибридизации in situ (ISH-метод) выявляет экспрессию мРНК рецептора-2 VEGF (VEGFR-2) не только в эпителиальном компоненте опухоли, но и в эндотелии капилляров.

VEGFR-2 является ключевым модулятором активности VEGF в эндотелиальных и стромальных клетках, играя важную роль в агрессивном поведении КФ [64].

Встречаются и альтернативные мнения, согласно которым уровень экспрессии VEGF и эндостатина в эпителиальном компоненте, а также других стимуляторов и ингибиторов ангиогенеза не зависит от степени выраженности МСП [11].

4. Краниофарингеальные кисты и интерферон

Предполагают, что формирование кист в ткани КФ связано с выраженностью экспрессии VEGF. Экспрессия VEGF в КФ преимущественно кистозного строения значительно выше, чем в опухолях преимущественно со`лидного строения или содержащих немногочисленные мелкие кисты, где экспрессия VEGF может вообще отсутствовать [63].

До сих пор много неясного в механизме формирования кистозной жидкости в КФ, в основном рассматриваются две теории — результат проницаемости гематоэнцефалического барьера, либо результат секреции капсулой.

Белок альфа-дефензин 1—3 представляет собой значимый компонент кистозного содержимого, его присутствие может быть проявлением участия иммунной системы в формировании кисты.

Человеческий альфа-дефензин 1—3 составляет 30—50% всех белков азурофильных гранул сегментоядерных нейтрофильных лейкоцитов — клеток с известной и выраженной антибактериальной и противовирусной активностью. Экспрессия альфа-дефензина значительно повышается в слюне пациентов с плоскоклеточным раком полости рта, в содержимом кист челюстей и в плазме пациентов с сепсисом и менингиомами. Кроме того, экспрессия этих белков снижается при введении альфа-интерферона в кисту, что коррелирует с последующим клиническим результатом.

До сих пор не установлен возможный механизм действия интерферона, посредством которого реализуется это воздействие: прямое влияние на клетки чешуйчатого эпителия кисты или иммуномодулирующий эффект в результате инициирования иммунной системы [40, 45].

Антимикробный белок альфа-дефензин 1—3, отвечающий за инициацию иммунного ответа, был обнаружен в кистозной жидкости КФ до начала лечения. Уровень белков на фоне консервативного лечения существенно снижается. Клинические результаты лечения коррелируют с постепенным снижением уровня альфа-дефензина 1—3. Выявление альфа-дефензина 1—3 исключает нарушение гематоэнцефалического барьера в качестве причины формирования кистозной жидкости и подтверждает участие иммунного ответа в формировании кист. Противоопухолевый эффект интерферона все еще требует уточнения [41].

Карбоангидраза IX (CA IX) — связанный с опухолью и индуцируемый гипоксией фермент, который может быть связанным с продукцией кистозной жидкости. В норме CA IX не выявляется в тканях мозга, а ее экспрессию ингибирует белок p53.

M. Proescholdt и соавт. [43], изучив 20 образцов КФ, обнаружили значительное количество CA IX в 85% кистозных КФ, при этом выраженность ее экспрессии коррелировала с размером кисты. В исследованных КФ не было выявлено мутаций p53.

Дополнительно авторы исследовали экспрессию HIF-1alpha (Hypoxia-inducible factor — гипоксия-индуцируемый фактор — транскрипционный фактор, реагирующий на изменение уровня кислорода в клеточной среде и соответственно гипоксию) и не выявили корреляции с размерами кисты. По их данным, HIF-1alpha чаще всего не выявляется в тканях, где имелась выраженная экспрессия VEGF.

Авторы [43] констатировали, что механизм регуляции CA IX до конца неизвестен, но ни гипоксия, ни p53 не играют существенной роли. По их мнению, ингибирование CA IX может оказаться потенциальной «мишенью» для адъювантной таргетной терапии кистозных КФ.

5. Молекулярно-генетические особенности КФ

В эпителиальных клетках КФ были выявлены мутации генов D32Y, G34R и G34V, обнаруживаемые в некоторых новообразованиях кожи [25].

КФ являются моноклональными опухолями, формирующимися при активации онкогенов, расположенных в определенных локусах хромосом. В большей части опухолей выявляется увеличение количества копий ДНК. Уменьшение количества копий встречается редко [47]. Полисомии или потери хромосом не характерны для первичных опухолей в педиатрической популяции. По мнению M. Yoshimoto и соавт. [67], это свидетельствует о том, что дисбаланс хромосом не играет существенной роли в образовании данных опухолей у детей.

При исследовании ядер эпителиальных клеток АКФ, накапливающих в себе бета-катенин, была выявлена повышенная экспрессия генов Axin-2 и BMP4 (Bone morphogenetic protein 4). Повышенная экспрессия BMP4 подтверждает теорию формирования АКФ из «оральной» эктодермы. Кроме того, в клетках, накапливающих (АКФ) и не накапливающих (ПКФ) бета-катенин, выявлены мутации, связанные с 3-м экзоном. При этом не обнаружено никаких нарушений в генах, отвечающих за мембранные связи и активный/пассивный ядерный транспорт (4-й и 8—13-й экзоны) [18].

5.1. Бета-катенин и сигнальный путь WNT>

Сигнальный путь WNT [50]) представляет сложный каскад большого числа протеинов, участвующих в эмбриогенезе, дифференцировке тканей и канцерогенезе [29]. Нарушения в сигнальном пути WNT представляются одним из молекулярных механизмов неопластической трансформации клеток, характерным для АКФ, и, возможно, определяющим инфильтрацию прилежащей мозговой ткани [18].

В обычном состоянии мембранные рецепторы, связанные с WNT, инициируют внутриклеточный сигнальный каскад, в результате которого инактивируется комплекс цитоплазматической 3-бета-синтаз-киназы (GSK3beta). Этот протеосомный комплекс направлен на деградацию бета-катенина. Инактивация комплекса приводит к переносу молекул бета-катенина в ядра клеток, где они взаимодействуют с транскрипционными факторами семейства TCF (T-cell factor/lymphoid enhancer factor). В результате внутриклеточное накопление бета-катенина усиливает экспрессию генов-мишеней, таких как c-myc и Сyclin D1, играя основную роль в пролиферации, а также в формировании структуры и полярности клеток. Другими словами, накопление бета-катенина в цитоплазме или ядрах клеток стимулирует пролиферацию клеток опухоли и ингибирует апоптоз. В последнее время мутации GSK3beta выявляют в АКФ. Эта мутация, кроме того, становится причиной нарушения экспрессии гена Axin2 в КФ. Повышенная экспрессия Аксина — проявление отрицательной обратной связи с активностью бета-катенина. Увеличение активности первого направлено на деградацию бета-катенина, уменьшение его концентрации в клетке [40]. Предполагается, что значимую роль в формировании КФ играет комплекс WNT—beta-catenin —TCF [15].

Накопление бета-катенина в АКФ происходит в ядрах или цитоплазме соединительных клеток, относящихся к областям концентрических очагов, и клетках, переходящих в «клетки-тени», никогда не экспрессирующих Ki-67. Соединительные клетки (cohesive cells) в концентрических очагах не экспрессируют цитокератины. Гиперэкспрессия бета-катенина в ядрах клеток типичных АКФ коррелирует с гетерозиготными мутациями гена бета-катенина. АКФ нетипичного строения и ПКФ с выраженным плоскоклеточным компонентом не имеют ядерной экспрессии бета-катенина, и в них не обнаруживаются мутации в гене бета-катенина. Эти данные свидетельствуют о морфогенетической гетерогенности КФ. Патогенез типичных АКФ связан с нарушениями в WNT-сигнальной системе, что дает сигнал морфогенезу концентрических очагов и «клеткам-теням» в большей степени, нежели другие пролиферативные стимулы [24].

Кроме того, экспрессия бета-катенина в отдельных случаях обнаруживалась в палисадных клетках, где Ki-67 обычно выявляется [8].

АКФ и ПКФ различаются не только клинически и морфологически, но и генетически. Мутация в гене бета-катенина выявлена только в АКФ. Во всех случаях бета-катенин накапливался и в цитоплазме, и в ядрах клеток этих опухолей. ПКФ характеризуются только мембранной экспрессией бета-катенина. Кроме того, среди АКФ мутации в гене бета-катенина выявлены как в эпителиальных, так и в мезенхимальных клетках, что подтверждает «бифазный» характер этих опухолей [57].

5.2. Одонтогенные белки

АКФ имеют на гистологическом уровне сходство с некоторыми одонтогенными опухолями (амелобластома, кальцифицирующая одонтогенная киста), хотя нет данных, что АКФ развиваются из одонтогенного эпителия [58].

Белок — фактор — LEF1, из которого формируется эмаль зуба, экспрессируется только в зубах и в сочетании с бета-катенином играет роль в развитии зуба. Появление этого фактора и других одонтогенных белков служит признаком одонтогенной дифференциации эпителия.

АКФ характеризуются одонтогенной эпителиальной дифференцировкой. Во всех АКФ обнаружена экспрессия эмалевых белков различной выраженности, включая амелогенин, энамелин и энамелизин, причем в основном — в «клетках-тенях» («ghost cells»). LEF1 также гетерогенно экспрессировался в АКФ, аналогично накоплению бета-катенина в ядрах клеток. Ни в одной из ПКФ не было выявлено экспрессии эмалевых белков и LEF1.

Предполагается, что именно накопление бета-катенина активирует транскрипцию комплекса бета-катенин/LEF1, что может играть значимую роль в формировании опухоли [58].

5.3. Факторы онокогенеза

5.3.1. Цитокератины

Цитокератинами (CK) называют белки, из которых образованы внутриклеточные промежуточные филаменты цитоскелета эпителиальных клеток [56]. При оценке экспрессии СК в КФ получены противоречивые результаты. Одними исследователями установлено, что CK8 выявляется в большинстве КФ, а CK20 — преимущественно в кистах кармана Ратке [27].

Другие авторы [66] сообщают, что в отличие от кист кармана Ратке и средней доли гипофиза КФ не экспрессируют СК8 и СК20. При исследовании рецидивов КФ было выявлено, что СК8/СК18/СК19 экспрессировались в 64% опухолей; СК5 — в 42%; ламинин 8 — в 62%; раковый эмбриональный антиген — в 21%. Не отмечалось значимой разницы в экспрессии СК, ламинина, ракового эмбрионального антигена и кислого глиофибриллярного белка (GFAP) в АКФ и ПКФ [60].

5.3.2. Катепсины

Считается, что активное участие в развитии опухолевых клеток принимают внутриклеточные протеазы — катепсины. В настоящее время уже известно более 15 вариантов катепсинов.

Катепсин B является цистеиновой протеиназой [3]. Экспрессия катепсина B повышается при малигнизации первичных опухолей мозга, но его уровень не коррелирует с агрессивностью КФ [33]. Катепсин D, являясь аспартатной протеиназой, ассоциируется с опухолевой инвазивностью [13]. По другим данным [33], он обнаруживается в клетках рака предстательной железы, где участвует в выработке ангиостатина — потенциального ингибитора ангиогенеза, тормозящего рост первичной опухоли и зависящих от ангиогенеза метастазов. Вероятно, повышение уровня катепсина D в клетках КФ (обычно более дифференцированных) повышает уровень ангиостатина, уменьшает риск рецидива и замедляет темп роста КФ.

Катепсин K является цистеиновой протеиназой из группы папаинов. Он способен разлагать костные белки: коллаген 1-го типа, остеопонтин и остеонектин, вызывая остеопороз. Повышенный уровень катепсина K выявлен в рецидивирующих КФ, характеризующихся снижением клеточной дифференцировки [33].

Выраженность экспрессии катепсинов D и B хорошо коррелирует с уровнем экспрессии бета-рецепторов ретиновой кислоты (retinoic acid receptor (RAR)-beta), а уровень экспрессии катепсина K — с уровнем рецепторов RAR-гамма. В рецидивирующих КФ отмечается повышение уровня катепсина D и снижение уровня катепсина K [33].

5.3.3. Фактор ингибирования макрофагов

Фактор ингибирования макрофагов — MIF (Macrophage-inhibiting factor), возможно, является еще одним фактором онкогенеза КФ. MIF mRNA (мáтричная рибонуклеиновая кислотá, мРНК) в норме экспрессируется в клетках кожи и нервных клетках, а влияние MIF описано в различных патологических процессах кожи от воспаления до гиперплазии. Полагают, что MIF стимулирует рост опухоли и ангиогенез, поскольку anti-MIF антитела эффективно останавливают вышеуказанные процессы. Экспрессия MIF коррелирует с риском рецидива КФ [40]. По другим данным [28], в клетках быстрорецидивировавших КФ уровень MIF оказывался существенно ниже, чем в клетках медленно рецидивировавших опухолей.

5.3.4. Галектин

Аналогично MIF в быстрорецидивирующих КФ понижен уровень galectin-3. Антиапоптотическая роль galectin-3 определяется его участием в фагоцитозе, а снижение его уровня нарушает обычную биологическую элиминацию остатков эмбриональных тканей [28, 40].

6. Рецепторы к половым гормонам в клетках КФ

6.1. Рецепторы к эстрогену и прогестерону

Повышение экспрессии мРНК для рецепторов к эстрогену и прогестерону выявляется в пролиферирующих эпителиальных клетках КФ. Эти рецепторы могут быть маркером потенциально высокой дифференциации ткани, и их коэкспрессия связана с низким риском рецидива опухоли [21].

6.2. Рецепторы ретиновой кислоты и катепсины

Рецепторы ретиновой кислоты (RAR) — группа ядерных рецепторов к стероидным и тиреоидным гормонам. Известно несколько изоформ этих рецепторов — альфа, бета и гамма. Имеется четкая зависимость анаплазии с риском рецидива КФ и экспрессией RAR. Последние являются одним из биологических регуляторов созревания различных типов эпителия, включая эпидермис. Соответственно уровень различных изотипов RAR различается в зависимости от уровня созревания и дифференциации клеток эпидермиса. В рецидивирующих АКФ отмечено снижение уровня RAR-бета и повышение уровня RAR-гамма-изотипов [33].

Заключение

Следует отметить, что за последнее десятилетие в изучении морфологии КФ был достигнут значительный прогресс. В настоящее время число различных факторов, так или иначе связанных с развитием КФ, доступных для оценки разными методами, приближается к 40 (см. таблицу).

Имеющиеся данные иллюстрируют, что АКФ и ПКФ являются разными в морфогенетическом отношении опухолями, что требует дифференцированного подхода к их дальнейшему изучению.

Проведя сравнение различных научных исследований, по результатам которых написан данный обзор, можно констатировать, что ни одно из них не стало «всеобъемлющим». Наибольшее число наблюдений не превышает 60. Чаще всего изучению подвергались АКФ. Число исследованных маркеров не превышало 6—8 в одном исследовании.

Очевидно, следующим этапом, помимо выявления новых факторов онкогенеза, должен быть анализ связей и зависимостей уже полученных в различных исследованиях данных с клиническими результатами разных вариантов лечения КФ с целью определения прогностически наиболее значимых критериев риска быстрой прогрессии и формирования рецидива краниофарингиом. НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко — специализированная нейрохирургическая клиника, в которой ежегодно оперируется немногим более 100 краниофарингиом у пациентов детского и взрослого возраста, может стать центром, на базе которого может быть выполнено столь назревшее клинико-морфологическое исследование.

Также в современных условиях важной задачей является определение в онкогенезе КФ возможных «точек воздействия» таргетными препаратами. Так, показано, что гефитиниб (Gefitinib — противоопухолевый препарат группы анилинохиназолинов, селективно ингибирующий тирозинкиназу эпидермального фактора роста) снижает подвижность опухолевых клеток и экспрессию фасцина и активирует апоптоз. Воздействие на сигнальный путь EGFR посредством таргетных препаратов, типа gefitinib, может быть способом медикаментозного лечения КФ [17].

Комментарий

Краниофарингиомы — опухоли сложного строения и гистогенеза. Их биологическое поведение часто непредсказуемо. С традиционных морфологических позиций в краниофарингиомах не отмечается выраженных, «бросающихся в глаза» признаков их доброкачественного или злокачественного потенциала.

Современная морфология широко опирается и использует в своем развитии молекулярную биологию. В настоящее время имеются широкие возможности изучать на новом уровне онкологические, морфогенетические и этиопатологические аспекты развития и поведения краниофарингиом.

Авторами обзора обработано большое количество самой современной специальной литературы по морфологии и молекулярной биологии краниофарингиом. Проведена попытка обобщения и систематизации наиболее значимых из существующих и изученных биомаркеров в краниофарингиомах с учетом их потенциальной практической значимости для диагностики, прогноза результатов лечения и планирования комплексного лечения. В обзоре рассматриваются важнейшие моменты в возникновении, развитии, прогрессии и малигнизации краниофарингиом.

Не обойдены вниманием и современные достижения и знания о развитии и гистогенезе двух основных типов краниофарингиом — адамантиномоподобного и папиллярного, обладающих своими специфичными признаками и небезосновательно (хотя и не бесспорно) считающимися некоторыми авторами совершенно разными по сути заболеваниями.

Отсутствие в отечественной литературе последних 10 лет серьезных современных оригинальных исследований краниофарингиом не могло не сказаться на характере данного обзора. Авторы буквально «нащупывают» те данные и те опубликованные результаты, которые могут оказаться чрезвычайно полезными в их (и не только их) дальнейшей серьезной работе, посвященной многостороннему, многоуровневому и многофакторному исследованию такой, до сих пор во многом загадочной и во многом неизученной группы опухолей, которыми являются краниофарингиомы.

К.м.н. Е.А. Мороз (Москва)

Краниофарингиомы — Неврология — LiveJournal

? LiveJournal
  • Main
  • Ratings
  • Interesting
  • iOS & Android
  • Disable ads
Login
  • Login
  • CREATE BLOG Join
  • English (en)
    • English (en)
    • Русский (ru)
    • Українська (uk)
    • Français (fr)
    • Português (pt)
    • español (es)
    • Deutsch (de)
    • Italiano (it)
    • Беларуская (be)

краниофарингиома


ВВЕДЕНИЕ Краниофарингиомы встречаются редко, обычно супраселлярные, солидные или смешанные. солидно-кистозные доброкачественные опухоли, возникающие из остатков опухоли Ратке. мешочек по линии от носоглотки до промежуточного мозга. Они также известны как опухоли мешочка Ратке, опухоли гипофизарного протока, или адамантиномы.

Краниофарингиомы составляют от 1 до 3 процент внутричерепных опухолей с частотой примерно 0.От 5 до 2 случаев на миллион населения в год. Они третьи самая распространенная внутричерепная опухоль у детей после глиом и медуллобластомы и составляют до 10 процентов внутричерепных опухоли.

Существует бимодальное распределение в пиковые показатели заболеваемости.

  • Один пик — среди младенцев и детей.
  • Второй пик приходится на возраст от 55 до 65 лет.

ПАТОЛОГИЯ Краниофарингиомы — это дизонтогенетические опухоли.Предположительно они возникают из эмбриональных остатков сумки Ратке и медленно растут с рождения. Однако в одном отчете о случае новое развитие макроскопической краниофарингиомы через два года после нормальное исследование магнитно-резонансной томографии у 55-летней женщины.

Три основных гистологических подтипа краниофарингиомы описаны:

  • Слизистые эпителиальные кисты, выстланные ресничным столбчатым и клетки, секретирующие слизь
  • Плоскоклеточные эпителиомы, состоящие из островков чешуйчатого эпителий с кистозным перерождением
  • Адамантиномы, состоящие из эпителиальных масс, образующих ретикулум, напоминающий пульпу эмали развивающихся зубов.

Опухоли различаются по размеру от небольших, твердые, четко очерченные образования до огромных многокомпонентных кист, которые вторгаются в турецкое седло и вытесняют соседние церебральные конструкции. Большинство краниофарингиом состоят из одного большая киста или множественные кисты, заполненные мутной жидкостью содержащие кристаллы холестерина.

Краниофарингиомы обычно возникают в ножка гипофиза в надселлярной области, прилегающей к зрительному нерву хиазм.Небольшой процент возникает внутри турецкого седла, а несколько опухолей были описаны в оптической системе или в третьем желудочке.

Расширение опухоли происходит в переменной направления по пути наименьшего сопротивления. Опухоль может следовательно, распространяются в базальные цистерны или основание мозга или сместите третий желудочек вверх.

КЛИНИЧЕСКАЯ ПРЕЗЕНТАЦИЯ Пациенты с краниофарингиомами. обычно проявляется гипофункцией гипофиза, нарушениями зрения, и сильные головные боли.Тип презентации частично зависит от возраст.

  • У детей задержка роста, связанная с гипотиреоз или дефицит гормона роста — наиболее распространенные презентация. Для сравнения, сексуальная дисфункция является наиболее распространенной. общая эндокринная проблема у взрослых. Почти 90 процентов мужчин жалуются на эректильную дисфункцию, в то время как у большинства женщин аменорея.
  • Гипотиреоз присутствует примерно у 40% больных и надпочечниковой недостаточностью у 25 процентов.Есть различное влияние на секрецию
  • вазопрессин. Центральный несахарный диабет встречается в 10-20% случаев. пациентов, но гипонатриемия из-за синдрома несоответствующего может произойти секреция вазопрессина.
  • От 40 до 70 процентов пациентов имеют нарушения зрения на презентация. Распознавание зрительной дисфункции у детей часто откладывается до тех пор, пока не возникнет серьезное повреждение зрительных путей. произошло.
  • Сильные головные боли присутствуют примерно у 50 процентов пациенты.

Краниофарингиомы также могут вызывать более общие симптомы, такие как депрессия, независимо от гормональная недостаточность. Предполагаемая причина — распространение опухоли на лобные доли, стриокапсулоталамические области или лимбическая система. Эти опухоли поражают третий желудочек чаще, чем гипофиз. аденомы, иногда вызывающие затруднение оттока спинномозговой жидкости и повышенное внутричерепное давление с соответствующими симптомами и приметы.(См. «Оценка и лечение повышенного внутричерепного давления. у взрослых »).

ДИАГНОЗ До операции диагноз: краниофарингиомы обычно предполагаются при компьютерной томографии. (КТ) или магнитно-резонансная (МРТ) томография. Краниофарингиомы должны быть отличается от других опухолей параселлярной области, в том числе менингиомы, глиомы зрительного нерва, тератомы, системный гистиоцитоз, метастазы и инфильтративные расстройства, такие как саркоидоз.

Кальцификация в надраселлярная область наблюдается примерно у 80 процентов пациентов с краниофарингиомой и минимум одной кистой на 75 процентов. Таким образом, кистозно кальцинированное параселлярное поражение, скорее всего, будет краниофарингиома. МРТ седларовой области, в том числе при хотя бы одной контрастной — усиленной последовательности, должно быть достаточно для большинства экземпляры для установления предоперационного диагноза. Кальцификации могут также можно увидеть на простых рентгенограммах черепа

Различие между краниофарингиома и другие опухоли могут быть сложными как по клиническим и рентгенографические основания.Рентгенологические трудности возникают из-за отсутствие четких границ между опухолью и перекрестом зрительных нервов. Наличие отека, распространяющегося по зрительному тракту, может быть показатель краниофарингиомы. В одной серии такая картина отека наблюдалась у пяти из восьми последовательных пациентов с краниофарингиома, но ни у одного из 15 пациентов с большим гипофизом аденомы, сдавливающие перекрест зрительных нервов, или ни один из шести пациентов с менингиомы селлярной области.

Также полезно различать неопухолевые кистозные поражения, такие как расщелина кисты Ратке и арахноидальная киста от краниофарингиомы, потому что тип и агрессивность лечения, частота рецидивов и прогноз этих поражения различаются. В исследовании с участием 52 пациентов потеря кратковременной памяти и кальцификаты на МРТ больше наводят на мысль о краниофарингиома, чем расщелина кисты Ратке или арахноидальная киста.

Поскольку большинство пациентов с краниофарингиома, по крайней мере, частичный гипопитуитаризм, эндокринный показано тестирование, особенно функции надпочечников и щитовидной железы. перед операцией.(Увидеть «Диагностика гипопитуитаризма» и увидеть «Диагностика надпочечниковой недостаточности»). Подробный офтальмологическое обследование, включая тестирование поля зрения, помогает определить, есть ли компрессия зрительных путей и устанавливает предоперационный базовый уровень.

У некоторых пациентов начало симптомы проявляются поздно, и при рентгенологическом исследовании не наблюдается кальцификации. У этих пациентов диагноз можно установить только гистологически.

ЛЕЧЕНИЕ Варианты лечения пациентов с краниофарингиомой включают: хирургия, лучевая терапия и их комбинация. Одна лучевая терапия обычно ограничивается пациентами с очень маленьким опухоли, в то время как оптимальный объем хирургического вмешательства остается спорным. Кроме того, для лечения симптомов можно использовать несколько методов. связано с увеличением кисты.

После попытки хирургического удаления Кушинг пришел к выводу, что хирургическая смертность останется неприемлемой. до тех пор, пока мультилокулярные эпителиальные кисты не будут разрушены или инактивирован.Полное хирургическое удаление стало возможным после разработка микрохирургических методик, с использованием которых техники восстановления некоторых зрительных функций происходит почти в 90 процент симптоматических пациентов и полное выздоровление до треть .

Однако постоянный опыт охладили энтузиазм по поводу обширной хирургии следующих причины:

  • Большинство краниофарингиом являются сильно кистозными, что делает их трудно резектировать.
  • Множественные хирургические серии, в которых полное иссечение краниофарингиомы у детей были попытки микрохирургического методики отметили значительную болезненность, оперативный уровень смертности достигает 20 процентов, частота рецидивов от 23 до 50 процентов и частые долгосрочные неврологические, эндокринные и офтальмологические осложнения.
  • Даже те, кто решительно выступает за полное удаление, имеют сообщалось о случаях, когда повреждение гипоталамуса приводило к отсроченная кома, которая в конечном итоге оказалась фатальной.

Таким образом, многие хирурги приняли более консервативный подход, сочетающий менее агрессивные операции с лучевой терапией.

Агрессивная хирургия Сторонники этого подхода рекомендуют радикальную операцию, направленную на полное удаление опухоли, как начальная терапия выбора. Хотя здесь значительно выше заболеваемости ранней заболеваемостью и смертностью, может быть, лучше шанс излечения с меньшим риском прогрессирования опухоли и потери качество жизни.Кроме того, этот подход позволяет лучевой терапии быть зарезервировано для лечения рецидивов.

Поэтому некоторые хирурги рекомендуют полное удаление опухоли во всех случаях и повышение уровня смертности до 20 процентов. Другие пытаются полностью удалить, но выполняют промежуточный итог резекция, если оперативные данные предполагают полное удаление опасно.

Один центр рассмотрел эффективность последний подход у 148 пациентов, перенесших первичную операцию и 20 пациентов с рецидивом опухоли; 30 были детьми в возрасте до 16 лет.К опухолям обычно обращались с помощью краниотомии, но транссфеноидальный доступ использовался в 24% случаев для резекции внутриселлярные опухоли.

Удаление опухоли считается завершенным когда хирург убедился, что это было достигнуто, и Послеоперационная МРТ не показала признаков остаточной опухоли. Среди у пациентов, перенесших первичную операцию, было достигнуто полное удаление почти в половине случаев, с гораздо большей частотой у тех, кто транссфеноидальная хирургия; субтотальное или частичное удаление было достигнуто в 22 и 14 процентов соответственно.Для сравнения, только 21 процент рецидивирующие опухоли полностью удалены. Факторы, ограничивавшие Удаление опухоли включало прикрепление опухоли к прилегающей структуры, кальциноз более 10 процентов опухолевой массы и размер опухоли.

Послеоперационная смерть наступила у одного из 148 пациентов, перенесших первичную операцию, и 2 из 20 пациенты, оперированные по поводу рецидива опухоли. Оперативная заболеваемость частота составила 13 процентов при первичной транскраниальной хирургии, 6 процентов с первичной транссфеноидальной хирургией, и 16 процентов в хирургии по рецидивирующее заболевание.

10-летняя актуарная выживаемость было 93 процента. Рецидив после «полного» удаления опухоли встречались у 11 процентов пациентов в целом, но не было рецидивы у пациентов, получавших транссфеноидальный доступ.

Накопленная ставка безрецидивная выживаемость составила 87 процентов через пять лет и 81 процент. в 10 лет. Гораздо более высокая частота рецидивов — около 50 процентов. возникла после частичного удаления опухоли.Кроме того, девять из тринадцати у пациентов, получавших частичное удаление, болезнь прогрессировала. Ни один из этих пациентов не получил лучевую терапию.

Функциональный результат варьировался в зависимости от тип процедуры. При первичной транскраниальной хирургии симптомы компрессии хиазмы полностью регрессировали примерно через одна треть и частично еще одна треть; ухудшение зрения произошло в 15 процентах случаев. При среднем последующем наблюдении в пять лет 78 процентов жили самостоятельно без каких-либо нарушений.

При первичной транссфеноидальной хирургии, симптомы сдавления хиазмы полностью исчезли у 47% и частично еще в 40 процентах. Случаев визуального ухудшение.

После операции эндокринная функция. Оценка эндокринной функции. до операции и через три месяца после операции. Диабет несахарный — наиболее частый недостаток, связанный с хирургическим вмешательством; увеличился общий процент больных несахарным диабетом от 16 до 66 процентов и от 23 до 69 процентов после транскраниальной и транссфеноидальная хирургия соответственно.

Транскраниальная хирургия связано с учащением надпочечников (От 23 до 59 процентов), гипотиреоз (от 19 до 38 процентов) и пангипопитуитаризм (от 11 до 35 процентов). Напротив, ставки гипогонадизм (76 против 79 процентов) и гиперпролактинемия (39%). против 39 процентов) остались без изменений. Частота пангипопитуитаризма увеличился с 11 процентов до операции до 35 процентов после операция.

Для сравнения, транссфеноидальный операция была связана с небольшим послеоперационным снижением функция передней доли гипофиза, гиперпролактинемия разрешилась у 16 ​​человек. 19 пациентов.

Хирургия и лучевая терапия После субтотальной резекции Только за пять лет частота местных рецидивов составляет примерно 50 процентов . Послеоперационное облучение значительно снижает риск местный рецидив, но мало влияет на выживаемость, вероятно отражая успех лучевой терапии в спасательной терапии местных рецидивирующее заболевание.Следующее иллюстрирует диапазон выводов:

  • В двух отдельных отчетах эпохи КТ и МРТ, пятилетнее повторение показатели были ниже у пациентов, которых лечили резекция плюс лучевая терапия по сравнению с теми, кто прошли только полную резекцию (4 против 37% в одном отчет [36] , а во втором — 13 против 60 процентов).
  • Похожие результаты были получены у 75 пациентов. лечился от краниофарингиомы в одном учреждении в течение 27-летний период.У всех пациентов была предпринята попытка тотальное иссечение и 18 из 27 с субтотально удаленным заболевание получило послеоперационное облучение. По сравнению с 57 пациенты, перенесшие только операцию (49 из которых имели резекция), 18, получившие как хирургическое, так и послеоперационное RT имел значительно более высокий уровень местного контроля через 10 лет (84 против 42 процентов, соответственно), но выживаемость не стала исключением.
  • В 84 случаях проведена частичная резекция в одном центре между 1963 и 2002 годами послеоперационная ЛТ улучшилась без рецидивов выживание.10-летний частота отсутствия рецидивов составила 77 процентов у 33 пациентов, получавших RT, по сравнению с 38 процентами у тех, кто лечился частичным только резекция. Еще 19 пациентов прошли полная резекция, и все осталось без рецидивов через десять лет.
  • В обзоре данных 12 серий, опубликованных после 1986 г., средняя частота рецидивов после субтотальной резекции плюс лучевая терапия составила 9 процентов.

Некоторые авторы рекомендуют радикальные субтотальная резекция и облучение как приемлемая альтернатива тотальная резекция. Однако другие выступают за более консервативный (менее радикальный) хирургический подход, основанный на рисках агрессивного хирургия и эффективность облучения в этой обстановке. Несмотря на то что пациенты часто могут компенсировать неврологический и эндокринный дефицит, психосоциальный дефицит, связанный с радикальной операцией, сейчас признано основным фактором, ограничивающим качество жизни в молодом возрасте пациенты становятся взрослыми.Таким образом, хирургическое повреждение гипоталамуса следует свести к минимуму. Для успешного лечения без серьезные недостатки, некоторые выступали за подход, состоящий из удаление опухоли не больше, чем считается безопасным (т. е. меньше радикальная субтотальная резекция) с последующим послеоперационным облучением.

Пациенты могут резко ухудшиться во время лучевой терапии; обычно это происходит из-за кистозного увеличение или гидроцефалия, а не прогрессирование опухоли.Если назначается ранняя и соответствующая хирургическая терапия, лучевая терапия может завершиться с хорошим исходом.

Радиация дозирование Дозы от 54 до 55 Гр обеспечивают значительно больший вероятность местного контроля опухоли. В ретроспективной серии частота рецидивов была значительно выше у пациентов, получавших <54 Гр по сравнению с более высокими дозами (50 против 15 процентов). В частота радиационно-индуцированных эндокринных, неврологических и сосудистых последствия незначительны, если не вводятся дозы выше 61 Гр.

Краниофарингиомы

Противоречие окружило краниофарингиомы, поскольку у них почти нет других опухолей воздействуя на мозг; происхождение, естествознание, оперативная съемность, реакция на облучение и оптимальная терапия поражения все были темами дебаты. Многие из этих вопросов остаются нерешенными, и выводы следует рассматривать как предварительные.

Происхождение

В конце девятнадцатого века, патологов заинтриговала странная группа эпителиальные опухоли, встречающиеся над турецким седлом и внутри него turcica. Мотт и Барретт в 1899 г. постулировали, что эти опухоли могут возникать из гипофизарного протока или Мешочек Ратке. Эта удивительно проницательная теория, основанная на в трех случаях опухоли третьего желудочка продолжает быть широко распространенным.Гистологические характеристики этих опухоли были хорошо описаны в 1904 г. Эрдхеймом, который указали на сходство между краниофарингиомами и адамантиномы, опухоли, известные как примитивные новообразования буккальное происхождение. Он думал, что это близкое сходство доказывает краниофарингиомы возникли из остатков эктобластов протока Ратке. Кроме того, передняя стенка Мешочек Ратке образует как pars tuberalis, так и передняя доля гипофиза, наиболее частые участки для краниофарингиом.С этого момента, краниофарингиомы были обнаружены на пути развитие мешочка Ратке от глотки до этаж седла, а также над и в пределах sella.
Однако в то время как краниофарингиомы и адамантиномы имеют похожий внешний вид, гистологическая картина отличается сильно между кистой расщелины Ратке и краниофарингиома, хотя эти образования постулируется, что они имеют общее происхождение.Расщелина Ратке киста может быть простым кистозным увеличением и может не иметь изменения, вызванные неопластической трансформацией, обнаруженные в краниофарингиомы.
Некоторые исследователи продемонстрировали гистологические различия между взрослым и детством краниофарингиомы, которые могут указывать на разное происхождение. Они подчеркивают, что почти половина взрослых опухолей из плоского эпителия, часто с сосочковидной формой, без палисинга или других адамантиноматов характеристики детской опухоли.Эти в некоторых сериях различия не подтверждаются. В одной серия 17% пациентов имели папиллярный тип опухоль; эти пациенты были в возрасте от 26 до 54 лет. В этой же серии обнаружены адамантиноматозные опухоли. у пациентов в возрасте от I до 69 лет. Другие рабочие пытались предсказать поведение и клинические вероятность рецидива на основании этих патологические различия и обнаружили, что оба исход операции и частота рецидивов были незначительно лучше при папиллярных опухолях, чем при адамантиноматная разновидность.
Остатки плоского эпителия в гипофизе были описано в материалах вскрытия Кармайкла более 70 много лет назад. Однако эти клеточные остатки встречаются только в 3 процента новорожденных и обнаруживаются с увеличением частота в каждое последующее десятилетие. Это открытие предполагает, что нет необходимости постулировать эмбриональное происхождение для таких клеток, которые могут появиться позже в жизни, потому что клеточного изменения или метаплазии клеток гипофиза, которые также имеют эктодермальное происхождение.

Заболеваемость


Сообщается, что краниофарингиомы составляют от 2,5 до 4 процентов всех опухолей головного мозга. поскольку почти половина этих опухолей возникает в детстве, их заболеваемость у детей выше; они составили 9 процента от серии детских опухолей Матсона, в какая краниофарингиома была наиболее распространенной неглиальной опухоль. Когда дифференциальный диагноз ограничивается опухоли селлярно-хиазматической области, краниофарингиомы составляют большинство у детей (54 процентов), но только 20 процентов у взрослых.Однако, краниофарингиомы могут проявиться симптоматически в любом возрасте, при этом самому старому в этой серии был 71 год на момент операция. Опухоль встречается с одинаковой частотой в обоих полов на протяжении всей жизни. Хотя преобладание мужчин в сообщается о детях, это не поддерживается другими отчеты о большом количестве детей одного пола распространение.

Краниофарингиома — Большая химическая энциклопедия

Были введены различные методы включения радиоактивного рения в подходящие частицы.Самый ранний пример — использование меченного 186Re коллоида серы для лучевой синовэктомии. Коммерческие препараты для этого применения доступны уже много лет (СНГ, Франция, каталог 1987 г.). 186Re-коллоид серы использовался для внутрикавитарного облучения кистозных краниофарингиом, когда облучение окружающих тканей представляет собой риск, которого следует избегать [155]. [Pg.131]
Рис. 18 Сравнение распределения доз фотонов и протонов для лечения краниофарингиомы у ребенка.Типичные срезы для планирования большой супраселлярной краниофарингиомы у 3-летнего ребенка, леченного фотонами (A) или протонами (B). Целевой объем планирования (PTV) обозначен заштрихованной областью. Для фотонов и протонов используются четыре равновзвешенных луча, а точка нормировки выбирается на пересечении осей луча. Для четырех протонных пучков пик Брэгга был растянут на 4 см. (Из ссылки 41.) …
Частота рецидивов внутричерепных опухолей рассматривалась в ряде крупных обсервационных исследований.Отчеты из базы данных NCGS (которая включает 1262 ребенка с опухолями головного мозга) и из Англии не показали увеличения частоты рецидивов внутричерепных опухолей у пациентов, получавших гормон роста (97,98). У пациентов с краниофарингиомой послеоперационное облучение снизило частоту рецидивов, но терапия гормоном роста не увеличила риск (99). [Pg.513]

японских пациента с дефицитом гормона роста, которые принимали участие в плацебо-контролируемом исследовании (n = 64), были включены в открытое 48-недельное исследование гормона роста, у которого был рецидив краниофарингиомы и потребовался отказ от исследование (101).Неизвестно, вносил ли гормон роста свой вклад. [Pg.513]

Прайс Д.А., Уилтон П., Йонссон П., Альбертссон-Викланд К., Шатлен П., Катфилд В., Ранке МБ. Эффективность и безопасность лечения гормоном роста у детей с предшествующей краниофарингиомой — анализ международной базы данных Pharmacia and Upjohn (KIGS) с 1988 по 1996 год. Horm Res 1998 49 (2) 91-7. [Pg.518]

Einhaus SI, Stanford RA (1999) Craniopharyngioma. В AL Олбрайт, IF Pollack, PD Adelson (ред.) Принципы и практика детской нейрохирургии.Thieme, New York, 545-562 … [Pg.57]

Schwartz WJ, Stakes JW, Hobson JA (1984) Преходящая катаплексия после удаления краниофарингиомы. Неврология 34 1372-1375 … [Pg.57]

На рисунке 20.1 показана опухоль головного мозга из пояснично-крестцовой области у женщины среднего возраста. На слайде, окрашенном H E, выявляется новообразование, состоящее в основном из эпителиоидных клеток и нескольких прозрачных клеток, а также обильные ядра округлой или овальной формы с тонким хроматином (таблица 20.6, см. Фиг. 20.lA). Его ИГХ фокально положителен по отношению к антигену эпителиальной мембраны (EMA) (см.рис.20.IB). Во вставках 20.1 и 20.2 показаны рак, хордома, краниофарингиома, аденома гипофиза и менингиома, которые являются EMA-положительными. Эта опухоль отрицательна на цитокератин (CK) CAM5.2 (см. Рис. 20.1C), поэтому она не подходит для иммуногистохимического анализа …
CAMS.2 цитокератин / BD / 1 10 Карцинома краниофарингиома хордома эпителия протеаза 2 Ventana, 16 мин … [Pg.821]

EMA / Dako / 1 50 Карцинома менингиома краниофарингиома хордома эпителий Mw 15 минут в цитрате, pH 6.0 … [Pg.821]

Краниофарингиома Плоский адамантиноматозный цитокератин (-I-) Супраселлярный седлар … [Pg.836]

Плохая выборка кистозной краниофарингиомы может дать несколько эпителиальных клеток неизвестного происхождения. В таких случаях недостаток цитокератинов 8 и 20 способствует краниофарингиоме по сравнению с эпителиальными кистами, распространенными в том же месте. Краниофарингиомы экспрессируют больше высокомолекулярного кератина, чем большинство карцином, метастазирующих в мозг (рис. 20.57). [Pg.873]

Путаница может возникнуть при взятии образцов только сильно GFAP-положительного глиотического края краниофарингиомы, который может очень напоминать пилоцитарный… [Pg.873]

РИСУНОК 20.57 Большинство краниофарингиом очевидны по их структурным особенностям, как и эта адамантиноматозная краниофарингиома. Тем не менее, его иммунореактивность в отношении высокомолекулярного кератина 903 отличает его еще больше и подчеркивает цитоплазму сморщенных эпителиальных клеток (звездчатый ретикулум). [Pg.873]

Кисты отличаются от опухолей отсутствием твердого узелка ткани. Этот простой факт имеет решающее значение для отличия глиальных кист от глиом и эпителиальных кист от кистозных краниофарингиом.Здесь подчеркиваются специфические кисты нервной ткани. Остальные описаны в их основных главах. [Pg.875]

Кистозная стенка адамантиноматозной или не полностью ороговевшей краниофарингиомы киста плоского эпителия содержит «моторное масло» Цитокератин (-r) Супраселлярный турецкий седло … [Pg.876]

Xin W, Rubin MA, McKeever PE. Дифференциальная экспрессия цитокератинов 8 и 20 отличает краниофарингиому от кисты расщелины Ратке. Arch Pathol Lab Med. 2002 126 1174-1178. [Pg.889]

Частота вторичного или центрального гипотиреоза у взрослых пациентов явно ниже, чем частота первичной недостаточности щитовидной железы (Таблица 106.1). Эта форма гипотиреоза возникает из-за заболеваний, которые препятствуют синтезу и высвобождению гипоталамического TRH или гипофизарного TSH (Rose, 2001 Asteria et ai, 2001). Наиболее частыми причинами являются аденомы гипофиза и их лечение хирургическим путем или лучевой терапией. Менее частыми причинами центрального гипотиреоза являются опухоли гипоталамуса (краниофарингиома), инфильтративные заболевания, травмы головы, лимфоцитарный гипофизит, инфекции, инфаркт и метастазы (Beck-Peccoz et al., 1996 Rose, 2001). [Pg.1035]

Наиболее частыми причинами центрального гипотиреоза являются аденомы гипофиза, краниофарингиомы и хирургическое вмешательство и / или лучевая терапия, используемые для их лечения.Центральный гипотиреоз также может быть результатом других опухолей (например, глиомы, менингиомы, хордомы и т. Д.), Ряда неблагоприятных состояний, таких как саркоидоз и гистиоцитоз, а также послеродового некроза (синдром Шиханса). [Стр.1061]

В проспективном исследовании 117 пациентов с детскими краниофарингиомами, которые были оценены через 3 года наблюдения, общая выживаемость составила 97%, а выживаемость без событий — 46%, частота рецидивов составила 36% после полной резекции. у 47 пациентов, и скорость прогрессирования составила 69% после неполной резекции в 64 случаях облучение было защитным, а введение гормона роста не повлияло на выживаемость без событий [2T]… [Pg.706]

У 56 пациентов с краниофарингиомами, средний возраст на момент постановки диагноза 25 лет, которые принимали гормон роста в среднем 14 лет, и 70 пациентов, которые не принимали гормон роста, 10-летняя выживаемость без прогрессирования опухоли показатель для всего населения составил 72%, то есть 88% у тех, кто принимал гормон роста, по сравнению с 57% у кортиролов [235], … [Pg.706]

Тагучи Т., Такао Т., Ивасаки Ю., Пух К. , Окадзаки М., Хашимото К., Терада Ю. Быстрое рецидивирование краниофарингиомы после замены рекомбинантного гормона роста человека.Журнал Neurooncol 2010 100 (2) 321-2. [Pg.717]

Олссон Д.С., Бухфельдер М., Виндик К., Кременевская Н., Бенгтссон Б.А., Якобссон К.Е., Ярфельт М., Йоханнссон Г., Nilsson AG. Рецидив и увеличение опухоли у пациентов с краниофарингиомой с заместительной терапией GH и без нее в течение более 10 лет наблюдения. Eur J Endocrinol 2012 166 (6) 1061-8 [erratum 2012 167 (1) 135]. [Pg.718]

Классическая краниофарингиома — кистозная опухоль, содержащая прозрачную желтоватую или коричневатую жидкость и наполненная дисперсными твердыми серыми узелками, которые могут накапливать холестероидный материал или кальцифицироваться… [Pg.439]

Kickingereder P et al (2012) Внутрирезонаторная брахитерапия с использованием стеротактически применяемого коллоида фосфора-32 для лечения кистозных краниофарингиом у 53 пациентов. Дж. Neurooncol 109 365-374. doi 10.1007 / s 11060-012-0902-8 … [Pg.686]


Frontiers | Варианты стереотаксического нейрохирургического лечения краниофарингиомы

Введение

Краниофарингиомы являются наиболее распространенными неглиальными опухолями с частотой 0,5–1,0 на миллион новых пациентов в год, из которых 30–50% возникают в детском возрасте.У детей они часто имеют адамантиноматозный тип с образованием кист и часто связаны с мутацией гена бета-катенина (Müller, 2010). Эти доброкачественные опухоли расположены в седларной и параселлярной областях и обычно являются полутвердыми, кистозными и кальцифицирующими. Часто наблюдается компрессия или инфильтрация окружающих структур, таких как перекрест зрительных нервов, гипоталамус и дно третьего желудочка.

За последние 40 лет существует открытая полемика относительно наилучшего лечения краниофарингиомы.Одна группа выступает за открытую операцию, которая во многих случаях связана с повышенной заболеваемостью. Другая группа предлагает минимально инвазивные процедуры в сочетании с последующей лучевой терапией для минимизации риска и заболеваемости.

Из-за высокой вариабельности внешнего вида этих опухолей стратегию лечения необходимо подбирать индивидуально для каждого пациента. Важными параметрами для планирования лечения являются объем твердой части опухоли, наличие и объем кисты, ее близость и адгезия к гипоталамусу, компрессия оптических структур, общее нейроофтальмологическое и эндокринологическое состояние.

Микрохирургическая резекция предпочтительнее, если солидная часть опухоли имеет большие размеры и занимает много места, и если есть хороший шанс на полную резекцию с низким риском, особенно гипоталамического синдрома. Подобный подход также применим для многих интраселлярных и транссфеноидально доступных опухолей. Напротив, если солидная часть опухоли мала или существует значительный риск визуальной или эндокринологической деградации или гипоталамического синдрома, следует рассмотреть альтернативный междисциплинарный подход, включая стереотаксические процедуры (Ostertag et al., 2003).

Стереотаксический подход может облегчить гистопатологический диагноз на основе стереотаксической серийной биопсии, полученной из твердой части опухоли или из стенки кисты (Tilgner et al., 2005). Кроме того, в случае кист этот подход может использоваться для эвакуации кистозных частей поражения путем аспирации или выполнения внутреннего дренирования (вентрикулоцистостомии) путем имплантации катетера. Эвакуация кисты приводит к уменьшению компрессии окружающих структур (оптический путь, гипоталамус) и уменьшению общего объема поражения, что подготавливает его к возможной последующей фракционированной внешней лучевой терапии небольшого объема (Schubert et al., 2009; Veeravagu et al., 2010).

Стереотаксические процедуры у детей применяются под общей анестезией, тогда как несовершеннолетние и взрослые лечатся под местной анестезией (рис. 1). Оптимизированное планирование стереотаксического подхода выполняется на стереотаксической рабочей станции (STP, Stryker-Leibinger, Фрайбург, Германия или Precisis Plus, Inomed, Emmendingen, Германия; Рисунок 2) на основе предоперационной МРТ высокого разрешения (пост-контраст MP-Rage и T2 — Пространство, 1 мм, поперечная или продольная ориентация, Avanto, Siemens, Германия) и интраоперационная компьютерная томография (1 или 2 мм, поперечная, Somatom Plus, Siemens, Германия) после стереотаксической фиксации головы.Выполняется слияние изображений, которое позволяет стереотаксическое планирование при любом режиме визуализации с хорошей визуализацией опухоли, кист, кальцификатов, зрительного пути, гипоталамуса, стебля гипофиза, сосудов и нервов.

Рис. 1. (A) Ребенок закреплен в стереотаксическом кольце под общей анестезией при подготовке к стереотаксической процедуре. (B) Стереотаксическая прицельная дуга с зондом, направленным на бритую лобную точку входа.

Рисунок 2.(A – D) Мальчик одиннадцати лет с большой кистой краниофарингиомы. Планирование стереотаксической биопсии и пункции кисты с последующим внутренним дренированием с указанием траектории в виде, ориентированном на доступ. Система стереотаксического планирования: STP4 — рабочая станция (Stryker-Leibinger, Фрайбург, Германия).

Выполняется небольшой разрез кожи (∼12 мм), за которым следует заусенец под стереотаксическим управлением. Зонд диаметром 1,4 мм продвигается к кисте, и из стенки кисты берется биопсия.Затем содержимое кисты аспирируется, а детрит вымывается промыванием физиологическим раствором температуры тела. Кисту оставляют опорожненной или повторно заполняют физиологическим раствором, если необходимо установить катетер Рикхема (либо для внутреннего дренажа, либо с подкожным резервуаром для последующих чрескожных пункций или лечения; Рисунок 3). Общее время процедуры составляет 60–90 минут, затем следует от трех до пяти дней пребывания в стационаре. Применяется периоперационная профилактика стресса гидрокортизоном и, возможно, однократные антибиотики.После процедуры документируется баланс жидкости для выявления временного центрального несахарного диабета, который потребует замены десмопрессина.

Рис. 3. (A, B) Послеоперационная МРТ (взвешенные по Т1 и Т2), показывающая катетер Рикхема для внутреннего дренажа, заканчивающийся сморщенной кистой гипоталамуса.

Перед возможной имплантацией катетера проводится предварительный интраоперационный гистопатологический диагноз на основе стереотаксической биопсии стенки кисты, который подтверждается наличием кристаллов холестерина в жидкости кисты.

Стереотаксическая процедура может сопровождаться высокоточной, фракционированной, малой объемной, внешней лучевой терапией (30-40 Гр) в зависимости от роста опухоли, возраста пациента и с учетом таких аспектов, как возможность возникновения вторичных опухолей при низкой дозе области. Для медленно растущей краниофарингиомы существуют аргументы в пользу защиты развивающегося мозга маленьких детей путем отсрочки облучения до возраста старше 6 лет.

В случае рецидива опухолевой кисты после открытой резекции и чрескожного облучения некоторые центры используют местное внутриполостное облучение путем инстилляции 32 P (Zhao et al., 2010), 90 Y (Blackburn et al., 1999; Kolumbán et al., 2011), коллоидный 186 Re (Derrey et al., 2008; Guo et al., 2010) или 198 Au (Tian et al., 1992) радиоизотопы, вызывающие фиброз с целью подавления продукции жидкости кисты. Для этого используются стереотаксические имплантированные катетеры с подкожными резервуарами. Другие группы описывают внутрикистозную терапию блеомицином (Hukin et al., 2007) для индукции склероза кисты с целью отсрочить необходимость хирургического вмешательства или лучевой терапии на несколько лет.Сообщалось о серьезных или даже летальных побочных эффектах и ​​длительной нейротоксичности при применении блеомицина (Savas et al., 2000). Для этих внутриполостных методов лечения катетерная система должна быть сначала подвергнута радиологическому контролю после инъекции контрастного вещества, прежде чем начинать терапию, чтобы избежать утечки или соединения с желудочковой системой, что могло бы вызвать серьезные побочные эффекты. Брахитерапия путем стереотаксической имплантации временных I-семян 125 в твердую часть краниофарингиомы также является возможным вариантом лечения (Barlas et al., 2000; Schubert et al., 2009).

Стереотаксическая нейрохирургия может предоставить несколько вариантов постоянного внутреннего дренажа в мультидисциплинарном подходе после ограниченной резекции, когда рецидивирующие кисты занимают пространство, сжимают оптический путь или блокируют отверстия Монрои: стереотаксическая имплантация катетеров, соединяющих желудочковую систему с кистой (Schubert et al., 2009), эндоскопической фенестрации стенок кисты под стереотаксическим контролем или комбинированной стереотаксической / эндоскопической вентрикулоцистостомии с применением стента (Berlis et al., 2006). В серии из восьми пациентов Pettorini et al. (2009) сообщает об использовании нейроэндоскопического позиционирования внутрикистозных катетеров для лечения краниофарингиомы как более безопасного, чем стереотаксические подходы. Это наблюдение не удалось подтвердить в нашей серии.

Клиническая серия

С 1990 по 2010 год в отделении стереотаксической нейрохирургии во Фрайбурге было выполнено 208 (общая группа) стереотаксических процедур у пациентов с краниофарингиомой. Семьдесят из этих пациентов были моложе 18 лет («дети», 33 мужчины, 37 женщин), 138 были старше («взрослые», 67 мужчин, 71 женщина).Восемьдесят три процента (дети) и 10% (взрослые) получали лечение под общей анестезией. У 61% (детей) и 60% (взрослых) была пункция кисты. 21 процент (дети) и 43% (взрослые) прошли стереотаксическую биопсию. Двадцать девять процентов (дети) и 15% (взрослые) перенесли вентрикулоцистостомию путем имплантации катетера. У этих пациентов не наблюдалось летальности или постоянной заболеваемости, связанной с процедурой. Пациенты наблюдались в течение 10,5 ± 5,3 года (медиана), а выживаемость без прогрессирования заболевания 5/10 лет составила 82/80% соответственно.В группе детей после стереотаксического лечения у пациентов зрение улучшилось у 61%, осталось неизменным у 39%, а поле зрения улучшилось у 75% или оставалось неизменным (25%). В то время как у 6% наблюдалось временное незначительное ухудшение зрения, которое восстановилось в течение нескольких дней, постоянного дефицита зрения из-за стереотаксической хирургии не было. После дренирования кисты эндокринологическое состояние не изменилось у 93%. Временное лечение десмопрессином потребовалось 6% пациентов из-за несахарного диабета.Постоянного дополнительного эндокринологического дефицита из-за стереотаксической процедуры не наблюдалось (Guthoff, 2000; Ostertag et al., 2003).

В ретроспективном исследовании Schubert et al. (2009) сравнили три группы детей (младше 18 лет) с краниофарингиомой ( n = 32). В первую группу вошли пациенты, перенесшие микрохирургическую резекцию. Вторая группа подверглась стереотаксическому дренированию кисты, имплантации катетера Рикхема и фракционированной трехмерной конформной многопольной лучевой терапии с объемной дозой 54 Гр.Третья группа получала различные комбинированные подходы. В этом исследовании 8,5-летний период отсутствия рецидива опухоли составил 24% в группе резекции по сравнению с 71% для детей с комбинированным стереотаксическим и радиотерапевтическим лечением ( p = 0,05). Постоянной послеоперационной патологии, связанной с пункцией и дренированием стереотаксической кисты, не было. У двоих детей с дооперационным нарушением зрения улучшилось, эндокринологическое состояние стабильное. При последнем наблюдении ожирение было зарегистрировано у четырех пациентов (24%) в группе резекции по сравнению с одним пациентом (14%) в группе стереотаксического дренирования кисты.Все группы определили рецидив опухоли как критерий менее благоприятного исхода. Комбинированное стереотаксическое и радиотерапевтическое лечение приводит к хорошему долгосрочному контролю опухолей и повышению качества жизни благодаря низкому уровню заболеваемости.

Обсуждение

Стереотаксическая нейрохирургия предлагает полезные варианты малоинвазивного лечения в рамках междисциплинарного режима лечения краниофарингиомы. Эти варианты следует особенно учитывать, если солидная часть опухоли мала, если есть поражение гипоталамуса или если вероятность полной резекции невысока (Yaşargil et al., 1990). Результаты исследования Kraniopharyngeom 2000 показывают, что радикальная эксцизионная операция не является подходящей стратегией лечения детской краниофарингиомы с поражением гипоталамуса (Müller, 2010, 2011; Steňo et al., 2011).

Детские краниофарингиомы — редкое опухолевое образование. Таким образом, многие клинические серии, описанные в литературе, включают лишь ограниченное число пациентов (Backlund et al., 1989, n = 42; Hoffman et al., 1992, n = 50; Schubert et al., 2009, n = 32). Напротив, стандартизованные проспективные международные многоцентровые исследования, такие как Kraniopharyngeom 2007, которые основаны на консенсусе международных комитетов по опухолям головного мозга с использованием идентичных наборов данных, могут легко увеличить размер когорты, облегчить оценку данных и тем самым расширить научные данные (Müller, 2010 ).

Стереотаксическая биопсия может легко облегчить гистопатологический диагноз. Целевой объем может быть значительно уменьшен за счет эвакуации и дренирования больших кист перед фракционированной внешней лучевой терапией.Стереотаксические нейрохирургические методы обеспечивают безопасные, минимально инвазивные и экономичные варианты лечения при междисциплинарном лечении краниофарингиомы. Окончательный подход должен быть адаптирован и обсужден в междисциплинарной специализированной комиссии по опухолям в специализированном и опытном центре до начала лечения.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Благодарности

Мы благодарим профессора Х. Л. Мюллера за его научные советы и компанию IPSEN за финансовую поддержку этой публикации. Мы благодарим профессора М. Шумахера и его команду из отделения нейрорадиологии университетской клиники Фрайбурга за предоставление превосходных изображений МРТ. Ценный вклад в окончательный вариант рукописи внес доктор Роберт Кирх с его кропотливой работой над текстом и отличным редактированием.

Список литературы

Backlund, E.О., Аксельссон, Б., Бергстранд, К.Г., Эрикссон, А.Л., Норен, Г., Риббешо, Э., Рэн, Т., Шнелл, П.О., Талльштедт, Л., Зеаф, М., и Торен, М. (1989). Лечение краниофарингиом — стереотаксический подход в перспективе от десяти до двадцати трех лет. I. Хирургические, радиологические и офтальмологические аспекты. Acta Neurochir. (Вена) 99, 11–19.

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

Берлис А., Веспер Дж. И Остертаг К.(2006). Установка стента при внутричерепных кистах с помощью комбинированной стереотаксической / эндоскопической хирургии. Нейрохирургия 59 (Приложение 2), ONS474 – ONS479; обсуждение ONS479 – ONS480.

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

Блэкберн, Т. П., Даути, Д., и Пахарь, П. Н. (1999). Стереотаксическая внутриполостная терапия рецидивирующей кистозной краниофарингиомы путем инстилляции 90иттрия. Br. J. Neurosurg. 13, 359–365.

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

Дерри, С., Блонд, С., Рейнс, Н., Тузе, Г., Карпентье, П., Готье, Х., и Деллемм, П. (2008). Лечение кистозных краниофарингиом с помощью стереотаксического внутриполостного облучения с использованием коллоидного 186Re: ретроспективное исследование 48 последовательных пациентов. Нейрохирургия 63, 1045–1052; обсуждение 1052–1053.

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

Го, К. Дж., Ван, Ю. К., Чжоу, З. Х., Чжу, Дж. Х., Ли, З. М., и Го, К. Л. (2010). Лечебный эффект стереотаксического внутриполостного облучения 186Re на кистозную краниофарингиому. Чжунхуа Чжун Лю За Чжи 32, 548–550.

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст

Гутхофф Р. (2000). Ophthalmologische und Endokrinologische Befunde bei Primär Microchirurgisch und bei Stereotaktisch-Radiotherapeutisch Behandelten Patienten mit Kraniopharyngeomen . Диссертация. Medizinische Fakultät, Albert-Ludwigs-Universität, Фрайбург.

Хоффман, Х. Дж., Де Сильва, М., Хамфрис, Р. П., Дрейк, Дж. М., Смит, М.Л. и Блазер С. И. (1992). Агрессивное хирургическое лечение краниофарингиом у детей. J. Neurosurg. 76, 47–52.

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

Хукин, Дж., Стейнбок, П., Лафай-Кузен, Л., Хендсон, Г., Стротер, Д., Мерсье, К., Самсон, Ю., Хоуз, В., и Буффе, Э. (2007 г. ). Внутрикистозная терапия блеомицином краниофарингиомы у детей: опыт Канады. Рак 109, 2124–2131.

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

Kolumbán, Z., Балинт, К., Джулоу, Дж. (2011). Динамика уменьшения кистозных краниофарингеом после коллоидной брахитерапии иттрием-90. Ideggyogy. Sz. 64, 36–40.

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст

Остертаг, К. Б., Триппель, М., Унсельд, Р., и Варнке, П. С. (2003). «Therapie der Kraniopharyngeome — Conservatives Vorgehen» в Aktuelle Neuropädiatrie 2002 , изд. Р. Кройнтенберг (Нюрнберг: Novartis Pharma Verlag), 43–48.

Петторини, Б.Л., Тамбуррини, Г., Массими, Л., Калдарелли, М., и Ди Рокко, К. (2009). Эндоскопическое трансвентрикулярное позиционирование внутрикистозного катетера для лечения краниофарингиомы. J. Neurosurg. Педиатр. 4, 245–248. [Техническое примечание].

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

Савас, А., Эрдем, А., Тун, К., и Канполат, Ю. (2000). Смертельное токсическое действие блеомицина на ткань мозга после внутрикистозной химиотерапии краниофарингиомы: клинический случай. Нейрохирургия 46, 213–216; обсуждение 216–217.

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст

Шуберт, Т., Триппель, М., Таке, У., ван Велтховен, В., Гамп, В., Бартельт, С., Остертаг, К., и Никкх, Г. (2009). Стратегии нейрохирургического лечения краниофарингиом у детей: меньше меньше? Childs Nerv. Syst. 25, 1419–1427.

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

Тиан, З.М., Лю, З. Х., Кан, Г. К., Чжан, Ю., Ли, С. Ю., Чен, X. Х., Чуй, Ю., и Фэн, Х. (1992). КТ-руководство. Стереотаксическая инъекция радионуклида для лечения опухолей головного мозга. Стереотакт. Функц. Нейрохирургия. 59, 169–173.

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

Тилгнер, Дж., Герр, М., Остертаг, К., и Фольк, Б. (2005). Валидация интраоперационных диагнозов с использованием препаратов мазков из стереотаксической биопсии головного мозга: интраоперационный или окончательный диагноз — влияние клинических факторов. Нейрохирургия 56, 257–265.

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

Yaşargil, M.G., Curcic, M., Kis, M., Siegenthaler, G., Teddy, P.J., и Roth, P. (1990). Полное удаление краниофарингиом. Подходы и отдаленные результаты у 144 пациентов. J. Neurosurg. 73, 3–11.

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

Чжао, Р., Дэн, Дж., Лян, X., Цзэн, Дж., Чен, X.и Ван Дж. (2010). Лечение кистозной краниофарингиомы внутриполостным облучением фосфором-32. Childs Nerv. Syst. 26, 669–674.

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

Краниофарингиома — Wiki

Краниофарингиома — это редкое, обычно супраселлярное новообразование [9] , которое может быть кистозным, которое развивается из гнезд эпителия, происходящего из кармана Ратке. [10] [11] Сумка Ратке — эмбриональный предшественник передней доли гипофиза.

Краниофарингиомы обычно представляют собой очень медленно растущие опухоли. Они возникают из клеток, расположенных вдоль ножки гипофиза, в частности из гнезд одонтогенного (образующего зубы) эпителия в супраселлярной / диэнцефальной области, поэтому содержат отложения кальция, которые видны на рентгеновском снимке.

Визуализация краниофарингиомы

Врач может провести несколько сканирований и тестов, чтобы диагностировать у человека краниофарингиому. [12] Магнитно-резонансная томография (МРТ) с высоким разрешением полезна, потому что она позволяет нейрорадиологу рассмотреть опухоль под разными углами.

В некоторых случаях мощный МРТ-сканер 3T (Тесла) может помочь определить местоположение критических структур мозга, пораженных опухолью. Гистологическая картина состоит из вложения плоского эпителия, окаймленного радиально расположенными клетками. Это часто сопровождается отложением кальция и может иметь микроскопическую сосочковую архитектуру. Компьютерная томография (КТ) также является хорошим диагностическим инструментом, поскольку обнаруживает кальцификацию опухоли. [13]

Различают два различных типа: [14] [15]

  • Адамантиноматозные краниофарингиомы, напоминающие амелобластомы (наиболее распространенный тип одонтогенной опухоли), характеризуются активирующими мутациями CTNNB1.
  • Папиллярные краниофарингиомы характеризуются мутациями BRAFv600E. [16]

При адамантиноматозном типе кальцификаты видны при нейровизуализации и помогают в диагностике.

Папиллярный тип кальцифицируется редко. Подавляющее большинство краниофарингиом у детей являются адамантиоматозными, тогда как оба подтипа часто встречаются у взрослых. Также встречаются опухоли смешанного типа. [17]

При макроскопическом исследовании краниофарингиомы являются кистозными или частично кистозными с твердыми участками.При световой микроскопии видно, что кисты выстланы многослойным плоским эпителием. Также можно увидеть кератиновый жемчуг. Кисты обычно заполнены желтой вязкой жидкостью, богатой кристаллами холестерина. Из длинного списка возможных симптомов наиболее частыми проявлениями являются головные боли, задержка роста и битемпоральная гемианопсия.

  • КТ, показывающая краниофарингиому

  • Расширенные T1-взвешенные МРТ краниофарингиом

  • Микрофотография, показывающая характерные черты адамантиноматозной краниофарингиомы — кистозные пространства, кальцификации,

краниофарингиома — Перевод на французский — примеры английский

Эти примеры могут содержать грубые слова на основании вашего поиска.

Эти примеры могут содержать разговорные слова, основанные на вашем поиске.

Трансгенные млекопитающие по изобретению также применимы для идентификации соединений, которые стимулируют продукцию гормона роста, соединений, полезных для лечения физиологических нарушений, связанных с краниофарингиомой , , соединений, полезных для лечения физиологических нарушений, связанных с кистами гипофиза, и т.п.

Ils servent également à l’identification de composés qui стимуляторы для производства круассанса гормона, de composés utiles au traitement des Trouble Physics associés au craniopharyngiome , de composés utils, au traitement de Trouble Physicals, Espophysiés, Espophysiés, Compos.

IV. Краниофарингиома : это доброкачественная эпителиальная опухоль, развивающаяся в надселлярной области седла.

IV. Craniopharyngiome : C’est une tumeur épithéliale bénigne développée dans la région sellaire et supra-sellaire.

Клинические испытания продолжают поиск химиотерапевтических препаратов, эффективных против этого типа рака.Лечение рецидивирующей краниофарингиомы Лечение рецидива краниофарингиомы будет зависеть от того, какой тип опухоли возвращается (солидная или кистозная).

Продолжайте оценивать химические терапевтические агенты в клинических исследованиях, чтобы научиться эффективно бороться с типом рака. Обработка краниофарингиома, рецидивирующая краниофарингиома ().

Основная ошибка, которую следует избегать: не путайте кальцификацию краниофарингиомы с париетальными кальцификациями аневризмы.

Основные результаты исследования: ne pas confondre les calcification d ‘ un craniopharyngiome avec les pariétales d’un anévrysme.

Краниофарингиома давит на его гипоталамус и его грудные тельца.

Краниофарингиома соответствует симптомам.

Я рад, что у вас нет других распространенных осложнений, связанных с краниофарингиомой .

Предложите пример

Другие результаты

Прогноз благоприятный для краниофарингиом , которые полностью удалены хирургическим путем.

Le pronostic est bon pour craniopharyngiomes qui sont compètement retirés de la chirurgie.

Три квоты присутствуют не всегда, можно наблюдать чисто кистозные краниофарингиомы или ткани.

Les trois contingents ne sont pas systématiquement представляет, на peut ainsi наблюдатель за краниофарингиомами cleanment kystiques ou тканевые.

Краниофарингиомы могут давить на жизненно важные ткани мозга и вызывать появление симптомов.

Craniopharyngiomes pouvez appuyer sur le ткань vitales du cerveau et Causer des симптомы сравнения.

Краниофарингиомы встречаются в турецкой области головного мозга, рядом с гипофизом.

Craniopharyngiomes se produire dans la région sellaire du cerveau, près de la glande pituitaire.

Удаление опухолей бокового желудочка, третьего желудочка ( краниофарингиом, , глиомы гипоталамуса, кавернозные мальформации, коллоидные кисты), резекция опухолей пинеальной области и удаление опухолей четвертого желудочка (иногда процедуры с эндоскопической помощью).

Ablation de tumeurs du ventricule lateral, du troisième ventricule ( краниофарингиомов, , гипоталамические глиомы, каверномы, кисты коллоидов), рассечение tumeurs de la région pinéale и ablation des tumeurs parédurenéné enés de parée en de quatrième.



Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *