Содержание

Грыжи у детей

Заведующий кафедрой В.И.Ковальчук

План лекции

I. Грыжи передней брюшной стенки.

II. Поясничные грыжи.

III.Бедренная грыжа

IV. Грыжа пупочного канатика

V. Диафрагмвльные грыжи

I. Грыжи передней брюшной стенки.

Пупочная грыжа– дефект развития передней брюшной стенки характеризующийся незаращением апоневроза пупочного кольца, через которое выпячивается брюшина в виде грыжевого мешка содержащего сальник либо петли тонкой кишки.

Чаще выявляется уже в периоде новорождённости. Встречается с частотой 1:6 детей.

Клиника

Проявляется округлым или овальным выпячиванием и имеет вид значительно увеличенного пупка. В положении лёжа выпячивание самостоятельно или при лёгком надавливании вправляется в брюшную полость.

Пупочное кольцо имеет различные размеры – от 0,5 до 1,5-2 см. При грыжах больших размеров кожа над ней растянута и истончена. Такие грыжевые выпячивания могут вызывать беспокойство ребёнка вследствие возможного натяжения брыжейки кишки или сальника, входящих в состав содержимого грыжевого мешка.

Лечение

Если диаметр внутреннего фасциального кольца 0,5 см и меньше — наблюдается спонтанное закрытие его в возрасте до трех месяцев.

При диаметре от 0,5-1.5 см — спонтанное закрытие дефекта апоневроза продолжается до 3-4 лет.

Грыжи с внутренним диаметром от 1,5 см и более самостоятельно не закрываются.

Если спонтанное закрытие не наступает, то рекомендуют оперативное лечение в плановом порядке в возрасте 4-5 лет.

Показание к срочной операции – ущемление.

Поскольку в показаниях к операции существуют различные мнения, то возникает необходимость формирования четких показаний:

  1. Фасциальный дефект

    менее 1 см – операция производится в возрасте 4-5 лет.

  2. Фасциальный дефект больше 1 см – операция производится в возрасте 3-4 года.

  3. Фасциальный дефект большой (более 2 см) и, как результат, хоботообразная грыжа – операция производится в возрасте 1-2 лет.

Техника операции: разрез в области нижнеумбиликальной кожной складки, вскрытие и иссечение грыжевого мешка до фасции и послойное ушивание в поперечном направлении брюшины, фасции и кожи. При малом грыжевом мешке его не вскрывают, вворачивают в брюшную полость и ушивают фасцию.

Грыжа белой линии живота

Грыжи возникают на месте дефектов в зоне апоневроза по средней линии (белая линия) между пупком и мечевидным отросткам, их еще называют эпигастральными.

Нередко располагаются непосредственно над пупком — параумбиликальные.

Обычно они небольшие, при этом через фасциальный дефект пролабируют дольки предбрюшинного жира. Грыжа белой линии живота, в отличие от пупочной грыжи, встречается преимущественно у детей старшего возраста.

Клиника

При осмотре определяются небольшие пальпируемые опухолевидные образования, невправимые, расположенные под кожей по средней линии или рядом. Иногда проявляется болью или болезненностью при пальпации, что связанно с вовлечением в дефект апоневроза париетальной брюшины, образующей грыжевый мешок.

Лечение

Только оперативное. Операция заключается в выделении краёв дефекта и его ушивание узловыми швами в поперечном направлении.

Спигелиева грыжа

Спигелиева фасция расположена между латеральным краем влагалища прямой мышцы и полулунной линией. Дефект в апоневрозе, по мнению некоторых авторов, возникает вследствие врожденных сегментарных перетяжек внутренней косой и поперечной мышц живота.

Клиника

Грыжа проявляется в виде опухолевидного образования в нижнебоковом отделе живота. Содержимым грыжевого мешка могут быть органы брюшной полости. Спигелиева грыжа может осложниться ущемлением.

Лечение

— только оперативное.

Выделяют грыжевой мешок, удаляют его и производят пластику апоневроза.

Вентральная грыжа

Чаше является следствием консервативного лечения грыжи пупочного канатика или 1 этапа их оперативного лечения. Реже вентральная грыжа является осложнением после других операций и травм брюшной стенки.

Классификация:

Грыжи передней брюшной стенки у детей

К грыжам передней брюшной стенки у детей относятся паховые грыжи, пупочные грыжи, грыжи белой линии живота (предбрюшинная липома).

Грыжи у детей в основном врождённого генеза и редко бывают приобретёнными. Однако проявиться они могут не сразу после рождения. Диагноз чаще устанавливается при профилактических осмотрах.

Паховая грыжа

Паховая грыжа — наиболее частая патология и наиболее частая операция в детской хирургии.

Встречается у 1-2% всех детей, чаще у мальчиков. В основном грыжа правосторонняя, в 10 – 20% случаев встречается двусторонняя паховая грыжа.

Анатомическая предпосылка образования паховых грыж у мальчиков: врождённый необлитерированный влагалищный отросток брюшины (НВОБ).

На 3-м месяце внутриутробного развития, ещё до полного формирования гонад, в паховый канал выпячивается брюшина, в виде дивертикула (вагинальный отросток). На 7-ом месяце гестации яички проходят через внутреннее паховое кольцо и за несколько дней минуют паховый канал. Дальнейший путь от внешнего пахового кольца до дна мошонки занимает около 4-х недель, заканчиваясь к 9-му месяцу внутриутробного развития. После полного опущения яичек в мошонку начинается сложный процесс облитерации вагинального отростка, являющийся гормонозависимым. При этом заращения дивертикула брюшины в дистальной его части, располагающейся в мошонке, не происходит. Здесь из его стенок формируются висцеральная, интимно спаянная с tunica albuginea, и париетальная оболочки яичка. К моменту рождения влагалищный отросток   облитерирован у 80 – 85% детей, представляя собой вагинальную связку.

Если влагалищный отросток брюшины остаётся открытым и достаточно широким, формируется паховая грыжа. Влагалищный отросток является грыжевым мешком, в который могут пролабировать органы брюшной полости. Чаще содержимым грыжи является кишка, реже – сальник, очень редко стенка мочевого пузыря. Грыжа имеет косое направление, так как шейка грыжевого мешка находится во внутреннем паховом кольце, далее мешок проходит через паховый канал и опускается в мошонку в области наружного пахового кольца.

У девочек содержимым грыжевого мешка может быть кишка или яичник.

Косая грыжа  вследствие НВОБ всегда врождённая.

У взрослых пациентов преимущественно встречается прямая, приобретённая паховая грыжа.  Прямые грыжи через паховый канал не проходят, они выпячиваются непосредственно через его наружное отверстие.

У детей прямая грыжа встречается редко.

 Если при осмотре грыжевое выпячивание имеется только в паховом канале – грыжу называют паховой, если содержимое опускается в мошонку – пахово-мошоночной.

Описание паховой грыжи у мальчика

Мягкое образование в паховой области кнутри от наружного пахового кольца, безболезненное при пальпации, увеличивается при натуживании и кашле, в покое самопроизвольно вправляется в брюшную полость. При ручном вправлении ощущается характерное урчание кишки. У детей форма грыжевого выпячивания может быть овальной, так как грыжа косая и проходит через паховый канал, который имеет косое направление. При пахово-мошоночной грыже – грыжевое содержимое опускается в мошонку. В этом случае мошонка выглядит асимметричной за счёт грыжевого выпячивания. 

У девочек грыжевой мешок тоже представляет собой врождённый небольшой карман брюшины – Нуков канал. Он сопровождает круглую связку матки на её пути к большим половым губам. Этот канал должен быть к рождению облитерирован.

Описание паховой грыжи у девочки

Мягкое образование в паховой области, безболезненное при пальпации, увеличивается при натуживании и кашле, в покое самопроизвольно вправляется в брюшную полость. При ручном вправлении ощущается характерное урчание кишки, если содержимым грыжи является кишка. Если содержимое грыжи – яичник, которое плохо вправляется в брюшную полость.

Инструментальная диагностика

УЗИ мошонки и паховых каналов: выявляет наличие грыжи, дифференцирует характер содержимого.  

Лечение паховых грыж

Лечение паховых грыж только хирургическое. Операция выполняется в плановом порядке по установлению диагноза после 6-ти месяцев.

В более раннем возрасте операция выполняется при частых ущемлениях или очень больших размерах грыжи (с нарушением пассажа кишечного содержимого).

При оперативном лечении используется два доступа: открытая операция и лапароскопическая.

Открытая операция: у детей не выполняется сложная пластика, так как грыжа врождённая и связана с НВОБ. Достаточно отделить влагалищный отросток брюшины (грыжевой мешок) от элементов семенного канатика, которые «распластаны» на стенке грыжевого мешка (сосуды и семявыносящий проток), пересечь и перевязать грыжевой мешок у шейки. У маленьких детей (до 3-5 лет) для этого не требуется вскрывать паховый канал. Достоинства доступа – оперативное вмешательство ограничено паховой областью. Недостаток: травматично для элементов семенного канатика, опасность повреждения семявыносящего протока.

Лапароскопическая операция: Сообщение пахового канала и брюшной полости устраняется лапароскопическим доступом в области внутреннего пахового кольца. Недостатки: опасность ранения органов брюшной полости. Достоинства: не травмируются элементы семенного канатика. Техника операции подобна операции при сообщающейся водянке оболочек яичка и семенного канатика (см. видео).

Грыжи у детей

Заведующий кафедрой В.И.Ковальчук

План лекции

I. Грыжи передней брюшной стенки.

II. Поясничные грыжи.

III.Бедренная грыжа

IV. Грыжа пупочного канатика

V. Диафрагмвльные грыжи

I. Грыжи передней брюшной стенки.

Пупочная грыжа– дефект развития передней брюшной стенки характеризующийся незаращением апоневроза пупочного кольца, через которое выпячивается брюшина в виде грыжевого мешка содержащего сальник либо петли тонкой кишки.

Чаще выявляется уже в периоде новорождённости. Встречается с частотой 1:6 детей.

Клиника

Проявляется округлым или овальным выпячиванием и имеет вид значительно увеличенного пупка. В положении лёжа выпячивание самостоятельно или при лёгком надавливании вправляется в брюшную полость.

Пупочное кольцо имеет различные размеры – от 0,5 до 1,5-2 см. При грыжах больших размеров кожа над ней растянута и истончена. Такие грыжевые выпячивания могут вызывать беспокойство ребёнка вследствие возможного натяжения брыжейки кишки или сальника, входящих в состав содержимого грыжевого мешка.

Лечение

Если диаметр внутреннего фасциального кольца 0,5 см и меньше — наблюдается спонтанное закрытие его в возрасте до трех месяцев.

При диаметре от 0,5-1.5 см — спонтанное закрытие дефекта апоневроза продолжается до 3-4 лет.

Грыжи с внутренним диаметром от 1,5 см и более самостоятельно не закрываются.

Если спонтанное закрытие не наступает, то рекомендуют оперативное лечение в плановом порядке в возрасте 4-5 лет.

Показание к срочной операции – ущемление.

Поскольку в показаниях к операции существуют различные мнения, то возникает необходимость формирования четких показаний:

  1. Фасциальный дефект менее 1 см – операция производится в возрасте 4-5 лет.

  2. Фасциальный дефект больше 1 см – операция производится в возрасте 3-4 года.

  3. Фасциальный дефект большой (более 2 см) и, как результат, хоботообразная грыжа – операция производится в возрасте 1-2 лет.

Техника операции: разрез в области нижнеумбиликальной кожной складки, вскрытие и иссечение грыжевого мешка до фасции и послойное ушивание в поперечном направлении брюшины, фасции и кожи. При малом грыжевом мешке его не вскрывают, вворачивают в брюшную полость и ушивают фасцию.

Грыжа белой линии живота

Грыжи возникают на месте дефектов в зоне апоневроза по средней линии (белая линия) между пупком и мечевидным отросткам, их еще называют эпигастральными.

Нередко располагаются непосредственно над пупком — параумбиликальные.

Обычно они небольшие, при этом через фасциальный дефект пролабируют дольки предбрюшинного жира. Грыжа белой линии живота, в отличие от пупочной грыжи, встречается преимущественно у детей старшего возраста.

Клиника

При осмотре определяются небольшие пальпируемые опухолевидные образования, невправимые, расположенные под кожей по средней линии или рядом. Иногда проявляется болью или болезненностью при пальпации, что связанно с вовлечением в дефект апоневроза париетальной брюшины, образующей грыжевый мешок.

Лечение

Только оперативное. Операция заключается в выделении краёв дефекта и его ушивание узловыми швами в поперечном направлении.

Спигелиева грыжа

Спигелиева фасция расположена между латеральным краем влагалища прямой мышцы и полулунной линией. Дефект в апоневрозе, по мнению некоторых авторов, возникает вследствие врожденных сегментарных перетяжек внутренней косой и поперечной мышц живота.

Клиника

Грыжа проявляется в виде опухолевидного образования в нижнебоковом отделе живота. Содержимым грыжевого мешка могут быть органы брюшной полости. Спигелиева грыжа может осложниться ущемлением.

Лечение

— только оперативное.

Выделяют грыжевой мешок, удаляют его и производят пластику апоневроза.

Вентральная грыжа

Чаше является следствием консервативного лечения грыжи пупочного канатика или 1 этапа их оперативного лечения. Реже вентральная грыжа является осложнением после других операций и травм брюшной стенки.

Классификация:

Пупочная грыжа у детей — причины, симптомы, диагностика и лечение

Пупочная грыжа у детей — смещение внутренних органов (кишечника, большого сальника) за пределы передней брюшной стенки через пупочное кольцо. Пупочная грыжа у детей проявляется округлым или овальным выпячиванием в области пупка, увеличивающимся при натуживании; в редких случаях – ущемлением. Пупочная грыжа у детей распознается на основании осмотра; дополнительно могут выполняться УЗИ и рентгенография органов брюшной полости. Методы лечения пупочной грыжи у детей включают массаж передней брюшной стенки, ЛФК, наложение лейкопластырной повязки; в некоторых случаях – хирургической устранение грыжи.

Общие сведения

Пупочная грыжа у детей — грыжа передней брюшной стенки, при которой происходит выпячивание внутренних органов через расширение пупочного кольца. Пупочная грыжа встречается у каждого пятого доношенного и каждого третьего недоношенного ребенка, что позволяет считать данную патологию одной из наиболее распространенной в педиатрии и хирургии детского возраста. Среди общего количества грыж, встречающихся у детей (паховых, бедренных, вентральных, белой линии живота и др.), пупочные грыжи составляют 12-15%. Чаще всего пупочные грыжи встречаются у девочек и проявляются до 10-летнего возраста. В большинстве случаев пупочные грыжи у детей имеют небольшую величину; в редких случаях достигают значительных размеров и ущемляются.

Пупочная грыжа у детей

Причины пупочной грыжи у детей

В норме у новорожденных после отпадения пуповины пупочное кольцо смыкается, а отверстие облитерируется рубцово-соединительной тканью. У многих детей нижняя часть пупочного кольца, содержащая мочевой проток и пупочные артерии, сокращается хорошо, а верхняя, содержащая пупочную вену, не имеет мышечной оболочки и сокращается слабо. Важное участие в укреплении пупочного кольца принимают брюшные мышцы, обеспечивающие дополнительное стяжение отверстия. До тех пор, пока процессы облитерации пупочного кольца не завершены, любое повышение внутрибрюшного давления может спровоцировать выход брюшины, сальника и петель кишечника в околопупочное пространство. Таким образом, пупочная грыжа у детей формируется вследствие незаращения пупочного кольца и слабости брюшинной фасции.

В качестве основного фактора, приводящего к возникновению пупочной грыжи у детей, рассматривается наследственно обусловленная слабость брюшинной фасции. Так, при наличии в детстве у одного из родителей пупочной грыжи, риск ее возникновения у ребенка составляет 70%. Кроме этого, формированию пупочной грыжи способствуют различные заболевания детей, сопровождающиеся увеличением внутрибрюшного давления: коклюш, бронхит, пневмония, дизентерия, дисбактериоз, лактазная недостаточность, запоры, фимоз и др. Кашель или натуживание способствуют еще большему расширению пупочного кольца и увеличению выпячивания брюшины. При пупочных грыжах у детей в грыжевой мешок обычно входит сальник и тонкий кишечник.

Пупочные грыжи чаще встречаются у детей, рожденных раньше срока, страдающих синдромом Дауна, врожденным гипотиреозом, гипотрофией, рахитом, асцитом и другими заболеваниями, снижающими тонус мышц брюшной стенки.

Симптомы пупочной грыжи у детей

Для удобства рассмотрения целесообразно выделить эмбриональные пупочные грыжи (грыжи пупочного канатика) и постнатальные пупочные грыжи. Каждая из этих разновидностей пупочных грыж у детей отличается своими анатомическими и клиническими особенностями, показаниями к хирургическому лечению.

Эмбриональные пупочные грыжи (грыжи пуповины)

Формирование эмбриональной пупочной грыжи происходит еще в раннем эмбриогенезе. Данный вид грыжи у детей фактически представляет собой эвентрацию органов брюшной полости вследствие недоразвития передней брюшной стенки. Эмбриональные грыжи редки; встречаются примерно в 2 случаях на 7000 родов.

Эмбриональной пупочной грыже у детей обычно сопутствует расщепление грудины, дефекты диафрагмы, врожденные пороки сердца (тетрада Фалло), недоразвитие лонного сочленения, эктопия мочевого пузыря, расщелины лица («заячья губа» и «волчья пасть»), врожденная кишечная непроходимость, дивертикул Меккеля, киста урахуса, атрезия ануса и др.

При осмотре ребенка сразу после рождения видны расположенные вне брюшной полости и просвечивающие через прозрачную оболочку петли кишечника и печень. В процессе родового акта или в первые часы жизни ребенка легко может произойти разрыв тонкой оболочки, покрывающей эмбриональную пупочную грыжу. В этом случае присоединение инфекции и последующее нагноение вызывают развитие перитонита, от которого дети погибают, как правило, на третьи сутки жизни. Другими частыми причинами гибели новорожденных с эмбриональной пупочной грыжей служат пневмония и сепсис. В большинстве случаев дети с такими тяжелыми пороками нежизнеспособны.

Грыжи пупочного канатика (зародышевые или пуповинные грыжи у детей, омфалоцеле) формируются на 3-м месяце внутриутробного развития вследствие задержки развития брюшины. Грыжи пупочного канатика встречаются с частотой 1:3000-5000 родов.

Грыжа пупочного канатика покрыта трехслойной оболочкой, состоящей из амниона, вартонова студня и брюшины. Грыжевое выпячивание, включающее петли кишечника и часть печени, переходит на пупочный канатик, увеличивается при плаче ребенка. Размеры зародышевой грыжи могут варьировать от небольших (до 5 см) до гигантских (более 10 см).

Наиболее тяжелым осложнением грыжи пупочного канатика является разрыв оболочек грыжевого мешка, что может повлечь за собой выпадение внутренностей и последующее развитие перитонита. Детям с пуповинной грыжей показано срочное хирургическое вмешательство в первые часы после рождения. Летальность при данном врожденном дефекте составляет 20-60%.

Постнатальные пупочные грыжи у детей

Постнатальные пупочные грыжи у детей чаще всего проявляются в первые 2-3 месяца или на первом году жизни. Основным, а иногда и единственным проявлением пупочной грыжи у детей служит наличие в области пупка округлого или овального выпячивания, которое увеличивается при напряжении ребенка (плаче, натуживании, кашле) и уменьшается либо исчезает в положении лежа. Грыжевое выпячивание покрыто кожей, иногда с признаками пигментации. В большинстве случаев пупочная грыжа у детей не вызывает беспокойства и дискомфортных ощущений. Однако при больших грыжевых дефектах старшие дети могут жаловаться на коликообразные боли в животе, тошноту, запоры, болезненность в области выпячивания.

Ущемление пупочной грыжи у детей возникает относительно редко. В том случае, когда происходит странгуляция части кишечника, отмечается невправляемость грыжи, увеличение в размерах и изменение цвета кожи грыжевого выпячивания, тошнота и рвота, вздутие живота, выраженные болевые ощущения. Ущемление пупочной грыжи у детей может привести к механической кишечной непроходимости и некрозу части кишечника.

Диагностика пупочной грыжи у детей

Обычно наличие пупочной грыжи у детей устанавливается педиатром или детским хирургом при профилактическом осмотре ребенка в первые месяцы жизни. В этом случае при пальпации живота определяется расширение пупочного кольца. При подъеме головы и туловища хорошо контурируется расхождение прямых мышц живота и грыжевое выпячивание.

Дополнительные обследования детям с пупочной грыжей обычно проводятся, если встает вопрос о хирургическом лечении патологии. В этом случае может потребоваться выполнение УЗИ органов брюшной полости, обзорной рентгенографии брюшной полости, рентгенографии пассажа бария по тонкому кишечнику, герниографии.

Эмбриональные пупочные грыжи у детей необходимо выявлять еще в антенатальном периоде с помощью акушерского УЗИ. Также важно проводить дифференциальную диагностику между омфалоцеле и гастрошизисом (экстраумбиликальным расщеплением брюшной стенки).

Лечение пупочной грыжи у детей

Поскольку пупочные грыжи у детей в подавляющем большинстве случаев склонны к самостоятельному излечению, в их отношении обоснована выжидательная тактика. Самоликвидации грыжи способствуют мероприятия, направленные на укрепление передней брюшной стенки: выкладывание ребенка на животик, массаж, ЛФК, плавание. Консервативное лечение пупочной грыжи у детей может включать наложение лейкопластырной повязки и ношение бандажа, которые механически закрывают дефект. Обычно при диаметре пупочного кольца не превышающем 1,5 см, грыжи у детей исчезают самостоятельно к 5-7-летнему возрасту.

Показаниями к оперативному лечению пупочной грыжи у детей служат ее большие размеры, расстройства пищеварения, отсутствие спонтанного излечения в дошкольном возрасте, ущемление грыжи. В процессе герниопластики производится возвращение содержимого в брюшную полость, иссечение грыжевого мешка, ушивание и укрепление грыжевых ворот. Операция грыжесечения у детей продолжается не более 30 минут и сопровождается хорошим косметическим результатом. Как правило, после нескольких часов наблюдения в клинике ребенок может вернуться домой.

Ущемление пупочной грыжи у детей диктует необходимость резекции некротизированного участка тонкой кишки с последующим восстановлением ее целостности.

Прогноз и профилактика пупочной грыжи у детей

При эмбриональных грыжах, сочетающихся с множественными пороками развития, прогноз выживаемости неблагоприятный. Постнатальные пупочные грыжи у детей ликвидируются самостоятельно или с помощью хирургического лечения. Рецидивы пупочной грыжи у детей маловероятны.

Самоизлечению пупочной грыжи у детей способствует правильное физическое развитие ребенка, достаточная двигательная активность, нормализация деятельности кишечника, лечение сопутствующих заболеваний, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления. Для своевременного выявления пупочной грыжи важное значение имеет диспансеризация детей.

Грыжа живота — причины, симптомы, диагностика и лечение

Грыжа живота – это миграция внутренних органов, окруженных наружным (париетальным) листком брюшины, под кожу или в различные отделы брюшной полости через дефекты мышечно-апоневротического слоя. Грыжи живота формируются в слабых точках брюшной стенки. Неосложненная патология проявляется безболезненным выпячиванием под кожей, которое свободно вправляется. Осложненная грыжа становится болезненной, перестает вправляться. Диагноз ставится на основании клинического осмотра, проведения УЗИ органов брюшной полости, герниографии. Лечение исключительно хирургическое; ношение бандажа показано лишь при наличии противопоказаний к операции.

Общие сведения

Грыжа живота – выпячивание органов брюшной полости вместе с наружным листком серозной оболочки сквозь переднюю стенку живота; иногда — перемещение органов и петель кишечника в отверстия брыжейки или диафрагмы в пределах брюшной полости. Различными грыжами страдают каждые 5 человек на 10 тыс. населения; из них не менее 80% — мужчины, остальные 20% — женщины и дети. Около 30% всех оперативных вмешательств в детской хирургии проводится по поводу данной патологии. У взрослых чаще диагностируются паховая и бедренная грыжи, у детей – пупочная. Наиболее распространены грыжи в дошкольном возрасте и после 45 лет.

По частоте все вентральные грыжи распределяются следующим образом: паховые грыжи встречаются в 8 случаях из 10, послеоперационные и пупочные грыжи диагностируются в равном соотношении – по 8%, бедренные — в 3% случаев, а диафрагмальные — менее чем у 1% пациентов. На сегодняшний день в абдоминальной хирургии разрабатываются новые методики операции (безнатяжные), которые обеспечивают низкую частоту рецидивов.

Грыжа живота

Причины грыж

Грыжи брюшной стенки не возникают спонтанно, для их появления требуется сочетание ряда патологических факторов и время. Все причины грыж живота подразделяются на предрасполагающие к формированию выпячивания и свершающие. Предрасполагающие факторы включают:

  • врожденную слабость сухожилий и мышц
  • приобретенные изменения (в результате операций, травм, истощения), вследствие которых образуются слабые точки корсета туловища (в области бедренного и пахового каналов, пупочного кольца, белой линии живота и др.).

Свершающие причинные факторы стимулируют возрастание внутрибрюшного давления и образование грыжи в такой слабой точке. К ним относят:

  • тяжелый физический труд
  • опухоли органов брюшной полости
  • надсадный кашель при хронической легочной патологии
  • метеоризм
  • асцит
  • нарушения мочеиспускания
  • запоры
  • беременность и др.

Следует заметить, что перечисленные механизмы развития заболевания должны действовать продолжительное время.

Классификация

По местоположению все грыжи живота делятся на наружные (выходят за границы брюшной стенки под кожу) и внутренние (органы перемещаются в увеличенные отверстия брыжейки кишечника или диафрагмы в пределах брюшной полости). По объему грыжа может быть полной или неполной.

  1. Полная грыжа характеризуется тем, что грыжевой мешок совместно с содержимым находится за границами стенки живота.
  2. При неполной грыже грыжевой мешок покидает брюшную полость, но не границы стенки живота (например, при косой паховой грыже содержимое может располагаться в паховом канале).

Грыжи живота могут быть вправляемыми или невправляемыми. Изначально все сформировавшиеся грыжевые выпячивания являются вправляемыми – при прикладывании незначительного усилия все содержимое грыжевого мешка достаточно легко перемещается в брюшную полость. При отсутствии должного наблюдения и лечения объем грыжи значительно увеличивается, она перестает вправляться, т. е. становится невправляемой.

Со временем повышается риск тяжелейшего осложнения грыжи – ее ущемления. Об ущемленной грыже говорят тогда, когда органы (содержимое) сдавливаются в грыжевых воротах, происходит их некроз. Существуют различные виды ущемления:

  • обтурационное (каловое) возникает при перегибе кишки и прекращении пассажа каловых масс по кишечнику;
  • странгуляционное (эластичное) – при передавливании сосудов брыжейки с дальнейшим некрозом кишки;
  • краевое (грыжа Рихтера) – при ущемлении не всей петли, а лишь небольшого участка стенки кишечника с некрозом и перфорацией в этом месте.

В отдельную группу выделяют особые виды грыж живота: врожденную (обусловлена аномалиями развития), скользящую (содержит в себе органы, не прикрытые брюшиной – слепая кишка (цекум), мочевой пузырь), грыжу Литтре (содержит в грыжевом мешке дивертикул тощей кишки).

Симптомы грыжи живота

Паховая грыжа

Проявления вентральных грыж зависят от их расположения, основным признаком является наличие непосредственно грыжевого образования в определенной области. Паховая грыжа бывает косой и прямой. Косая паховая грыжа — врожденный дефект, когда влагалищный отросток брюшины не зарастает, благодаря чему сохраняется сообщение брюшной полости с мошонкой через паховый канал. При косой паховой грыже кишечные петли проходят через внутреннюю апертуру пахового канала, сам канал и выходят через наружную апертуру в мошонку. Грыжевой мешок проходит рядом с семенным канатиком. Обычно такая грыжа правосторонняя (в 7 случаях из 10).

Прямая паховая грыжа – приобретенная патология, при которой формируется слабость наружного пахового кольца, и кишечник вместе с париетальной брюшиной следует из брюшной полости непосредственно через наружное паховое кольцо, он не проходит рядом с семенным канатиком. Часто развивается с двух сторон. Прямая паховая грыжа ущемляется намного реже, чем косая, но чаще рецидивирует после операции. Паховые грыжи составляют 90% всех грыж живота. Достаточно редко встречается комбинированная паховая грыжа – при ней возникает несколько грыжевых выпячиваний, не связанных между собой, на уровне внутреннего и наружного кольца, самого пахового канала.

Бедренная грыжа

При бедренной грыже петли кишечника выходят из брюшной полости сквозь бедренный канал на переднюю поверхность бедра. В подавляющем большинстве случаев данным видом грыжи страдают женщины 30-60 лет. Бедренная грыжа составляет 5-7% всех вентральных грыж. Размеры такой грыжи обычно небольшие, но из-за тесноты грыжевых ворот она склонна к ущемлению.

При всех вышеописанных видах грыж пациенты замечают округлое эластичное образование в паховой области, уменьшающееся в положении на спине и увеличивающееся в положении стоя. При нагрузке, натуживании появляется болезненность в области поражения. При косой паховой грыже кишечные петли могут определяться в мошонке, тогда при вправлении ощущается урчание кишки, при аускультации над мошонкой слышна перистальтика, при перкуссии определяется тимпанит.

Пупочная грыжа

Пупочная грыжа – перемещение грыжевого мешка наружу через пупочное кольцо. В 95% случаев диагностируется в раннем возрасте; взрослые женщины страдают этим заболеванием в два раза чаще, чем мужчины. У детей до 3-х лет возможно самопроизвольное укрепление пупочного кольца с излечением грыжи. У взрослых самые частые причины формирования пупочной грыжи живота – беременность, ожирение, асцит.

Грыжа белой линии живота

Грыжа белой линии живота образуется при расхождении прямых мышц в районе апоневроза по срединной линии и выходе через данное отверстие петель кишечника, желудка, левой доли печени, сальника. Грыжевое выпячивание может образовываться в надпупочной, околопупочной либо подпупочной области. Часто грыжи белой линии бывают множественными.

Наиболее редкая грыжа передней брюшной стенки располагается в области полулунной линии (она проходит практически параллельно срединной линии, с двух сторон от нее, в месте перехода поперечной мышцы живота в фасцию).

Послеоперационные грыжи

Формируются при осложненном течении послеоперационного периода (инфицировании раны, образовании гематом, асците, развитии кишечной непроходимости, у пациентов с ожирением). Особенность такой грыжи – грыжевой мешок и грыжевые ворота расположены в области послеоперационного рубца. Хирургическое лечение послеоперационной грыжи проводится только после устранения действия свершающего фактора.

Диагностика

Консультация хирурга необходима для проведения дифференциальной диагностики грыжи живота с другой патологией. Для установления точного диагноза обычно бывает достаточно простого осмотра, однако с целью определения тактики хирургического лечения требуется ряд дополнительных обследований, которые позволят выявить, какие органы являются содержимым грыжевого мешка, а также оценить их состояние. Для этого может назначаться:

КТ ОБП/ЗП. Дефект передней брюшной стенки с пролабированием петли кишки (красная стрелка) в подкожную клетчатку.

Лечение грыж живота

Многочисленные исследования в области абдоминальной хирургии показали, что консервативное лечение грыж абсолютно неэффективно. В случае обнаружения у пациента неосложненной грыжи живота ему показано плановое грыжесечение, при ущемлении грыжи требуется экстренная операция. Во всем мире ежегодно выполняется более 20 млн. оперативных вмешательств по поводу грыжи живота, из них около 300 тыс. – в России. В развитых странах на 9 плановых вмешательств приходится 1 операция по поводу ущемленной грыжи, в отечественных клиниках показатели немного хуже – на 5 плановых грыжесечений 1 ургентное. Современные методы диагностики и хирургического лечения грыжи живота направлены на раннее выявление данной патологии и предупреждение осложнений.

Консервативное лечение (ношение бандажа) показано лишь в тех случаях, когда проведение операции невозможно: у пожилых и истощенных пациентов, беременных, при наличии онкопатологии. Длительное ношение бандажа способствует расслаблению мышечного корсета и провоцирует увеличение размеров грыжи, поэтому обычно не рекомендуется.

Плановое грыжесечение

В прежние годы преобладали классические методы грыжесечений, заключающиеся в ушивании грыжевых ворот, закрытии их собственными тканями. В настоящее время все больше хирургов пользуется безнатяжными методиками герниопластики, при которых используются специальные синтетические сетки. Такие операции более эффективны, после их применения рецидивов грыжи живота практически не бывает.

При обнаружении у пациента грыжи пищеводного отверстия диафрагмы используются различные операции (эндоскопическая фундопликация, гастрокардиопексия, операция Белси), позволяющие уменьшить грыжевые ворота и предотвратить перемещение органов брюшной полости в плевральную.

Операции по устранению наружных грыж живота могут проводиться под местной анестезией, в т. ч. с использованием эндоскопических методик. При любом виде грыжесечения в первую очередь вскрывается грыжевой мешок, внутренние органы (содержимое грыжи) осматриваются. Если петли кишечника и другие органы, попавшие в грыжевой мешок, жизнеспособны — они вправляются в брюшную полость, производится пластика грыжевых ворот. Для каждого вида грыжи разработана своя методика операции, а объем оперативного вмешательства в каждом случае разрабатывается индивидуально.

Экстренное грыжесечение

Если производится экстренная герниопластика ущемленной грыжи, при осмотре петель кишечника может быть выявлен некроз, перфорация с начинающимся перитонитом. В этом случае хирурги переходят на расширенную лапаротомию, во время которой осуществляется ревизия органов брюшной полости, удаляется некротизированные части кишечника и сальника. После любой операции по поводу грыжесечения показано ношение бандажа, дозированные физические нагрузки только по разрешению лечащего врача, соблюдение специальной диеты.

Прогноз и профилактика

Прогноз при неосложненной грыже живота условно-благоприятный: при своевременном хирургическом лечении трудоспособность восстанавливается полностью. Рецидивы после грыжесечения наблюдаются лишь в 3-5% случаев. При ущемлении прогноз зависит от состояния органов в грыжевом мешке, своевременности проведения операции. Если пациент с ущемленной грыжей живота длительно не обращается за медицинской помощью, наступают необратимые изменения во внутренних органах, и жизнь больного не всегда удается спасти.

Профилактика образования грыж живота – умеренные физические нагрузки, позволяющие укрепить мышечный корсет и предотвратить ослабление передней брюшной стенки. Следует избегать свершающих факторов: для этого необходимо правильно питаться (включать в рацион достаточное количество клетчатки, воды), следить за регулярным опорожнением кишечника.

Пупочная грыжа — причины, симптомы, диагностика и лечение

/treatment/pediatrics/Пупочная грыжа – разновидность абдоминальной грыжи, характеризующаяся выпячиванием внутренних органов через пупочной кольцо. Проявлениями пупочной грыжи служат шаровидная выпуклость в околопупочной области, возникающая при кашле или плаче, боль в животе, тошнота. Диагностика пупочной грыжи проводится хирургом; при этом используются дополнительные инструментальные методы — рентгенография желудка, ЭГДС, герниография, УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания. При пупочной грыже у детей до 5 лет проводится ЛФК, массаж брюшной стенки, общий массаж. У взрослых, а также при отсутствии положительной динамики у детей старше 5 лет, методом лечения служит хирургическое устранение пупочной грыжи.

Общие сведения

Пупочная грыжа – наиболее частая хирургическая патология в педиатрии, которая диагностируется у 20% доношенных и 30% недоношенных детей. Среди взрослых пупочная грыжа чаще встречается у женщин старше 40 лет, составляя в структуре грыж передней брюшной стенки 5-12%. В оперативной гастроэнтерологии под пупочной грыжей понимают состояние, сопровождающееся выходом внутренних органов (части кишки и большого сальника) через расширенное пупочное кольцо за пределы передней брюшной стенки.

Пупочная грыжа

Причины пупочной грыжи

В большинстве случаев пупочная грыжа появляется еще в раннем детском возрасте. После отпадения пуповины у новорожденных пупочное кольцо в норме смыкается, отверстие облитерируется рубцово-соединительной тканью. В укреплении области пупочного отверстия важная роль принадлежит брюшным мышцам, которые дополнительно стягивают кольцо. Пока процессы облитерации пупочного кольца еще не завершены, любое увеличение внутрибрюшного давления может способствовать выходу петель кишечника, большого сальника и брюшины в околопупочное пространство. Таким образом происходит формирование пупочной грыжи.

Основной причиной возникновения пупочной грыжи служит наследственная слабость брюшинной фасции. Наличие у одного из родителей в детстве пупочной грыжи повышает риск развития аналогичного заболевания у ребенка до 70%. Образованию пупочной грыжи в детском возрасте способствует плач ребенка, упорные запоры, газообразование в кишечнике, недоношенность.

Иногда появление грыжи совпадает с началом хождения ребенка, особенно в тех случаях, когда он слишком рано принимает вертикальное положение. Склонность к образованию пупочной грыжи имеют дети с врожденным гипотиреозом, болезнью Дауна, болезнью Харлера, лактазной недостаточностью, дисбактериозом кишечника. Вопреки расхожему мнению, образование пупочной грыжи никак не связано с техникой обработки пуповины.

Во взрослом возрасте к развитию пупочной грыжи могут предрасполагать ожирение, наличие послеоперационных рубцов, асцит, надсадный кашель, тяжелый физический труд, травмы живота. У женщин формирование пупочной грыжи, как правило, происходит в период беременности в результате растяжения пупочного кольца, атрофии окружающих его тканей, снижении сопротивляемости брюшной стенки к повышению внутрибрюшного давления.

Преобладание пупочных грыж у женщин объясняется анатомо-физиологическими особенностями — более широкой белой линией живота, ослаблением области пупочного кольца в процессе беременности и родов. У взрослых пупочная грыжа часто сочетается с дряблостью живота, диастазом прямых мышц живота.

Классификация пупочных грыж

В хирургии пупочные грыжи делятся на врожденные и приобретенные. К врожденной патологии относятся эмбриональные пупочные грыжи, зародышевые пуповинные грыжи (грыжи пупочного канатика). Приобретенные дефекты включают пупочные грыжи детского возраста и пупочные грыжи взрослых.

У взрослых различают прямые и косые пупочные грыжи. Образование прямых грыж связано с истончением поперечной фасции, прилегающей к пупочному кольцу. В этом случае грыжевой мешок выходит в подкожную клетчатку непосредственно через пупочное кольцо. При косых пупочных грыжах грыжевое выпячивание образуется над или под пупочным кольцом, проходит через щель между белой линией живота и поперечной фасцией (пупочный канал), затем выходит в подкожную клетчатку через пупочное кольцо.

По критерию смещавемости пупочные грыжи бывают вправимыми и невправимыми. Вариантом невправимой грыжи является ущемленная пупочная грыжа.

Симптомы пупочной грыжи

Эмбриональные пупочные грыжи обычно встречаются при тяжелых комбинированных пороках, несовместимых с жизнью. При данном виде дефекта фактически наблюдается недоразвитие передней брюшной стенки, через которую выходит грыжевой мешок, содержащий внутренние органы (кишечник, печень). При эмбриональных пупочных грыжах часто имеет место расщепление грудины, недоразвитие лобкового сочленения, дефекты диафрагмы, эктопия сердца, эктопия мочевого пузыря. Гибель ребенка, как правило, наступает на 3-и стуки жизни от перитонита, пневмонии, сепсиса; случаи благоприятного исхода единичны.

Приобретенные пупочные грыжи протекают гораздо благоприятнее. Пупочная грыжа у ребенка в большей степени является косметическим дефектом и не сопровождается развернутой симптоматикой, не склонна к ущемлению. Выпуклость обычно имеет размеры от 1 до 5 см в диаметре, становится наиболее заметной при плаче, кашле, натуживании ребенка. В покое или в положении лежа пупочная грыжа практически незаметна.

Ранним симптомом пупочной грыжи служит появление в области пупочного кольца небольшого шаровидного выпячивания. Первое время эта выпуклость совершенно безболезненна и легко вправляется нажатием на грыжевое выпячивание. По мере формирования спаек между передней брюшной стенкой и грыжевым мешком, выпячивание становится невправляемым. Выраженность симптомов пупочной грыжи зависит от ее размеров, величины грыжевых ворот, наличия спаек и т. д. При узких грыжевых воротах выпадение грыжевого мешка сопровождается дискомфортом и абдоминальными болями, тошнотой, хроническими запорами.

Пупочные грыжи могут осложняться ущемлением, воспалением элементов грыжевого мешка, копростазом. Ущемление пупочной грыжи сопровождается внезапной резкой болью, выраженной тошнотой, рвотой, появлением крови в кале, задержкой отхождения газов и дефекации, невправляемостью грыжи в горизонтальном положении, напряжением грыжевого выпячивания.

Диагностика пупочной грыжи

Обследование по поводу пупочной грыжи проводится педиатром или хирургом. При осмотре пациента обращает внимание наличие шаровидного выпячивания в околопупочной области. Иногда в области грыжи через истонченную кожу заметны контуры кишечных петель и перистальтика. Пальпация пупочного кольца выявляет дефект брюшной стенки, грыжевой мешок, в который, как правило, входит петля кишки и большой сальник. При плаче ребенка, напряжении живота грыжевое выпячивание увеличивается.

Проведение эндоскопического (ЭГДС) и рентгеновского исследования (герниографии, рентгенографии желудка, рентгенографии пассажа бария по тонкому кишечнику) позволяет получить представление о содержимом грыжевого мешка, оценить проходимость кишечника и выраженность спаечного процесса. Необходимые сведения уточняются при выполнении УЗИ органов брюшной полости и грыжевого выпячивания.

КТ органов брюшной полости. Небольшая пупочная грыжа, содержащая часть поперечной ободочной кишки

Дифференциальная диагностика пупочной грыжи проводится с грыжей белой линии живота, метастазами в пупок рака желудка, экстрагенитальным эндометриозом пупка.

Лечение пупочной грыжи

У детей пупочная грыжа может спонтанно регрессировать, что связано с физиологическим укреплением мышц живота. Поэтому до 5-летнего возраста показано наблюдение за пупочной грыжей. В этот период рекомендуется выкладывание детей на животик, назначается тонизирующий массаж передней брюшной стенки, общий массаж, ЛФК, наложение лечебной лейкопластырной повязки на пупок.

Взрослым и детям старше 5 лет с нерегрессировавшей пупочной грыжей показано хирургическое лечение (герниопластика). При пупочной грыже применяются два типа операций – герниопластика местными тканями и с использованием сетчатых имплантов.

При традиционной пластике производится разрез в инфраумбиликальной (подпупочной) складке, выделяется и вскрывается грыжевой мешок, его содержимое вправляется в брюшную полость, ушивается брюшина. Затем формируется дубликатура апоневроза в поперечном или вертикальном направлении. У пациентов с ожирением и избыточным кожно-жировым фартуком одновременно может быть выполнена абдоминопластика с переносом пупка. Недостатками герниопластики пупочной грыжи местными тканями является необходимость длительного (до 1 года) ограничения физических нагрузок и большая вероятность рецидива.

Герниопластика с установкой сетчатого протеза лишена недостатков первой операции. Сетчатая система в этом случае может быть установлена под кожей над апоневрозом (при больших грыжевых воротах) или под апоневроз под пупочным кольцом. Данный тип операций сокращает реабилитацию до 1 месяца, при этом количество рецидивов пупочной грыжи не превышает 1%.

Прогноз и профилактика пупочной грыжи

Детьми операция по поводу пупочной грыжи переносится легко, как правило, не осложняется рецидивами и позволяет добиться хорошего косметического эффекта. При отсутствии лечения пупочная грыжа может принимать осложненный вариант течения – становиться невправляемой, ущемляться и т. д.

Мерами профилактики пупочной грыжи служат: предупреждение ситуаций, связанных с натуживанием грудного ребенка (надсадного крика и плача, вздутия живота, запоров и пр.), рациональное кормление, профилактический массаж и гимнастика, направленные на укрепление брюшной стенки, лечение дисбактериоза кишечника, ношение беременными дородового бандажа.

Грыжа передней брюшной стенки — лечение в России | Цены | Отзывы

проф. Плинкард обращался с моим братом. Это не рецензия, чтобы опорочить этого человека .. Это доброе дело, чтобы предупредить других, чтобы избежать катастрофической ошибки. Этот Доктор — Идиот (это описание, а не оскорбление). Держитесь подальше !! Профессор некомпетентен для руководства своим отделом, и его некомпетентность отражается на всех сотрудниках, работающих под ним.Очень жаль, что отделением такой уважаемой больницы руководит этот человек.

Однозначно не только я страдаю проблемой облысения, но многим лысина подходит и дает некоторую визуальную привлекательность! А вот с лысиной я похож на некоторые грибы-белые. Так что давно хотела начать лечение, но на это никогда не было времени. Мне только исполнилось 36, и я решил порадовать себя и все же потратиться на эту процедуру.Пришлось смотреть цены и рекомендации довольных пациентов. Смотрел много, но чаще всего мелькало имя доктора Крига из университетской клиники Кельна. Через организаторов лечения в клинику обратилась, я не знал языка, и это было страшно. Сама клиника была очень уютной и новой! Врач тоже сделал такого умного парня. В общем лечитесь здесь прямо сейчас и уже есть результаты. Я очень доволен!

В больнице Аполло сделали операцию на сердце моему мужу.В России мы прошли кучу обследований, испугались, что операция очень серьезная, нужно быть готовым ко всему, включая смерть. В итоге мы потянули, боялись рисковать, а потом решили обратиться в одну из зарубежных клиник. У моих друзей был опыт в Аполлоне, но у них была другая проблема — язва желудка. Остались очень довольны и очень рекомендуют, хоть на медосмотр, да и не так уж и дорого. Связался с поликлиникой по интернету, получил предварительное заключение, кстати, обнадеживающее и мы поехали.Так что в Аполлоне я никогда не слышала, что мой муж смертельно болен, что операция и ее отсутствие одинаково опасны. Нам назначили обследование, которое проводится очень быстро, а потом сказали, что нужно оперировать. Да, операция сложная, но для данной клиники это нормальное явление, поэтому беспокоиться не о чем. И сказал, что если бы это пошло раньше, было бы еще проще. Потом были смешанные чувства: гнев на потраченное время и облегчение, что все не так уж плохо. Теперь осталась только радость, что все прошло хорошо.Операция прошла без осложнений, уже 2 года наблюдаемся, а проблем нет.

Пупочная грыжа у младенцев и детей

Причины пупочной грыжи

По мере развития плода во время беременности в брюшных мышцах появляется небольшое отверстие, через которое проходит пуповина, соединяющая мать с ребенком.

Когда ребенок растет после рождения, это отверстие в мышцах живота закрывается.Однако иногда эти мышцы не встречаются и полностью срастаются, и остается небольшое отверстие. Это отверстие называется пупочной грыжей.

Признаки и симптомы пупочной грыжи

Пупочные грыжи проявляются в виде выпуклости или припухлости в области пупка. Припухлость может стать более заметной, когда ребенок плачет, и может стать меньше или исчезнуть, когда ребенок будет спокоен. Если врач осторожно надавит на выпуклость, когда ребенок лежит и успокаивается, она обычно уменьшится или вернется в брюшную полость.

Иногда кишечник попадает в пупочную грыжу. Это называется ущемленной грыжей. Когда это происходит, у ребенка обычно сильная боль, а выпуклость может быть твердой и красной. Требуется срочное медицинское обследование для исключения ущемленной грыжи, чтобы предотвратить возможное повреждение кишечника. Это случается редко.

Диагностика пупочной грыжи

Физический осмотр врача может диагностировать пупочную грыжу, а также определить, есть ли какое-либо содержимое брюшной полости, застрявшее в грыжевом мешке.

Лечение пупочной грыжи

Многие пупочные грыжи закрываются спонтанно в возрасте от 3 до 4 лет. Если к этому времени закрытие не происходит, обычно рекомендуется хирургическое вмешательство. У детей младшего возраста, если есть эпизод лишения свободы или если грыжа очень большая, может быть рекомендовано хирургическое вмешательство.

Операция по восстановлению грыжи проводится под общим наркозом.

В основании пупка делается небольшой разрез. Если в грыже присутствует кишечник, его снова помещают в брюшную полость.Затем отверстие в мышце восстанавливается несколькими слоями швов, чтобы предотвратить повторную грыжу. Чтобы пупок оставался ровным, накладывается повязка и / или клей для разрезов.

Хотя недоношенным младенцам и детям с определенными заболеваниями может потребоваться ночное наблюдение в больнице, большинство детей могут вернуться домой в течение нескольких часов после операции.

Долгосрочная перспектива

После закрытия грыжи маловероятно, что она появится снова. Однако риск рецидива увеличивается у пациентов с раневыми инфекциями после операции.

Клиническая анатомия брюшной стенки: хирургия грыжи. OA Anatomy

Введение

Знание анатомии и функции брюшной стенки является краеугольным камнем для успешного лечения грыжи, основанного на восстановлении формы и функции брюшной стенки.

Передняя брюшная стенка представляет собой область шестиугольной формы. Верхняя граница — это реберный край и мечевидный отросток, а боковые границы — среднечелюстные линии. Нижними границами являются лобковый симфиз, лобковый бугорок, паховые связки, передний гребень подвздошной кости, передние верхние ости подвздошной кости и гребни подвздошной кости.Слои брюшной стенки включают кожу, подкожные ткани, поверхностную фасцию, глубокую фасцию, мышцы, экстраперитонеальную фасцию и брюшину [1] . Целью этого обзора было обсуждение клинической анатомии брюшной стенки в хирургии грыж.

Обсуждение

В этом обзоре авторы ссылаются на некоторые из своих исследований. Эти упомянутые исследования были проведены в соответствии с Хельсинкской декларацией (1964), и протоколы этих исследований были одобрены соответствующими комитетами по этике, относящимися к учреждению, в котором они проводились.Все люди в упомянутых исследованиях дали информированное согласие на участие в этих исследованиях.

Клиническая анатомия

Слои брюшной стенки включают мягкие ткани и мышцы. Поверхностные фасциальные слои различаются выше и ниже пупка. Выше пупка один слой состоит из сросшихся фасций Кампера и Скарпа; ниже пупка эти слои разделены. Камперская фасция — это внешний жировой слой, который в нижней части продолжается с поверхностной фасцией бедра и простирается ниже в большие половые губы у женщин и в мошонку у мужчин.Фасция Скарпа — это перепончатый внутренний слой, который сливается в нижней части с широкой фасцией бедра и продолжается кзади до промежности, где он называется фасцией Коллеса.

Глубокие фасциальные слои включают внешний косой, внутренний косой, поперечную мышцу живота и париетальную брюшину. Эти структуры помогают формировать влагалище прямой мышцы живота и переходы по дугообразной линии. Дугообразная линия проходит посередине между пупком и лобковым сочленением. Передний влагалище прямой мышцы живота выше дугообразной линии состоит из внешней косой мышцы и части внутренней косой мышцы.Влагалище задней прямой мышцы живота состоит из внутренней косой и поперечной фасций. Ниже дугообразной линии внешняя и внутренняя косые мышцы сливаются, образуя переднее влагалище прямой мышцы живота, при этом заднее влагалище прямой мышцы живота состоит только из поперечной мышцы живота (рис. 1). Передняя и задняя оболочки прямых мышц живота окружают и поддерживают прямую мышцу, и эти слои часто используются и обрабатываются для восстановления и восстановления грыжи живота. Белая линия и полулунная линия являются важными хирургическими ориентирами.Белая линия проходит по средней линии от мечевидного отростка до лобкового симфиза и состоит из слияния передней и задней влагалищ прямой мышцы живота. Белая линия часто используется для хирургических разрезов, потому что она обеспечивает быстрый и легкий доступ к брюшной полости. Полулунная линия — это латеральная граница прямой мышцы живота, которая состоит из слияния внешних и внутренних косых мышц и поперечной мышцы живота.

Рисунок 1:

Изображение правой прямой мышцы живота, показывающее слои выше и ниже дугообразной линии.Заднее влагалище прямой мышцы живота выше дугообразной линии состоит из внутренней косой и поперечной фасций. Под дугообразной линией заднее влагалище прямой мышцы живота состоит только из фасции transversus abdominis.

Основные мышцы брюшной стенки включают прямую мышцу живота, внешнюю косую, внутреннюю косую, поперечную мышцу живота и пирамидальную мышцу. Прямые мышцы живота парные и находятся по средней линии. Они выполняют множество функций и являются основными сгибателями брюшной стенки.Они стабилизируют таз при ходьбе, защищают внутренние органы брюшной полости и помогают при форсированном выдохе. Прямая мышца начинается от лобкового симфиза и гребня и прикрепляется к передним поверхностям пятого, шестого и седьмого реберных хрящей и мечевидного отростка. Три-четыре сухожильных надписи идут в латеральном направлении, прилегают к переднему влагалищу прямой мышцы живота и прерывают прямую мышцу живота.

К боковым мышцам брюшной стенки относятся наружные и внутренние косые мышцы живота, а также поперечная мышца живота.Самая поверхностная и самая толстая из этих мышц — это внешняя косая мышца, которая берет начало от восьми нижних ребер, прикрепляется к лобковому гребню медиально и проходит в нижнемедиальном направлении. Внизу наружная косая связка образует паховую связку, проходящую между передней верхней подвздошной остью и лобковым бугорком. Внутренняя косая мышца проходит в надосредиальном направлении, глубоко и перпендикулярно внешней косой мышце. Он прикрепляется к нижнему и заднему краям с десятого по двенадцатое ребра сверху и берет начало от грудопоясничной фасции, передних двух третей гребня подвздошной кости и боковой половины паховой связки.Внизу внутренняя косая мышца сливается с поперечной мышцей живота, образуя соединенное сухожилие, которое прикрепляется к лобковому гребню. Transversus abdominis проходит в горизонтальном направлении и является самой глубокой из боковых мышц. Он берет начало от передних трех четвертей гребня подвздошной кости, боковой трети паховой связки, внутренней поверхности шести нижних реберных хрящей и пересекается с волокнами диафрагмы. Ниже дугообразной линии он входит в лобковый гребень и грудную клетку, образуя соединенное сухожилие с внутренней косой мышцей.Пирамидальная мышца, отсутствующая примерно у 20% людей, представляет собой небольшую треугольную мышцу, расположенную перед нижней частью прямой мышцы живота [1] . Мышцы брюшной стенки показаны на рисунке 2.

Рисунок 2:

Мышцы брюшной стенки. Печатается с разрешения Чима Х., Эванса К.К., Сальгадо С.Дж., Мардини С.В: Розен М., редактор. Атлас реконструкции брюшной стенки. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Эльзевир; 2012.

Кровоснабжение и иннервация брюшной стенки

Понимание кровоснабжения и иннервации передней брюшной стенки важно для безопасного лечения грыжи.Кровоснабжение брюшной стенки сложное, но его можно упростить, разбив его на три зоны [2] (Рисунок 3).

Рисунок 3:

Кровоснабжение брюшной полости разделено на три зоны. Печатается с разрешения Чима Х., Эванса К.К., Сальгадо С.Дж., Мардини С.В: Розен М., редактор. Атлас реконструкции брюшной стенки. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Эльзевир; 2012.

Зона I состоит из верхней и средне-центральной частей брюшной стенки и ограничена сверху мечевидным отростком и медиальным реберным краем, латерально полулунной линией и снизу нижним краем пупка.Кровоснабжение этой зоны состоит из глубоких верхней и глубокой нижней надчревных артерий, которые сходятся в точке между мечевидным отростком и пупком; нижняя артерия является доминирующим сосудом из двух. Верхняя надчревная артерия берет начало, когда боковая грудная артерия разветвляется примерно на уровне шестого ребра. Глубокая нижняя надчревная артерия берет начало от наружной подвздошной артерии и проходит медиально, проходя через заднее влагалище прямой мышцы живота на полпути между лобком и дугообразной линией.

Верхняя и глубокая нижняя надчревные артерии проходят глубоко в прямую мышцу живота, кпереди от заднего влагалища прямой мышцы живота, и обеспечивают кровоснабжение мышцы, вышележащей кожи и подкожной ткани через мышечно-кожные перфораторы. Эти перфораторы можно разделить на средние и боковые перфораторы. Они существуют в виде продольных рядов, идущих параллельно брюшной стенке. Медиальные перфораторы, как правило, имеют более широкую сосудистую территорию, поскольку они пересекают среднюю линию, тогда как боковые перфораторы локализуются на своей конкретной стороне брюшной полости.Понимание этих перфораторов важно при выборе типа разреза и метода ремонта. Общий разрез по средней линии нарушит медиальные перфораторы, которые пересекают среднюю линию, ограничивая коллатерали в зоне I. Когда подкожная ткань отделяется от передней оболочки прямой мышцы живота, например, во время разделения внешнего компонента, кровоснабжение этой передней ткани нарушается, потому что большая часть кровоснабжения этой области зависит от этих мышечно-кожных перфораторов.

Зона II состоит из нижней брюшной стенки. Сверху он ограничен нижним краем пупка (нижняя граница зоны I) и проходит по всей длине передней брюшной стенки до ее латеральной границы по средней подмышечной линии. Его нижняя граница — нижний край брюшной полости. Кровоснабжение этой зоны состоит из эпигастральной аркады, поверхностной нижней эпигастральной артерии, поверхностной наружной половой артерии и поверхностной огибающей подвздошной артерии. Главный компонент кровоснабжения зоны III, глубокая огибающая подвздошная артерия, имеет перфораторы, которые снабжают часть кожи в зоне II.Эта область находится кзади и кефальнее передней верхней подвздошной ости.

Зона III состоит из боковой брюшной стенки и граничит сверху реберным краем, медиально полулунной линией и латерально средней подмышечной линией. Кровоснабжение этой зоны состоит из мышечно-диафрагмальной, поясничной и нижних межреберных артерий; последняя происходит от глубокой огибающей подвздошной артерии. Мышечно-диафрагмальная артерия — вторая ветвь внутренней грудной артерии в месте ее бифуркации.Он проходит снизу-латерально за седьмым, восьмым и девятым ребрами, обеспечивая большие ветви к межреберным артериям и, в конечном итоге, присоединяясь к поясной артерии, кровоснабжая боковую брюшную стенку. Поясничная и нижняя межреберные артерии лежат в плоскости между поперечными и внутренними косыми мышцами.

Иннервация передней брюшной стенки следует сегментарному и дерматомному типу и включает нервы, отходящие от вентральных ветвей T7-L1. Эти сегментарные нервы выполняют важные сенсорные и двигательные функции.В частности, в эти процессы вовлечены передняя и боковая кожные ветви межреберных нервов Т7-11, подреберный нерв Т12 и подвздошно-гипогастральная и подвздошно-паховая ветви L1. За исключением подвздошно-гипогастральной и подвздошно-паховой ветвей, эти нервы проходят в той же плоскости, что и межреберные и поясничные артерии, между внутренней косой и поперечной мышцами. По средней линии ветви T7-9 снабжают верхнюю брюшную стенку чуть ниже мечевидного отростка до верхнего края пупка, T10 иннервирует область вокруг пупка, а T11-L1 снабжает нижнюю брюшную стенку.Боковые ветви T7-12 обеспечивают сенсорную иннервацию. Подвздошно-паховый и подвздошно-подъязычный нервы также обеспечивают чувствительность внутренней поверхности бедра и мошонки или больших половых губ. Эти два нерва проходят сквозь внутреннюю косую мышцу и проходят между ней и внешней косой мышцей.

Двигательная иннервация мускулатуры брюшной стенки происходит по аналогичной схеме. Прямая мышца живота иннервируется шестью нижними межреберными нервами. Наружные косые, внутренние косые и поперечные мышцы живота иннервируются нижним межреберным, подреберным, подвздошно-гипогастральным и подвздошно-паховым нервами.Нервы брюшной стенки показаны на рисунке 4.

Рисунок 4:

Нервное питание брюшной стенки. Печатается с разрешения Чима Х., Эванса К.К., Сальгадо С.Дж., Мардини С.В: Розен М., редактор. Атлас реконструкции брюшной стенки. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Эльзевир; 2012.

Грыжи брюшной стенки и соответствующие хирургические методы

Вентральная грыжа — это разрыв или отверстие в брюшной стенке, которое можно классифицировать как первичное, возникающее de novo или послеоперационное (грыжи, вызванные предыдущим разрезом и операцией).Большинство грыж образуются в более слабых участках брюшной стенки, где отсутствуют мышцы, и обычно возникают в области белой линии. Однако послеоперационные грыжи могут возникнуть в любом месте живота. Факторы риска развития послеоперационной грыжи включают несколько технических факторов и факторов пациента [3,4] .

Два основных хирургических метода, описанных для восстановления вентральной грыжи, — это лапароскопический и открытый доступ. Использование сетки снижает частоту рецидивов вентральных грыж, поэтому в большинстве случаев следует использовать сетку [5,6] .

Пластика открытой вентральной грыжи обычно необходима из-за расположения необходимой сетки или когда операция требует отделения или высвобождения любого из компонентов брюшной стенки. Ремонт сеткой обычно классифицируется как ремонт накладок, мостовидных протезов или субкладов, и тип пластики определяется местом размещения сетки по отношению к грыже. Несмотря на то, что продолжаются дискуссии о преимуществах методов onlay и sublay, большинство хирургов согласны с тем, что пластика мостовидного протеза с сеткой имеет недопустимую частоту рецидивов грыжи и должна использоваться только в особых случаях [7] .

Пластика накладки (размещение сетки над грыжевым дефектом и фиксация ее к наружной косой и / или передней оболочке прямой мышцы живота) имеет несколько потенциальных преимуществ: это может быть технически проще, быстрее и его использование может избежать попадания в брюшную полость и травм. к внутренностям. Важный принцип герниопластики — широкое перекрытие дефекта сеткой и адекватная фиксация. Хорошая пластика накладок обычно включает поднятие подкожных лоскутов для наложения сетки. Еще один принцип герниопластики заключается в том, что, когда это возможно, сетка должна использоваться в качестве опоры для восстановления, а средняя линия / белая линия должна быть закрыта, а прямые мышцы — повторно аппроксимированы.Важные методы могут использоваться для помощи в закрытии средней линии при больших или сложных грыжах и обычно называются разделением компонентов или миокожным или миофасциальным высвобождением. Наиболее заметные из них были впервые описаны Ramirez et al. [8] и включает рассечение заднего влагалища прямой мышцы живота, рассечение подкожной клетчатки от внешней косой мышцы и надрез внешней косой мышцы латеральнее полулунной линии (рис. 5). Хотя этот метод, вероятно, наиболее широко известен, существует множество миокожных и миофасциальных релизов, основанных на анатомии брюшной стенки, которые можно использовать для закрытия срединной линии.

Рисунок 5:

Открытая пластика вентральной грыжи с установкой сетки в ретроректусе. Разделение компонентов / разрез внешнего косого скоса был выполнен латеральнее полулунной линии, чтобы обеспечить закрытие средней линии без чрезмерного натяжения сетки.

Пластика субпласты основана на теории, согласно которой размещение сетки под грыжевым дефектом и мышцами позволит абдоминальным силам удерживать сетку на месте, и в значительной степени основывается на восстановлении ретроградного таза, популяризированном Rives et al. [9] , Wantz [10] и Stoppa [11] . Восстановление ретроректуса было описано Rives и считается одним из лучших методов лечения вентральных грыж [9] . При этом пластике заднее влагалище прямой мышцы живота отрезается сразу от белой линии (рис. 6), а прямая мышца отделяется от заднего влагалища прямой мышцы живота. Затем заднее влагалище прямой мышцы живота сшивается по средней линии, позволяя разместить сетку в этом пространстве и исключая ее контакт с внутренними органами (рис. 7).Одним из недостатков пластики Ривса является то, что задний влагалище прямой мышцы живота является конечным и ограничивает количество сетки, которая может быть размещена сбоку, когда оболочка заканчивается. Тщательное знание анатомии брюшной стенки показывает, что существует несколько плоскостей, которые можно использовать для ретромускулярной сетки, чтобы облегчить установку сеток большего размера, которые могут выходить за границы заднего влагалища прямой мышцы живота. Недавно были описаны три из этих техник. Предбрюшинная пластика [12] включает разрезание брюшины по средней линии и развитие плоскости латерально по мере необходимости (Рисунок 8).Преимущество этой техники в том, что она позволяет перекрывать грыжевой дефект сеткой; однако недостатком является то, что это может быть сложное техническое рассечение и может не позволить миофасциальное высвобождение. Были предложены две модификации восстановления Rives, чтобы потенциально помочь избежать возможности разместить сетку латерально к полулунной линии при восстановлении ретроректуса. Первый описанный Carbonell и соавторами [13] включает рассечение латеральной границы влагалища задней прямой мышцы живота и разделение заднего апоневроза внутренней косой мышцы живота.Рассечение проводится латерально между внутренней косой мышцей и поперечной мышцей живота, оставляя большое пространство для размещения сетки [13] . Одна из критических замечаний по поводу этого восстановления заключается в том, что рассечение и разделение в этих плоскостях на латеральной границе заднего влагалища прямой мышцы живота обычно требует перевязки сосудисто-нервных пучков, снабжающих прямую мышцу. Хотя не было объективных исследований, определяющих эффект, который это оказывает на функцию брюшной стенки, это менее чем желательно, если его можно избежать.Второй метод был описан Новицким и соавторами [14] и включает рассечение заднего влагалища прямой мышцы живота медиальнее полулунной линии проксимальнее того места, где нервы входят в прямую мышцу. Затем поперечная мышца живота разделяется и освобождается, обеспечивая доступ к предбрюшинному пространству [14] (Рисунок 9). Предлагаемые преимущества этого метода заключаются в том, что он экономит сосудисто-нервное кровоснабжение прямой мышцы живота и позволяет размещать широкую сетку латеральнее полулунной линии в предбрюшинном пространстве.

Рисунок 6:

Открытая пластика вентральной грыжи с разрезом лапаротомией с открытием заднего влагалища прямой мышцы живота чуть дальше средней линии. Рассечение этой плоскости по обеим сторонам разреза позволит закрыть заднюю оболочку прямой мышцы живота и установить сетку ретрореткуса для герниопластики (Rives).

Рисунок 7:

Открытая ретроградная пластика вентральной грыжи с рассечением и ушиванием влагалища задней прямой мышцы живота.Сетка помещается в это пространство так, чтобы она не контактировала с внутренними органами, а передняя фасция закрывается поверх сетки.

Рисунок 8:

Лапаротомический разрез с отсечением брюшины от заднего влагалища прямой мышцы живота. Рассечение предбрюшинного пространства с обеих сторон от разреза позволяет закрыть брюшину по средней линии и разместить большую сетку, которая может проходить латеральнее полулунной линии.

Рисунок 9:

Поперечная мышца живота включает рассечение заднего влагалища прямой мышцы живота медиальнее сосудисто-нервного кровоснабжения, а затем рассечение поперечной мышцы живота.Это позволяет более широко разместить сетку в предбрюшинном пространстве, щадя сосудисто-нервный пучок и снижает напряжение на абдоминальном закрытии.

Лапароскопический доступ основан на ретроградной пластике, популяризованной Rives [12] , при этом сетка устанавливается внутрибрюшно. Поскольку сетка размещается внутрибрюшно, ее следует тщательно выбирать, чтобы обеспечить совместимость с внутрибрюшным размещением. Внутрибрюшные сетки обычно представляют собой полипропиленовые, полиэфирные сетки с покрытием или вспененный политетрафторэтилен [15] .Одним из потенциальных недостатков традиционной лапароскопической пластики является то, что, хотя грыжа восстанавливается и вероятность ущемления или ущемления грыжи устранена, это восстановление мостовидного типа и не полностью восстанавливает брюшную стенку. Этот недостаток был устранен за счет использования лапароскопического закрытия дефекта, описанного Novitsky et al. [16]

Лицензиат OAPL (Великобритания) 2014. Лицензия Creative Commons Attribution License (CC-BY)

Детская лапароскопическая пластика паховой грыжи: обзор методов

Составлено Anne K.Smith, BS # и K. Elizabeth Speck, MD *
# Студент-медик, Вандербильт, * , доцент кафедры детской хирургии, Вандербильт, Нашвилл, Теннесси.
Все иллюстрации являются оригинальными художественными обработками фотографий, изображений или описаний из литературы или видео Ishan Asokan, M.Sc, BA #

Обзор

Минимально инвазивная хирургия была показана как выполнимая и безопасная для педиатрических пациентов с 1975 года, когда лапароскопическая хирургия была впервые использована для лечения непроходимости тонкой кишки. 1 Лапароскопия — это вариант хирургического лечения паховых грыж в дополнение к традиционному открытому доступу. С момента своего появления произошла значительная эволюция с введением ряда инноваций. В каждой итерации сохранена основная предпосылка хирургического вмешательства при педиатрических паховых грыжах — высокая перевязка мешка . Эти методы можно в целом сгруппировать на те, которые выполняются полностью интракорпорально, и те, которые имеют экстраперитонеальные компоненты, а именно наложение швов.

Лапароскопическая пластика обычно выполняется под общей анестезией. Пациент лежит на спине, часто в позе Тренделенберга. В большинстве описаний хирург располагается на стороне, противоположной грыже, а монитор — на ипсилатеральной стороне. В брюшную полость нагнетают воздух, обычно через пупок, до давления 8–15 мм рт. Ст. В зависимости от роста ребенка. Можно использовать троакары, камеры и инструменты различных размеров с целью получения меньших разрезов.Перед тем, как приступить к пластике грыжи, содержимое грыжи удаляют. С помощью лапароскопии можно оценить контралатеральную сторону и при необходимости выполнить двустороннее восстановление.

При интракорпоральных методах ушивание и завязывание узлов выполняется в брюшной полости с помощью лапароскопических инструментов. В экстракорпоральных методах используется лапароскопическая локализация с внешней компрессией, чтобы сделать разрез после того, как определено желаемое место рядом с кольцом. Некоторые полностью окружают мешок в предбрюшинном пространстве, а другие входят в брюшину, прилегающую к семявыносящим протокам или сосудам, для замены шва.При экстракорпоральных методах нить завязывается экстракорпорально, узел погружается в подкожную клетчатку. Как для интракорпоральных, так и для экстракорпоральных методов, у мальчиков большое внимание уделяется исключению семявыносящего протока и семенных сосудов, тогда как у девочек круглую связку можно включить в закрытие. Из брюшной полости можно удалить воздух, и перед наложением шва любой воздух или жидкость в мешочке вручную откачивают с помощью внешнего сжатия. Фасция участка пупочного порта обычно зашивается закрытым швом, тогда как другие участки разреза закрываются только стерильными полосками или кожным клеем.

Лапароскопическое лечение паховых грыж у педиатрических пациентов было впервые описано в 1997 году Эль-Гохари. 2 Первоначально эта операция была выполнена только у женщин, пациентов, поскольку безопасность семявыносящих протоков и сосудов у мужчин вызывает озабоченность. Монтепут и Эспозито 5 были первыми, кто применил лапароскопию для лечения паховых грыж у мальчиков детей с использованием интракорпорального кисетного шва для закрытия пахового кольца, в то время как Шиер впервые описал интракорпоральное ушивание Z-шва только у девочек (1998) 6 , а затем мальчиков (2000). 7 Новые адаптации полностью интракорпоральных методов только у девочек 4 и у обоих полов 8 -11 с годами продолжали развиваться. В 2003 г. Чан и Там 8 добавили интракорпоральную гидродиссекцию как стратегию, позволяющую легче избежать семявыносящих протоков и сосудов у мальчиков. Другие модификации интракорпоральных методов включают рассечение брюшины, 9 , используя брюшину, чтобы покрыть открытый вагинальный отросток, 10 и лапароскопическое иссечение мешка. 11

В 2003 г. использование экстракорпорального наложения швов было описано Prasad et al. 12 С тех пор было разработано множество устройств и внесены изменения, чтобы сделать экстракорпоральный метод менее сложным с технической точки зрения и / или обеспечить улучшенное лигирование грыжевого мешка. 13 -24, 26 , 29 Гидродиссекция применялась не только внутрикорпорально, но и в экстракорпоральных методах. 19 , 24 , 26 , 29 Последние достижения включают уменьшение количества разрезов, необходимых для ремонта. 26 , 29 Один из методов использовал диагностическую лапароскопию для подтверждения грыжи, чтобы создать меньший разрез для относительно стандартной открытой пластики. 25

Ниже приведены описания уникальных методик детской лапароскопической пластики паховой грыжи с использованием текста, графических изображений и видео. Перечисленные разговорные термины, использованные в статьях и видео, были сохранены. Эти методы были обнаружены в результате тщательного поиска в PubMed и видеороликов на YouTube.Опубликованные методы с незначительными отклонениями от ранее опубликованного протокола были включены в справочный раздел, но не описаны. Эти данные собраны в сводных целях, чтобы продемонстрировать эволюцию лапароскопической герниопластики у детей. Никаких официальных рекомендаций по выбору техники не дается.

Для доступа к содержанию, на которое есть ссылки, щелкните ссылки в конце описания (для видео) или щелкните ссылку в разделе «Ссылки».

Только для девочек (интракорпорально) :

Лапароскопическая инверсия паховой грыжи и лигирование (LIHIL)

El-Gohary (1997), 2 Lipskar et.al (2010) 3 *

  • ОБОРУДОВАНИЕ / ШВА:
    • Троакар для пупка 5 мм и лапароскоп 30 °
    • Два 5-мм троакара 2 или два колотых надреза 2,7 мм 3 на верхних боках
    • Захват Мэриленд
    • 0-PDS Endoloop
  • ШАГОВ:

1. Введите зажим через ипсилатеральный разрез / троакар

2. поместите зажим в грыжевой мешок и возьмитесь за дистальный конец

3.Мешочек выворачивают в брюшную полость

  • Если маточная труба или яичник поражены грыжей, их можно освободить, используя сочетание тупого и острого рассечения и внешнего давления

4. Вставьте Endoloop через контралатеральный разрез

5. Пропустите Мэриленд через петлю и повторно захватите грыжевой мешок

6. скрутите грыжевой мешок, образующий шейку у основания

7. Закрепите Endoloop на шее

8. повторите с 2 и Endoloop для двойной перевязки

9.Обрежьте остаток мешка

* Выше приведено описание из Lipskar, 2 , в котором используется оригинальная техника El-Gohary 3 с дополнительными троакарами 2,7 мм, а не 5 мм

Бурния
Годой Ленц (2013) 4 §

  • ОБОРУДОВАНИЕ / ШВА:
    • Игла Вереша и трубка малого калибра для инсуффляции
    • Троакары не использовались
    • Лапароскопический захват
  • ШАГОВ:

1.Сделайте пупочный разрез (процедура одного разреза)

2. Вставьте иглу Вереша для инсуффляции

3.Замена Veress на трубку для внутрибрюшной инсуффляции малого калибра

4. Введите лапароскоп и зажим рядом с трубкой

5. Вставьте зажим в грыжевой мешок и возьмитесь за дистальный конец

6. переверните мешок в брюшную полость

7. Прижигать конец грыжевого мешка зажимом

§ Выше описание видео на YouTube, письменного описания не было:

Мальчики и девочки:

интракорпорально:

Кошелек интракорпоральный
Montupet & Esposito (1999) 5

  • ОБОРУДОВАНИЕ / ШВА:
    • Лапароскоп 5 мм, 0 °
    • Два троакара диаметром 3 мм, вставленные на 3-4 см ниже пупка с каждой стороны
    • Рассасывающаяся нить 3-0
  • ШАГОВ:

1.Надрезать периорифициальную брюшину латеральнее внутреннего кольца

2. Сделайте интракорпоральный кисетный шов вокруг внутреннего кольца

3. При больших грыжах (> 4-5 мм) наложите один или несколько узловых швов между соединенным сухожилием и дугой голени.

Интракорпоральный «Z-шов »
Schier (1998) 6 только для девочек, (2000) 7 для обоих

  • ОБОРУДОВАНИЕ / ШВА:
    • Игла Вереша
    • Лапароскоп 2 или 5 мм
    • Две венозные канюли №12 (или 2-мм троакары)
    • 1.Пинцет 7 мм — контралатеральная сторона
    • Иглодержатель 2 мм — ипсилатеральная сторона
    • 8-см 4-0 PDS
  • ШАГОВ:

1. Вставьте две венозные канюли или 2-мм троакары через переднюю брюшную стенку супериомедиально к передним верхним ости подвздошной кости с каждой стороны

2. Нить непосредственно через брюшную стенку

3. Закройте паховое кольцо двумя или тремя Z-образными швами латеральнее семявыносящего протока и сосудов

4. Внутрикорпоральные завязки

Внутрикорпоративный кошелек с интракорпоральной гидродиссекцией
Chan & Tam (2003) 8

  • ОБОРУДОВАНИЕ / ШВА:
    • Пупочный троакар 5 мм
    • Два 5-мм троакара латеральнее прямой мышцы живота с каждой стороны
    • Металлическая канюля для ирригации и отсасывания
    • Эндоскопический инжектор (6F, 155мм, инжектор НМ-3К; Olympus)
    • Лапароскопический зажим
    • Проленовая нить 4-0
  • ШАГОВ:

1.Вставьте металлическую канюлю в полость брюшины

2. Пропустите эндоскопический инъектор через просвет канюли (который будет использоваться для придания жесткости и направления инъектора) и закройте отверстие канюли пластиковым колпачком для предотвращения утечки газа

3. Проведите щипцами через троакар 3 rd , чтобы захватить брюшину рядом с местом соединения семявыносящего протока и сосудов яичка

4. Введите 2 мл физиологического раствора во внебрюшинное пространство, чтобы приподнять брюшину от семявыносящих протоков и сосудов.

5.Извлеките канюлю и инжектор

.

6. провести шов непосредственно через брюшную стенку в брюшную полость

7. Завершите кисетный шов вокруг внутреннего кольца, сделав первый укус брюшины над местом гидродиссекции

8. Проверьте закрытие на предмет возможных остаточных дефектов брюшины. При необходимости добавьте прерывистые стежки

Лапароскопическая Резекция мешка и ушивание брюшины
Becmeur et al.(2004) 9

  • ОБОРУДОВАНИЕ / ШВА:
    • Пупочный троакар 5 мм
    • Два троакара диаметром 3 мм, расположенные сбоку, чуть ниже уровня пупка с каждой стороны
    • 3-0 Викрил
  • ШАГОВ:

1. надрезать брюшину внутри и по периферии по внутреннему паховому кольцу

2. полностью разделить влагалищный отросток, отделив мешок от брюшины на уровне внутреннего пахового кольца

3.Освободить весь влагалищный отросток от семявыносящих протоков и сосудов, чтобы иссечь грыжевой мешок целиком

4. У самок разрыв круглой связки

5. Нить непосредственно через брюшную стенку

6. Лапароскопически закрыть кольцо, избегая сосудов и сосудов

Откидная крышка
Yip et al. (2004) 10

  • РАЗМЕЩЕНИЕ:
    • Оперирующий хирург, стоящий у головного конца кровати
    • Ассистент стоит на боку, противоположном грыже
  • ОБОРУДОВАНИЕ / ШВА:
    • Троакар для пупка 5 мм и лапароскоп 30 °
    • Два рабочих троакара вставлены в оба бока
    • Нить полипропиленовая 4-0
  • ШАГОВ:

1.Интракорпорально рассечь брюшину около переднего и латерального края грыжевого дефекта

2. Поднимите латерально лоскут брюшины, достаточно большой, чтобы закрыть грыжевой дефект, с тупым рассечением под лоскутом

3. При отделении передней и боковой половины окружности мешка от окружающих мягких тканей мешок самопроизвольно схлопывается

4. Нить непосредственно через брюшную стенку

5. Переверните лоскут брюшины кнутри и зафиксируйте его швом, завязав интракорпорально

Внутрибрюшинное разделение грыжевого мешка и ушивание кисетной нити
Wheeler et al.(2011) 11

  • ОБОРУДОВАНИЕ / ШВА:
    • Пупочный троакар 3 мм и лапароскоп 2,7 мм 30 °
    • Захваты атравматические
    • Лапароскопические ножницы для диатермии или прижигания крючком
    • 3-0 или 4-0 Викрил
  • ШАГОВ:

1. Два колотых надреза на 6 см латеральнее пупка с каждой стороны

2. Рассечь по кругу брюшину вокруг внутреннего кольца ножницами или крючком, освободив брюшину от семявыносящих протоков и сосудов под ними

3.Ушить проксимальный дефект кисетным швом

.

Экстракорпоральное:

Экстракорпоральное со стальным шилом
Prasad et al. (2003) 12

  • ОБОРУДОВАНИЕ / ШВА:
    • Пупочный троакар 2 мм и лапароскоп 1,7 мм
    • 2-мм троакар в боковой части живота
    • Захват 1,7 мм
    • шило изогнутое стальное
    • 2-0 нерассасывающаяся плетеная нить
  • ШАГОВ:

1.Сделайте колющий разрез переднебоковой по отношению к внутреннему кольцу и проденьте изогнутым шилом с нитью до тех пор, пока не будет достигнут уровень брюшины

2. Нить шилом и наложить шов на боковую половину внутреннего кольца

3. Когда половина мешка окружена, проколоть брюшину шилом

4. Закрепите конец шва зажимом и извлеките шило

.

5. Снова вставьте пустое шило в колотую рану и проведите им вокруг средней половины кольца

6.Повторно введите брюшину в том же месте, где шов вошел в брюшную полость

7. Визуализируйте сосуды и сосуды, чтобы убедиться, что они были исключены из ремонта

8. пропустите конец нити через отверстие в шиле

.

9. Вытащить шило

10. Галстук экстракорпоральный

Подкожное лигирование с помощью эндоскопии (SEAL)
Harrison et al. (2005) 13

Младенец:

Дети постарше:

  • ОБОРУДОВАНИЕ / ШВА:
    • 3-мм пупочный троакар и 2.Лапароскоп 7 мм 30 °
    • Нить Тевдек 2-0 на большой обжимной игле (Т12 или Т20)
    • Игла Туохи изогнута по кривой, идентичной обжатой игле со шприцем в качестве ручки
  • ШАГОВ:

1. С помощью обжимной иглы введите кожу на боковой стороне внутреннего кольца

2. ведите иглу во внебрюшинном пространстве от латерального к медиальному направлению вокруг половины кольца, исключая семявыносящие протоки и сосуды

3. Продвиньте иглу Туохи к медиальной части внутреннего кольца и проведите ею во внебрюшинном пространстве к обжатой игле

4.Вставьте обжатую иглу в углубление иглы Туохи; с подобранными кривыми они должны соединиться вместе

5. Отведите иглу Touhy назад к коже

6. Когда обжатый кончик иглы виден за пределами кожи, освободите его от иглы Touhy и возьмитесь за кончик иглодержателем

7. Не снимая полностью обжатую иглу с кожи, проденьте ее через подкожную ткань перед внутренним кольцом

8. Вытащите конец иглы из коленного разреза, в который он вошел первоначально через

.

9.Галстук шовный экстракорпоральный

Лапароскопическое чрескожное экстраперитонеальное закрытие (LPEC)
Takehara et al. (2000, 14 2006 15 ), Oue et al. 2005 16

  • ОБОРУДОВАНИЕ / ШВА:
    • Пупочный троакар от 4,7 до 5 мм и лапароскоп от 4,5 до 5 мм Захватывающие щипцы 2 мм или 3 мм захватные щипцы с троакаром 3 мм
    • Игла LPEC 19 калибра (специальная игла с проволочной петлей на конце, например, игла Lapaherclosure ™ — Hakko Medical Co., Токио, Япония 16 )
    • 2-0 нерассасывающийся шовный материал
  • ШАГОВ:

1. Вставьте захватные щипцы с троакаром или без него на ипсилатеральной стороне грыжи

2. Вставьте иглу LPEC с нитью в средней точке паховой линии на пораженной стороне

3. Проведите иглой по боковой половине окружности внутреннего пахового кольца и продвиньте иглу через брюшину

4. Снимите шовный материал с иглы, оставив его внутри брюшной полости

5.Проведите иглой вокруг средней половины обода внутреннего кольца, войдя в кожу и брюшину в тех же местах

6. Захватите шовный материал за проволочную петлю внутри иглы

7. Извлечь иглу с нитью из брюшной полости

8. Галстук экстракорпоральный

Чрескожное ушивание внутреннего кольца (PIRS) иглой 18 калибра
Patkowski et al. (2006) 17

  • ОБОРУДОВАНИЕ / ШВА:
    • 2.5-мм троакар и 2,5-мм лапароскоп 5 ° или 5-мм троакар и 5-мм лапароскоп 5 ° или 25 °
    • Игла 18-го калибра с полым отверстием
    • Нерассасывающаяся моноволоконная нить 2-0
  • ШАГОВ:

1. Введите шов через цилиндр полой иглы

2. Удерживая оба конца предварительно натянутого шовного материала экстраперитонеально, введите иглу под брюшину вокруг боковой половины внутреннего кольца

3. Введите брюшину и продвиньте нить в брюшную полость, создав петлю

4.Снимите иглу, оставив петлю на месте

5. Проведите иглу через то же место прокола кожи вокруг средней половины кольца и войдите в брюшину, оставляя небольшое пространство над семявыносящим протоком и сосудами яичка, чтобы предотвратить травму.

6. Снова введите один конец нити в полость иглы и продвиньте нить в петлю

7. Извлеките иглу

8. Захватите конец нити в петле и извлеките их вместе

9.Галстук шовный экстракорпоральный

Экстракорпоральное с иглой Ревердина
Shalaby et al. (2006) 18

  • ОБОРУДОВАНИЕ / ШВА:
    • Игла Вереша
    • Нижний пупочный троакар 2,7 мм и лапароскоп
    • Троакар 3 мм латеральнее прямой мышцы живота на уровне пупка
    • Игла Ревердина
    • 3-0 ПДС
  • ШАГОВ:

1. Игла Ревердина с швом

2.Разрез для иглы Ревердина:

  • Справа: на 2 см выше и латеральнее правого внутреннего пахового кольца
  • Слева: на 2 см выше и медиальнее левого внутреннего пахового кольца

3. Продвиньте иглу Ревердина вокруг половины кольца, используя зажим, чтобы исключить семявыносящие протоки и сосуды в относительно рыхлой складке

4. Откройте полость иглы и снимите шов с помощью зажима.

5. Извлеките иглу

6. повторно введите через тот же участок кожи и продвиньте иглу вдоль другой половины кольца, снова используя зажим, чтобы исключить семявыносящие протоки и сосуды.

7.Введите брюшину

8. Откройте полость иглы и установите интраабдоминальный конец нити

.

9. Закройте полость иглы и снимите ее с помощью нити

.

10. Нить завязки экстраперитонеально

УПЛОТНЕНИЕ с гидродиссекцией и двойным кольцом
Saranga Bharathi et al. (2006) 19

  • ОБОРУДОВАНИЕ / ШВА:
    • Игла Вереша
    • 5-мм троакар и лапароскоп 0 ° или 30 °
    • 1-0 или 2-0 Викрил, обжатый на изогнутой игле с круглым корпусом диаметром 30-40 мм
    • Подкожная или более длинная спинномозговая или внутрикожная игла с физиологическим раствором
  • ШАГОВ:

1.Сделайте надрез в точке, которая лежит латеральнее кольца справа или медиальнее кольца слева (для хирурга-правши)

2. Игла для продвинутого наложения швов через разрез, проходящий от латерального к медиальному участку вокруг первой половины пахового кольца

3. Введите иглу для подкожных инъекций непосредственно рядом с иглой для наложения швов через тот же разрез

4. Введите небольшое количество физиологического раствора в забрюшинное пространство, чтобы отделить брюшину от семявыносящих протоков и сосудов

5.Проведите шовную иглу поверхностно к семявыносящему каналу и сосудам вдоль медиальной стороны кольца

6. Продвигайте кончик иглы через кожу, не вынимая иглу целиком *

7. Вставьте обжатый конец иглы обратно в подкожную клетчатку перед кольцом, чтобы выйти через первоначальный колотый разрез

8. Галстук экстракорпоральный

* Если невозможно безопасно окружить кольцо полностью при первом проходе, пропустите сосуды и сосуды, уменьшив размер кольца.Выполняется второй шовный ход аналогичным образом, теперь с вытяжкой, чтобы оторвать брюшину от семявыносящих протоков и сосудов, создавая «двойное окружение»

Экстракорпоральный метод крючка
Lee & Yeung, (2003), 20 Yeung & Lee (2008) 21

  • ОБОРУДОВАНИЕ / ШВА:
    • Игла Вереша 18
    • 3-миллиметровый или 5-миллиметровый троакар для пупка и лапароскоп
    • 3-мм лапароскопический захват
    • Крючок для герниотомии 19
    • Нерассасывающаяся нить 3-0
  • ШАГОВ:

1.Надлобковый ножевой разрез зажимом

2. Сделайте ножевой разрез 2 мм в положении на 12 часов над внутренним паховым отверстием, чтобы кончик лезвия был виден, но не проникал в брюшину.

3. Пропустите крючок для герниотомии с нитью через колотый разрез до того же уровня

4. манипулируйте крючком, чтобы отсечь брюшину от окружающих структур по окружности внутреннего кольца, пока семявыносящие протоки и сосуды не пройдут через

5.Проколоть брюшину кончиком крючка

6. С помощью зажима снимите шовную петлю с крючка

7. снять крючок, оставив шов внутрибрюшинно

8. Аналогичным образом проденьте крючок вдоль другой половины внутреннего кольца

.

9. Через то же отверстие ввести брюшину

10. С помощью зажима пропустите конец нити через ушко крючка

11.Соедините крючок и нить через первый ножевой разрез

12.Галстук шовный экстракорпоральный

Экстракорпоральное с эндониглами
Endo & Ukiyama (2001) 22 только для девочек, Endo et al. (2009) 23 как в

  • ОБОРУДОВАНИЕ / ШВА:
    • Захват 15 калибра
    • Игла в интродьюсере 14-го калибра (порт для зажима 15-го калибра с электрокоагулятором)
    • Игла с оболочкой 16 калибра
    • Эндонидл 19 калибра
    • Металлическая нить для наложения нейлоновой нити 2-0 на Endoneedle
  • ШАГОВ:

1.Медиально установленный ножевой разрез для захвата с медиальной тракцией брюшины рядом с семявыносящим протоком

Игла интродьюсера 2,14 вводится в кожу и брюшину латеральнее грыжи

Захват 3,15 калибра через ангиокат для прижигания брюшины между семявыносящим протоком и сосудами

4. С помощью зажима отделите семявыносящий проток от перитонеального покрытия

5. Внебрюшинно продвигают иглу 16 калибра вокруг боковой и нижней половины внутреннего пахового кольца, пересекают сосуды и семявыносящие протоки, затем прокалывают брюшину

6.Удалите иглу 16 размера и поместите эндониглу с нитью 2-0 по тому же пути, выходя из брюшины в месте прокола иглы

.

7. Удалите эндониглу, оставив шов внутрибрюшинно

8. Проведите эндониглой вокруг медиальной половины кольца, войдя в брюшину на том же уровне

9. Возьмитесь за конец нити и вытяните эндониглу и нить вместе *

10. Галстук экстракорпоральный

* У детей младше 18 месяцев накладывают внутрикорпоральный кисетный шов проксимальнее ранее наложенного шва, минуя семявыносящие протоки и сосуды.

Гидродиссекция-лассо
Muensterer & Georgeson (2011) 24 *

  • ОБОРУДОВАНИЕ / ШВА:
    • 5-мм пупочный троакар и лапароскоп
    • 3-мм захват Мэриленд
    • Игла 22 калибра с физиологическим раствором
    • Игла Туохи спинальная 17 калибра
    • Шовный полипропилен
    • Шовный плетеный
  • ШАГОВ:

1.Сделать разрез кожи 8 мм в области пупка

2. Установите троакар в нижнюю часть лапароскопа

3. поместите Мэриленд прямо в верхнюю часть разреза

4. Введите иглу 22 размера чрескожно над внутренним паховым кольцом и введите физиологический раствор в предбрюшинное пространство по окружности, освобождая сосуды и сосуды

5. Сделайте 2-миллиметровый надрез непосредственно над кольцом и введите иглу Туохи

.

6. Проведите иглой медиально вокруг половины внутреннего пахового кольца в пространстве, образованном гидродиссекцией

7.Как только он пройдет через семявыносящие протоки и сосуды, проколите брюшину

8. пропустите петлю из полипропилена через иглу в брюшную полость и захватите ее иглой Maryland

.

9. Извлеките иглу, оставив шов внутрибрюшинно

10. Снова введите иглу через тот же разрез кожи и проведите ее вдоль боковой поверхности внутреннего кольца

11. Через то же отверстие ввести брюшину

12. Проденьте иглу в петлю шовного материала

.

13.Введите вторую петлю из полипропилена через иглу в брюшную полость

.

14. снимите иглу

15. С помощью первой петли полностью оберните вторую петлю вокруг внутреннего кольца

16. Внебрюшинно проденьте плетеный шов через вторую петлю.

17. Потяните за противоположную сторону шовного материала, чтобы плетеный шовный шов полностью прошел вокруг внутреннего кольца, таким образом заменив шовный материал.

18. Галстук экстракорпоральный

* Видео с этой техникой представлено в дополнительном материале к основной статье: https: // ссылка.springer.com/article/10.1007%2Fs00464-011-1713-2

Микро-разрез с помощью лапки, внебрюшинное разделение и лигирование
Kim & Hui (2013) 25

  • ОБОРУДОВАНИЕ / ШВА:
    • Пупочный троакар 5 мм и лапароскоп 30 ° или 45 °
    • Игла 25 калибра
    • Зажим для комаров
    • Пинцет Дебейки
    • Рассекатель Maryland 3 мм или зажим от комаров
    • Шовный материал Викрил
  • ШАГОВ:

1.С помощью иглы 25 размера и лапароскопической визуализации найдите точку на грыжевом мешке примерно на 5-10 мм дистальнее внутреннего кольца

2. Сделайте надрез кожи 5 мм в месте введения иглы

3. Пропустите через этот разрез Мэриленд или комара

4. Слегка протолкните диссектор через фасцию Скарпы и внешнюю косую фасцию

5. Понаблюдайте за кончиком диссектора, лапароскопически вдавливающим грыжевой мешок

6. Раздвиньте диссектор, чтобы полностью очистить ткани, покрывающие мешок

7.Возьмитесь за мешок и потяните его по направлению к коже, пока он не станет видимым снаружи

8. Зажмите мешочек антимоскитным зажимом и потяните наружу, чтобы получить достаточно ткани для хирургических манипуляций

9. Извлеките лапароскоп из брюшной полости, чтобы избежать термического повреждения и освободить пневмоперитонеум

10.Отсеките прилипшую ткань от мешка с помощью щипцов Дебейки

11. надрезать мешок для подтверждения грыжевого отверстия

12. Разделите мешок и дважды наложите шов на проксимальном конце, стандартное высокое лигирование мешка

13.При желании можно удалить дистальный грыжевой мешок

14. Снова вставьте лапароскоп и убедитесь, что внутреннее кольцо перевязано.

ПИРС- Техника гидродиссекции-лассо с модификацией
Понски (2013) 26 *

  • ПОЛОЖЕНИЕ:
    • Хирург стоит с левой стороны от пациента (хирург с правой рукой)
    • Начинается латерально от грыжи с обеих сторон
  • ОБОРУДОВАНИЕ / ШВА:
    • Игла Вереша
    • 3-мм пупочный троакар и лапароскоп
    • 3-мм диссектор Мэриленд
    • Спинальная игла 18 калибра (для плавного изгиба кончика) или игла Туохи
    • Проленовая нить
    • Шовный материал Ethibond
  • ШАГОВ:

1.Колотый разрез в Мэриленде на контралатерале грыжи

2. С помощью диссектора штата Мэриленд сожгите брюшину на верхней половине кольца, не прожигая полностью отверстие в брюшине 27

3. Сделайте надрез диаметром 1 мм на внутреннем кольце на отметке 12 часов.

4. Используйте 0,25% бупивикаин для гидродиссекции брюшины от семявыносящих протоков и сосудов

5.Загрузите иглу Тухой с петлей из пролена в выемку так, чтобы конец был рядом с кончиком иглы

6.Введите иглу в разрез диаметром 1 мм

7. Продвиньте иглу латерально вокруг кольца над сосудами до точки медиальнее семявыносящего протока, затем продвиньте кончик в брюшину

8. Продвинуть шов так, чтобы петля была внутрибрюшинной

9. Извлеките иглу, оставив шов, и зафиксируйте экстракорпорально

10. Проденьте еще одну нить в иглу, как и раньше.

11. Введите иглу и нить в один и тот же разрез диаметром 1 мм.

12.Продвиньте иглу кнутри вокруг кольца, войдя в брюшину через то же отверстие

13. Проведите иглу через первую петлю, затягивая петлю вокруг иглы, а затем продвиньте второй шовный материал.

14. Вытяните иглу, оставив вторую петлю внутри первой петли

15. Потяните первую петлю вверх, захватывая вторую, и вытягивайте, пока вторая петля полностью не охватит кольцо

16. пропустите один конец шовного материала Ethibond через петлю Prolene, чтобы поменять их местами 27

17.Полностью протяните вторую петлю Prolene до тех пор, пока Ethibond не выйдет с другой стороны и не охватит все кольцо

18. Обрежьте петлю из Ethibond, которая высвобождает Prolene

.

19.Свяжите обе нити Ethibond экстракорпорально для двойной перевязки

* Выше описание видео на YouTube, письменного описания не было:

Лапароскопическая облитерация внутреннего кольца простым швом (LASSO) с использованием эпидурального катетера

Li et al.(2014) 29

  • ОБОРУДОВАНИЕ / ШВА:
    • Лапароскоп 5 мм, введенный через пупок
    • Игла Туохи 18 калибра слегка изогнута; резьба с
    • шелковая нить 2-0 и 4-0
    • «Улавливатель швов»
  • ШАГОВ:

1. Сделайте небольшой изгиб на игле Туохи и проденьте шелк 2-0 через кончик иглы, затем закрепите его, подключив шприц с физиологическим раствором

2. Создайте «уловитель швов», привязав шелк 4-0 к кончику эпидурального катетера

3.Проколите кожу над внутренним кольцом колотым надрезом диаметром 1 мм

4. Введите иглу Туохи и продвиньте ее кнутри в предбрюшинное пространство вокруг кольца, одновременно выполняя гидродиссекцию путем инъекции физиологического раствора для отделения семявыносящего протока от брюшины

5. Введите брюшину между семявыносящим протоком и сосудами после того, как игла прошла над семявыносящим протоком

6. Отсоедините шприц от втулки иглы, освободив шов внутрибрюшинно, затем осторожно извлеките иглу, пока кончик не вернется в предбрюшинное пространство перед внутренним кольцом

7.Провести гидродиссекцию в предбрюшинном пространстве на противоположной стороне кольца

8. Проденьте «уловитель швов» через иглу Туохи

9. Введите конец «уловителя шовного материала», к которому привязана нить, удерживая нить в натянутом состоянии, чтобы сформировать форму, похожую на дугу.

10. С помощью устройства для улавливания швов захватите конец шовного материала, находящийся внутрибрюшинно

11. Снимите иглу Туохи с нитью

.

12. Галстук экстракорпоральный

ССЫЛКИ :

1.Бекмер Ф. (2011) Видеохирургия — второе поколение. J Pediatr Surg 46: 275-279

2. Эль-Гохари М.А. (1997) Лапароскопическая перевязка паховой грыжи у девочек. Педиатр эндохирургии Innov Techn 1: 185-188

3. Липскар А.М., Соффер С.З., Глик Р.Д., Розен Н.Г., Левитт М.А., Хонг А.Р. (2010) Лапароскопическая инверсия паховой грыжи и лигирование у детей женского пола: обзор 173 последовательных случаев в одном учреждении. J Pediatr Surg 45: 1370-1374

4. Годой Ленц Дж. (2013) Лапароскопическое лечение паховой грыжи у детей: техника БУРНИИ — Дж. Годой, Чили.

5. Montupet P, Esposito C (1999) Лапароскопическое лечение врожденной паховой грыжи у детей. J Pediatr Surg 34: 420-423

6. Schier F (1998) Лапароскопическая герниорафия у девочек. J Pediatr Surg. 33: 1495-1497

7. Schier F (2000) Лапароскопическая хирургия паховых грыж у детей — начальный опыт. J Pediatr Surg 35: 1331-1335

8. Чан К.Л., Там ПКХ (2003) Безопасный лапароскопический метод лечения паховых грыж у мальчиков.J Am Coll Surg 196: 987-989

9. Бекмер Ф., Филипп П., Леманд-Шульц А., Муг Р., Грандадам С., Либер А., Толедано Д. (2004) Непрерывная серия из 96 лапароскопических пластинок паховых грыж у детей с помощью новой техники. Хирургическая эндоскопия 18: 1738-1741

10. Ип К.Ф., Там ПКХ, Ли М.К. (2004) Лапароскопическая откидная герниопластика: инновационный метод хирургии детской грыжи. Хирургическая эндоскопия 18: 1126-1129

11. Уилер А.А., Матц С.Т., Шмидт С., Пимпалвар А. (2011) Лапароскопическая пластика паховой грыжи у детей с трансперитонеальным разделением грыжевого мешка и закрытием проксимального грыжевого шнура брюшины: наш модифицированный новый подход.Eur J Pediatr Surg 21: 381-385

12. Prasad R, Lovvorn HN, Wadie GM, Lobe TE (2003) Ранний опыт иглоскопической паховой герниоррафии у детей. J Pediatr Surg 38: 1055-1058

13. Harrison MR, Lee H, Albanese CT, Farmer DL (2005) Подкожная эндоскопическая перевязка (SEAL) внутреннего кольца для лечения паховых грыж у детей: новая техника. J Pediatr Surg 40: 1177-1180

14. Takehara H, Ishibashi H, Satoh H, Fukuyama T., Iwata T., Tashiro S (2000) Лапароскопическая хирургия паховых поражений у педиатрических пациентов.В: Материалы 7-го Всемирного конгресса эндоскопической хирургии 537-542

15. Takehara H, Yakabe S, Kameoka K (2006) Лапароскопическое чрескожное экстраперитонеальное закрытие паховой грыжи у детей: клинический результат 972 операций, проведенных в 3 детских хирургических учреждениях. J Pediatr Surg 41: 1999-2003

16. Oue T, Kubota A, Okuyama H, Kawahara H (2005) Метод лапароскопического чрескожного экстраперитонеального закрытия (LPEC) для исследования и лечения паховой грыжи у девочек.Pediatr Surg Int. 21: 964-968

.

17. Патковски Д., Черник Дж., Чрзан Р., Яворски В., Апознан В. (2006) Чрескожное ушивание внутреннего кольца: простой минимально инвазивный метод лечения паховой грыжи у детей. J Laparoendosc Adv Surg Techn 16: 513-517

18. Shalaby RY, Fawy M, Soliman SM, Dorgham A (2006) Новая упрощенная методика иглоскопической паховой герниоррафии у детей. J Pediatr Surg 41: 863-867

19. Саранга Бхарати Р., Арора М., Баскаран В. (2008) Как мы «ЗАПЕЧАТАЕМ» внутреннее кольцо при паховых грыжах у детей.Хирургическая лапка Endosc Percut Techn 18: 192-194

20. Ли К. Х., Юнг К. К.. Лапароскопическая хирургия новорожденных и младенцев: обновление. HK J Paediatr. 2003; 8: 327-335

21. Yeung CK, Lee KH. Паховая герниотомия: лапароскопическая экстраперитонеальная техника (2008) В: Bax KMA, Georgeson KE, Rothenberg SS, Valla JS, Yeung CK, редакторы. Эндоскопическая хирургия у младенцев и детей. Берлин, Гейдельберг: Springer-Verlag p. 591-6

22. Эндо М., Укияма Э. (2001) Лапароскопическое закрытие открытого влагалищного отростка у девочек с паховой грыжей с использованием специально разработанной шовной иглы.Педиатр эндохирургии Innov Techn 5: 187-191

23. Endo M, Watanabe T, Nakano M, Yoshida F, Ukiyama E (2009) Лапароскопическая полностью экстраперитонеальная пластика паховой грыжи у детей: опыт одного института с 1257 пластиками по сравнению с сокращенной герниоррафией. Хирургическая эндоскопия Другое Interv Techn 23: 1706-1712

24. Muensterer OJ, Georgeson KE (2011) Пластика паховой грыжи с помощью педиатрической эндохирургии с одним разрезом (SIPES) с использованием техники гидродиссекции-лассо.Surg Endosc 25: 3438-3439

25. Ким С., Хуэй Т. (2013) Лапароскопическая пластика паховой грыжи через микроразрез, экстраперитонеальное разделение и перевязку грыжевого мешка. Педиатр Хирург Инт 29: 331-334

26. Понски Т.А. (2013) Лапароскопическая пластика паховой грыжи без сетки (Тодд Понски).

27. Блатник Дж. А., Харт К. К., Крпата Д. М., Келли К. Б., Шомиш С. Дж., Понски Т. А. (2012) Шов против рубца — оценка лапароскопической герниопластики паховой грыжи у детей: пилотное исследование на модели кролика.J Laparoendosc Adv Surg Tech A 22: 848-851

28. Келли К.Б., Крпата Д.М., Блатник Ю.А., Понски Т.А. (2014) Выбор шва имеет значение в модели лапароскопической, предперитонеальной и паховой грыжи на кроликах. J Laparoscopic Adv Surg Tech A 24: 428-431

29. Li S, Li M, Wong KKY, Liu L, Tam PKH (2014) Лапароскопическая облитерация внутреннего кольца с помощью простого наложения швов (LASSO) с использованием эпидуральной иглы: удобная однопортовая лапароскопическая грыжа у детей. J Pediatr Surg 49: 1818-1820

30.Benieghbal B, Al-Hindi S, Davies MR (2004) Лапароскопическое закрытие чрескожной паховой грыжи у детей. Педиатр эндохирургии Innov Tech 8: 113-118

31. Чан К.Л., Там ПКХ (2004) Технические усовершенствования лапароскопической пластики паховых грыж у детей. Хирургическая эндоскопия 18: 957-960

32. Chan KL, Hui WC, Tam PKH (2005) Проспективное рандомизированное одноцентровое простое слепое сравнение лапароскопической и открытой пластики паховой грыжи у детей. Хирургическая эндоскопия 19: 927-932

33.Чиннасвами П., Маллади В., Яни К. В. и др. (2005) Лапароскопическая пластика паховой грыжи у детей. J Soc Laparoendosc Surg 9: 393-398

34. Ганс С.Л., Берчи Г. (1973) Перитонеоскопия у младенцев и детей. J Pediatr Surg 8: 399-405

35. Гарсия-Эрнандес С., Карвахаль-Фигероа Л., Суарес-Гутьеррес Р., Ланда-Хуарес С. (2012) Лапароскопический доступ к паховой грыже у детей: резекция без наложения швов. J Pediatr Surg 47: 2093-2095

36. Gorsler CM, Schier F (2003) Лапароскопическая герниоррафия у детей.Хирургическая эндоскопия 17: 571-573

37. Guner YS, Emami CN, Chokshi NK, Wang K, Shin CE (2009) Инверсионная грыжа: лапароскопическая техника пластики женской паховой грыжи. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 20: 481-484

38. Хассан М.Э., Мустафави А.Р. (2007) Лапароскопическая техника с перекидным лоскутом в сравнении с традиционным лечением паховой грыжи у детей. J Soc Laparoendosc Surg. 90-93

39. Hebra A, Glenn JB (2011) Основы детской хирургии. В: Маттей П., ред. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Springer New York 663-672

40.Kastenberg Z, Bruzoni M, Dutta S (2011) Модификация лапароскопической чрескожной пластики паховой грыжи для достижения лигатуры трансфиксации грыжевого мешка. J Pediatr Surg 46: 1658-1664

41. Келли К.Б., Крпата Д.М., Блатник Дж., Понски Т. (2014) Выбор шва имеет значение в модели лапароскопической, предбрюшинной, паховой грыжи на кроликах. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 24: 428-431

42. Ли Ю., Лян Дж. (2002) Опыт 450 случаев микролапароскопической герниотомии у младенцев и детей.Педиатр эндохирургии Innov Tech 6: 25-28

43. Li B, Nie X, Xie H, Gong D (2012) Модифицированная однопортовая лапароскопическая герниорафия для педиатрических паховых грыж: на основе 1 107 случаев в Китае. Surg Endosc Other Interv Tech 26: 3663-3668

44. Мохта А., Джайн Н., Ирнирая К.П., Салуджа С.С., Шарма С., Гупта А. (2003) Нелегирование грыжевого мешка во время грыжесечения: перспективное исследование. Pediatr Surg Int 19: 451-452

45. Moritz M. Ziegler, MD, Ричард Г. Азизхан, MD, PhD (Hon), Daniel von Allmen, MD, Thomas R.Weber Med (2014) Грыжи паховой области. В кн .: Оперативная детская хирургия. 2-е изд. Макгроу Хилл; 489-509

46. Ng WT (2006) Минимально инвазивная герниорафия или лапароскопическое лигирование паховой области. Хирургическая эндоскопия 20: 1926-1927

47. Дуб С.Н., Парелкар С.В. и др. (2007) Большая паховая грыжа у младенцев: подходит ли лапароскопическая пластика? J Laparoendosc Adv Surg Tech A 17: 114-118

48. Дуб С., Парелкар С., Агарвал П., Сайлукар М., Гера П. (2004) Лапароскопическая хирургия паховой грыжи у детей — опыт проведения 110 восстановлений.Индийский журнал J Surg 66: 70-74

49. Остли Д. Д., Понски Т. А. (2014) Технические возможности лапароскопической пластики паховой грыжи у детей. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 24: 194-198

50. Озгедиз Д., Ройя К., Ли Х. и др. (2007) Подкожная эндоскопическая перевязка (SEAL) внутреннего кольца для лечения паховых грыж у детей: отчет о новой методике и первых результатах. Хирургическая эндоскопия 21: 1327-1331

51. Парелкар С. В., Дуб С., Гупта Р. и др. (2010) Лапароскопическая пластика паховой грыжи в педиатрической возрастной группе — опыт 437 детей.J Pediatr Surg 45: 789-792

52. Ponsky TA, Nalugo M, Ostlie DJ (2014) Детская лапароскопическая пластика паховой грыжи: обзор имеющихся данных. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 24: 183-187

53. Саранга Бхарати Р., Арора М., Баскаран В. (2008) Хирургия минимального доступа при педиатрических паховых грыжах: обзор. Surg Endosc 22: 1751-1762

54. Шиер Ф. Лапароскопическая пластика паховой грыжи — проспективная личная серия 542 детей. (2006) J Pediatr Surg 41: 1081-1084

55.Schier F, Montupet P, Esposito C (2002) Лапароскопическая паховая герниоррафия у детей: опыт трех центров с 933 ремонтами. J Pediatr Surg 37: 395-397

56. Шалаби Р., Десоки А. (2002) Иглоскопическая пластика паховой грыжи у детей. Pediatr Surg Int 18: 153-156

57. Шалаби Р., Исмаил М., Самаха А. и др. (2014) Лапароскопическая пластика паховой грыжи; опыт работы с 874 детьми. J Pediatr Surg 49: 460-464

58. Spurbeck WW, Prasad R, Lobe TE (2005) Двухлетний опыт работы с минимально инвазивной герниорафией у детей.Эндоскопическая хирургия 19: 551-553

59. Tam YH, Lee KH, Sihoe JDY, et al. (2009) Лапароскопическая герниопластика у детей крючковым методом: одноцентровая серия из 433 последовательных пациентов. J Pediatr Surg 44: 1502-1505

60. Заллен Г., Глик П.Л. (2007) Лапароскопическая инверсия и лигирование паховой грыжи у девочек. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 17: 143-145

Карточки с грыжами передней брюшной стенки

Срок
Что определяет брюшную полость?
Определение
Часть туловища между грудной клеткой и тазом, состоит из брюшной стенки, окружающей брюшную полость
Срок
Почему брюшная полость больше, чем кажется снаружи?
Определение
Дуги дыхательной диафрагмы выше под грудной клеткой
Клемма
На какой уровень поднимается правый купол диафрагмы?
Определение
5-е ребро при выдохе
Клемма
На что поднимается левый купол диафрагмы?
Определение
5-е межреберье при выдохе
Срок
Что защищает верхние органы брюшной полости, такие как печень и селезенка?
Определение
Нижние ребра и их реберные хрящи, могут быть повреждены переломами нижних ребер
Срок
Что находится в правом верхнем квадранте живота?
Определение
Правая доля печени, желчный пузырь, привратник желудка, двенадцатиперстная кишка, головка поджелудочной железы, правая надпочечниковая железа, правая почка, правый колический (печеночный) изгиб, восходящая ободочная кишка (верхняя часть), поперечная ободочная кишка (правая половина)
Срок
Что находится в левом верхнем квадранте живота?
Определение
Левая доля печени, селезенка, желудок, тощая кишка и проксимальный отдел подвздошной кишки, тело и хвост поджелудочной железы, левая почка, левая надпочечниковая железа, левый колический (селезеночный) изгиб, поперечная ободочная кишка (левая половина), нисходящая ободочная кишка ( верхняя часть)
Срок
Что находится в правом нижнем квадранте живота?
Определение
Слепая кишка, червеобразный отросток, большая часть подвздошной кишки, восходящая ободочная кишка (нижняя часть), правый яичник, правая маточная труба, правый мочеточник (брюшная часть), правый семенной канатик (брюшная часть), матка (если увеличена), мочевой пузырь (если очень наполнен)
Срок
Что находится в левом нижнем квадранте живота?
Определение
сигмовидная кишка, нисходящая ободочная кишка (нижняя часть), левый яичник, левая маточная труба, левый мочеточник (брюшная часть), левый семенной канатик (брюшная часть), матка (если она увеличена), мочевой пузырь (если он очень наполнен) )
Термин
Какие две среднеключичные плоскости?
Определение
Вертикальные плоскости, проходящие через середину каждой ключицы и через сосок до паховой связки
Термин
Какие две горизонтальные плоскости?
Определение
Подреберная плоскость и транстуберкулярная плоскость
Срок
Что проходит подреберье?
Определение
10-й реберный хрящ, также называемый транспилорической плоскостью
Срок
Что проходит транстуберкулярный самолет?
Определение
Бугорки гребня подвздошной кости (L5)
Срок
Какие области средней линии?
Определение
Эпигастральная, пупочная, подчревная (лобковая) область
Срок
Что такое боковые области?
Определение
Ипохондрическая, латеральная и паховая области
Срок
Из чего состоит собственно брюшная стенка?
Определение
Пять поясничных позвонков сзади и крылья (крылья) подвздошной кости сбоку
Термин
Линии напряжения, также известные как линии спайности или линии Лангера, из чего создаются?
Определение
Преобладающее расположение коллагеновых волокон внутри t

Грыжи брюшной стенки: классические и необычные

Сонография грыж

Сонография грыж Синди Рапп BS, RDMS, FAIUM, FSDMS Sr.Менеджер по клиническому маркетингу Toshiba America Medical Systems Тастин, Калифорния Что такое грыжа? Грыжа — это выпячивание органа или ткани

Подробнее

Амир Кашефи 1, доктор медицины Марк А. Фридман 1, доктор медицины Алан В. Краутхамер 1, доктор медицины Энтони Джилет 1, доктор медицины Биджан Биджан 2, доктор медицины, магистр делового администрирования

Амир Кашефи 1, доктор медицины Марк А. Фридман 1, доктор медицины Алан В. Краутхамер 1, доктор медицины Энтони Джилет 1, доктор медицины Биджан Биджан 2, доктор медицины, магистр делового администрирования 1.Больничный центр Гарлема, отделение радиологии. 506 Lenox Ave, New York, NY 10037 2. UC Davis Medical

Подробнее

Грыжи брюшной стенки

Определение грыжи брюшной стенки Протрузия внутренних органов через отверстие в стенке полости, в которой они находятся. Размер грыжи определяется размером шеи и объемом

Подробнее

Краткое изложение причинно-следственной связи

Краткое содержание причинно-следственной грыжи Министерства обороны Автор: д-р Кимберли Дженсен, медицинский автор, Medical Text, Эдинбург Валидатор: профессор Г. Лайер, Королевская больница графства Суррей, Гилфорд. Заявление об ограничении ответственности. Подробнее

ХИРУРГИЯ ГРЫЖИ НА КЛЮЧЕВОЙ ДЫРЕ

Заявление об ограничении ответственности Этот фильм является только образовательным ресурсом и не должен использоваться для лечения грыжи или болей в животе.Все решения о лечении грыжи должны приниматься совместно с вашим врачом

. Подробнее

Лапароскопическая анатомия таза

2 Лапароскопическая анатомия таза Внутрибрюшная анатомия мужского таза Срединная пупочная связка мочевого пузыря Боковые пупочные связки Семенные канатики Подвздошные сосуды Мочеточники Семенной пузырь

Подробнее

Паховая грыжа (женская)

Паховая грыжа (женская) Что такое паховая грыжа? 2 ЧТО ВЫЗЫВАЕТ ИНГИНАЛЬНУЮ ГРЫЗУ? 2 ЧТО ВКЛЮЧАЕТ ЛЕЧЕНИЕ / УПРАВЛЕНИЕ? 3 ДНЯ ОПЕРАЦИИ 3 ХИРУРГИЧЕСКИЙ РЕМОНТ 4 КАКОВЫ РИСКИ / ОСЛОЖНЕНИЯ

Подробнее

Наружные грыжи живота

Документ для обсуждения, подготовленный для Апелляционного трибунала по вопросам безопасности и страхования на рабочем месте, январь 2006 г. Подготовил: Dr.Джон Х. Дафф, заслуженный профессор кафедры хирургии Университета Западного Онтарио Доктор Джон

Подробнее

Лечение бедренной грыжи

Ремонт бедренной грыжи ЧТО ТАКОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ БЕДРЕННОЙ ГРЕНИИ? 2 ЧТО ВЫЗЫВАЕТ ФЕМОРАЛЬНУЮ ГРОЗУ? 2 ЧТО ТАКОЕ ЛЕЧЕНИЕ / УПРАВЛЕНИЕ? 3 ДНЯ ОПЕРАЦИИ 3 ХИРУРГИЧЕСКИЙ РЕМОНТ 4 КАКОВЫ РИСКИ / ОСЛОЖНЕНИЯ

Подробнее

Цели.Треугольник Гессельбаха 05.05.2010. Миоптинеальное отверстие Фрюшо. Грыжи: кто, что, когда, где, почему?

Цели Грыжи: кто, что, когда, где, почему? Дж. Скотт Рот, главный врач, директор по желудочно-кишечной хирургии, Университет минимально инвазивной хирургии Кентукки, 16 июня 2009 г. Выявить пациентов из группы риска для

Подробнее

Кожно-кишечный свищ. Раскрытие информации

Кожно-кишечный свищ Мадхулика Г.Варма, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой колоректальной хирургии Калифорнийского университета, Сан-Франциско, Гонорария, прикладная медицина, Covidien Disclosures 1 Colocutaneous Fistula

Подробнее

Лапароскопическое лечение грыжи

10 Лапароскопическая пластика грыжи Ева Диренберг, Ирен Малдер и Йохан Ланге Медицинский центр Университета Эразма, Нидерланды 1. Введение Грыжа — это выпячивание содержимого брюшной полости (предбрюшинное

Подробнее

ОБЗОР Рака почки

Рак почки ОБЗОР Рак почки является третьим по распространенности раком мочеполовой системы у взрослых.Ежегодно в США регистрируется около 54000 новых случаев рака, а заболеваемость почек —

. Подробнее

ПОДГОТОВКА К ОБРАЩЕНИЮ СТОМЫ

ПОДГОТОВКА К ОБРАЩЕНИЮ СТОМЫ Информационная брошюра «Ваше здоровье». Наш приоритет. Страница 2 из 6 Введение — что вам нужно знать Во время операции на кишечнике у вас могла образоваться временная стома.

Подробнее

Открытая пластика вентральной грыжи

Вентральные грыжи Открытое лечение вентральной грыжи Последипломный курс UCSF по общей хирургии Мауи, Гавайи 21 марта 2011 г. Хобарт В.Harris, MD, MPH Вентральные грыжи: национальный опыт, возникают после 11-23% лапаротомий,

Подробнее

13 Групповое иссечение приводящих мышц

Malawer Chapter 13 21/02/2001 15:36 Page 243 13 Иссечение приводящей группы мышц Мартин Малавер и Пол Шугарбейкер ОБЗОР Приводящая мышечная группа является второй по распространенности местом для

высокой и низкой степени злокачественности. Подробнее

Расширенная диагностика

Пельви-перинеальные миофасциальные синдромы: клиника, дифференциальная диагностика и электрофизиологические характеристики Расширенная диагностика Dr.Зарза Доктор Ица В этой комнате есть слон What

Подробнее

Пластика паховой грыжи

Пластика паховой грыжи Грыжа — это аномальное выпячивание органа из-за слабости в брюшной стенке. Мышцы живота обычно достаточно сильны, чтобы держать ваши внутренние органы на месте, когда

Подробнее

Анатомия пищеварительной системы человека

Анатомия пищеварительной системы человека и биология 104 Цели: 1.Изучите анатомию пищеварительной системы. Вы должны найти все термины, выделенные жирным шрифтом на моделях человеческого торса. 2. Связать структуру системы

Подробнее

Сонографическая демонстрация сегментов печени Куино

PICTORIL ESSY Сонографическая демонстрация сегментов печени Куино Дин Смит, MD, FRCPC, Donal Downey, M, Ch, FRCPC, lison Spouge, MD, FRCPC, Sue Soney, RT, RDMS, RCMS Сегментарная локализация

Подробнее

Пластика бедренной грыжи

Surg Clin N Am 83 (2003) 1189 1205 Пластика бедренной грыжи Такехиро Хатисука, доктор хирургического отделения, муниципальная больница Йоккаити, 2-2-37 Сибата, Йоккаити-ши, Ми-кен 510-8567, Япония Бедренная грыжа

Подробнее

Академия продвинутого провайдера

(+) Дин Т.Харрисон, MPAS, PA C, директор DFAAPA практикующих специалистов среднего уровня; Помощник медицинского директора Отделения клинической оценки, Отделение неотложной медицины, Отделение хирургии, Медицинский университет Дьюка

Подробнее

Недержание мочеиспускания у женщин

Недержание мочи у женщин Определение Недержание мочи (НМ) определяется как непроизвольная потеря мочи, которая является социальной или гигиенической проблемой (International Continence Society, 1973). Величина

. Подробнее

2 от 6 17.10.2014 9:51

1 of 6 10/17/2014 9:51 AM 010101 Бесплатное 14-дневное ознакомительное руководство Помощь Поиск по ключевому слову или медицинскому коду Имя пользователя: Пароль: Каталог Печать Электронная почта Расширенный поиск Консультант по инвалидности> Цистоцеле или ректоцеле

Подробнее

Кисты почек Что мне теперь делать?

Кисты почек Что мне теперь делать? Dr Edmund Chiong Asst.




Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *