Содержание

Когда выписывают после лапароскопии (на какой день)

Лапароскопия является современным малоинвазивным методом проведения оперативного вмешательства и диагностики. Данная процедура проводится специальным эндоскопическим оборудованием, вводимым в брюшную полость. Она позволяет лечить и диагностировать также органы, расположенные в области малого таза.

Обычно реабилитационный период после лапароскопии протекает легче и быстрей. Нередко люди, которым предстоит данная процедура, задаются вопросом, когда выписывают после лапароскопии, именно этому вопросу будет посвящена данная статья.

Когда производится выписка

У каждого человека послеоперационное время, проводимое в больнице, индивидуально. Это зависит от состояния больного, его психологического настроя, причины проведения лапароскопии, наличия сопутствующих заболеваний, какой возраст имеет пациент. Бывают случаи, когда он уходит домой уже через несколько часов после операции, после того, как отойдет действие наркоза.

Кому-то потребуется не менее 2–3 суток, а кто-то выписывается из стационара спустя неделю. Это зависит не только от процесса заживления рубцов на кожном покрове, но и состояния внутренних органов, так как они были потревожены при проведении оперативного вмешательства.

Обычно это происходит по истечении:

  • 1–3 суток – при проведении гинекологической операции;
  • 3–4 суток – после лечения органов брюшной полости;
  • 7–10 часов – при проведении диагностических процедур;
  • 5–6 суток – при лапароскопии почек;
  • 3–5 суток – после вмешательства на легком.

Важно! Обычно врачи рекомендуют оставаться в стационаре на протяжении первых суток после лапароскопического вмешательства, таким образом, можно избежать развития серьезных осложнений.


Выписка заполняется только лечащим врачом, требует подписи заведующего отделения и печати ЛПУ

Факторы, влияющие на скорость выписки

Для того чтобы больного быстрей выписали из стационара, необходимо соблюдать все рекомендации лечащего врача, которые прежде всего касаются режима и питания.

На то, через сколько времени пациент выпишется из стационара, оказывают влияние следующие факторы:

  • длительность лапароскопических вмешательств;
  • вид наркоза;
  • состояние больного;
  • наличие или отсутствие хронических заболеваний, осложняющих реабилитационный период.

После проведения оперативного вмешательства врачи прежде всего обращают внимание на следующие показатели, говорящие о состоянии человека, которые оказывают непосредственное влияние на такой фактор, как скорая выписка из стационара:

  • Цвет кожного покрова. Если реабилитационный период идет своим чередом, то он бывает бледно-розовым.
  • Температуру тела. Обычно она находится в пределах 37,5 градусов, что говорит о работе иммунной системы.
  • Артериальное давление. Должно быть таким же, как до начала лапароскопии.
  • Дыхание. Нормальное количество дыхательных движений варьируется от 16 до 18 за 60 секунд.
  • Количество выделений мочи. Так как необходимо исключить застой жидкости в организме.

Если же все показатели в норме, оперативное вмешательство прошло успешно, без каких-либо осложнений, то больного выписывают на 3 сутки. Чаще всего момент выписки происходит на 5 сутки, после чего больничный продлевается еще на 10 дней.


Во время операции в брюшную полость подают углекислый газ

Лапароскопия проводится путем введения в организм углекислого газа, который помогает увеличить внутрибрюшное пространство. После окончания процедуры он выводится специальным аппаратом, но не исключается, что небольшое количество газа остается в брюшной полости. Это вызывает довольно-таки серьезный дискомфорт в легких и животе.

Если самочувствие не улучшается на протяжении 2–3 суток, тогда врачи оставляют больного в стационаре подольше, для наблюдения за ним. Несмотря на то что лапароскопия является малоинвазивным методом, для ускорения периода реабилитации следует выполнять все рекомендации лечащего врача. Лучше пробыть в стационаре столько времени, сколько потребуется для полного восстановления сил.

После лапароскопии вздутие живота


Почему после лапароскопии возникает вздутие живота?

Лапароскопия относится к наименее инвазивным хирургическим процедурам. С помощью лапароскопии врачу предоставляется возможность исследовать и изучить брюшную полость и живот пациентки. Для этого используется специальный инструмент – лапароскоп, представляющий собой грубую железную трубку с камерой, которая подключена непосредственно к экрану компьютера. Это дает возможность в прямом смысле исследовать всю брюшную полость изнутри.

Лапароскопия и ее преимущества

Этот современный метод хирургии имеет превосходства по сравнению с обычными методами. К ним относятся:

  • детальный осмотр и основательное изучение внутренних органов;
  • отсутствие больших шрамов и эстетичность метода;
  • незначительная потеря крови;
  • уменьшение вероятности заражения и попадания в организм чужеродных тел;
  • недолгий период восстановления.

Основные показания к применению лапароскопии

Данный метод назначается в следующих случаях.

  1. При тазовых спайках. Такое заболевание может стать причиной развития женского бесплодия или тазовых болей. Очень часто лапароскопия дает возможность в полной мере прочистить органы таза.
  2. Эндометриоз на разных стадиях.
  3. Наличие кист разных размеров.
  4. Внематочная беременность.
  5. Опухоль матки.
  6. Гистерэктомия.
  7. Злокачественные образования в половых органах.

Лапароскопия относится к безопасным процедурам. Что касается серьезных осложнений, то они диагностируются редко — примерно в одном случае на тысячу. Неприятные последствия могут представлять собой травмирование внутренних органов или повреждение сердечно-сосудистой системы.

Как подготовиться к операции?

Что касается предварительной подготовки, то, как правило, больному рекомендуется ничего не есть на протяжении 12 часов до проведения операции.

Многих пациенток после лапароскопии выписывают в тот же день.

Данный оперативный метод предполагает применение общей анестезии. Хирург выполняет маленький разрез (длиной от 1 до 1,5 сантиметра) возле пупка.

После того как живот пациента надули газом — диоксидом углерода, с помощью иглы вводится лапароскоп. Газ дает возможность отсоединить органы малого таза — это необходимо для того, чтобы видимость была лучше и пространства для выполнения хирургических манипуляций стало больше. С помощью лапароскопа изображение проецируется на экран компьютера.

В том случае, если лапароскопия применяется с целью хирургической терапии, для введения инструментов делают дополнительные разрезы. Через половые органы также вводятся устройства, позволяющие передвигать матку в процессе операции. После проведения операции газ выпускается из живота. Разрез зашивают и накладывают повязку.

Реабилитационный этап

После завершения лапароскопии больные могут ощущать некое неудобство, которое зачастую исчезает через несколько дней. У некоторых людей присутствует тошнота и рвота. Это вызвано действием наркоза. Подобные симптомы исчезают сами по себе через определенное время. Иногда пациенты испытываются болезненность в области разреза. Также могут проявляться болевые ощущения в горле.

Болезненность и вздутие живота считаются нормальными и частными проявлениями после проведенной операции. Также может иметь место дискомфорт в плече. Это связано с тем, что после хирургического вмешательства в организме остается углекислый газ. В большинстве случаев симптом исчезает через несколько дней — но может присутствовать и целую неделю. Обычные обезболивающие препараты помогают избавляться от таких ощущений.

Реабилитационный период после проведенной лапароскопии, прежде всего, зависит от способа лечения.

В том случае, если было проведено диагностическое лапароскопическое вмешательство, зачастую человек возвращается к нормальному образу жизни на пятый день. Полное заживление ран наступает приблизительно по прошествии недели. В первые сутки после проведенной операции наблюдается незначительное кровотечение из влагалища. Это вызвано тем, что в матку вводился манипулятор в начале операции (и удаляется в конце).

Послеоперационные осложнения

Хотя лапароскопия и относится к консервативным методам хирургического вмешательства, все-таки это операция, которая может быть опасна развитием как незначительных, так и опасных осложнений. Ухудшение может иметь место вследствие:

  • врачебной ошибки;
  • общего тяжелого состояния больного;
  • реакции организма на анестезию.

На самом деле этиология развития осложнений достаточно широкая.

Несерьезные осложнения

Ранее указывалось, какая существует вероятность развития подобных ухудшений состояния пациента. Осложнения могут сопровождаться следующими симптомами.

  1. Ухудшение может вызвать послеоперационная инфекция, вследствие чего повышается температура тела, которая дополняется ознобом, болевыми ощущениями в животе, тошнотой и рвотой.
  2. Незначительное кровотечение в том месте, где был выполнен разрез.

Лапароскопическое вмешательство может сопровождаться вздутием живота, усугубленным дискомфортом и болезненностью. Это вызвано тем, что в момент операции брюшная полость заполняется специальным газом, облегчающим работу хирургам. По завершении операции его откачивают, но могут присутствовать остатки. Зачастую большой живот не вызывает необходимости в лечении; состояние должно нормализоваться в течение недели. Некоторые изменения в питании и прием специальных препаратов способствуют сглаживанию дискомфорта.

Опасные осложнения

Подобные ухудшения диагностируются в одном случае из тысячи.

  1. Травмирование внутренних органов, крупных кровеносных сосудов и тазовых нервов.
  2. Допускается появление осложнений по завершении лапороскопии, в том случае если во время хирургического вмешательства использовался газ двуокись углерода. Применение ангидрида может привести к попаданию пузырьков газа в вены.
  3. Возникновение тяжелой формы аллергии на введенный наркоз.
Подкожные эмфиземы

Вздутие подкожной жировой ткани возникает из-за того, что в брюшную полость вводится оксид углерода. Это явление опасно тем, что оно имеет широкую сферу распространения и может появиться не только на тканях оболочки, но и на шее, лице и конечностях. Зачастую подобное осложнение исчезает самостоятельно в период от нескольких часов до нескольких дней.

Нарушение целостности внутренних органов

Вероятность повредить органы присутствует в силу того, что хирургический инструмент вводится, можно сказать, вслепую. С целью предотвращения подобных ситуаций были разработаны особые правила. Итак, необходимо:

  • строго соблюдать технику введения инструмента;
  • использовать надежные и неопасные устройства иглы Вереша и троакара;
  • проходить тестирование перед началом введения инструмента.

В целях безопасности иглы оснащаются тупыми подпружиненными стержнями, а троакары – экранированными колпачками. Однако возможность повреждения все равно присутствует, особенно если операция проводится на кишечнике, печени или кровеносных сосудах.

Тромбоз

В большей степени к возникновению тромбоза подвержены женщины старше 50 лет. С целью предупреждения такого осложнения врачи забинтовывают больной ноги. Также пациентке назначаются препараты, обладающие разжижающим действием. Помимо возраста, осложнения могут быть вызваны наличием у больной таких заболеваний, как гипертония, аритмия, атеросклероз и лишний вес.

Ожоги

Чаще всего ожоги в процессе лапароскопии возникают вследствие слабого обзора и неисправности аппарата. В том случае, если врач своевременно не обнаружил ожог, он принимает более серьезную форму и превращается в воспаление.

Кровотечение

Геморрагия на месте введения инструмента — достаточно редкое явление, так как при лапароскопии троакарную рану зашивают, захватывая при этом все поврежденные слои. Но если такое осложнение все-таки возникло, прежде всего, это связано с нехваткой гомеостаза.

Воспалительный процесс на месте раны

Подобное осложнение имеет сразу несколько факторов возникновения. Во-первых, это ослабленная иммунная система. Во-вторых, занесение инфекции. К этим причинам могут добавляться еще и факторы, имеющие общий характер.

Появление опухолей

После проведенной лапароскопии могут образоваться опухоли в области разреза. Это связано с тем, что через рану извлекаются органы, имеющие злокачественный характер. Оставшиеся на месте разреза патологические клетки становятся причиной развития поражения кожи.

В завершение необходимо отметить: невзирая на то, что в этой статье было уделено много внимания осложнениям, пользы от лапароскопии значительно больше. К явным преимуществам относятся отсутствие больших и неэстетичных шрамов, быстрый восстановительный период, не требующий приема анальгетиков и соблюдения необходимого распорядка после лапароскопии. Также данный метод характеризуется незначительным риском развития спаек и грыж на месте разреза. Кроме того, осложнения в большей степени возникают вследствие неопытности хирургов. Помните! Если довериться высококвалифицированным специалистам, вероятность возникновения послеоперационных осложнений существенно уменьшается и составляет не более 1%.

Важно знать! ×

aginekolog.ru

Вопросы

Что делать, если после лапароскопии возникает вздутие живота?

После лапароскопических операций может наблюдаться вздутие живота, которое сопровождается неприятными, дискомфортными, а иногда и болезненными ощущениями. Это объясняется тем, что во время операции в брюшную полость или в полость малого таза вводится газ, который необходим для облегчения работы хирургов. После завершения хирургической операции газ откачивается, но его остатки могут оставаться в брюшной полости еще некоторое время.

Как правило, такое состояние не нуждается в лечении и в течение 5-7 дней проходит самостоятельно. Небольшая корректировка питания, прием ферментных препаратов и сорбентов поможет сгладить неприятные ощущения.

7лет назад сделала операцию. Cразу же после операции увеличился живот выше пупка. Спросила у хирурга, пройдет ли, он ответил, что пройдет. Однако прошло 7 лет. Сейчас мне 65 лет. пополнела. Живот стал как мячик от груди и до пупка. Никакие другие болезни не беспокоят. Грыж врачи не не находят. Кишечник в нормальном состоянии. Может быть это просто жировые отложения?

Для оценки Вашего состояния, прежде всего, необходим личный осмотр, поскольку при условии онлайн консультации на основании предоставленных данных невозможно сделать адекватное заключение. Не исключено, что увеличение объема живота связано с общим набором массы тела. Получить более подробную информацию по интересующему Вас вопросу Вы можете в тематическом разделе нашего сайта, перейдя по следующей ссылке: Хирургия. Дополнительную информацию также Вы можете получить в следующем разделе нашего сайта: Терапевт

Узнать больше на эту тему:
  • Газообразование в кишечнике у взрослых и детей. Причины и лечение повышенного газообразования (метеоризм)
  • Лапароскопия яичников (удаление кисты, маточной трубы либо всего яичника и др.) — преимущества, описание видов лапароскопии, показания и противопоказания, подготовка и ход операции, восстановление и диета, отзывы, цена процедуры
  • Лапароскопия желчного пузыря (удаление камней либо всего органа путём лапароскопической операции) – преимущества, показания и противопоказания, подготовка и ход операции, восстановление и диета
  • Вздутие живота – как с ним бороться?
  • Беременность после лапароскопии
Похожие вопросы Новый вопрос
Поиск вопросов и ответов
Найдите ответ по ключевым словам вопроса Наш сервис работает в дневное время, в рабочие часы. Но наши возможности позволяют нам качественно обработать только ограниченное количество Ваших заявок. Пожалуйста воспользуйтесь поиском ответов (База содержит более 60000 ответов). На многие вопросы уже даны ответы.
Вздутие живота
Лапароскопия

www.tiensmed.ru

Газы после лапароскопии – как ускорить их выход?

Лапароскопия представляет собой современный малоинвазивный метод, используемый в хирургии для диагностики и лечебных вмешательств на органах брюшной полости. При должной квалификации хирурга осложнения после операции минимальны, а восстановительный период протекает легко и не требует длительного нахождения в стационаре. В большинстве случаев на второй день пациент уже может передвигаться самостоятельно.

Лапароскопия – современный метод хирургического вмешательства

Ключевым преимуществом метода стало минимальное повреждение тканей, что обеспечивает быструю реабилитацию. Тем не менее, без последствий любого вмешательства обойтись невозможно, и после лапароскопии пациенты часто жалуются на болевые ощущения, которые возникают не только в зоне операции, но и в суставах, плечах, грудной клетке – они связаны с использованием газа, необходимого для раздувания брюшной полости и обеспечения свободного доступа к внутренним органам.

Всем ли требуется введение газа, и как ускорить выведение

Обеспечить хороший обзор хирургу во время операции, а также относительно свободный доступ к внутренним органам без заполнения газом брюшной полости невозможно, поэтому безвредный по своему химическому составу газ вводится абсолютно всем пациентам. Это один из самых первых этапов лапароскопии. Уже в момент начала поступления газа в организм часто возникает подкожная эмфизема, которая в большинстве случаев самостоятельно рассасывается в течение 1-2 дней, и не требует специального лечения.

На вопрос: «сколько выходят газы после лапароскопии», невозможно дать однозначный ответ – многое зависит от индивидуальных особенностей организма и возраста пациента. Основная часть удаляется по завершении операции, оставшаяся же часть может некоторое время досаждать пациентам, поэтому существуют определенные рекомендации, как сделать процесс выведения его из организма более быстрым. Чтобы полностью выйти из организма, газу требуется около 2-х недель, в течение которых нужно соблюдать определенный режим.

Существует всего две рекомендации, придерживаться которых нужно неукоснительно:

  1. Соблюдать рекомендованную врачом диету.
  2. Быть достаточно активным физически.
Соблюдение диеты после лапароскопии способствует быстрому выздоровлению

Диета не отличается особой строгостью. Исключаются все продукты, тяжелые для переваривания – жирные сорта мяса, наваристые бульоны, капуста и яблоки, цельное молоко и творог. Питание лучше начинать с йогурта или кисломолочных продуктов, обязательно выпивать не менее 2-х литров чистой воды в сутки. Газированные напитки, крепкий черный чай и кофе нежелательны, допускается зеленый чай, компоты из сухофруктов. Хорошо стимулируют обмен веществ, а соответственно, и выведение остатков газа, такие продукты, как брокколи, миндаль, грейпфрут, болгарский перец. Допускаются специи в умеренном количестве.

После операции пациенту рекомендуется достаточно много двигаться. Поскольку перед тем, как газ выходит из брюшной полости после лапароскопии, он доставляет некоторые неприятные ощущения, особенно при движении, многие пациенты считают оптимальным находиться в постели. Это совсем не так, и на вторые сутки человек должен начинать ходить. Оптимально, если есть возможность совершать прогулки на свежем воздухе. Они могут быть непродолжительные, но регулярные. В послеоперационном периоде полезна любая посильная физическая активность.

В течение 3-4 недель после того, как завершилось лапароскопическое вмешательство, не допускается тяжелая физическая работа, занятия в тренажерных залах, перенос тяжестей. Стоит понимать, что любая операция сопровождается повреждением внутренних органов, и необдуманные занятия спортом могут вызвать внутреннее кровотечение.

Если появились осложнения

В ряде случаев введенный при операции газ не удаляется из организма самостоятельно. Одной из частых проблем становится подкожная эмфизема – скопление воздуха в подкожной клетчатке. Если эмфизема появляется в области лица и шеи и достигает больших размеров хирург примет решение о повторном вмешательстве или установке специального дренажа. В остальных случаях активных действий медиков не требуется.

Препарат для устранения вздутия живота

Если отмечается сильное вздутие живота после операции, сопровождающееся нарушениями пищеварения, может потребоваться медикаментозное лечение. Чаще всего положительная динамика наблюдается при приеме Эспумизана, Симетикотина, в ряде случаев достаточный эффект отмечается от стандартного активированного угля. Ряд врачей предпочитает назначать Полисорб.

Как ускорить выведения газа упражнениями?

Если газы выходят медленно, и на этом фоне появились неприятные или болевые ощущения, могут помочь физические упражнения. Определенные ограничения присутствуют лишь в первые дни после операции, хотя и в более поздние сроки не помешает предварительная консультация врача. Наибольшую эффективность доказали следующие упражнения.

  1. Наклоны туловища в разные стороны.
  2. Наклоны корпуса вперед, стоя при этом на одной ноге.
  3. Лежа на ровной поверхности выполнять упражнение «велосипед».
  4. В положении лежа на спине втягивать и «надувать» живот – без чрезмерных усилий.
  5. Самостоятельно поглаживать живот с легким, а затем – более сильным надавливанием.
  6. Сжимание/разжимание ягодичных мышц.

Помимо того, что скопления газов будут более стремительно выводиться после таких упражнений, они способствуют скорейшему восстановлению стула, который часто становится неустойчивым после операции.

При одобрении своего лечащего врача можно использовать некоторые народные средства. Восстановить нормальное пищеварение и стимулировать выход газа из организма помогают такие средства:

  • настой укропного семени;
  • чай, в состав которого входит фенхель, листья валерианы лекарственной и мяты;
  • отвар тмина.

Как правило, восстановление после лапароскопии не занимает много времени, но при возникновении любых нехарактерных для человека симптомов после операции, следует незамедлительно ставить в известность доктора.

diagnostinfo.ru

Как выходит газ из брюшной полости после лапароскопии

Главная » Лапароскопия » Способы выхода газа из брюшной полости после лапароскопии

Современная хирургия использует для диагностики и оперативного вмешательства все новые и новые технологии. Одна из них – лапароскопия. Эта методика позволяет снизить травматизм от операции до минимума, а все необходимые манипуляции провести через маленькие надрезы на животе. Благодаря этому максимально снижается потеря крови, а восстановление пациента длится всего пять-семь дней.

Для диагностики этот метод применяют тогда, когда другие способы (УЗИ, МРТ) не дали достаточной информации о болезни. С её помощью удобно делать биопсию, проводить исследования органов пищеварительной, мочеполовой систем, а также производить всевозможные хирургические манипуляции.

Побочные эффекты

Часто пациенты испытывают неудобства от того, что в брюшной полости остаются газы после лапароскопии. Для понимания причин этого дискомфорта стоит знать, как именно проводится такое вмешательство.

В брюшине оперируемого делаются три отверстия. Одно из них используется для инструмента, с помощью которого проводятся необходимые манипуляции. Второе – для лапароскопа – специальной трубки с системой линз, видеокамерой и галогеновой лампочкой холодного света. А через третье вводится углекислый газ. Он необходим, чтобы открыть максимальный обзор и пространство для действий хирурга. Эти отверстия имеют не более полутора сантиметров в длину, и быстро затягиваются после окончания лапароскопии.

После проведения всех необходимых действий хирург выкачивает большую часть газа. Однако, полностью избавиться от него невозможно. В редких случаях это дает осложнение в виде эмфиземы – завоздушивания тканей брюшной полости. Но такие нарушения крайне редки, и газовые включения рассасываются сами собой. Еще один побочный эффект – вздутие живота, которое приводит к болезненным ощущениям. Чтобы избавиться от них, необходимо знать, как выходит газ из брюшной полости после лапароскопии, и следовать простым рекомендациям.

Методы выведения газов

С проблемой вздутия сталкивается каждый оперируемый, прошедший лапароскопию. способен рассасываться в тканях либо распределяться с кровотоком по всему организму, вызывая неприятные ощущения. Этот процесс может длиться около недели. Чтобы курс реабилитации проходил быстро и комфортно, нужно придерживаться нескольких строгих правил.

Во-первых, нужна специальная диета. В неё входят легкоусвояемые продукты, которые не являются тяжелыми для пищеварительного тракта:

  • вареное мясо птицы;
  • отварная рыба;
  • пшеничный хлеб;
  • тушеные овощи;
  • компоты;
  • обезжиренные кисломолочные продукты.

Главное, чтобы все это способствовало улучшению процесса метаболизма.

В период реабилитации строго запрещается употреблять в пищу жирное, острое, жареное, а также продукты, способствующие образованию газов (например, бобовые). Все это может усугубить состояние и увеличить срок восстановления. Также, при формировании диеты, следует учитывать, на каких именно органах была проведена лапароскопия. Поэтому необходима подробная консультация с лечащим врачом.

Во-вторых, обязательна физическая активность. В зависимости от сложности оперативного вмешательства, больному могут прописать постельный режим, от пяти дней до полутора недель. В этот период пациент должен совершать краткосрочные прогулки, а также делать легкие упражнения, которые будут способствовать выведению газов.

В отдельных случаях осложнения в виде эмфиземы бывают достаточно тяжелыми. Тогда врач прописывает обезболивающие и абсорбирующие средства (активированный уголь, «Полисорб», «Эспумизан»). Если же состояние пациента не стабилизируется, назначают повторную операцию или дренажирование (установка трубок в брюшину для выведения излишков газов).

Физическая активность для борьбы с газами

Чтобы оксид углерода выходил из организма быстрее, необходимо делать легкую зарядку. Начинать заниматься можно на пятый день после операции. До этого, с разрешения врача, пациент совершает небольшие прогулки без переутомления.

Важно учитывать, что все упражнения должны быть легкими и улучшать опорожняющие свойства кишечника. Комплекс специальных упражнений выглядит так:

  1. Стоя прямо, совершать наклоны вперед, назад и в стороны с малой амплитудой (10-15 раз).
  2. «Ласточка» — опираясь на одну ногу, вторую поднимать горизонтально полу (5 раз на правой и 5 – на левой).
  3. «Велосипед» — круговые движения ногами в воздухе, в позиции «лежа на спине» (10-15 раз).
  4. Подтягивание коленей к груди, в позиции «лежа на боку» (10 раз).
  5. Лягте на спину, вытяните ноги, совершайте глубокие вдохи; при этом живот нужно максимально втягивать на выдохе (5-10 раз).
  6. То же упражнение, с согнутыми коленями (5-10 раз).
  7. Проктологический аутомассаж – сжимание и расслабление сфинктера (до 100 раз в течении дня).
  8. Массаж живота – круговыми движениями проводить рукой по животу справа налево, со средним нажатием.

Все эти действия способствуют улучшению перистальтики, а также способствуют выведению двуокиси углерода из организма. Также, они способствуют нормализации стула после оперативного вмешательства. Благодаря такой активности дискомфорт исчезнет за три-пять дней.

Другие способы борьбы с газами

Существует ряд методов, которые используют для выведения газовых образований из брюшной полости без привлечения медикаментов. Они не менее эффективны, и также помогают справиться с неприятными ощущениями после операции.

  1. «Укропная вода». Обычно её применяют для борьбы с коликами у младенцев. Для изготовления необходимо две ч.л. семян укропа заварить в стакане кипятка. Принимать по 100 мл, три-четыре раза в день.
  2. Ветрогонный чай. Плоды фенхеля нужно смешать с сушеной мятой и валерианой (листья). 200 мл кипяченой воды залить одну ч.л. смеси. Дать остыть. Полученную порцию разделить на несколько частей, пить после приема пищи.
  3. Бороться с газами помогает и тмин. Первый способ употребления – одну ч.л. семян запить чистой водой. Другой способ – также сделать чай: 250 мл кипяченой воды залить одну ч.л. сухой травы. Принимать малыми дозами в течение суток.

Эти методы известны давно, и применяются повсеместно в качестве народных медицинских средств. Но помните! Заниматься самолечением опасно для жизни. Поэтому, во избежание неприятных последствий, получите консультацию у доктора.

proskopiyu.ru

диета и восстановление, виды выделений

Послеоперационный период при лапароскопии кисты яичника в целом продолжается не более трех месяцев. За это время организм женщины полностью восстанавливаются, заживляются поврежденные ткани. Срок реабилитации может быть изменен – на это влияют индивидуальные особенности пациентки, тип и размер удаляемой кисты.

Показания для операции

Лапароскопия проводится при невозможности медикаментозного устранения патологии. Показания для вмешательства:

  • большой размер образования;
  • сильное проявление симптомов;
  • разрыв кисты или яичника;
  • риск развития злокачественного процесса;
  • вероятность разрыва образования или перекрута его ножки.

В некоторых случаях перед операцией пациенткам назначается курс медикаментозного лечения. При наличии явных показаний к лапароскопии вмешательство проводят незамедлительно.

Чаще всего операция необходима при наличии эпителиальных кист яичника. Такие виды образований имеют способность перерождаться в раковые опухоли и не устраняются лекарствами. Функциональные кисты, возникающие при нарушениях менструального цикла, редко удаляются хирургическим путем. Обычно они проходят самостоятельно или под воздействием гормональных и других препаратов.

Период послеоперационной реабилитации

В процессе восстановления после лапароскопии кисты яичника женщина проходит несколько периодов. Наиболее короткой считается ранняя реабилитация, продолжительность которой – не более 7 дней. В дальнейшем восстановление проходит в домашних условиях.

Первые сутки после операции

В первые сутки после лапароскопии яичников пациентке обязательно нужно находиться в условиях стационара. В это время она отходит от наркоза. Врач наблюдает за ее состоянием, при необходимости изменяет схему лечения или проводит дополнительные манипуляции. Это предупреждает множество осложнений – маточные кровотечения, нагноение швов, ухудшение самочувствия.

Наиболее тяжело протекает отхождение от наркоза. В это время женщина ощущает тошноту, слабость, озноб, которые проходят самостоятельно в первый же день.

Вставать с постели нужно через 3-5 часов после пробуждения. Это часто проблематично из-за сильных болевых ощущений. Такие симптомы являются нормальными и возникают в результате повреждения тканей в ходе операции. Быстрое восстановление двигательного режима улучшит физическое и эмоциональное состояние пациентки. В послеоперационном периоде при лапароскопии по удалению кисты яичника активность возобновляется постепенно – в первый день достаточно просто вставать с кровати для похода в туалет.

Режим питания

После проведения хирургического вмешательства привычный рацион женщины изменяется. В первый день разрешено употреблять только минеральную воду, иногда – легкие бульоны. На следующий день можно есть слизистые супы, отварные овощи, паровые котлеты, кисели и морсы. Такая диета после лапароскопии кисты яичника обеспечивает нормальное функционирование кишечника и желудка, ослабших после вмешательства и принимаемых медикаментов.

В последствии питание становится более разнообразным. В первые несколько недель после операции основу рациона составляют следующие блюда и продукты:

  • печеные яблоки;
  • льняные семена;
  • крупы – рис, гречка, овсянка, перловка;
  • квашеная капуста;
  • супы из овощей или с добавлением нежирного мяса;
  • твердый сыр;
  • омлеты на пару;
  • отварные постные мясо и рыба;
  • черный хлеб;
  • фруктовые соки и морсы;
  • травяные настои;
  • зеленый чай;
  • помидоры;
  • сухое печенье, сухарики;
  • овощные салаты с растительным маслом;
  • нежирный кефир.

Запрещенные продукты:

  • черный чай;
  • кофе;
  • алкоголь;
  • сахар;
  • майонез;
  • свежий пшеничный хлеб;
  • острое, жареное, копченое, соленое;
  • специи;
  • свежая капуста, лук, редиска;
  • макароны;
  • виноград, груши;
  • фасоль и горох;
  • молоко, сливки;
  • выпечка;
  • сладкое – конфеты, шоколад;
  • орехи.

Диарея, запор и вздутие живота способны усилить боль от заживающих швов.

Общие правила питания после лапароскопии кисты яичника:

  • прием пищи 5-6 раз в день небольшими порциями;
  • питье воды не менее полутора литров в сутки;
  • употребление любых жидкостей до еды или через час после нее;
  • ужин – не позднее, чем за 2-3 часа до сна;
  • отказ от употребления разрешенных продуктов, вызывающих неприятные симптомы.

При нормальном функционировании органов пищеварения ограничения по питанию снимаются быстрее. Что можно кушать пациентке с отсутствием нарушений работы ЖКТ после лапароскопии яичника, решает врач. Наличие проблем продлевает срок соблюдения диеты до 2-3 месяцев. В качестве профилактики или для снятия симптомов врач назначает препараты, улучшающие работу пищеварительного тракта, устраняющие изжогу, вздутие живота, тошноту. При строгом соблюдении правил питания такие признаки возникают редко и не требует приема медикаментов.

Выделения

Сразу после операции по удалению кисты яичника пациентку беспокоят влагалищные выделения. Они состоят из примесей крови, сгустков, слизи. Общая продолжительность их присутствия – не более двух недель. При этом наибольшее количество крови отмечается в первую неделю, затем ее концентрация уменьшается. Выделения после лапароскопии кисты яичника становятся коричневыми через 5-7 дней после операции, затем – все более прозрачными.

Обильное маточное кровотечение в любом периоде реабилитации не считается нормой и требует срочной медицинской помощи.

Патологические выделения имеют неприятный запах, приобретают желтоватый, буроватый или зеленоватый оттенок, могут иметь примеси белой творожной субстанции. Это свидетельствует о течении инфекции половых путей или воспалительном процессе. При их появлении необходимо срочно посетить врача.

Неприятные ощущения в животе

Соблюдение правил питания необходимо для предупреждения сбоя пищеварительного процесса. Симптомы, требующие помощи врача:

  • запор;
  • диарея;
  • тошнота;
  • вздутие живота;
  • изжога.

Для предотвращения развития неприятных симптомов пациентке перед операцией рекомендуется пройти обследование органов брюшной полости – колоноскопию, ФГС, УЗИ.

Для устранения данных признаков необходимо нормализовать питание. В случае возникновения неприятных ощущений на фоне строгих соблюдений рекомендаций врача нужно увеличить в рационе количество следующих напитков:

  • травяной чай – лучше всего подходит ромашковый;
  • минеральная вода без газа;
  • отвар укропа;
  • напитки с добавлением корицы, кардамона, имбиря;
  • кефир.

Данные средства ускорят процесс пищеварения, нормализуют работу ЖКТ. Для достижения наилучшего эффекта кефир при запорах нужно употреблять на ночь, за 2 часа до сна. Травяные чаи и прочие подобные напитки принимаются до еды или непосредственно во время чаепития.

При длительном запоре и метеоризме рекомендуется устраивать 1 разгрузочный день в неделю для очистки кишечника. В это время весь день нужно употреблять только минеральную воду, кефир, травяные чаи, фрукты или каши на воде.

Послеоперационные боли

Первые 5-7 дней после лапароскопии кисты яичника у пациенток болит низ живота. Такое состояние считается естественным и проходит самостоятельно после заживления швов. Для ослабления симптома разрешается принимать обезболивающие препараты.

При сильных болях после лапароскопии кисты яичника пациентке рекомендуется соблюдать постельный режим, больше отдыхать, не совершать резких движений. При ломоте в мышцах тела и спины нужно гулять на свежем воздухе. При усилении болевого синдрома активность следует прекратить.

Когда снимают швы

Швы снимаются через полторы недели после лапароскопии яичников. За этот период ткани почти полностью восстанавливаются и не нуждаются в дополнительной поддержке. До снятия швов необходимо проводить ежедневные процедуры по их обработке. Пациентка сама или с помощью медперсонала должна заменять стерильные повязки и очищать раны антисептическими растворами.

После снятия швов шрамы очень быстро заживают. Метод лапароскопии подразумевает использование только небольших проколов тканей в процессе вмешательства. Поэтому следы от перенесенной операции практически незаметны, а иногда заживают без следа.

Установленный на сутки дренаж после лапароскопии кисты яичника ускоряет заживление швов и предупреждает их нагноение.

Срок нахождения в стационаре

После лапароскопии кисты яичника нет необходимости долго лежать в больнице. Пациентку обычно выписывают на 3-5 день в зависимости от ее самочувствия. Более длительное пребывание в стационаре рекомендуется при наличии послеоперационных осложнений.

От услуг по уходу в больничных условиях после лапароскопии можно отказаться, что не рекомендуется специалистами, так как ответственность за собственное здоровье женщина будет нести самостоятельно.

Больничный лист

Лист нетрудоспособности выдается для проведения операции и прохождения начального периода реабилитации. Больничный после лапароскопии кисты яичника продолжается 1,5-3 недели. При плохом самочувствии, сильной слабости и наличии осложнений его можно продлить.

Реабилитация после выписки из стационара

Для быстрого прохождения реабилитации после лапароскопии кисты яичника пациентка должна соблюдать все рекомендации послеоперационного периода и в домашних условиях. Ее самочувствие зависит от образа жизни и точности следования указанным врачом правилам.

Восстановление дома

За весь период нахождения на больничном женщина не посещает лечащего врача. Его консультация необходима только при возникновении каких-либо вопросов по текущему лечению или при ухудшении состояния. Поэтому она должна следовать предписанным ранее правилам:

  • ежедневная обработка швов;
  • избегание активных физических нагрузок;
  • отказ от половой жизни и спорта на 1-1,5 месяца;
  • регулярное исследование с помощью УЗИ для получения результатов по состоянию яичника, на котором удаляли кисту;
  • прекращение активности при усилении болей;
  • запрет на подъем тяжестей;
  • отказ от лечения рубцов и шрамов после лапароскопии кисты яичника народными и другими средствами;
  • мытье тела только в душе;
  • ношение бандажа сразу после лапароскопии яичников в течение 1 месяца;
  • избегание посещения бань, саун, бассейнов;
  • запрет на расчесывание зудящего шва;
  • отказ от одежды, сдавливающей низ живота;
  • соблюдение режима питания, установленных после удаления кисты яичника.

Снятие запретов возможно только после разрешения лечащего врача. Пренебрежение правилами реабилитационного периода после лапароскопии кисты яичника чревато развитием осложнений, негативно сказывающихся на здоровье половой сферы женщины.

Длительность послеоперационного периода

Общая длительность периода восстановления индивидуальна у каждой женщины. В среднем полная работоспособность к яичникам возвращается через 3 месяца. Швы заживают через 1-1,5 месяца. Все правила реабилитации следует соблюдать 1-2 месяца или до их изменения врачом.

Самочувствие пациентки нормализуется через несколько недель после операции. В это время она может чувствовать себя полностью здоровой и только изредка ощущать боли внизу живота, сопровождающие заживление тканей придатков. Слабость после операции проходит достаточно быстро.

Срок начала менструаций

Месячные после лапароскопии обычно продолжаются в прежнем режиме. Первая менструация наступает согласно установленному графику, индивидуальному у каждой женщины. Кровотечение при этом может быть чуть более или менее обильным, продолжительным или коротким. Это считается нормой и не требует посещения врача.

Обильное и болезненное кровотечение, усиливающееся с течением времени и вызывающее ухудшение самочувствия, считается патологическим и нуждается в срочной медицинской помощи.

Менструации после операции могут прийти с задержкой. Это также считается нормой. Во время хирургического вмешательства ткани придатка повреждаются, что способно привести к временному нарушению его функциональности и, как следствие, к гормональному сбою. Месячные приходят после восстановления их работы. При их отсутствии более полутора месяцев следует пройти диагностику половых органов.

Первые 2-3 цикла после лечения могут быть нерегулярными. В последствии менструации устанавливаются и приходят в определенном режиме. Обычно их график совпадает с ранее установленным, протекавшим у женщины до вмешательства.

Важные рекомендации специалистов

Главное условие успешного восстановления – половой и физический покой. В первом случае секс сразу после удаления кисты яичника способен спровоцировать усиление болевых ощущений, замедлить заживление тканей придатка. Незащищенный половой контакт может привести к воспалительному процессу или появлению инфекций, что чревато нагноением внутренних швов. Подобное состояние проявляется острыми болями, повышением температуры тела, появлением патологических влагалищных выделений. Это требует госпитализации пациентки.

Носить бандаж после лапароскопии кисты яичника нужно в профилактических целях. Его использование строго показано женщинам, имеющим повышенный риск осложнений, способных возникнуть после операции. Корсет обязательно необходим и при удалении образования крупного размера, нарушениях работы кишечника.

Ускорить восстановление помогут курсы физиотерапии после лапароскопии кисты яичника – они улучшают кровоток в малом тазу и способствуют быстрому заживлению тканей.

Физическая активность строго ограничена только в первую неделю реабилитации. В последствии женщине разрешаются недолгие пешие прогулки. Приветствуется выполнение легкой гимнастики. С ее помощью укрепляются мышцы, предотвращаются застойные процессы в тканях. Усиление болей после выполнения упражнений при недавно перенесенной лапароскопии кисты яичника свидетельствует о недостаточной подготовленности организма к занятиям. В таких случаях физическую активность нужно ограничить еще на несколько дней.

Важно принимать все назначенные врачом медикаменты:

  • антибиотики – предотвращают нагноение швов, развитие инфекций;
  • обезболивающие – улучшают самочувствие женщины;
  • антикоагулянты – препятствуют образованию тромбов;
  • гормональные – необходимы для предупреждения гормонального сбоя после удаления кисты яичника или для корректировки менструального цикла;
  • иммуномодуляторы – повышают иммунитет;
  • витаминные комплексы – восстанавливают работу придатков, насыщают организм полезными веществами.

Прием алкогольных напитков после лапароскопии кисты яичника в период медикаментозного лечения способен привести к сильным побочным эффектам от лекарств и ухудшить состояние пациентки.

Антибиотики и обезболивающие применяются только 3-10 дней после вмешательства. Другие виды препаратов нужно принимать более долгий промежуток времени, который устанавливается индивидуально.

Вероятные осложнения

Осложнения после лапароскопии по удалению кисты яичника способны возникнуть как в первые дни после операции, так и через несколько месяцев. Раннее развитие негативных последствий часто связано с неверным ходом проведения хирургического вмешательства. Возможные осложнения:

  • маточное кровотечение;
  • травмирование соседних органов и сосудов;
  • аллергическая реакция на наркоз или газ, вводимый в брюшную полость;
  • повышение температуры тела;
  • развитие инфекционных заболеваний.

Такие симптомы, как тошнота, рвота и головокружение считаются нормальными в первые часы при отхождении от наркоза. Данное состояние не требует срочной медицинской помощи при отсутствии ухудшения самочувствия женщины. Температура тела в норме может подниматься до 37-38 градусов через 1-2 дня после вмешательства.

В процессе течения поздней реабилитации или после полного восстановления организма возможно обнаружение следующих последствий:

  • периодические маточные кровотечения после лапароскопии кисты яичника, проявляющиеся в межменструальный период;
  • образование спаек в малом тазу;
  • отсутствие менструаций – признак дисфункции придатков;
  • боли в яичнике после лапароскопии – часто свидетельствуют о воспалительном процессе;
  • повторное образование кисты яичника;
  • отсутствие зачатия на протяжении 6-12 месяцев;
  • сбой гормонального фона.

Вероятность появления негативных последствий увеличивается при наличии у женщины других гинекологических или эндокринных патологий.

Для снижения риска развития осложнений необходимо регулярно наблюдаться у лечащего врача. Это позволит обнаружить заболевания на ранних стадиях, что увеличивает шанс полного их устранения. Посещать специалиста рекомендуется ежемесячно в первые три месяца после хирургического вмешательства. В дальнейшем достаточно проведения осмотра 3-4 раза в год, а через полтора года после операции – каждые 6 месяцев.

Симптомы, требующие консультации врача

Возникновение осложнений чаще всего сопровождается явными симптомами. Признаки, требующие посещения специалиста:

  • неутихающие послеоперационные боли, продолжающиеся более недели;
  • покраснение кожных покровов около швов;
  • выделения из влагалища с неприятным запахом;
  • маточные кровотечения;
  • продолжающаяся более 2-3 дней высокая температура тела после лапароскопии кисты яичника;
  • сильная слабость в позднем реабилитационном периоде;
  • тошнота, рвота и диарея;
  • длительное отсутствие менструации.

Яичник после лапароскопии его кисты может болеть в период овуляции или перед месячными в течение первых 2-3 циклов – при низкой интенсивности симптома это считается нормой и не требует посещения врача.

Данные симптомы свидетельствуют о течении сбоев в организме. Самостоятельная попытка купирования их проявления способна ухудшить самочувствие или привести к прогрессированию патологии.

Планирование беременности после лапароскопии

Зачатие необходимо планировать только после полноценного восстановления функциональности репродуктивной системы женщины. При течении каких-либо патологий или сбоев работы половых органов его лучше отложить до их устранения.

Беременность возможна при следующем состоянии организма:

  • установившееся течение менструальных циклов;
  • отсутствие болей и прочего дискомфорта внизу живота;
  • полное заживление внутренних и наружных швов;
  • отсутствие инфекций половых путей;
  • восстановление гормонального фона.

Зачатие в первые месяцы после вмешательства способно негативно повлиять на здоровье матери и вынашивание малыша – это часто влечет за собой самопроизвольный выкидыш.

Обычно беременность можно планировать через 3-4 месяца после удаления кисты яичника. В это время у большинства женщин организм приходит в норму и готов для оплодотворения. Перед планируемой беременностью рекомендуется повторно провести полное обследование – сдать анализы на состояние гормонального фона, инфекции половых путей, пройти гинекологический осмотр, сделать УЗИ органов малого таза.

Женщине важно соблюдать все правила послеоперационного периода лапароскопии кисты придатков. Это предотвратит развитие негативных последствий и подготовит организм к зачатию. При несоблюдении рекомендаций врача существует риск серьезных нарушений в функционировании половых органов.

при спайках, онкологии, непроходимости, кистах

Лапароскопия кишечника – это один из менее травматичных современных способов проведения операций на внутренних тканях. При этом типе вмешательства здоровые клетки практически не страдают, поэтому пациент испытывает меньше боли в реабилитационный период. К тому же, восстановление длится меньше, чем при классической полостной операции.

Является менее травматичным способом проведения операций.

Особенности лапароскопии

Процедура проводится с использованием общего наркоза и погружением человека под анестезию. Участок тела, где будут проводить вмешательство, обрабатывают антисептическими растворами. Затем врач делает небольшие разрезы в 3 или 4 местах. Их размер составляет не больше 1 см.

Оборудование для проведения операции.

Через появившиеся отверстия хирург вводит лапароскоп. Это оборудование, на кончике которого находится камера, транслирующая изображение на монитор, а также хирургические инструменты. Затем в полость вводят углекислый газ, позволяющий отделить ее стенки от тканей внутренних органов. Он улучшает условия видимости для успешного завершения процедуры.

Используя инструменты и транслируемое изображение, врач производит удаление того новообразования, которое послужило причиной хирургического вмешательства. Иногда лапароскопию применяют для пересадки части кишечника. Процедура занимает от получаса до полутора часов, затем накладываются швы.

Когда прибегают к оперативному вмешательству?

Этот метод направлен на уменьшение размеров доброкачественного образования, на пересадку части кишечника. Этот тип операций применяют при язве, при риске появления рака. Онкология возникает в разновидностях доброкачественных опухолей, поэтому их требуется удалять.

Применяют при язве, при риске появления рака.

В большинстве случаев лапароскопию назначают при следующих показаниях:

  • киста;
  • язва двенадцатиперстной кишки;
  • непроходимость кишечника;
  • наличие спаек и проч.

Спайки – частая причина назначения операции. Они возникают после перенесенных механических травм или предыдущих хирургических вмешательств. Спаечный процесс может спровоцировать неправильное питание. Лапароскопия при спайках – одна из наиболее действенных процедур.

Спайки кишечника часто являются причиной проведения операции.

Еще одна распространенная причина лапароскопии – пересадка кишечника. Она требуется, если пациент столкнулся с такими болезнями, как колит, энтерит и проч. Если кишечник больше не может самостоятельно переваривать еду, требуется операция. Внутренний орган заменяют, чтобы человек мог вести нормальную жизнь.

При язве двенадцатиперстной кишки иногда назначают манипуляцию для выведения отверстия кишечника. Этот тип вмешательства называется колостомой. Экстренная лапароскопия необходима, если происходит перекручивание ножки кисты, разрыв ее оболочек и проч.

Преимущества

По сравнению с большинством других видов оперативного вмешательства лапароскопия снижает риск появления осложнений. Поэтому необходимо использовать ее, если это возможно в конкретно взятом случае. Кроме того, этот тип лечения имеет следующие преимущества:

Благодаря маленьким надрезам боль после операции отсутствует.
  • меньше потери крови, сведена к минимуму вероятность развития кровотечения;
  • поскольку надрезы очень небольшие и здоровые ткани практически не затрагивают, в период восстановления пациент не испытывает такой сильной боли, как после полостной операции;
  • реабилитация происходит быстрее;
  • снижается вероятность возникновения спаек после операции.

Подготовительный этап

Еще до назначения лапароскопии хирург будет наблюдать за состоянием человека и назначит различные обследования. Для начала используют ультразвуковое исследование или магнитно-резонансную терапию желудочно-кишечного тракта, колоноскопию. Дополнительно берут анализы крови и мочи. У людей в возрасте от 40 лет выше риск сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому потребуется сделать ЭКГ.

Лишь после проведения всех исследований врач предлагает пациенту пройти предоперационную терапию. Она заключается в приеме активированного угля и некоторых слабительных препаратов. Они очищают кишечник перед лапароскопией. За 12 часов до вмешательства пациенту нельзя ничего есть или пить. В дальнейшем делают промывание кишечника при помощи клизмы.

Ход операции

Лапароскопия при кисте кишечника или любом другом типе новообразований проводится под общим обезболиванием. При операции пациент ничего не ощущает. Количество разрезов, которые потребуется сделать, врач определяет на основании размеров опухоли, прочих индивидуальных особенностей. Минимальное количество проколов – 2.

Картинка транслируется на монитор, и врач наблюдает за всем происходящим на экране.

Через надрезы вводят камеру и хирургические инструменты. Увеличенная картинка подается на монитор, и врач наблюдает за всем происходящим на экране. После того, как внутрь подадут углекислый газ, изображение улучшится и можно приступать непосредственно к хирургической процедуре.

С помощью инструментов совершают необходимую манипуляцию (удаление кисты, пересадка части кишечника и проч.), затем разрезы сшивают и накладывают швы.

Реабилитационный период

Само хирургическое вмешательство длится недолго, а вот восстановление после лапароскопии обычно занимает недели и даже месяцы. После завершения действия наркоза человек начинает приходить в себя. Появляется небольшая боль в том месте, где совершали разрезы. Если болевой синдром слишком сильный, то дополнительно назначают обезболивающие средства, хотя этого можно избежать.

В первые часы после процедуры пациент находится под постоянным надзором медиков, чтобы исключить ухудшение состояния. Если оно стабильное, то через некоторое время можно пройтись по палате под присмотром медперсонала.

В зависимости от того, какая причина привела к операции, голодание длится 1 – 2 дня после манипуляции. Чаще всего это связано со спайками, раны от которых быстрее заживают, если в кишечник не поступает пища. Уже на вторые сутки пациент может начать есть.

Конечно, речь идет не о стандартном рационе. Сначала употребляют жидкие блюда, постепенно расширяя ежедневное меню. Нормально есть человек сможет через 5 – 6 дней после лапароскопии. Однако в рационе еще долго должна будет отсутствовать тяжелая, жирная или грубая еда. Врач расскажет о том, что нужно избегать употребления копченых, острых, сладких блюд.

В рационе должны отсутствовать копченые, острые, сладкие блюда.

В течение как минимум одной недели нельзя будет совершать физических нагрузок. Речь идет о занятиях спортом и иных упражнениях, которые могут спровоцировать расхождение швов. Проведите это время в постели, избегая любых резких движений.

В большинстве случаев уже через неделю человек возвращается к привычному образу жизни. Его выпишут из медицинского учреждения и дадут рекомендации для дальнейшей реабилитации. Предписано ограничение физической активности на срок 1.5 – 2 месяцев, очищение швов при помощи антисептических растворов. Если швы были саморассасывающимися, то не потребуется дополнительно обращаться в больницу для их снятия. Однако пациенту в любом случае необходимо регулярно посещать врача в период восстановления. Это позволит выявить осложнения или рецидивы заболевания.

Лапароскопия – один из менее болезненных методов хирургического вмешательства. Ее назначают при спайках, кисте, прочих типах новообразований. Поскольку здоровые клетки повреждаются незначительно, человек быстрее восстанавливается и уже через несколько дней может возвращаться к привычному ритму жизни.

https://youtu.be/L5ryieMqKVk

Спайки после лапароскопии: что делать, симптомы, лечение

Лапароскопия считается малотравматичным хирургическим вмешательством, которое проводится по различным показаниям. Осложнения после него возникают крайне редко, а восстановительный период длится недолго. Но могут ли образоваться спайки после лапароскопии? Эта операция является наиболее безопасным способом лечения гинекологических заболеваний. Она часто применяется для ликвидации спаек, но и сама может быть причиной их формирования.

Понятие и причины спаечного процесса

Спайки – это уплотнения из соединительной ткани, которыми внутренние органы соединяются между собой. Это противоречит анатомии человека. Спайки после операции лапароскопии выглядят как прозрачные или беловатые полоски. Они приводят к отклонениям в работе организма. Именно поэтому спаечный процесс относится к патологическим явлениям и нуждается в лечении.

Спайки после лапароскопии яичника возникают редко, но крайне омрачают жизнь женщины. Они не всегда дают о себе знать, зато иногда приводят к развитию осложнений. Помимо лапароскопии, причиной патологии могут быть воспалительные процессы в области малого таза. Примечательно, что спайки образуются практически в любом возрасте.

Факторы, способствующие развитию спаечного процесса после лапароскопии:

  • сахарный диабет,
  • повреждение листков брюшины или их «пересушивание» из-за заполнения брюшной полости углекислым газом неподходящей температуры,
  • перемещение бактерий в область хирургического вмешательства из других частей организма (это препятствует нормальному восстановлению тканей),
  • преклонный возраст,
  • ожоговое повреждение тканей радиоволновым ножом, плазменным скальпелем или другим устройством в процессе коагуляции,
  • использование шовного материала, который рассасывается слишком долго,
  • кислородное голодание тканей и неправильный обмен веществ в них,
  • оставление в области проведения манипуляций ватных шариков, шовного материала и т. д.,
  • развитие послеоперационного инфекционного процесса (случается редко).

Симптомы спаек в малом тазу

Признаки спаечного процесса могут отсутствовать. По мере утолщения послеоперационного рубца не исключено появление тянущих болей на прооперированном участке, усиливающихся при активных движениях, а также болезненности во время интимной близости.

Возможны следующие проявления патологии:

  • развитие кишечной непроходимости,
  • неправильная работа внутренних органов,
  • боли в тазовой области (абдоминальные или хронические),
  • нарушения менструального цикла,
  • бесплодие,
  • наличие маточных кровотечений с неприятным запахом, не обусловленных менструацией.

Что делать, если после лапароскопии образовались спайки

Изменение питания

При наличии спаечного процесса после операции лапароскопическим методом показано изменение рациона питания, способствующего скорейшему устранению патологии. Из рациона исключаются острые, жареные и жирные блюда, а также:

  • продукты, повышающие газообразование в кишечнике,
  • спиртные напитки,
  • острые и жирные соусы,
  • маринованные и копченые блюда,
  • консервы.

Меню при спайках должно состоять из кисломолочных продуктов, постных супов, нежирных мясных и рыбных блюд, куриных яиц, фруктов и овощей, различных каш. Оптимально употреблять пищу небольшими порциями от пяти до шести раз в сутки.

Чтобы избежать развития спаечного процесса, рекомендуется использовать противоспаечный гель, например, Мезогель. Он втирается в кожу тонким слоем. Можно выполнять специальные упражнения, направленные на устранение патологии.  Узнать больше про упражнения против спаек можно ТУТ.

Терапия спаечного процесса

При бессимптомном течении патологии показана консервативная терапия, предполагающая использование лекарственных средств и прохождение физиотерапевтических процедур. Если указанные методы неэффективны, то по желанию пациентки проводится релапароскопия.

Хроническая болевая форма обычно лечится консервативно, в том числе путем местного воздействия на пораженные ткани. Практикуется физиотерапия и процедуры электрофореза с применением рассасывающих средств (йодидов и лидазы). Препараты назначаются для купирования болевого синдрома и других симптомов патологии.

Пациентка, у которой в результате спаечного процесса развилась кишечная непроходимость, госпитализируется в стационар. Далее проводится анализ жизнеспособности кишечника и решается вопрос о необходимости резекции с захватом здоровой ткани.

Лапароскопическое удаление спаек

Рассечение спаек осуществляется путем лапароскопического доступа. При этом на животе женщины делаются три надреза (размерами не более нескольких миллиметров). В процессе манипуляций восстанавливается нормальное соотношение органов репродуктивной системы, спайки удаляются, а в маточной трубе формируется новое отверстие взамен запаянного.

Способы удаления спаек:

  • лазеротерапия, при которой спайки после удаления матки и яичников или другой операции, рассекают лазером,
  • аквадиссекция – проблемные ткани устраняются с помощью воды, которая подается под давлением,
  • электрохирургия, при которой для ликвидации спаек в малом тазу применяется электронож.

Лапароскопия образовавшихся спаек редко приводит к осложнениям. После нее пациентка находится в стационаре не более двух суток. Домой отпускают на третий день и с этого момента она находится под наблюдением гинеколога по месту жительства.

Профилактика образования спаек после лапароскопии

Для предотвращения спаечного процесса после лапароскопической операции необходимо делать упор не только на медикаментозное лечение. Пациентке нужно аккуратно двигаться после операции, временно отказавшись от активных занятий спортом. Ниже представлены другие меры профилактики развития патологии.

  1. Избежать образования спаек поможет медикаментозная терапия, состоящая из антибактериальных и противовоспалительных препаратов, а также антикоагулянтов и фибринолитических средств. Действие последних направлено на предотвращение роста фибрина – основной составляющий спаек. Нередко назначаются Лонгидаза, Вобэнзим, Аскорутин. Сбор № 59 нормализует женскую репродуктивную функцию, ликвидирует воспалительный процесс в яичниках, уменьшает вероятность формирования спаек.

Медикаментозная терапия длится 2-4 недели. Как показывает практика, у женщин, которые ее проходят, спаечный процесс развивается реже, чем у тех, кто пренебрегает назначениями врача.

Еще одним способом профилактики патологии является введение в брюшную полость барьерной жидкости, предотвращающей соединение тканей нитями фибрина. За счет специального раствора органы перестают соприкасаться и «слипаться» друг с другом.

  1. Физиотерапевтические процедуры, как правило, назначаются десятидневным курсом. Целями такого лечения являются:
  • размягчение соединительной ткани. В итоге она становится эластичнее, что уменьшает выраженность болевого синдрома, способствует профилактике и терапии спаечного процесса.
  • улучшение метаболизма в тканях. Спайки нередко приводят к перекручиванию и сдавливанию органов, что является причиной хронических запоров и сбоев менструального цикла. Физиолечение нормализует метаболизм и кровоснабжение в тканях, стимулируя регенерацию последних.
  1. Лечебный массаж обычно применяется совместно с физиопроцедурами. Некоторым пациенткам он противопоказан. Препятствиями к его проведению являются:
  • любые онкологические опухоли,
  • наличие инфекционного заболевания, обусловленного проведенной лапароскопией,
  • нарушения целостности кожного покрова в области малого таза или брюшной полости.

Предотвратить появление спаек поможет умеренная двигательная активность и выполнение специальных упражнений. Перед тем, как приступить к ним, необходимо проконсультироваться с врачом.

Чтобы не было спаек нужно придерживаться определенного рациона. Кроме того, нельзя допускать проникновения инфекции в шов, а также какое-то время запрещено заниматься спортом. Правильный образ жизни значительно снижает вероятность развития патологии.

Желательно, чтобы специалист объяснил пациентке все меры профилактики спаечного процесса. Это важно сделать перед гистерэктомией или любой другой операцией. Женщине вряд ли придется делать повторную лапароскопию придатков, если она будет внимательно относиться к своему здоровью, избегать сильных физических нагрузок и соблюдать все предписания врача в послеоперационном периоде.

Загрузка…

Техника лапароскопического абдоминального доступа

«Доступ — ключ к успеху»

Проф. Д-р Р. К. Мишра. MRCS, M.MAS (Великобритания).

В хирургии минимального доступа метод первого входа внутрь человеческого тела с помощью телескопа и инструментов называется техникой доступа. Техника доступа различна для разных хирургических вмешательств с минимальным доступом. Для торакоскопии, ретроперитонеоскопии и аксиллоскопии используются совершенно разные способы доступа.В этой главе мы обсудим различные техники абдоминального доступа, используемые при лапароскопии.

Первый вход или доступ при лапароскопии бывает двух типов

  1. Закрытый доступ

В технике закрытого доступа пневмоперитонеум создается иглой Вереша. Это слепая методика, наиболее часто применяемая хирургами и гинекологами во всем мире. Закрытая техника доступа путем простого введения иглы Вереша и создания пневмоперитонеума — простой способ доступа, но он невозможен при некоторых хирургических процедурах с минимальным доступом, таких как аксиллоскопия, ретроперитонеоскопия и полностью экстраперитонеальный доступ к пластике грыжи.В целом закрытая техника иглой Вереша возможна только при наличии заранее сформированной полости, такой как брюшная полость.

  1. Открытый доступ

Прямой ввод открытым способом, без создания пневмоперитонеума, и инсуффлятор подключается, как только тупой троакар оказывается внутри брюшной полости под прямым наблюдением. Существуют различные способы открытого доступа, такие как техника Хассона, скандинавская техника, техника Филдинга.

Некоторые хирурги и гинекологи практикуют установку троакаров вслепую без пневмоперитонеума.Частота травм из-за этого типа доступа намного выше. Этот тип прямого ввода троакара практикуется гинекологами для стерилизации. Стерилизация может быть выполнена, поскольку у пациентов с несколькими парами нижняя брюшная стенка ослаблена; сделать фасцию тоньше и легко поднять вручную.

Кровотечение из-за случайного повреждения крупного сосуда на этой начальной стадии — одно из самых опасных осложнений лапароскопической хирургии.

Для безопасного доступа мы должны установить и соблюдать безопасный распорядок дня!

Техника закрытого доступа

Введение иглы Вереша

Стандартный метод инсуффляции брюшной полости — игла Вереша, вводимая через небольшой разрез кожи в пупочной области.Игла Вереша состоит из острой иглы с внутренним подпружиненным троакаром. Троакар имеет тупой конец с просветом и боковым отверстием. Одноразовые и одноразовые металлические иглы Вереша доступны в продаже различной длины, например, длинные для пациентов с ожирением, короткие для худых или детей. . Перед использованием иглы вереша каждый раз следует проверять ее упругость и упругость.

Вдувание через иглу Вереша создает газовую подушку над кишечником для введения первого троакара.Игла Вереша для создания пневмоперитонеума используется во всем мире большинством лапароскопических хирургов. Затем при вдувании передняя брюшная стенка втягивается, обнажая операционное поле.

Подготовка пациента:

Пациент не должен принимать орально с утра до операции. В некоторых процедурах, таких как LAVH или колоректальная хирургия, при которых может возникнуть растяжение кишечника, хорошо подготовить кишечник до ночи операции, дав небольшое слабительное.Подготовка кишечника может свести к минимуму необходимость в дополнительном отверстии для втягивания кишечника.

Перед тем, как попасть в операционную, пациент должен обязательно опорожнить мочу. Полный мочевой пузырь может получить перфорацию во время введения иглы Вереша или троакара. Если лапароскопическая процедура будет проводиться в верхней части живота, катетеризация по Фоли не требуется. Если необходимо выполнить гинекологическое оперативное вмешательство или любую общую хирургическую операцию на нижней части живота (например, грыжу или адгезиолиз), целесообразно ввести катетер Фолиза.

Если хирург собирается выполнить какую-либо операцию на верхних отделах брюшной полости, такую ​​как холецистэктомия, фундопликация, перфорация двенадцатиперстной кишки, грыжа диафрагмы и т. Д., Рекомендуется установить назогастральный зонд. Вздутие живота не позволит правильно визуализировать треугольник каллота, и тогда хирург должен применить больше тракции к глазному дну или сумке Хартмана, и это может вызвать палатку CBD с последующей случайной травмой. При гинекологической процедуре или лапароскопической операции на нижнюю часть живота вводить назогастральный зонд не нужно.

В хирургии минимального доступа бритье кожи не обязательно, а в случае необходимости его следует проводить на операционном столе самостоятельно хирургом.

Положение пациента:

Если необходимо выполнить лапароскопию, сначала во время пневмоперитонеума иглой Вереша пациента следует положить на спину с опущением головы на 10-20 градусов. Преимущество этого крутого положения Тренделенбурга заключается в том, что кишечник будет вытянут вверх, и в полости таза останется больше места для безопасного ввода иглы Вереша.Важно помнить, что пациента следует помещать в положение вниз головой только в том случае, если хирург планирует ввести иглу Вереша, направленную в сторону полости таза. Если хирург планирует ввести иглу Вереша перпендикулярно брюшной стенке, как в случае пациента с очень ожирением или диагностической лапароскопии под местной анестезией, пациента следует поместить в положение лежа на спине, иначе весь кишечник будет проходить чуть ниже пупка и повышается риск кишечника. травма, повреждение.

При гинекологических лапароскопических процедурах или если лапароскопия планируется проводить вместе с гистероскопией, пациент должен находиться в положении литотомии, а один ассистент должен находиться между ногами пациента.Ногу пациента следует удобно поддерживать с помощью мягких акушерских держателей для ног или стремена Аллена, что сводит к минимуму риск венозного тромбоза. В этой процедуре хирургу необходимо использовать маточный манипулятор для правильной визуализации женских репродуктивных органов. Ассистент, сидящий между ногой пациента, будет следить за движением руки хирурга на мониторе и должен тянуть ручку маточного монитора в нужном направлении.

Если планируется торакоскопия или ретроперитонеоскопия, то пациента кладут на боковое положение.

Положение хирургической бригады

Лапароскопический хирург очень зависим и беспомощен, когда глаз фиксируется на мониторе. Во время лапароскопической хирургии хирург во многом зависит от навыков своего ассистента. Если операция проводится на верхней части живота, французский хирург любит стоять между ног пациента, что широко известно как «французская поза». Американские хирурги любят оперировать слева в случаях хирургии верхней части брюшной полости, такой как фундопликация и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, что называется «американской позицией».

Лапароскопическая хирургия в настоящее время не находится в начальной стадии. Неразумно оставаться в одном положении, а хирург должен ходить. В большинстве случаев во время доступа хирург должен стоять слева от пациента, если хирург левша, он должен стоять прямо к пациенту во время доступа. Это помогает вводить иглу Вереша и троакар по направлению к тазу доминирующей рукой. Как только все порты будут на своих местах, хирург должен подойти к стороне патологии, чтобы начать операцию.При холецистэктомии, аппендэктомии, правосторонней грыже или кисте правого яичника хирург должен стоять слева от пациента. При левой патологии, такой как киста левого яичника и левосторонняя грыжа, хирургу с эргономической точки зрения лучше стоять справа от пациента.

В большинстве операций на верхней части брюшной полости ассистент камеры должен стоять слева от хирурга, а при операциях на нижней части брюшной полости он или она должен стоять справа от хирурга. Ассистент камеры, держа телескоп, может провести рукой между телом и рукой хирурга, чтобы хирург мог помочь ему правильно сфокусировать камеру.Ассистента камеры можно разместить напротив хирурга, чтобы он стоял, но в этом случае лучше иметь два монитора с обеих сторон от пациента, один для хирурга, а другой для стойки камеры и других членов хирургической бригады.

Выбор газа для пневмоперитонеума

Первый пневмоперитонеум был создан с помощью фильтрованного комнатного воздуха. Двуокись углерода и N2O в настоящее время являются предпочтительными газами из-за повышенного риска воздушной эмболии воздухом помещения. CO2 используется для инсуффляции, поскольку он в 200 раз более диффузионный, чем 02, быстро выводится из организма легкими и не поддерживает горение.N2O лишь на 68% быстрее всасывается в кровь, чем CO2. N2O имеет одно преимущество перед CO2 в том, что он обладает легким обезболивающим эффектом и, следовательно, не вызывает боли, если диагностическая лапароскопия выполняется под местной анестезией. Для коротких оперативных процедур, таких как стерилизация или сверление, также можно использовать местный анестетик N20. Во время длительной лапароскопической процедуры N2O не должен быть предпочтительным газом для пневмоперитонеума, поскольку он поддерживает горение лучше, чем воздух. CO2 при контакте с перитонеальной жидкостью превращается в угольную кислоту.Углекислота раздражает диафрагму, вызывая боль в плече и дискомфорт в животе. У угольной кислоты есть одно преимущество: она изменяет pH перитонеальной жидкости (ацидотические изменения) и является мягким антисептиком, поэтому шансы на инфекцию могут быть немного меньше по сравнению с любым другим газом. Газообразный гелий, инертный по своей природе, также испытывают во многих центрах, но он не дает никаких дополнительных преимуществ по сравнению с CO2.

Место ввода иглы вереша

Есть много мест ввода иглы вереша, которые пытались ввести для введения иглы вереша, но центральное расположение пупка и способность пупка скрывать шрам делают его наиболее привлекательным местом для первичного порта.

Безопасен ли доступ к пупку?

Пуповина — хорошее место для доступа, потому что она:

  • самая тонкая брюшная стенка (легкий доступ)
  • косметически лучше
  • нет значительных кровеносных сосудов
  • Эргономически лучше (центральная точка живота)

Первоначально были споры относительно использования пуповины для первого доступа к порту. Было два опасения относительно использования пупка

Первое беспокойство касалось инфекции.Пупок — это естественно грязная область, и у многих хирургов сложилось впечатление, что это может вызвать инфекцию порта. Кожу пупка невозможно очистить от всех бактерий даже современным йодофорным раствором. Карсон и соавторы (1997) продемонстрировали, что бактерии попадают в брюшную полость через эту грязную кожу, но у этих бактерий не так много мертвых клеток, которые могли бы служить питательной средой для роста, и нормальный защитный механизм организма быстро уничтожает эти бактерии. Второй опасностью использования пупка была вентральная грыжа.Пупок — самая слабая брюшная стенка, поэтому вероятность развития вентральной грыжи выше, если для доступа используется пупок. Опрос членов Американской ассоциации гинекологических лапароскопистов, проведенный в 1994 году (Montz et al). В исследовании приняли участие 3127 хирургов и было зарегистрировано 840 грыж. В 86% случаев послеоперационная грыжа после лапароскопии произошла из-за неоплеченной раны порта размером 10 мм и более.

Из-за этих двух возможных осложнений использования пупка для доступа многие хирурги начали использовать для доступа надпупочную или инфра-пупочную область брюшной стенки.Сообщалось также о более высокой частоте возникновения послеоперационной грыжи даже для портовой раны на расстоянии 10 мм от пупочного участка. Недавнее исследование доказало, что пупок не увеличивает частоту инфекций или вентральной грыжи по сравнению с другими участками, если приняты некоторые меры предосторожности.

  1. Пупок следует тщательно очистить перед разрезом.
  2. Необходимо отремонтировать оболочку прямой кишки всего 10-мм порта.
  3. Если для извлечения ткани используется пуповина, инфицированную ткань следует удалить после помещения в эндобаг.Он не должен загрязнять рану порта.
  4. Следует предотвращать образование гематомы в месте раны порта путем поддержания надлежащего гемостаза.

Где в пупке?

  • Верхняя или нижняя складка пупка у пациентов без ожирения (для абдоминальной процедуры)
  • Трансупупочная, у пациентов с ожирением или если диагностическая лапароскопия будет проводиться под местной анестезией.

У большинства пациентов нижняя складка пупка является лучшим местом для разреза.Этот разрез называется улыбающимся. У пациентов с ожирением предпочтительным является чрескожный разрез, поскольку в этой области минимальная толщина жира. У пациентов с ожирением игла вереша должна быть введена перпендикулярно брюшной стенке, потому что при попытке косого ввода игла вереша на всю длину будет находиться где-то в пределах жировой подушечки, и есть вероятность образования пребрюшинного пространства.

Стабилизация пупка и разреза

Перед выполнением разреза по нижней складке пупка его необходимо стабилизировать с помощью двух эллисовых щипцов.Как только эллисовый пинцет захватит пупок, складка пупка вывернется, и можно будет легко сделать разрез с улыбкой. Следует сделать начальный разрез 1 мм лезвием № 11. Некоторые хирурги вначале делают разрез размером 11 мм, но это нехорошо, потому что газ может вытекать со стороны прокола иглы вереша из-за разрыва прямой мышцы живота, и это будет мешать квадроманометрическому индикатору инсуффлятора. Первоначально колото-резаная рана должна наноситься глубоко под кожу, и следует избегать любого прокола прямой мышцы живота или брюшины.

Введение иглы Вереша

Иглу Вереша следует держать как дротик. Во время введения угол возвышения должен составлять 45 градусов (угол возвышения — это угол между инструментом и телом пациента). Чтобы получить угол возвышения 45 градусов, дистальный конец иглы вереша должен быть направлен в сторону ануса.

Игла Вереша должна держаться как дротик

Чтобы предотвратить пребрюшинное скольжение кончика иглы Вереша, необходимо, чтобы игла Вереша была перпендикулярна брюшной стенке, но есть опасность травмирования магистральных сосудов или кишечник, если игла вереша вводится перпендикулярно брюшной стенке.Чтобы избежать обеих трудностей (образование предбрюшинного пространства и повреждение кишечника или магистральных сосудов), нижнюю брюшную стенку следует приподнять так, чтобы она лежала под углом 90 градусов по отношению к игле вереша, но по отношению к Тело иглы вереша пациента будет направлено под углом 45 градусов к анусу. Подъем брюшной стенки должен быть достаточным, чтобы расстояние от брюшной стенки до внутренних органов увеличивалось. Если пациенту с мускулистым телом вводится меньше миорелаксанта, иногда бывает затруднено поднятие брюшной стенки.Поднять нижнюю брюшную стенку у многопаральных пациентов очень легко.

В течение многих лет многие хирурги использовали зажим для полотенец, чтобы приподнять брюшную стенку. Эта техника зажима полотенца для подъема живота была рекомендована Университетом Джона Хопкинса, но через некоторое время стало понятно, что техника зажима полотенца увеличивает расстояние от кожи до остальной части брюшной стенки больше, чем расстояние от брюшной стенки до внутренних органов. Брюшную стенку нужно удерживать на всю толщину с помощью тенара, гипотенара и всех четырех пальцев.Он поднимается таким образом, чтобы угол между иглой вереша и брюшной стенкой составлял 90 градусов, а угол между иглой вереша и пациентом — 45 градусов. Во время ввода иглы Вереша хирург может услышать и почувствовать два щелчка. Первый звук щелчка из-за оболочки прямой мышцы живота, второй звук щелчка из-за прокола брюшины. Передняя и задняя части прямой мышцы живота образуют одну оболочку на уровне пупка, поэтому для прямой мышцы живота будет только один щелчок.

Если для доступа выбрана любая другая область брюшной стенки, хирург услышит три звука щелчка.Как только эти два щелчка услышаны, хирург должен прекратить продвигать иглу вереша дальше внутрь и использовать различные индикаторы, чтобы узнать, где он находится.

Индикаторы безопасного введения иглы Вереша:

Тест движения иглы (очень мягкое движение)

Как только игла Вереша окажется внутри брюшной полости, кончик иглы Вереша должен быть свободен, и если хирург осторожно переместит ее кончик иглы не должно ощущаться никакого сопротивления. Очень важно помнить, что иглу Вереша не следует сильно перемещать внутри брюшной полости, иначе при ее проколе может возникнуть риск разрыва кишечника.

Тест на орошение

Шприц на 10 мл следует взять в одну руку, и хирург должен попытаться ввести не менее 5 мл физиологического раствора через иглу Вереша. Если кончик иглы Вереша находится внутри брюшной полости, то будет свободный поток физиологического раствора, в противном случае будет ощущаться некоторое сопротивление при введении физиологического раствора.

Аспирационный тест

После инъекции физиологического раствора хирург должен попытаться аспирировать физиологический раствор обратно через иглу Вереша. Если кончик иглы вереша находится в брюшной полости, ирригационная вода не может всасываться, но если она находится в пребрюшинном пространстве в мышечных волокнах над прямой мышцей, введенная вода может быть отсосана обратно.Если во время аспирационной пробы поступает больше жидкости, чем орошаемой, хирург должен заподозрить либо асцит, либо перфорацию мочевого пузыря, либо кисту. Если виден фекальный материал, это может быть причиной перфорации мочевого пузыря, а если идет кровь, то причиной является повреждение сосуда. Если в шприц всасывается свежая кровь или фекальная жидкость, хирург не должен удалять иглу Вереша, и требуется срочная лапаротомия. Оставить иглу Вереша в нужном положении полезно с двух сторон: во-первых, после лапаротомии легко найти проколотую область, а во-вторых, дальнейшее кровотечение будет меньше.

Испытание на падение с подвешивания

Несколько капель физиологического раствора следует нанести на иглу вереша и слегка приподнять брюшную стенку, если кончик иглы вереша находится внутри брюшной полости, висящая капля должна быть засосана внутрь, поскольку внутри брюшной полости находится отрицательное давление. Если кончик иглы Вереша находится где-либо еще, тест на падение с повешения будет отрицательным.

Тест вдувания газа, квадроманометрический тест

Для безопасного доступа хирург должен всегда внимательно видеть все эти четыре индикатора инсуффлятора во время создания пневмоперитонеума.Если газ течет внутри брюшной полости, фактическое давление должно возрастать пропорционально общему количеству используемого газа. Предположим, только при вводе 400-500 мл газа, если фактическое давление равно заданному давлению 12 мм рт. Ст., Это означает, что газ не выходит в свободную брюшную полость, он может находиться в пребрюшинном пространстве или внутри сальника или может быть в кишечнике. Если газ проходит более 5 литров без какого-либо вздутия живота, это может быть связано с утечкой или попаданием газа внутрь сосуда.По мере накопления опыта хирург сразу поймет, где он находится, увидев эти четыре настройки своего инсуффлятора.

Квадроманометрические индикаторы инсуффлятора

Квадроманометрические индикаторы — это четыре важных показания инсуффлятора.

Инсуффлятор используется для контроля

  • Предустановленное давление инсуффляции,
  • Фактическое давление
  • Расход газа и
  • Объем потребляемого газа

Предустановленное давление

Это давление, регулируемое хирургом перед запуском инсуффляции .Это команда, которую хирург дает инсуффлятору, чтобы поддерживать внутрибрюшное давление на этом уровне.

В идеале заданное давление должно составлять 12 мм рт. Ни при каких обстоятельствах он не должен быть больше 18 мм рт. Ст. Инсуффлятор хорошего качества всегда поддерживает заданное внутрибрюшное давление. Каждый раз, когда внутрибрюшное давление снижается из-за утечки газа наружу, инсуффлятор выбрасывает немного газа внутрь, чтобы поддерживать давление, равное заданному давлению, и если внутрибрюшное давление увеличивается из-за внешнего давления, инсуффлятор всасывает немного газа из брюшной полости, чтобы снова поддерживать давление до заданное давление.

Если хирург или гинеколог хочет выполнить диагностическую лапароскопию под местной анестезией, предварительно установленное давление должно быть установлено на 8 мм рт. В некоторых особых случаях при аксиллоскопии или артроскопии нам нужно иметь давление более 19 мм рт.

Фактическое давление

Это фактическое внутрибрюшное давление, измеренное инсуффлятором. Когда прикреплена игла вереша, есть некоторая ошибка в показаниях фактического давления из-за сопротивления потоку газа через иглу вереша малого калибра.Поскольку непрерывный поток инсуффляционного газа через иглу Вереша обычно дает дополнительные 4-8 мм рт. Ст. Измеренного давления с помощью инсуффлятора, истинное внутрибрюшное давление можно фактически определить, отключив на мгновение поток из инсуффлятора. Многие инсуффляторы хорошего качества с микропроцессорным управлением подают пульсирующий поток газа, когда подключена игла Вереша, в которой низкие показания фактического давления измеряют истинное внутрибрюшное давление.

В случае серьезной утечки газа фактическое давление будет меньше, и инсуффлятор будет пытаться поддерживать давление, выбрасывая газ на полную мощность.

Фактическое давление, если от 20 до 25 мм рт. Ст. Имеет следующий недостаток по сравнению с гемодинамическим статусом пациента.

  • Снижение венозного возврата из-за компрессии полой вены, ведущее к
    1. Повышенный шанс ТГВ (тромбоз глубоких вен теленка)
    2. Скрытая ишемия сердца может ускориться из-за снижения сердечного выброса
  • Уменьшение дыхательного объема из-за диафрагмальной экскурсии
  • Повышенный риск воздушной эмболии из-за венозной интравазации
  • Повышенный риск хирургической эмфиземы

Скорость потока

Это отражает скорость потока СО2 через трубки инсуффлятора.Когда прикреплена игла вереша, скорость потока должна быть отрегулирована на 1 литр в минуту. Эксперимент проводился над животным, у которого прямой И.В. Был введен CO2, и было обнаружено, что риск воздушной эмболии меньше, если скорость находится в пределах 1 л / мин. Во время доступа с использованием техники иглы вереша иногда игла вереша может случайно попасть внутрь сосуда, но если скорость потока составляет 1 литр / минуту, вероятность серьезных осложнений меньше. Когда начальный пневмоперитонеум достигнут и канюля находится внутри брюшной полости, скорость потока инсуффлятора может быть установлена ​​на максимум, чтобы компенсировать потерю CO2 из-за использования инструмента аспирационной ирригации.Следует помнить, что если инсуффлятор настроен на максимальный расход, то он также будет пропускать поток только в том случае, если фактическое давление меньше заданного давления, иначе он не будет перекачивать газ. Некоторые хирурги поддерживают начальную скорость потока с помощью иглы Вереша на уровне 1 литр / минуту, и как только они подтверждают, что газ проходит в брюшной полости удовлетворительно (перкуссионный осмотр и обнаружение облитерации тупости печени), они увеличивают скорость потока. Независимо от того, какой расход вы установили для иглы вереша, ушко иглы вереша нормального калибра может пропускать поток CO2 максимум на 2.5литр / мин. Когда поток СО2 в брюшную полость через канюль превышает 7 литров в минуту, всегда существует риск переохлаждения пациента. Чтобы избежать переохлаждения, во всех современных лапрофлатторах с микропроцессорным управлением есть электронная система обогрева, поддерживающая температуру СО2.

Всего использовано газа

Это четвертый показатель инсуффлятора. В брюшной полости человека нормального размера требуется 1,5 литра CO2 для достижения фактического внутрибрюшного давления 12 мм рт.В некоторых случаях брюшной полости большого размера и у пациентов с несколькими парами иногда требуется 3 литра CO2 (редко от 5 до 6 литров), чтобы получить желаемое давление в 12 мм рт. Когда для надувания нормальной брюшной полости используется меньше или больше газа, хирург должен заподозрить некоторую ошибку в технике пневмоперитонеума. Эти ошибки могут быть утечкой или могут быть созданием предбрюшинного пространства или экстравазацией газа. Подробные принципы и техника безопасного доступа обсуждаются в главе этой книги, посвященной методам доступа.

Первичная установка троакара:

Имеющиеся в настоящее время конструкции троакара и кануллы имеют ряд общих основных характеристик. Они бывают разных размеров, а центральный троакар может иметь пирамидальный, конический или закругленный кончик. Имеют клапанную систему и ввод газа с краном.

Одноразовая канюля имеет откидные клапаны, поэтому при пропускании инструментов через порт необходимо соблюдать осторожность. Некоторые одноразовые канюли имеют систему безопасности. После проникновения в брюшную стенку цилиндр выскакивает вперед и образует щит над острым концом троакара.Это не является надежным из-за задержки экрана. В самых последних одноразовых канюлях сам троакар подпружинен. Мы используем одноразовую канюлю для начального порта. В настоящее время исследуются новые конструкции канюль, некоторые из которых весьма минималистичны.

Первый введенный троакар и канюля представляет собой одноразовый троакар диаметром 11 мм. Это позволит разместить 10-миллиметровый телескоп и оставит в канюле достаточно места для быстрой инсуффляции газа, если это необходимо. После инсуффляции игла Вереша удаляется, и троакар осторожно вводится в той же точке, используя слепую технику.

Этапы введения первичного троакара

Положение пациента

То же, что и при введении иглы Вереша. Пациент должен лежать на спине с опущенной головой на 10-20 градусов.

Место

То же самое место ввода иглы Вереша следует использовать для введения первичного троакара. У пациентов со средним телосложением можно использовать нижнюю или верхнюю складку пупка, а у пациентов с ожирением — чрез пупочный разрез. Перед началом введения троакара хирург должен подтвердить пневмоперитонеум.После адекватного расширения брюшной полости фактическое давление должно сравняться с заданным давлением, и поток газа должен прекратиться. Перед началом введения троакара первоначальную колото-колотую рану кожи диаметром 1 мм иглой Вереша необходимо расширить до 11 мм. Следует помнить, что наиболее частой причиной насильственного проникновения внутрь брюшной полости с помощью первичного троакара является небольшой разрез кожи. Чтобы избежать непреднамеренного повреждения кишечника из-за сильного неконтролируемого проникновения, разрез кожи должен быть не менее 11 мм.Кожный разрез для троакара должен иметь форму улыбки (U-образную) вдоль складки пупка, чтобы иметь лучшую косметическую ценность. После разреза 11 мм хирургическим лезвием с 11 номерами необходимо распределить жировые ткани зажимом Келли.

Введение первичного троакара

Хирург должен правильно удерживать троакар. Головка троакара должна находиться на возвышении, средний палец должен охватывать входное отверстие для воздуха, а указательный палец должен указывать на острый конец.

После правильного удержания троакара в руке следует приподнять пальцами всю толщину брюшной стенки за счет тенара и мышц гипотенара.После создания пневмоперитонеума подтяжка брюшной стенки является непростой задачей, потому что она будет скользить, но в этом случае также следует захватить некоторую противодействующую силу давлению, оказываемому кончиком троакара.

Угол введения

Первоначально угол введения первичного троакара должен быть перпендикулярен брюшной стенке, и как только хирург заполнит ощущение уступки, троакар следует наклонить под углом 60-70 градусов.

Подтверждение ввода основного троакара

  • Звуковой щелчок, если используется одноразовый троакар или предохранительный троакар
  • Свист, если используется многоразовый троакар (Газ проходит из небольшого отверстия на кончике троакара пирамидальной формы в головку троакар)
  • Ощущается потеря сопротивления как в одноразовом, так и в многоразовом троакарах.

Как только вход троакара в брюшную полость сформирован, канюля стабилизируется левой рукой, а троакар удаляется правой рукой. После удаления канюли троакара продвигают немного дальше внутрь брюшной полости, чтобы предотвратить выход канюли в пребрюшинное пространство при движении брюшной стенки при дыхании. Затем сразу же вставляется телескоп и в первую очередь исследуется участок сразу под входом в основной порт.

Иногда может быть несколько капель крови, обнаруженных чуть ниже места проникновения, но эти несколько капель крови протекают через пупочную рану.Если у хирурга есть какие-либо сомнения относительно перфорации кишечника или повреждения сосуда, он должен снова оценить эту область после установки других портов.

Рабочие порты

Последующие троакары вводятся под прямым контролем в местах, подходящих для процедуры и анатомии человека. «Концепция бейсбольного алмаза», обсуждаемая в следующей главе, является наиболее подходящим методом для определения места введения рабочего порта. Расположение рабочих портов является важным фактором в определении легкости, с которой выполняется процедура.Это навык, которому нужно научиться.

Проскальзывание порта

Иногда рана порта становится больше, чем диаметр канюли, и имеет тенденцию часто выскальзывать. В этой ситуации помогает простой шов на коже и фиксация канюли с помощью стерильного клея. В детской лапароскопической хирургии необходима стабилизация порта.

Металлические канюли одноразового использования с трубными или откидными клапанами. Откидные клапаны можно открывать вручную при вводе или извлечении инструмента.Это позволяет избежать повреждения тонких инструментов, таких как наконечник телескопа, или притупления острых инструментов, таких как аспирационная игла и ножницы. Переходная трубка используется с большими канюлями для поддержания газового уплотнения, и это автоматически открывает клапан.

Ряд канюль, смоделированных на канюле Хассана, доступны для использования во время открытых лапароскопических процедур. Для одноразовых канюль доступны конвертеры (прокладки) разных размеров для поддержания газового уплотнения.

О нас

Бесплатная лапароскопия для бедных

Проверьте свои знания с помощью лапароскопической викторины

Подпишитесь на бесплатный ежемесячный журнал лапароскопии

arospect среди сотен

хирургов и гинекологов прошли обучение в нашей больнице

Методы лапароскопического доступа | IntechOpen

1.Введение

Введение первого троакара, часто после создания пневмоперитонеума, считается решающим и наиболее опасным этапом лапароскопической процедуры. На протяжении многих лет описывались индивидуальные методы лапароскопического доступа. Первым, кто создал пневмоперитонеум, был немецкий хирург Георг Келлинг (1866-1945). Он проделал эту процедуру на собаках. Среди фактически используемых методов, возможно, самый популярный метод закрытого лапароскопического доступа, вероятно, был введен в 1947 году французским гинекологом Раолем Палмером (1904-1945), который также был изобретателем инсуфлятора, который был адаптирован из устройства измерения давления для кольпоскопии. .За ним последовал немецкий гинеколог Курт Семм (1927-2003), который также изобрел автоматическое электронное устройство для инсуфляции. Оба они использовали в этой технике иглу, ранее разработанную в 1938 году венгром Яношом Вересом [1] — (1903-1979), которая первоначально использовалась для создания пневмоторакса. Последние два, но не в последнюю очередь, это Харрит М. Хассон, американец, который описал лапароскопию открытого доступа в 1970 году, которая, возможно, считается более безопасной, чем классический закрытый (слепой) метод, и Дж. Р. Дингфельдер, который разработал прямой лапароскопический троакар. Техника введения в 1978 г.

2. Техники пневмоперитонеума

Существует множество методов интраперитонеального лапароскопического доступа, которые можно найти в различных публикациях. Однако следует различать два основных направления: самые популярные методы с созданием пневмоперитонеума и методы, выполняемые без него. Необходимо упомянуть некоторые другие методы, используемые в основном для забрюшинного или экстраперитонеального доступа, однако они должны рассматриваться как часть первой упомянутой группы и более специфичны для дисциплин, отличных от хирургии (урология).

2.1. Пневмоперитонеум

Пневмоперитонеум — это состояние, при котором все внутрибрюшинное пространство заполнено газом (чаще всего углекислым газом). Это вызывает разделение органов, и пространство, полученное таким образом, является одним из решающих условий для введения необходимых инструментов, камеры и выполнения внутрибрюшных маневров.

2.1.1. Используемые газы

Фактически, самый популярный газ, используемый для лапароскопии, — это углекислый газ. Другими газами, которые используются для инсуфляции, являются закись азота, аргоний, гелий, ксенон, а также комнатный воздух.Похоже, что между ними есть существенные различия не только в физической материи. Многие отчеты показывают различное влияние на биологию опухоли во время лапароскопической процедуры, и гелий, и особенно ксенон, по-видимому, уменьшают объем опухоли. Гелий и аргоний также более безопасны для сердечно-сосудистой системы.

2.1.2. Инсуфлятор

Инсуфлятор (лапарофлятор) — устройство, предназначенное для введения газа заданного объема и давления в брюшную полость.Сначала старые устройства настраивались вручную, сейчас в основном используются автоматические изоляторы с электронным управлением. Это позволяет установить точный расход вводимого газа (в л / мин) и при постоянном давлении (12-14 мм рт. Ст.). Некоторые из комплектов оснащены бактериологическими фильтрами и эндотермической системой (для поддержания соответствующей температуры нагнетаемого газа). В некоторых случаях для удаления хирургического дыма также используется контролируемая десуфляция.

Рисунок 1.

Полностью автоматизированный электронный инсуфлятор в работе.

2.1.3. Физиологические последствия

Пневмоперитонеум — это особая ситуация, которая четко различает лапароскопию и открытую операцию. Распознавание физиологических последствий лапароскопии, а также пневмоперитонеума имеет решающее значение для безопасности методов. Большинство последствий возникает из-за использования газа для вдувания, особенно самого популярного углекислого газа. Попадание газа (если эндотермическая система не используется) вызывает значительную потерю температуры тела, а также может быть потенциальным источником инфекции.Очевидно, это не разовое воздействие на организм человека. Брюшина обладает хорошо известной способностью абсорбировать газы, в частности углекислый газ, который впоследствии необходимо выдыхать. Следовательно, может возникнуть респираторный ацидоз, симпатическая стимуляция и аритмия. В пневмоперитонеуме высокого давления (значительно выше 12 мм рт.ст.) существует риск уменьшения ударного объема сердца и кровотока в нижней полой вене, а также в брыжеечной вене, поэтому возникает риск портальной гипертензии.Проблемы с нарушением кровотока могут присутствовать также в венах нижних конечностей, повышая риск тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. За этим следует повышение внутричерепного давления с риском снижения церебрального кровотока. Эти состояния усиливаются также положением Тренделенбурга, обычно используемым в лапароскопии. Тем не менее, многие авторы используют вводы высокого давления (до 30 мм рт. Ст.), Утверждая, что это минимизирует риск травм и не оказывает значительного влияния на сердечно-легочные функции у здоровых пациентов.

2.1.4. Осложнения

Одним из основных преимуществ лапароскопической хирургии по сравнению с открытой операцией является меньшая частота осложнений. Тем не менее, что очевидно, могут возникнуть и незначительные, тяжелые или даже фатальные осложнения. Такие серьезные, как газовая эмболия (0,001%), серьезное повреждение сосудов (0,003–1,33%) или висцеральное повреждение (0,04–4%), описаны в различных публикациях и встречаются довольно редко. Незначительные (0,1-0,5%) осложнения — инфекция порта, подкожная эмфизема или кровотечение из надчревных сосудов.Лечение зависит от типа осложнения. Серьезное повреждение сосудов, такое как разрыв брюшной аорты или подвздошных сосудов (вызванное в основном неправильной техникой, но также и слишком низким давлением пневмоперитонеума), является показанием для срочной лапаротомии. Незначительные осложнения можно легко контролировать, как в случае повреждения эпигастральных сосудов, с помощью катетера Фолея.

2.2. Закрытый лапароскопический доступ

Возможно, это самый популярный метод лапароскопического доступа, особенно популярный среди гинекологов.Закрытый метод также называют слепым методом, потому что первый троакар проталкивается через брюшную стенку без контроля зрения. Перед этим этапом производится пневмоперитонеум с помощью иглы Вереса, чтобы избежать таких осложнений, как повреждение органов или магистральных сосудов.

2.2.1. Instrumentarium

Игла Вереса, несомненно, является наиболее характерным инструментом для закрытого лапароскопического доступа. Одноразовые или не одноразовые, они доступны во многих размерах, а также оснащены подвижным тупым наконечником, чтобы избежать случайных травм.Игла Вереса через изолированный шнур, часто снабженный бактериальными фильтрами, соединяется с инсуфлятором. Перекрыть поток газа можно с помощью клапана, расположенного на стержне иглы. Существуют и другие, более сложные модификации иглы Вереса, например, устройства, оснащенные датчиком давления или волоконно-оптическим минилапароскопом. Первый троакар, который в этом методе проталкивается через брюшную стенку в брюшную полость, также должен иметь тупой наконечник, который автоматически выскакивает при достижении брюшной полости (или аналогичную защитную трубку вокруг лезвия троакара).Он также должен быть оборудован газовым клапаном, позволяющим пропускать газ внутрь. Введение первого троакара — это последний этап процедуры закрытого лапароскопического ввода.

Рисунок 2.

Игла Вереса одноразового использования с тупым концом.

Рисунок 3.

Игла Вереса одноразовая с тупым концом.

Рис. 4.

Классический одноразовый троакар.

2.2.2. Ключевые шаги

На первом этапе этой техники делается небольшой (до 2 см) разрез над, под или сбоку (чаще всего с левой стороны) пупка.

Многие авторы рекомендуют затем приподнять переднюю брюшную стенку (с помощью щипцов Микулича или зажима Бакхауса) или стабилизировать ее перед введением иглы Вереса. Считается, что для успешного создания пневмоперитонеума допустимы только три попытки, четвертую попытку следует предпринять в альтернативном месте. Одним из таких участков является точка Палмера, расположенная примерно на 3 см ниже левого края ребра по среднеключичной линии. Это место особенно рекомендуется для очень страдающих ожирением и худых пациентов и всегда требует предварительного отсасывания желудка через назогастральный зонд.Противопоказаниями для использования этого сайта являются гепатоспленомегалия, портальная гипертензия и другие патологии в этом регионе. Другими менее популярными альтернативными участками являются передний и задний свод влагалища и IX-X межреберье.

Считается, что иглу Вереса следует вводить под углом от 45 ° для пациентов без ожирения до 90 ° для пациентов с ожирением. Существуют различные методы, такие как тест с висящей каплей физиологического раствора, тест со звуком «шипение», аспирация и тест шприцем, которые, как полагают, подтверждают правильную локализацию иглы, однако с учетом недавних результатов они не имеют никаких доказательств.

Как было сказано ранее, последним этапом слепого лапароскопического доступа является введение первого троакара, маневр, особенно важный при аспекте потенциальных крупных сосудов или повреждений органов. Во время введения троакара настоятельно рекомендуется приподнимать переднюю брюшную стенку рукой или зажимом Бакхауса, что помогает избежать серьезных осложнений. Введение следует производить сразу после удаления иглы Вереса, чтобы избежать утечки вдыхаемого газа. Троакар следует захватить рукояткой под углом 90 ° к поверхности брюшной стенки и осторожно ввести вращательным движением.Сразу после введения первого троакара следует подсоединить нить инсуффляции для поддержания пневмоперитонеума.

Рисунок 5.

Разрез кожи закрытым способом.

Рисунок 6.

Иссечение передней стенки брюшной полости закрытым способом.

Рисунок 7.

Введение иглы Вереса.

Рис. 8.

Слепое введение первого троакара закрытым способом.

Рис. 9.

Первый троакар на своем месте.

2.3. Открытый лапароскопический доступ

Открытый лапароскопический доступ был разработан HM. Хассон как альтернатива закрытому лапароскопическому доступу. Заметное различие между методами заключается в том, что первый троакар вводится до установления пневмоперитонеума и с предварительным рассечением передней стенки брюшной полости с надрезом фасции и брюшины под контролем зрения.

2.3.1. Инструментарий

Наиболее специфической частью инструментария, используемого при открытом лапароскопическом входе, является троакар Хассона.Он состоит из канюли и тупого обтуратора, который помогает избежать травм во время введения, и специального герметизирующего конуса с язычками для фиксации швов. В качестве альтернативы можно использовать стандартный 10-миллиметровый троакар без лезвия, однако необходимо использовать соответствующие герметизирующие швы. Инсуффляционное оборудование остается таким же, как и при закрытом методе.

Рис. 10.

Модифицированный троакар типа Хассона.

2.3.2. Ключевые этапы

Как описано ранее, первым этапом открытого лапароскопического доступа является рассечение передней стенки брюшной полости.Кожный разрез намного длиннее, чем при закрытом лапароскопическом входе, поэтому он должен соответствовать более широкому троакару Хассона, он обычно локализуется, как при закрытой технике. После разреза подкожной клетчатки, фасции (до 5 мм) и брюшины накладываются кисетные швы, а после обнажения подготовленного отверстия и, при необходимости, контроля пространства пальцами, троакар Хассона вводится в брюшную полость.

Рисунок 11.

Иссечение передней стенки брюшной полости открытым способом.

Рисунок 12.

Контроль пальцами места для введения троакара внутри брюшной полости.

Рис. 13.

Установка троакара по типу Хассона.

Рис. 14.

Вдувание манжеты троакара.

Рисунок 15.

Троакар на своем месте.

2.4. Непрямой лапароскопический доступ (техника оптического троакара)

Промежуточный метод между открытым и закрытым лапароскопическим доступом, который позволяет избежать необходимости в траверсе слепой иглы Вереса и троакара, и в то же время не требует рассечения передней брюшной стенки .Однако следует отметить, что в этом случае необходим сложный инструментарий (оптический троакар).

2.4.1. Instrumentarium

В настоящее время доступно множество различных систем троакаров для оптического доступа. Полная система чаще всего состоит из трех основных частей: стандартный порт 10 мм, тупой троакар с оптической линзой и стандартный оптический элемент с углом 0 °. Самыми популярными системами являются Optiview, Johnson & Johnson, Ethicon Endo-Surgery и Visiport, Autosuture. Первый оснащен прозрачным коническим наконечником, который позволяет продвигаться через брюшную стенку путем расширения, второй с режущим лезвием может проникать сквозь слои по той же причине.В обоих случаях вся процедура контролируется на экране камеры. Ранее были предложены и другие решения, например канюля без троакара с вращательным доступом (TRAC). Он также состоял из канюли без троакара диаметром 5 или 10 мм, куда также можно было вставить стандартный оптический элемент 0 °. Канюля имеет резьбу в виде винта по всей длине, поэтому ее можно зенковать через стенку брюшной полости также под контролем зрения.

2.4.2. Основные этапы

На первом этапе делается стандартный (до 2 см) разрез, обычно под пупком, и продвигается оптический троакар в рану.На экране видны все пройденные слои, впоследствии это: кожа и подкожная клетчатка, передняя и задняя фасции прямой мышцы живота (также видно), поперечная фасция и, наконец, брюшина. Инсуффляцию начинают только при проколе брюшины. Остальные шаги выполняются как при открытом и закрытом лапароскопическом доступе.

2,5. Прямое введение троакара

Прямое введение троакара казалось гораздо более опасным, чем другие методы лапароскопического ввода, но на самом деле оно считается относительно безопасной альтернативой закрытому лапароскопическому доступу при правильном выполнении.Процедура также начинается с разреза кожи, чаще всего ниже пупка, брюшная стенка поднимается рукой оператора или зажимами Backhaus, а троакар вводится в тазовом направлении. Решающим моментом этого метода является качество остроты троакара, поэтому используются в основном одноразовые троакары хорошего качества. На последнем этапе лезвие троакара удаляется и пропускается оптика камеры для оценки локализации введенных канюлей. Этот метод позволяет избежать большинства осложнений, связанных с процедурой инсуфляции, таких как пневмоэмболия, которая чаще встречается при введении иглы Вереша, и является гораздо более быстрым методом сразу.

2.6. Пневмоперитонеум низкого давления

Определение концепции пневмоперитонеума низкого давления является спорным. Это можно описать как давление нагнетаемого газа ниже, чем обычно. Концепция заключается в уменьшении риска осложнений пневмоперитонеума, когда более высокое давление не требуется из-за анатомических условий. Очевидно, что в этих обстоятельствах могут быть выполнены гораздо более мелкие процедуры, например, еюностомия, сигмоидестомия и другие маневры перитонеального диализа.

Рис. 16.

Прямое введение троакара.

2.7. Краткое описание методик пневмоперитонеума

Абсолютно невозможно указать лучший метод лапароскопического доступа. Методика Хассона, разработанная для предотвращения серьезных осложнений, действительно помогла снизить риск повреждения крупных сосудов, однако не изменила (или даже не увеличила) частоту перфорации кишечника. Причина может заключаться в том, что его чаще применяют у пациентов, перенесших предшествующие операции с спаечным процессом брюшины.Кроме того, закрытый лапароскопический доступ, вероятно, наиболее часто используется хирургами, особенно гинекологами, которые указывают на его превосходство как более быструю методику. Это также нельзя отстаивать, потому что при правильной технике открытый доступ сопоставим или даже быстрее, чем при использовании иглы Вереса. Открытая методика также рекомендуется беременным с третьего семестра. Неудивительно, что система оптического троакара также не избавляет от осложнений, так как были описаны основные осложнения.Несмотря на это, стоимость этих более сложных методов может быть существенным препятствием, поэтому эти устройства часто используются в качестве методов второй линии для создания пневмоперитонеума.

3. Непневмоперитонеум (пневмоперитонеум низкого давления)

Лапароскопический пневмоперитонеум выглядит малоинвазивным с относительно низким риском осложнений, однако все еще существуют различные клинические ситуации, когда они становятся слишком большой опасностью для пациентов.В первую очередь это касается пожилых людей с выраженными сердечно-легочными дисфункциями, когда характерный пневмоперитонеум со своими физиологическими последствиями может представлять опасность для жизни пациентов. Это привело к разработке методик лапароскопического доступа без необходимости создания пневмоперитонеума.

3.1. Используемые методы

Следующие методы могут быть выполнены с первоначальным пневмоперитонеумом низкого давления на первом этапе или вообще без необходимости создания пневмоперитонеума.Независимо от используемого метода, следующие этапы лапароскопической процедуры выполняются без необходимости инсуфляции или только с потоком газа низкого давления. Они также оказываются полезными для пациентов с крайне ожирением, чтобы ограничить использование газов для пневмоперитонеума, однако во всех случаях необходимо надлежащее расслабление. Следующие ниже методы подвешивания описаны в основном для использования при гепатобилиарной лапароскопической хирургии.

3.1.2. Подвешивание кожных швов

На первом этапе этой техники выполняется пневмоперитонеум низкого давления (однако это не обязательно), затем крепкие швы накладываются в правом подреберье по среднеключичной и средней линии тела пациента через всю длину слои стенки брюшной полости.Этот шаг выполняется под контролем глаз, через введенную ранее оптику. Нити прикрепляются к каркасу операционного стола. В другом типе суспензии кожного шва первый шов накладывается после минилапаротомии (как при лапароскопии открытого доступа), чаще всего под пупком. Часто в правом подреберье накладываются дополнительные швы, как в первом типе этого метода, что упрощает маневрирование. Затем к раме операционного стола прикрепляют швы.Эти методы лапароскопического доступа позволяют проводить операцию с использованием пневмоперитонеума низкого давления или без него.

3.1.3. Проволочная подвеска Киршнера

Этот метод аналогичен другим методам подвешивания, описанным выше, однако вместо швов используется проволока Киршнера. На первом этапе достигается пневмоперитонеум низкого давления, и изогнутая проволока вводится субфасциально в правом подреберье, также между правой среднеключичной и средней линией. После этого проволока прикрепляется к каркасу стола.Затем может быть проведена операция без пневмоперитонеума или с инсуффляцией низкого давления.

3.1.4. Техника лапаролифта

Устройство лапаролифта (автошва) состоит из гидропневматического подъемника и специальных взаимозаменяемых крючков для тела в форме V или C. Это позволяет достичь лапароскопического доступа полностью без создания пневмоперитонеума с относительно низкой инвазивностью (однако несравнимо большей, чем при других методах лапароскопического доступа, описанных выше).Крючки вводят в брюшную полость через минилапаротомию в сложенном виде, а затем собирают внутри, затем поднимают переднюю брюшную стенку и прикрепляют крючок к гидропневматическому подъемнику. Метод, аналогичный описанному выше, — это метод с использованием баллона в форме шины вместо крюков для лапаролифта (такое устройство, как Origin Airlift), он, возможно, считается более безопасным методом. Эти два метода могут использоваться при большинстве лапароскопических операций.

3.2. Краткое описание методов непневмоперитонеума (пневмоперитонеума низкого давления)

Методы непневмоперитонеума, безусловно, менее популярны, чем открытые и закрытые лапароскопические операции. Большинство проблем, связанных с созданием пневмоперитонеума, можно избежать с помощью точной анестезиологии, которая при ограниченном оборудовании делает методы приостановки полезными только для очень избранной группы пациентов.

Рисунок 17.

Устройство лапаролифта.

4.Ветер перемен. Один порт и лапароскопия ПРИМЕЧАНИЯ

Кажется очевидным, что будущее принадлежит этим еще менее инвазивным процедурам. И ПРИМЕЧАНИЯ, и однопортовая лапароскопия без исключения также требуют лапароскопического доступа. В основном они основаны на методах доступа с использованием пневмоперитонеума, как в лапароскопической хирургии с одним портом, когда выполняется околопупочная минилапаротомия для введения большего порта. Также в Примечаниях необходимость создания пневмоперитонеума достигается за счет закрытого входа, подобного доступу, с использованием иглы, вводимой в брюшную полость через свод влагалища.Однако следует сказать, что есть и другие методы, назначенные для операции NOTES, с использованием других процедур доступа, таких как гибкий эндоскоп, вводимый в брюшную полость через разрез в стенке желудка, и пневмоперитонеум, полученный таким образом.

Дебаты о «беспристрастной» журналистике разгорелись после того, как новостные агентства отказались от фальсификации речи Трампа на выборах — RT USA News

В Интернете разгорелись ожесточенные дебаты о роли журналистики после того, как несколько СМИ отказались от прямого выступления, в котором президент США Дональд Трамп высказал обвинения в фальсификации результатов голосования.

Совершив беспрецедентный шаг, MSNBC, NBC News, CNBC, CBS News, ABC News и даже финансируемый государством NPR сократили свои каналы из Белого дома, когда Трамп начал говорить о предполагаемых нарушениях голосования во время конкурса 2020 года. Среди крупных вещателей только Fox и CNN решили транслировать речь полностью. Хирон CNN, показанный во время его выступления, гласил: «Без каких-либо доказательств Трамп утверждает, что его обманывают».

Во время своего выступления в четверг вечером Трамп указал на предполагаемое «вмешательство в выборы со стороны крупных СМИ, крупных денег и крупных технологий», и утверждал, что «мы выигрывали во всех ключевых местах по жребию» и только позже «наши числа начали чудесным образом тайно урезаться.

Outlets выступили в защиту провокационных заявлений Трампа, заявив, что они не хотели распространять необоснованные заявления о выборах.

MSNBC немедленно отключает Трампа, когда он пытается подорвать целостность избирательной системы США. «Здесь мы снова находимся в необычном положении: не только прерываем президента Соединенных Штатов, но и исправляем президента Соединенных Штатов …» pic.twitter.com/IwVshBmosK

— Оливер Дарси (@oliverdarcy) 5 ноября 2020 г.

«Здесь мы снова находимся в необычном положении: не только перебиваем президента Соединенных Штатов, но и исправляем президента Соединенных Штатов», — сказал ведущий MSNBC Брайан Уильямс , когда его сеть отключилась от Трампа.Якоря из других сетей сделали аналогичные замечания.

Главный редактор USA Today сказал, что он прекратил прямую трансляцию обращения, потому что задача — «распространять правду, а не безосновательные заговоры».

«Мы не позволим этому продолжаться, потому что это неправда», — заявил Шеп Смит из CNBC.

Многие утверждали, что такие подстрекательские заявления президента США по своей сути заслуживают освещения в СМИ и прямой трансляции. Пользователи Twitter также указали, что у сетей нет возможности узнать с уверенностью, что Трамп лжет или распространяет дезинформацию, отметив, что их работа должна просто заключаться в беспристрастной передаче того, что сказал Трамп.

Откуда ты знаешь? Действительно знаете ???? Ты на улице? Кто-нибудь изучает эти обвинения или просто протягивает руку, как моя дочь, и говорит: «Я не хочу этого слышать». Целостность нашей страны рядом.

— Чак (@ Cph2091) 6 ноября 2020 г.

Вау! это худшая журналистика, которую я когда-либо видел. Даже если @realDonaldTrump ошибался, это не ваша работа — опровергать его аргументы своим мнением. Беспристрастный @CNBC, ориентированный на бизнес, который я любил, ушел!

— D3xt3rla₿ (@ d3xt3rlab) 6 ноября 2020 г.

Бывший кандидат в президенты от Партии зеленых Ральф Надер был особенно возмущен тем, что NPR отказалось полностью освещать выступление Трампа, указав, что американцы должны иметь возможность полагаться на общественный вещатель, когда коммерческие станции падают короткая.

Трамп сейчас выступает перед СМИ. NPR отключило его для проверки фактов. Неприемлемое решение. Затем я пролистал все многочисленные коммерческие радиостанции. Они не несли замечаний Трампа. Неправильное использование нашего общественного эфира, бесплатно.

— Ральф Надер (@RalphNader) 6 ноября 2020 г.

«Требуйте объяснений от NPR и коммерческих станций. Фактические проверки могут произойти позже », — написал он в Твиттере .

Редакционное решение также было встречено аплодисментами в социальных сетях, при этом многие придерживались мнения, что новостные организации слишком долго ждали, чтобы начать заносить в черный список текущие адреса президента.

Мастерски. Вот как вы справляетесь с дезинформацией.

— Adeptus Antifascistes⚪️🔴⚪️ (@SKozakMedia) 6 ноября 2020 г.

Кампания Трампа утверждает, что есть нарушения и мошенничество, связанные с пересылкой бюллетеней по почте, которые либо прибыли с опозданием, либо не получили необходимой проверки со стороны наблюдателей, предположительно не позволили контролировать подсчет голосов в нескольких ключевых государствах поля битвы.

Его команда подала иск в Неваде, где, по их словам, у них есть доказательства того, что тысячи нерезидентов незаконно голосовали в штате.Судебные дела также были возбуждены в Пенсильвании, Джорджии и Мичигане. Трамп уже запросил пересчет голосов в Висконсине, где перевес был меньше одного очка.

Понравилась эта история? Поделись с другом!

Должен ли я использовать запятую перед или после «пожалуйста» в предложении?

Пожалуйста — наречие, которое используется как междометие в вежливых просьбах. Это может быть начало, середина или конец предложения. Будет ли перед , пожалуйста, будет стоять запятая, зависит от того, где она находится в предложении.

Если , пожалуйста, стоит в конце предложения, вам почти всегда следует использовать запятую перед ним.

  • Не могли бы вы помочь, пожалуйста?
  • Можно мне еще торта?

Единственное исключение — это когда вы используете его не для того, чтобы красиво спросить, а как часть предложения.

Когда , пожалуйста, используется в начале предложения, тогда вы можете использовать запятую в зависимости от того, хотите ли вы выделить ее.

  • Не могли бы вы помочь? (курсив)
  • Не могли бы вы помочь? (без упора)

Пожалуйста, может появиться в середине предложения. Это довольно необычно. Это может выглядеть как:

  • часть фразы без запятых, например Не забудьте сказать «пожалуйста» и «спасибо».
  • как глагол без запятых, например Он хочет доставить нам удовольствие.
  • после союза или в начале предложения, где вы должны использовать запятую после него, если хотите выделить его, e.грамм. Можете идти, но будьте осторожны. или Если пойдете, будьте осторожны.

    Давайте подробнее рассмотрим использование запятой, когда , пожалуйста, стоит в начале, середине или конце предложения.

В начале предложения

Если , пожалуйста, стоит в начале предложения, вы можете выбрать, ставить ли после него запятую. Это зависит от того, какое ударение вы хотите сделать в этом слове.

  • Не могли бы вы сэкономить на газе?
  • Не могли бы вы сэкономить немного денег на газ?
  • Пожалуйста, не ешьте мои остатки.
  • Пожалуйста, не ешьте мои остатки.

В середине предложения

Пожалуйста, может появляться в середине предложений в нескольких разных контекстах. Может использоваться как междометие, не требующее запятых.

  • Не могли бы вы загрузить посудомоечную машину после обеда?
  • Не могли бы вы уделить мне внимание.

Когда please работает как глагол или как часть фразы, запятые не нужны.

  • Меня радует, что ему понравились его подарки.
  • Не забудьте сказать «пожалуйста» и «спасибо».

Если , пожалуйста, следует за союзом, вы можете использовать запятую, чтобы выделить его. Однако это не обязательно. Если , пожалуйста, начинает новое предложение после зависимого предложения, поставьте перед ним запятую.

  • Я люблю тебя, но, пожалуйста, оставь меня в покое. (запятая не обязательна)
  • Я люблю тебя, но, пожалуйста, оставь меня в покое. (запятая не обязательна)
  • Если пойдете, вернитесь к десяти часам. (необходима запятая)

В конце предложения

Когда , пожалуйста, используется как междометие в конце предложения, перед ним должна стоять запятая.

  • Дайте мне книгу, пожалуйста.
  • Можно мне в туалет?

Когда , пожалуйста, используется как глагол и стоит в конце предложения, не используйте запятую.

  • Он делает, что хочет.
  • Когда закончишь работу, делай, что хочешь.

. Именное строительство с абсолютным участием

. Номинативная конструкция с абсолютным участием ← • • →

, 1-:
[374] [375] [376] [377] [378] [379] [380] [381]

, 2- : [382] [383] [384] [385] [386] [387] [388]

, 3- (именное абсолютное долевое строительство) [389] [390] [391] [392] [393] [394] [395]

(Номинальное абсолютное участие в строительстве)

День был пронизывающий, у него не было желания слоняться.

, .

389 ,.

1. Можете успокоиться, все хорошо . 2. Не было шанса на побег , вор был арестован на месте. 3. Оливер слабо постучал в дверь и, изо всех сил не давая ему , рухнул возле двери. 4. Мост снесло наводнением , поезд опоздал.5. У оставалось мало времени, поэтому они наняли такси, чтобы успеть в театр. 6. Было холодно и сыро , и разожгли костер, чтобы утомленные путники могли согреться. 7. Было уже поздно, , и они решили отложить визит. 8. В час позднего она поспешила домой. 9. Солнце, зашедшее за час до , начало темнеть. 10. Погода холодная , он надел пальто. 11. Погода изменилась , мы решили остаться на месте.12. Погода стояла очень теплая , окно туалета было оставлено открытым. 13. И, когда утихнул ветер , они двинулись в путь. 14. Судно находилось довольно глубоко в воде и погода была штилем , движение было незначительным. 15. Сопротивление очень высокое , ток в цепи был очень низким. 16. Этот материал является диэлектриком , поэтому через него не может протекать ток. 17. На следующее утро было воскресенье , они все пошли в церковь.18. На данный момент магазин был пуст, механик скрылся в задней комнате. 19. На столе больше ничего не было, и Оливер ответил, что не голоден. 20. Миссис Мэйли устала , они медленнее возвращались домой. 21. Их поиск ничего не дал , Клайд и она пошли в угол. 22. При попутном ветре наша яхта достигнет острова в кратчайшие сроки. 23. У меня каждый день были длинные дела с мистером.Мел, но я их сделал, здесь нет мистера и мисс Мэрдстон . 24. Было уже поздно , мы взяли свечи и поднялись наверх. 25. Поскольку он больше не слышал о , было естественно все забыть. 26. Он начал около пяти, Риггс сообщил ему , что путь займет у него три часа. 27. Наши лошади устали , было решено, что мы должны остановиться. 28. Было решено , что они не должны выходить на улицу из-за погоды, члены группы были заняты своими записями.29. Ветер шевелил среди деревьев и кустов , мы ничего не слышали.

Его история рассказана, он откинулся назад и вздохнул.

,.

390 ,.

1. Договор был подписан , торговля сразу же возобновилась. 2. Около одиннадцати часов года таял снег, а день был более мягким и немного теплее, чем предыдущий , и он снова вышел. 3. Обед закончился , мы собрались в гостиной. 4. Прибыв пятого июня, ушли. 5. Его указания носильщику закончились, он подошел к племяннице. 6. Понятно, конференция закончилась. 7. Сдержанность, вызванная присутствием старика, немного поутихла, разговор стал более оживленным. 8. Это сделано, и Сайкс, удовлетворив аппетит, двое мужчин легли на стулья, чтобы немного вздремнуть.9. Концерт закончился, разыгралась лотерея. 10. Обед закончился, старушка попросила Барбару подойти и сесть на диван рядом с ней. 11. Затем, обыск дома доказал, что ее там не было, Аса вышла на улицу, чтобы посмотреть вверх и вниз по улице. 12. Все необходимые приготовления были произведены в строжайшей секретности, армия начала атаку. 13. Катод нагревается, электронов покидают поверхность и переходят к аноду.14. электронов, движущихся по проводу, генерируется электрической энергии.

Сэр Генри погрузился в свои бумаги, его длинные белые руки нервно двигались.

, () .

391 ,.

1. Затем они услышали шум самолета, его тень пролетала над открытой поляной. 2. Она вспомнила, как он разговаривал, его очки увеличивали его круглые голубые глаза. 3. Она сидела и смотрела в огонь, забыв о носке на колене.4. Он слышал купальщиков, идущих по песчаной дороге, их голоса звенели в тишине. 5. Они продолжили свой путь, мальчик тихо рыдал, мужчине было стыдно. 6. Они вместе спустились по лестнице, Эйлин немного задержалась позади. 7. Он поднял крышку и держал ее в руке, пока она пила, обе стояли. 8. Она танцевала легкая, как перышко, глаза сияли, ноги летели, тело немного наклонилось вперед. 9. Мы очень медленно пошли домой, Агнес и я любуясь лунным светом, а мистер Уикфилд почти не поднимал глаз с земли.10. Они быстро шли улицу за улицей, Доджер шел впереди, а Оливер следовал за ним. 11. Он молчал, горькая улыбка скривила его губы. 12. Пес сидел близко к столу, его хвост то и дело стучал по полу, его глаза выжидающе смотрели на своего хозяина. 13. Электроны движутся с разными скоростями, их скорость зависит от температуры и природы материала. 14. Любой движущийся объект может совершать работу, количество кинетической энергии которой зависит от его массы и скорости.15. Радио было изобретено в России, его изобретателем был русский ученый А.С. Попов.

Она стояла молча, сжав губы.

,.

392 ,.

1. Она вяло стояла, уронив голову на грудь. 2. Она встала с кровати, сняла пальто и стояла неподвижно, склонив голову и сложив руки перед собой. 3. Бледногубый, с учащенно бьющимся сердцем Эндрю последовал за секретарем.4. Джек сидел молча, вытянув длинные ноги. 5. Оратор повернулся к аудитории, подняв руку, призывая к тишине. 6. Быстро сел, закрыв лицо руками. 7. Клайд сел, глядя не на что-нибудь здесь, а на далекую сцену у озера. 8. Она поспешила, ее каблуки хрустели в утрамбованном снегу.

Затем она прыгнула и побежала вокруг парты и скамейки, а Том бежал за ней.

,.

393 ,.

1. Маленький Пол сел, подперев подбородок рукой. 2. Он стоял, скрестив руки на груди. 3. Лэнни стоял, глядя на откатывающийся грузовик, его щека горела, а кулаки были сжаты. 4. Она стояла там, нахмурив брови, глядя перед собой голубыми глазами. 5. Он немного наклонился вперед над столом, опираясь на него запястьями. 6. И вот наступил последний момент, за ним подошли охранники. 7. Он медленно и осторожно расстелил бумагу на столе под пристальным вниманием Лоуэлла.8. Она стояла на скале, готовая нырнуть, и зеленая вода внизу ее приглашала. 9. Через двадцать минут он вышел из номера семь, бледный, с плотно сжатыми губами и странным выражением лица. 10. Маленький Оливер Твист лежал на земле с расстегнутой рубашкой и запрокинутой головой. 11. Девушка убежала прочь, по ее щекам катились слезы. 12. Залитая лунным светом дорога была пуста, им в лицо дул прохладный ветер. 13. Она села на ступеньки, скрестив руки на коленях.14. Затем, с бешено колотящимся сердцем, она подошла и позвонила в звонок.

394 ,.

1. Закончив работу, мы пошли домой. 2. Если письмо отправлено сегодня, новость до них дойдет завтра. 3. Если мама разрешит, пойдем в театр. 4. По окончании рабочего дня она сразу пошла домой. 5. Когда начался шторм, корабль вошел в гавань. 6. Когда упаковка была закончена, девушки отправились на вокзал. 7. Поскольку остановка была длинной, девушки вышли из поезда.8. Поскольку погода стояла прекрасная, Лидия каждый день играла в теннис. 9. Поскольку последний месяц был очень загруженным, она не могла ответить на письмо подруги. 10. Если позволит время, приедем на несколько дней раньше. 11. Когда раздался третий звонок, занавес медленно поднялся. 12. Так как метро было недалеко, мы пошли туда пешком. 13. Билл не мог спать всю ночь, у него что-то не так с глазом. 14. Поскольку правила были очень строгими, привратник не разрешил Биллу войти. 15. Поскольку входная дверь была открыта, она могла видеть сквозь дом.16. У Рипа не было желания работать на своей ферме, потому что это был худший участок земли в округе. 17. Они стояли там; ночной ветер тряс засыхающие шепчущие листья. 18. Поскольку ситуация была неотложной, нам пришлось действовать. 19. Когда приветствия закончились, Старый Джолион сел в плетеный стул. 20. Город Кру известен как один из самых оживленных транспортных узлов Англии: через него проходит множество железнодорожных линий. 21. Мы двинулись в путь; дождь все еще лил. 22. После того, как была занята отдельная гостиная, осмотрены спальни и заказан ужин, группа вышла, чтобы осмотреть город.23. Ужин подавали на террасе, так как это было очень близко к комнате. 24. Вдумчивый, Эндрю доел омлет; его глаза все время были прикованы к микроскопу. 25. Ждать было действительно нечего, и мы взялись за работу. 26. Сразу ответить на вопрос было довольно сложно, и я попросил разрешения подумать. 27. Он стоял, прислонившись к стене, скрестив руки на груди. 28. Оставалось очень мало времени; надо было спешить. 29. О вечере он читал вслух; его маленький сын сидел рядом с ним.30. Новые двигатели доставлены благополучно, все в исправном состоянии. 31. Наши попытки завести машину не увенчались успехом, и мы переночевали в соседней деревне.

:

Если позволит время, пойдем гулять.

,.

395 ,.

1.,. 2.,. 3.:,. 4.,. 5.,. 6.,. 7.; . 8.,. 9.,.10., . 11.,. 12.,. 13.,. 14.,. 15.,. 16.,. 17.,. 18.,.
Причастие Я (инг-) Причастие II (III)
принимая -, принято —
делаю -, выполнено —
Активный Пассивный
Настоящее время письмо будучи написано
Perfect имея написано имея написано
Прошлое письменное

:;

Верх


.



Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *