Содержание

Диафрагмальные грыжи

Диафрагмальные грыжи

Общая информация

Для пациентов все случаи диафрагмальных грыж могут расти быть разделены на безопасные и потенциально опасные варианты. Безопасный вариант чаще всего представлены скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. К опасным грыжам относят дефекты диафрагмы через который опасен ущемлениями или когда происходит перемещение больших объемов содержимого брюшной полости в грудную. Безопасные грыжи требуют наблюдения и лишь в некоторых случаях оперативного лечения. Опасные диафрагмальные грыжи нужно оперировать незамедлительно.

http://elibrary.ru/item.asp?id=20924459

Для более полной информации запишитесь на консультацию.

Чем опасна скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Сама диафрагмальная грыжа в большинстве случаев безопасна. Однако диафрагмальная грыжа может способствовать развитию заброса содержимого желудка в просвет пищевода – желудочно-пищеводному (гастро-эзофагеальному рефлюксу).

Развивается гастрэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ, GERD).

Длительное воздействие кислого (из желудка) или щелочного (из двенадцатиперстной кишки) рефлюктата на пищевод приводит вначале к воспалительным изменениям (эзофагит), затем к изменениям клеток эпителия (метаплазия – пищевод Барретта), а затем к раку пищевода.

Как часто мы наблюдаем грыжи диафрагмы ГЭРБ

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) являются распространенными заболеваниями в гастроэнтерологии и нередко требуют оперативного лечения. По данным обследования наличие симптомов гастроэзофагеального рефлюкса выявляется у 30-40% населения, причем до 25% пациентов данной группы нуждаются в постоянном медикаментозном, а до 15% — исключительно в хирургическом лечении.

Эндовидеохирургические вмешательства при гаcтроэзофагеальнойрефлюксной болезни и грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

Область пищеводно-желудочного перехода считается анатомически «неудобной», поэтому при традиционной антирефлюксной операции адекватный доступ является ключевой проблемой.

На протяжении последнего столетия методы хирургических вмешательств совершенствовались. Отечественные хирурги Ю.Е.Березов, Б.В.Петровский, Н.Н.Каншин, А.Ф.Черноусов, А.И.Горбашко, А.Г.Земляной внесли неоценимый вклад в разработку антирефлюксных операций, значительно расширив диапазон знаний в этом разделе хирургии.

Основными недостатками открытых операций являются значительное травматическое воздействие на ткани, выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, а также инфекционные осложнения со стороны операционных ран и образование послеоперационных грыж. Независимо от конституции пациента для обеспечения свободного доступа к диафрагмальным ножкам, пищеводу и дну желудка необходима протяженная срединная лапаротомия, нередко с удалением мечевидного отростка.

Новый этап и подъем в лечении ГПОД и ГЭРБ связан с разработкой и внедрением в клиническую практику ЭВХ технологий.

В 1991 году Nathanaon, Cuschieri и Shimi сообщили о первой лапароскопической антирефлюксной операции – гастропексия круглой связкой печени. В том же году B.Dallemagne (Бельгия) и T.Geagea (Канада) впервые произвели лапароскопическую операцию Nissen.

С 2000 года в ряде стран среди лапароскопических вмешательств на органах брюшной полости антирефлюксные операции по частоте стали уступать только холецистэктомии.

На сегодняшний день эндовидеохирургические антирефлюксные операции получают в мире широкое распространение и являются методом выбора.

Основными преимуществами лапароскопического доступа являются: хорошая визуализация зоны вмешательства; удобство манипулирования в зоне пищеводно-желудочного перехода; малая травматичность, которая определяет отсутствие выраженного болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде; низкий процент образования послеоперационных грыж; хороший косметический эффект; экономическая выгода, связанная с уменьшением сроков госпитализации и расхода лекарственных средств и перевязочных материалов

Показаниями к выполнению эндовидеохирургических вмешательств при ГЭРБ и ГПОД являются:

К настоящему времени сформулированы показания к оперативному лечению ГЭР. Некоторые из них требуют уточнения и дальнейшего обоснования.

1. Отсутствие эффекта от консервативного лечения.

2. Прогрессирование заболевания, несмотря на максимальные дозы лекарственных препаратов. По статистическим данным, у 40% пациентов этой группы продолжение медикаментозного лечения приводит к развитию осложнений в виде образования язв, стриктуры и вторичного укорочения пищевода в течение ближайших 5 лет, а риск последующего оперативного лечения резко возрастает. Поэтому, пациентов данной группы необходимо оперировать в возможно более ранние сроки.

3. Необходимость длительного и интенсивного медикаментозного лечения. Молодые пациенты, страдающие гастроэзофагеальным рефлюксом, наличие которого подтверждено при обследовании, являются идеальными кандидатами для оперативного лечения. Coley и соавт. доказали значительное снижение стоимости и улучшение результатов лечения при хирургическом подходе в группе пациентов моложе 49 лет.

4. Нежелание пациента проводить длительное медикаментозное лечение по причине высокой стоимости последнего, неудобства или опасности побочных эффектов.

5. Несоблюдение пациентом режима медикаментозного лечения.

6. Эзофагит 3-4 степени, сохраняющийся после неоднократных длительных курсов консервативного лечения, в случае чередования кислого и щелочного рефлюкса. Доказано, что прием антисекреторных препаратов у данной группы пациентов неэффективен.

7. Умеренно выраженный эзофагит (1-2 степени) у пациентов с признаками механической недостаточности кардии и частыми эпизодами ГЭР.

8. Наличие аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с гастроэзофагеальным рефлюксом (как правило, рефрактерным к медикаментозному лечению).

9. Параэзофагеальная ГПОД, даже без признаков ГЭР.

10. Осложненное течение ГЭР, включая образование язвы, стриктуры пищевода, пищевод Баретта, тяжелые легочные осложнения. Эта группа ярко демонстрирует преимущества хирургического лечения ГЭР, позволяющего вернуть пациентам нормальное качество жизни без необходимости приема лекарственных препаратов в дальнейшем. При стриктурах пищевода необходимость в дилатации кардии после антирефлюксной операции уменьшается пятикратно, а внепищеводные, в том числе легочные проявления ГЭР купируются

11. Выраженные респираторные проявления ГЭР, такие как аспирация, частые пневмонии, хронический ларингит. Только у 50% пациентов в этой группе отмечаются загрудинные боли, изжога или находки в ходе эндоскопического исследования. Однако комплексное обследование с использованием современных методов позволяет подтвердить наличие гастроэзофагеального рефлюкса.

12. Сопутствующие заболевания брюшной полости, требующие хирургического вмешательства.

Показания к оперативному лечению ГЭРБ могут быть несколько расширены при использовании эндовидеохирургии, как менее травматичного способа вмешательства с относительно низким риском.

В качестве основных противопоказаний к лапароскопическим вмешательствам следует рассматривать: выраженные сердечно-сосудистые нарушения; дыхательную недостаточность; нарушения свертывающей системы крови; поздние сроки беременности; перенесенные ранее операции на верхнем этаже брюшной полости.

Способы оперативного лечения при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы

В настоящее время существует несколько методик лапароскопических антирефлюксных операций, однако способы Nissen, Dor и Toupet упоминаются и анализируются в литературе как наиболее часто используемые.

Выбор метода хирургического пособия зависит от характера основного и сопутствующих заболеваний, предпочтения хирурга, и остается одной из наиболее обсуждаемых проблем в этом разделе хирургии. Как правило, фундопликацию дополняют передней или задней круроррафией. В педиатрической практике для замещения больших грыжевых дефектов иногда используются синтетические протезы.

Результаты лечения дифрагмальных грыж (лапароскопических фундопликаций).

Наша клиника располагает опытом 238 антирефлюксных операций с применением эндовидеохирургических технологий.

Для коррекции функции желудочно-пищеводного перехода нами выполнены следующие виды ЭВХ фундопликаций: по способу Nissen 15(6,3%), по способу Toupet – 35 (14,7%), по способу Dor 188 (79%).

Средняя продолжительность ЭВХ антирефлюксной операции составляет 70-90 минут и зависит от методики фундопликации.

Интраоперационные осложнения отмечены у 5 (2,4%) пациентов (перфорация пищевода -1, повреждение селезенки — 1, повреждение плевры -1, кровотечение из ножки диафрагмы -2). Лишь в 1 наблюдении при перфорации пищевода для устранения возникшего осложнения потребовалась конверсия доступа.

В первые два дня послеоперационного периода пациент может пить. На третий день после операции разрешается прием жидкой пищи, на четвертый – мягкой. На нормальный режим питания с употреблением плотной пищи (хлеб, жесткие фрукты, овощи и др.) пациент переходит с 6-ой недели после операции.

Обезболивающие препараты в ближайшем послеоперационном периоде используются по необходимости.

По нашему опыту, при отсутствии осложнений большинство пациентов могут быть выписаны из стационара на 3-4 день после операции.

В послеоперационном периоде мы изучили результаты лечения в сроки через 1 и 6 месяцев после операции.

Субъективно в ближайшем послеоперационном периоде у 8 (3,9%) пациентов отмечалась кратковременная дисфагия, которая самостоятельно купировалась к моменту выписки пациентов и связано, вероятно, с послеоперационным отеком в зоне вмешательства.

У одной пациентки после операции по Nissen появились признаки нарушения глотания твердой пищи, боли в эпигастрии. При эндоскопическом исследовании выявлено сужение просвета пищевода в области НПС, затрудняющее проведение эндоскопа, за счет повышенного давления фундопликационной манжеты. Больной проведено два курса эндоскопического бужирования с положительным эффектом.

У одной больной пожилого возраста через месяц после фундопликации по Dor симультанно с холецистэктомией появились признаки выраженного гастроэзофагеального рефлюкса. При рентгеноскопии у больной выявлен рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Поэтому, результат лечения, признан неудовлетворительным.

В остальных случаях отмечены хорошие результаты лечения, в дополнительном медикаментозном лечении пациенты не нуждались, признаков грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или недостаточности кардиального жома при рентгенологическом и эндоскопическом исследовании не отмечено.

Для более полной информации запишитесь на консультацию.

Ключевые слова:

диафрагмальные грыжи

лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

грыжи диафрагмы

дивертикулы пищевода

грыжи живота

инородные тела пищевода

ГЭРБ

гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ахалазия кардии

стоимость лечения

новые методы

форум обсуждение

лапароскопия

ГАУЗ СО «ЦГБ № 20» :: «Недуг меня покинул навсегда!



      Плохая экология, стрессы, неправильное питание…Сегодня это уже норма жизни, а потому все больше и больше людей начинают сталкиваться с болезнями пищеварительного тракта.

     Отрыжка, изжога и неприятные болевые ощущения — все это является симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Одна из ее основных причин — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Именно такой диагноз был поставлен Анатолию Алтыбаеву, пациенту ЦГБ №20.

     С жалобами на самочувствие молодой человек обратился в больницу еще летом. После обследования и постановки диагноза лечащий врач рекомендовал Анатолию сделать плановую операцию.  Чтобы избавиться раз и навсегда от мучительной болезни, пациент был готов на все, а потому дал согласие на хирургическое вмешательство. 20 сентября операция была успешно проведена.  Каково же было удивление Анатолия, когда, очнувшись после наркоза, он обнаружил в качестве следов операции лишь несколько точечных надрезов. Все пять проколов, спустя четыре дня, практически полностью затянулись.

«Если первые два дня я еще чувствовал, что был недавно прооперирован, то сейчас никаких неприятных ощущений не осталось – я здоров на все 100%. Результатом лечения и памятью на всю жизнь не стал длинный рубец — это меня очень радует. Ведь хоть и говорят, что шрамы украшают мужчину, но все же как-то неэстетично они выглядят. Самый большой плюс, конечно, что недуг меня покинул. Надеюсь, что навсегда,» — делится радостью вчерашний больной.

Лапароскопические вмешательства

На самом деле, подобного рода операции – это новинка для ЦГБ №20. С приходом нового главного врача Мейлах Бориса Львовича, доктора медицинских наук, вхирургическом отделении стали выполнятьсялапароскопические вмешательства.

Уже давно особой гордостью больницы на Химмаше является роддом, а сейчас стали активно развивать и стационар, в частности, направление малоинвазивной хирургии. Это стало возможным, благодаря высококлассным специалистам и новейшему эндоскопическому оснащению фирмы Olympus (Япония). 

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы – это операция высокой степени сложности. Грыжа разрушает клапан между пищеводом и желудком, который не дает содержимому желудка попадать в пищевод. В связи с этим и возникает рефлюксная болезнь. В Екатеринбурге операции такого уровня проводят в настоящее время только в 2 больницах города. И одна из них –  центральная городская больница № 20.

«Если говорить об основном оперативном приеме (о том, что делается внутри), то все  то же самое, что и при обычном оперировании. Но в то же время у современной альтернативы классической хирургии большое число преимуществ.  Во-первых, при использовании лапароскопического доступа пациент поправляется гораздо быстрее, чем при открытой операции. Во-вторых, новый метод малотравматичен: гораздо меньше повреждений тканей, минимальная кровопотеря.  Если быть более наглядным, то одно дело – прокол,  другое дело — огромный разрез. Одно дело — работать в животе руками,  другое — тончайшими микрохирургическими инструментами. Также исключается риск нагноения шва или послеоперационной грыжи. А поскольку нет раны – нет и раневых осложнений. Для многих, особенно для женщин, важен отличный косметический эффект: вместо больших уродливых рубцов, остаются только практически незаметные следы от проколов,» — поясняет главврач ЦГБ №20 Борис Львович.

И, действительно, пациент ЦГБ №20 Анатолий уже на следующий день после операции ощутил все положительные стороны подобного рода хирургического воздействия. Он мог с легкостью самостоятельно вставать и ходить, боли были минимальными и очень быстро прекратились. Кроме того, симптомы болезни полностью пропали.

Золотой стандарт

Не только для пациента, но и для хирурга подобный метод малоинвазивного вмешательства имеет массу преимуществ. Врач отслеживает на мониторе процесс, а увеличенное до 75 крат и освещенное изображение позволяет четче видеть оперируемый участок и совершать более точные действия. Подобного рода операции возможны на брюшной полости, почках, женских половых органах, мочевом пузыре.

Вообще, эндоскопические практики – это сегодня золотой стандарт в разных областях медицины. ЦГБ №20 в скором времени активно начнет внедрение эндоскопического оборудования в поликлиническое звено. В планах: оснащение всех направлений, первый на очереди – ЛОР-кабинет.

На сегодняшний день, помимо традиционных лапароскопических или мини-лапароскопических воздействий, при которых необходимо сделать 3-5 разрезов (проколов) на передней брюшной стенке, возможно проведение операций через пупок или естественные  отверстия  организма. Когда совершается один — единственный разрез в области пупка, протяженностью 2-2.5 см – это называется S.I.L.S. (single incision laparoscopic surgery – “лапароскопия через один разрез”). В том случае, если операция ведется вообще без надрезов: через влагалище, рот, задний проход, мочеиспускательный канал, тогда используемый метод именуется —  N.O.T.E.S. (Natural  Orifice  Translumenal  Endoscopic  Surgery  — “натуральная световая эндоскопическая хирургия“).

Эти бескровные, современные операции выполняет узкий круг врачей в разных уголках мира, а наши отечественные специалисты делают это в Екатеринбурге, в ЦГБ №20!

 

СПРАВКА:

N.O.T.E.S — эндохирургические вмешательства, где гибкие инструменты вводятся в просвет полого органа сквозь естественные отверстия человеческого тела и через разрез в стенке внутреннего органа подводятся непосредственно к оперируемому объекту.

S.I.L.S. — лапароскопия через единственный разрез в областипупочного кольцапротяженностью 2-2.5 см.





Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (грыжа пищевода)

Самостоятельно справиться с неприятными симптомами, которые вызывает грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, крайне сложно. Симптоматические лекарственные средства временно облегчают состояние, но потом изжога возвращается вновь. При небольших грыжах пищевода помогает правильно подобранная диета, режим и медикаменты. При неэффективности консервативных методов лечения, а также при больших грыжах пищеводного отверстия диафрагмы требуется хирургическое лечение.

Если вас беспокоят выше описанные жалобы или вы хотите уточнить наличие у вас грыжи пищевода, в нашем центре вы можете получить консультацию гастроэнтеролога по  консервативному лечению и обследование желудка и пищевода. На консультации вам подберут необходимые лекарственные препараты с учетом индивидуальных особенностей вашего организма и дадут советы по питанию и режиму. Если вы давно страдаете грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и ГЭРБ, и лекарства уже не помогают, мы рекомендуем прийти на консультацию оперирующего хирурга, специализирующегося на лечении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы эндоскопическим способом.

Пациент в результате лечения получит
  1. Устранение симптомов и улучшение качества жизни.
  2. Профилактику осложнений и удлинение ремиссии.
  3. Улучшение гистологической картины слизистой оболочки пищевода, заживление язв и эрозий.
  4. Торможение атрофии слизистой.
  5. Устранение факторов риска онкологических заболеваний.
Советы и рекомендации
  • при консервативном лечении грыжи пищевода очень важно соблюдать диету и режим;
  • диету обычно подбирает гастроэнтеролог с учетом индивидуальных особенностей пациента, но есть общие важные моменты;
  •  мы рекомендуем питаться дробно, 5-6 раз в день, последний прием пищи за 3-4 часа до сна, сон с приподнятым изголовьем;
  • устранить приступы изжоги помогает исключение пищи, содержащей животные жиры, жареных блюд, крепких мясных бульонов, консервов, пряностей, крепкого кофе, чая, шоколада, цитрусовых, лука, чеснока, томатов и кетчупа;
  • слишком соленые и слишком сладкие продукты также могут вызвать изжогу.
Справочная инофрмация

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (немедицинское название грыжа пищевода) — это хроническое рецидивирующее заболевание, в основе которого лежит смещение через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную клетку участка пищевода, находящегося в брюшной полости, нижнего пищеводного сфинктера, верхнего отдела желудка, а иногда и петель кишечника. В зависимости от объема проникновения частей пищевода и желудка в грудную полость выделяют три степени грыжи. При первой степени в грудную клетку попадает только часть пищевода, находящаяся в брюшной полости. Вторая степень характеризуется уже более явными изменениями – выше диафрагмы находится не только участок пищевода, но и небольшая часть кардиального отдела желудка. При третьей степени грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в грудную клетку попадает дно и тело желудка.

Двум богам служить нельзя. Или можно?

О прошлом, настоящем и будущем хирургии пищевода — в интервью доктора медицинских наук, профессора Д. В.Ручкина

Хирургия пищевода оказалась «между классикой и современностью»

В трудовой биографии одного из российских лидеров в области реконструктивной хирургии пищевода и желудка, доктора меди-цинских наук, профессора Дмитрия Ручкина есть такой казус: не-сколько лет назад он получил выговор с формулировкой «За выпол-нение хирургического вмешательства, несовместимого с возможностями человеческого организма». Так прежнее руководство Института хирургии имени А.В.Вишневского отреагировало на первую гибридную операцию, которую выполнили хирурги. Вмешательство прошло успешно, но эксперимент, который позволил сохранить пациенту жизнь, тогда сочли слишком смелым и преждевременным. Это сегодня двойные и даже тройные гибридные операции, которые выполняют теперь уже не в институте, а Национальном медицинском исследовательском центре хирургии имени А.В.Вишневского, считаются нормой, а сама идея сложных комбинированных оперативных вмешательств в интересах пациента активно поддерживается новым директором Центра, главным хирургом Минздрава России, академиком РАН Амираном Ревишвили.

К Дмитрию Ручкину меня привело желание познакомиться с представителем «уходящей натуры» — апологетом открытой пищеводной хирургии. В эпоху, когда малоинвазивные технологии наступают по всем фронтам, и это воспринимается, как диалектическая закономерность, приверженность большому оперативному доступу кажется, по меньшей мере, странной. Но, как выяснилось, основания для консерватизма у моего собеседника есть: в отделении, которое возглавляет профессор, едва ли не половина пациентов приходит сюда после неудачно проведённых эндоскопических операций на пищеводе и желудке.

— Дмитрий Валерьевич, начнём с принципиального во-проса: отделения хирургии пищевода должны быть в каждом из 85-ти субъектов РФ, или это редкая патология, и достаточно было бы, допустим, 10-ти профильных центров на страну?

— Распространённость хирургической патологии пищевода достаточно высока, однако при принятии решения об открытии отде-лений хирургии пищевода не следует ориентироваться только на эти данные.

— Неожиданно…

— Поясню. Профильному хирургу, на мой взгляд, следует выполнять в год примерно 100 операций, из них хотя бы половину эзофагопластик и гастрэктомий, и ещё столько же повторных вмешательств на пищеводе и желудке. В таком случае он остается в хорошей «спортивной» форме и нарабатывает достаточный опыт. Маршрутизация пациентов с патологией пищевода должна выстраиваться с учётом данного фактора. Если в регионе набирается достаточное число больных, есть необходимость иметь отделение хирургии пищевода. Если нет, то лучше перенаправлять пациентов в профильный федеральный центр.

Что касается наработки опыта хирургом, при желании можно оперировать и в три раза больше. Однако замечу, что главным является не количество, а качество выполненных операций и их результат. Тут первостепенное значение приобретают школа и традиции, индивидуальное исполнительское мастерство оператора. В бытность академика Б.В. Петровского директором РНЦХ проводи-лось преемственное обучение пищеводных хирургов, в результате чего в каждом большом городе СССР был специалист, который на хорошем уровне выполнял пластику пищевода. К сожалению, сегодня картина иная, традиционные школы уходят, и многие регионы начинают заниматься пищеводной хирургией фактически с нуля.

— Причём, сразу — эндоскопически, в ногу со временем.

— Мне всё-таки представляется рациональной идея развития малоинвазивных технологий на одной базе с традиционными отделениями хирургии пищевода и желудка. Конверсия в анатомически и технически сложных ситуациях должна осуществляться своевременно, чтобы минимизировать риски хирургических осложнений и гарантировать безопасность больного.

— Это главная проблема в пищеводной хирургии?

— К сожалению, нет. Согласно расчётной статистике, до 20% населения могут быть носителями небольших скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы, однако не каждая кардиальная грыжа является показанием к операции.

Скользящие грыжи подлежат хирургической коррекции только тогда, когда они вызывают тяжёлый рефлюкс-эзофагит, который не купируется медикаментозно, или когда у пациента диагностируются пищевод Барретта, язва, пептическая стриктура, короткий пищевод, то есть возникают грубые анатомические изменения, свойственные осложнённой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. И это лишь 10% от всех носителей грыж пищевода. Ещё 10% пациентов имеют параэзофагеальные грыжи, которые всегда нуждаются в хирургической коррекции. Итого 20%. А в 80-ти процентах случаев грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не нуждаются в хирурги-ческом лечении! Но беда в том, что сегодня многие не очень опытные и даже опытные хирурги оперируют абсолютно все грыжи по факту их выявления. Налицо превышение показаний к оперативному лечению.

— Почему? Нет клинических рекомендаций, где были бы прописаны показания к операциям?

— Превышение показаний связано с появлением и активной по-пуляризацией новых технологий — видеоэндоскопических. Операция по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, на первый взгляд, несложная. Как и холецистэктомия, она относится к операциям малого объёма, и потому большая часть операций по поводу грыж диафрагмы сегодня выполняется лапароскопическим доступом.

Появилось молодое поколение эндоскопических хирургов «широкого профиля», которые владеют малоинвазивным методом и применяют его в самых разных областях: в абдоминальной хирур-гии, гинекологии, урологии, герниологии и т. д. То есть оперируют всех пациентов, кто подходит под технологию. К счастью, в большинстве случаев удачно. А неудачи во многом обусловлены отсутствием профильной специализации в какой-либо из этих областей. Замечу, что хирургия диафрагмальных грыж и грыж брюшной стенки — это «две большие разницы». Вмешательства в области пищеводного отверстия диафрагмы и пищеводно-желудочного перехода технически сложнее и деликатнее.

— Иными словами, показания к операции «притягиваются за уши» к хирургическому методу, в данном случае — к лапароскопическому доступу?

— Именно так. Данное обстоятельство не может не тревожить. При-верженцы открытой хирургии, к числу которых отношусь и я, всегда помнят: любая операция на пищеводе может закончиться его экстирпацией. Поэтому хирург, который берётся оперировать пищевод эндоскопически, должен владеть всем арсеналом хирургических вмешательств от малоинвазивных до открытых вплоть до удаления пищевода с последующей его пластикой.

— А как на практике?

— На практике всё прозаично. «Двум богам служить нельзя»,- рассуждают некоторые коллеги и ограничиваются эндоскопическими навыками. И добавляют, что применять открытую хирургию в 21 веке — это своего рода «варварство».

Хочу данную ситуацию проиллюстрировать конкретным примером. К нам в отделение поступила пациентка, которую в 2015 г. оперировали в больнице одного из регионов по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Хирург начал оперировать лапароскопически, но потребовалась конверсия. Однако не это главное. Ретроспективно, изучая медицинскую документацию, мы пришли к выводу, что изначально диагноз был поставлен неверно: на самом деле там была не грыжа пищевода, а ахалазия кардии. Применительно к ахалазии операция, которую сделали женщине — стандартная фундопликация — не выполняется. В результате необоснованного хирургического вмешательства пищеводно-желудочный переход оказался окончательно передавлен манжеткой, т.е. возникло дополнительное препятствие на пути опорожнения и без того неполноценно сокращающегося пищевода. Это привело к значительному расширению пищевода и физическим страданиям человека, который на протяжении трёх лет после такого «лечения» не мог полноценно питаться.

В итоге эта ситуация потребовала удаления всего пищевода, потому что вопрос о местной реконструкции зоны пищеводно-желудочного перехода уже не стоял. Единственное, что можно было сделать — экстирпацию пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой, что мы и выполнили.

— Данный случай типичный или, напротив, из ряда вон выходящий?

— К счастью, не каждому больному при повторном вмешательстве приходится удалять пищевод. Но неправильная диагностика, ошибка в тактике хирургического лечения и в выборе операции, брак при выполнении оперативного приема – вот типичные составляющие хирургических неудач. И, как следствие, возникает необходимость в повторном вмешательстве.

В работе нашего отделения повторные операции, например, «пере-делки» некорректно выполненных кем либо антирефлюксных операций — явление частое, 2-3 еженедельно. Уже к началу августа мы выполнили годовой план по профилю «грыжа пищеводного отверстия диафрагмы» на 140%, прооперировав почти 60 человек, из которых большинство — повторно.

— Что, по-вашему, нужно сделать, чтобы исправить си-туацию?

— Показания к операциям по поводу грыж пищеводного отвер-стия диафрагмы нуждаются в пересмотре. Точнее — надо их ограни-чить в соответствии с теми показаниями, которые давно прописаны в руководствах по открытой хирургии. Методики антирефлюксных операций создавались не вчера, а ещё в 50-60-е годы прошлого столетия, как и показания к ним. Между тем, сегодня эндоскопическая хирургия во многом повторяет историю открытой хирургии, наступая на те же грабли. Зачем?

Видимо, пока волна неудач и рецидивов не достигнет критического значения, и это не будет всеми признано, кардинальных по-движек не произойдёт. Выступая на конференциях и в научных пуб-ликациях, многие хирурги признают свои неудачи, но их частота редко превышает «допустимые» 10%. Я полагаю, что на самом деле неудач значительно больше. К примеру, зарубежная статистика результатов лапароскопической коррекции параэзофагеальных грыж такова: частота рецидива у ведущих мировых хирургов составляет в среднем 30%. Среди них есть и такие, которые оперируют с частотой рецидива 40 и даже 50%.

Традиционного хирурга такая статистика просто пугает, поскольку сразу ставит под сомнение квалификацию и профессиональную компетентность. Несмотря на различные доступы, хирургия продолжает оставаться единой, следовательно, и стандарты в оценке её качества тоже должны быть едиными для всех.

— Дмитрий Валерьевич, вы в принципе не допускаете возможность технологического прогресса в хирургии пищевода? Эта область должна оставаться ареалом классических подходов?

— Я не против развития хирургии и не противник современных малоинвазивных технологий. Бессмысленно вставать на пути не-сущегося на всех парах локомотива прогресса. В то же время не следует впадать в другую крайность — придавать забвению традиционную хирургию. Открытые вмешательства по-прежнему занимают основное место в хирургии пищевода и желудка, образуя её фундамент.

Конечно, меня тревожит тот факт, что за минимизацией хирургического доступа подчас следует упрощение и даже примитивизация оперативного приёма, и не всегда на пользу больному. Меняется не просто технология — меняется суть хирургии. Да, ты сделал небольшой прокол, а не разрезал брюшную стенку, но на этом преимущества эндоскопической хирургии не должны заканчиваться. Дальше твоя задача — с помощью манипулятора сделать всё то же самое и так же качественно, как это делает традиционный хирург в ходе открытой операции. Тем не менее, на практике достаточно часто встречаются крайне упрощённые и «авторские» варианты малоинвазивных лапаро- и эндоскопических вмешательств при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, которые не только малоэффективны, но и сопряжены с риском тяжёлых осложнений, таких как полная дисфагия, рубцовая стриктура, некрозы и пролежни органов, внутренние свищи и т. д.

И что самое печальное — некоторые из порочных и опасных методик имеют статус рационалистических предложений и даже защищены патентами РФ!

Так получается, что за минимизацией хирургического доступа следует нежелательное упрощение оперативного приёма и некачественное воспроизведение проверенных временем классических вмешательств. Шаблонно работать в этой хирургии, как и в любой другой, нельзя. Каждый пациент требует персонального подхода и выбора нужной именно ему операции. Образно говоря, «одёжка» должна шиться по «заказчику».

— Адепты эндоскопической хирургии так активно зазывают под свои знамёна молодых хирургов, что скоро в открытой хирургии оперировать будет просто некому.

— Надеюсь, этого всё-таки не случится. Но необдуманная и массовая утрата классических навыков оперирования скажется губительно на всей торакоабдоминальной хирургии.

В традиционной хирургии на обучение уходит 10-15 лет, в то время как эндоскопические методики осваиваются быстрее, хорошо рекламируются и продвигаются, выглядят привлекательными и современными. Не мудрено, что они популярны у молодых хирургов. На самом деле вопрос «как и чему учить сегодня молодёжь» окончательно не решён, и он призван стать темой широкой внутрипрофессиональной дискуссии.

Мне же кажется, что мода на тотальную эндоскопическую хирургию рано или поздно пройдёт, медицина «переболеет» этой собственной технологизацией. На больших выборках объективно оценят достоинства и недостатки каждого метода, и пошатнувшееся реноме классической хирургии будет восстановлено. Повторюсь, открытая и малоинвазивная хирургия — части одного целого, и, как сиамские близнецы, одна без другой существовать не могут.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — диагностика, клинические рекомендации, цены на лечение в клинике СПб

Диафрагмальная грыжа – это врожденный или приобретенный дефект диафрагмы, то есть грыжевое отверстие, через которое в грудную клетку перемещаются органы брюшной полости – желудок, петли кишечника, селезенка, часть печень.


Причины появления грыжи
  • Травмирование – проникающие раны живота или грудной клетки, удары.
  • Недоразвитость диафрагмы в период эмбрионального развития.
  • Повышенное внутрибрюшное давление – сухой кашель, постоянные запоры, частые роды, многоплодная беременность.
  • Пожилой возраст – тонус диафрагмы изменяется после 60 лет.
  • Хронические болезни ЖКТ – панкреатит, язвенная болезнь, эзофагит.
  • Неправильная иннервация диафрагмы.

В зависимости от причины появления, диафрагмальные грыжи классифицируют на три вида:

  • врожденные;
  • невропатические;
  • травматические.

Симптоматика

Небольшие грыжи диафрагмы долгое время могут не давать симптомов и выявляться на обследовании другого органа случайно.
Крупные грыжевые мешки, содержащие внутренние органы, обычно имеют достаточно четкую клиническую картину.

Симптомы у новорожденных:

  • нарушение сна, раздражительность;
  • одышка после еды;
  • рвота, частые срыгивания;
  • посинение кожи.


Симптомы у взрослых людей:
  • отрыжка воздухом;
  • вздутие живота;
  • боль за грудиной из-за того, что в грыжевом мешке сдавливаются органы ЖКТ;
  • изжога после еды, при наклонах вперед;
  • трудности при дыхании, потому что средостение и легкое смещается в здоровую сторону.

Если болезнь протекает с осложнениями, то начинается кровотечение из грыжевого мешка, слизистая оболочка пищевода воспаляется.
Опасно для жизни, когда ущемлен желудок или кишечник. При этом больной чувствует сильную боль в груди, его рвет, наблюдается задержка стула, ухудшается общее состояние. Если вовремя не оказать медицинскую помощь, то начнется перитонит, часто приводящий к смерти.

Методы диагностики

«Золотой стандарт» диагностики этого заболеваний – рентгенография грудной клетки с контрастом. Дополнительно может назначаться ФГДС, МРТ или КТ.

Осложнения заболевания

Диафрагмальная грыжа может давать следующие осложнения:

  • пищеводное кровотечение;
  • сужение пищевода;
  • рефлюкс-эзофагит;
  • рефлекторная стенокардия;
  • ущемление органов в грыжевом мешке с последующим перитонитом;
  • язвенная болезнь желудка, пищевода;
  • перфорация пищевода.

Лечение без операции

В легких случаях возможна консервативная терапия. Она проводится при небольшом размере грыжевого мешка и сниженном риске ущемления органов. Пациентам назначают антациды, чтобы убрать изжогу, а также спазмолитики для устранения боли. рекомендуется дробное питание – 5-6 раз в день небольшими порциями. В рационе должна присутствовать пресная, хорошо проваренная пища. Под запретом копчения, острое, соленое, потому что все это повышается выработку соляной кислоты в желудке.

Оперативное лечение

Операция нужна, когда грыжа диафрагмы достигает больших размеров, а также при неэффективности консервативной терапии и ущемлении внутренних органов.

Операция заключается в том, что грыжевой мешок удаляется, а грыжевое отверстие ушивается. В некоторых случаях на дефект диафрагмы ставят сетчатый имплантат.

Послеоперационный период

Пациент проводит в стационаре около 3 дней. После выписки необходимо соблюдать назначенную врачом диету, не подвергать себя тяжелым нагрузкам. Полное восстановление после операции занимает 1-1,5 месяца.

Уточните дополнительную информацию по телефону +7 (812) 435 55 55 или заполните форму online — администратор свяжется с Вами для подтверждения записи.

«СМ-Клиника» гарантирует полную конфиденциальность Вашего обращения.

Ведущие врачи

  • Сенько Владимир Владимирович

    Руководитель Центра хирургии и Онкологии

    Дунайский пр., 47

  • Михайлов Алексей Геннадьевич

    Хирург, онколог, маммолог, эндокринный хирург

    пр. Ударников, 19, ул. Маршала Захарова, 20

  • Масленников Дмитрий Юрьевич

    Хирург, проктолог, маммолог

    ул. Маршала Захарова, 20

  • Хохлов Сергей Викторович

    Хирург, онколог, колопроктолог

    пр. Ударников, 19, Выборгское шоссе, 17-1

  • Карапетян Завен Суренович

    Колопроктолог, хирург

    ул. Маршала Захарова, 20

  • Крикунов Дмитрий Юрьевич

    Хирург

    Дунайский пр., 47

  • Осокин Антон Владимирович

    Врач-хирург/онколог (маммолог), врач-колопроктолог

    Дунайский пр., 47

  • Хангиреев Александр Бахытович

    Хирург, онколог, колопроктолог

    пр. Ударников, 19

  • Шишкин Андрей Андреевич

    Хирург, флеболог, проктолог. Кандидат медицинских наук

    Дунайский пр. , 47

  • Колосовский Ярослав Викторович

    Хирург, маммолог, онколог

    пр. Ударников, 19

Посмотреть всех

  • Винцковский Станислав Геннадьевич

     Дунайский пр., 47

  • Огородников Виталий Викторович

     Выборгское шоссе, 17-1

  • Горбачев Виктор Николаевич

     Дунайский пр., 47

  • Петрушина Марина Борисовна

     пр. Ударников, 19

  • Арамян Давид Суренович

     Дунайский пр. , 47

  • Устинов Павел Николаевич

     Дунайский пр., 47

  • Ардашов Павел Сергеевич

     пр. Ударников, 19

  • Волков Антон Максимович

     пр. Ударников, 19

  • Гриневич Владимир Станиславович

     Выборгское шоссе, 17-1

  • Измайлов Руслан Расимович

     ул. Маршала Захарова, 20

  • Петрова Виталина Васильевна

     Выборгское шоссе, 17-1

  • Салимов Вахоб Валиевич

     Дунайский пр. , 47

  • Синягина (Назарова) Мария Андреевна

     ул. Маршала Захарова, 20

  • Слабкова Елена Николаевна

     Выборгское шоссе, 17-1

Скрыть

Адреса

Лечение диафрагмальной грыжи

Кому необходимо хирургическое лечение при грыже пищеводного отверстия диафрагмы?

Целью хирургического лечения при грыже пищеводного отверстия диафрагмы является устранение или существенное уменьшение имеющихся симптомов грыжи (изжога, дискомфорт и боль в грудной клетке, одышка, срыгивание), а так же восстановление нормальной анатомии.

Хирургическое лечение избавляет пациента от необходимости медикаментозного лечения, повышает качество жизни, устраняет угрозу тяжелых осложнений грыжи и рефлюкса в виде ущемления, развития кровотечения, сужения пищевода и т. д., устраняет воспалительный процесс в стенке пищевода и улучшает его функцию.

Устранение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы необходимо пациентам с околопищеводной (параэзофагеальной) грыжей из-за риска ее ущемления при наличии симптомов, а так же пациентам со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, имеющей выраженные клинические проявления в виде изжоги, регургитации (срыгивания) пищей и требующей постоянного медикаментозного лечения. Операция показана пациентам с диафрагмальной грыжей с такими осложнениями как язва пищевода, его сужение (стриктура), пищевод Баррета. Грыжа диафрагмы без выполнения операции с течением времени имеет тенденцию к увеличению, сдавлению легких и органов средостения, может привести к ущемлению. У пациентов с атипичными симптомами рефлюкса (рецидивы пневмонии и бронхита, ночной кашель, осиплость голоса) для доказательства связи данных симптомов с диафрагмальной грыжей необходимо проведение рН метрии до операции. При наличии мучительной изжоги у пациентов без диафрагмальной грыжи или с грыжей малых размеров для исключения ахалазии пищевода необходимо проведение манометрии пищевода до операции.

 

Рисунок — Различные типы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

 

Почему лучше выполнять операцию в клинике «Гранд Медика»?

В нашем центре используется только лапароскопический доступ, который легко переносится пациентами, позволяет быстро вернуться к привычному образу жизни и физической активности. Операции выполняет эксперт, специализирующийся на данной проблеме. Проводится диагностика и лечение короткого пищевода в сочетании с диафрагмальной грыжей. Тщательное техническое исполнение методики, зарекомендовавших себя в мире и в России является профилактикой новых патологических синдромов, связанных с операцией. Лапароскопическая фундопликация в нашем центре выполняется в варианте полной или частичной фундопликации («короткий мягкий» Ниссен, методика Тупе). При повторных операциях по поводу диафрагмальной грыжи мы выполняем   симметричную фундопликацию по А. Ф. Черноусову, при необходимости выполняем удлинение пищевода.

 

Рисунок — Фундопликация по Ниссену и ушивание ножек диафрагмы (схема)

 

Применение лучших методик фундопликации, избирательная постановка сетки, соблюдение показаний, поиск и сбережение нервов во время операции позволяет избавить от имеющихся симптомов пациентов с любым типом дифрагмальной грыжи, включая гигантские грыжи с полной миграцией желудка в средостение.

У пациентов с укорочением пищевода, для профилактики осложнений и снижения угрозы рецидива грыжи – одномоментно с удалением грыжи, фундопликацией, выполняем удлинение пищевода по Коллису-Ниссену.

 

Рисунок — Удлинение пищевода за счет стенки желудка – операция Коллиса-Ниссена (схема)

 

Пациентам, имеющим патологическое (морбидное) ожирение с индексом массы тела более 35 кг/м2 в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы имеющей выраженные клинические проявления, согласно существующим международным клиническим рекомендациям, целесообразно выполнение бариатрического вмешательства (шунтирование желудка или продольная гастропластика).

Для профилактики рецидива диафрагмальной грыжи у пациентов с гигантскими грыжами, атрофией (истончением) ножек диафрагмы и, как правило с ожирением, при лапароскопии может быть установлена необходимость постановки сетки – в варианте циркулярной или U-пластики. Для этого в нашем центре вынужденно используется макропористая полипропиленовая сетка с размером ячейки 1,5 мм и более, которая быстро интегрируется в ткани и не имеет тенденции к сморщиванию. Использование подобной сетки сокращает число рецидивов диафрагмальной грыжи в 5-7 раз в отдаленных сроках и сопровождается осложнениями   менее чем у 1% пациентов (миграция сетки в просвет пищевода).

 

Рисунок — Фундопликация по Ниссену в сочетании с U-пластикой грыжи сеткой (схема)

 

Отличные и хорошие отдаленные результаты хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, отсутствие рецидива грыжи на сроках пять и более лет наблюдают у 80-85%, отсутствие рефлюкса – у 87-92% пациентов после лапароскопической операции.

Лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД, грыжи пищевода)

Лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД, грыжи пищевода)

В связи с глобализацией современного общества и большой распространённостью заболеваний пищеварительной системы хирургическая гастроэнтерология приобретает особую популярность.

Такие заболевания, как ГПОД (разновидность грыж диафрагмы), рефлюкс-эзофагит, желудочно-пищеводный рефлюкс, которые представляют собой выхождение верхней части желудка в грудную полость под влиянием повышенного внутрибрюшного давления.

Причина – нарушение функции запирающей функции клапана. Это способствует к забросу кислого желудочного содержимого из желудка в пищевод. Наблюдается расширение пищеводного отверстия диафрагмы, истончение и растяжение связочного аппарата пищевода и желудка, всё это ведёт к деформации верхней части желудка, выхождению её в грудную полость и расстройству функционирования нижнего пищеводного  сфинктера.

ГПОД очень часто сочетается с рефлюкс-эзофагитом (воспалением нижней части пищевода), а также гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭР).

Симптомы ГЭР: изжога, отрыжка, приступы удушья, одышка, боли в груди и даже сердце. Порой ГЭР может имитировать бронхиальную астму.

Правильная и ранняя постановка диагноза является чрезвычайно важной задачей, поскольку ГПОД может приводить к различным осложнениями, таким как стриктура (сужение) пищевода или злокачественное новообразование. Вероятность злокачественной опухоли прямо пропорциональна длительности существования ГПОД.

Лечение исключительно консервативными методами, к сожалению, часто не приводит к успеху. При прекращении такого лечения все симптомы, как правило, возвращаются вновь.

На смену традиционной хирургической операции с выполнением лапаротомии (разреза брюшной стенки), которая выполнялась при грыжах пищевода ранее, пришла техника современная техника эндоскопии, которая позволила значительно снизить инвазию и операционную травму.

Эндоскопическая фундопликация и крурорафия

Сегодня в клиниках Республики Беларусь при лечении грыжи пищевода применяется эндоскопическая фундопликация. Новые разработки торакальных хирургов позволили трансформировать полостную операцию в эндоскопическое вмешательство под строгим контролем специальной техники. В результате операции желудок восстанавливает своё нормальное анатомическое расположение, формируя правильное соотношение угла между желудком и пищеводом (угол Гиса), пищеводное отверстие диафрагмы благодаря ушиванию приобретает нормальные размеры (крурорафия). Операция выполняется под общим наркозом и длится, как праило, около 1-1,5 часов.

Эндоскопическая фундопликация, крурорафия являются малоинвазивными методами лечения, что исключает избыточную травму во время её проведения, массивную кровопотерю или появление заметный косметический дефект в виде большого шрама на коже. Кроме того, методика сокращает период восстановления и реабилитации: уже через несколько суток пациент может быть выписан из отделения и отправиться домой. Хотя незначительная болезненность в местах проколов может всё же сохраняться в течение нескольких после операции. При соблюдении рекомендуемой в таких случаях диеты и соблюдения некоторых рекомендаций риск осложнений минимален.

Перед проведением  фундопликации пищевода и/или крурорафии требуется пройти тщательное предоперационное обследование. Любые тяжелые сопутствующие заболевания, нарушения свертываемости крови,беременность, ранее выполненные операций в верхнем этаже брюшной полости, являются противопоказаниями для эндоскопической фундопликации и крурорафии.

Как самому исправить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы?

Было ли это полезно?

(396)

А:

Хиатальные грыжи обычно возникают из-за того, что желудок протыкает диафрагму там, где он встречается с пищеводом. Это может вызвать кислотный рефлюкс и симптомы изжоги. Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы часто включает прием лекарств, операцию или изменение образа жизни. Эти домашние упражнения могут помочь подтолкнуть желудок вниз через диафрагму, чтобы облегчить симптомы:

  • Выпейте с утра стакан теплой воды.

  • Встаньте на цыпочки, а затем быстро опуститесь на пятки — этого достаточно для хорошего толчка. Сделайте это 10-15 раз.

  • Наконец, поднимите руки вверх и сделайте короткие быстрые вдохи через рот в течение 15 секунд.

Было ли это полезно?

(396)

Об авторе

Элизабет пишет для Healthgrades с 2014 года и специализируется на статьях об альтернативных и дополнительных методах лечения, таких как медитация, йога, энергетическая работа и ароматерапия. Она также играет комедии-импровизаторы и твердо убеждена, что смех — действительно лучшее лекарство.

Последнее обновление: 12 ноября 2019 г.

ДАННЫЙ ИНСТРУМЕНТ НЕ ПРЕДОСТАВЛЯЕТ МЕДИЦИНСКИХ КОНСУЛЬТАЦИЙ. Он предназначен только для информационных целей. Это не заменяет профессиональные медицинские консультации, диагностику или лечение. Никогда не игнорируйте профессиональные медицинские советы, обращаясь за лечением из-за того, что вы прочитали на сайте.Если вы считаете, что вам может потребоваться неотложная медицинская помощь, немедленно позвоните своему врачу или наберите 911.

Параэзофагеальная грыжа (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы) | Малоинвазивная хирургия и хирургия желудочно-кишечного тракта

Что такое грыжа пищеводного отверстия диафрагмы?
Каждый раз, когда внутренняя часть тела проталкивается в чужую область, это называется грыжей. Перерыв — это отверстие в диафрагме — мышечной стенке, отделяющей грудную полость от брюшной полости. Обычно пищевод проходит через перерыв и прикрепляется к желудку. При грыже пищеводного отверстия желудка через это отверстие живот выпячивается в грудь. Существует два основных типа грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: скользящая и параэзофагеальная (рядом с пищеводом).

При скользящей грыже пищевода желудок и часть пищевода, которая соединяется с желудком, скользят вверх в грудную клетку через пищевод.Это наиболее распространенный тип грыжи. Эти скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы являются фактором риска развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), и многие пациенты с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы страдают от симптомов ГЭРБ, таких как изжога. Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы очень распространены, и более чем у 1 из 4 взрослых есть одна к моменту достижения ими 40-летнего возраста.

Параэзофагеальная грыжа встречается реже, но вызывает большее беспокойство. У многих пациентов параэзофагеальные грыжи могут не вызывать никаких симптомов. Эти бессимптомные параэзофагеальные грыжи можно безопасно наблюдать и не требуют хирургического вмешательства.Когда параэзофагеальная грыжа начинает вызывать симптомы (боль в груди, боль в верхней части живота, затрудненное глотание), их обычно лечат. Симптоматические параэзофагеальные грыжи подвержены более высокому риску прогрессирования до лишения свободы (желудок застревает, что приводит к непроходимости) или ишемии (прекращается кровоснабжение желудка), что приводит к необходимости экстренной операции.

Когда следует лечить скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы?
Хиатальные грыжи, как известно, способствуют ГЭРБ (ссылка).Когда диета, изменения образа жизни (похудение, отказ от еды поздно вечером, нормальный сон) и препараты для снижения кислотности не помогают контролировать симптомы, может быть показано лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. См. Нашу веб-страницу о ГЭРБ для получения дополнительной информации.

Когда нужно лечить параэзофагеальную грыжу?
Как правило, необходимо устранять все симптомы параэзофагеальной грыжи. Общие симптомы параэзофагеальной грыжи включают:

  • Боль в груди — существует множество причин боли в груди.Важно, чтобы пациенты с большой параэзофагеальной грыжей с болью в груди прошли какое-либо кардиологическое обследование, чтобы убедиться, что боль в груди исходит не от сердца. Обычно прием пищи вызывает боль в груди из-за параэзофагеальной грыжи. Некоторые пациенты испытывают боль каждый раз, когда едят, а другие испытывают дискомфорт только время от времени.
  • Боль в эпигастрии — это боль посередине, вверху живота.
  • Дисфагия — затруднение глотания.
  • Одышка — при некоторых очень больших параэзофагеальных грыжах желудок может давить на диафрагму или сжимать легкие, что вызывает ощущение одышки. Помимо параэзофагеальной грыжи, у одышки есть много других причин.
  • Раннее или продолжительное насыщение —Поскольку желудок скручен или сдавлен из-за грыжи, пациентам может быть трудно есть нормальную пищу. Пациенты могут чувствовать себя сытыми в течение очень долгого времени после еды, что связано с тем, что желудок не может нормально опорожняться при грыже.Некоторые пациенты могут терять вес из-за затруднений с приемом пищи.
  • Язва желудка — у некоторых пациентов с параэзофагеальными грыжами желудок может скручиваться, что приводит к специфическому виду язвы желудка, известному как эрозия Кэмерона. Эти язвы могут иногда способствовать хронической медленной кровопотере и анемии.

Многие пациенты (но не все) с параэзофагеальными грыжами могут также страдать от симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. ГЭРБ сама по себе не является поводом для лечения параэзофагеальной грыжи.ГЭРБ сначала лечится с помощью лекарств, а хирургия предназначена для тех, кто не справляется с медицинской помощью.

Для подробного обсуждения того, следует ли лечить параэзофагеальную грыжу, запишитесь на прием к одному из наших хирургов.

Может ли параэзофагеальная грыжа или грыжа пищеводного отверстия диафрагмы вызывать боль в спине?
Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы не вызывает боли в спине или эпигастрии, как параэзофагеальная грыжа. Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут вызывать симптомы ГЭРБ. Очень большая параэзофагеальная грыжа потенциально может вызвать боль в спине, но это не частый симптом.Наиболее распространенными болями, связанными с параэзофагеальной грыжей, являются боли в груди и эпигастрии (верхней части живота), чаще всего во время или вскоре после еды.

Как лечат параэзофагеальные грыжи?
Почти все параэзофагеальные грыжи можно успешно и безопасно восстановить лапароскопически (примерно с 5 очень маленькими разрезами) и через брюшную полость (а не через грудную полость). Лапароскопическая пластика больших параэзофагеальных грыж (большая часть желудка находится над диафрагмой в грудной полости) является сложной процедурой, и ее должны предпринимать только опытные лапароскопические хирурги с большим опытом лапароскопической хирургии передней кишки.

Во время операции желудок постепенно перемещается обратно в брюшную полость. Диафрагма в пищеводном отверстии закрывается, чтобы предотвратить повторное грыжу желудка. В некоторых случаях требуется специальная сетка для надлежащего закрытия диафрагмы. После закрытия диафрагмы большинство пациентов подвергаются фундопликации или «обертыванию», аналогичному тому, что делают пациенты с ГЭРБ. Фундопликация проводится, чтобы предотвратить попадание грыжи желудка обратно в грудную полость.

Каковы результаты герниопластики параэзофагеальной грыжи?
В руках опытных хирургов результаты лапароскопической герниопластики параэзофагеальной грыжи превосходны. Минимально инвазивный лапароскопический доступ приводит к значительно меньшему количеству осложнений, чем открытый абдоминальный доступ (много маленьких разрезов вместо одного большого разреза при открытом доступе). Большинство пациентов находятся в больнице всего 1-2 дня и возвращаются к своей обычной деятельности в течение 4 недель.

Возможны побочные эффекты, подобные тем, которые наблюдаются после лапароскопической фундопликации по Ниссену.Вздутие живота может возникнуть, но редко бывает тяжелым. Затруднение глотания (дисфагия) — еще один побочный эффект, который у большинства пациентов имеет тенденцию к уменьшению со временем — при условии, что пища тщательно пережевана. Большинство пациентов при необходимости могут легко отрыгнуть; особенно когда прошло какое-то время после операции.

Для более подробного обсуждения вариантов, рисков и результатов пластики параэзофагеальной грыжи, а также для определения того, является ли пациент кандидатом на лапароскопическое лечение, запишитесь на прием к минимально инвазивному желудочно-кишечному хирургу, обученному в рамках стипендии, в отделении хирургии. Минимально инвазивная и желудочно-кишечная хирургия в Медицинском колледже Висконсина.

«Плановое лечение параэзофагеальной грыжи безопасно»

Какие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы необходимо исправить? Большой, маленький или ничего? — Dunn

Введение

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — это грыжа внутрибрюшного содержимого через пищеводный перерыв диафрагмы. Теории об этиологии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы варьируются от укорочения пищевода из-за прогрессирующего воздействия кислоты, слабости в диафрагме голени из-за старения и длительного повышения внутрибрюшного давления из-за ожирения или хронического подъема тяжестей и напряжения.Распространенность грыжи пищеводного отверстия диафрагмы варьируется в литературе от 15 до 20% в западных популяциях (1-3). Хиатальные грыжи можно классифицировать по положению гастроэзофагеального перехода (GEJ) и протяженности грыжи желудка. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы I типа возникает при периодической миграции GEJ в средостение. Их часто в просторечии называют «скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы». Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I типа составляют более 95% всех грыж пищеводного отверстия диафрагмы ( Рисунок 1 ) (4). Чаще всего они протекают бессимптомно.При наличии симптомов у пациентов обычно наблюдаются симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) (5).

Рисунок 1 Диаграмма, демонстрирующая типы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 1-3.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы II-IV типов обычно сгруппированы вместе и называются параэзофагеальными грыжами (ПЭГ) ( Рисунок 1 ). По оценкам, они составляют лишь 5–10% всех диагностированных грыж пищеводного отверстия диафрагмы (6).Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы II типа возникают, когда грыжа дна желудка проходит через пищеводный перерыв. GEJ обычно остается под диафрагмой. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы III типа представляет собой комбинацию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I и II типа, при которой грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и глазное дно желудка проходит через пищеводный перерыв. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы IV типа возникает при смещении в средостение других органов, кроме желудка. Грыжи II – IV типов могут быть бессимптомными или симптоматическими. Было подсчитано, что примерно у 50% пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы II-IV типа отсутствуют симптомы (7).

Симптоматические симптомы могут быть связаны с гастроэзофагеальным рефлюксом и его осложнениями, механической обструкцией из-за частичного заворота или симптомами давления, вызванными грыжей органов в заднем средостении. Они могут включать срыгивание, дисфагию, преждевременное насыщение, боль в груди и одышку. Большие параэзофагеальные грыжи (ПЭГ) предрасполагают к завороту желудка с потенциальным некрозом желудка, вторичным по отношению к нарушению кровотока в желудочных сосудах (6).Потенциально опасный для жизни характер этого осложнения подчеркивает важность определения того, каким пациентам требуется операция.

Хирургическое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы прошло путь от открытых (трансторакальных, трансабдоминальных) процедур до лапароскопических. В настоящее время предпочтение отдается лапароскопии из-за ее снижения заболеваемости, более короткого пребывания в больнице и уменьшения потребности в обезболивающих (8). Независимо от подхода, целью операции является уменьшение грыжевого мешка и закрытие дефекта пищеводного отверстия без натяжения в сочетании с антирефлюксной процедурой.

Операция рекомендуется при всех острых симптоматических проявлениях ЛЭГ (непроходимость или заключение / удушение). Тактика лечения в неострых и бессимптомных условиях менее ясна. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I типа обычно не лечат хирургическим путем, если они протекают бессимптомно, учитывая их низкую общую заболеваемость. Тактика лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы II-IV типа менее ясна. Влиятельные исследования, опубликованные более 40 лет назад, привели к рекомендациям хирургов профилактически восстанавливать все PEH, чтобы избежать потенциального развития заворота и / или ишемии желудка.Эти исследования оценили риск развития острых симптомов и осложнений у пациентов, находящихся «только под наблюдением», в 30% и более (9,10). Однако в последние годы некоторые исследования показали, что риск катастрофических осложнений намного ниже этих первоначальных оценок. Это возобновило дискуссию о необходимости оперировать бессимптомные или минимально симптоматические параэзофагеальные грыжи (11).

Несколько исследований изучали естественную историю параэзофагеальных грыж без хирургического вмешательства, что затрудняет оценку рисков бдительного ожидания.Чтобы в полной мере определить пользу хирургического вмешательства, необходимо оценить результаты после операции в отношении симптоматики, качества жизни и частоты рецидивов грыжи. Вопрос о том, следует ли пациенту пройти операцию, еще больше усложняется из-за возраста пациента и сопутствующих соматических заболеваний. Также важно определить особые группы пациентов, у которых могут быть стабильно худшие результаты, чтобы их можно было проконсультировать о рисках до операции. Мы пытаемся затронуть эти темы в нашем обзоре того, какие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы требуют операции.

Чтобы ответить на вопрос, «какие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы необходимо исправить», был проведен поиск литературы с использованием базы данных PubMed. Ключевые слова поиска: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, параэзофагеальная грыжа, диафрагмальная грыжа, хирургическое вмешательство. Тезисов рассмотрено на предмет соответствия теме. Исследования включались только в том случае, если они были опубликованы в течение последних 20 лет, были на английском языке и был доступен полный текст. Помимо поиска в базе данных, был проведен поиск соответствующих исследований по ссылкам из каждой включенной статьи.


Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I типа

Бессимптомно

Хотя есть редкие сообщения о грыжах пищеводного отверстия диафрагмы I типа, приводящих к осложнениям, официальные руководства рекомендуют наблюдать только бессимптомные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I типа (12). Это связано с тем, что подавляющее большинство грыж пищеводного отверстия диафрагмы I типа не развиваются до необходимости экстренной операции, не становясь сначала симптоматическими. Само собой разумеется, что если такие пациенты будут проходить регулярное наблюдение, им будет проведено плановое восстановление, прежде чем у них появятся показания к экстренной операции. Конечно, остается нерешенным вопрос о естественном течении грыж пищеводного отверстия диафрагмы I типа и о том, переходят ли они в конечном итоге в грыжи III или IV типа.

O’Donnell et al. наблюдали частоту грыж пищеводного отверстия диафрагмы I-IV типа у активных компонентов в США. Армия, флот, авиация и корпус морской пехоты, служившие с января 2005 г. по декабрь 2014 г. (2).Лица были идентифицированы с использованием записей о стационарном и амбулаторном медицинском обслуживании, задокументированных в Системе медицинского наблюдения Министерства обороны. В общей сложности за этот период у 27 276 человек была диагностирована грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с общей заболеваемостью 19,7 на 10 000 человеко-лет. Из 27 276 военнослужащих с диагнозом грыжа пищеводного отверстия диафрагмы только 235 (0,86%). в течение периода наблюдения были выполнены какие-либо хирургические операции, и только 47 (0,17%) случаев возникли. Это исследование показало, что подавляющее большинство диагностированных случаев диафрагмальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы никогда не требуют хирургического вмешательства.Истинная частота грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в этой популяции, вероятно, была выше, учитывая тот факт, что в этом исследовании не проводился рутинный скрининг. К сожалению, в исследовании не сообщалось о распределении различных типов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы при неотложных и не неотложных операциях.

Дальнейшие исследования изучили естественную историю грыж пищеводного отверстия диафрагмы I типа. Ретроспективный обзор одного учреждения, проведенный Ahmed et al. в 2018 г. оценили естественное течение грыж пищеводного отверстия диафрагмы I типа менее 5 см (13).Пациентам был поставлен диагноз после эндоскопии, выполненной в рамках обследования по поводу ГЭРБ, дисфагии, боли в груди, боли в животе или последующего наблюдения за пищеводом Барретта. Всем живым пациентам разослали анкету относительно симптомов, связанных с ГЭРБ. Хотя многие пациенты имели стойкие симптомы через 10 лет наблюдения, исследователи обнаружили, что только 1,5% пациентов в конечном итоге перенесли плановую операцию по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Двум пациентам была сделана операция в связи с развитием рефрактерной ГЭРБ.У одного пациента было прогрессирующее увеличение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, и ему была проведена плановая пластика на фоне развития железодефицитной анемии. За 10-летний период исследования не было зарегистрировано никаких неотложных операций. Учитывая низкую скорость прогрессирования хирургического вмешательства, авторы пришли к выводу, что наблюдение за бессимптомными грыжами малого и среднего размера I типа (римская цифра) является безопасным.

Симптоматический

Были проведены обширные физиологические исследования, в которых наблюдалась связь между скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальным рефлюксом. Scheffer et al. провел манометрию с высоким разрешением и исследования pH у 20 пациентов с ГЭРБ в анамнезе и 20 здоровых добровольцев во время и после стандартизированного приема пищи (14). Они также сравнили объем внутрибрюшного желудка с помощью ультразвука. Исследователи отметили, что пациенты с симптомами ГЭРБ чаще находились в состоянии голодания, когда на манометрии у них были две определенные зоны высокого давления, соответствующие профилю грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (32,9 ± 4,9 мин. Ч) (53.2%) по сравнению с контролем (8,7 ± 3,3 мин ч) (14,5%) (P <0,001). Исследователи также отметили, что при грыже желудка была зафиксирована более высокая частота рефлюкса при тестировании pH (2,1 ± 0,6 и 3,8 ± 0,9 в час; P <0,05).

Кроме того, есть доказательства того, что плановая пластика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I типа связана с более низкой частотой интра- и послеоперационных осложнений, а также с более низкой частотой повторных операций, связанных с осложнениями, по сравнению с ПЭГ (15). Причинно-следственная связь между ГЭРБ и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы I типа, а также относительно низкая частота осложнений являются убедительными доказательствами в пользу планового лечения этих симптоматических грыж.


Лечение типа II-IV PEH

Симптоматический

Идеальным исследованием для сравнения рисков и преимуществ восстановления по сравнению с наблюдением симптоматической ЛЭГ было бы рандомизированное контролируемое исследование. Однако этих данных недостаточно, поскольку симптоматические грыжи уже обычно лечатся большинством хирургов. Sihvo et al. провел одно из немногих исследований, посвященных смертности от симптоматической ЛЭГ, связанной с конкретным заболеванием (11).Исследователи идентифицировали 563 пациента, перенесших хирургическое лечение, и 67 пациентов, которым в период с 1987 по 2001 гг. Проводилось консервативное лечение ЛЕГ в стационаре. Они обнаружили, что периоперационная летальность у пациентов, перенесших хирургическое лечение, составляет 2,7%. У пациентов, которые были госпитализированы по поводу ЛЭГ, но в конечном итоге лечились без хирургического вмешательства, смертность составила 16,4%. Вероятно, это завышенная оценка смертности, учитывая, что многие пациенты с ЛЭГ, возможно, никогда не были госпитализированы и, следовательно, не будут включены в группу «бдительного ожидания» этого исследования.Изучив записи пациентов, умерших во время консервативного лечения, авторы пришли к выводу, что 13% смертей можно было предотвратить с помощью хирургического вмешательства. Результаты этого исследования подчеркивают плохие результаты настороженного ожидания симптоматической ЛЭГ.

Помимо этого преимущества в отношении смертности, существует несколько хорошо задокументированных симптоматических преимуществ восстановления PEH. Пациенты часто сообщают об облегчении симптомов ГЭРБ: дисфагии, вздутия живота, регургитации и раннего насыщения (16–18).

Дополнительное внимание следует также уделить улучшению сердечной и легочной функции. Carrott et al. провел ретроспективный обзор, сравнивая предоперационные и послеоперационные тесты функции легких (PFT) у пациентов, перенесших лечение симптоматической или бессимптомной PEH (19). Группа хирургического вмешательства продемонстрировала статистически значимое улучшение значений PFT (P <0,01). Кроме того, модели многомерной регрессии продемонстрировали корреляцию между степенью улучшения PFT и размером внутригрудного желудка.

Результаты этого ретроспективного исследования были дополнительно подтверждены в недавнем проспективном исследовании 570 пациентов, проведенном Wirsching et al. (20). Они обнаружили улучшение показателей спирометрии у 80% пациентов. Степень улучшения после восстановления была наибольшей, когда доля внутригрудного желудка была> 75% (P = 0,001). Лоу и Симчук также обнаружили аналогичные улучшения показателей спирометрии (21).

Помимо улучшения дыхательной функции, существуют также исследования, демонстрирующие улучшение физиологии сердца после восстановления PEH (22). МРТ сердца, выполненная до и после еды, показала, что размер PEH значительно увеличился после еды, и что это увеличение размера привело к одновременному уменьшению ударного объема левого желудочка (P = 0,012) и фракции выброса (P = 0,010). Послеоперационная МРТ показала значительное улучшение размера левого предсердия и левого желудочка и ФВ. Также было проведено исследование функции легких, которое показало улучшение FEV1 и FVC после операции. Наконец, пациент сообщил, что кардиореспираторные симптомы улучшились после операции по сравнению с дооперационными значениями (P <0.01). Вместе эти исследования показывают, что улучшение после восстановления PEH не ограничивается только желудочно-кишечной патологией и патологией, связанной с ГЭРБ.


Результаты планового ремонта

Современные хирургические методы планового лечения PEH документально подтвердили низкую послеоперационную заболеваемость / смертность и благоприятные долгосрочные симптоматические исходы. Targarona et al. сообщил о 11% заболеваемости краткосрочными осложнениями в своем исследовании 46 пациентов с ЛЭГ типа II, III и IV, получавших лапароскопическую пластику +/- армирование сеткой и фундопликацию по Ниссену (23).Пациенты наблюдались в среднем 24 месяца. В этом исследовании качество жизни оценивалось с помощью различных опросов: Краткая форма — 36 (SF-36), Шкала тяжести диспепсии Глазго (GDSS) и Индекс качества жизни желудочно-кишечного тракта (GIQLI). Качество жизни согласно GIQLI было одинаковым для всей когорты и стандартной популяции сравнения. Это исследование показало, что частота рецидивов составляет 20% за средний период наблюдения в 24 месяца с использованием глотания бария для постановки диагноза. Было установлено, что большинство рецидивов протекают бессимптомно или с минимальными симптомами скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.Не было существенной разницы в качестве жизни, о которой сообщали пациенты, между группами пациентов, у которых был рецидив, по сравнению с группами пациентов, у которых не было, что предполагает, что рецидив может быть симптоматически несущественным.

Sorial et al. провел ретроспективный обзор всех случаев грыжи с ЛЭГ за 7-летний период, уделяя особое внимание выявлению факторов риска рецидива (24). При среднем сроке наблюдения 6 месяцев общая частота рецидивов симптомов составила 9.9%. Они изучили демографические данные пациентов, размер грыжи, технические аспекты операции и хирургический опыт. При многомерном анализе опыт оперирующего хирурга был единственным фактором, существенно влияющим на частоту рецидивов.

Mehta et al. провел объединенный анализ 20 ретроспективных исследований. Они обнаружили совокупную интраоперационную заболеваемость 5,3% и 12,7% частоту послеоперационных осложнений среди 1387 пациентов, перенесших лапароскопическую пластику ЛЭГ.Их анализ показал, что частота рецидивов составляет 16,9% при скорректированном среднем сроке наблюдения в 16,5 месяцев. Рецидивы составили 47% скользящих грыж I типа, 23% разрыва обертки и 30% истинных рецидивов ЛЭГ. В 20 исследованиях, включенных в их анализ, частота индивидуальных рецидивов варьировала от 0 до 44%. Авторы объясняют эту вариацию отчасти неоднородным определением рецидива (25). Другие исследования показали аналогичные благоприятные результаты (8,23,26-29).

Эти исследования доказывают, что плановая хирургия безопасна и имеет благоприятные симптоматические исходы.Они также утверждают, что риск рецидива не минимален, но может быть симптоматически и клинически несущественным.


Результаты аварийного ремонта

Чтобы определить соотношение риска и пользы планового ремонта по сравнению с экстренной операцией, также необходимо глубокое понимание результатов, связанных с экстренным ремонтом. Одно из таких исследований, проведенное Jassim et al. , провел проспективный обзор с использованием базы данных общенациональной стационарной выборки (NIS) в период с 2006 по 2008 г. для изучения 41 723 пациентов, перенесших лечение PEH в США (30).Экстренное восстановление было связано со значительно более высоким уровнем заболеваемости (33,4% против 16,5% планового, P <0,001) и смертности (3,2% против 0,37%, P <0,001), чем плановое восстановление. Эти различия частично можно объяснить различными характеристиками двух групп. Пациенты, подвергавшиеся экстренному восстановлению, значительно чаще были пожилыми, мужчинами и имели сопутствующие медицинские заболевания (злоупотребление алкоголем, железодефицитная анемия, электролитные нарушения, почечная недостаточность и потеря веса / недоедание).Пациенты, перенесшие экстренное восстановление, также значительно реже получали лапароскопическую операцию. После проверки этих характеристик с помощью многомерного анализа экстренное восстановление было связано с более высокой смертностью. Эти результаты предполагают, что невыборное хирургическое вмешательство приводит к плохим исходам с точки зрения заболеваемости и смертности, что связано с возрастом и сопутствующими заболеваниями.

Многие другие исследования показали аналогичные результаты. Tam et al. использовал сопоставление оценок предрасположенности для пола, возраста, ИМТ, индекса коморбидности Чарлсона, употребления табака, дооперационных симптомов, размера грыжи, больничных и хирургических различий между плановыми и неотложными пациентами и обнаружил, что шансы послеоперационных осложнений и смертности неизменно в 2–3 раза больше при экстренном ремонте по сравнению с плановым (31).

Ballian et al. обнаружил, что внезапное предлежание было связано со значительной смертностью даже после того, как другие прогностические переменные оставались постоянными. Они обнаружили, что люди, подвергавшиеся экстренному восстановлению ПЭГ, чаще были мужчинами старше 70 лет, имели недостаточный или нормальный вес, имели более крупные грыжи и повышенное количество сопутствующих заболеваний (32). В этом исследовании смертность после плановой операции составила 1,1% по сравнению с 8,0% после плановой операции (P <0,01).

Поломский и др. выполнила популяционное исследование госпитализаций по поводу PEH в штате Нью-Йорк (9). Пятьдесят три процента госпитализаций PEH в их исследовании были экстренными. Интересно, что 66% из них были выписаны до какого-либо хирургического вмешательства. При госпитализации в неотложной помощи была более высокая смертность (2,7% против 1,2%, P <0,001), более длительная продолжительность пребывания (7,3d против 4,9d, P <0,001) и более высокая стоимость (28 484 доллара против 24 069 долларов, Р <0. 001), чем при плановых операциях (9). Неотложная медицинская помощь имела статистическую значимость, связанную со смертностью, продолжительностью пребывания в стационаре и стоимостью в моделях многомерной регрессии, включая возраст и тип оперативного вмешательства.

Другие исследования пришли к другому выводу: разница в смертности между плановым и экстренным ремонтом полностью объясняется сопутствующими заболеваниями. Shea et al. выполнил ретроспективный обзор пациентов с ЛЕГ в одном учреждении.Они сравнили пациентов, подвергшихся экстренной помощи, с плановым восстановлением PEH, используя как шкалу предрасположенности, так и многомерную логистическую регрессию для контроля значительных различий в возрасте, поле, индексе массы тела (ИМТ), классе Американского общества анестезиологов (ASA), употреблении табака и сопутствующих заболеваниях, таких как как диабет, гипертония, хроническая обструктивная болезнь легких, гиперлипидемия, ишемическая болезнь сердца и ГЭРБ. В их исследовании было выявлено в общей сложности 229 пациентов, которым была проведена коррекция ЛЭГ, при этом 199 пациентов подверглись плановой коррекции (86.9%) и 30 (13,1%) в экстренном ремонте. Возникшие случаи чаще встречались у пожилых людей с более крупными и сложными грыжами. У них также было больше шансов иметь более длительное пребывание в больнице (6,63 против 2,79 дня, P = 0,002), больше послеоперационных осложнений (44,8% против 19,4%, P = 0,002) и более высокая доля тяжелых осложнений. . Статистически значимой разницы в частоте повторной госпитализации между двумя группами не было (3,7% против 3,5%, P = 0,22). Эти различия в когортах больше не были значимыми при сравнении групп, сопоставимых по склонности.Это говорит о том, что осложнения, с которыми сталкивается новая группа, связаны с их сопутствующими заболеваниями, а не с эмерджентным характером их операции.

Августин и др. использовал данные NSQIP для изучения 3598 пациентов, перенесших плановое или экстренное (5%) восстановление PEH в 2009–2011 гг. Они также обнаружили, что неотложная операция не связана со смертностью после поправки на сопутствующие заболевания (33). Вместо этого они обнаружили, что слабость и предоперационный сепсис увеличивают шансы смерти и что лапароскопическое (по сравнению с открытым) восстановление и ИМТ ≥25 (по сравнению с ИМТ <18.5) значительно снижали смертность.

Многие из вышеупомянутых исследований показали, что восстановление PEH у пожилых пациентов связано с большей заболеваемостью и смертностью. Poulose et al. специально обследовал пожилых пациентов (34). Они использовали базу данных Nationwide Inpatient Sample за 2005 г. для исследования восьмидесятилетних детей, перенесших плановые и невыборные операции по поводу PEH. Неелективные операции выполнены у 43%. У невыборных пациентов смертность была выше (16% vs. 2,5%) и продолжительности пребывания (14,3 против 7 дней), чем их выборные аналоги. Эта смертность вдвое больше, чем в исследовании без восьмидесятилетнего возраста (32). В этом исследовании сообщается о гораздо большей продолжительности пребывания в стационаре, чем в других исследованиях, отчасти потому, что популяция состояла только из восьмидесятилетних людей, и потому, что это исследование включало все формы восстановления PEH, в то время как другие исследования сосредоточены на лапароскопических подходах (35). Длительное пребывание в больнице повышает риск легочных осложнений, ИМП, ухудшения трудоспособности и когнитивных нарушений у пожилых (36-39).

В совокупности, совокупность доказательств предполагает, что, хотя отчасти повышение заболеваемости и смертности в результате экстренного ремонта объясняется различиями в сопутствующих заболеваниях, существует также независимый риск, связанный с экстренным ремонтом.


Бессимптомные PEH: плановое лечение в сравнении с бдительным ожиданием

Как указано в литературе, предотвращение экстренного хирургического вмешательства для отдельного пациента является идеальным. Однако до сих пор неясно, когда лучше всего вмешиваться. Современные результаты неотложной хирургии улучшились: в некоторых исследованиях уровень смертности составлял 0–2% (27,30). Это улучшение привело к пересмотру исходного вопроса. Какие типы грыж пищеводного отверстия диафрагмы и в каких ситуациях можно эффективно наблюдать? Какую стратегию лечения лучше всего применить к популяции бессимптомной ЛЕГ в целом?

Современные популяционные исследования, изучающие прогрессирование PEHs, в значительной степени отсутствуют.Вместо достаточных эпидемиологических сравнений настороженного ожидания и плановой пластики параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы исследовательские группы обратились к компьютерному моделированию, чтобы ответить на этот вопрос. Stylopoulos et al. исследовал, перевешивают ли риски планового хирургического вмешательства по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы II и III типа риски возможного прогрессирования, требующего операции, или возможного дальнейшего прогрессирования, требующего неотложной хирургии. Исследовательская группа создала моделирование методом Монте-Карло на основе обзора 1035 пациентов, полученного на основе данных проекта затрат и использования здравоохранения в 2002 году (40).Первичным результатом была ожидаемая продолжительность жизни с поправкой на качество (QALE) в двух группах. Во все времена осторожное ожидание приводило к большему общему увеличению QALE, чем плановое хирургическое вмешательство. Польза бдительного ожидания была более очевидной по мере увеличения возраста обращения. Это связано с тем, что исследователи обнаружили, что риск развития тяжелых симптомов снижается с увеличением возраста пациента. Кроме того, был проведен анализ чувствительности. Модель была чувствительна только к изменениям смертности от плановых и неотложных операций.Учитывая большой объем данных, использованных для создания моделирования Монте-Карло, и результаты анализа чувствительности, казалось, что риски планового восстановления PEH перевешивают преимущества.

Шестнадцать лет спустя это исследование было повторено Morrow et al. с использованием обновленных номеров результатов, включая затраты (41). Была разработана марковская модель решения, чтобы еще раз сравнить наблюдение и плановую герниопластику при ЛЭГ с минимальными симптомами. Модель включала потенциальные состояния немедленного послеоперационного периода, рецидивов ЛЭГ, симптоматических и бессимптомных после операции и смерти.Модель была построена на основе агрегирования данных о результатах систематического обзора литературы. Таким образом, это была более полная модель, чем предыдущее исследование. Плановая лапароскопическая герниопластика обходилась дороже. Средняя стоимость для пациента, перенесшего плановую операцию, составила 11 771 доллар. Для бдительной ожидающей руки это было всего 2207 долларов. Пациенты, которым была проведена плановая герниопластика, имели в среднем 1,3 дополнительных года жизни с поправкой на качество (14,3 90 · 109 против 90 · 110 13.0). Таким образом, стоимость одного года жизни с поправкой на качество составила 7 303 доллара. Авторы отмечают, что большинство опрошенных пациентов считают, что один год жизни с поправкой на качество должен стоить от 50 000 до 100 000 долларов. Таким образом, авторы приходят к выводу, что стоимость первичной плановой хирургии оправдывала общее улучшение качества жизни.

Одной из основных причин, по которой исследование 2018 года так разительно отличалось от исследования 2002 года, было то, что смертность от плановой репарации PEH продолжала снижаться.Исследование 2002 года показало, что смертность, связанная с плановым восстановлением, составляла около 1%, что было таким же, как смертность от неотложной хирургии в использованных ими данных. В этом повторном исследовании в 2018 году смертность составила около 5% при неотложной хирургии и 0,65% при плановой операции. Таким образом, точно так же, как анализ чувствительности в первоначальном исследовании 2002 года предсказывал, что изменения в смертности могут повлиять на результаты исследования, эти новые статистические данные изменили курс наилучшего решения, снова в пользу планового восстановления.

Учитывая эти данные, оказалось, что обычное оперативное вмешательство при бессимптомной ЛЕГ будет снова рекомендовано.Однако дополнительное исследование моделирования, опубликованное Jung et al. Позднее в 2018 г. пришла к другим выводам (42). Модель Маркова была создана на основе данных, собранных в результате систематического обзора исследований грыж пищеводного отверстия диафрагмы 2 и 3 типа. Исследователи обнаружили разницу в QALE в 5 месяцев, отдавая предпочтение осторожному ожиданию, а не плановой пластике грыжи. Восемьдесят четыре процента их имитаций показали более благоприятный результат, если пациенты изначально были назначены на бдительное ожидание. Этот эффект не изменился в анализе чувствительности, который увеличил максимальный возраст, в котором пациент мог пройти операцию, до 95 лет.Тот же анализ также уменьшил количество лет, в течение которых пациент был подвержен риску рецидива, до 5 лет и изменил тип метода закрытия с пластики сетки на только наложение швов.

Удивительно, что два исследования с очень похожей методологией дали столь разительно разные результаты. Хотя эти исследования представляют собой моделирование и не могут учитывать каждую переменную, как в рандомизированном контролируемом исследовании, они использовали ту же самую текущую литературу и статистическую методологию, но пришли к очень разным выводам.По всей видимости, это связано с различиями в процентах рисков, используемых при моделировании. Jung et al. Исследование (в котором предпочтение отдавалось настороженному ожиданию) установило, что риск послеоперационных осложнений после экстренной пластики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы составляет 11,9%. В исследовании Morrow et al. риск был установлен на уровне 21%. Более низкий уровень осложнений при неотложной помощи снижает риск необходимости в неотложной операции, что способствует более внимательному ожиданию. Были также важные различия в доле пациентов, у которых развилась симптоматическая грыжа (7. 4% — исследование выжидательного наблюдения, 13,87% — исследование планового ремонта). Наконец, Jung et al. Исследование с осторожным ожиданием допускало возможность второй плановой пластики грыжи, в то время как исследование в пользу плановой пластики — нет. Если существует вероятность многократного ремонта, это отрицательно скажется на качестве жизни по сравнению с моделью, в которой этот потенциал не учтен.

В целом, эти исследования подчеркивают, как интерпретация литературы и как изменение входных данных может существенно повлиять на результаты модели Маркова.Даже анализ чувствительности упустит важные различия, если не будет исследована каждая переменная. Таким образом, без доказательств первого уровня трудно с уверенностью сделать выводы о бдительном ожидании по сравнению с рутинным лечением бессимптомных ПЭГ. Таким образом, мы согласны с рекомендациями SAGES 2013 г., согласно которым принятие решения для бессимптомного пациента должно проводиться в индивидуальном порядке после обсуждения рисков и преимуществ с пациентом (12).


Оценка риска планового хирургического вмешательства

Несмотря на низкие современные показатели заболеваемости и смертности, хирургическое вмешательство не обходится без осложнений.Осложнения хирургического вмешательства при ЛЭГ могут включать в себя повреждение внутренних органов, повреждение блуждающего нерва, пневмоторакс и кровоизлияние в средостение, среди прочего (28). При рассмотрении планового лечения бессимптомной грыжи важно определить важные факторы риска пациента. Это как для оптимизации, так и для обсуждения информированного согласия.

Как упоминалось ранее, Jassim et al. обнаружил, что общий риск осложнений во время и после планового и неизбирательного восстановления PEH был связан с хроническим заболеванием легких, электролитными нарушениями и потерей веса / недоеданием.Более низкая частота осложнений была значительно связана с женским полом, плановыми и лапароскопическими процедурами (30). Увеличение возраста также было связано с повышенным общим риском осложнений и смертности после планового и невыборного восстановления PEH.

Августин и др. обнаружил обратную зависимость между ИМТ и смертностью. Их исследование показало, что ИМТ 25-50 и ИМТ ≥30 ( против ИМТ <18,5) в значительной степени защищают от смертности (33).Слабость и предоперационный сепсис увеличивали шансы смерти.

Вывод от Jassim et al. для риска, связанного с хроническим заболеванием легких, также был идентифицирован другими исследованиями. Ballian et al. использовал пошаговую логистическую регрессию для определения переменных, прогнозирующих послеоперационную смертность и заболеваемость (32). Они обнаружили, что периоперационная смертность лучше всего предсказывалась на основании истории хронической сердечной недостаточности, истории болезни легких, возраста на момент операции (≥80 vs. <80) и срочность операции (плановая против аварийная).


Лечение рецидивирующей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Лечение рецидивирующей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы также важно, учитывая высокую общую частоту рецидивов. Lidor et al. проспективно обследовал 101 пациента, которым была выполнена плановая лапароскопическая пластика ЛЭГ с использованием биопротезной сетки. Они заметили, что те пациенты, у которых были возвращены симптомы (дисфагия, раннее насыщение, вздутие живота, постпрандиальная боль в груди и одышка), как правило, имели рецидивирующую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы более 2 см по данным контрастного исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта с барием (43).Lidor et al. Таким образом, определила, что грыжи пищеводного отверстия диафрагмы размером менее 2 см не являются клинически значимыми и не должны считаться рецидивом. Они выступали за лечение всех симптоматических рецидивирующих грыж более 2 см.

Джонс et al. провел ретроспективный анализ всех пациентов, перенесших лечение ЛЭГ сеткой за 9-летний период (44). Семьдесят девять процентов этих пациентов прошли исследования верхних отделов ЖКТ после операции для выявления рентгенологического рецидива. Эти исследования повторялись ежегодно до тех пор, пока пациенты не были потеряны для последующего наблюдения. В результате средний срок наблюдения составил 25 месяцев. Средний размер рецидива во время этого периода наблюдения составил 4 см. Не было значительных различий в послеоперационных симптомах между пациентами с радиологическим проявлением или без него.

Белый et al. наблюдала за 31 пациентом в течение 11,3 лет и обнаружила статистически значимое уменьшение симптомов дисфагии, изжоги, боли в груди и регургитации после операции.Пациенты были оценены с проглатыванием бария, и у 32% пациентов была обнаружена рецидивирующая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Восемьдесят процентов этих рецидивов были скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Авторы утверждают, что, несмотря на относительно высокую частоту рецидивов грыжи в целом, пациенты получают симптоматическое улучшение после операции по лечению легочной артерии и что рецидивы в форме грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I типа не повышают риск заворота у пациента (17).


Пластика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в особых популяциях

Пластика грыжи пищевода у пожилых людей

Gangopadhyay et al. сравнили результаты между различными возрастными группами после лапароскопической пластики PEH (35). Исследователи обнаружили, что у пожилых пациентов был значительно более высокий класс ASA, и им требовалось значительно более длительное послеоперационное пребывание. У пожилых пациентов в конечном итоге были аналогичные отдаленные результаты с точки зрения послеоперационной симптоматики, рецидива и повторной операции. Эти результаты предполагают, что пожилые пациенты более уязвимы в периоперационном периоде, но, вероятно, у них будут аналогичные долгосрочные результаты.Spaniolas et al. также пришел к выводу, что, хотя периоперационная заболеваемость была выше у пожилых пациентов, смертность не различалась между пожилыми и сравнительно более молодыми пациентами (45).

Интересно, что Gupta et al. привел аргумент, что только возраст и сопутствующие заболевания не должны определять, получил ли пациент лечение PEH (46). Они сравнили исходы между пациентами, перенесшими лечение PEH и операцию по поводу GERD, чтобы найти, что различия в смертности лучше объясняются периоперационными легочными осложнениями, венозными тромбоэмболическими событиями и кровоизлиянием, а не возрастом и сопутствующими заболеваниями.Они утверждали, что следует уделять больше внимания оптимизации легких и профилактике тромбоэмболических событий.

Эль Лакис и др. оценил 263 пациента в возрасте 70 лет и старше и сравнил их с 261 пациентом более молодого возраста. Они обнаружили, что пациенты в возрасте 80 лет и старше имели больше сопутствующих заболеваний, более крупные грыжи, повышенную долю ПЭГ типа IV и с большей вероятностью обратились в неотложную медицинскую помощь (47). В этой старшей когорте наблюдалось статистически значимое увеличение послеоперационных осложнений [45 (45%), 90 · 109 vs. 61 (23%), P <0,001]. Большинство осложнений были незначительной степени тяжести и действительно способствовали увеличению продолжительности пребывания у этой пожилой популяции. Рецидив грыжи в этой группе не отличался от остальной популяции. Важно отметить, что после поправки на сопутствующие заболевания возраст не был значимым фактором для прогнозирования тяжелых осложнений, повторной госпитализации в течение 30 дней или раннего рецидива.

Staerkle et al. аналогичным образом собрал данные о 360 восьмидесятилетних пациентах и ​​не обнаружил увеличения частоты интраоперационных или послеоперационных осложнений или связанных с ними повторных операций по сравнению с более молодыми пациентами (48).Подобные исследования были проведены с меньшими когортами и дали аналогичные результаты (49,50). Поскольку все эти исследования показали отличные или сопоставимые результаты, связанные с восстановлением PEH у пожилых пациентов, мы считаем, что возраст сам по себе не является противопоказанием для планового хирургического вмешательства. Пациентов следует обследовать в индивидуальном порядке с оптимизацией изменяемых факторов риска.

Одновременная бариатрическая хирургия и пластика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Hefler et al. использовал базу данных по улучшению качества метаболической и бариатрической хирургии для выявления 42 732 пациентов, которым были выполнены бариатрические процедуры с одновременным восстановлением PEH (51). Эта когорта прошла сопоставление по шкале предрасположенности в соотношении один к одному для сравнения с пациентами, которым не проводилась одновременная пластика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Пациенты были исключены, если их ИМТ <35. Ревизионные операции также были исключены. В целом, исследователи не обнаружили статистически значимой разницы в 30-дневных серьезных осложнениях или смертности между двумя группами.Частота повторной госпитализации была выше после одновременного восстановления ПЭГ (4,0 против 3,6%, P = 0,002). При разделении бариатрической хирургии на рукавную гастрэктомию и обходной желудочный анастомоз по Ру не выявлено конкретных повышенных рисков при восстановлении PEH. Исследователи пришли к выводу, что одновременное восстановление PEH сопряжено с минимальным дополнительным риском для пациентов и возможно.

Следует ли восстанавливать все грыжи пищевода после операции в операционной?

Следует ли лечить все грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в операционной независимо от размера и симптомов? Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо более внимательно изучить патофизиологию рефлюкса.Давно ведутся дебаты по поводу относительного вклада в антирефлюксный механизм ножек диафрагмы и нижнего сфинктера пищевода (LES). Во времена доктора Ниссена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы считалась побочным эффектом, связанным с некомпетентной НПС. Возникла теория, согласно которой длительное воздействие кислого рефлюкса на пищевод приводило к его укорочению. Доктор Ниссен полагал, что после того, как желудок вернется в брюшную полость, фундопликация предотвратит воздействие кислоты и укорочение пищевода в будущем. Согласно этой патофизиологической теории ГЭРБ, пластика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не была важным компонентом антирефлюксной операции. Здесь диафрагма была только сторонним наблюдателем и не способствовала созданию барьера ГЭРБ.

Альтернативная точка зрения состоит в том, что дисфункция диафрагмальных ножек активно способствует ГЭРБ в сочетании с дисфункцией НПС. И манометрия с высоким разрешением, и трехмерное компьютерное моделирование указывают на то, что ножки диафрагмы и LES вносят равный вклад в антирефлюксный барьер (52,53).Кроме того, исследования показали, что микроскопические изменения в цитоархитектуре диафрагмальных ножек присутствуют у пациентов с симптомами ГЭРБ (54). Исследования на животных показали, что разрушение диафрагмы само по себе вызывает повышенное воздействие кислоты на пищевод (55). Наконец, исследование здоровых бессимптомных пациентов с небольшими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы все еще имело интрасфинктерный рефлюкс и удлинение слизистой оболочки сердца на основе мониторинга pH с высоким разрешением и биопсии (56).

Следовательно, очевидно, что если есть определенные пациенты со склонностью к развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, и если ножки являются важным компонентом рефлюксного барьера, то, если грыжа пищеводного отверстия диафрагмы обнаружена во время операции, ее следует лечить. , независимо от его размера.Это контрастирует с вышеупомянутыми доказательствами того, что пациентов с клинически небольшими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, идентифицированными на видеоэзофаграмме, можно безопасно наблюдать (43). Хотя это правда, и наличие грыжи не обязательно указывает на немедленную необходимость операции, есть аргумент, что, как только пациент попадает в операционную, необходимо произвести ремонт, учитывая важный вклад голеней в защиту от ГЭРБ. Это было продемонстрировано в ретроспективном исследовании, сравнивавшем минимальное рассечение при установке устройства LINX ® и обязательное более обширное рассечение и восстановление пищеводного отверстия диафрагмы (57). В обязательной группе рассечение пищеводного отверстия диафрагмы и задняя круропластика были выполнены всем пациентам, независимо от наличия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При среднем сроке наблюдения 298 дней в группе с минимальным расслоением была более высокая частота рецидивов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, требующих ремонта (6,6% против 0%, P = 0,02). Интересно, что в группе обязательного рассечения во время операции был выявлен больший средний размер грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (3,95 против 0,77 см). Тем не менее, эти пациенты жили лучше, чем их коллеги, которым не делали круропластику.


Выводы

Несмотря на то, что литература сложна и иногда противоречит друг другу, есть тенденции, которые выявляются, когда вся картина рассматривается с широкой точки зрения. Поскольку грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I типа очень редко связаны с неотложными осложнениями, в литературе поддерживается лечение только тех грыж, которые являются симптоматическими. Литература также поддерживает лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы II-IV типов при симптоматических грыжах.В отношении бессимптомных грыж данные противоречивы. Таким образом, лучший курс действий — это тщательное обсуждение между пациентом и хирургом рисков и преимуществ планового ремонта по сравнению с бдительным ожиданием. Пациенты должны быть оптимизированы для хирургического вмешательства с уделением особого внимания изменяемым факторам риска. Возраст не является противопоказанием к операции. Одновременная пластика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и бариатрическая операция кажутся возможными, но необходимо получить более высокий уровень доказательности. Наконец, необходимы дополнительные популяционные исследования для определения истинной частоты и идеального лечения бессимптомных грыж пищеводного отверстия диафрагмы всех типов.


Благодарности

Финансирование: Нет.


Происхождение и экспертная оценка: Эта статья была заказана приглашенными редакторами (Ли Л. Свонстром и Стивен Г. Лидс) для серии «Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы», опубликованной в Annals of Laparoscopic and Endoscopic Surgery . Статья отправлена ​​на внешнее рецензирование, организованное приглашенными редакторами и редакцией.

Конфликт интересов: Все авторы заполнили единую форму раскрытия информации ICMJE (доступна по адресу http://dx.doi.org/10.21037/ales.2020.04.02). Сериал «Хиатальная грыжа» был заказан редакцией без какого-либо финансирования и спонсорства. JCL и NAB сообщают о личных гонорарах от компании Ethicon, производителя устройства LINX, помимо представленных работ. Другим авторам нечего заявлять.

Этическое заявление: Авторы несут ответственность за все аспекты работы, гарантируя, что вопросы, связанные с точностью или целостностью любой части работы, должным образом исследованы и решены.

Заявление об открытом доступе: Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с международной лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4. 0 (CC BY-NC-ND 4.0), которая разрешает некоммерческое копирование и распространение статьи со строгим условием, что не будут вноситься никакие изменения или правки, а оригинальная работа должным образом процитирована (включая ссылки на официальную публикацию через соответствующий DOI и лицензию).См. Https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.


Список литературы

  1. Стол П., Линдберг Г., Ост А. и др. Гастроэзофагеальный рефлюкс у здоровых людей. Значение эндоскопических результатов, гистологии, возраста и пола. Scand J Gastroenterol 1999; 34: 121-8. [Crossref] [PubMed]
  2. О’Доннелл, Флорида, Таубман, SB. Заболеваемость грыжей пищеводного отверстия диафрагмы у военнослужащих, действующий компонент, Вооруженные силы США, 2005-2014 гг.МСМР 2016; 23: 11-5. [PubMed]
  3. Гордон С., Канг Дж.Й., Нилд П.Дж. и др. Роль грыжи пищеводного отверстия диафрагмы при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Алимент Фармакол Тер 2004; 20: 719-32. [Crossref] [PubMed]
  4. Hyun JJ, Bak YT. Клиническое значение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Кишечная печень 2011; 5: 267-77. [Crossref] [PubMed]
  5. Schieman C, Grondin SC. Параэзофагеальная грыжа: клинические проявления, оценка и противоречия в лечении.Клиника торакальной хирургии 2009; 19: 473-84. [Crossref] [PubMed]
  6. Dellaportas D, Papaconstantinou I, Nastos C, et al. Большая параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: обязательна ли операция? Chirurgia (Bucur) 2018; 113: 765-71. [Crossref] [PubMed]
  7. Carrott PW, Hong J, Kuppusamy M и др. Клинические последствия гигантских параэзофагеальных грыж недооцениваются: это требует обычного хирургического вмешательства. Ann Thorac Surg 2012; 94: 421-6. [Crossref] [PubMed]
  8. Diaz S, Brunt LM, Klingensmith ME, et al.Лапароскопическая пластика параэзофагеальной грыжи, сложная операция: среднесрочный результат у 116 пациентов. J Gastrointest Surg 2003; 7: 59-67. [Crossref] [PubMed]
  9. Поломский М., Ху Р., Сепеси Б. и др. Популяционный анализ срочных и плановых госпитализаций по поводу внутригрудного желудка. Surg Endosc 2010; 24: 1250-5. [Crossref] [PubMed]
  10. Скиннер ДБ, Белси Р.Х. Хирургическое лечение рефлюкса пищевода и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Отдаленные результаты с 1030 пациентами.J. Thorac Cardiovasc Surg 1967; 53: 33-54. [Crossref] [PubMed]
  11. Sihvo EI, Salo JA, Räsänen JV, et al. Смертельные осложнения параэзофагеальной грыжи у взрослых: популяционное исследование. J Thorac Cardiovasc Surg 2009; 137: 419-24. [Crossref] [PubMed]
  12. Кон Г.П., Прайс РР, ДеМестер С.Р. и др. Рекомендации по лечению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Surg Endosc 2013; 27: 4409-28. [Crossref] [PubMed]
  13. Ахмед С.К., Брайт Т, Уотсон Д.И.Естественный анамнез эндоскопически обнаруженных грыж пищеводного отверстия диафрагмы при позднем наблюдении. ANZ J Surg 2018; 88: E544-7. [Crossref] [PubMed]
  14. Scheffer RC, Bredenoord AJ, Hebbard GS и др. Влияние проксимального объема желудка на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Нейрогастроэнтерол Мотил 2010; 22: 552-6, e120.
  15. Köckerling F, Trommer Y, Zarras K, et al. Каковы различия в результатах лапароскопической аксиальной (I) и параэзофагеальной (II-IV) пластики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы? Surg Endosc 2017; 31: 5327-41.[Crossref] [PubMed]
  16. Lidor AO, Steele KE, Stem M и др. Качество жизни в долгосрочной перспективе и факторы риска рецидива после лапароскопической пластики параэзофагеальной грыжи. JAMA Surg 2015; 150: 424-31. [Crossref] [PubMed]
  17. White BC, Jeansonne LO, Morgenthal CB и др. Имеют ли значение рецидивы после герниопластики параэзофагеальной грыжи? Десятилетнее наблюдение после лапароскопической пластики. Surg Endosc 2008; 22: 1107-11. [Crossref] [PubMed]
  18. Rathore MA, Andrabi SI, Bhatti MI, et al.Метаанализ рецидивов после лапароскопической пластики параэзофагеальной грыжи. JSLS 2007; 11: 456-60. [PubMed]
  19. Carrott PW, Hong J, Kuppusamy M и др. Лечение гигантских параэзофагеальных грыж обычно улучшает дыхательную функцию. J Thorac Cardiovasc Surg 2012; 143: 398-404. [Crossref] [PubMed]
  20. Wirsching A, Klevebro F, Boshier PR, et al. Другое объяснение одышки: гигантская параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы обычно улучшает легочную функцию.Dis Esophagus 2019. [Crossref] [PubMed]
  21. Low DE, Симчук EJ. Влияние герниопластики параэзофагеальной грыжи на функцию легких. Энн Торак Сург 2002; 74: 333-7. [Crossref] [PubMed]
  22. Milito P, Lombardi M, Asti E, et al. Влияние большой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы на объем сердца. Проспективное наблюдательное когортное исследование с помощью сердечно-сосудистого магнитного резонанса. Int J Cardiol 2018; 268: 241-4. [Crossref] [PubMed]
  23. Targarona EM, Novell J, Vela S и др.Среднесрочный анализ безопасности и качества жизни после лапароскопической пластики параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Surg Endosc 2004; 18: 1045-50. [Crossref] [PubMed]
  24. Сориал РК, Али М, Канева П. и др. Хирургические результаты современной эпохи планового и экстренного герниопластики гигантской параэзофагеальной грыжи в крупномасштабном специализированном центре. Surg Endosc 2020; 34: 284-9. [Crossref] [PubMed]
  25. Mehta S, Boddy A, Rhodes M. Обзор результатов лапароскопической пластики параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2006; 16: 301-6. [Crossref] [PubMed]
  26. Веланович В., Карми-Джонс Р. Хирургическое лечение параэзофагеальных грыж: анализ исходов и качества жизни. Dig Surg 2001; 18: 432-7. [Crossref] [PubMed]
  27. Pierre AF, Luketich JD, Fernando HC, et al. Результаты лапароскопической пластики гигантских параэзофагеальных грыж: 200 пациентов подряд. Ann Thorac Surg 2002; 74: 1909-15; обсуждение 1915-6 гг.
  28. Андуджар Дж. Дж., Папасавас П. К., Бердас Т. и др.Лапароскопическая пластика большой параэзофагеальной грыжи связана с низкой частотой рецидивов и повторных операций. Surg Endosc 2004; 18: 444-7. [Crossref] [PubMed]
  29. Таргарона Е.М., Гризалес С., Уяник О. и др. Отдаленные результаты и качество жизни после лапароскопического лечения большой параэзофагеальной грыжи. Мировой журнал J Surg 2013; 37: 1878-82. [Crossref] [PubMed]
  30. Jassim H, Seligman JT, Frelich M, et al. Популяционный анализ экстренной и плановой пластики параэзофагеальной грыжи с использованием общенациональной стационарной выборки.Surg Endosc 2014; 28: 3473-8. [Crossref] [PubMed]
  31. Там В., Лукетич Дж. Д., Вингер Д. Г. и др. Невыбательное лечение параэзофагеальной грыжи предвещает худшие результаты у сопоставимых пациентов: анализ с поправкой на предрасположенность. Журнал Gastrointest Surg 2017; 21: 137-45. [Crossref] [PubMed]
  32. Баллиан Н., Лукетич Дж. Д., Леви Р. М. и др. Правило клинического прогнозирования периоперационной смертности и серьезных осложнений после лапароскопической пластики гигантской параэзофагеальной грыжи.J Thorac Cardiovasc Surg 2013; 145: 721-9. [Crossref] [PubMed]
  33. Августин Т., Шнайдер Э., Аледин Д. и др. Неотложная хирургия не позволяет независимым образом прогнозировать 30-дневную смертность после пластики параэзофагеальной грыжи: результаты из базы данных ACS NSQIP. J Gastrointest Surg 2015; 19: 2097-104. [Crossref] [PubMed]
  34. Poulose BK, Gosen C, Marks JM и др. Анализ стационарной смертности при герниопластике параэзофагеальной грыжи у восьмидесятилетних детей. J Gastrointest Surg 2008; 12: 1888-92.[Crossref] [PubMed]
  35. Gangopadhyay N, Perrone JM, Soper NJ, et al. Результаты лапароскопической герниопластики параэзофагеальной грыжи у пожилых людей и пациентов из группы высокого риска. Хирургия 2006; 140: 491-8. [Crossref] [PubMed]
  36. Kheterpal S, Tremper KK, Heung M и др. Разработка и проверка индекса риска острого повреждения почек для пациентов, перенесших общую операцию: результаты из национального набора данных. Анестезиология 2009; 110: 505-15. [Crossref] [PubMed]
  37. Сметана GW, Лоуренс В.А., Корнелл Дж. Э.Предоперационная стратификация легочного риска для некардиоторакальной хирургии: систематический обзор для Американского колледжа врачей. Энн Интерн Мед 2006; 144: 581-95. [Crossref] [PubMed]
  38. Паредес С., Кортинес Л., Контрерас В. и др. Послеоперационная когнитивная дисфункция через 3 месяца у взрослых после внесердечной хирургии: качественный систематический обзор. Acta Anaesthesiol Scand 2016; 60: 1043-58. [Crossref] [PubMed]
  39. Witlox J, Eurelings LS, de Jonghe JF и др.Делирий у пожилых пациентов и риск смертности, госпитализации и деменции после выписки: метаанализ. JAMA 2010; 304: 443-51. [Crossref] [PubMed]
  40. Stylopoulos N, Gazelle GS, Rattner DW. Параэзофагеальные грыжи: операция или наблюдение? Анналы хирургии 2002; 236: 492-500. [Crossref] [PubMed]
  41. Морроу Э.Х., Чен Дж., Патель Р. и др. Бдительное ожидание против планового лечения бессимптомных и минимально симптоматических параэзофагеальных грыж: анализ экономической эффективности.Am J Surg 2018; 216: 760-3. [Crossref] [PubMed]
  42. Юнг Дж. Дж., Наймарк Д. М., Бехман Р. и др. Подход к бессимптомной параэзофагеальной грыже: осторожное ожидание или плановое лапароскопическое лечение грыжи? Surg Endosc 2018; 32: 864-71. [Crossref] [PubMed]
  43. Lidor AO, Kawaji Q, Stem M, et al. Определение рецидива после герниопластики параэзофагеальной грыжи: корреляция симптомов и рентгенологических данных. Хирургия 2013; 154: 171-8. [Crossref] [PubMed]
  44. Джонс Р., Симоров А., Ломелин Д. и др.Отдаленные результаты рентгенологического рецидива после пластики параэзофагеальной грыжи сеткой. Эндоскопическая хирургия 2015; 29: 425-30. [Crossref] [PubMed]
  45. Spaniolas K, Laycock WS, Adrales GL, et al. Лапароскопическая пластика параэзофагеальной грыжи: пожилой возраст связан с незначительными, но не серьезными заболеваниями или смертностью. J Am Coll Surg 2014; 218: 1187-92. [Crossref] [PubMed]
  46. Гупта А., Чанг Д., Стил К. Э. и др. Взгляд за пределы возраста и сопутствующих заболеваний как предикторов результатов лечения параэзофагеальной грыжи.J Gastrointest Surg 2008; 12: 2119-24. [Crossref] [PubMed]
  47. Эль Лакис М.А., Каплан С.Дж., Хубка М. и др. Важность возраста для краткосрочных результатов, связанных с восстановлением гигантских параэзофагеальных грыж. Ann Thorac Surg 2017; 103: 1700-9. [Crossref] [PubMed]
  48. Staerkle RF, Rosenblum I, Köckerling F, et al. Результат лапароскопической герниопластики параэзофагеальной грыжи у восьмидесятилетних детей: сравнение 360 пациентов на основе реестра и сопоставленных оценок предрасположенности.Surg Endosc 2019; 33: 3291-9. [Crossref] [PubMed]
  49. Хома О, Мугино М, Фальк ГЛ. Стоит ли рисковать лечение гигантской грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у пациентов старше 80 лет? Хирург 2019. [Epub перед печатью]. [Crossref] [PubMed]
  50. Hazebroek EJ, Gananadha S, Koak Y, et al. Лапароскопическая пластика параэзофагеальной грыжи: качество жизни пожилых людей. Dis Esophagus 2008; 21: 737-41. [Crossref] [PubMed]
  51. Хефлер Дж., Данг Дж., Мокану В. и др.Параллельная бариатрическая хирургия и пластика параэзофагеальной грыжи: анализ базы данных Программы повышения качества Ассоциации метаболической и бариатрической хирургии (MBSAQIP). Surg Obes Relat Dis 2019; 15: 1746-54. [Crossref] [PubMed]
  52. Пандольфино Дж. Э., Ким Х., Гош С. К. и др. Манометрия EGJ с высоким разрешением: анализ функции диафрагмы голени при ГЭРБ. Am J Gastroenterol 2007; 102: 1056-63. [Crossref] [PubMed]
  53. Ясси Р., Ченг Л.К., Раджагопал В. и др.Моделирование механической функции гастроэзофагеального перехода человека с использованием анатомически реалистичной трехмерной модели. J Biomech 2009; 42: 1604-9. [Crossref] [PubMed]
  54. Зифан А., Кумар Д., Ченг Л.К. и др. Трехмерная миоархитектура нижнего сфинктера пищевода и Hiatus пищевода с использованием оптической секционной микроскопии. Научный журнал 2017; 7: 13188. [Crossref] [PubMed]
  55. Mittal RK, Sivri B, Schirmer BD, et al. Влияние миотомии голени на частоту и механизм гастроэзофагеального рефлюкса у кошек.Гастроэнтерология 1993; 105: 740-7. [Crossref] [PubMed]
  56. Робертсон Э.В., Дерахшан М.Х., Вирц А.А. и др. Грыжа Hiatus у здоровых добровольцев связана с интрасфинктерным рефлюксом и удлинением слизистой оболочки сердца без традиционного рефлюкса. Gut 2017; 66: 1208-15. [Crossref] [PubMed]
  57. Татум Дж. М., Аликубен Э., Бильдзукевич Н. и др. Минимальное и обязательное рассечение диафрагмального перерыва во время операции по увеличению магнитного сфинктера.Surg Endosc 2019; 33: 782-8. [Crossref] [PubMed]

doi: 10.21037 / ales.2020.04.02
Цитируйте эту статью как: Dunn CP, Patel TA, Bildzukewicz NA, Henning JR, Lipham JC. Какие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы необходимо исправить? Большой, маленький или ничего? Энн Лапароск Эндоскопическая хирургия 2020; 5:29.

Что такое параэзофагеальная грыжа? | Хирургия | JAMA

Параэзофагеальная грыжа возникает, когда нижняя часть пищевода, желудка или других органов поднимается в грудную клетку.

Перерыв — это отверстие в диафрагме (мышца, отделяющая грудную клетку от брюшной полости), через которую органы проходят из груди в брюшную полость. Нижняя часть пищевода и желудка обычно находятся в брюшной полости, прямо под диафрагмой. Гастроэзофагеальное соединение ( GE ) — это область, где пищевод соединяется с желудком и обычно находится на 1-2 дюйма ниже диафрагмы.Хиатальная или параэзофагеальная грыжа возникает, когда соединение GE, желудок или другие органы брюшной полости, такие как тонкий кишечник, толстая кишка или селезенка, перемещаются вверх в грудную клетку, где им не место. Есть несколько типов параэзофагеальных грыж. Тип I — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или скользящая грыжа, при которой соединение GE перемещается над диафрагмой, оставляя желудок в брюшной полости; это составляет 95% всех параэзофагеальных грыж. Типы II, III и IV возникают, когда часть или весь желудок, а иногда и другие органы поднимаются в грудную клетку.

Общие симптомы параэзофагеальной грыжи

Более половины населения страдает грыжей пищеводного или пищеводного отверстия диафрагмы. Однако у большинства людей симптомы отсутствуют. Хиатальные грыжи и параэзофагеальные грыжи могут вызывать такие симптомы, как рефлюкс и изжога; тошнота, отрыжка и рвота; срыгивание пищи; необъяснимая боль в верхней части живота или груди; чувство сытости после еды; вздутие живота; одышка или кашель; или ощущение, что еда застревает в груди.

Тяжелые симптомы возникают, когда кишечник или желудок перекручиваются или теряют кровоснабжение. К ним относятся учащенное сердцебиение, учащенное сердцебиение, одышка, боль в груди, сильная рвота, отсутствие дефекации и сильная боль в животе. Эти симптомы требуют немедленной медицинской помощи.

Параэзофагеальная грыжа может быть случайно обнаружена во время визуализации, такой как рентген грудной клетки, компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография.Пациенты с симптомами могут подвергнуться проглатыванию бария , при котором проглатывается контрастное вещество, а серия рентгеновских лучей показывает анатомию пищевода и желудка. Верхняя эндоскопия (, эзофагогастродуоденоскопия, ) — это процедура, проводимая под седацией, при которой врач визуализирует анатомию пищевода и желудка, вставляя тонкую камеру для осмотра верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Манометрия может использоваться для измерения степени тяжести заболевания и определения лечения.Это исследование, которое позволяет измерить давление внутри пищевода, чтобы определить, являются ли мышцы слишком расслабленными или слишком напряженными. Компьютерная томография может использоваться для планирования хирургического вмешательства.

Лечение параэзофагеальных грыж зависит от типа грыжи и тяжести симптомов. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I типа обычно лечатся лекарствами от рефлюкса и не требуют другого лечения. Грыжи II и III типов могут потребовать хирургического вмешательства, если они станут симптоматическими.При грыжах типа IV, когда такие органы, как тонкая кишка, толстая кишка или поджелудочная железа оказываются зажаты в грудной клетке, часто требуется хирургическое вмешательство. В зависимости от типа и степени тяжести грыжи хирургический доступ может осуществляться с брюшной полости или грудной клетки. Операция часто бывает малоинвазивной (с небольшими разрезами), но может потребовать открытого хирургического вмешательства.

Идентификационный номер прямоугольной секции

Раскрытие информации о конфликте интересов: Не сообщалось.

Источники: Руководство по лечению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы . Лос-Анджелес, Калифорния: Общество американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов; 2013.

Pointner R. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и параэзофагеальная грыжа. В: Bonjer J, ed. Хирургические принципы минимально инвазивных процедур . Базель, Швейцария: Springer; 2017.

Хирургия грыжи диафрагмы: процедура, восстановление и перспективы

Мы включаем продукты, которые, по нашему мнению, будут полезны нашим читателям.Если вы покупаете по ссылкам на этой странице, мы можем заработать небольшую комиссию. Вот наш процесс.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы возникает, когда часть желудка перемещается вверх в грудную клетку. Если грыжа вызывает серьезные симптомы или может вызвать осложнения, может потребоваться операция по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Не всем, у кого грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, потребуется операция. Многие люди смогут вылечить это состояние с помощью лекарств или изменения образа жизни. Однако для тех, кто действительно нуждается в хирургическом вмешательстве, существует ряд доступных процедур, наиболее распространенной из которых является фундопликация по Ниссену.

В этой статье обсуждаются процедуры хирургии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и ожидаемое время восстановления. осложнения и риски.

Поделиться на Pinterest Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы часто можно лечить с помощью лекарств или изменения образа жизни, но для некоторых может потребоваться операция.

Большинство грыж пищеводного отверстия диафрагмы не вызывают симптомов, поэтому лечение обычно не требуется. Те, у кого есть легкие симптомы, такие как изжога, кислотный рефлюкс или гастроэзофагеальное рефлюксное расстройство (ГЭРБ), могут лечить свое состояние с помощью лекарств или изменения образа жизни.

Однако хирургическое вмешательство может быть рекомендовано, если:

  • симптомы тяжелые и влияют на качество жизни
  • симптомы не поддаются лечению другими видами лечения
  • грыжа подвержена риску ущемления, что является источником кровоснабжения ткань грыжи отсекается — ситуация, которая может быть фатальной
  • Симптомы включают кровотечение, язвы или сужение пищевода (пищевода), известное как стриктура пищевода

Существует три типа хирургического вмешательства при грыже пищеводного отверстия диафрагмы : Фундопликация по Ниссену (хирургия замочной скважины), открытая пластика и эндолюминальная фундопликация.Все три процедуры требуют общего наркоза.

Фундопликация по Ниссену

Фундопликация по Ниссену — это наиболее часто выполняемая операция по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. В этой процедуре используется лапароскопическая операция или хирургия замочной скважины. Эта операция является минимально инвазивной и требует от хирурга всего лишь нескольких крошечных разрезов в брюшной полости.

Хирург вводит лапароскоп, который представляет собой тонкую трубку с источником света и камерой, в брюшную полость для восстановления грыжи. Хирург может также сжать отверстие желудка, чтобы грыжа не вернулась.

Лапароскопическая пластика имеет некоторые преимущества перед другими видами хирургии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. К ним относятся:

  • меньший риск заражения
  • менее болезненный
  • меньший рубцевание
  • меньше времени в больнице
  • выздоровление обычно происходит быстрее

Открытая операция

Открытая операция включает в себя больший разрез в брюшной полости, чтобы хирург может исправить грыжу. Эта процедура сопряжена с большим риском, чем лапароскопическая операция.

Хирург втягивает желудок обратно в брюшную полость и оборачивает верхнюю часть, называемую глазным дном, вокруг нижней части пищевода.Это создает плотный сфинктер, который не дает желудочной кислоте просачиваться в пищевод (рефлюкс).

Иногда хирургу может потребоваться вставить зонд, чтобы желудок оставался на месте. Через несколько недель врач удалит трубку.

Эндолюминальная фундопликация

Эта процедура является относительно новой и даже менее инвазивной, чем лапароскопическая пластика, хотя обычно не используется. Хирургу не нужно делать разрезы. Вместо этого они помещают эндоскоп (трубку с лампой и камерой) в горло и в пищевод.

Хирург подтягивает область соединения желудка и пищевода, чтобы предотвратить рефлюкс.

Однако это лечение может иметь свои ограничения. Согласно интервью, опубликованному в журнале Gastroenterology and Hepatology в 2015 году, эндолюминальные устройства, разработанные на сегодняшний день, не совсем надежны, и у многих людей симптомы возвращаются.

Поделиться на PinterestПосле операции человек должен пить прозрачные жидкости, а затем перейти на мягкую пищу, например, картофельное пюре.

После лапароскопической операции большинство людей не будет испытывать сильной боли, но они могут чувствовать дискомфорт в животе и груди и испытывать затруднения при глотании. Обычно это проходит в течение 48 часов.

После лапароскопии человек может вернуться домой в тот же день, если он выздоровел после анестезии. В противном случае они могут переночевать в больнице и иметь возможность гулять на следующий день после операции.

Человек может вскоре снова почувствовать себя хорошо, но может быстро утомиться.

В дни после операции пациенту обычно рекомендуют:

  • Ежедневно мыть область разреза водой с мылом
  • душ вместо купания и избегать использования бассейнов и гидромассажных ванн
  • ходить, когда можно предотвратить образование тромбов в ноге
  • избегать питья через соломинку
  • практиковать специальные дыхательные и кашляющие упражнения для укрепления диафрагмы

В течение нескольких недель после операции Национальная служба здравоохранения Великобритании (NHS) рекомендует следующее:

  • воздержание от подъема тяжестей в течение 2–3 недель
  • воздержание от вождения в течение 7–10 дней
  • возвращение к работе в течение 2–3 недель или когда человек чувствует себя достаточно хорошо
  • принимает обезболивающие в течение нескольких дней после операции для свести к минимуму дискомфорт

После операции человеку необходимо соблюдать особую диету.Рекомендуется пить прозрачные жидкости сразу после операции, а на следующий день перейти на мягкую или жидкую пищу, включая картофельное пюре, смузи и супы. Человеку также следует избегать продуктов, вызывающих газы и вздутие живота.

Во время выздоровления людям было бы неплохо съесть несколько небольших приемов пищи в течение дня вместо трех больших.

Большинство людей могут вернуться к своей обычной диете через 3–6 недель после операции.

Однако даже после того, как человек полностью выздоровел, его врач может порекомендовать ему продолжать ограничивать или избегать продуктов, которые способствуют появлению газов, вздутия живота и симптомов кислотного рефлюкса, например:

  • кислых продуктов, включая цитрусовые и помидоры. продукты
  • алкоголь
  • фасоль и чечевица
  • газированные напитки
  • кукуруза
  • крестоцветные овощи, включая брокколи, капусту и цветную капусту

Открытая операция обычно требует более длительного пребывания в больнице и длительного периода восстановления.

Фундопликация по Ниссену очень эффективна для облегчения симптомов ГЭРБ. По оценкам исследования 2009 года, эффективность этой операции составляет от 90 до 95 процентов.

Это же исследование также предполагает, что даже когда лапароскопическая операция должна быть проведена снова, чтобы контролировать симптомы рефлюкса, вероятность успеха составляет 86 процентов.

По оценкам NHS Великобритании, от 80 до 85 процентов людей продолжат избавляться от симптомов через 10 лет после операции.

Все операции сопряжены с риском, включая риск:

  • кровотечения
  • инфекции
  • повреждения внутренних органов

Однако риск при лапароскопических процедурах ниже, чем при открытых операциях.По оценкам, при лапароскопической пластике уровень смертности составляет всего 0,57 процента, а при открытой хирургии — от 1,0 до 2,7 процента.

Осложнения, связанные с хирургией грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, включают:

  • вздутие живота
  • диарея
  • затруднение отрыжки или рвоты
  • затруднение глотания
  • тошнота
  • рецидив грыжи или рефлюкса

Хотя операция является эффективным методом лечения Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, которая вызывает серьезные симптомы, люди с легкими симптомами могут найти облегчение с помощью лекарств или домашнего лечения.

Лекарство

Изжогу и кислотный рефлюкс можно лечить с помощью:

  • Антацидов . Антацидные препараты нейтрализуют желудочную кислоту. Избегайте чрезмерного употребления, поскольку они могут вызвать диарею или проблемы с почками. Эти лекарства доступны без рецепта, по рецепту или в Интернете.
  • Блокаторы h3 рецепторов . Это лекарство предназначено для ограничения выработки желудочного сока. Лекарства могут содержать циметидин и фамотидин.Более сильные блокаторы рецепторов h3 отпускаются по рецепту.
  • Ингибиторы протонной помпы (ИПП) . Эти препараты блокируют выработку кислоты дольше, чем блокаторы рецепторов h3, давая ткани пищевода больше времени для заживления. ИПП можно купить в аптеке или назначить врач.

Домашние процедуры

Поделиться на PinterestУ людей может снизиться кислотный рефлюкс, когда они бросят курить.

Некоторые люди могут избавиться от рефлюкса, изменив свой образ жизни:

  • похудеть при избыточном весе
  • есть пять-шесть небольших приемов пищи в день вместо трех больших
  • избегать продуктов, вызывающих кислотный рефлюкс, включая жареные, кислые продукты, алкоголь и кофеин
  • последний прием пищи в день по крайней мере за 3 часа до сна
  • бросить курить
  • приподнять изголовье кровати на 6 дюймов, чтобы предотвратить подъем кислоты во время сна
  • носить свободную одежду, чтобы предотвратить давление на живот

Хиатальные грыжи обычно не вызывают симптомов.Если они это сделают, симптомы можно лечить с помощью лекарств или изменения образа жизни, хотя, если они не работают, операция может дать долгосрочное облегчение от кислотного рефлюкса и ГЭРБ.

Даже когда операция по удалению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы необходима, процедура обычно малоинвазивна и имеет высокий процент успеха. Большинство людей полностью выздоравливает всего за несколько недель.

Редкая причина острого панкреатита

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГР) — это грыжа элементов брюшной полости через пищеводный перерыв диафрагмы.Гигантский ДГ с пролапсом поджелудочной железы встречается очень редко, а панкреатит, вызывающий его, является еще более необычным состоянием. Мы описываем случай 65-летнего мужчины, у которого был диагностирован острый панкреатит, вторичный по отношению к грыже поджелудочной железы. В этих случаях острый панкреатит может быть вызван тем, что ножки диафрагмы соприкасаются с поджелудочной железой и приводят к повторяющимся травмам при пересечении грыжи; прерывистое складывание главного панкреатического протока; ишемия, связанная с растяжением сосудистой ножки; или полное ущемление поджелудочной железы.Бессимптомная грыжа может не нуждаться в лечении, в то время как многочисленные исследования подтвердили рекомендацию о раннем плановом восстановлении как более безопасном пути у пациентов с симптомами. Таким образом, хотя и редко, грыжу поджелудочной железы следует рассматривать как причину острого панкреатита. В таких случаях оправдан высокий индекс подозрения на осложнения.

1. Введение

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (HH) — это грыжа элементов брюшной полости через пищеводный перерыв диафрагмы.

Желудок — наиболее частый орган для грыжи. К другим менее распространенным грыжам относятся поперечная ободочная кишка, тонкий кишечник и селезенка. Грыжа поджелудочной железы через перерыв — крайне редкое явление. Грыжа поджелудочной железы, приводящая к острому панкреатиту, — еще более редкое заболевание. В мировой литературе с 1958 по 2011 г. зарегистрировано 12 случаев [1]. Все зарегистрированные пациенты имели симптомы, за исключением одного случая, описанного Katz et al. [2].

Мы описываем редкий случай, когда у пациента с явно выраженными симптомами был диагностирован острый панкреатит, у которого была обнаружена грыжа желудка, тела, хвоста поджелудочной железы и первой части двенадцатиперстной кишки.

2. Представление клинического случая

65-летний мужчина европеоидной расы, не имеющий сведений в анамнезе, обратился в отделение неотложной помощи (ER) с жалобами на боли в животе и рвоту в течение 1 дня. Он находился в своем обычном состоянии здоровья до появления острой боли в эпигастрии, которая была тупой и спастической по своей природе, интенсивностью 8/10 и сопровождалась тошнотой и 10–12 эпизодами некровавой рвоты. Он отрицал любые другие жалобы. В отделении неотложной помощи его кровяное давление (АД) составляло 165/91 мм рт. Ст., Температура () составляла 98 F, частота сердечных сокращений (ЧСС) была 85 / мин, а частота дыхания (ЧД) была 18.Его живот был мягким, с легкой болезненностью в эпигастрии и нормальными звуками кишечника. Остальная часть медицинского осмотра была ничем не примечательна.

Его первоначальный анализ крови показал липазу 2950. Компьютерная томография (КТ) брюшной полости / таза с радиоконтрастом (рис. 1 и 2) показала большую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, охватывающую весь желудок, первую часть двенадцатиперстной кишки, и большая часть тела и хвоста поджелудочной железы. Это было связано с перипанкреатическим воспалением, очень подозрительным для острого панкреатита.



Пациенту была сделана эзофагогастродуоденоскопия (ЭГД) на 4-й день госпитализации, которая выявила эритематозную слизистую оболочку дна и тела желудка, пищевод Барретта и скользящую HH. Биопсия выявила чешуйчато-столбчатую слизистую оболочку с легким хроническим неактивным воспалением и не выявлено ни одного хеликобактера. Пациент отказался от хирургического вмешательства. Клиническое улучшение у него улучшилось, и он был выписан с амбулаторным наблюдением.

3. Обсуждение

HH соответствует временной или постоянной миграции желудка через диафрагму в грудную клетку, которая может сопровождаться другими органами брюшной полости, как в этом случае.Наиболее частыми органами, сопровождающими желудок, являются толстая кишка (обычно селезеночный изгиб), петли тонкой кишки и сальник. Большая ГГ — это грыжа, охватывающая не менее 30% желудка в груди. Было опубликовано много сообщений о гигантском ДГ, но гигантское ДГ с пролапсом поджелудочной железы встречается крайне редко [3]. Головка поджелудочной железы и двенадцатиперстная кишка обычно удерживаются связкой Treitz, и, следовательно, грыжи поджелудочной железы обычно не происходит [4]. Предполагается, что растяжение поперечной ободочной кишки приводит к повышенной слабости задней прилегающей фасции, тем самым мобилизуя поджелудочную железу и вызывая грыжу.В целом, грыжа поджелудочной железы является необычной, до настоящего времени было зарегистрировано только 12 случаев.

HH чаще встречаются в западных странах [5]. Беркитт и Джеймс предполагают, что западная диета с низким содержанием клетчатки приводит к состоянию хронического запора и напряжения во время дефекации, что может объяснить более высокую заболеваемость этим заболеванием в западных странах. Хиатальные грыжи чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. Частота HH увеличивается с возрастом, с 10% у пациентов моложе 40 лет до 70% у пациентов старше 70 лет.

HH подразделяется на два типа в зависимости от положения гастроэзофагеального (ГЭ) перехода и степени грыжи желудка: скользящие грыжи и параэзофагеальные грыжи [6, 7]. Тип I, также называемый скользящими грыжами, возникает, когда соединение GE мигрирует через перерыв в заднее средостение. Это наиболее распространенный тип, на его долю приходится 85–95% всех случаев [8, 9]. Типы II, III и IV, также называемые параэзофагеальными грыжами, встречаются реже и составляют оставшиеся 5–15% случаев [10, 11].Тип II возникает, когда соединение GE находится в своем нормальном положении, а глазное дно грыжаются через перерыв на его стороне. Тип III представляет собой комбинацию типов I и II, при которой имеется выступ желудка через перерыв и смещение соединения GE. Тип IV определяется грыжей желудка с другими органами в грудную клетку.

HH может протекать бессимптомно или пациенты могут жаловаться на изжогу, отрыжку, дисфагию, боль в животе, тошноту, боль в груди или кашель. У большинства пациентов причина ГГ неизвестна.Некоторые люди рождаются со слабостью или особенно большим перерывом. Считается, что повышенное давление в брюшной полости из-за хронического кашля, напряжения во время дефекации, беременности и родов, ожирения и абдоминального асцита может способствовать развитию ГГ. В редких случаях может возникнуть ятрогенная или травматическая диафрагмальная грыжа (DH). На их долю приходится менее 1% всех ЦО [12]. Ятрогенные грыжи могут возникать из-за изменений нормальной анатомии в результате хирургического рассечения пищеводного отверстия диафрагмы.Это может быть связано с нарушением предыдущего закрытия пищеводного отверстия диафрагмы, послеоперационной дилатацией желудка, нарушением диафрагмальной перепонки при оперативном расслоении и неспособностью распознать укорочение пищевода или существующий дефект пищевода [13]. Этиология ятрогенных дефектов диафрагмы включает процедуру Ivor Lewis, антирефлюксные процедуры, эзофагомиотомию, частичную гастрэктомию, процедуры бандажирования желудка и неправильное направление грудных трубок или торакоабдоминальные разрезы, при которых диафрагма опускается [14].

HH может осложняться эпизодами перемежающегося кровотечения из связанного эзофагита, эрозий и язв пищевода; железодефицитная анемия; лишение свободы; удушение и перфорация. Острый панкреатит, осложняющий диафрагмальную грыжу, встречается редко, и для его объяснения было предложено несколько теорий. Острый панкреатит, возникающий в случае грыжи поджелудочной железы, может быть вызван повторяющейся травмой при пересечении грыжи, ишемией, связанной с растяжением его сосудистой ножки [15, 16], или периодическим складыванием главного протока поджелудочной железы.Тотальное ущемление поджелудочной железы также может способствовать панкреатиту [17].

Доступно множество диагностических методов, включая простую рентгенограмму грудной клетки, серию исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта с барием, компьютерную томографию и EGD. Бессимптомная грыжа может не нуждаться в лечении. ГГ с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью можно лечить медикаментозно. Симптоматическая ГГ (например, боль в груди и дисфагия), ГГ с тяжелым эзофагитом и ГГ типов II, III и IV может потребовать хирургического вмешательства, которое включает в себя уменьшение грыжи, закрытие дефекта пищеводного отверстия диафрагмы и антирефлюксную процедуру.Хиатальные грыжи можно лечить с помощью трансабдоминального или трансторакального доступа [18]. Лапароскопическая пластика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и открытая трансабдоминальная пластика одинаково эффективны. Лапароскопическая пластика является предпочтительным методом лечения большинства грыж пищеводного отверстия диафрагмы, поскольку она связана со снижением периоперационной заболеваемости и смертности, а также с сокращением сроков пребывания в больнице [19]. Операционные принципы герниопластики одинаковы для лапароскопического и открытого доступа. Они включают рассечение мешка и вправление грыжи с последующим полным удалением мешка от средостения.После мобилизации пищевода дефект пищеводного отверстия диафрагмы закрывается прерывистыми нерассасывающимися швами (первичная пластика), если дефект небольшой, или сеткой для более крупных дефектов. Фиксация желудка, такая как передняя гастропексия, может безопасно использоваться в дополнение к восстановлению пищеводного отверстия диафрагмы для предотвращения рецидива.

Риск ущемления этих грыж, приводящего к удушению или перфорации, составляет примерно 5%. Пациентам с симптомами часто рекомендуется плановое восстановление. В исследовании Sihvo et al.[20], из 563 пациентов в хирургической группе общая летальность составила 2,7%, тогда как смертность 67 пациентов в группе консервативного лечения составила 16,4%. 13% смертей можно было бы избежать с помощью планового хирургического вмешательства. Из 32 умерших пациентов более половины имели грыжи пищеводного отверстия диафрагмы III или IV типа; У 4 пациентов была грыжа пищеводного отверстия диафрагмы II типа, у остальных 3 умерших неустановленного типа. В швейцарском исследовании [21] из 354 лапароскопических операций по удалению параэзофагеальных грыж возраст 70 лет и старше был значительно связан с послеоперационной заболеваемостью (24.4%) и смертность (2,4%) относительно лиц моложе 70 лет. Эти данные подтверждают, что раннее плановое восстановление является более безопасным способом лечения пациентов с симптомами.

Панкреатит, вызванный нашим пациентом, лечили жидкостями, обезболивающими, противорвотными средствами и постепенным изменением диеты в соответствии с переносимостью пациента. Нашему пациенту операцию не делали, так как в то время он хотел только консервативного лечения.

4. Заключение

Грыжа поджелудочной железы — редкое явление, которое может приводить к еще более редким осложнениям панкреатита.Симптоматическая грыжа лучше всего лечить хирургическим путем. Большая грыжа нашего пациента не была восстановлена ​​хирургическим путем, несмотря на наши рекомендации и объяснение потенциально смертельного риска. Установлено, что плановое хирургическое вмешательство более безопасно, чем экстренное хирургическое вмешательство у пациента, перенесшего серьезное осложнение.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации этой статьи.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, кислотный рефлюкс и ГЭРБ

Каждый раз, когда внутренняя часть тела проталкивается в область, которой она не принадлежит, это называется грыжей.Когда мы едим, пища проходит по пищеводу, проходя через небольшое отверстие (перерыв) в диафрагме, прежде чем попасть в желудок. Как правило, существует несколько механизмов предотвращения обратного потока кислоты (рефлюкса) вверх в пищевод. Нижний сфинктер пищевода (НПС) — это мышечный клапан, расположенный в верхней части желудка, который открывается, чтобы пропустить пищу, а затем закрывается, чтобы удерживать пищеварительные кислоты и пищу в желудке. Когда отверстие в диафрагме ослабевает, она может быть не в состоянии удерживать желудок и ЛЭС вниз, и часть желудка выступает через перерыв.Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы возникает, когда верхняя часть желудка либо перекатывается, либо скользит вверх в это отверстие и застревает в нем (рис. 1).

К сожалению, LES не может закрыться должным образом, если кусок желудка вклинивается в увеличенное отверстие пищеводного отверстия диафрагмы. Когда желудочная кислота возвращается обратно в пищевод, у человека может возникнуть изжога, спазмы пищевода, воспаление, а иногда и язвы. Грыжу пищеводного отверстия диафрагмы называют «большой мимикой», потому что она имитирует многие заболевания. Человек с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, или ГЭРБ, может испытывать сильные боли в груди и думать, что у него остановка сердца, или боли в животе, похожие на язву.Из-за ощущения жжения многие считают, что их желудок вырабатывает слишком много соляной кислоты, и бегут к «Тумсу».

Плохая осанка может изменить положение желудка, в результате чего грыжа раздавит соседний блуждающий нерв (Рис. 2a и Рис. 2b). Поскольку этот черепной нерв стимулирует высвобождение соляной кислоты (с помощью протонных насосов), это может вызвать повышенную или пониженную секрецию соляной кислоты и ферментов желудка. Он также может рефлекторно расслабить пилорический сфинктер внизу желудка, вызывая утечку жизненно важных пищеварительных соков.Исследователи Медицинской школы Мичиганского университета обнаружили несколько случаев, когда грыжи пищеводного отверстия диафрагмы вызывали учащенное сердцебиение из-за раздражения блуждающего нерва. 1

Если у человека развивается плохое пищеварение из-за недостатка соляной кислоты, у него будут трудности с перевариванием и усвоением белка и большинства минералов, что приведет к гниению пищи в кишечнике и сопутствующей токсичности для всего тела. Этот недостаток питания и токсическое состояние могут способствовать пищевой аллергии, анемии, запорам, а также слабости иммунной и железистой системы.В хронических случаях кислотный газ желудочного сока в результате разложения и ферментации пищи вызывает спазмы в горле, которые приводят к раздражению щитовидной железы и затруднению глотания. Больные грыжей пищеводного отверстия диафрагмы часто жалуются на то, что не могут «принимать таблетки и витамины… особенно капсулы»

Причины возникновения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы являются умозрительными и уникальными для каждого человека. Однако есть ряд предполагаемых возможностей. Прежде всего, это может быть механическая причина. Сильный кашель, резкие удары в живот; тесная одежда, ожирение и плохая осанка могут способствовать развитию этой проблемы.Но неправильный подъем может быть самой разрушительной механической причиной. Если воздух не выходит из легких человека во время подъема, внутрибрюшное давление может заставить желудок пройти через диафрагму. Когда человек злится, он втягивает дыхание вверх и часто не может избавиться от гнева. Со временем брюшная фасция деформируется, и живот застревает под грудной клеткой. Я заметил, что большинство клиентов с тяжелыми грыжами пищеводного отверстия диафрагмы имеют дело с сильным стрессом, перегрузкой симпатической нервной системы и неспособностью отпустить гнев и обиду.

Самый простой способ диагностировать грыжу пищеводного отверстия диафрагмы — положить пальцы на верхнюю часть живота чуть ниже грудины. Сделайте глубокий вдох и почувствуйте, расширяется ли пресс. Если вам не хватает передней экскурсии живота и вы пожимаете плечами во время глубокого вдоха, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может ограничивать движения диафрагмы. Конечно, есть много других, более сложных методов оценки, но этот маневр достаточно простой и надежный.

Так как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — это в первую очередь механическая проблема, самый простой и лучший способ исправить ее — это … механически (рис.3). Врачи пытаются исправить это заболевание хирургическим вмешательством, но результаты, как правило, плохие. Порез в этой области может еще больше ослабить диафрагму, что приведет к быстрому возвращению грыжи. Лучшим методом является манипулирование желудком и удаление грыжи вручную, как показано на видео ниже.

Примечание. Попробуйте рассчитать время, на которое ваш клиент может задерживать дыхание до и после втягивания живота вниз. Для хронических людей, страдающих пищеводным прерыванием пищеварения, нет ничего необычного в том, что они могут задерживать дыхание на треть дольше после хорошего лечения.




Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *